输尿管结石治疗方案总结

第一篇：输尿管结石治疗方案总结

输尿管结石治疗方案总结

输尿管结石是泌尿外科常见病，90％以上由肾内形成后降入输尿管。由于输尿管管腔小，又是肾脏排泄尿液的通道，一旦结石进入输尿管，就会造成尿液引流不畅或堵塞。结石的下移和尿液引流不畅会引起肾绞痛。而结石嵌顿在某处，会造成输尿管梗阻，引起肾积水或感染。肾绞痛易引起患者重视，通常会立即就诊。而不引起疼痛的输尿管结石，则容易造成患者的疏忽，引起该侧肾脏功能的丧失。因此，只要诊断为输尿管结石就必须认真对待，积极治疗，直到输尿管结石排出或取出。

治疗输尿管结石的方法有许多，各有其适应证，选择得好，患者可少受痛苦，少花钱。为了使读者对各种治疗方法有初步的了解，现简要介绍如下。

药物治疗输尿管结石的药物治疗主要是针对结石引起的梗阻、疼痛症状，采取解痉止痛、促进结石排出的方法。在疼痛发作时，可采用阿托品或山莨菪碱解痉，强痛定或哌替啶止痛。也可用黄体酮10～20mg肌注，吲哚美辛栓剂100mg肛塞，奥秘溶石贴贴脐。症状缓解期间，可口服排石中药，同时大量饮水。近来也有人提出α－受体阻滞剂有助于输尿管结石的自发性排出。

适应证：结石小于0.5cm，远端无梗阻、无肾积水者。

禁忌证：伴有严重肾积水者。

优点：非侵入性治疗，易于施行。

缺点：患者需忍受排石的痛苦，治疗效果不确定。

体外冲击波碎石（ESWL）体外冲击波碎石是通过X线或B超对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后，将结石粉碎。

适应证：能粉碎大多数输尿管结石，尤其适用于小于1cm的输尿管上段结石。

禁忌证：出血性疾病；妊娠；育龄妇女的输尿管下段结石；严重心、血管疾病；尿路感染未控制；结石大于1cm或停留时间长、结石下方有扭曲、息肉者；对于肥胖、脊柱严重畸形、结石定位不清者。

优点：非侵入性治疗，损伤小，痛苦少，费用低。

缺点：对于输尿管有粘连的结石,粉碎后也不易排出。

输尿管镜取石或碎石术输尿管镜取石或碎石术是用纤细的输尿管镜经尿道插入输尿管，在直视下将结石钳出或用超声、气压弹道、激光等将结石粉碎后排出。

适应证：输尿管中、下段结石，ESWL机上定位不清的输尿管结石，以及因肥胖、结石硬、停留时间长而ESWL困难者。

禁忌证：尿路感染未控制；下尿路梗阻；输尿管细小、狭窄、严重扭曲等。

优点：微创，损伤小，痛苦少，治疗周期短。

缺点：有感染、输尿管损伤可能，远期可有输尿管口狭窄、闭塞或逆流等。

经皮肾镜取石或碎石术经皮肾镜取石或碎石术是通过腰背部细针穿刺直达肾盏，扩张并建立皮肤至肾内的通道，经肾盂到达输尿管上段，放置输尿管镜，直视下取石或碎石。碎石可采用超声、气

压弹道、激光等。术后放置输尿管双J管和肾造瘘管引流尿液。

适应证：伴有肾结石的输尿管上段结石，结石下方严重扭曲的输尿管上段结石。亦可作为ESWL治疗后“石街”的处理手段。

禁忌证：凝血机能障碍，严重的脊柱侧弯，尿路急性感染等。

优点：微创手术，较开放手术损伤小，痛苦少。较ESWL治疗效果确切。

缺点：可造成肾实质撕裂、大出血、漏尿、感染、动静脉瘘、周围脏器损伤等。

腹腔镜手术它是经腹腔或后腹腔，采用腹腔镜系统设备和手术器械，进行输尿管切开取石的一种方法。

适应证：较大的、伴有严重肾积水、原来考虑开放手术的输尿管上段结石。或经ESWL、输尿管镜手术治疗失败者。

禁忌证：凝血机能障碍，严重心、肺功能障碍，尿路感染未控制。

优点：微创手术，较开放手术损伤小，痛苦少，恢复快。

缺点：费用较高。

开放手术开放手术是经腰部切口进行输尿管切开取石的一种方法。

适应证：嵌顿时间长，不能用上述各种方法治疗的输尿管结石，处理其他方法治疗后引起的并发症。

优点：能处理各种情况。

缺点：损伤大，痛苦多，住院时间长。

如何选择“排石术”

对于肾绞痛正在发作的输尿管结石，可首选急诊体外冲击波碎石。因为结石刚下移，与输尿管壁无粘连，不但容易粉碎，而且粉碎后碎石可很快排出，肾绞痛也会随之消失。

如果医院无碎石机，或结石太小、显影不清、体型太胖、结石位于输尿管下段，则可选择输尿管镜下取石或碎石。后者更直接，通常当时就可去除结石，使绞痛立即消失。

如果结石停留时间较长，已伴有肾积水，采取体外冲击波碎石后一次粉碎率就会降低，常需重复治疗，治疗周期也会较长。如患者希望尽快去除结石，也可选择输尿管镜下碎石。

如伴有肾结石，或结石靠近肾盂输尿管连接部，且结石下方有扭曲，采用输尿管镜无法靠近结石，则可考虑采用经皮肾镜下碎石。

如输尿管结石位于上段，停留时间很长，肾积水明显，以往需考虑开放手术的，现在可采用腹腔镜下进行输尿管切开取石。

如无腹腔镜或伴有肾盂感染，可在抗生素保护下采用开放手术取石。

当然具体选择哪一种方法治疗，最好听取经治医生的意见。但无论采取何种方法治疗，都必须随访至结石完全排空。注意多饮水，根据不同性质的结石，采取不同的预防方法。并需定期复查，以便及时发现可能的结石复发情况。

第二篇：右侧输尿管结石护理查房

泌尿外科护理业务查房记录

时 间：2018年5月24日 参加人员： 主 查 人： 病人床号：1床 病人姓名：谢惠英 诊 断：右侧输尿管结石 主要内容： 责任护士：

患者 5月18日11:18分以“右侧输尿管结石”收入科。体温：36.6℃，脉搏：78 次/分，呼吸：20次/分，血压：136/82mmHg，自主体位给予二级护理，普食、每日排石颗粒20g口服。

5月19日8：00给予哌酮抗炎，间苯止痛，14：04患者心情烦躁，呕吐，呕吐物为胃内容物，14：32分给予胃复安10mg肌肉注射

5月22日，20：26患者主诉大便成水状，已便两次，腰部疼痛不适，遵医嘱给予蒙脱石散口服，曲马多肌肉注射。

5月23日17：30送手术室在腰麻醉下行输尿管镜钬激光碎石术，19：32返回病房，遵医嘱给予一级护理，禁食，心电监护、中流量吸氧，补液。抗炎治疗。

5月24日9：10患者主诉右侧腰部不适，遵医嘱给予曲马多肌肉注射。现患者手术后第一天，心情平稳，留置尿管固定通畅在位，继续给补液抗炎治疗 问题一：患者于5月22日拉水状便两次，使用蒙脱石散，使用该药物时需要注意什么呢？ 责任护士：

1）指导患者饭前服用，影响胃肠蠕动，不影响食物的消化吸收，所以是饭前服用。让其理解配合。2）服用时将本品倒入半杯温开水(约50毫升)中混匀快速服用 问题二：患者呕吐后，作为责任护士需采取哪些护理措施？ 责任护士: 1)卧床休息，把病人的脸侧向一边，以防呕吐物流入鼻腔或呼吸道。2)

呕吐物要赶快从病人面前拿走，并仔细观察呕吐物的内容，同时清洁口腔。

3)止吐后，由于水分丧失，要逐渐予以补充。

4)

仔细观察呕吐的原因，因为，有时呕吐是疾病危笃的信号。问题三：患者急查血液等项目，一般多长时间需要查看结果？ 责任护士陈：

半小时内，如结果未出，需要及时询问相关辅助科室

问题四：患者出院时，责任护士需给患者做哪些方面的健康指导？ 责任护士陈：

1）向患者详细介绍出院后的有关事项，提醒患者出院后一个月来院复查； 2）注意休息，生活有规律，避免劳累；

3）禁烟、酒，忌刺激性食物，多饮水，多吃新鲜蔬菜水果； 4）保持会阴部清洁，防止感染。

护士长总结：本次业务查房准备仓促、马虎，患者在治疗期间使用止泻药物、止吐药物等，护理记录单上未体现；长期止痛药物不需要在护理记录单上书写的，却有记录。

从这份护理记录单上可以看出，大家的护理记录单的书写，有待规范，明日起，凡患者使用临时特殊药物、特殊治疗等护理记录单上要有记录及追踪，以后业务查房不定时查，将这种类似查房常态化，主要查找工作中的缺陷，发扬优点，请每一位同志正确对待。

第三篇：200例输尿管结石的B超诊断分析

200例输尿管结石的B超诊断分析

【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2012)04－0275－01

本文报告经超声显像及X线检查拟诊为输尿管结石200例，均经体外震波碎石排石证实诊断。本文就诊断方法及如何提高诊断率进行探讨。

200例患者均为我院住院行体外震波碎石者，年龄15-68岁，平均40岁。其中男性158例，女性42例，患者碎石前均常规B超、X光腹平片或肾盂造影。

使用仪器为SIMENSAcusonX300超声诊断仪，探头频率为3.5MHz线扫探头和机械扇扫探头。

患者先俯卧位取肾脏长轴切面，注意肾集合系统有无分离扩张，必要时行双侧对比，发现扩张肾盂后即可于肾门处找到扩张的输尿管，并向下追踪直到在扩张的输尿管内发现有强光斑反射后方有声影，结石诊断即可成立。如俯卧位于扩张的输尿管内很难探及结石或结石位置在髂嵴以下的中段输尿管时，则取仰卧位或侧卧位探查。先找到扩张的肾盂向下沿扩张的输尿管加压推开肠管，注意保持输尿管的连续性，直至在其内发现强回声结石影。下段输尿管结石探查取仰卧位，膀胱要高度充盈，于耻骨联合上方以膀胱为透声窗横切前列腺声束略向上斜切即可显示间断排尿的双侧输尿管出口，转动探头90度即可清楚显示扩张的膀胱壁段输尿管及其内带有声影的强回声结石。使用扇扫探头，从对侧向患侧外后纵斜切可有效地避开肠管气体，使下段输尿管结石显像更容易。

结果

200例输尿管结石全部经尿道排石证实诊断。B超诊断符合184例，占92%，左侧112例，右侧72例，上段结石82例，中段结石44例，下段结石58例，其中X线阴性结石14例。172例伴有不同程度的肾盂积水，43例同时伴有肾结石。结石最大者2.3cm×1.0cm,最小的0.6cm×0.4cm.B超检查及排石结果见附表。

讨论

输尿管结石的诊断以往均依靠X线检查确诊，其确诊率虽然很高，但对X线阴性结石及对造影剂过敏者无能为力，而超声检查不受这些方面的限制。所以在一定程度上可弥补X线诊断存在的不足，有很高的临床应用价值。本文报告了B超诊断输尿管结石的符合率为92%，与国内报道近似。我们体会：

1.多体位多切面探查是提高诊断率的关键。输尿管结石都有不同程度的肾积水和输尿管扩张，对比较明显者沿扩张的肾盂输尿管追踪至结石多无困难，对肾盂输尿管扩张不明显者，采取多体位（平卧、俯卧、侧卧位），多切面（横切、纵切、斜切）探查，可明显提高结石诊断率。

2、高度充盈膀胱是扫查输尿管下段结石成功的关键。本组漏诊5例输尿管结石，均是由于膀胱充盈不好所致，我们体会高度充盈的膀胱可以推开肠管，排除肠管气体的影响，以膀胱为透声窗，可以比较容易地显示下段输尿管。同时应用扇扫探头较用线扫线扫探头更有优势。采取从对侧向患侧的外后纵斜切，可以使下段输尿管和管内的结石清晰地显像。

3、当临床症状典型，尿内有红细胞，B超检查未见明显肾盂及输尿管扩张，可采用双侧对比方法推断积水的存在。同时探头沿输尿管走行区寻找可疑光团，如能探及伴声影的强光团，以此光团为轴缓慢转动探头，即可见以此为光团为止点的扩张不明显的输尿管，结石的诊断即可成立。

4、肥胖和肠管气体是中段输尿管结石漏诊的主要原因。本组共漏诊16例，其中11例为中段输尿管结石，漏诊率为5.5%（11/200）。因为肥胖患者腹背部脂肪堆积，使B超声能衰减图像模糊不清，仰卧位探查时探头需加压推开肠管，而肥胖患者腹壁厚，很难做到此点，因此肠管气体干扰结石显像受到影响。

作者单位：438600湖北省罗田县万密斋医院

第四篇：继发性胆总管结石的手术治疗策略

继发性胆总管结石的手术治疗策略

(昆明医科大学第二附属医院腹部微创外科,云南 昆明 650101）

[摘要] 探讨治疗继发性胆总管结石的的诊断及各种手术方法：（1）内镜括约肌切开术(EST)；（2）腹腔镜胆囊切除术(LC)+EST, 包括LC先于EST，LC 后于EST 及术中EST(intraoperative endoscopic sphincterotomy, IOEST）3种情况；（3）LC+腹腔镜经胆总管探查术(laparoscopic choledochtomy exploration, LCDE)［3］；（4）LC+腹腔镜经胆囊管胆总管探查术(transcystic common bile duct exploration, TC-CBDE)。比较各种手术方法的优缺点、适应症、禁忌症，以指导外科临床医师根据患者病情的具体情况选择不同的手术方式，选择是应掌握更微创、创伤更小、术后恢复更快、术后生活质量更高的原则。[关键词]继发性胆总管结石；手术；治疗策略

[中图分类号] R657.4+3[文献标识号] A[文章编号]

孙敏刘训强滕毅山李双喜

继发性胆总管结石一般是指源于肝内胆管结石或原胆囊结石经胆囊管排入胆总管内的结石，其特点是病程短，症状明显，容易引起胆石性胰腺炎。胆总管结石的治疗一直是外科的一个难题，虽然部分结石可自行排除［1］，但大多需要手术干预。随着经脐腹腔镜、内镜结合外科技术的发展，我国胆石症的微创治疗已经部分取代传统开腹手术。但因对术后胆总管残余结石引起的严重后果认识不足，这也使继发性胆管结石漏诊在腹腔镜胆囊切除术(LC)中较为常见。文献［2］报道约10%～20%的胆囊结石病人中存在胆总管结石，至少3%～10%行胆囊切除的病人存在 胆总管结石，90%以上为继发结石。所以对继发性胆总管结石的诊治应予足够重视。继发性胆总管结石的诊断

对怀疑继发性胆总管结石的病人如果术后才得出诊断是不可取的，因为这常常需要再次手术。胆总管结石可在术前或术中通过多种途径确定诊断，如实验室检查、超声、CT或磁共振胰胆管造影(MRCP)，也可在胆囊切除术中常规或选择性应用胆管造影来诊断胆总管结石，但对其诊治还是经常依赖于当地的医疗和非医疗环境。各级医院开展检查手段各异，诊断准确性仍存在较大差别，目前在所有调查的参数中，还没有一个参数在胆囊切除术前预测胆总管结石是完全精确的，往往需要综合分析，胆总管残石发 生率仍居高不下必须引起重视。对于胆总管结石的诊断不仅要依靠临床症状、体征及血液生化检查，还要充分结合影像学检查：（1）超声检查无创、操作简单、费用低，因此仍是诊断胆总管结石有效的筛 选方法，应作为首选，特别是当胆总管直径扩大时可体现强有力的诊断价值，但诊断准确性受操作医生的主观因素影响较大，漏诊率仍很高。（2）CT和MRCP 检查明显提高了胆总管结石的诊断率，但也有一定的漏诊率，MRCP优于其他有创诊断方法如经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），但其缺点是不方便、可行性低和花费高，而且一些病人如病理性肥胖、安装起搏器等病人不适合行该项检查。在意大利的一项初步研究中，MRCP 的敏感度91.6%，特异性100%，诊断精确率＞96.8%。（3）ERCP 具有高敏感性、特异性及精确 性的特点，但为有创检查，并发症发生率5%～10%，病死率<1%，成功率95%，敏感性84%～89%，特异性97%～100%，阳性检出率100%，阴性检出率88%。因为是有创检查,所以只有在其他无创检查方法未能确诊时才考虑应用。（4）目前内镜超声（EUS）不作为常规检查诊断胆总管结石，其敏感性为93%，特异性97%，阳性检出率达98%。（5）术前静脉内胆管造影（PIC）在胆总管结石的诊断中不再起重要作用。先前的研究表明PIC有40%的漏诊率（敏感性波动于22%～90%），因此，PIC不被推崇为常规检查。（6）术中胆道造影（IOC）和腹腔镜超声近年在许多医院开展，也 是可以选择的诊断方法（精确率＞90%），其优点是不需要其他术前检查。总之无论哪种诊断方法都有一定的局限性，必须详细收集病史，切忌过分依赖影像学检查结果，综合各项检查结果，辩证分析才能得出比较准确的诊断。继发性胆总管结石的治疗

随着经脐腹腔镜、内镜结合外科技术的发展，继[基金项目] 云南省卫生科技厅基金资助项目（2011WS0081）[作者简介] 孙敏（1963~），男，云南昆明市人，硕士，主任医师，教授，主要从事腹部微创外科临床工作 [通讯作者] 孙敏.E-mail:***@139.com

发性胆总管结石的处理方法具有多样性，如何选择治疗方法是首要问题，但目前还没有证据表明哪一种标准的治疗方法明显优于其他方法，必须考虑每一种治疗方法可能带来的并发症。既然现在仍然没有证据支持的金标准，最佳的治疗策略应当依赖于各医院的政策、个人以及医疗团队的经验和专业程度，社会道德和社会经济也会影响到治疗方案的选择，尽管结果可能相差不大。根据病人的不同情况，目前处理继发性胆总管结石的微创方法理论上有4 种可行方法：（1）内镜括约肌切开术(EST)；（2）腹腔镜胆囊切除术(LC)+EST, 包括LC先于EST，LC 后于EST 及术中EST(intraoperative endoscopic sphincterotomy, IOEST）3种情况；（3）LC+腹腔镜经胆总管探查术(laparoscopic choledochtomy exploration, LCDE)［3］；（4）LC+腹腔镜经胆囊管胆总管探查术

(transcystic common bile duct exploration, TC-CBDE)。目前还没有证据表明对于熟练的医师来说其中的哪一种更优越，更没有证据表明腹腔

镜手术比ERCP 在术中安全性、术后疼痛、并发症、住院时间、病死率、劳动能力的恢复以及美观程度等方面具有优势。笔者认为治疗过程中适应证的合理选择才是最重要的。

2.1 EST 仅行EST适用于胆囊切除术后胆总管残留或复发结石，尽管现在腹腔镜技术似乎无所不能，熟练的腹腔镜医生能完成非常复杂的手术操作，但对于胆道术后继发性胆总管结石病人行腹腔镜手术创伤还是比较大，很容易出现医源性胆道损伤等并发症，不能完美体现微创治疗理念。所以，EST作为首选治疗方法已在国内得到共识。2.2 LC+EST

2.2.1 LC先于EST 优点是相当一部分病人胆总管结石 来自于胆囊结石，LC先于EST，如胆总管取石成功，不存在胆囊结石脱落至胆总管再次形成胆总管结石的危险。缺点是一旦EST胆总管取石失败，必须再行开腹或腹腔镜胆总管切开取石术，病人可能要经历三次手术操作，无疑会增加病人负担，此方案的应用多发生于胆囊切除术前未发现胆总管残留结石时，对于诊断明确的继发性胆总管结石，此方案因有较多弊端，目前国内较少有人采用。

2.2.2 LC后于EST 优点是不仅了解胆总管结石的部位、大小和数目，有时甚至可以了解胆囊管情况，对于LC手术具有良好的指导作用，并可避免LC后EST失败需再行开腹手术的危险［4-5］。取出胆总管结石后，仅行LC即可，而一旦EST失败，可用LCDE解决胆总管结石。缺点是取出胆总管结石后，在胆囊切除术前或术中有胆囊结石脱落至胆总管，再次形成胆总管结石的危险，但此种情况少见。目前在美国更倾向于

在LC前行ERCP 和经内镜括约肌切开取石,对于个别难以取出结石可辅以激光碎石治疗［5］，而规范 的内镜操作、娴熟的手术技巧以及良好的沟通可提高取石成功率，降低并发症发生率［6］。此方案可以明显缩短住院时间。所以，目前国内应用最多，受到相关专家的普遍认可。

2.2.3 LC+IOEST 优点是一次手术同时解决胆囊结石和胆总管结石，若LC或EST失败，可以立即中转开腹手术，使病人免于再次手术的痛苦。缺点是麻醉时间可能会延长,EST完成后肠胀气明显,影响手术操作，术中行EST，需有相关科室配合，仪器配置要求高，技术难度大，操作复杂，目前只有具有相当规模的医院才可能开展，国内还很难普及。LC联合EST治疗继发性胆总管结石虽然较开腹手术有较大进步，但技术难度大，关键在于手术适应证的选择。在选择手术方式时，严格遵守以下标准：（1）经影像学检查明确继发性胆总管结石的诊断。（2）胆总管结石直径 ＜2.5cm。（3）胆囊结石符合LC的指征。（4）仔细斟酌急性化脓性梗阻性胆管炎、急性胆囊炎、胆总管充满结石或巨大结石病例手术成功的可能性。如不加选择的进行双镜联合手术，不仅不能达到微创目的，还会增加病人痛苦、住院费用及住院时间。同时要注意到LC联合EST的缺点在于容易造成穿孔性急腹症、出血、诱发胰腺炎及胆道感染等并发症，部分病人一次取石成功困难。更重要的是EST时Oddi 括约肌的完整性受到不可逆性破坏，容易引发功能性失调等远期并发症。另外完全取尽结石往往要分两次手术才能成功，即LC和EST大多由外科医师和消化内科医师共同完成，导致病人总的住院时间长，整体花费较多，如果腹腔镜及内镜均由外科医生完成对病人似乎更为有利。虽然目前还没有证据表明年轻病人行EST或括约肌扩张后会出现胆管炎、乳头狭窄等其他并发症，但EST的安全性和有效性值得深入研究。目前普遍认为EST治疗继发性胆总管结石的最佳适应证为已切除胆囊、不伴有明显胆管狭窄的中老年病人。对于尚未切除胆囊的病人，EST更适合高龄或手术高危者。2.3 LC+LCDE 胆囊结石和胆总管结石可以一次性完成 治疗，配合胆道镜取石的成功率高、彻底，并发症少。腹腔镜下胆总管切开较易，置入T管缝合胆总管及胆道镜取石较为困难，需要熟练掌握腹腔镜外科技术及胆道镜操作技术。病人胆总管置入T管时需要带管4~6 周，时间较长是其不足；优点是腹腔镜胆总管切开探查术对胃肠干扰小，腹腔镜下胆道镜取石及不用胆道探条探查胆管下端的方法对胆道及乳头的刺激小，术后水肿轻微，发生胆汁漏的可能性很小，术后恢复比开腹手术快，且避免了EST所产生的相关并发症。但对于胆总管无明显扩张的病人行LCDE时要慎重，笔者

认为对于胆总管直径＜1cm的胆总管继发结石，在LC前行ERCP或EST取石更加安全实用。约20%的病例可行腹腔镜联合胆道镜胆总管切开探查取石术后一期缝合手术(laparoscopic common bile duct exploration and primary suture, LBEPS)。LBEPS较LC+LCDE具有创伤更小、住院时间更短、住院费用更低、并发症更少、恢复更快等优点，但必须严格掌握其适应证：（1)术前B超和MRCP均未见肝内胆管结石及胆道狭窄者，并排除肝内胆管结石、蛔虫、恶性肿瘤、胰腺炎、胰头水肿等；(2)无胆管炎症或有轻度胆管炎症；(3)肝外胆管直径大于0.8cm；(4)无明显黄疸或术前黄疸系肝外胆管结石所致；(5)不附加其他手术；(6)术前及术中证实胆囊结石合并继发性胆总管结石；（7）术中经胆道镜反复检查已取尽肝内外胆管结石，并行胆道镜检查已无肝内外胆管结石残留、狭窄、胆管炎症水肿不严重，闭合取石网篮能顺利通过胆总管下段（无鼻胆管引流者），Oddis括约肌收缩功能正常, 十二指肠乳头无水肿，通畅性良好。值得注意的是，虽然LBEPS有众多优点，但我们不能忽略腹腔镜胆总管探查取石术、T管引流术的优点，因胆管壁一期缝合的[5]

应用有明显的局限性,大部分患者仍需要传统手术方法置T管引流,本院自2010年8月至2012年6月共对287例患者进行胆总管探查取石术，其中仅有53例可行LBEPS手术,在肝内外胆管多发性结石或泥沙样结石不能取尽者、急性胆管炎严重者、胆总管下端狭窄或不通、胆总管直径小于0.6cm或狭窄者、恶性肿瘤、胆道蛔虫者、重度黄疸致肝脏功能损害、低蛋白血症者等情况下，应毫不犹豫的行T管引流术。

2.4 LC+TC-CBDE 许多欧美学者认为，无论是开腹还是腹腔镜下胆道探查术，都应首选经胆囊管途径探查取石［9］，掌握适应证可以避免放置T管，因解剖因素或结石因素无法经胆囊管、再经胆总管途径。TC-CBDE 疗效确切，优点多，有其广泛应用价值，以有轻度胆总管及胆囊管扩张者为佳。国内TC-CBDE例数较少的原因可能有胆囊管过细，结石过大、数量多或结石位于肝内胆管等因素，另外胆囊管Heister 瓣的螺旋状黏膜皱襞亦可影响胆道镜操作，应先扩张胆囊管，再置镜会大幅度提高成功率。胆囊管与肝总管汇合变异较多，术前应通过影像学检查充分评估行TC-CBDE 的可行性。如今的微创时代要求外科医生充分认识TC-CBDE的优点，在胆总管探查时应首先考虑行TC-CBED，充分掌握TC-CBED的适应症：（1）术前MRCP检查：胆总管结石数目7枚，且结石直径小于7mm。结石数目越少越好，结石直径越小越好，以避免反复经胆囊管插入、拉出结石，有可能导致胆囊管损伤。（2）患者应为慢性胆囊炎，胆囊结石并胆总管小结

石，若急性胆囊炎、胆管炎发作需在48小时以内手术，超过48小时者保守治疗好后2个月以后再行

LTCBDE。（3）术中经胆道镜反复检查已取尽肝内外胆管结石，排除胆道蛔虫、恶性肿瘤、胰腺炎、胰头水肿等疾病，并明确胆总管下端无狭窄，胆管炎症水肿轻，Oddis括约肌收缩功能正常, 十二指肠乳头无水肿，闭合取石网篮能顺利通过胆总管下段。（4）术中胆囊管无明显炎症水肿、扭曲、阻塞等，胆道镜及球囊可插入胆总管，若插入困难者，经或胆道扩张探子或球囊扩张后可以顺利插入。笔者认为以下情况应视为本术式的禁忌证：（1）胆囊管直径在＜0.3cm或胆囊管与肝总管汇合变异。（2）胆总管充满结石或巨大结石者。（3）合并原发性肝内胆管结石。（4）可疑胆总管下端及Oddi 括约肌狭窄者。（5）腹腔镜和胆道镜操作技术不成熟者。随着经验的积累及医疗器械的发展，其成功率会逐渐提高，目前国内开展此术式的病例在逐渐增多。

值得一提的是，随着微创外科理念的不断深入，通过内镜(ERCP 或EST)取石联合LC或胆道镜探查尽管在某种程度上替代了开腹手术［7］。将复杂的大手术简单化，目前应用各种方法行一期胆总管缝合及上腹部已做过手术超过2年的病人行腹腔镜胆总管切开探查取石术都已开展较多，但是无论采取何种微创治疗方案，都应以疗效为前提，严格掌握适应证是至关重要的。必须与传统外科手术紧密结合。外科医生应牢记：微创技术是建立在传统外科技术基础之上的，对术中发生意外或一些特定的继发性胆总管结石以及近期上腹部做过大手术的病人，应果断采取传统开腹手术治疗，不可片面追求微创化而导致严重后果。

总之，随着腹腔镜、内镜技术的发展，多数的继发性胆总管结石可以联合应用经脐腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜进行治疗，两镜联合或三镜联合治疗各种胆石症符合微创外科的发展趋势［8］，具有创伤小，住院时间短，病人恢复快，术后生活质量高等优势。但腹腔镜胆总管切开取石操作技术要求高，手术时间长，要配置胆道镜取石。由于我国经济发展不均衡，病人分布地域广、差异大，特别是基层医 院条件较差，内镜、腹腔镜联合技术尚未普及，更多的时候会选择开腹手术，达不到微创要求。所以，未来很长一段时期内更应注重内镜、腹腔镜联合技术和设备的普及，严格掌握适应证，不断提高和完善操作技术，提高联合手术的成功率。笔者认为，对于继发性胆总管结石应争取采取微创方案一次性完成手术，经胆囊管途径探查取石及尽可能保持Oddi 括约肌的完整性是临床医生应该追求的。随着微创胆道外科的发展和提高，各种微创技术的应用将更加广泛和丰

富，符合“以人为本”的微创人文理念［9］。

参考文献

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第五篇：2例盆段巨输尿管症治疗报告

2例盆段巨输尿管症治疗报告

胡普华

黄光胜

王梅娟

黄冈市黄州区妇幼保健院(湖北 黄冈438000)［中图分类号］R693

［文献标识码］A

［文章编号］1810－5734(2010)9-0074-01

巨输尿管症是一类病因不甚明确，解剖病变有差异，但病理生理后果相似的输尿管扩张。其发病就诊的原因多因持续发作性尿路感染。临床上根据其发病年龄，输尿管扩张的范围及程度，肾功能损害程度，有无合并结石梗阻综合考虑手术时机、手术方案。本人从事泌尿外科工作十年余为二类盆段巨输尿管证患者施行手术治疗，现将手术方式及随访疗效报告如 下：

第一例

男性

12岁

2005年10月3日就诊，因反复左侧腹部疼痛向外阴放射，伴尿频、尿急、尿痛半年入院，经泌尿系B超，CT平扫，肾分泌造影确诊“盆段巨输尿管症并输尿 管下端结石”阅KUB.IVP片示髂血管以下盆段输尿管扩张成袋状，最大直径超过4cm，腰段输 尿管无迂曲扩张，肾盂轻度积水，膀胱形态大小正常，输尿管下端0.5＊0.6cm结石嵌顿。短期抗感染三天后即行手术。术中探查情况与术前相应证，于少血管区谨慎游离出扩张输尿 管并以8号导尿管牵引，向输尿管远端反复触摸、在导尿管球囊下缘反复触摸膀胱壁段均未触及结石，遂稍扩大手术切口，向腰段输尿管触摸直至肾门，证实结石向上移动至盂管交界 处。

以手指将结石向下推移至术野范围切开输尿管顺利取出一枚0.5＊0.6cm表面光滑结石。向上下置入5F双猪尾巴导管顺利，证实输尿管膀胱交界处无明显狭窄，将扩大输尿管折叠缝 合缩小其管径后打开膀胱，将左输尿管口剪开0.3cm后缝合其边缘以期扩大输尿管口。经上述处理后患儿安全度过围手术期，顺利出院。出院半年后患儿膀胱刺激症及左下腹疼痛再次 发作，经肾分泌造影证实盆段输尿管扩张如术前。于术后8月再次为患儿施行手术，吸取验教训，髂血管以下扩张盆段巨输尿管全程游离，注意保护其输尿管外膜及内侧缘血运，靠近输尿管精品论文 参考文献 外侧缘合理修剪多余输尿管壁。缝合管腔形成新的管道，打开膀胱，于原输尿管口内上方作粘膜小切口，向膀胱顶部形成粘膜下隧道越2.5cm。将成形的输尿管经此隧道引入膀胱内作吻合。再次手术亦顺利。患儿顺利出院。术后随访近5年，患儿临床症状完全缓解，复查IVP显示基本正常。

第二例

女性

26岁

于2006年11月5日就诊

因反复尿路感染，右侧腰腹隐痛近5年，而在妇科反复治疗，于泌尿外科就诊后经KUB.IVP确诊“盆段巨输尿管症”。阅片示右侧 髂血管以下输尿管全程袋状扩张。腰段输尿管无迂曲及扩张、肾盂轻度积水，膀胱大小形态 正常。本例患者吸取教训，我们采用盆段输尿管剪裁成形，膀胱粘膜下隧道吻合术，术后康 复出院，随访3年，尿路感染症状消失，复查IVP盆段输尿管基本正常。

讨论：尽管从临床现有资料无法确证此二类年龄段差异较大患者的盆段输尿管病理解剖 学改变。但采用盆段输尿管成形，输尿管、膀胱粘膜下隧道吻合术均取得良好疗效。个人认为此种术式可有效克服膀胱输尿管返流，且在输尿管膀胱交界处确有狭窄病例更为合适。，另外盆段输尿管裁减成形虽无法改善管壁的副交感神经分布，但管腔缩小后有一定的抗逆流作用。

精品论文 参考文献