不合理处方干预分析2013第四季度

第一篇：不合理处方干预分析2013第四季度

门诊不合理处方干预记录分析

(2013第四季度)为预防医疗事故的发生，降低医疗差错的发生率，我院门诊药房药师在审核处方的过程中严格审查用药适宜性，发现不规范或用药不合理的处方及超常处方，及时与医师联系，请其进行确认、修改或者重新开具，并建立不合理处方干预记录，进行登记和分析，以保障患者用药安全。1．资料

此次分析资料来源于我院门诊西药房2013第四季度（2013年10月1日至2013年12月31日）登记的门诊不合理处方干预信息。根据药品说明书、《处方管理办法》等对处方进行适宜性审核，根据类别统计与分析不合理处方，分析干预情况，并就分析结果进行讨论。

经统计,本季度共登记不合理处方干预信息42例，涉及处方42张。具体情况如下表1所示。

表1 不合理处方分类统计表

不合理内容

处方用药与临床诊断不符 选用剂型与给药途径不符 超剂量用药 用药剂量偏小 处方书写不规范

门诊处方超7天用量未注明理由 其它 总计

以上不合理处方干预后共改正例，改正率为100%。

处方数 5 18 8 4 4 2 1 42

所占比率

11.90% 42.86% 19.05% 9.52% 9.52% 4.76% 2.38% 100.00% 2 分析

图1 不合理处方类别占比饼图

从表

1、图1的统计数值可以看出，所占比率最大的不合理处方类别为“选用剂型与给药途径不符”，共18例，占干预登记信息的42.86%，占比与上季度相比高出4.89%。应加强对此类不合理处方的干预力度，造成此类不合理处方的主要原因是医师在开具处方的过程中粗心大意，选点药品时未注意药品规格和剂型，或在选点给药途径时点错，造成处方中出现口服药外用、注射剂口服等错误。

其次，占比率较大的不合理处方类别还有“超剂量用药”,所占比例19.05%，造成此的主要原因是输入时漏输小数点等，此类型不合理处方占比比上季度有所增加，经过与医师的沟通，及时得到有效改正，经干预均已更改。

“门诊处方超7天用量未注明理由”共2例，占4.76%，占比与上季度相比略有下降，有些特殊情况下需要长期用药的情况，处方医师忘了注明理由，审核药师及时与处方医师沟通，让其注明理由并签字。

“处方用药与临床诊断不符”所占比例也较高，共5例，占总数的11.9%，比上季度占比略有上升。其中造成“处方用药与临床诊断不符”的主要原因为医师开具处方时并不重视处方合理性，认为药物用对就可以，也有情况是病人合并两种以上疾病，需用不同药物进行治疗，但因诊断书写顺序错误，使处方上的诊断与用药不相符。

“用药剂量偏小”的情况主要存在原因为输入用量时不注意药品规格，少量为医师计算错误，在药师进行干预之后均已更改。3．讨论

通过一系列不合理处方干预措施的持续改进，不合理处方干预效果明显。本季度处方点评结果显示，处方合格率逐渐提高，处方改正率为 100%，处方改正率比上个季度增加1.3%。门诊药房工作人员在发现不合理处方之后及时与临床医师做了较好的沟通，提高了处方合格率，更好的促进了临床科室和医技科室的联系与合作，提高了患者满意率，同时，为提高不合理处方的改正率，药房工作人员积极交流沟通经验，彼此指正与相互学习，不断提升了专业技术水平。

不合理处方干预是一项需要较强专业知识和足够细心耐心的工作，对于医师开具的不合理处方，药学人员应进行耐心审核和干预，对出现频率比较高的不合理用药情况进行统计，与处方医师电话沟通或面谈，并应不断加强自身的专业素养。

完善不合理处方干预与处方点评督导反馈机制，提高处方合格率，保证不合理处方比率≦1%，及时汇总分析数据，随时将问题反映到医务科及各科室，与医师考核挂钩，以促进临床科室和医技科室的合作，更好地为患者服务。

加强与临床医师的沟通交流，提高药师与医师、病人的沟通技巧，拓宽药师与临床医师的沟通渠道，更规范和有效地指导临床合理用药。继续加强药师对有关专业知识的学习和培训，定期进行处方的检查、调研和分析，进而参与到临床实践中去，在药物的选择、配伍、用量、使用等方面提出意见，避免药物的不良反应发生。

2013.12

第二篇：不合理处方干预措施

不合理处方干预措施

根据《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范(试行)》，处方分为合理处方和不合理处方(包括不规范处方，用药不适宜处方及超常处方)a为了保证临床用药安全有效，降低不合理处方率，特制定我院不合理处方干预措施如下：

一、加强临床医师和药师《处方管理办法》的培训与考试。

二、药师加强门诊药房处方的审核，对不合理处方进行登记与拦截，并与临床医师进行沟通或将不合理处方退回。

三、临床药师加强病区医嘱的审核。

四、利用合理用药系统进行过滤电子处方与医嘱，对用药不适宜处方实施自动干预。

五、每月按《医院处方点评管理规范(试行)》和《天门市第一人民医院处方点评细则》对门诊处方和住院医嘱进行点评，并定期在《处方与临床用药通报》公示，对考核不合格的医师，离岗培训。

六、行政干预：药剂科、医务科、门办每周对处方(医嘱)质量进行督查，将督查结果在每周例会通报，并按《医院工作质量管理方案(标准)及考评细则》讲行处罚。

第三篇：不合格处方、不合理用药干预制度

不合格处方、不合理用药干预制度

为了落实卫生部《处方管理办法》，加强处方的管理，根据我院合理用药的有关规定，制定制度如下。

一．门诊不合格处方的处理

1．通过四查十对，发现明显用药错误、配伍禁忌的不予调剂，原处方退回。电话通知处方医师更改后调剂。

2．属于书写规范不合格的情况，在不影响患者的用药的情况下，调剂发药。而后通知门诊部，由处方医师在调剂室更改。如未按照规定的时间修改，上报药剂科、医务科（定期），集中上报医院处理。

3．处方评价检查出的问题处方，集中上报医院处理。

4．药剂科调剂室将不合格处方及时登记，通知门诊部修改。

二．住院患者不合理用药医嘱的处理

1．检查出的不合理或不适应用药医嘱单记录通知医嘱处方医生。

2．临床药学查房发现的问题及时与医嘱医师沟通，修改。

3．医院每周行政查房检查出的问题，按照医院的相关规定（违纪处罚规定）处罚，以医院《督察通报》的形式通报。

三．培训提高与处罚相结合，提高合理用药水平

1．带有普遍性的问题由医院在全院周会上通报，提醒医生注意。

2．及时举行全院性的合理用药的知识培训，提高处方（用药医嘱）的水平。

3．按照卫生部《处方管理办法》的规定，对超常处方3次以上的医师提出警告，未改正仍连续2次超常处方的，医院取消其处方权。

第四篇：常见不合理处方分析

常见不合理处方分析

静脉输液用药中，由于品种繁多，药物与药物，药物与溶媒之间的相互作用及相溶性等造成了配伍的复杂性。检索各国研究资料发现，给药错误的发生率可高达17%~23%。关于药品使用，药品说明书都有明确规定，而我们往往忽视。因此在静脉输液用药中常应注意以下一些问题：

1.注意溶媒的选择：0.9%氯化钠注射液，5%葡萄糖注射液，5%葡萄糖氯化钠注射液和10%葡萄糖注射液是临床常用的药物溶媒。各种药物由于化学结构，酸碱度不同应选择适宜的溶媒，若溶媒选择不当，则会出现浑浊，沉淀，变色，药效降低或消失等现象。常见如下a.多烯磷脂酰胆碱注射液的主要成分为磷脂，当选用电解质溶液（0.9%氯化钠注射液，林格试液）稀释时，会析出结晶颗粒，对人体产生危害。说明书示该药必须以无电解质注射液稀释（比如葡萄糖注射液），配制后尽快使用，否则会褪色。b.依达拉奉与含有糖分的输液混合时，可降低依达拉奉的浓度,故说明书中规定应加入到适量生理盐水中稀释后静脉滴注。c.依托泊苷、替尼泊苷、吉西他滨等抗肿瘤药物将葡萄糖注射液为溶媒，易导致药物降解破坏或产生沉淀。

2.注意合理的溶媒量及滴注时间：为保持药物稳定性并使体内血药浓度高于最低抑菌浓度，应注意适量的溶媒量及输注时间。如输注抗生素最适宜的溶媒是0.9%氯化钠注射液，最适宜的液体量是50~100ml，并于30~40min时间内输注完毕。临床常有忽略溶媒量及输注时间的情况发生，致血药浓度低于最低抑菌浓度而影响疗效。青霉素类，头孢菌素类，克林霉素及大多数非典型β-内酰胺类抗生素，其抗菌效果主要由血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度MIC的时间决定的，其抗菌原则是增加给药次数，缩短给药时间间隔。临床上为了方便往往将一日剂量一次静滴，即使医嘱是一日两次，一般也是一组连一组全部滴完。造成一段时间内血药浓度过高，易发生不良反应，一段时间内又达不到有效血药浓度，影响疗效。研究证实，常用抗感染药除头孢曲松，氟康唑半衰期长的药物可以一日一次外，其他药物均应一日2~4次。

为保证有效血药浓度，一些抗肿瘤药物针对滴注时间也都有明确的规定如酒石酸长春瑞滨须在20分钟内滴注完等，吉西他滨针说明书上也有规定其须溶于生理盐水100ml中，如生理盐水量过大，则会因滴注时间过长而给病人带来严重的不良反应，且该药需在半个小时内滴完。否则，在滴注过程中会随着时间的增加其疗效会逐渐下降，毒副作用会逐渐增大。若依托泊苷0.1g溶于100ml生理盐水中，浓度为1mg/ml，超过了规定浓度0.25mg/ml，故应加入到500ml盐水中输注，滴注时间不少于30分钟。

此外，蔗糖铁注射液说明书中也明确规定本品只能与0.9%生理盐水混合使用，且5ml蔗糖铁最多稀释到100ml溶媒中,滴注速度100mg至少15分钟。

3.注意给药途径不同选用溶媒不同：奥美拉唑钠静脉注射时应选用药品所附的专用溶媒，禁止用其他溶媒溶解。奥美拉唑钠的稳定性与PH值相关，所附溶媒可以确保其稳定性，如果配置方法的不正确可能会致其溶液变色。而奥美拉唑钠静脉滴注应溶于100ml0.9%氯化钠或100ml5%葡萄糖中。

4.注意谨慎静滴中药注射液：中药注射液成分复杂，目前还不能做到提取有效成分的单体来配置，未除尽的动植物蛋白，鞣质等杂质极易引起过敏反应，药物本身在生产或储存中又可能产生新的杂质。研究表明，中药注射液的不良反应发生率较高，中药注射液加在不同的液体中微粒数量不等，且随注射液的浓度而变化，中药注射液与西药或其他中药注射液合用时更易发生不良反应。因此在静滴中草药注射液时应按说明书规定的计量，采用规定的输液载体，不能与其他药物同瓶注射。

5.注意一些需特别谨慎的药物：氯化钾用于补钾，补钾过量导致心律失常等严重后果，甚至死亡，故规定用量为每1000ml中钾的用量不超过三支；胰岛素剂量要求准确，否则影响血糖。

针对肠外营养袋，应注意以下两点：药品配伍禁忌。配置大容量静脉药物，临床大多加药量为6~7种以上，其配伍禁忌十分复杂，存在着潜在的药物不良反应。有资料显示，输液中每增加一种药，不良反应的发生率增加10%左右。新药的不断出现注意不当易导致配伍禁忌发生。配制药物过程中应具有充分的知识储备，除此还要有高度的责任心，借住配伍禁忌书籍也是非常必要的。

除此之外，还要注意保护一些特殊剂型药物的稳定性。脂肪乳为一乳剂，其稳定性即依靠溶液中颗粒的互相排斥得到维持。PH及加入的电解质或其他药有可能破坏乳化析出油滴。钠离子和钾离子对乳剂的稳定性破坏作用最小，当加入的浓度过高时，也可致不稳定。当混合液中存在钙离子，镁离子时加入肝素将增加钙，镁离子对脂肪乳剂稳定性的破坏作用。其次，葡萄糖注射液的酸性可中和脂肪乳的负电荷，而氨基酸注射液则可缓和其酸度，因此氨基酸注射液不能少于葡萄糖注射液，并且要先将二者混合再加入脂肪乳。电解质带有电荷，VB1，VB6也呈酸性（PH分别为2.8~3.3，2.5~4.0）加入时应注意稀释，加入量也有限制。多种微量元素注射液在未稀释前也不可直接输注。而且，在全静脉营养液配方中，无脂肪乳剂存在的情况下添加脂溶性维生素，会造成冲配时脂溶性维生素不溶于其他营养液的组分，导致营养液出现水油分层现象。注射脂溶性维生素类药，每次只能使用1瓶，过量易发生过敏反应。说明书中还指出其可在配制过程中加入到一瓶注射用水溶性维生素内，溶解后再加入到脂肪乳注射液中。

第五篇：不合理处方分析

处方点评

（1），男，45岁

结石性肾绞痛

用药：盐酸吗啡注射液10mg，im，st 分折：

①用法超说明书：盐酸吗啡注射液说明书的常用方法是ih或iv，没有im方法。②适应症禁忌：因本品对平滑肌的兴奋作用较强，故不能单独用于内脏绞痛(如胆、肾绞痛)，而应与阿托品等有效的解痉药合用，单独使用 反使绞痛加剧。（2），女，29岁 泌尿系感染、腹泻 用药：

诺氟沙星胶囊+蒙脱石散 分折：

联合用药不适宜：蒙脱石会吸附诺氟沙星，使其吸收减少，血药浓度降低，而减弱抗泌尿系感染的作用。应该避免配伍，或是先口服诺氟沙星，间隔2小时后再服用蒙脱石。（3），男，2岁

腹泻病

用药：

蒙脱石散+枯草杆菌二联活菌颗粒 分析：

联合用药不适宜：因蒙脱石散会吸附枯草杆菌二联活菌，使后者不能发挥其应有作用。（4），男，45岁

急性胃肠炎

用药：

诺氟沙星胶囊+蒙脱石散 分析：

用药合理：蒙脱石在吸附肠道中的细菌或毒素的同时也会吸附诺氟沙星，使其浓集，有利于杀灭已吸附于蒙脱石中的细菌，且因其吸附诺氟沙星，减少肠道吸收，延长了诺氟沙星在肠道内保持较高浓度的时间，协同治疗侵袭性

细菌性腹泻。（5），女，68岁

慢性支气管哮喘

用药：

罗红霉素缓释胶囊300mg，po，qd×6

氨茶碱0.2，po，tid×6 分折：

联合用药不适宜：罗红霉素可抑制茶碱在体内的消除，使其血药浓度升高，特别是老年人，临床配伍应警惕茶碱中毒。应该避免配伍，或

是氨茶碱用量减半。（6），男，2岁

急性扁桃体炎

用药：

头孢曲松+葡萄糖酸钙 分析：

①配伍禁忌：头孢曲松+含钙制剂→沉淀物，在 用头孢曲松期间应停用一切含钙制剂，以减少

发生胆、肾结石的危险。

②遴选的药品不适宜：急性扁桃体炎的致病菌多

为溶血性链球菌，应首选青霉素类药物。（7），男，15岁

多处皮肤裂伤

用药：

乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.1g，ivgtt，bid 分析：

①选药不适宜：据规定，临床应严控氟喹酮类药物作为围手术期预防用药。经验治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性

泌尿系统感染。

②用药禁忌：18岁以下禁用氟喹酮类药物。

（8），男，25岁

浅表性胃炎

用药：

奥美拉唑20mg，po，Bid

法莫替丁20mg，po，Bid 分析：

重复用药：二者都是胃酸抑制药，bid同

时使用，重复。（9），男，45岁

急性胃炎

用药：

注射用头孢硫脒+甲硝唑注射液+罗红霉素缓释胶囊

分析：

（1）遴选的药品不适宜：《中国国家处方集》对急性胃炎的药物治疗原则：①如有细菌感染可顺序选择盐酸小檗碱、环丙沙星、诺氟沙星；②对症可用解痉药（阿托品、颠茄、盐酸消旋山莨菪碱等）。

（2）联合用药不适宜：急性胃炎常有呕吐，感染时间短

暂且轻微，没有联用抗菌药物指征。（10），男，22岁

急性酒精中毒

用药：

呋塞米针20mg，iv，st

0.9%NS 100ml+奥美拉唑40mg，ivgtt，st

10%GS 250ml+奥拉西坦针2.0g，ivgtt，st

10%葡萄糖注射液250ml+复方二氯醋酸二异丙

胺40mg，ivgtt，st 酒精中毒的相关知识

①酒精主要在肝脏，经乙醇脱氢酶、乙醛脱氢酶、CYP（细胞色素P450）2E1酶氧化分解代谢。酒精有抑制抗利尿激素(ADH)的垂体分泌而

产生利尿作用。

②酒精中毒的表现：兴奋期（欣快，粗鲁，眩晕等）→共济失调期（神志错乱，语无伦次，动作笨拙，吐词不清）→昏迷期（皮冷唇紫，多汗，昏迷，血压下降，心跳加快，呕吐，大小便失禁，呼吸麻痹，死亡）。

本例用药分析

①使用呋塞米不适宜：因仅3-5%的乙醇经肾消除，且乙醇本身有利尿作用，用本药易致电解质紊乱。

②使用奥美拉唑不适宜：酒精能刺激胃酸分泌，但一般不会引起胃 粘膜损坏，且酒精在2-3h后已基本吸收完毕，胃刺激作用消失，没有用药必要。2h内应洗胃，以阻断吸收。③使用奥拉西坦无适应症：本药抗脑损伤，而急性酒精中毒主要表现出强烈的中枢神经系统抑制作用，不会导致脑细胞的损伤。

④复方二氯醋酸二异丙胺无适应症：本药用于急慢性肝炎、脂肪肝、肝肿大、早期肝硬化，而急性酒精中毒不会导致肝脏的上述改变。vs《国家基本药物临床应用指南》对急性酒精中毒的药物治疗

①适当补充葡萄糖，防止酒精中毒引起低血糖。

②静脉注射50%葡萄糖60-100ml，肌内注射B族维生素，以加速乙醇在体内的氧化。③纳洛酮是阿片受体拮抗剂，能逆转酒精中毒所致的内源性阿片样毒性作用。首次剂量为0.4-0.8mg,静脉注射,必要时每小时重复0.4-0.8mg,直至病情稳定。（11），男，4岁 急性扁桃体炎

用药：头孢泊肟酯片0.067g，po，bid×4 分析：

①遴选的药品不适宜：急性扁桃体炎多由病毒感染引起，少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，病原菌主要为溶血性链球菌，可首选青霉素类抗菌药物，如口服阿莫西林，或用一代头孢菌素，不宜选用主抗G-菌的三代头孢菌素。②用药疗程不足：抗溶血性链球菌的药物疗程应为10天。

（12），女，25岁

痤疮

用药：

头孢克肟胶囊200mg，po，bid×6 分析：

遴选的药品不适宜：痤疮发病原因较复杂，主要与雄性激素分泌增多或相对增高，刺激皮脂腺肥大增生，分泌油脂量增多，而滋生一种G+厌氧性痤疮丙酸杆菌等有关，可用甲硝唑、红霉素等敏感抗菌药物，不宜选用主抗G-菌的三代头孢菌素。（13），男，21岁

毛囊炎

用药：

头孢地尼胶囊0.1g，po，tid×4 分析：

遴选的药品不适宜：毛囊炎感染最常见的病原菌是金葡菌，以局部治疗为主，伴发热等全身症状可使用苯唑西林、氯唑西林、头孢一代等主抗G+菌的抗菌药物，不宜选用主抗G-菌的三

代头孢菌素。（14），女，23岁

急性咽炎

用药：

头孢克肟胶囊200mg，po，bid×4 分析：

①遴选的药品不适宜：急性咽炎多由病毒感染引起，少数由溶血性链球菌引起，一般首选青霉素类抗菌药物，如口服阿莫西林胶囊，可选一代头孢菌素，不宜选用三代头孢菌素。②用药疗程不足：抗溶血性链球菌的药物疗程应

为10天。（15），男，18岁

甲沟炎

用药：

头孢他啶3g+0.9%NS 100ml，ivgtt，qd 分析：

①遴选的药品不适宜：甲沟炎的致病菌多为金黄色葡萄球菌，应选用一代头孢菌素，而不应使用主抗G-菌的三代头孢菌素。

②用法用量不适宜：本例使用头孢他啶应1.5g，ivgtt，bid。

（16），男，61岁 糖尿病，结核性脑病

用药：

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇 分析：

用药禁忌：患者有糖尿病史，眼底有糖尿病性改变的患者使用乙胺丁醇易发生视力障碍。（17），男，18岁 青少年肌阵挛性癫痫

用药：

卡马西平片0.1g，po，tid 分析：

无用药适应症：卡马西平不但对肌阵挛发作无效，而且还会加重肌阵挛。应首选丙戊酸钠（18），女，70岁

心衰，高血压

用药:

地高辛0.25mg，po，qd

硝苯地平控释片30mg，po，qd 分析：

地高辛剂量偏大：硝苯地平为钙离子拮抗剂，能增加肾小管对地高辛的重吸收,使地高辛血药浓度提高24%-45%，易引起患者心律失常。可减少地高辛用量，并做血药浓度监测。（19），男，35岁

胃炎，神经痛

用药：卡马西平+多潘立酮+西咪替丁 分析：

配伍不适宜：西咪替丁为肝药酶抑制剂，多潘立酮为CYP3A4强效抑制剂，可显著增大卡马西平血药浓度，产生不良反应。可用肝药酶影响小或无影响的莫沙必利、法莫替丁分别替换多潘立酮、西咪替丁。（20），男，45岁

头晕待查

用药：

注射用头孢哌酮舒巴坦 分析：

无适应症用药：本例为无感染指征使用抗菌药物，属于超常处方。用药：

（21），女，58岁

心绞痛

硝酸甘油片0.5mg，po，p.r.n 分析：

给药途径不适宜：硝酸甘油片舌下给药吸收迅速完全，生物利用度为80%，2-3分钟起效，5分钟达最大效应。而口服因肝脏首过效应，在肝内被有机硝酸酯还原酶降解，生物利用度仅为8%（22），男，2岁

癫痫

用药：

安定注射液5mg，im 分析：

用药禁忌：该药含有苯甲醇，可引起臀肌挛缩症。出生30天—5岁的患儿以静注为宜。本品禁用于小儿肌肉注射。

用药：

安定注射液5mg，im 分析：

用药禁忌：该药含有苯甲醇，可引起臀肌挛缩症。出生30天—5岁的患儿以静注为宜。本品禁用于小儿肌肉注射。

用药：

硝苯地平控释片：30mg，po，bid 分析：

用法用量不适宜：该药应为每24小时一次，每次30mg,口服，能平稳降压。每日二次，易致夜间低血压。（24），男，50岁 高血压病（患者对磺胺类药物过敏）用药：

吲哒帕胺片2.5mg，po，qd 分析：

过敏禁忌：患者对磺胺类药物过敏，不能服用含有磺胺化学结构的药物，如吲哒帕胺、格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、乙酰唑胺、醋甲唑胺、呋噻米。（25），女，35岁

带状疱疹

用药：

胸腺肽20mg，im，qd 分析：

皮试疏忽：药品说明书的提示中要求做皮试的药物，在注射前一定要按要求先做皮试，如胸腺肽、鲑降钙素、甘露聚糖肽、盐酸普鲁卡因、破伤风抗毒素、复方泛影葡胺、维生素B1注射液、注射用糜蛋白酶。否则有致严重过敏反应的可能。（26），男，23岁 上感、咳嗽、痰多（患者为汽车司机）用药：

阿莫西林/克拉维酸钾0.375g，po，Bid

复方氨酚烷胺2粒，po，tid

复方磷酸可待因溶液10ml，po，tid 分析：

①无适应症用药：上感多为病毒性感染，不应选择抗菌药物。②用法用量不适宜：阿莫西林/克拉维酸应q8h给药。

③用药时机不当：复方氨酚烷胺含氯苯那敏，有中枢抑制作用，服药期间不得驾车。④用药禁忌：磷酸可待因为中枢性镇咳药，不应该用于痰多的咳嗽患者。（27），男，８５岁 急性胃炎、心律失常

用药：

左氧氟沙星片0.4g，po，qd 阿托品0.3mg，po，tid 普罗帕酮 100mg，po，tid 分析：

①用法用量不适宜：患者85岁，左氧氟沙星片应0.1g，po，bid。

②用药禁忌：老年男性50%以上并发有前列腺肥大，用阿托品解痉，易致尿潴留。阿托品老人每天0.9mg，可加快心率，加重患者心律失常，可改为痛时半片到1片。（28），女，70岁 骨性关节炎、初期消化性溃疡

用药：双氯芬酸缓释片，痛时75mg，po

枸橼酸铋雷尼替丁0.35g，po，Bid

氨基葡萄糖胶囊 0.48g，po，tid 分析：

①用药禁忌：消化性溃疡应禁用双氯芬酸钠。

②用法用量不适宜：双氯芬酸钠缓释片应75mg，qd，长期服，而不应痛时服。（29），男，40岁

青光眼、DM、结膜炎

用药：

噻吗洛尔滴眼液5ml:25mg× 2支，滴眼，q2h0.1%利巴韦林滴眼液10ml×2支，滴眼，q8h 分析：

药物用法不适宜：噻吗洛尔滴眼液应qd滴眼，利巴韦林滴眼液应q1-2h滴眼。滴眼应指明：左眼、右眼，还是双眼。（30），女，70岁

房颤、高脂血症

用药 ：

华法林钠 2.5mg×80片 10mg，po，qd

氟伐他汀 40mg×28片

40mg，po，qd

普罗帕酮 50mg×100片 100mg，po，qd 分析：

用药剂量过大：华法林维持量应为每次2.5mg-5mg。氟伐他汀为CYP2C9的抑制剂，可显著减少华法林的肝代谢，导致患者皮肤青紫，鼻出血。

（31），男，10岁

急性扁桃体炎

用药 ：

10%GS 500ml+PNC（皮试）320万u，ivgtt，qd×2阿莫西林克拉维酸钾分散片625mg，po，bid×4泛昔洛韦片150mg，po，bid×2 分析：

①青霉素溶媒用量过大：青霉素320万U应溶于10%GS 100ml，于0.5

～lh内滴完。

②抗菌药物疗程太短：急性扁桃体炎的感染细菌多为溶血性链球菌，疗程应为10天，其他如CAP7～14天，急性细菌性鼻窦炎10～14天，急性单纯性下尿路感染初发3～5天，急性肾盂肾炎14～28天，反复发作性肾盂肾炎28～42天，感染性心内膜炎28～42天，细菌性前列腺炎28～42天。

③给药次数不合理：阿莫西林克拉维酸钾分散片应q8h用药（32），男，17岁

感冒，发烧，喘咳

用药 ：

5%GS 100mL+左氧氟沙星0.3g，ivgtt，qd×1

阿奇霉素0.5g，po，qd×3

复方甲氧那明胶囊2粒，po，tid×3

氯苯那敏4mg，po，qn×3 分析：

①遴选的药品不适宜：感冒是由呼吸道病毒引起的疾病，不应选用抗生素。②重复用药：复方甲氧那明胶囊具止咳平喘作用，每粒含有氯苯那敏2mg。③用药禁忌：18岁以下不能使用氟喹诺酮类药物。（33），女，35岁 妊娠高血压（３月），高脂血症，感冒伴通风 用药 ：

阿司匹林 500mg，po，p.r.n×10

依那普利 20mg，po，tid×3

可乐定

75ug，po，qd×20

辛伐他汀20mg，po，qd×30 分析：

①用药禁忌：阿司匹林可增加血中尿酸浓度，痛风病人不能选用阿司匹林。孕妇应禁用辛伐他汀、ACEI类（如依那普利）、ARB类、利尿剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂。②用法用量不适宜：依那普利一般有效剂量为一日10～20mg，一日最大剂量不宜超过40mg，qd给药。可乐定维持剂量应一日300-900ug，分2-4次口服。（34），男，55岁，右枕部硬脑膜外血肿

用药：

10%GS 500ml +水溶性维生素1支+VC 2.0g+VB6 0.2g+10%KCl 10ml，ivgtt，qd 分析：

①重复给药：成人和体重10kg以上儿童，每日一瓶水溶性维生素，即可满足成人或儿童每日对水溶性维生素的生理需要。本配伍中多加入维生素C 2.0g、维生素B6 0.2g，没有临床意义，因为水溶

性维生素里已含有。

②配伍不适宜：电解质能改变水溶性维生素的配方，造成液体微粒增加，故说明书规定，水溶性维生素需用无电解质的葡萄糖注射液作溶媒，避光输液。本例加入氯化钾不合理。（35），男，72岁，70Kg 脑梗死，肾衰

用药：

依达拉奉30mg+5%GS 100ml，ivgtt，qd 分析：

①用药禁忌：依达拉奉是一种自由基清除剂，可保护脑细胞免被氧化损伤，但有致肾功能衰竭加重的作用。

②溶媒选择不当：依达拉奉应加入适量生理盐水中稀释后静脉滴注。（36），男，87岁

脑梗塞

用药：

5%GS 250ml+注射用灯盏花素50mg，ivgtt，qd 分析：

溶媒用量太小：灯盏花素50mg需用5%葡萄糖注射液500ml溶解，否则药液会出现混浊现象。（37），女，35岁

巨红细胞性贫血

用药：

0.9%NS 50ml+甲钴胺注射液0.5mg，ivgtt，qd 分析：

给药方法不适宜：甲钴胺注射液性质不稳定，见光易分解，要求现取现用，且使用过程中避光，不能采用静脉滴注的给药方法，只能肌肉注射或者静脉注射。

（38）配伍禁忌1 用药：

多巴胺注射液+呋塞米注射液 分析：

配伍禁忌：多巴胺是一种酸性化合物，分子中带有2个酚羟基，易被氧化为醌，在碱性条件下更为明显。呋塞米呈碱性，配伍后易使多巴胺氧化成黑色聚合物。如确需联用，应分瓶滴入，或者二药之间间隔一组液体。（39）配伍禁忌2 用药：

头孢曲松+复方氯化钠注射液（林格液）分析：

配伍禁忌：头孢曲松钠说明书警示，头孢曲松不能加入林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙制剂合并用药有可能导致致死性结局的不良事件。（40）配伍禁忌3 用药：

地高辛片+葡萄糖酸钙注射液 分析：

配伍禁忌：地高辛与抗心律失常药、钙盐注射剂、可卡因、泮库溴胺、萝芙木碱、琥珀胆碱或拟肾上腺素类药同用时，可因作用相加而导

致心律失常。（41）配伍禁忌4 用药：

丹参酮磺酸钠+依替米星注射液 分析：

配伍禁忌：丹参酮磺酸钠药品说明书中提示该药与硫酸依替米星之间有配伍禁忌。两药不宜同瓶配制，如需联用，输液过程中应有适宜液体过渡。否则，易析出橙红色的丹参酮结晶。

（42）配伍禁忌5 用药：

维生素C注射液+维生素K1注射液 分析：

配伍禁忌：维生素C属还原剂，维生素K1属氧化剂，两药配伍会使两者作用减弱或消失，不能同瓶混合静脉滴注。

（43）配伍禁忌6 用药：

葡萄糖酸钙+地塞米松磷酸钠注射液 分析：

配伍禁忌：两药配伍可产生磷酸钙沉淀，不能同瓶混合静脉滴注。