不良事件分析、讨论、持续改进

第一篇：不良事件分析、讨论、持续改进

不良事件分析、讨论、持续改进

事件类别

事件时间、过程 改进措施及建议

配换药（及时性、准确性）1、2012年5月25日 22床病人手术当日有医嘱5%GS500ml+Kcl 10ml+胰岛素8u ivdrip，换液体时责任护士发现没有加药者签名，经询问才知道Kcl 10ml已加，胰岛素未加药。

2、2012年7月14日 摆药时错把多西紫杉醇摆成紫杉醇，查对时发现。

1、加强责任心。

2、特殊药物、非常规剂量在输液卡上做标记。

3、严格执行“三查八对”制度，尤其是操作后查对。

4、认真执行操作规范，加药后及时签名。

发放口服药（及时性、准确性）

1、2012年6月20日 64床出院带药发给34床病人。

1、改进工作流程，出院带药打出院带药清单，按清单给病人发药。

2、认真执行“三查八对” 输液（及时性、准确性、部位外渗）1、2012年5月13日 为病人输液时未挂巡视单，病人主观反映少输一瓶液体，值班护士未做任何求证核实，就根据病人意见补输一瓶，经核实确定病人确实多输了一瓶。护士不考虑后果又去找病人及家属理论。2、2012年6月1日 输液过程中发生药液外渗，面积5×7cm无坏死。

3、2012年7月6日 7月4日57床王某医嘱5%GNS250ml、欣维2.0 ivdrip qd，值班护士微机录入5%GS250ml、欣维2.0，打印输液单错误执行2天，7月6日大对医嘱时发现，及时纠正。4、2012年7月10日 24床病人医嘱甘露醇q6h，9:00-15:00-21:00-3:00实际到10:10分更换第二代液体时才给病人输上。

5、2012年7月20日 患者输液拔针后，发现还有一瓶液体（NS100ml+先舒4.5）未输，患者未能得到及时治疗。

6、张某常规输液10%GS50ml+多索茶碱60mg未输即拔针，给病人家属耐心解释后重新穿刺。7、2012年7月24日 1床病人换瓶，实习护士错把第二日常规液体甘露醇换上，患者家属发现，护士及时更换当日液体，20%甘露醇滴入约3ml，患者无不良反应。

1、输液时及时悬挂巡视单，更换液体及时签名。

2、及时查看输液管路及输液部位情况。

3、临时医嘱及时处理到巡视单上。

4、当日用药、明日用药明确标示。

5、加强对实习学生的培训，认真查对。

6、增加医嘱查对次数，除每周两次大查对外，建议科室每天进行医嘱大查对，周一护士长必须参加。

注射 1、2012年5月10日 医嘱 VitB1、B12 500vg im qd，责任护士从治疗单抄治疗卡时错抄为低分子肝素5000u IH，病人怀疑以前并未打此针时才发现用错药，观察病人情况未述不适。

1、每天打印注射卡，根据注射卡做各项治疗。

2、认真执行医嘱查对制度。

手术准备及交接1、2012年7月5日 病人手术做完后未及时计费，夜班统一计费时，因内固定材料较多（三个），计费时少输入一个“0”，导致费用少计10倍；第二天查账时发现，立即补记了漏收金额，未造成不良影响。

1、加强责任心，及时计费。

2、加强与手术医师的沟通，明确收费项目

查对医嘱 1、2012年6月20日 一病人医嘱为0.9%NS250ml+头孢呋辛2.0 ivdrip q12h，护士处理医嘱为0.9%NS250ml+头孢呋辛2.0 qd

1、认真执行医嘱查对制度，加强医嘱自查。

管路护理 1、2012年6月17日 产妇行剖宫产术后第一天，大夫医嘱停导尿，下午交接班时发现没拔尿管。

1、及时执行各项医嘱。

2、责任护士加强责任心，工作忙时可将当班各项工作按时间顺序一一列出，执行后划掉。压疮

2012年6月20日 早交班发现病人背部有水泡形成。

1、危重患者增加翻身次数、必要时每小时翻身一次；勤观察皮肤、必要时卧气垫床。

2、认真执行压疮评估、上报流程，有压疮危险者严格交接班。

第二篇：皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析

2012年4月份护理安全（不良）事件分析

（一）事件简要经过

患者陈述初，男，72岁，住院号376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有1.5×1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。

（二）制定计划 1.原因分析

1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位；

2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施；

3、责任护士对患者的动态评估不仔细；

4、护士长、高级责任护士督导不到位。

2.整改措施

1、认真落实交接班内容；

2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮；

3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮；

4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法；

5、护士长、高级责任护士加强督察指导。

（三）具体执行

1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。

2、认真落实交接班内容，制定ICU床旁交接班流程。

3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。

4、制定ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。

5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。

6、科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和材料。

7、高责任护士对患者发生压疮的风险防范意识，提升评判性思维。

8、每班的高级责任护士要加强高危患者的督查指导，严格交接班。

9、护士长每天深入病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时给与指导意见，并有督查记录。

10、已上报压疮高危患者，转出ICU,当班主班及时评估患者皮肤情况，向科护理部报告病人的转归情况，有备护理部进一步动态了解患者的情况。

11、既往成立了压疮管理小组，具体没有有效落实到位，护士长组织压疮管理小组开会，讨论并制定了ICU压疮管理小组职责。

（四）检查评价

经过近一个月来的压疮高危防范措施的具体执行，落实了岗位职责和核心制度；实行ICU床旁交接班流程，细化了交接班程序，对于压疮的防范意识增强，责任护士的工作责任心大大加强，主动服务意识增强，团队协作能力凝聚，无压疮等护理不良事件发生。对于危重病人皮肤破损的高危因素，大小便潮湿的刺激，不能得到有效的解决。

（五）持续改进

危重症患者大小便失禁，刺激肛周及会阴部皮肤，引起臀部下面潮湿、不透气，造成皮肤皱褶容易破损，形成压疮。

1、原因分析：①责任护士基础护理不到位，责任心不强；

②腹泻患者未及时与医生沟通应用肠道止泻治疗； ③大小便失禁护理时，护士操作不熟练，动作不轻柔； ④缺乏评判性思维，未及时提高皮肤破损及压疮高危风险防 范意识；

2、整改措施：①加强护士工作责任心，切实落实基础护理；

②加强医护沟通共同促进患者健康； ③保持大小便失禁患者的皮肤完整性。

3、具体执行：①每班高级责任护士和护士长检查失禁患者的基础护理，了

解患者情况，主动与管床医生沟通，共同研究患者的治疗

护理方案；

②针对大便失禁患者，采用肛门造口袋加小负压持续吸引

大便，保持肛周皮肤的干燥，减少污染和刺激；

③研究制定了大便失禁患者接肛门造口袋的护理操作流

程，培训全科护士，要求人人掌握。

4、检查评价：通过加强失禁患者皮肤的护理，以及早期使用肛门造口袋解决大小便污染刺激皮肤，减少皮肤感染和压疮的发生。

应用“PDCA”对4月份的护理不良事件进行分析，不断进行质量持续改进，我们完善了压疮高危上报程序和压疮上报程序；制定了ICU压疮管理小组职责，ICU床旁交接班流程，ICU病人翻身时间段，失禁病人的皮肤护理，大便失禁患者接肛门造口袋的护理操作流程，提高了护理质量，方便了工作流程，简化了工作程序，大大减轻了护士的工作量。

压疮高危上报程序

1、仔细评估患者皮肤状况，尤其骶尾部、足跟部及枕后等。重视对肥胖、消瘦或恶病质，水肿，低蛋白血症，糖尿病、心衰，活动障碍的病人的皮肤评估。

2、主班填写《压疮危险评估表》：危险：>15分；高度危险：>20分；非常危险：>25 分。

3、网上办公系统网报至护理部：胡晓红。

4、告知管床护士将评分值记录于护理记录单上，并写好预防压疮的护理措施。如：患者压疮高危评分20分，给予睡气垫床，局部减压贴保护；勤翻身，避免局部皮肤持续受压及摩擦；及时清理大小便、汗液，保持皮肤、衣物干洁；保证营养支持等预防压疮的措施。并密切观察皮肤情况。

5、将相关信息登记于《压疮、伤口登记本》上。

6、病人离开ICU后，应及时解除压疮高危，网报至护理部胡晓红，并将解除信息登记于《压疮、伤口登记本》上。如：XXX 353201(住院号)，于8-20转XX科（或出院），予以解除压疮高危。

7、流程：评估——填表——上报——记录——登记——解除上报。

压疮上报程序

1、仔细评估患者皮肤状况，尤其骶尾部、足跟部及枕后等。如发现皮肤异常，如压红，压之不褪色或皮肤破损、伤口等，（尤其是一期压疮不容忽视）。应及时上报压疮或伤口评估表。

2、将患者压疮情况详细于护理记录单上，并动态观察记录。如：患者骶尾部可见5X2cm皮肤压红，压之不褪色，考虑一期压疮，予以„„等压疮护理措施。或患者骶尾部可见5X2cm皮肤破损，创面为红色，伴局部渗血（或脓性分泌物等）考虑二 期压疮，予以„„等压疮护理措施。

3、主班填写《压疮评估记录》或《伤口评估记录》，详见模板。

4、告知家属压疮或伤口状况并请家属签字。

5、上报至护理部胡立珍主任，并复印一份于科室存档。

6、将相关信息登记于《压疮、伤口登记本》上。

7、病人离开ICU或压疮痊愈后，应及时解除压疮，将压疮病人去向网报至护理部胡立珍主任，并将解除信息登记于《压疮、伤口登记本》上。如：XXX 353201(住院号)，于8-20转XX科（或出院），予以解除压疮。

8、流程：评估——记录——填表——签字——上报——登记——解除

压疮管理小组职责

1、护理小组成员必须掌握：压疮及高危评估、上报、记录，预防压疮与压疮的处理措施。

2、以护理小组为核心，指导全科人员人人掌握压疮护理知识和操作。

3、目标：科内患者无压疮发生，院外带入压疮患者通过及时正确处理达到好转或痊愈。根据患者具体情况，运用简单、经济、有效的方法和材料促进患者压疮好转。

4、如遇科内收治特殊压疮患者，将一起讨论并实施处理和换药方法。

5、对于科内压疮高危患者实施预防措施有难度的，如肥胖、截瘫、失禁患者等，作出有效的预防、护理计划。

ICU责任护士床旁交接班流程

责任护士交接病人要严密、仔细，遵循“从头到脚”的原则，严格执行护士交接班核心制度，责任落实到人。

1.首先交接病房整体环境、床单位、病人整洁度、台面清洁物品放置规则有序。2.病人神志交接班：镇静病人用RASS评分表，未镇静病人用格拉斯哥评分表，交班护士和接班护士两人交接班时在场共同评分一次，确认患者的神志情况。

3.病人气道交接班：人工气道（气管插管或气管切开），导管固定情况，气管插管距门齿的距离，痰液的性状、量、色、粘稠度，病人的氧合指数，呼吸机的使用状态。

4.病人生命体征交接班：T、HR、BP、R、SPO2、BS、CVP等情况。5.液体通路交接班：（中心静脉置管、外周静脉留置针、动脉留置针、血液透析双腔管、PICC管），观察穿刺点局部皮肤情况，皮肤的张力、活动度、导管的通畅情况，量中心静脉置管的长度；动脉留置肢体的张力，穿刺端肢体的皮温、动脉搏动情况；PICC管留置端测量手臂围；检查液体输注状态，泵入要的剂量、配置时间。

6.病人引流情况交接班：从上至下的顺序交接，脑室引流管、胃管、胸腔引流管、心包纵隔引流管、T管、腹腔引流管、尿管等。交接引流异常情况或特殊需要注意事项。

7.病人皮肤交接班：从头到脚，尤其注意压疮高危发生部位的皮肤受压情况，保持病人各部位关节的功能位。气管切开病人检查气切衬带处皮肤有无勒伤。如有瘀斑和压疮做好标记，量尺寸、画范围、便于后续观察。大小便失禁患者尤其要检查肛周、会阴部、腹股沟有无排泄物污染造成的皮肤破溃。8.病人特殊治疗交接班：如病人的特殊药物的控制速度、泵入药的调节速度、某些方面的观察重点、有无外出特殊检查等等。

ICU病人翻身时间段

07:30-08:00

A班与N班交接班 11:00-11:30

未转出病人翻身 14:30-15:00

P班与A班交接班 18:00-18:30

所有病人翻身 21:30-22:00

N班与P班交接班 01:00-01:30

所有病人翻身 04:30-05:00

所有病人翻身

注：上报压疮高危及已经发生压疮的患者根据具体情况翻身

失禁病人的皮肤护理

一、失禁患者的皮肤护理

1、大小便失禁、引流液污染、出汗等引起潮湿，导致皮肤浸渍、松软，易为剪切力和摩擦力所伤。——压疮

2、大便失禁——感染

二、失禁患者的皮肤护理处理措施

1、保护皮肤

2、减压

3、变换体位

4、营养

三、皮肤护理的基本原则：

1、选用合适的失禁护理产品，避免排泄物接触皮肤；

2、保持会阴部皮肤干燥、清洁；

3、适当使用一些皮肤保护剂，专业皮肤护理用品

4、如皮肤已经出现破溃，应尽快寻求专业医疗帮助，在创面护理时建议使用闭合性敷料。

四、健康皮肤的护理

1、使用中性肥皂、和温水（勿使用热水）；

2、如果皮肤过干可使用润肤露；

3、不要将滑石粉拍到皮肤皱折处；

4、需要时洗澡以保持清洁和舒适；

5、保持湿度大于40；

五、病人的心理护理

注重个性心理护理，给他们精神上的理解，鼓励患者战胜疾病，战胜恐惧。同时指导他们掌握合理膳食，正确用药。积极配合治疗和护理，使病情得到改善。

大便失禁患者接肛门造口袋的护理操作流程

1.患者臀下垫护理垫取侧卧位，充分显露会阴区和肛门区。

2.0.9%生理盐水清洗会阴区和肛门区的皮肤，注意清洗操作防止逆行感染。3.会阴区和肛门区清洗处皮肤均匀涂抹造口粉，自然待干。

4.根据肛门的大小，从造口袋圆环形凝胶粘贴处中心开始沿刻度线剪除多余部分，一般为45-55cm。

5.双人操作，一人充分暴露肛门区，防止臀部皮肤皱褶，另一人撕开凝胶层，包绕肛门外周处皮肤直接粘贴，凝胶粘贴处再次按压固定。

6.造口袋出口处连接导管（负压吸痰用导管），造口袋出口边缘处包绕连接导管，用裁剪下来的凝胶粘贴胶密封固定接口处，再用胶布二次固定，防止渗漏。连接导管一头放置于造口袋内，另一头导管接负压引流袋，保持有效负压。

7.记号笔清楚标明日期时间，3-5天更换一次，如有渗漏随时更换。8.护理记录单上详细记录。

9.如造口袋内大便堵塞引流导管，可用注射器从接负压引流袋的导管接头处打入一定量的温水，将大便变稀揉匀，再将导管连接中心负压吸引装置，将大便吸净，多次重复以上操作，直至造口袋清洁为止。

第三篇：护理不良事件改进分析、评价

2014年第一季度护理不良事件分析

我院第一季度共发生院内压疮2例，无其它护理不良事件发生。

一、案例分析

其中一例发生在脑科病房。患者田士清，男，2.14日入院。患者神志清楚，形体消瘦，面色晦暗无华，胸闷憋气，咳嗽，咳痰，不易咳出。饮水呛咳，吞咽困难，不能进食，保留导尿。2.26日骶尾部出现一1.5*2cm大小表皮破损，无渗出。

另一例患者发生在内二科病房。张淑芝，女，74岁，2014年2月5日以中风收入我科，现患者神志清楚，精神尚可，阵发性咳漱咳痰，纳食尚可，眠欠安，大便近几日日1—2次，保留导尿。2.13日申报难免压疮评分为13分，2.19发现患者左臀部3*5cm皮肤破溃。

分析2例压疮事件：

第一例首先，护理人员重视程度不足：虽然自患者入院后护士关注了皮肤情况并进行每班交接,但是入院后未给与皮肤情况评估并记录；患者经常住院，护士从思想上有麻痹大意之处。再有未能与家属沟通，使用防压疮气垫。其次，患者自身存在高危因素营养不良：患者纳少，消瘦、乏力；活动受限：患者卧床，日常生活能力中度功能障碍；低蛋白血症；曾经有压疮病史。

第二例患者入院后护理人员及时进行了难免压疮评估，对于小于17分者填报难免压疮评估表，告知病人及家属压疮的危害及如何预防。虽经积极预防但还是不可避免的发生了压疮。

二、整改措施：

1.加强护理部及护士长、科室质控员的二级质控，做好重点病人、重点环节的风险评估，提高风险防范意识。

2.科室加强年轻护士的培训，对于发生的不良事件做到及时上报，分析、整改，从中吸取经验教训。

3.各个班次均应加强压疮预防的意识，做到勤巡视、勤观察、勤护理。4.完成晚间护理，做好宣教，夜间加强巡视。

5.按时、按要求填写各项表格，及时上报，科内严格质控。

护理部

2014.04.03

2014年第二季度护理不良事件分析

针对第一季度发生的2例院内压疮，护理部及时组织分析、讨论、整改，本季度无院内压疮及其他护理不良事件发生。要求各科室继续做到：

1.严格执行护理不良事件主动上报制度，严禁漏报、瞒报。2.严格落实核心制度，提高风险防范意识。

3.院科两级继续加大对护理人员进行护理不良事件相关内容培训。4.继续加强护理部及护士长、科室质控员的二级质控，做好重点病人、重点环节的风险评估，落实各项护理措施。

护理部 2014.06.30

第四篇：护理不良事件讨论

护理不良事件讨论

病区：一病区

问题：患儿臀部烫伤

主讲：徐桂春

记录：傅国红

参加 人员

事件：3月22日新生儿X10床，诊断：新生儿肺炎。入院时臀部潮红，有破损。

医嘱予百多邦外涂，并神灯照射治疗。配奶班护士执行时，当时距离不详，并要求实习生在旁看护。配奶班护士配奶结束后发现患儿皮肤紫红，无肿

胀及水泡，即给予移除神灯，并予冰袋外敷后，炉甘石、百多邦交替外敷

后好转，现臀部原尿布疹好转。

讨论：吕英霞：当时照射神灯时，没有固定好神灯与臀部的距离，把任务交给实

习生之前没有很好的指导以及说明注意事项。

金素娟：实习生在看护患儿照射神灯时，因玩手机，没有认真观察与护理。

护士长：带教老师没有做到放眼不放手的原则，也没有做好责任班上的护

理及巡视。

金素娟：新生儿病人多，但相对护理人员不足

整改措施：

1、带教护士要做到放手不放眼。

2、实习生玩手机，学习态度不端正，及时教育并做自我检讨。

3、神灯照射要注意距离，还要注意随温度的升高相应的调整神灯与患儿的距离

特别是新生儿。一般距离是40—60cm。

第五篇：ICU 二季度护理不良事件质量可持续改进

ICU 2014年二季度护理不良事件质量可持续改进

我们ICU一季度共上报不良事件3例，其中与消毒隔离有关的一例，基础护理、特一级的二例，针对我可情况做以下原因分析： 1、2、3、护士责任心不强，未严格执行消毒隔离制度； 护士基础护理不到位，导致病人抓伤皮肤； 值班护士，接班护士未主动帮助上一班解决剩下的问题，未做到补台，并为及时解决患者出现的问题，团队意识较差；

4、优质护理落实不到位，个别护士未做到全心全意为病人服务。整改措施：1、2、3、4、5、加强护士核心制度学习，严格执行核心制度； 加强护士自身素教育，强化护士的慎独修养，加强责任心； 培养护士的沟通技巧，有效地进行医护沟通； 加强优质护理，加强基础护理； 科室组织学习，并且加强督导，强化护理风险管理，严格岗位职责，杜绝此类事件的再次发生。

科室可持续改进：

科室加强检查各项工作，减少护理不良事件发生，本科护士工作责任心有所提高。