基层卫生院不合理处方分析

第一篇：基层卫生院不合理处方分析

基层卫生院不合理处方分析

郑广军

（秦安县兴丰中心卫生院，甘肃 秦安 741617）

摘要 ：目的 了解基层卫生院不合理处方情况，引起临床医师和药剂人员的高度重视，纠正不规范处方及不合理用药。方法 随机抽取2010年1—12月份门诊处方6526张，对其中不合理处方进行统计分析。结果 不合理处方共328张，占抽查处方的2.33%。结论 临床医生、药师应加强药学及医学知识的学习，医院应加大力度开展处方点评工作，以提高处方质量。

关键词 ： 基层卫生院 ；不合理处方； 分析

处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗文书[1]。具有法律、技术和经济上的意义，其书写质量直接关系到患者的健康与生命安全。尽管如此，在基层卫生院诊疗工作中发现的不合理处方仍然不少。这些不合理处方不仅增加药房工作量，直接影响患者的药物治疗，甚至还存在着医疗事故隐患。为及时纠正不合理处方，提高用药水平，提高处方质量，促进合理用药，笔者对2010年度我院门诊处方进行随机抽阅，初步筛查评价。资料与方法

随机抽取2010年1—12月份门诊处方6526张（占全年门诊总处方的56%）。依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》、《抗生素临床应用指导原则》为评价标准并结合有关药学知识对处方书写格式及不合理用药等情况进行统计和分析。结果

抽查的6526张处方中，不合理处方239张，占总抽查处方的3.67%。其中书写不规范处方64张，不合理用药处方149张，超常处方26张，详细情况见表1。表1 不合理处方评价分析 [张数（%）]

占类别的

类别

不合理表现

张数

百分率（%）

不规范处方 n=64（26.78）处方前记不规范 处方正文不规范 处方后记不规范

用药不适宜处方 n=149(62.34)适应症不适宜 用法用量不适宜 联合用药不适宜 重复给药

特殊人群用药不适宜

超常处方 n=26(10.88)无适应症用药 开具高档药品 超说明书用药

同时开具2种以上药理作用相同药物

5.02 28 14 24 12 84 19 10 5 6 3

9.2 11.72 5.86 10.04 5.02 35.15 7.95 4.18 2.09 2.51 1.26 3 分析

3.1 书写不规范处方分析

3.1.1 处方前记不规范 主要是不写诊断、年龄或书写不规范。在门诊处方前记中，患者的年龄常常被医生忽视，或年龄只一个“成”字，婴、幼儿也只有大致的年龄，没有日、月龄，更没有注明体重，,这使得药师很难核对处方剂量的准确性。其次，患者性别的书写未被重视，这也让药师难以对处方作出很好的判断，如女性患者是否怀孕而使用禁忌药品等。再次，,临床诊断的书写不完整。在抽查的处方中，临床诊断缺项是一种普遍现象。

3.1.2 处方正文不规范 主要有：(1)未写中文名，药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号。在处方调查中，使用“外文名称”开具处方主要有以下几种常用药品，例如：“0.9% N S”应写为“0.9%氯化钠注射液”；“5%G·S.Inj”应写为“5%葡萄糖注射液”；“TAT.Inj”应写为“破伤风抗毒素注射液”。“PN-Na”应写为青霉素钠。（2)未使用药品通用名，而用商品名开处方，如头孢曲松钠写“菌必治”，蒙脱石散写成“思密达”等。(3)药品剂型、剂量、单位不写，调查中发现存在普遍现象，特别是大输液、注射针剂不注明注射液，如5%葡萄糖注射液写成“5%葡萄糖”，肌苷注射液只写成“肌苷”。还存在将剂型错写情况，如将咳特灵胶囊写成“咳特灵丸”，阿司匹林肠溶片写成“阿司匹林片”，给药房人员取药带来很多的困难。(4)皮试药物未注明过敏试验及结果，在实际工作中护士按照大夫口头医嘱或看皮试反应阴性后不告诉大夫就直接用药。(5)医师修改处方后未签名或未写修改日期，按要求处方应字迹清楚并不得涂改，如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。(6)每张处方超过五种药品，有少数处方开具了6种甚至7种药品，表现为撒网式用药。据统计，当联合使用5种以上药物时，不良反应的发生率为4.2%，而联用10种以上的药物时，不良反应的发生率上升为45%。所以应控制联合用药。（7）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方，西药和中成药在同一处方上开具较多见，其主要原因是医生对中成药的成份分辨不清，如镇脑宁胶囊、心血康胶囊，均为中成药，往往被混淆而认为是西药。

3.1.3 处方后记不规范 主要为医生未签名或字迹潦草，药品调配人员及审核药师未签名。

3.2 用药不适宜药处方分析

3.2.1 适应症不适宜用药

（1)首选抗生素不当，如急性化脓性阑尾炎选用头孢哌酮钠和替硝唑注射液，急性阑尾炎致病菌主要有大肠杆菌、类杆菌属和肠菌等，一般以手术治疗为主，有穿孔、局限性腹膜炎、阑尾周围脓肿时首选哌拉西林，次选头孢唑林钠，病变严重者可与庆大霉素或阿米卡星注射液联用[2]。(2)临床诊断为“急性上呼吸道感染”患者，联用抗菌药物。上呼吸道感染90%以上由病毒引起，主要有鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等。对病毒感染抗菌药物是无效的，只有当病毒继发细菌感染时，才需要使用抗菌药物。无指征使用抗菌药物会引起机体菌群失调和细菌耐药性的增加。

3.2.2用法用量及给药途径不适宜（1）剂量过小，替硝唑注射液治疗附件炎时一日一次，每次100ml，替硝唑治疗厌氧菌感染用法为200ml（0.8g），每日1次，缓慢静脉滴注，剂量过小不能达到有效血药浓度，使疗效降低。(2)剂量过大，三磷酸腺苷二钠注射液每次用量60mg，三磷酸腺苷二钠注射液为一种辅酶，在终止室上性发作过程中可发生多种心率失常和全身反应，故使用时宜从小剂量开始，无效时逐渐加量，每次不超高40mg。抽查中发现在抢救农药中毒的患者用量偏大，应引起医生的注意。（3）用药时间间隔太长，青霉素类一日一次给药，青霉素类药物系杀菌性抗生素，其杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，一般3-4个半衰期给药一次，日用总剂量分3-4次给药，青霉素半衰期只有0.5小时，1日1次给药根本不能达到有效杀菌浓度，反而会产生细菌耐药性。（4）溶媒不当，青霉素钠在10%葡萄糖注射液中静脉点滴，青霉素钠在中性溶液中比较稳定(pH =6.0-7.5)，在10%注射液内不稳定(pH =3.2-3.5)，且糖的浓度越高分解愈快，故青霉素钠应与生理盐水(pH =4.5-7.0)配伍，快速静脉点滴；注射用奥美拉唑钠用10%的葡萄糖注射液稀释溶解，奥美拉唑钠结构属于苯并咪唑类，是弱碱性化合物，其水溶液不稳定在酸性溶液中很快分解。（5）几种降压药物联用，1日3次。降压药要依从生物钟规律，血压在上下午各出现一次高峰，因此，为有效控制血压，1日仅服1次长效降压药，以晨7时为最佳服用时间，一般抗高血压药不宜在睡前或夜间服用。（6）助消化药干酵母片，多酶片等在餐前服用。餐前胃酸浓度较高，可破坏酶的活性，酶类助消化药应在餐中服用，以充分发挥酶的消化作用。

3.2.3 联合用药不适宜：（1）奥美拉唑胶囊和吗丁啉片合用：奥美拉唑是质子泵H+抑制剂，抑制胃酸的分泌，其疗效与胃内滞留时间密切相关，而吗丁啉促进胃肠蠕动，使奥美拉唑在胃内停留时间缩短而降低生物利用度。（2)阿司匹林和卡托普利合用：阿司匹林能抑制前列腺素的合成，可对抗卡托普利借助前列腺素释放，而达到降压和激活血管紧张肽原酶的作用，而降低疗效。（3）减少吸收，降低疗效：在处方中发现奥美拉唑胶囊和硫糖铝联用较普遍，硫糖铝需在酸性条件下与胃黏膜的蛋白质结合形成保护膜，覆盖溃疡面，奥美拉唑抑制胃酸的分泌，使胃内pH值升高，从而破坏硫糖铝分解所需的酸性环境，减弱了硫糖铝的作用。（4）肌苷与维生素C联用，维生素C可使肌苷的效价降低或消失，因此不宜合用；三磷酸腺苷二钠（ATP)与维生素C联用，应分开应用，因为三磷酸腺苷二钠在pH低于6．8的水溶液中极不稳定，化学结构易发生改变而降效。（5）氢氯噻嗪与卡托普利联用治疗高血压：可引起肾素－血管紧张素系统阻滞，使血压下降过低，甚至休克。（6）左氧氟沙星与氨茶碱联用治疗老年肺心病：老年人茶碱清除率缓慢，而左氧氟沙星竞争肝P450酶，导致茶碱浓度升高而中毒；（7）庆大霉素与西咪替丁联用治疗慢性胃炎：两药都有神经肌肉阻断作用，两者的此种作用可发生相加或协同。同样原理，西咪替丁不应与其他氨基糖甙类抗生素合用。（8）多潘立酮（吗丁啉）和山莨菪碱（654-2）联用，山莨菪碱为抗胆碱药，对多潘立酮有拮抗作用，降低药物疗效，不宜联合。

3.2.4 重复给药（1）甲氧氯普胺与多潘立酮（吗丁啉）联用：同为促胃肠动力药，联用可增加椎体外系副作用的发生。(2)扑尔敏与赛庚啶、氯雷他定合用，因他们都能选择性地阻断H1受体而产生抗组胺作用，无合用必要。（3）注射液青霉素钠与氨苄西林联用：为增加青霉素的抗菌谱，青霉素和氨苄西林一直以来成为临床抗感染的常规联合用药方法，但由于两者发挥抗菌效应的作用点均在于细菌壁上青霉素结合蛋白（数量的有限性），联用时可相互竞争作用点而呈现拮抗作用，不利于发挥各自的抗菌作用，同时存在交叉耐药性，故不提倡这两种药物联合应用。

3.2.5 特殊人群用药不适宜（1）氟哌酸用于小儿：由于喹诺酮类对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物应避免用于18岁以下未成年人，(2)阿司匹林片用于12岁以下儿童，10岁左右儿童，患流感或水痘后忌用阿士匹林，否则可诱发Reye氏综合征，严重者可致死[3]。（3）70岁老人支气管炎用环丙沙星+泼尼松。氟喹诺酮类药物有严重中枢神经系统不良反应，还有致脚跟腱病，甚至跟腱断裂的严重不良反应，尤以60岁以上老人居多，与激素并用则剧增，故老人慎用，不宜与激素合用。3.3 超常处方

3.3.1 无适应症用药 抗生素的滥用尤为严重，无指征应用抗菌药物：未合并感染的冠心病患者应用阿莫西林克拉维酸钾经脉滴注。

3.3.2 开具高档药品

顺从患者要求开具维生素类及钙制剂，如21种金维他，高钙片等。不合理使用维生素，不仅造成药物的浪费，而且还可能引起维生素之间的不平衡，影响机体的正常功能，甚至造成中毒。钙剂大量服用使血钙增加，可导致肌肉及关节痛，共济失调，多尿，尿石等毒性反应。

3.3.3超说明书用药

腹泻患者，庆大霉素注射液口服；低钾患者，口服氯化钾注射液。口服庆大霉素注射液及氯化钾注射液可刺激胃肠道，易发生胃肠道不良反应。

3.3.4 为同一患者开具2种以上药理作用相同药物药物 在联合用运抗高血压药、非甾体抗炎药、抗感冒药及抗过敏药时表现更为突出：硝苯地平+尼莫地平+氟桂利嗪胶囊（西比灵），布洛芬片+肠溶阿司匹林片+炎痛喜康片，克感敏+感冒清胶囊+伤风胶囊，苯海拉明片+赛庚啶片+扑尔敏片。这些药物的联合使用，表面看可增加疗效，但事实相反，可造成药理拮抗，降低疗效，或剂量加大不良反应增加甚至引起药物中毒[3]。

4.讨论

4.1 在基层卫生院医疗工作中,不合理处方产生的原因是多方面的：(1)临床医生知识结构老化，基本药理知识欠缺，尤其是部分中医师开具西药方，或西医师开具中成药方时对一些以商品名命名的药物所含成分、剂量了解不多，在未经核实的情况下凭经验开出处方。(2)药剂人员把关意识不强，长期以来，药剂人员一直处于“弱势”的从属地位，没有充分发挥药师的职能，对处方的合理性审核不够重视。(3)农村合作医疗的实施，一些患者为了“享受”农村合作医疗待遇，常要求医生开高档要药，或为家庭准备感冒药，营养药及补钙药等，结果造成重复用药及过度用药。(4)部分医生受利益驱动，不顾职业道德，开具大处方、人情方，结果造成抗生素及高档药物的滥用。

4.2 针对上述原因,笔者认为,应当采取以下措施：（1）加强对《处方管理办法》、《抗生素临床应用指导原则》及相关合理用药知识的学习，提高临床医生的医疗水平。(2)药剂科要及时介绍新药，使医生尽快了解掌握新药的正确名呈、规格、剂型、使用方法、不良反应及禁忌证。(2)严格实行处方点评制度，认真落实“四排队”“八排队”工作，并落实相应的处罚奖励制度，用制度管好医生手中的笔。(3)临床医生、药师、护理人员三者相互监督，相互配合，促进临床合理用药。

参考文献

[1] 叶咏年，李大魁.药学综合知识与技能[M].北京：中国医药科技出版社，2007:13 [2] 葛建国.不合理用药实例分析（1）[J].中国乡村医药杂志，2001，11（1）:20 [3] 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].第15版.北京：人民卫生出版社，2003:38，181

附：郑广军，男，出生年月：1977年2月

职称：药师，科室：药剂科

电话：*** 通讯地址：甘肃省秦安县兴丰乡兴丰村248号，邮编：741617

第二篇：常见不合理处方分析

常见不合理处方分析

静脉输液用药中，由于品种繁多，药物与药物，药物与溶媒之间的相互作用及相溶性等造成了配伍的复杂性。检索各国研究资料发现，给药错误的发生率可高达17%~23%。关于药品使用，药品说明书都有明确规定，而我们往往忽视。因此在静脉输液用药中常应注意以下一些问题：

1.注意溶媒的选择：0.9%氯化钠注射液，5%葡萄糖注射液，5%葡萄糖氯化钠注射液和10%葡萄糖注射液是临床常用的药物溶媒。各种药物由于化学结构，酸碱度不同应选择适宜的溶媒，若溶媒选择不当，则会出现浑浊，沉淀，变色，药效降低或消失等现象。常见如下a.多烯磷脂酰胆碱注射液的主要成分为磷脂，当选用电解质溶液（0.9%氯化钠注射液，林格试液）稀释时，会析出结晶颗粒，对人体产生危害。说明书示该药必须以无电解质注射液稀释（比如葡萄糖注射液），配制后尽快使用，否则会褪色。b.依达拉奉与含有糖分的输液混合时，可降低依达拉奉的浓度,故说明书中规定应加入到适量生理盐水中稀释后静脉滴注。c.依托泊苷、替尼泊苷、吉西他滨等抗肿瘤药物将葡萄糖注射液为溶媒，易导致药物降解破坏或产生沉淀。

2.注意合理的溶媒量及滴注时间：为保持药物稳定性并使体内血药浓度高于最低抑菌浓度，应注意适量的溶媒量及输注时间。如输注抗生素最适宜的溶媒是0.9%氯化钠注射液，最适宜的液体量是50~100ml，并于30~40min时间内输注完毕。临床常有忽略溶媒量及输注时间的情况发生，致血药浓度低于最低抑菌浓度而影响疗效。青霉素类，头孢菌素类，克林霉素及大多数非典型β-内酰胺类抗生素，其抗菌效果主要由血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度MIC的时间决定的，其抗菌原则是增加给药次数，缩短给药时间间隔。临床上为了方便往往将一日剂量一次静滴，即使医嘱是一日两次，一般也是一组连一组全部滴完。造成一段时间内血药浓度过高，易发生不良反应，一段时间内又达不到有效血药浓度，影响疗效。研究证实，常用抗感染药除头孢曲松，氟康唑半衰期长的药物可以一日一次外，其他药物均应一日2~4次。

为保证有效血药浓度，一些抗肿瘤药物针对滴注时间也都有明确的规定如酒石酸长春瑞滨须在20分钟内滴注完等，吉西他滨针说明书上也有规定其须溶于生理盐水100ml中，如生理盐水量过大，则会因滴注时间过长而给病人带来严重的不良反应，且该药需在半个小时内滴完。否则，在滴注过程中会随着时间的增加其疗效会逐渐下降，毒副作用会逐渐增大。若依托泊苷0.1g溶于100ml生理盐水中，浓度为1mg/ml，超过了规定浓度0.25mg/ml，故应加入到500ml盐水中输注，滴注时间不少于30分钟。

此外，蔗糖铁注射液说明书中也明确规定本品只能与0.9%生理盐水混合使用，且5ml蔗糖铁最多稀释到100ml溶媒中,滴注速度100mg至少15分钟。

3.注意给药途径不同选用溶媒不同：奥美拉唑钠静脉注射时应选用药品所附的专用溶媒，禁止用其他溶媒溶解。奥美拉唑钠的稳定性与PH值相关，所附溶媒可以确保其稳定性，如果配置方法的不正确可能会致其溶液变色。而奥美拉唑钠静脉滴注应溶于100ml0.9%氯化钠或100ml5%葡萄糖中。

4.注意谨慎静滴中药注射液：中药注射液成分复杂，目前还不能做到提取有效成分的单体来配置，未除尽的动植物蛋白，鞣质等杂质极易引起过敏反应，药物本身在生产或储存中又可能产生新的杂质。研究表明，中药注射液的不良反应发生率较高，中药注射液加在不同的液体中微粒数量不等，且随注射液的浓度而变化，中药注射液与西药或其他中药注射液合用时更易发生不良反应。因此在静滴中草药注射液时应按说明书规定的计量，采用规定的输液载体，不能与其他药物同瓶注射。

5.注意一些需特别谨慎的药物：氯化钾用于补钾，补钾过量导致心律失常等严重后果，甚至死亡，故规定用量为每1000ml中钾的用量不超过三支；胰岛素剂量要求准确，否则影响血糖。

针对肠外营养袋，应注意以下两点：药品配伍禁忌。配置大容量静脉药物，临床大多加药量为6~7种以上，其配伍禁忌十分复杂，存在着潜在的药物不良反应。有资料显示，输液中每增加一种药，不良反应的发生率增加10%左右。新药的不断出现注意不当易导致配伍禁忌发生。配制药物过程中应具有充分的知识储备，除此还要有高度的责任心，借住配伍禁忌书籍也是非常必要的。

除此之外，还要注意保护一些特殊剂型药物的稳定性。脂肪乳为一乳剂，其稳定性即依靠溶液中颗粒的互相排斥得到维持。PH及加入的电解质或其他药有可能破坏乳化析出油滴。钠离子和钾离子对乳剂的稳定性破坏作用最小，当加入的浓度过高时，也可致不稳定。当混合液中存在钙离子，镁离子时加入肝素将增加钙，镁离子对脂肪乳剂稳定性的破坏作用。其次，葡萄糖注射液的酸性可中和脂肪乳的负电荷，而氨基酸注射液则可缓和其酸度，因此氨基酸注射液不能少于葡萄糖注射液，并且要先将二者混合再加入脂肪乳。电解质带有电荷，VB1，VB6也呈酸性（PH分别为2.8~3.3，2.5~4.0）加入时应注意稀释，加入量也有限制。多种微量元素注射液在未稀释前也不可直接输注。而且，在全静脉营养液配方中，无脂肪乳剂存在的情况下添加脂溶性维生素，会造成冲配时脂溶性维生素不溶于其他营养液的组分，导致营养液出现水油分层现象。注射脂溶性维生素类药，每次只能使用1瓶，过量易发生过敏反应。说明书中还指出其可在配制过程中加入到一瓶注射用水溶性维生素内，溶解后再加入到脂肪乳注射液中。

第三篇：不合理处方分析

处方点评

（1），男，45岁

结石性肾绞痛

用药：盐酸吗啡注射液10mg，im，st 分折：

①用法超说明书：盐酸吗啡注射液说明书的常用方法是ih或iv，没有im方法。②适应症禁忌：因本品对平滑肌的兴奋作用较强，故不能单独用于内脏绞痛(如胆、肾绞痛)，而应与阿托品等有效的解痉药合用，单独使用 反使绞痛加剧。（2），女，29岁 泌尿系感染、腹泻 用药：

诺氟沙星胶囊+蒙脱石散 分折：

联合用药不适宜：蒙脱石会吸附诺氟沙星，使其吸收减少，血药浓度降低，而减弱抗泌尿系感染的作用。应该避免配伍，或是先口服诺氟沙星，间隔2小时后再服用蒙脱石。（3），男，2岁

腹泻病

用药：

蒙脱石散+枯草杆菌二联活菌颗粒 分析：

联合用药不适宜：因蒙脱石散会吸附枯草杆菌二联活菌，使后者不能发挥其应有作用。（4），男，45岁

急性胃肠炎

用药：

诺氟沙星胶囊+蒙脱石散 分析：

用药合理：蒙脱石在吸附肠道中的细菌或毒素的同时也会吸附诺氟沙星，使其浓集，有利于杀灭已吸附于蒙脱石中的细菌，且因其吸附诺氟沙星，减少肠道吸收，延长了诺氟沙星在肠道内保持较高浓度的时间，协同治疗侵袭性

细菌性腹泻。（5），女，68岁

慢性支气管哮喘

用药：

罗红霉素缓释胶囊300mg，po，qd×6

氨茶碱0.2，po，tid×6 分折：

联合用药不适宜：罗红霉素可抑制茶碱在体内的消除，使其血药浓度升高，特别是老年人，临床配伍应警惕茶碱中毒。应该避免配伍，或

是氨茶碱用量减半。（6），男，2岁

急性扁桃体炎

用药：

头孢曲松+葡萄糖酸钙 分析：

①配伍禁忌：头孢曲松+含钙制剂→沉淀物，在 用头孢曲松期间应停用一切含钙制剂，以减少

发生胆、肾结石的危险。

②遴选的药品不适宜：急性扁桃体炎的致病菌多

为溶血性链球菌，应首选青霉素类药物。（7），男，15岁

多处皮肤裂伤

用药：

乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.1g，ivgtt，bid 分析：

①选药不适宜：据规定，临床应严控氟喹酮类药物作为围手术期预防用药。经验治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性

泌尿系统感染。

②用药禁忌：18岁以下禁用氟喹酮类药物。

（8），男，25岁

浅表性胃炎

用药：

奥美拉唑20mg，po，Bid

法莫替丁20mg，po，Bid 分析：

重复用药：二者都是胃酸抑制药，bid同

时使用，重复。（9），男，45岁

急性胃炎

用药：

注射用头孢硫脒+甲硝唑注射液+罗红霉素缓释胶囊

分析：

（1）遴选的药品不适宜：《中国国家处方集》对急性胃炎的药物治疗原则：①如有细菌感染可顺序选择盐酸小檗碱、环丙沙星、诺氟沙星；②对症可用解痉药（阿托品、颠茄、盐酸消旋山莨菪碱等）。

（2）联合用药不适宜：急性胃炎常有呕吐，感染时间短

暂且轻微，没有联用抗菌药物指征。（10），男，22岁

急性酒精中毒

用药：

呋塞米针20mg，iv，st

0.9%NS 100ml+奥美拉唑40mg，ivgtt，st

10%GS 250ml+奥拉西坦针2.0g，ivgtt，st

10%葡萄糖注射液250ml+复方二氯醋酸二异丙

胺40mg，ivgtt，st 酒精中毒的相关知识

①酒精主要在肝脏，经乙醇脱氢酶、乙醛脱氢酶、CYP（细胞色素P450）2E1酶氧化分解代谢。酒精有抑制抗利尿激素(ADH)的垂体分泌而

产生利尿作用。

②酒精中毒的表现：兴奋期（欣快，粗鲁，眩晕等）→共济失调期（神志错乱，语无伦次，动作笨拙，吐词不清）→昏迷期（皮冷唇紫，多汗，昏迷，血压下降，心跳加快，呕吐，大小便失禁，呼吸麻痹，死亡）。

本例用药分析

①使用呋塞米不适宜：因仅3-5%的乙醇经肾消除，且乙醇本身有利尿作用，用本药易致电解质紊乱。

②使用奥美拉唑不适宜：酒精能刺激胃酸分泌，但一般不会引起胃 粘膜损坏，且酒精在2-3h后已基本吸收完毕，胃刺激作用消失，没有用药必要。2h内应洗胃，以阻断吸收。③使用奥拉西坦无适应症：本药抗脑损伤，而急性酒精中毒主要表现出强烈的中枢神经系统抑制作用，不会导致脑细胞的损伤。

④复方二氯醋酸二异丙胺无适应症：本药用于急慢性肝炎、脂肪肝、肝肿大、早期肝硬化，而急性酒精中毒不会导致肝脏的上述改变。vs《国家基本药物临床应用指南》对急性酒精中毒的药物治疗

①适当补充葡萄糖，防止酒精中毒引起低血糖。

②静脉注射50%葡萄糖60-100ml，肌内注射B族维生素，以加速乙醇在体内的氧化。③纳洛酮是阿片受体拮抗剂，能逆转酒精中毒所致的内源性阿片样毒性作用。首次剂量为0.4-0.8mg,静脉注射,必要时每小时重复0.4-0.8mg,直至病情稳定。（11），男，4岁 急性扁桃体炎

用药：头孢泊肟酯片0.067g，po，bid×4 分析：

①遴选的药品不适宜：急性扁桃体炎多由病毒感染引起，少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，病原菌主要为溶血性链球菌，可首选青霉素类抗菌药物，如口服阿莫西林，或用一代头孢菌素，不宜选用主抗G-菌的三代头孢菌素。②用药疗程不足：抗溶血性链球菌的药物疗程应为10天。

（12），女，25岁

痤疮

用药：

头孢克肟胶囊200mg，po，bid×6 分析：

遴选的药品不适宜：痤疮发病原因较复杂，主要与雄性激素分泌增多或相对增高，刺激皮脂腺肥大增生，分泌油脂量增多，而滋生一种G+厌氧性痤疮丙酸杆菌等有关，可用甲硝唑、红霉素等敏感抗菌药物，不宜选用主抗G-菌的三代头孢菌素。（13），男，21岁

毛囊炎

用药：

头孢地尼胶囊0.1g，po，tid×4 分析：

遴选的药品不适宜：毛囊炎感染最常见的病原菌是金葡菌，以局部治疗为主，伴发热等全身症状可使用苯唑西林、氯唑西林、头孢一代等主抗G+菌的抗菌药物，不宜选用主抗G-菌的三

代头孢菌素。（14），女，23岁

急性咽炎

用药：

头孢克肟胶囊200mg，po，bid×4 分析：

①遴选的药品不适宜：急性咽炎多由病毒感染引起，少数由溶血性链球菌引起，一般首选青霉素类抗菌药物，如口服阿莫西林胶囊，可选一代头孢菌素，不宜选用三代头孢菌素。②用药疗程不足：抗溶血性链球菌的药物疗程应

为10天。（15），男，18岁

甲沟炎

用药：

头孢他啶3g+0.9%NS 100ml，ivgtt，qd 分析：

①遴选的药品不适宜：甲沟炎的致病菌多为金黄色葡萄球菌，应选用一代头孢菌素，而不应使用主抗G-菌的三代头孢菌素。

②用法用量不适宜：本例使用头孢他啶应1.5g，ivgtt，bid。

（16），男，61岁 糖尿病，结核性脑病

用药：

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇 分析：

用药禁忌：患者有糖尿病史，眼底有糖尿病性改变的患者使用乙胺丁醇易发生视力障碍。（17），男，18岁 青少年肌阵挛性癫痫

用药：

卡马西平片0.1g，po，tid 分析：

无用药适应症：卡马西平不但对肌阵挛发作无效，而且还会加重肌阵挛。应首选丙戊酸钠（18），女，70岁

心衰，高血压

用药:

地高辛0.25mg，po，qd

硝苯地平控释片30mg，po，qd 分析：

地高辛剂量偏大：硝苯地平为钙离子拮抗剂，能增加肾小管对地高辛的重吸收,使地高辛血药浓度提高24%-45%，易引起患者心律失常。可减少地高辛用量，并做血药浓度监测。（19），男，35岁

胃炎，神经痛

用药：卡马西平+多潘立酮+西咪替丁 分析：

配伍不适宜：西咪替丁为肝药酶抑制剂，多潘立酮为CYP3A4强效抑制剂，可显著增大卡马西平血药浓度，产生不良反应。可用肝药酶影响小或无影响的莫沙必利、法莫替丁分别替换多潘立酮、西咪替丁。（20），男，45岁

头晕待查

用药：

注射用头孢哌酮舒巴坦 分析：

无适应症用药：本例为无感染指征使用抗菌药物，属于超常处方。用药：

（21），女，58岁

心绞痛

硝酸甘油片0.5mg，po，p.r.n 分析：

给药途径不适宜：硝酸甘油片舌下给药吸收迅速完全，生物利用度为80%，2-3分钟起效，5分钟达最大效应。而口服因肝脏首过效应，在肝内被有机硝酸酯还原酶降解，生物利用度仅为8%（22），男，2岁

癫痫

用药：

安定注射液5mg，im 分析：

用药禁忌：该药含有苯甲醇，可引起臀肌挛缩症。出生30天—5岁的患儿以静注为宜。本品禁用于小儿肌肉注射。

用药：

安定注射液5mg，im 分析：

用药禁忌：该药含有苯甲醇，可引起臀肌挛缩症。出生30天—5岁的患儿以静注为宜。本品禁用于小儿肌肉注射。

用药：

硝苯地平控释片：30mg，po，bid 分析：

用法用量不适宜：该药应为每24小时一次，每次30mg,口服，能平稳降压。每日二次，易致夜间低血压。（24），男，50岁 高血压病（患者对磺胺类药物过敏）用药：

吲哒帕胺片2.5mg，po，qd 分析：

过敏禁忌：患者对磺胺类药物过敏，不能服用含有磺胺化学结构的药物，如吲哒帕胺、格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、乙酰唑胺、醋甲唑胺、呋噻米。（25），女，35岁

带状疱疹

用药：

胸腺肽20mg，im，qd 分析：

皮试疏忽：药品说明书的提示中要求做皮试的药物，在注射前一定要按要求先做皮试，如胸腺肽、鲑降钙素、甘露聚糖肽、盐酸普鲁卡因、破伤风抗毒素、复方泛影葡胺、维生素B1注射液、注射用糜蛋白酶。否则有致严重过敏反应的可能。（26），男，23岁 上感、咳嗽、痰多（患者为汽车司机）用药：

阿莫西林/克拉维酸钾0.375g，po，Bid

复方氨酚烷胺2粒，po，tid

复方磷酸可待因溶液10ml，po，tid 分析：

①无适应症用药：上感多为病毒性感染，不应选择抗菌药物。②用法用量不适宜：阿莫西林/克拉维酸应q8h给药。

③用药时机不当：复方氨酚烷胺含氯苯那敏，有中枢抑制作用，服药期间不得驾车。④用药禁忌：磷酸可待因为中枢性镇咳药，不应该用于痰多的咳嗽患者。（27），男，８５岁 急性胃炎、心律失常

用药：

左氧氟沙星片0.4g，po，qd 阿托品0.3mg，po，tid 普罗帕酮 100mg，po，tid 分析：

①用法用量不适宜：患者85岁，左氧氟沙星片应0.1g，po，bid。

②用药禁忌：老年男性50%以上并发有前列腺肥大，用阿托品解痉，易致尿潴留。阿托品老人每天0.9mg，可加快心率，加重患者心律失常，可改为痛时半片到1片。（28），女，70岁 骨性关节炎、初期消化性溃疡

用药：双氯芬酸缓释片，痛时75mg，po

枸橼酸铋雷尼替丁0.35g，po，Bid

氨基葡萄糖胶囊 0.48g，po，tid 分析：

①用药禁忌：消化性溃疡应禁用双氯芬酸钠。

②用法用量不适宜：双氯芬酸钠缓释片应75mg，qd，长期服，而不应痛时服。（29），男，40岁

青光眼、DM、结膜炎

用药：

噻吗洛尔滴眼液5ml:25mg× 2支，滴眼，q2h0.1%利巴韦林滴眼液10ml×2支，滴眼，q8h 分析：

药物用法不适宜：噻吗洛尔滴眼液应qd滴眼，利巴韦林滴眼液应q1-2h滴眼。滴眼应指明：左眼、右眼，还是双眼。（30），女，70岁

房颤、高脂血症

用药 ：

华法林钠 2.5mg×80片 10mg，po，qd

氟伐他汀 40mg×28片

40mg，po，qd

普罗帕酮 50mg×100片 100mg，po，qd 分析：

用药剂量过大：华法林维持量应为每次2.5mg-5mg。氟伐他汀为CYP2C9的抑制剂，可显著减少华法林的肝代谢，导致患者皮肤青紫，鼻出血。

（31），男，10岁

急性扁桃体炎

用药 ：

10%GS 500ml+PNC（皮试）320万u，ivgtt，qd×2阿莫西林克拉维酸钾分散片625mg，po，bid×4泛昔洛韦片150mg，po，bid×2 分析：

①青霉素溶媒用量过大：青霉素320万U应溶于10%GS 100ml，于0.5

～lh内滴完。

②抗菌药物疗程太短：急性扁桃体炎的感染细菌多为溶血性链球菌，疗程应为10天，其他如CAP7～14天，急性细菌性鼻窦炎10～14天，急性单纯性下尿路感染初发3～5天，急性肾盂肾炎14～28天，反复发作性肾盂肾炎28～42天，感染性心内膜炎28～42天，细菌性前列腺炎28～42天。

③给药次数不合理：阿莫西林克拉维酸钾分散片应q8h用药（32），男，17岁

感冒，发烧，喘咳

用药 ：

5%GS 100mL+左氧氟沙星0.3g，ivgtt，qd×1

阿奇霉素0.5g，po，qd×3

复方甲氧那明胶囊2粒，po，tid×3

氯苯那敏4mg，po，qn×3 分析：

①遴选的药品不适宜：感冒是由呼吸道病毒引起的疾病，不应选用抗生素。②重复用药：复方甲氧那明胶囊具止咳平喘作用，每粒含有氯苯那敏2mg。③用药禁忌：18岁以下不能使用氟喹诺酮类药物。（33），女，35岁 妊娠高血压（３月），高脂血症，感冒伴通风 用药 ：

阿司匹林 500mg，po，p.r.n×10

依那普利 20mg，po，tid×3

可乐定

75ug，po，qd×20

辛伐他汀20mg，po，qd×30 分析：

①用药禁忌：阿司匹林可增加血中尿酸浓度，痛风病人不能选用阿司匹林。孕妇应禁用辛伐他汀、ACEI类（如依那普利）、ARB类、利尿剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂。②用法用量不适宜：依那普利一般有效剂量为一日10～20mg，一日最大剂量不宜超过40mg，qd给药。可乐定维持剂量应一日300-900ug，分2-4次口服。（34），男，55岁，右枕部硬脑膜外血肿

用药：

10%GS 500ml +水溶性维生素1支+VC 2.0g+VB6 0.2g+10%KCl 10ml，ivgtt，qd 分析：

①重复给药：成人和体重10kg以上儿童，每日一瓶水溶性维生素，即可满足成人或儿童每日对水溶性维生素的生理需要。本配伍中多加入维生素C 2.0g、维生素B6 0.2g，没有临床意义，因为水溶

性维生素里已含有。

②配伍不适宜：电解质能改变水溶性维生素的配方，造成液体微粒增加，故说明书规定，水溶性维生素需用无电解质的葡萄糖注射液作溶媒，避光输液。本例加入氯化钾不合理。（35），男，72岁，70Kg 脑梗死，肾衰

用药：

依达拉奉30mg+5%GS 100ml，ivgtt，qd 分析：

①用药禁忌：依达拉奉是一种自由基清除剂，可保护脑细胞免被氧化损伤，但有致肾功能衰竭加重的作用。

②溶媒选择不当：依达拉奉应加入适量生理盐水中稀释后静脉滴注。（36），男，87岁

脑梗塞

用药：

5%GS 250ml+注射用灯盏花素50mg，ivgtt，qd 分析：

溶媒用量太小：灯盏花素50mg需用5%葡萄糖注射液500ml溶解，否则药液会出现混浊现象。（37），女，35岁

巨红细胞性贫血

用药：

0.9%NS 50ml+甲钴胺注射液0.5mg，ivgtt，qd 分析：

给药方法不适宜：甲钴胺注射液性质不稳定，见光易分解，要求现取现用，且使用过程中避光，不能采用静脉滴注的给药方法，只能肌肉注射或者静脉注射。

（38）配伍禁忌1 用药：

多巴胺注射液+呋塞米注射液 分析：

配伍禁忌：多巴胺是一种酸性化合物，分子中带有2个酚羟基，易被氧化为醌，在碱性条件下更为明显。呋塞米呈碱性，配伍后易使多巴胺氧化成黑色聚合物。如确需联用，应分瓶滴入，或者二药之间间隔一组液体。（39）配伍禁忌2 用药：

头孢曲松+复方氯化钠注射液（林格液）分析：

配伍禁忌：头孢曲松钠说明书警示，头孢曲松不能加入林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙制剂合并用药有可能导致致死性结局的不良事件。（40）配伍禁忌3 用药：

地高辛片+葡萄糖酸钙注射液 分析：

配伍禁忌：地高辛与抗心律失常药、钙盐注射剂、可卡因、泮库溴胺、萝芙木碱、琥珀胆碱或拟肾上腺素类药同用时，可因作用相加而导

致心律失常。（41）配伍禁忌4 用药：

丹参酮磺酸钠+依替米星注射液 分析：

配伍禁忌：丹参酮磺酸钠药品说明书中提示该药与硫酸依替米星之间有配伍禁忌。两药不宜同瓶配制，如需联用，输液过程中应有适宜液体过渡。否则，易析出橙红色的丹参酮结晶。

（42）配伍禁忌5 用药：

维生素C注射液+维生素K1注射液 分析：

配伍禁忌：维生素C属还原剂，维生素K1属氧化剂，两药配伍会使两者作用减弱或消失，不能同瓶混合静脉滴注。

（43）配伍禁忌6 用药：

葡萄糖酸钙+地塞米松磷酸钠注射液 分析：

配伍禁忌：两药配伍可产生磷酸钙沉淀，不能同瓶混合静脉滴注。

第四篇：不合理用药处方分析

临床不合理用药处方分析

【摘要】 目的 了解我院不合理用药处方的情况，提高药师指导医生和病人合理用药的能力。方法 随机抽取门诊及病房处方16780张，从中挑选出不合理用药处方进行归类分析。结果 不合理用药处方498张，不合格率为2.96%。不合理用药发生频率较高的是药物配伍不合理，药物用法不合理及选药不合理等。结论 我院存在一定程度的不合理用药现象，主要是由临床医生的专业缺陷引起的，药师应具备药学综合性知识，加强用药指导。

关键词 用药不当 处方分析 合理用药

随着医药科技的迅速发展，用于临床的各类药物日益增多，合理地使用药物越来越受到人们的关注。不合理用药，既影响了药物疗效又使其不良反应增加，甚至可危及患者生命安全。笔者现就我院处方用药情况进行调查分析，目的在于为临床合理用药提供参考。资料与方法

随机抽取我院2003年门诊及病房处方16780张，从中挑选 出不合理用药处方进行归类、分析。结果

在抽取的16780张处方中，发现不合理用药处方498张，不合格率为2.96%。主要表现在如下方面。

2.1 配伍的不合理

2.1.1 药理性拮抗（1）琥乙红霉素+阿莫西林、阿奇霉素+先锋Ⅵ:阿莫西林、先锋Ⅵ为β-内酰胺类抗生素。它们与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白结合而妨碍细菌细胞壁粘肽的合成，使之不能交联而造成细胞壁的缺损，致使细菌细胞破裂而死亡。这一过程发生在细菌细胞繁殖期，是繁殖期杀菌剂。琥乙红霉素、阿奇霉素为大环内酯类抗生素，主要是阻碍细菌蛋白质的合成，抑制细菌的细胞分裂，它使细菌繁殖力下降，从而降低β-内酰胺类的杀菌效果。（2）多潘立酮+洛派丁胺:多潘立酮为外周多巴胺受体阻滞剂，直接作用于胃肠壁，增强胃蠕动，促进胃排空，而洛派丁胺作用于肠壁的阿片受体，阻止乙酰胆碱、前列腺素的释放，从而抑制肠蠕动，它的抗胆碱作用会对抗吗丁啉增强胃蠕动的作用。（3）雷尼替丁+乳酶生:雷尼替丁是H 2 受体拮抗剂，抑制胃酸的 作用比大剂量抗胆碱药更为安全。乳酶生为活乳酸菌干燥剂，在肠内分解糖类而产生乳酸，使肠内的酸度增高，从而抑制腐败菌，防止蛋白质发酵。常用于治疗消化不良，雷尼替丁降低酸度，乳酶生增高酸度，两者作用相互拮抗。（4）雷尼替丁（或法替丁或奥美拉唑）+吗丁啉（或胃复安）:雷尼替丁等主要抑制胃酸分泌，使溃疡面修复，其疗效与胃内滞留时间密切相关。而吗丁啉、胃复安均能促进胃肠蠕动，使雷尼替丁等在胃内停留时间缩短而降低生物利用度。（5）阿司匹林+卡托普利:阿司匹林能抑制前列腺素的合成，可对抗卡托普利借助前列腺素释放而达到降压和激活血管紧张肽原酶的作用。

2.1.2 减少吸收，降低疗效（1）质子泵抑制剂+铋剂:铋剂需在胃酸的作用下才能以铋盐的形式沉积于胃粘膜，保护溃疡面并发挥抗幽门螺旋杆菌的作用。质子泵抑制剂能阻断壁细胞微泌管膜上的质子泵，使H + 排出细胞受阻。口服后迅速提高胃内pH值。两者合用，铋剂因失去酸性环境而不能发挥有效功能。（2）雷尼替丁+硫糖铝:硫糖铝需在酸性条件下与胃粘膜的蛋白质结合形成保护膜，覆盖溃疡面。雷尼替丁抑制胃酸的分泌，使胃内pH值升高，从而破坏硫糖铝分解所需的酸性环境，减弱了硫糖铝的作用。（3）吗丁啉+地高辛:吗丁啉属胃肠动力药，能促进肠蠕动，使地高辛的吸收减 少，药效下降。（4）丽珠肠乐+头孢克洛干糖浆:丽珠肠乐是双歧杆菌的活菌制剂，主要利用其对宿主无害的活性菌素来拮抗外袭菌，纠正菌群失调，联合应用，丽珠肠乐的活性菌易被抗菌药物头孢克洛杀死而失效。（5）思密达+口服抗生素:思密达含天然双八面体蒙脱石微粒，能覆盖胃肠道粘膜，增强粘膜屏障，清除致病菌及毒素，扶植肠道正常菌群，减少肠道敏感性等作用。同服抗生素，可被思密达吸附随粪便排出体外，而且思密达在肠道形成保护膜，使抗生素不能发挥有效作用。（6）氧氟沙星+钙尔奇D:两者合用，氧氟沙星可与钙离子形成一种不溶性络合物，使钙片失去作用，同时也降低了氧氟沙星的抗菌效力 ［1］。（7）维生素E+钙尔奇D:维生素E分子结构中的羟基能与钙离子络合，从而影响维生素E的吸收而降低疗效 ［2］。（8）维生素C+红霉素:红霉素属大环内酯类抗生素，它在碱性环境中，抗菌力强，当pH值在5.5～8.5之间，抗菌强度随pH值增高而增高，pH值在3.2～3.5之间时，红霉素被大量分解破坏。（9）维生素C+维生素B2 :维生素C具有较强的还原性，维生素B 2 为两性化合物，其氧化性大于还原性。当维生素C与维生素B 2 同时口服时，会发生氧化还原反应，维生素C使维生素B 2 破坏为还原性维生素B 2 而失效。

2.1.3 降低疗效，加重副作用（1）胺碘酮+美托洛尔:胺碘酮 为延长动作电位药，对窦房结及房室传导系统有明显抑制作用。美托洛尔为β-受体阻滞剂，能减慢心率，降低心肌收缩力与输出量，作用于窦房结，使其自律性降低，房室传导减慢。两药合用，作用相加，可加重窦性心动过缓及房室传导阻滞。（2）普罗帕桐+美托洛尔:普罗帕酮作用于心肌细胞，有膜稳定作用及竞争性β-受体阻断作用，延缓心电传导，用于室性、室上性早搏及心动过速。美托洛尔是一种对心脏有高度选择性β-受体阻断剂，同样适用于上述症状，二者合用易产生协同作用，出现心动过缓房室传导阻滞 ［3］。（3）地高辛+速尿:地高辛为强心苷药，临床用于治疗心力衰竭，速尿为强效排钾排钠药，可造成体内血钾离子下降，使地高辛对心肌的应激性上升，引起地高辛中毒。（4）地高辛+硝苯地平:硝苯地平为钙离子拮抗剂，能改变肾小管对地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血药浓度增加24%～45%，易引起心律失常。（5）卡托普利+螺内酯:卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂，能减少醛固酮的生成，增高血清钾。螺内酯为利尿药，作用于肾脏远曲小管，受体与醛固酮竞争，抑制钠泵，使钠钾交换减少，钾的排泄减少，当二药合用时，血清钾就会明显升高而导致钾中毒 ［4］。（6）阿司匹林+格列本脲:阿司匹林与格列本脲竞争血浆蛋白结合部位，使格列本脲游离浓度增加，易发生低血糖。（7）环丙沙星+氨茶碱:环丙沙星是第3代喹诺酮类药物，与氨茶碱合用，环丙沙星可 抑制肝脏微粒体药物代谢酶，从而抑制氨茶碱在肝脏的代谢和清除，使其半衰期延长，清除率下降，血药浓度增高而出现毒性反应。（8）安定+氯丙嗪:安定具有安定、肌肉松弛和抗惊厥作用，大剂量易导致共济失调、肌无力，甚至昏迷和呼吸抑制。氯丙嗪为强安定药，有较强的中枢抑制作用，两药并用易引起显著的中枢抑制及呼吸循环意外。（9）别嘌呤醇+氨茶碱:别嘌呤醇化学结构类似黄嘌呤，能抑制黄嘌呤氧化酶及次嘌呤氧化酶，使尿酸合成减少，减少尿酸盐在骨关节及肾脏沉着，用于痛风治疗。但黄嘌呤氧化酶又是催化氨茶碱中间代谢物的功能酶，该酶被别嘌呤醇抑制后，使氨茶碱清除率降低，从而引起氨茶碱中毒，导致引起恶心、呕吐、心悸等不良反应发生。

2.1.4 同类药物联用或重复用药，毒副作用增加或造成浪费（1）青霉素钠+头孢曲松钠:它们都是β-内酰胺类药，作用机制相同，可因竞争共同的靶位而产生拮抗，甚至诱导耐药菌株产生，不但其治疗效果起不到相加作用，而且增加了毒性，同时，同类药间存在交叉耐药性。（2）维拉帕米+尼莫地平+硝苯地平:三者均为钙离子拮抗剂，同服后会出现明显心悸、头痛、血压过低等不良反应。（3）福辛普利钠+贝那普利:两药均为血管紧张素转换酶抑制剂，用于治疗高血压，并用不良反应头晕、咳嗽加重。（4）胃复安+吗丁啉:两药同 属多巴胺受体拮抗剂作用基本相似，属胃动力药，两药同时服用，锥体外系副作用易发生。（5）布洛芬+炎痛喜康:两者属同类药物，不良反应相似，均可造成胃肠道损害，引起胃肠道出血倾向。（6）糖适平+优降糖、达美康+参氏降糖颗粒（含优降糖）、优降糖+消渴丸:同属磺酰脲类降糖药，合用易发生低血糖危险。（7）泰诺感冒片+日夜百服咛:两药均为复方制剂，都含有对乙酰氨基酚，联用易造成肝脏损害。

2.2 药物用法不合理

2.2.1 剂型使用不合理（1）双氯芬酸钠缓释胶囊10mg×10#，每次1片，3次/d:双氯芬酸钠缓释胶囊为缓解制剂，通过缓慢释放药物达到长效目的。1片/d即可达到有效血药浓度，又不易发生蓄积中毒。根据药动学原理，药物剂量增加，并不能使药物作用强度相应增加，只能增加毒副作 用。（2）奥美拉唑肠溶片20mg×7#，每次半片，Qd:包肠溶衣的目的:一是遮盖不良气味，二是避免药物被胃液或其他消化液破坏，三是减少胃刺激，故肠溶衣片不能倒出分开服。（3）口服庆大霉素注射液:消化液的pH值及存在消化液的酶会破坏药物或使药物活性降低，食物也会影响药物的作用。（4）灭滴灵每次1片，1次/d，塞入阴道:已烯雌酚每次1片，1次/d，塞入阴道:将灭滴灵片、己烯雌酚片直接塞入阴道，虽有一定 的疗效，但效果不及阴道栓，因为片剂与栓剂从配方、制备工艺、给药方式到释药方式均不相同，栓剂进入阴道内，基质在体温下即可熔融液化而释出药物引起局部作用，将片剂作为阴道栓使用，药物崩解所需条件不足，药物释出需要较长时间而不能迅速在局部形成有效浓度，且片剂硬度大，有棱角会损伤粘膜，增加刺激性。

2.2.2 用药剂量不准确，给药剂量不足或剂量偏大（1）多西环素0.1g，3次/d:多西环素的半衰期为12～24h，只需每日给药1～2次，就可达到有效治疗浓度，若给药次数过多，则血中药物浓度过高，毒副作用相应增加，如对胃刺激增大，引起恶心、呕吐，严重者可引起胃出血。（2）炎痛喜康4mg，2次/d:炎痛喜康该药的半衰期为45h，每日1次，每次剂量不超过4mg，处方中1日2次，既无必要又易引起毒性反应。

2.2.3 给药间隔时间不合理（1）青霉素注射液每天1次给药:青霉素类抗生素属时间依赖性抗生素，其抗菌作用的发挥依赖于体内血药浓度较长时间维持在最低抑制菌浓度以上。而该药的血浆清除半衰期较短，用药3～4h后90%已排泄，达不到有效血药浓度，每天须多次用药，才能维持所需的杀菌浓度，

第五篇：门诊处方不合理用药分析

目录

摘要…………………………………………………………………………………………………………1 1资料与方法……………………………………………………………………………………………….2 2结果……………………………………………………………………………………………………….2

2.1合格处方数与不合格处方数及构成比……………………………………………………………..2

2.2不合格处方类型及构成比…………………………………………………………………………..2 3讨论……………………………………………………………………………………………………….4

3.1不规范处方…………………………………………………………………………………………..4 3.2用药不适宜处方……………………………………………………………………………………..5

3.3超常处方……………………………………………………………………………………………..7 4总结……………………………………………………………………………………………………….7 参考文献…………………………………………………………………………………………………….8 致

谢…………………………………………………………………………………………………….8

门诊处方不合理用药分析

【摘要】 目的：了解北京大学深圳医院门诊处方不合理用药情况，提高合理用药水平。方法：随机抽取该院2013年10月门诊处方共1000张，对处方中的不合理用药情况进行统计、分析。结果：所抽查的处方中，不合理用药达187处，主要表现在处方不规范、用药与临床诊断不相符、用法与用量不适宜、违反《抗菌药物临床应用指导原则》、联合用药不适宜等。结论：该院门诊处方中存在用药不合理现象，门诊医师的合理用药水平有待规范。

【关键词】处方；不合理用药；分析

To analyze the outpatient irrational drug use

Student：fujingxian Supervisor：wuxiren Dongguan Guangdong medical college，Dongguan，523808

【Abstract】Objective: To investigate the outpatient irrational drug use in Peking University shenzhen hospital for improvement the level of rational drug use.Methods: A total of 1000 outpatient prescriptions randomly sampled in the hospital in Oct.2012.The unreasonable drug use analysis and statistics.Results: Among all the prescriptions that has been sampled, there were 187 irrational drug uses.Mainly in not standard prescription, improper choice of drugs, irrational dosage and administration, against with the Clinical Application Of Antibacterial Drugs Guiding Principles and irrational drug combination etc.Conclusion:The outpatient drug use in the hospital was unreasonable phenomenon and outpatient service doctor rational drug use level to be regulated.【Key words】Outpatient prescriptions;Irrational drug use;Analysis 处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。处方作为具有法律效力的医疗文书，直接关系到患者用药的安全性与合理性，其质量要求日益受到各级卫生行政部门和医疗机构的重视。目前，药师的工作重心逐步转向临床治疗，其参与用药成为一种普遍现象的同时，不合理用药现象也大量存在，药物在不同程度上被滥用、乱配等问题日益凸显，这在造成药物浪费的同时，更延误了患者病情，对其身心健康造成了极大的伤害。因此，药剂师如何安全、合理用药就显得非常重要[1-3]。为规范处方管理、提高处方质量、促进合理用药、保障医疗安全、加强药学服务，卫生部颁布了《处方管理办法》和《医疗机构处方点评管理规范》等文件，规定机构应建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，对处方实施监测。现对该院2013年10月份其中的1000张门诊处方进行分析，以了解该院门诊处方质量状况及存在的问题。1资料与方法

依照《医院处方点评管理规范（试行）》，对该院2013年10月份其中的1000张门诊处方进行统计、分析，将不合格处方按不规范处方、用药不适宜处方及超常处方3种类型进行分类、汇总、分析原因、总结规律。以下各表分别是：合格处方与不合格处方数及构成比、不合格处方类型及构成比、不规范处方存在的问题及构成比、不适宜处方存在的问题及构成比、超常处方存在的问题及构成比。

2数据结果

2.1合格处方与不合格处方数及构成比

1000张门诊处方中，合格处方832张（83.2%），不合格处方168张（16.8%），见表1。

表1 合格处方与不合格处方数及构成比

项目 合格处方 不合格处方 合计

处方数 832 168 1000

构成比% 83.2 16.8 100

2.2不合格处方类型及构成比

168张不合格处方出现不合格频次共207次，涉及不规范处方、不适宜处方和超常处方三种类型，见表2。

表2 不合理处方类型及构成比

不合格处方类型 不规范处方 用药不适宜处方 超常处方 合计

2.2.1不规范处方存在的问题及构成比：

发生频次 151 41 15 207

构成比% 72.9 19.8 7.3 100.0 不规范处方出现的频次在不合格频次中所占的比例最大，占72.9%，存在三个方面的问题，见表3。

表3 不规范处方存在的问题及构成比

不规范处方存在的问题

处方前记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的

无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明

理由的

医师未按照抗菌药物临床管理规定开具抗菌药物处方的

合计

发生频次 39

构成比% 25.8 14.6

55 151

4.6 100.0

2.2.2不适宜处方存在的问题及构成比： 不适宜处方占不合格处方的19.8%，存在4个方面的问题，见表4。

表4 不适宜处方存在的问题及构成比 不适宜处方 存在的问题类型 适应症不适宜 用法、用量不适宜 联合用药不适宜

合计

发生频次 构成比% 17 3 41

51.2 41.5 7.3 100.0

2.2.3超常处方存在的问题及构成比：

超常处方在不合格处方中所占比例最小，为7.3%，存在3个方面的问题，见表5。

表5 超常处方存在的问题及构成比

超常处方存在的问题 无适应症用药 无正当理由超说明书用药

合计

发生频次 14 1 15

构成比% 93.3 6.7 100.0

3讨论

由表1我们可知，不合格处方占总数比例不少，处方的质量还需提高，主要是不规范处方、用药不适宜处方及超常处方3种类型，这些不合格处方中存在的问题多种多样，1张不合格处方存在的问题也多种多样。3.1不规范处方

不规范处方占不合格处方中的比例达到72.9%，所占比例最大，主要存在以下四个方面的问题，1、很明显错误和易犯的错误。

2、医师对诊断和药物的着重点不同、不严谨。

3、受主观情绪影响。

4、药师调剂审核处方时的疏忽和自身技术不够。医师关注的是药物对病情的疗效，因此对其他因素与药物疗效没多大关联的细节不重视，或者受消极的主观情绪或先入为主的影响，因而在开具处方时不够严谨导致出现较多不规范处方。而药师的工作是审核处方和调剂处方，还需和患者沟通交流，告知患者药物的用法用量、注意事项等方面。我国药师地位在实际社会认同差，患者对其依从性不高，审方不严，以及繁琐的要求处方医师修改处方的程序都是导致出现较多不规范处方的原因。所以，规范和提高处方的质量，要做到以下几点：改善医药师的工作态度，提高专业水平，被患者信赖，简化修改处方的程序，更大放宽药师审核处方的权力。3.1.1处方前记内容缺项，书写内容不规范或者字迹难以辨认：

占不规范处方的25.8%。由于是电子版的处方，很少有正文和后记内容缺项的情况出现，主要是前记缺项，缺患者姓名和联系方式，以及书写不规范或者补充的临床诊断字迹潦草难以辨认。上述内容的书写是否规范完整将直接影响到药师审核、调剂处方的准确性。医师只要稍留心和认真对待一下就能避免。3.1.2处方修改未签名并注明修改日期：

占不规范处方的14.6%。这个问题常导致药学调剂人员无法判定其用药的合理性和完备性。有执业资格的医师才有处方权，药师对处方只有审核、监督权，对处方有疑问时可提请处方医师修改、签字并注明修改日期，以示负责，便于追溯，反之，药师可以拒绝调配，这些都是为了体现处方的科学性和严谨性，应予以重视。

3.1.3无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的：

占不规范处方的比例最高，为55%。处方为当天有效的，开具的药物适合当时的病情，用药几天后，病情有所改变，若仍使用当时的处方剂量的药物，于患者的健康不利，应当及时更新，一般以7日为一个周期。特殊情况下需延长有效期的，有开具处方的医师注明有效期限，延长有效期的原则为：患者病情在延期内是稳定的，其延期取药不会对患者的健康有影响。

3.1.4医师未按照抗菌药物临床管理规定开具抗菌药物处方的：

占不规范处方的4%。抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及细菌药物敏感性试验的结果而定。在选用抗菌药物是应遵守“能窄不广，能低不高，能少不多”的原则，即尽量使用抗菌谱窄，老一代的抗菌药物，减少不必要的抗菌药物的联合应用。口服制剂能控制感染的就不用针剂，肌肉注射能控制感染的就不用静脉滴注。患者需要使用抗菌药物时，根据病原学报告及药敏实验结果来选择敏感抗生素是最理想的,但这在临床上受到诸多限制,如病原体的培养与鉴别需一定的时间,先前用药的影响、采样时间和方法的不合理和技术设备的局限使病原学报告的可信度下降,所以在临床的实际工作中,往往需要医生根据各种临床资料先进行经验性的治疗。需指出的是,经验治疗并不是无奈之举,而是必须和相当重要的治疗措施之一。当原先的经验性治疗有效而与培养和药敏试验结果不一致时,则应按原方案治疗;反之,若经验性治疗疗效不明显,则应根据病原学诊断作相应调整。所点评到的此类不规范处方中可能存在经验用药处方，但医师未特别说明，就当作不规范处方一并列出。3.2用药不适宜处方

用药不适宜处方在不合格处方中所占的比例也比较大，为19.8%，存在问题2种，与医师，药师的专业技术能力密切相关，用药不适宜处方可直接产生用药安全隐患，不利于患者的治疗。3.2.1适应症不适宜：

占不适宜处方的51.2%，突出表现为用药与临床诊断不符。如一例诊断为强直性脊柱炎（AS），用硫酸氢氯吡格雷片。强直性脊柱炎是一种慢性炎性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。临床主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。强直性脊柱炎尚无根治方法，但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后。可通过非药物、药物和手术等综合治疗，改善和提高患者生活质量。其药物治疗包括以下：

（一）一般药物。1，非甾体抗炎药 2，柳氮磺吡啶 3，甲氨蝶呤 4，来氟米特 5，糖皮质激素 6，沙利度胺（thalidomide，反应停）7，中医中药。

（二）生物制剂。1，依那西普（Etanercept）2，英夫利西单抗（Infliximab）3，阿达木单抗（Adalimumab）。硫酸氢氯吡格雷片为心脑血管类疾病处方药药品，适用于有过近期发作的中风、心肌梗死和确诊外周动脉疾病的患者。该药可减少动脉粥样硬化性事件的发生（如心肌梗死，中风和血管性死亡）。无文献显示硫酸氢氯吡格雷片可用于强直性脊柱炎，此例明显是用药与临床诊断不符。诸如此类，医师对药物的认识不够，对患者病情诊断不准确或是利益的趋使让不合理用药泛滥。医师为患者提供的应该是最安全有效的治疗方法。因此，医师需加强业务学习，加强对药品的认识，提高诊断水平，做到对症下药。3.2.2用法用量不适宜：

占不适宜处方的41.5%。主要表现在抗生素的用法用量不适宜。如1例男性患者，诊断：肛周脓肿。处方：（1）葡萄糖注射液（5%），500 ml/瓶*2 瓶；注射用头孢硫脒，2 g/瓶*4 瓶。静滴，每日一次，2天。（2）甲硝唑注射液（塑瓶），100 ml：0.5 g/瓶*2 瓶，静滴，每日一次。处方分析：头孢硫脒的半衰期约为2小时，为时间依赖性抗菌药，药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到对细菌MIC（最小抑菌浓度）的4-5倍时，药物浓度继续增高时，其杀菌活性及速率并无明显改变，但杀菌活性与药物浓度超过细菌MIC时间的长短有关，血液或组织内药物浓度低于细菌MIC值时，细菌便可迅速增长繁殖。合理、科学地使用时间依赖性抗菌药物的关键在于优化细菌暴露于有效抗菌药物浓度的时间。说明书上明确头孢硫脒的用法用量为“一次2 g,一日2-4 次”，本处方中为“一次4 g，一日一次”。明显延长了给药间隔（即减少了每日给药次数），这样，非但不能将细菌杀死（这时药物浓度可能长期处于使细菌亚致死水平），反而可使细菌菌株产生耐药，导致细菌耐药性产生。同时也增加了不良反应发生的几率，增加风险。不但达不到治病的目的，还有损患者的健康。3.2.3联合用药不适宜：

占不适宜处方的7.3%，主要表现为抗菌药物的不适宜联用。按照卫生部《抗菌药物应用指导原则》的要求，抗菌药物的联合用药要有明确的指征，单一药物可有效治疗的感染，不需要联合用药。但门诊轻症感染采用二连现象普遍，如普通外伤，尿路感染，急性上呼吸道感染等开具第三代头孢菌素与大环内酯类联用现象普遍。如一例猫抓伤，将依替米星和头孢曲松钠联用。3.3超常处方

超常处方在不合格处方中占7.3%，虽所占的比例最低，但集中表现为抗菌药物的不合理应用。

3.3.1无适应症应用抗菌药物：

本次处方点评中所检出的超常处方绝大部分属此类。《抗菌药物临床应用的基本原则》中明确指出诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。但处方诊断为普通感冒、干眼症、阴道出血查因等非感染性疾病开具抗菌药物现象普遍。诊断为普通感冒的，一般属于病毒感染，细菌与病毒的结构和致病性都不同，抗菌药物仅对敏感的致病细菌有效，对病毒无效。而干眼症和阴道出血查因则属于非感染性疾病，选用抗菌药物已是犯了用药与临床诊断不符合的错误。总之，非感染性疾病的治疗选用抗菌药物，对患者来说，都是有百害而无一利的。所以，临床医师在开具处方时，应明确诊断，在明确细菌感染的前提下选用适宜的抗菌药物，确保用药安全、有效。3.3.2无正当理由超说明书用药：

在所点评的处方中只有一例。男性患者，42岁。临床诊断：中耳炎。用药：左氧氟沙星滴眼液，一次两滴，一日3 次，外用；地塞米松注射液，一次2 mg，一日3 次，外用；桉柠蒎肠溶软胶囊，一次0.3 g,一日3 次，口服。处方分析：中耳炎是中耳鼓室粘膜的炎症，多由细菌感染引起。药物治疗，单纯型的中耳炎以局部用药为主，可用抗生素水溶液或抗生素与类固醇激素类药物混合液。在本例处方中，左氧氟沙星滴眼液和地塞米松注射液的用法用量都恰当。而桉柠蒎肠溶软胶囊为粘液溶解性祛痰药，适用于急性鼻窦炎，以及急性支气管炎、肺炎等一些呼吸道疾病，文献显示本品具抗炎作用，能通过减轻支气管粘膜肿胀而起到舒张气管作用，但无明确指征可用于中耳炎。医师开药应考虑用药对机体机能潜在的不良影响。应加强监督，切忌盲目用药。4总结

综上所述，该院门诊处方质量有待提高，不合格处方存在的问题复杂，多样。出现这些现象的原因是多方面的。上述部分问题处方均已调配和发放，反映出药师的专业知识和审核处方能力，医师的普遍诊断水平，还有医院药房对于这些问题处方的反馈流程和医院的诊断治疗制度等都有待提高和改善。同时，医院对药剂科、药剂师的不够重视和关注，只是片面地认为药剂师只是采购、配药和供药，按处方抓药，对药师的医学技能和审核知识水平没有严格要求。不够重视药师向更好的更深层次的发展，因此，很多药剂师的药学技能知识在真正的实践中得不到很好的锻炼，而仅仅是忙于收发药物，合理用药技能得不到提升[4]。另一方面，医院的医师应切实提高自己的诊断水平，规范诊断流程；药师也应该加强处方审核力度。所以说，医师和药师都应提高自身的专业知识水平，养成严于律己，工作负责认真的良好习惯。另一方面，医院简化各种程序和完善不合格处方的反馈程序，方便医患双方有效沟通，有利于提高患者的可信度以及提高临床科室和药房的工作效率。从个人和制度两方面着手，提高医院的合理用药水平，减缓医患关系，减少医疗纠纷。当然，这些都不是一两天就能够完成的，它需要我们整个医院所有医护人员共同努力，这样这些措施才能更好的实施，同时不合理处方就可以得到更大程度的完善。参考文献：

[1]柯文书,孙佳虹.浅谈药品招标采购的利弊及几点建议[J].江苏药学与临床研究,2010,11(5):56.[2]张志清.国内抗菌药物应用现状及实施抗菌药物合理应用干预的可行性与难点[J].中国药房,2011，9（6）：23 [3]黄可青，郑晓辉，庄见齐.药师参与临床用药的作用[J].中国实用医药，2010,4（24）：222 [4]方玉健.药剂师基于安全角度下临床合理用药探究[A].中国医药指南，2013,11（9）:368

致 谢

本论文是在吴喜仁老师的悉心认真的指导下完成的，在此感谢老师对我耐心的指导和热情的帮助！同时感谢大学四年来一直陪伴在我身边的老师，同学，成长的道路上你们的支持是我最大的动力，你们的关心与帮助是我不断取得进步的能源，衷心感谢你们！