第一篇：2013年慢病实施方案
2013年慢性非传染性疾病管理
工作实施方案
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病防治的重心则在基层或社区，慢性病防治的管理工作直接关系到慢性病防治的效果。我们要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治管理工作纳入我们卫生院的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据慢性病防治相关文件的要求，特制定2013年慢性病防治管理实施方案，具体如下。
一、工作目标
1、建立慢病管理领导小组，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。每季度对辖区的慢病工作进行检查、督导，并量化考核打分。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以卫生院、卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，建立健全随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及群众高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
建立高血压、糖尿病患者的健康档案，按照规范要求做好随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标
1、发现高血压患者及时进行登记和规范建档。
2、高血压患者进行规范化管理，其血压控制率≥90%；
3、发现高危人群并对其进行健康指导，减少高危因素。
4、高危人群每年至少测1次血压得比例达95%；
5、对高危人群的干预有记录及效果评价； 6、35岁以上居民半年至少测1次血压得比例达80%；
7、居民高血压防治知识知晓率达80%。
四、糖尿病工作目标
1、发现糖尿病患者及时进行登记和规范建档
2、对糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到80%；
3、发现并登记高危人群，每年至少测1次血糖的比例达80%；
4、高危人群防治知识知晓率达90%；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
五、实施计划 建立健全慢病的防治制度和管理体系；对一般人群、高危人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作。
（一）、利用现有的管理系统，对今年新发的高血压、糖尿病要求及时建档。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。
（二）、高血压、糖尿病的管理 １、高血压、糖尿病的检出
利用建立居民健康档案、健康体检、门诊医疗、义诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。２、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者建立高血压、糖尿病患者管理档案，并将所有信息录入相关的个人信息表，进行规范化管理。３、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回我辖区继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
４、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 １、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压、血糖。
（四）、一般人群的健康促进
根据人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
１、建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单发放给群众。
２、每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
３、利用居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。４、开展免费测血压、血糖活动。
六、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对从事慢病工作的医务人员进行一年至少4次的业务培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
七、开展效果评估 掌握工作力度 １、过程评估
结合日常管理工作，我们将定期的对高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等进行评估，结合评估知晓各项工作的开展和落实情况。２、效果评估
为了真正了解群众高血压、糖尿病对防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况，我们将定期在辖区群众中抽查，对效果进行评估，使得科学干预能够真真正正的去的时效性，为群众服务。
八、督导和考核
（一）组织督导和考核，开展每季度一次的工作考核，对乡医进行考核，同时对卫生院内部管理工作也进行考核，届时将考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
（二）医院内部科室和各卫生室都要制定相应的工作流程和质量控制等规章制度，要求上墙的制度必须上墙进行明示，不断加强自我检查。
（三）考核指标
１、高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率； ２、高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率； ３、医务人员的培训及培训合格率； ４、人群高血压、糖尿病防治知识知晓率； ５、高血压、糖尿病患者生活方式改变率； ６、高血压、糖尿病控制率； ７、工作制度制定和实施情况； ８、各种活动的记录和归档情况。
钓台卫生院公卫办 二O一三年一日四日
2013年慢性非传染性疾病管理
实
施
方
案
钓台卫生院公卫办
二O一三年一月四日
第二篇：慢病管理实施方案
慢病管理实施方案
一、工作目标
通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等慢病管理服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病、慢阻肺、冠心病的知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量，同时提高我院的知名度及扩大患者群。
二、服务对象
目前已有高血压、脑梗塞、糖尿病、慢阻肺、冠心病、肾病等慢性基础病或有慢病高危因素的人群。
三、医院的规划
1、以三大内科率先开展慢病管理为基础，逐步扩大慢病管理范畴。
内一科 高血压 脑梗塞
内二科 慢阻肺 冠心病
内三科 糖尿病 肾病
2、开展慢病管理的各科需提交各种慢病的具体实施细则，每月或者的计划安排，包括初诊、复诊随访的方法、患者微信群等相关内容。
3、医院将继续大力支持慢病讲座的开展及其他宣传活动，配合安排场地及微信、院内宣传服务等。
4、医院将每月组织慢病管理进社区及下乡活动：同时各科需做好人 员安排及资料准备，并做好登记，为随访做准备。
第三篇：东阳镇卫生院慢病管理实施方案
东阳镇卫生院慢病管理实施方案
基层慢病管理工作是防治慢病的重要环节，基层慢病防治工作的好坏关系 到慢病防治的效果，创造支持性环境，走“防治结合，预防为主”的道路，做好 工作计划及实施方案。
一、建立慢病工作制度组织机构
为了很好地完成慢病管理，由副院长负责，配专职人员进行具体工作，与 各村卫生室
形成慢病管理网络系统，对基层建立慢病工作制度，开展“两病”的综合防治机 制。
1.高血压、糖尿病的检出登记
利用居民健康档案、体检、卫生院、村卫生室免费测血压、血糖、首次测血压等方式发现高血压和糖尿病、并将检出的患者进行登记建档并规范管理。
2.高血压、糖尿病患者的随访和转诊
对检出的高血压、糖尿病患者，根据临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层高血压糖尿病幻阵管理表》，当出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到升级综合医院，待病情稳定后在转诊回村卫生室继续治疗和随访，帮助患者制定自我管理计划，提高患者的自我管理技术的支持。
二、高血压糖尿病的健康指导和干预
1.高血压糖尿病高危人群的制定标准，通过日常的诊疗、健康体检，主动筛查等方式发现高血压、糖尿病的高危人群及病人，对高危人群和个体指导相结合的方法，开展健康教育，改变不良生活方式，提高高危人群及患者的相关知识，给予健康方式的指导，定期测血压、血糖。
2.对一般人群广泛开展高血压、糖尿病的防治宣传、提倡健康的生活方式，改变不良生活方式，减少危险因素，预防高血压和糖尿病的发生。
三、考核
执行上级有关部门的考核标准
东阳镇卫生院公共卫科
第四篇：慢病工作计划
2014年慢性病防治工作计划及实施方案
慢性病的防治的重心在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，以指派专人管理，成立慢性病工作领导小组等多种方法进行规范管理，并将高血压、糖尿病和重性精神病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点。按照《国家基本公共卫生规范（2011版）》及上级要求，特制定2014年慢性病防治工作计划及实施方案如下：
一、总体工作目标
1、成立慢性病防治工作领导小组，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
二、高血压工作目标
1、发现并积极登记高血压患者。
2、为高血压患者建立健康档案，对患者进行规范化管理，随访不少于4次，并且每年至少进行1次健康检查，可与随访相结合；
3、高血压高危人群每半年至少测一次血压并进行干预和效果评价；
4、继续施行35岁以上居民首诊测血压制，并做好登记。
5、高血压患者健康管理率达到60%以上，规范管理率达到95%以上，规范管理人群血压控制率达到60%以上。
三、糖尿病工作目标
1、发现并积极登记糖尿病患者。
2、为糖尿病患者建立健康档案，对患者进行规范化管理，随访不少于4次，并且每年至少进行1次健康检查，可与随访相结合；
3、糖尿病高危人群每半年至少测一次血糖并进行干预和效果评价。
4、Ⅱ型糖尿病患者健康管理率达到45%以上，规范管理率达到95%以上，规范管理人群血糖控制率达到60%以上。
四、实施计划
建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作领导小组，对全镇65岁以上老年人、高血压、糖尿病患者开展预防控制工作，建立综合防治机制。
（一）、建立慢性病工作报告制度，责任落实到人。对今年新增的65岁以上老年人，新发的高血压、糖尿病及重性精神病患者进行
登记建档和管理。
（二）、高血压、糖尿病的管理
1、高血压、糖尿病患者的检出
利用健康体检、中心卫生院和村卫生室的诊疗、首诊测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者纳入慢性病管理进行规范化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，提高其对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压、血糖。
（四）、一般人群的健康促进
根据一般人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
在县卫生局正确领导下和县疾控中心的业务指导下，我们将努力工作，脚踏实地干好本职工作，为我镇慢性病工作再上新台阶而奋斗。
第五篇：慢病工作总结
慢病工作总结
（2012上半年）
断滩村卫生室2012年6月10日
慢病工作总结
2012年，断滩村卫生室在卫生局及镇卫生院的正确领导下，严格执行《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》认真贯彻落实《栾川县2012年基本公共卫生服务项目工作方案》以及卫生局各类文件精神，加强管理，严抓慢病项目工作，取得了较好效果，现断滩村卫生室慢病工作总结汇报：一：高血压管理
为有效预防和控制高血压，建立健康档案,开展高血压,康复指导工作,掌握我村高血压病的发病，死亡和现患病情况。
（一）是通过开展35岁以上居民首诊测血压，居民诊疗过程测血压,健康体检测血压,和建档过程中询问等方式发现高血压患者。
（二）是对确诊确高血压患者行登记管理,并提供面对面随访,询问病情,测量血压对用药,饮食,运动,心理等提供健康指导。
（三）是对已经登记管理的高血压患者进行随访。截止2012年5月底,断滩村卫生室共登记管理并提供随访高血压患者为38人。随访76人次。并按要求录入电子档案糸统。二：糖尿病管理
为有效预防和控制糖尿病，建立健康档案,开展糖尿病,康复指导工作,掌握我村糖尿病的发病，死亡和现患病情况。
2型糖尿病管理;.（一）是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖,建档过程询问发现患者。
（二）是对确诊患者进行登记,管理随访,空腹血糖测量,对用药.饮食,运动,心理等提供健康指导。
截止2012年5月底,断滩村卫生室共登记管理并提供随访的糖尿病患者为5人,随访10人次。并按要求录入电子档案。三：重性精神疾病患者管理
依据相关政策对辖区所有重性精神病人,进行登记,建档,随访管理,并协同政府,家庭监护人一起管理,以防病人无端滋事,造成伤害个人,他人,社会等不良因素的现象发生。
截止2012年5月底断滩村卫生室共登记并在档管理重症精神病患者为1人。并对其随访2人次。
2012年6月10日
点击咨询 