XXXXXXXX保健院慢病示范区工作实施方案

第一篇：XXXXXXXX保健院慢病示范区工作实施方案

XXXXXXXX保健院

创建国家慢性病综合防控示范区工作实施方案

心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下统称慢性病）是影响居民健康和生命质量的主要疾病，同时也可以有效预防和控制。国内外实践表明，政府主导、部门协作、社区行动、全民参与是防控慢病的有效策略。为加快推进我院慢性病综合防控示范区建设，推动我院慢性病预防控制工作深入开展，按照《XXX区创建全国慢性非传染性疾病综合防控示范区工作方案》结合我院实际，制定本实施方案。

一、目标

（一）计划在我院建立慢性病综合防控示范区，通过示范区创建活动，总结成熟经验，推广有效管理模式，以点带面，全面推动我院慢性病预防控制工作。

（二）工作目标

1、在慢性病综合防控示范区建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制。通过开展健康教育和健康促进、早诊早治、慢病规范化管理等工作，有效防控慢病，减轻慢病负担。

2、建立和完善慢性病防控工作体系，成立慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作领导小组及技术指导组的通知加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

3、规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。

4、探索适合于本地区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

（三）主要指标

1、知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知

晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。

2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在在现有基础上下降10%；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。

3、慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。

4、慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。

二、示范区工作内容

（一）建立和完善慢性病监测系统

逐步建立和完善覆盖我院慢性病综合防控示范区全人群的慢性病监测系统，基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布我院慢性病预防控制相关信息。

（二）广泛开展健康教育和健康促进

充分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。基本要求如下：

1、我院慢性病综合防控示范区要设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病预防宣传教育，提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求。

2、、我院慢性病综合防控示范区为居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。

3、、我院慢性病综合防控示范区积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日。

（三）深入开展全民健康生活方式行动

面向全人群，深入开展全民健康生活方式行动，提高居民自我管理健康的技能。推动合理平衡饮食、促进健身活动三个重点，开展四项行动，包括“人人知体重（腰围），成人测血压行动”，“家庭、食堂和餐馆减盐限油行动”，促进人群健康行动”和“慢性病主题日宣传活动”等系列行动.(四)重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施

1、我院每年为重点人群提供一次免费健康体检，及早发现慢性病高危人群。在有条件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。

2、我院慢性病综合防控示范区覆盖对应人群落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围等服务。

3、高危人群干预。强化对慢性病高危人群标准的宣传。为慢性病高危人群建立健康档案。对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。

4、口腔卫生。开展以儿童为重点的口腔健康检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填；为所有符合适应证的适龄儿童提供第一、第二恒磨牙的窝沟封闭的免费服务。

（五）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理

落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”与知己管理等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

三、实施步骤

（一）宣传动员阶段（2013年7月—2013年8月）

充实慢病防控队伍，组建慢病创建工作班子，制定慢病综合防控示范区创建工作方案，明确工作职责，召开动员大会，层层签订目标责任书，逐级开展培训。

（二）全面实施阶段（2013年6月—2014年6月）

2013年6月至2013年10月实施创建市级慢病防控示范区，2013年11月至2014年6月实施创建国家级慢病示范区。各成员单位按照创建方案的要求，突出重点，狠抓难点，猛攻弱点，积极开展创建工作，圆满完成创建任务。

（三）申报验收阶段（2013年11月—2014年6月）

2013年11月迎接市级评估验收，2014年6月迎接国家级评估验收。各成员要做好迎检各项准备工作，努力实现创建目标。

四、保障措施

（一）加强组织领导，建立完善工作机制，落实目标任务。示范区成立慢性病综合防控工作领导小组，我院出台相关的政策，支持慢性病综合防控工作，包括媒体公益宣传，推动合理膳食，低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患者早诊早治和双向转诊等。

（二）能力建设。加强慢性病防控队伍建设，各科室承担慢性病预防控制相关工作任务。建立指导和培训制度，我院定期对各科室提供规范化培训和技术指导，提高基层卫生人员慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。

四、督导与评估

我院制定督导检查制度，组织对示范区慢性病防控工作进行经常性督导检查与考核评估。

XXXXXXXXXXX保健院

2013年8月8日

根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、卫生部办公厅《关于印发慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案的通知》（卫办疾控发〔2010〕172号）工作要求，区政府决定开展国家慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作，经过一年创建，我区顺利通过国家考核验收，为进一步巩固成果，扎实做好各项创建工作，特制定东阳镇中心卫生院慢性非传染性疾病综合防控示范区二○一八工作计划。

一、工作目标

通过政府主导、全社会参与、多部门行动综合控制慢性病社会和个体风险，开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理减少慢性病负担，总结示范区经验，推广有效管理模式，全面巩固我镇慢性病预防控制工作。

1、建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制。

2、建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

3、规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。

4、探索适合于我镇的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

二、工作内容

（一）保障措施

1、巩固多部门合作机制，进一步明确相关部门慢性病防控职责，落实慢性病社会综合防控措施，召开1-2次领导小组工作会议，协调并解决慢性病防控重点问题。

2、按照指导计划对慢性病防控工作进行专业培训指导，每年不少于2次。

3、乡镇卫生院对村卫生室技术指导和培训每年不少于4次，提高乡医对慢病的专业知识。

（二）慢性病监测

逐步完善覆盖示范区全人群的慢性病监测系统，至少包括死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量，完成监测报告。

（三）健康教育与健康促进

1、发挥大众传媒作用，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动三个重点内容，设定相关栏目，并定期宣传。

2、为村卫生室提供健康教育资料资料、宣传栏模板、公众健康咨询活动核心信息、健康知识讲座的核心信息及参考教案，且在数量上能够满足相关要求。

3、在村建设慢性病防控支持性环境。建立健身场所、健康教育活动室，开展健康讲座，卫生院全年12期，其中50人以上讲座不少于4次，公众咨询全年完成9次。村卫生室讲座全年6期。宣传栏6期，定期传播慢性病综合防控相关知识、消息等信息，卫生院和村卫生室至少2个月更新1次。乡镇卫生院为居民提供宣传材料不少于12种（其中中医药知识6种）和播放音像视频健康宣传每周不少于3次。

4、组织开展全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等宣传日活动。

（四）全民健康生活方式行动

1、机关、企事业单位创建促进身体活动支持性环境，广泛开展工作场所工间操活动，要求工作场所每人每天工间操健身时间不少于20分钟，工间操覆盖率50%及以上。

2、推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等食品，通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人们合理营养、平衡膳食。人群食品营养标签知晓率达到30%及以上，每日食盐摄入量要逐步降低。

3、组织开展全民健康生活方式示范社区、示范单位（无烟单位）、示范食堂、示范餐厅的创建活动。

（五）高危人群发现与干预

1、各级医疗机构落实35岁以上人群首诊测血压制度，首诊测血压率达到95%以上，并提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。

2、定期为职工体检，及早发现慢性病高危人群和患者。建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备（包括血压、体重、体质指数等的自我测量）。通过多种途径发现慢性病高危个体，实施健康管理和强化生活方式干预，预防和延缓慢性病的发生。

3、开展干预人群重点癌症早诊工作，早诊率达50%以上。

4、强化对慢性病高危人群标准知识的宣传、为慢性病高危人群建立健康档案、开展高危人群生活方式干预工作。

（六）患者管理。

落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者登记管理、规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，卫生院在去年的基础上再建立1个慢性病患者的“自我管理小组”，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，提高患者自我管理能力。并且向“身心力行”方向发展。

三、工作要求

（一）成立本部门慢性病防治工作领导小组，确定分管领导、联络人和联系方式，建立本部门内相关科室协调工作机制，按时参加领导小组会议、联络员工作会议，按时上报工作报表和小结。

（二）认真实施《烟草控制框架公约》、《全民健康生活方式行动》，大力开展无烟单位、全民健康生活方式行动示范单位创建工作。

（三）为单位职工提供每两年一次的健康体检，围绕“控烟”、“合理膳食”、“健身”三个重点，开展“人人知体重（腰围），成人测血压行动”，使单位职工知晓自己的体重、腰围、血压、血糖人数达100%。创建促进身体活动的支持性环境、落实工间操制度，使每人每天活动时间不少于20分钟。组织部门职工开展两次慢性病及相关健康知识培训，逐步提高全民健康知识知晓率。

四、考核管理

对慢性病综合防控示范区工作进行按工作进度进行工作督导，督导情况及时通报。

五,考核、验收、评估与管理

参照《榆次区慢性非传染性疾病综合防控示范区考核框架》要求，组织示范区考核。

东阳镇中心卫生院 2018.1.10.东阳镇卫生院慢病示范区工作计划

2018年

第三篇：创建慢病示范区计划

林州市振林社区卫生服务中心

创建慢病示范区工作计划

心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下统称慢性病）是影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，同时也是可以有效预防和控制的疾病。国内外实践表明，政府主导，部门协作和社区行动是防控慢性病的有效策略。为推动我区创建慢病示范区的建设，推动全国慢性病预防控制工作深入开展，特制定本计划。

（一）工作目标

1、知识知晓率：慢性病知识知晓率达到70%以上，自我血压水平知晓率达到70%，自我血糖水平知晓率达到30%。

2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下，人均每日食盐摄入量低于8克，平均每天运动量6000不以上的成年人的比例达到35%以上。

3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%，干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

4、慢性病管理率分别不低于35%和30%。

（二）具体措施

1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖。

2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。

4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

5、无烟单位创建工作进一步落实。

6、工间操制度建立，落实实施。

7、开展职工慢病知识培训

8、完成肿瘤检查、心脑血管监测、死因检查、高血压、糖尿病、高危人群的登记上报工作。

9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。

10、开展慢性病自我管理小组活动。

11、深入开展全民健康生活方式行动。

林州市振林社区卫生服务中心

2012年3月26日

第四篇：建设慢病示范区工作总结

慢性病防治干预管理工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治干预显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。社区卫生服务中心要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据山阳区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病、精神病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病、精神病的规范管理率和控制率，提高

高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，依靠区疾病控制中心技术支持，社区卫生服务站随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制,成立慢性病管理组织。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病等慢性病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、利用居民健康档案系统对高血压、糖尿病、精神病等慢性病进行动态管理。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，至2012年底全民建档达到85%以上。

2、建立高血压、糖尿病等慢五病及精神病患者的健康档案，完善应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压工作目标 1、35岁以上首诊测血压率达到90%及以上；

2、每2年1次为机关、企事业单位职工提供体检单位覆盖率达到50及%。

3、建立健康指标自助检测点，实施社区主动筛查高危

人群，干预人群重点癌症早诊率达到50%及以上。

4、高危人群标准知晓率逐年递增30%，体重知晓率达到70%及以上，腰围知晓率达到70及%以上，血压知晓率达到30%以上。

5、高血压患者登记率达到当地调查患病率或全国平均患病率的60%及以上，糖尿病登记率达到60%及以上。

6、高血压患者规范化管理率达到35%以上，糖尿病患者规范化管理率达到30%及以上。

7、高血压患者血压控制率达到30%及以上，糖尿病患者血糖控制率达到25%及以上。

五、实施计划

建立慢病报告系统和工作制度；对社区一般人群、高血压糖尿病和精神病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病、精神病等慢性病综合防治机制。

（一）、利用现有的网络系

统，对新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤、精神病病例进行规范建档。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

（二）、高血压、糖尿病的管理１、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血

压等方式发现高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病、精神病患者的登记将检出的高血压、糖尿病、精神病等慢性病患者所有信息录入健康档案系统，进行规范随访、微机化管

第五篇：创建慢病示范区计划