第一篇：10项医院感染制度
院感制度—1
医院感染病例监测、报告与控制制度
1、临床科室必须对住院病人开展感染病例感染检测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并将医院感染病例登记在本科的院感登记本上。
3、明确诊断后，由经治医生于24小时内把院感卡上报道院感管理科。
4、科室院感兼职人员每日检查手术病人有无切口感染，发现后及时告知主管医生病上报医院感染病例报告卡。
5、确诊为传染病的医院感染病例，按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
6、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析和检查，做好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。
7、医院感染管理科设专人每天对全院在院病例进行监测，并根据检验科提供的细菌培养结果进行重点监测。
8、、医院感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总，每季度写出分析报告，进行效果评价，提出预防措施，监测资料应妥善归档保存。
9、医务人员严格执行病例监测、报告制度，全院感染率≤10%,医院感染病例楼爆率≤20%。
10、医院感染管理科每月对医院病例报告情况进行统计，对漏报病例的责任医生进行扣罚。
院感制度—2 医院感染流行暴发（事件）报告制度
1、按国家卫生部《医院感染管理办法》的要求，对本院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，各临床医院感染管理小组必须立即报告感控科。
2、医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。
3、经调查证实发生医院感染爆发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。
4、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。
5、确诊为传染病的病例，按《传染病防治法》有关规定进行管理和报告。
6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹（li）患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。
7、调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院管然造成的危害。
8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。
院感制度—3
医院环境卫生学监测制度
1、环境卫生学监测报告包括：空气、物体表面、医护人员手监测。
每季度对重点科室（手术室、重症监护室、产房、新生儿病房、供应室无菌区）环境卫生学监测一次。
2、对普通科室的治疗室、换药室每季监测一次。
3、当有医院感染流行怀疑与医院环境卫生学因素有关时，及时进行监测。
4、检测方法见《医院感染监测规范》
（1）Ⅰ类环境卫生学标准（层流洁净手术室、层流洁净病房）空气≤10cfu/m3, 物体表面≤5fu/㎡，医护人员的手≤5fu/㎡。
（2）Ⅱ类环境：（普通手术室、产房、早产儿、新生儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护室）空气≤200cfu/m3, 物体表面≤5fu/㎡，医护人员的手≤5fu/㎡
（3）Ⅲ类环境：（儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、供应是清洁区、急诊抢救室、化验室）空气≤500cfu/m3, 物体表面≤10fu/㎡，医护人员的手≤10fu/㎡。
（4）Ⅳ类环境：（传染科及病房）物体表面≤15fu/㎡，医护人员的手≤15fu/㎡。以上不得检出致病性微生物。
院感制度—4
医院消毒隔离制度
1、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。严格执行手卫生规范。
2、正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。
3、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。反接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。
4、抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶媒均不得超过24小时，并注明开启时间。
5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌器械保存液每周更换2次，容器每周灭菌1次。置于容器中的灭菌物品（棉球、棉签、纱布）一经打开，保存时间不超过24小时。
6、特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室、产房、新生儿室、婴儿室、ICU病房，每日用消毒液擦拭物体表面与地面2次，每日空气消毒1次，重点部门医务人员的手、物表及空气为每季度1次细菌学监测，洁净手术室每月1次空气细菌学监测，要有记录。使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布）标示明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不的得交叉使用。
7、病床湿扫（一床一巾）、床头柜湿抹（一柜一巾），使用后侵泡消毒。病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。脸盆、痰盂（除一次性外）终末消毒处理备用。
8、洗衣房布局符合要求，洁污分开，特殊传染性衣物应分开消毒处理后洗涤，运送车辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。不得在病房或走廊清点被服、换下带有脓血、体液的被服、床单放入污袋中，到指定的地点进行清洗，不明原因传染病、朊(ruan)毒体、气性坏疽等特殊病原体感染的衣被要先消毒后清洗。
9、化验报告单应实行近端或远端打印方式。
10、疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理。
院感制度—5
医院感染管理培训制度
一、目的
1、有效地预防医院感染，保障病人和医务人员身体健康。
2、提高医务人员院感病例预防及上报意识，掌握传染病防治法律、法规知识。
3、更新有关预防医院感染的知识。
4、认真落实《医院感染管理办法》，做好消毒隔离工作。
5、自觉的管理好医疗废物，减少医疗垃圾对环境的危害。
二、培训人员
全员培训包括：医务人员、后勤、行政人员、新上岗人员。
三、培训时间
1、行政、后勤、卫生员每年1次，学时不少于3小时。
2、医务人员每年1--2次，学时不少于6小时。
3、医院感染专职人员每年学时不少于15学时。
四、培训内容
1、医院感染管理相关的法律、法规。
2、医院消毒隔离制度及医院感染诊断标准。
3、医院感染与抗菌药物的合理应用。
4、医务人员无菌技术操作规程。
5、医务人员手卫生规范。
6、医疗废物的管理
7、医护人员医院感染管理中应履行的职责。
8、职业暴露后预防及艾滋病知识。
四、培训方法
1、专家讲课
2、书面试卷
3、由医院感染管理科人员通过讲课、下科室考核就存在的问题进行宣教。
4、利用医院感染调查汇总和信息反馈向医务人员宣教。
院感制度—6
医院感染考核奖惩制度
医院感染管理科根据《医院感染管理办法》及医院管理年标准，医院等级评审细则等要求，制订考核标准进行考核。
1、医院感染管理科根据医院具体情况制定出每月考核重点在院周会上通知，并组织考核。
2、对重点部位、重点人群加强考核督导。
3、要求科室医院感染质控组充分发挥作用，每月至少质控2次，并进行记录。
4、考核结果在每月的医院信息反馈上进行通报。
5、医院感染管理科每月将考核存在的问题反馈到各个科室，要求进行原因分析，限时拿出整改措施。
6、年终对本年度医院感染控制工作优秀的科室予以奖励和表扬，对工作落后科室予以批评。
院感制度—7
职业暴露及员工职业安全防护制度
一、根据卫生部《医院感染管理办法》《医院隔离技术规范2009版》及《消毒技术规范2012版》要求如下：
1、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服、必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩）。
2、锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作人员发生医院感染事件及锐器伤，应及时报告医院感染管理科。
3、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。
4、从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员，配备必须的防护用品，垃圾回收集人员必须戴口罩、帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意
消毒清洁双手。定期进行健康检查，必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。
1、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍、医院外环境。
2、医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。
一、医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则
1、基本防护（一级防护）
适用对象：在医院传染病区，发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医务人员。防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。防护要求：按照标准预防的原则
2、加强防护（二级防护）
适用对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医、护、技工作人员；传染病流行期间的发热门诊等。
着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、医用口罩（进入传染病区时）、手套（医务人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。
3、严密防护（三级防护）
防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。
院感制度—8
医疗废物管理制度 医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接感染性、毒性以及其他危害性的废物。为加强我院的医疗废物的安全管理，切断病源性的传播途径，有效地保护环境，保障人体健康，根据《医疗废物管理条例》的精神，特制定我院医疗废物管理制度。
1、各临床科室、门诊部主任、辅助科室负责人、社区服务中心负责人为本部门医疗废物管理责任人，要经常性组织本科室人员认真学习《医疗废物管理条例》，增强管理意识，落实部门医疗废物管理职责。
2、各科室对产生的医疗垃圾按《医疗废物分类目录》分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物不能混合收集。医疗废物要置于符合《医疗废物专用包装、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或容器内。
3、盛装医疗废物前，认真检查医疗废物包装物或容器有无破损、渗漏。盛装医疗垃圾达到包装袋的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋的封口紧实、严密，以防在运送过程中遗撒。
4、化学性废物中，批量报废的化学试剂要交专门机构处理。
5、批量报废含有汞的体温计、血压计等医疗器械要交专门机构处理。
6、医疗废物中有病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在交医疗废物集中处理前，应当就地消毒处理后按感染性废物处理。
7、放入包装袋内的感染性废物，病理性废物、损伤性废物不得取出。包装袋或容器的外表被感染性废物污染处要进行消毒处理或增加一层包装。每个包装物或容器外表面应当有警示标识、中文标签，同时填写医疗废物产生单位产生日期、类别。
8、医疗废物运送人员每天将分包装的医疗废物按规定时间、路线运送到医院暂存地点并加锁防盗，医疗废物在院暂存时间不应超过2日。
9、收集运送医疗垃圾的专职人员要按要求做好自身保护，避免与医疗废物直接接触，同时防止包装物或容器的流失或破损而造成医疗废物的泄漏。
10、医院医疗废物暂存处必须由专人负责，应定期对暂存地点、设施及时进行清洁和消毒。并做好防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等安全措施。
11、医疗废物暂存处管理负责人应当做好对医疗废物收集、转运进行登记，内容包括医疗废物的来源、种类、数量、交接时间、处理方法、最终去向以及经办人签名等项目，登记资料至少保存三年。
12、医院感染管理专职人员要加强对医疗废物管理的监督，定期向医院感染管理委员会汇报，特殊情况随时报告。
院感制度—9 消毒药械购置、验收管理制度
1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
2、医院感染管理科对医院消毒剂、消毒器械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在的问题及时向医院感染管理委员会汇报。
3、医院感染管理科负责对消毒产品的临床作用进行监测。
4、医院感染管理科负责检查消毒剂、消毒器械的证件是否齐全及是否在有效期使用。
5、设备管理处应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒药械的审定意见进行采购，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求登记。
6、医院自配消毒药剂，应按国家标准严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验，感染管理可每半年抽查1次。
7、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围，方法、注意事项，掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换日期、影响消毒灭菌效果的因素、储存等，发现问题，及时报告医院感染管理科及相关科室，予以解决，医院感染管理科每季检查1次。
院感制度—10
重点部位医院感染控制制度
一、手术部位感染预防与控制标准操作规程
（一）手术前
1、择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。
2、充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。
3、尽可能缩短术前住院时间。
4、若无禁忌证，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。
5、避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或在手术室进行，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛。
6、需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非洗手性抗菌药物即可。
（二）手术中
1、有预防用药指征者，应切皮前30min或麻醉诱导期静脉给药。手术时间超过3h，或超过所用药半衰期的2倍以上，或失血量大（＞1500ml），术中应追加一剂。
2、严格遵循《医务人员外科手消毒标准操作规程》。
3、手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应带双层手套。
4、术前皮肤消毒，2%的氯已定乙醇由于聚维酮碘。
5、术中应主动加温，保持患者正常体温。
6、手术野冲洗应使用温（37℃）的无菌生理盐水。
7、需引流的切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。
（三）手术后
1、接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生。
2、换药操作应严格遵守无菌操作原则。
3、除非必要，尽早拔出引流管。
二、医院内肺炎预防与控制标准操作规程
医院内肺炎（HAP）是我国最常见的感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）是其中的重要类型，预后较差。
1、对存在HAP高危因素的患者，建议使用含0.2%氯已定（洗必泰）漱口或口腔冲洗，每—6h一次。
2、如无禁忌证，应将床头抬高约30℃.3、鼓励手术后患者早期下床。
4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利痰液引流。
5、提倡积极使用胰岛素控制血糖在80—100mg/dl。
6、不应常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预约HAP(VAP)。
7、对于使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点：
（1）严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；（2）如要插管，尽量使用经口的气管插管；
（3）有建议保持气管插管气囊压力在20cmH2O以上；
（4）吸痰时应严格遵守无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生。
（5）呼吸机螺纹钢和湿化器应每周更换1—2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化瓶添加水应使用无菌用水，每天更换；（6）每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。
三、导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程
（一）插管前
1、严格掌握留置导尿管的适应症，应避免不必要的留置导尿。
2、仔细检查无菌导尿包，如过期，外包装破损、潮湿，不应使用。
3、根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。成年男性宜选16F，女性宜选14F.。
4、对留置导尿患者，应采取密闭式引流系统。
（二）插管时
1、使用0.05%—0.1%的聚维酮碘（碘伏）棉球消毒尿道口及周围皮肤黏膜，每一个棉球不能重复使用，程序如下：
（1）男性：自尿道口、龟头、向外旋转擦拭消毒，注意擦净包皮及冠状沟。
（2）女性：先清洗外阴，其原则由上而下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后肛门。
2、插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤。
（三）插管后
1、悬垂及尿袋，不应高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液。
2、保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋的借口。
3、如要留取尿标本，可从集尿袋采集，单此标本不应用于普通细菌和真菌学检查。
4、不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。
5、疑似导尿管阻塞应更换尿管，不得冲洗。
6、保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后应消毒。
7、患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管侵入水中。
8、导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管。
9、疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。
10、长期留置导尿管患者，没有充分证据表明定期更换导尿管可以预防导尿管相关感染，不提倡频繁更换导尿管。建议更换频率可为导尿管2周一次，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。
11、应每天评价留置导尿管的必要性，尽快拔除导尿管。
四、其他预防措施
1、定期对医务人员进行宣教。
2、定期公布导尿管相关尿路感染（CAUTI）的发生率。
四、导管相关血流感染预防与控制标准操作规程
（一）置管时
1、深静脉置管时应遵循最大限度的无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴外科手套，置管过程中手套意外破损应立即更换。
2、权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。
3、宜采用2%氯已定乙醇制剂消毒穿刺点皮肤。
4、宜选用内层含有抗菌成分的导管。
5、患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。
（二）插管后
1、应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。
2、应定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为两天，专用贴膜可至七天，敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。
3、接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检查手套，但不能以手套代替手卫生。
4、保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。
5、患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。
6、输液管更换不宜过频，但在输入学及血制品、脂肪乳剂后或停止输液室应及时更换。
7、对无菌操作不严的紧急置管，应在48小时内更换导管，选择另一穿刺点。
8、怀疑导管相关感染时，应考虑拔出导管，但不要为预防感染而定期更换导管。
9、应每天评价留置导管的必要性，尽早拔出导管。
（三）培训与管理
1、置管人员和导管维护人员应持续受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则。
2、定期公布导管相关血流感染（CR-BSI）的发生率。
（四）循证医学不推荐的预防措施
1、常规对拔出的导管尖端进行细菌培养。
2、在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。
3、常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI。
4、全身用抗菌药物预防CR-BSI.5、为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。
6、为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管。
7、常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI。
第二篇：医院感染制度
文章来 源
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医院感染制度
一、医院感染管理委员会工作制度
1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。
2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。
3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。
4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。
5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。
二、医院感染管理科工作制度
1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。
2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。
3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。
4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。
5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。
6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。
7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。
8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。
9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。
10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。
11、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。
13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。
三、医院感染监测管理制度
1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。
2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。
3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。
4、掌握《医院感染诊断标准》，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。
发现医院感染病例应在24小时内报告院感科，如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标：
（1）医院感染发病率≤8%，漏报率≤10%。
（2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞95%，无菌物品合格率100%
（3）紫外线照射强度不得低于70 uW/cm2。新进灯管≥90 uW/cm25、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。
6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。
7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理，8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合《医疗废物管理条例》要求。
四、医院感染病例监测、报告制度
1、临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊断标准》，并按照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例初步诊断。
2、明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。
3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。
4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感染管理小组”讨论，做好记录，6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最后认定或否定。
7、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报和反馈。
五、抗生素应用管理制度
1、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作
2、临床医师应提高用药前相关标本的送检率(涂片、培养)，严格掌握适应证，合理选用抗菌药物。
3、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。
4、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。
六、无菌技术操作制度
1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。
2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。
3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。
4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。
5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。
6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。
7、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。
8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。
9、消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。灭菌物品要定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。
10、治疗室、要定期进行空气消毒，有条件进行细菌微生物监测。紫外线消毒有照射时间登记。
11、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由后勤部回收焚化处理。
12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。
13、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。
七、消毒隔离制度
1、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。
2、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。
3、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。
4、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用1：100“84”消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。
5、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。
6、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。
7、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。
8、无菌物品每天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。
9、各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或消毒。
10、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。
八、消毒药械医院感染管理制度
1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。
2、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。
3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。
4、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项使用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。
5、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。九、一次性使用无菌医疗用品管理制度
1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。
2、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。
3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。
4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。
5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。
6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装有破损、过效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，报告医院感染管理办公室。
7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按医疗废物处理规定处置。
十、医疗废物医院感染管理制度
按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规及相关精神，结合我院实际情况制定本制度。
1、医疗废物分类存放，警示、标识清楚。
2、医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。
3、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天。
4、医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所。
5、存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施。
6、暂存设施、设备每天定时消毒。
7、暂存处负责，转运，焚烧。
十一、医院感染管理培训教育制度
1、医院感染管理科每年年初必须依据《医院感染管理办法》和有关规定，制定该的培训学习计划
2、每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。
3、医院感染管理科专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新。
4、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于2学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，分析本科室医院感染的高危因素，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。
5、感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次检查考核。及时发现问题，再进行有针对性的培训。
6、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。
十二、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度
1、高压锅消毒灭菌监测：工艺监测每锅进行，并有记录。化学监测每包进行。
2、使用中消毒剂灭菌剂监测：含氯消毒剂进行有效浓度监测。
3、紫外线强度及日常监测：凡使用紫外线灯的科室，（1）按标准按装，（2）坚持日常监测，并做好详细记录，（3）每3-6个月对照射强度监测一次（强度高于90uW/c㎡，6个月监测一次；70 uW/c㎡-90uW/c㎡3个月监测一次；（4）对合格灯管发“紫外线灯强度监测评价卡，不合格灯管及时更换。
4、、环境卫生学监测：定期开展环境卫生学监测，包括治疗环境，空气，物表，医护人员手卫生等微生物监测，保障医疗卫生环境安全。
5、医院感染监测资料的总结分析和反馈：院感科对医院感染监测资料做到月汇总，季分析，总结评价。
十三、医务人员职业防护制度
认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。
1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
6、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即采取以下局部处理措施（在发生科室完成）：
(1)、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
(2)、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。
(3)、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
十四、医务人员手卫生制度
1、医护人员在下列情况下应当洗手：
（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；
（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；
（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；
（5）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。
2、医护人员洗手的方法是：
（1）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；
（2）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；
（3）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤（六步洗手法）为：
A.掌心相对，手指并拢，相互揉搓；
B.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；
C.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；
D.右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行
E.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
F.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
G．必要时增加对手腕的清洗。
（4）在流动水下彻底冲净双手，擦干或自动凉干，取适量护手液护肤。
3、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。
4、医护人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。
5、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：
（1）取适量的速干手消毒剂于掌心；
（2）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；
（3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。
6、医护人员在下列情况时应当进行手消毒：
（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；
（2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；
（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；
（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；
（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。
7、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。
8、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。
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第三篇：医院感染制度
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医院感染工作制度
医院感染管理制度
一、医院要认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《医疗机构医务人员手卫生规范》、《内镜清洗消毒技术操作规范》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等有关规定。
二、定期讨论在医院感染管理过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录。
三、制定完善医院感染管理制度与监控措施，并对临床医院感染管理情况进行监督检查。
四、定期考核医务人员消毒隔离操作技术和医院感染管理指标的完成情况，并及时通报。
五、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。
六、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
七、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，与相关部门积极合作，参与抗菌药物临床合理应用的管理，协助拟定合理用药规章制度，并参与监督实施。
八、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，制定完善医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
医院感染监测管理制度
一、积极开展医院感染监测，全面掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
二、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，定期向院长、分管院长汇报和反馈。
三、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，漏报率低于20％。
四、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。
五、开展ICU、神经外科等住院病人的目标监测。监测的重点是由侵袭性操作所引起相应的泌尿道感染、血液感染、下呼吸道感染和手术切口感染。
六、消毒灭菌效果的监测
医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到 100％，不合格物品不得进入临床部门使用。进入人体无菌组织、器官和接触皮肤、粘膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》。
七、血液透析室：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、168
淄博市中心医院
医院感染工作制度
透析液配液口等，并及时进行监测。
八、环境卫生学的监测
环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、血液病房、血液透析室、供应室、内镜室、导管室、口腔科等是环境卫生学监测的重点部门。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。
医院感染的消毒隔离制度
一、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中传染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
二、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或 2％戊二醛浸泡灭菌。灭菌首选物理方法，不能用物理方法灭菌的方可选化学方法。
三、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
四、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。
五、手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部最新《消毒技术规范》。
六、地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。
七、医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。
医院感染的分级防护管理制度
一、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。
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医院感染工作制度
二、工作人员发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理科。
三、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。
四、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、会议室、宿舍和医院外环境。
五、医院感染实行分级防护的原则
1、基本防护
适用对象：一般医、护、技人员防护配备：工作服、工作帽、医用口罩。防护要求：按照标准预防的原则。
2、加强防护
防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套（进入传染病房或病区）。
3、严密防护
防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。
病房消毒隔离制度
一、医务人员在进行做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手，戴好帽子、口罩。换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。
二、治疗室、换药室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，定期进行空气消毒，必要时做细菌培养。治疗室、换药室抹布、拖把标记清楚且专区专用。
三、病室各房间应每日至少通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。
四、每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。
五、患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中，消毒液每日更换一次。
六、使用后的针头弃于锐器收集盒中，注射器、输液器、用后棉棒等应放入感染性医疗垃圾袋中。
七、餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离患者必须使用一次性餐具。
八、便盆专人专用，定期消毒。
九、体温表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒剂）溶液
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医院感染工作制度
中，每日更换消毒液一次，盛放体温表容器每周高压灭菌一次。
十、门诊采取血标本，实行一人、一针、一止血带。用后的针头、注射器等严格按医疗废弃物处置；止血带用后应及时清洁、消毒、晾干备用。
十一、奶具一婴一用一消毒。隔离婴儿用具单独使用，双消毒。婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等应一婴一用，避免交叉感染。
十二、床单元隔离：
1、隔离患者有条件时住单间，保持室内良好的新鲜空气流通，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方法正确。
2、隔离病房门口放置速干手消毒液。
3、隔离患者用过的医疗器械应用含氯消毒剂（有效氯含量2000mg/L）浸泡消毒，血压表、听诊器等用消毒液擦拭,血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用含有效氯的消毒剂浸泡30分钟后清洗干净,晾干备用。
4、污被服放入有隔离标志的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。
十三、凡患有气性坏疽、绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械、被服均要进行消毒处理，所用敷料放入双层专用垃圾袋中，并及时密封，有标识。
十四、口腔科护理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙钻做到一人一钻针一高压灭菌。
十五、对呼吸机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使用后应严格消毒灭菌，所有接触过口腔的用具，必须用含氯消毒剂浸泡消毒。
十六、各种内镜使用后必须认真分类清洗，彻底消毒，对乙肝患者使用后的内窥镜，必须进行严格消毒。
十七、诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手，必要时用速干手消毒液消毒双手。
十八、转科、出院、死亡患者床单位要进行终末消毒。
十九、医疗垃圾与生活拉圾分类放置，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄色袋中，做到每日清，医疗垃圾应及时送到医院暂存地。
特殊科室消毒隔离管理制度
一、手术室消毒隔离制度
1、手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。
2、实施手术的医务人员应当严格遵守无菌操作规程。
3、手术室应严格划分洁净区、清洁区和污染区。
4、进入手术室必须更换手术室专用拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露。外出必须更换外出衣和外出用鞋。
5、手术室工作人员患上呼吸道感染，面部、颈部、手部有感染者一律不准进入手术间。
6、感染手术应在感染手术间内进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌种
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医院感染工作制度
如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。
7、严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其它手术间和无菌储物间。进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意。
8、一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每晨用消毒液擦拭。每台术后手术间清扫、消毒液拖地。每周手术间彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面、医务人员手和灭菌后的物品），灭菌后物品不得检出任何微生物。洁净手术间按要求规定更换过滤网装置，有记录。
9、高压灭菌器：⑴工艺监测：每锅进行，有记录。⑵化学监测：每包进行。⑶生物监测：按要求进行，有阳性对照，有记录。⑷B-D试验：每天灭菌前进行，有记录。所有高压灭菌物品均用 3M 指示胶带固定封口。
10、紫外线监测：⑴日常监测：记录使用时间、累计照射时间并签名。⑵强度监测：半年一次。使用中的灯管≥70uw／cm2。⑶灯管每半月用95％酒精擦拭一次，有记录。
11、手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响：
棉布包装材料和开启式容器：温度 25℃以下、相对湿度为 40～60%时，有效期为七天；其它材料，严格按照相关规定和产品说明书执行。
12、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。
13、手术间各门在手术过程应当关闭，尽量减少人员的出入。
14、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
15、接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒。
16、手术后的废弃物管理应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。
17、进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，应当对其进行检查、清洁处理后方可进入和使用。
18、进入手术部洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。无菌物品应当存放于无菌物品区域中。
19、洁净手术部的净化空调系统应当在手术前30分钟开启，手术结束后30分钟关闭。
二、供应室护理消毒隔离管理制度
1、严格划分去污区、检查包装区、无菌物品存放区，采用由“污”到“洁”的工作流程，不交叉、不逆行。
2、工作人员上岗时要求着装整齐，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳环等饰物，不能留长指甲和涂指甲油。出入各工作区时必须要洗手换鞋方可进入。
3、供应室检查包装区、无菌物品存放区的台面和地面每日清洁擦拭2次； 去污区的台面和地面每日清洁消毒2次。各工作区的拖布应注明区域标记，分开使用。
4、回收污染物品与发放无菌物品应分车、分人进行。下送完毕后，回收污物车及时用消毒液擦拭，再用高压水冲洗干净后备用。
5、凡有脓血的器械物品须由科室清洗后方可与供应室交换。
6、凡传染病人用过的物品必须先经高效消毒剂消毒后，方可与供应室进行交换。
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医院感染工作制度
7、消毒液需每日更换，现用现配，并对消毒剂浓度进行检测。
8、预真空压力蒸汽灭菌：⑴工艺监测：每锅进行，有记录。⑵化学监测：每包进行。指示卡放于每一待灭菌物品包的中央，指示胶带粘贴于每一待灭菌物品包外。⑶生物监测：按要求进行，有阳性对照，有记录。⑷B～D试验：每天灭菌前进行，有记录。
9、环氧乙烷、低温等离子体灭菌：⑴工艺监测：每锅进行，有记录。⑵化学监测：每包进行。指示卡放于每一待灭菌物品包的中央，指示胶带粘贴于每一待灭菌物品包外。⑶生物监测：每周进行，有阳性对照，有记录。
10、严格执行无菌物品发放制度，认真检查无菌包的质量及名称、灭菌日期、灭菌标记及工号。发放中如有散包、湿包、落地包均不得发出。
11、所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。棉布包装灭菌包和开启式灭菌容器：温度25℃以下、相对湿度为40～60%时，有效期为七天；其它材料，严格按照相关标准和产品说明书执行。
12、每月对空气、无菌物品、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。
13、工作人员必须掌握正确的“手卫生”制度与操作流程，并认真落实。
三、血液透析室护理消毒隔离管理制度
1、血液透析室工作人员必须严格遵守无菌操作原则。
2、任何人进入透析间应更衣、换鞋。
3、严格划分清洁区、污染区。
4、各项操作必须严格执行规章制度和操作常规。
5、设立乙肝、丙肝病毒阳性患者专用透析区、透析机。
6、血液透析治疗室每日早、中、晚（每班患者透析前后）开窗对流通风30分钟，每日下班后紫外线照射消毒1小时。
7、血液透析治疗室一切清洁工作均应湿式打扫，地面及物体表面每日擦拭2次。
8、血液透析治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。
9、每个月进行反渗水与透析液污染菌量的测定，每月对入、出透析器的透析液进行监测。
10、工作人员定期进行乙肝、丙肝病毒标记物检查。
四、分娩室消毒隔离制度
1、进入产房的工作人员应更衣，穿拖鞋，戴帽子、口罩。非产房工作人员严禁入内。
2、保持产房清洁、规范。产床、家具、台面等每日用含氯消毒液（有效氯含量500mg/L）擦拭，产房每日通风3次。每次分娩后，产床、器械等要及时清洁、浸泡、消毒、灭菌；用后的垃圾分类放置；墙面，地面每2周用消毒液刷洗一次。
3、产包开启≥2小时如仍未生产，应重新更换并再次消毒外阴。
4、干缸无菌持物钳每4小时更换消毒一次。
5、开启的无菌物品每24小时更换消毒。铺好的无菌盘每4小时更换消毒，并注明开启时间。
6、每月做空气、物体表面、工作人员手、消毒液及无菌物品抽样细菌培养，有异常及时处理。
7、遇有急诊产妇(未知生化结果的)，分娩后器械、被服等单独消毒处理;肝炎等传染病的产妇，应在隔离产房分娩。
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医院感染工作制度
五、病区监护室消毒隔离制度
1、工作人员进入监护室按规定着装。
2、清洁及污染区域划分明确。
3、医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。
4、接触病人或操作前后都要洗手。
5、接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套，严禁戴手套接触非污染区域和用品。
6、监护室保持环境整洁、地面清洁，病室环境应保持通风状态，有定期的消毒措施（空气消毒机每日2次，每次2小时；20%过氧乙酸（A液B液混合24小时后的），8ml/m3熏蒸2小时，每月一次；遇有特殊污染时及时消毒）。
7、每天用消毒液擦地。各室拖布分开，有标记。
8、ICU各病室、治疗室、处置室每月做空气、物体表面、工作人员手、消毒液及无菌物品抽样细菌培养，有异常及时处理。
9、每日清洁床单位、床旁桌，一床一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。换下的脏被服不随地乱丢，严禁在病室内清点被服。
10、合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清洁制度，无私人物品。
11、专人专用物品包括下列各项：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、吸氧管、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、听诊器、体温计、尿桶、牙垫、止血带、餐具。
12、医用垃圾与生活垃圾必须分开。
13、按要求定时更换呼吸机管道，及时消毒处理后备用。
14、氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内的蒸馏水每日更换1次。
15、吸氧、雾化装置专人专用，每天清洁消毒。体温表一人一支，用后及时消毒，盛放体温表的容器每周高压灭菌一次。
16、尿桶、量尿杯、吸引器瓶定期清洁消毒。
17、在病人转出、死亡后及时对病人单位进行终末消毒。
18、定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养做出相应的隔离措施。
六、传染病病人消毒隔离制度
1、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用。
2、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。
3、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，一次一件或在病室门口正确悬挂。接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。
4、严格遵守无菌技术操作规程，抽血、静脉输液等有创操作时，戴双层橡胶手套。
5、针头放入锐器盒中，输液管路、敷料、患者用过物品分别放入双层专用垃圾袋，及时密封，并有标识。
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医院感染工作制度
手部卫生规范与质量监管制度
在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。
一、洗手的指征
1、进入或离开病房前必须洗手。
2、在病房中由污染区进入清洁区之前。
3、处理清洁或无菌物品前。
4、无菌技术操作前后。
5、手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。
6、接触病人伤口前后。
7、手与任何病人接触（诊察、护理病人之间）前后。
8、在同一病人身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。
9、戴手套之前，脱手套之后。
10、戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。
11、使用厕所前后。
二、手消毒指征
1、为患者实施侵入性操作之前。
2、诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。
3、接触每一例传染病人和多重耐药菌株定植或感染者之后。
4、接触感染伤口和血液、体液之后。
5、接触致病微生物所污染的物品之后。
6、双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。
7、接触每一例传染性病人后应进行手消毒； 微生物检疫人员接触污物前应 戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。
三、手部卫生的监督管理
1、严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。
2、使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。
3、确保消毒剂的有效使用浓度。
4、定期进行手的细菌学检测。
5、定期与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。
医务人员手卫生制度
为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下：
一、严格执行《医疗机构医务人员手卫生规范》，制定并落实医务人员手卫生
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医院感染工作制度
管理制度。
二、对全院职工开展全员性培训，使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。
三、不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：
1、Ⅰ类和Ⅱ类区域医务人员的手卫生要求应≤5cfu/cm2。Ⅰ类和Ⅱ类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。
2、Ⅲ类区域医务人员的手卫生要求应≤10cfu/cm2。Ⅲ类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。
23、Ⅳ类区域医务人员的手卫生要求应≤15cfu/cm。Ⅳ类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。
四、医院手术室、产房、重症监护室、口腔科、妇科门诊人流室等重点部门应采用非手触式水龙头开关，流动水洗手。洗手液和干手设施避免二次污染。
五、进行外科手消毒时，禁止佩戴假指甲、戒指等饰物。
六、手卫生方法：医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手，在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。
七、外科洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。
八、一般洗手后使用一次性纸抽擦手或干手器。
九、每月对全院各科医务人员进行手卫生消毒效果的监测，怀疑流行暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。
十、医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。
一次性使用无菌医疗用品管理制度
一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和使用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。
二、医院感染管理科须认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理和临床应用的监督检查职责。
三、医院采购的一次性无菌医疗用品须证件齐全，并建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。
四、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致外，还需查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。
五、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标
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医院感染工作制度
识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。
六、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，及时报告医院感染管理科。
七、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。八、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。
九、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。
预防重点部位医院感染的制度
一、呼吸机相关性肺炎
1、严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。
2、有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并严格遵循。
3、对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。
4、重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换1～2次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。
5、联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。
6、定期做重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药治疗，72小时无效，重复病原学检查。
7、有完整的操作与观察处置记录。
8、有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。
二、血管内导管所致血行感染
1、严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。
2、有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并严格遵循。
3、应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。
4、三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换。
5、定期做重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在 4 小时内获得抗菌药治疗，72小时无效重复病原学检查。
6、有完整的操作与观察处置记录。
7、有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。
三、留置导尿管所致尿路感染
1、严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。
2、有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并严格遵照
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医院感染工作制度
执行。
3、插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。
4、导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。
5、不使用抗菌药物做连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。
6、保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。
7、定期做重点部位病原学检查，采集尿标本做培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72小时无效，重复病原学检查。
8、有完整的操作、观察与处置记录。
9、有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。
四、手术部位感染
1、择期手术病人，术前住院日应少于3天，I类切口手术前有感染症状的，应暂缓手术。
2、如无手术禁忌症，应术前洗澡，并使用抗菌皂。
3、避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法。
4、严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。
5、有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施；换药应严格无菌操作技术。
6、按照手术风险程度（NNIS）分级登记手术术后感染，有手术部位感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。
五、血液净化（透析）相关感染
1、严格执行血液净化（透析）的适应症，只有在必须时才能使用。
2、有血液净化（透析）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并严格遵循。
3、血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。
4、严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查，有完整的监测记录。
5、有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。
6、透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
7、有血液净化（透析）所致相关感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。
消毒药械管理制度
一、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。
二、医院感染管理科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查
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医院感染工作制度
和指导。
三、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。
四、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。
五、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度，并由专人负责。
六、医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。
七、医院使用消毒器械时应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。
八、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。
九、禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。
医疗废物及医院污水的管理制度
一、医院应当按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行严格的管理，未经消毒或无害化处理，不得排放、清淘或作农肥。
二、各临床科室、门诊部护士长、辅助科室负责人为本科室医疗废物管理责任人，要经常组织本科室人员认真学习《医疗废物管理条例》，增强管理意识，落实部门医疗废物管理职责。
三、各科室对产生的医疗垃圾按《医疗废物分类目录》分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物不能混合收集。医疗废物要置于符合标准的专用包装物或容器内。
四、盛装医疗废物前，认真检查医疗废物包装物或容器有无破损、渗漏。盛装医疗垃圾达到包装袋的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋的封口紧实、严密，以防在运送过程中移撒。
五、医疗废物中有病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在交医疗废物集中处理前，应当就地消毒处理后按感染性废物处理。
六、放入包装袋内的感染性废物，病理性废物、损伤性废物不得取出。包装袋或容器的外表被感染性废物污染时要进行消毒处理或增加一层包装。每个包装物或容器外表面应当有警示标识、中文标签，同时填写医疗废物产生单位、产生日期、类别。感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物,但应当在标签上注明。
七、禁止医疗卫生机构及其工作人员转让、买卖医疗废物。
八、医疗废物专职人员每天将分包装的医疗废物按规定时间、路线运送到医院暂存地点并加锁防盗，医疗废物在院暂存时间不应超过2日。
九、收集运送医疗垃圾的专职人员要按要求做好自身保护，避免与医疗废物
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医院感染工作制度
直接接触，同时防止包装物或容器的流失或破损而造成医疗废物的泄漏。
十、医院医疗废物暂存处必须由专人负责，应定期对暂存地点、设施及时进行清洁和消毒。并做好防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等安全措施。
十一、医疗废物暂存处管理人员应当做好医疗废物的登记管理工作，登记内容包括医疗废物的来源、种类、数量、交接时间、处理方法、最终去向以及经办人签名等项目，登记资料至少保存三年。
十二、化学毒性废物的管理遵照《危险化学品安全管理条例》执行。放射性废物的管理遵照《放射性同位素与射线装置放射防护条例》执行。
十三、医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责。
十四、污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。
十五、处理后的污水、污泥应符合国家《医院污水排放标准》，并定期检测。
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第四篇：医院感染管理十七项核心制度DOC
医院感染管理十七项核心制度
一、医院感染管理组织建设及责任制度
一、本科室医院感染管理小组成员：院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：一名主治医师，监控护士：一名护师组成，在科主任领导下开展工作。
二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责
1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。
2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者。
4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物
的药理作用、配伍禁忌和配臵要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。
5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。
6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。
7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。
8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。
三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责
1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。
2、按照卫生部<抗菌药物临床应用指导原则>相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。
3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。
4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按<传染病防治法>的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。
5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。
6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。
7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。
二、医院感染培训制度
1、医院感染专职管理人员须经专业培训后方可上岗；平时应加强自身业务学习，不断更新知识，提高医院感染管理水平和监控能力。
2、对确定为医院感染的兼职管理人员，必须接受医院感染管理知识和专业知识培训，系统掌握有关基础理论和基本措施。
3、每年进行1-2次全院性或区域性医院感染知识讲座；对各级管理和医务、工勤人员进行不定期的预防和控制医院感染知识的常规培训；对新上岗的医务人员、进修生、实习生进行医院感染管理相关知识的岗前教育。
4、每季度编印一期《医院感染监控简讯》，传达上级反映示和有关会议内容，通报监测情况，传递管理信息，交流工作经验，举办知识讲座。
三、医院感染病例监测制度
1、病区经治医师应及时、完整地填写《医院感染调查表》。
2、专职人员定期下病房查阅临床资料、实验室及其它检查结果，进行前瞻性全面综合性监测的指导，及时发现危险因素、特殊感染或流行趋势，并采取防范措施。
3、每年开展医院感染漏报率调查，医院感染漏报率应低于20%。
4、模索目标性监测方法，将有关资料进行汇总、分析和反馈，对其效果进行评价，提出改进措施。
四、医院感染病例的报告与控制制度
(一)医院感染散发病例的报告与控制
1、当出现医院感染散发病例时，经治医师应向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填写《医院感染病例报告卡》，报送医院感染管理科。
2、医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。
3、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。
(二)医院感染流行、暴发的报告
1、出现医院感染流行或暴发趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，医院感染管理科接到报告后应立即到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发。
2、经调查证实为医院感染流行或暴发时(发生5例以上医院感染流行或者暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡或导致3人以上人身损害后果者)医院应于12小时内报告县卫生行政部门，并同时报县疾病预防控制机构。
3、发生10例以上医院感染暴发事件、特殊病原体或者新发病原体的医院感染，以及可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》要求进行报告。
4、确诊为传染病的医院感染，按《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。
5、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。
(三)医院感染流行、暴发控制措施 出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：
1、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。
2、医院感染管理科必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：
(1)证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。
(2)查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。
(3)查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。
(4)制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当的治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接受新病人。
(5)分析调查资料：对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断。
(6)写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
五、抗菌药物临床合理应用管理制度
1、医院院长领导的医院药事管理委员会、医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会共同负责抗菌药物临床应用的管理。
2、医院药事管理委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询，监测药品不良反应，及时发布合理用药信息，保证进药质量，严格控制不良反应明显、细菌过快产生耐药而导致严重后果及价格昂贵的特殊使用抗菌药物进入临床。
3、制定本院《抗菌药物临床应用实施细则》并督促临床医师严格执行。
4、药剂科定期发布限制性使用与特殊使用抗菌警戒线物的通告，每月对使用量位于前10位的抗菌药物实行跟踪调查制度，分析评价不符合分级使用规定的处方，坚决遏止不合理用药。
5、感染管理科积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，参与医院感染疑难病例的会诊、讨论及病人的诊治工作，以提高医院感染病例的治愈率。
6、抗菌药物使用率原则上控制在50%以下，抗菌药物使用的临床送检率达到50%以上。
六、感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制
度
1、出现医院感染流行趋势时，本科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理等部门，并在感染管理科指导下查找感染源各引起感染的因素，进行流行病学调查处理，参与制定并落实有效的控制措施，包括对病人作适当的治疗，进行正确的消毒处理必要时隔离病人甚至暂停接收新病人等；
2、发生2例以上医院感染，由于医院感染暴发直接导致患者死亡的或人身损害后果的，并立即上报医院管理科；
3、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，按照<<中华人民共和国传染病防治法>>和<<国家突发公共卫生事件应急预案>>的规定进行报告和处理。
七、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度
1、定期对消毒灭菌效果进行监测，灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。
2、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。生物监测：消毒剂每季度监测一次，其含菌量必须≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测，使用中的戊二醛每周监测一次。用与内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。
3、对消毒、灭菌物品应进行消毒灭菌效果监测，消毒物品每季度一次，不得检出致病性微生物。灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。
4、压力蒸汽灭菌器必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，高度危险物品包、大包和难以达到消毒部位中央的物品包等包内需进行中心部位的化学监测；使用预真空压力蒸汽灭菌应每日灭菌前进行BD试验，每月进行生物监测。新灭菌器及修理后灭菌器使用前必须进行生物监测，合格后才能使用。对拟采用的新包装材料、容器摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。
5、环氧乙烷气体灭菌必须按规定进行工艺监测、化学监测及生物监测。
6、应用紫外线灯管消毒，除进行日常监测外，每半年进行一次紫外线强度监测。
7、各种消毒后的内镜及其灭菌物品应每季度进行生物学监测，细菌总数≤20cfu/件，不得检出致病菌。各种灭菌后的内镜及附件、活检钳等穿破粘膜的灭菌物品，每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。
8、各科室对空气、物体表面、医护人员手，每季度监测一次。
9、医院感染管理专职人员定期对医院感染控制的重点部门进行环境卫生学监测。
八、消毒隔离制度
1、医院建筑布局、功能流程须达到防止医院内交叉感染，防止污染环境的要求。医疗区与生活区严格分开，门诊与病房相对隔离，感染疾病科与一般病区保持一定距离。
2、医院建筑设施要利于消毒、清洁处理，服务流程符合洁污分开的原则。
3、医院必须建立污水、污物处理设施，其排放符合国家卫生标准。
4、医院必须配备适量的流动水洗手设施和必要的消毒设备，病室内有良好的通风设施。ICU、感染疾病科等重点部门应安装非手触式开关的洗手设备，配备速干手消毒剂。
5、感染与非感染病人分开安置，不同感染病人分开放置，同类感染病人可同住一室。对须隔离病人单独安置，不允许陪伴。
6、医务人员树立标准预防观念，工作时必须穿戴好工作衣、帽，根据暴露的风险选择个人防护用品，做好一人一用，接触病人前后，须认真洗手。
7、医院工作人员工作服须定期更换，统一清洁消毒，不得穿工作服进入食堂、宿舍和医院以外的地方。病人被服保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换，禁止在病房、走廊清点污染被服。对传染病人污染的衣物要有明显标记，洗衣房清洗应先消毒后清洗。
8、物品的消毒首选物理方法，不能用物理方法的方可选用化学方法。连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等,必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。
9、室内保持良好通风，空气、物表、地面按规定进行清洁消毒。拖把按室分开使用，悬挂放置，并有标记。病人出院、转科或死亡后，必须进行终末消毒处理。
10、严格执行无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。
九、消毒药械管理制度
1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒药械进行监督管理，医院感染管理科定期对消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查，发现问题，及时处理。
2、医院采购部门对消毒药械进行采购时，按照国家有关规定，查验必要证件，了解并掌握医疗器械、消毒产品的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品质量，由专人负责建立登记帐册，资料齐全。
3、医疗采购部门必须从持有有效的《医疗器械经营企业许可证》的经营企业采购二类、三类医疗器械。
4、医院自配消毒药剂时应严格按照无菌技术操作规程和所需浓度准确配置，并按要求登记配置浓度、配置日期、有效期等，以备查验。
5、医疗器械管理部门应对临床使用的大型消毒器械进行定期维护，发现问题及时处理。至少每半年一次。
6、各临床科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。
7、医院采购消毒剂，必须及时索取省级以上卫生行政部门颁发的消毒产品生产企业卫生许可证和卫生许可批件，同时注意查验消毒剂的标签说明、包装等是否符合要求。进货时需索取同批号消毒剂的检验合格证。十、一次性使用无菌医疗用品管理制度
1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由医疗器械科及相关部门统一招标，集中采购，使用科室不得自行购入和使用。
2、科室开展新项目所需配备的设备和材料等，必须提交医院感染管理委员会审核，经分管院长批准后由采购部门集中办理。
3、医院采购一次性使用无菌医疗用品必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》含相对应规格产品的《制造许可证》/《医疗器械注册登记表》的生产企业或取得《医疗器械经营许可证》的经营企业购进合格产品。进口的一次性医疗用品应具有国家食品药品监督部门颁发的《医疗器械产品注册证》含相对应规格产品的《医疗器械产品注册登记表》(进口)，购买前必须索取上述证件。
4、医疗器械科必须对每次购置的产品进行质量验收，定货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱(包)产品的同批产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期；进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。
5、医疗器械科需有专人负责建立登记帐册，熟悉并掌握一次性使用医疗器械和器具的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品的质量。记录每次定货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供需双方经办人姓名等资料，以备查验。
6、一次性使用的无菌医疗用品应统一存放，专人保管。物品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，距屋顶≥50cm，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放给使用科室。
7、各科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用，及时报告医疗器械科和医院感染管理科，以采取相应处理措施。
8、各科室在一次性无菌医疗用品使用中若发生热源反应、感染或其他异常情况时，必须留取标本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和医疗器械科及时处理。
9、全院使用的注射器、输液(血)器、输液针等一次性无菌医疗用品均由供应室从医疗器械科领取后统一发放与管理。各科室使用后按感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行处置身，供应室不得回收废弃物。
10、一次性血液透析器、介入导管等不得重复使用。使用后按感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行处置。
11、医院感染管理科定期对一次性使用无菌医疗用品的采购、使用、贮存和回收处理进行监督检查。加强对临床、医技科室等使用中的消毒药械和器具的监督检查，确保消毒产品使用安全。
十一、手卫生管理制度
1、医院感染管理科须指导并督促医务人员严格执行手卫生规范。对医院职工开展全员性培训，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。
2、医院应根据医院感染要求对各科室配备流动水、洗手液/肥皂、速干手消毒剂和干手设施等有效、便捷的手卫生设备和设施，各科室用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，定期清洁和消毒。对容器进行清洁消毒时，容器内剩余的皂液应弃去，禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。使用固体肥皂时，应当保持干燥。医院感染管理的重点部门应配备非手触式水龙头、洗手、干手设施、速干手消毒剂等，同时应避免二次污染。
3、外科手卫生设施配置除必须符合上述要求外，洗手池应设置在手术间附近，大小适度，易于清洁，洗手池水龙头的数量应根据手术台的数量设置，不当少于手术间的数量，间隔适宜。用于刷手的海绵、毛刷等用具，应当一用一灭菌或者一次性使用，洗水池应当每日清洁。
4、手卫生方法：医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。ICU、输液大厅等频繁接触病人的相关部门在诊疗过程中，应使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病病人或被感染性物质污染后，应先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。进行外科手消毒时，禁止指甲化妆、佩带假指甲及戒指等饰物。
5、选用的手消毒剂应当符合国家有关规定，对皮肤刺激性小、无伤害，有较好的护肤性能。外科手消毒剂的出液器应当采用非手触式，洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、并保持无菌。
十二、无菌技术操作规范
1、进行无菌操作时应注意环境的清洁，勿在尘埃飞扬、空气污浊的地方进行无菌操作。
2、各类物品必须严格按无菌、清洁、污染定点放置。无菌物品应有明显标记及消毒日期，放在干燥、清洁、固定的地方，定期检查。
3、无菌操作前应穿戴好衣帽、口罩、洗手，未经消毒的手臂及用具不可触及无菌物品或跨越无菌区域，不得面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。
4、持无菌容器时，应手托其底部，不触及容器边缘及内面。取用无菌物品需用无菌持物钳夹取，取出物品后应及时包好或盖好，并注明打开时间，超过24小时应重新灭菌处理。物品一经取出后，即使未污染也不可再放回容器内。
5、使用无菌液体要现配现用，抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用。启封抽吸的各种瓶装溶媒超过24小时不得使用。
6、为病人手术、治疗换药时，应按清洁、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的组织、器械及敷料等，应及时放相应容器内按规定处置。
7、接触破伤风、气性坏疽、铜绿假单孢菌等细菌感染的伤口，须穿隔离衣、戴手套。对污染敷料应放入黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。
十三、生物安全管理制度
1、微生物实验室建筑符合国家生物安全实验室建筑技术规范。
2、生物安全防护级别与其拟从事的实验活动相适应。
3、实验室负责人为实验室生物安全第一责任人。
4、采集及运输病原微生物时必须符合卫生部《病原微生物安全管理条例》之规定。
5、实验室工作人员操作时必须要求穿工作服，戴工作帽、口罩、手套等防护用品，作好安全防护工作。
6、废弃的微生物标本等各种实验室废弃物应及时在实验室内行高压灭菌后再做处理。
7、医院感染管理科负责对实验室的医院感染控制、生物安全防护及其废物处置等规章制度执行情况进行监督检查。
8、如发生病原微生物扩散或实验室感染时，应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科及时协调采取有效措施加以控制，并上报院领导。
十四、医疗废物管理制度
1、认真贯彻、实施国务院《医院废物管理条理》及卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，加强对医疗废物、废水的管理。
2、医疗废物实行分类(五类)袋装、分别处理，专人专车回收，并登记签名。严禁与生活垃圾混放。
3、盛装医疗废物的每个包装物容器外表应当有警示标识，不得使用渗漏的容器。
4、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当及时封口。容器外表污染时，应增加一层包装。
5、锐器废物存放于锐器盒内行焚烧处理。
6、临床使用后的一次性注射器、输液器每日由专人定时定点回收，并严格交接登记，定点存放，由省、市卫生行政部门指定的单位回收。
7、感染疾病科医疗废物和具有传染性或疑似传染性疾病病人的生活垃圾均应用双层黄色塑料袋分类包装后，直接送焚化炉焚烧。传染病人液体性感染性废物(呕吐物、排泄物)应就地用消毒液消毒后方可排入下水道。
8、病理性废物消毒后使用双层专用垃圾袋封装后行焚烧处理。
9、检验科病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应在科室进行高压蒸气消毒后按感染性废物收集处理。用于盛装血液、体液标本、病理组织的玻璃容器等使用后必须用1500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒或高压灭菌处理后方可回收再利用。
10、禁止转让、买卖和随意倾倒医疗废物，运输过程中不得丢失、遗撒医疗废物。
11、医院污水排放标准执行国家《污水排放标准》。按规定进行检测，记录准确，资料完整。
12、对从事医疗废物收集、运送、暂存和污水处理等相关工作人员进行培训，并配备必要的防护用品，定期健康检查。
13、医院感染管理科对全院医疗废物处置工作实施监督管理。
十五、医务人员职业卫生防护制度
1、医务人员从事诊疗、护理工作应当遵照标准预防原则，做好自我防护。
2、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，做到一用一换。
3、诊疗、护理操作中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜、隔离衣或围裙。
4、医务人员在接触每位病人前后均要用流动水严格洗手，并按要求进行手消毒。
5、使用后的锐器直接放入耐刺、防渗漏的利器盒以防刺伤。
6、认真执行安全注射，禁止使用后的一次性针头重新套上针头套，禁止徒手分类操作污染物品(器械)、针头、刀片等锐器。
7、高危科室医务人员定期体检和预防接种，医务人员发生感染性疾病细菌、病毒职业暴露后，立即实施相应的处理措施，并报告医院感染管理科。
8、医院感染管理科负责对职业暴露情况进行详细登记。医院应为职业暴露的医务人员提供相关健康检查和预防性治疗费用。
9、医院感染管理科负责对全院职工进行职业暴露与防护知识培训。
附：发生职业暴露后的处理措施
医务人员发生血源性病原体职业暴露后，应当立即实施以下处理措施：
1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。
3、伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%乙醇或者碘伏进行消毒，并包扎伤口。被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
4、医务人员发生乙肝病原体职业暴露后，应与24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者全程皮下注射乙肝疫苗。
十六、医院感染质量控制考评制度
1、各科室根据卫生部《医院感染管理办法》和《安徽省实施<医院感染管理办法>细则》等到各项规范，制定本科室预防医院感染管理制度，并组织落实.2、各临床医师认真填写《医院感染调查表》，及时、准确、无漏项。监控率达100%。
3、发现医院感染病人，经治医生及时填写《医院感染病倒报告卡》，于24小时内上报医院感染科。遇医院感染暴发流行趋势时，应立即报医院感染管理科。医院感染漏报率≤20%，医院感染发病率≤8%。
4、手术病人无菌切口感染率控制在0.5%以下。
5、抗菌药物临床应用符合卫生部、省卫生厅及我院制定的抗菌药物合理使用的相关规定，抗菌药物使用率原则上控制在50%以下，使用抗菌药物病人临床标本送检率达50%以上。
6、严格执行无菌技术操作规范，消毒灭菌合格率达100%，一人一针一管一用一灭菌执行率达100%。
7、一次性医疗用品由医院统一采购，质量符合要求。用后进行无害化处理。
8、口腔、内镜器械消毒灭菌应严格按卫生部及省卫生厅相关规范要求执行。
9、医疗废物管理按规定严格登记交接，不得外流。
10、ICU、手术室、内镜室、产房、口腔科、感染疾病科、供应室、血液透析室等重点部门要制定各自相关的消毒隔离制度，并严格落实，按规定定期对空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒液、紫外线灯管强度等进行监测，监测结果符合标准。
11、参加医院感染知识培训，增强预防与控制医院感染的意识。
12、专职人员定期或不定期检查医院感染管理各项制度的落实情况。特别是对重点部门的检查，发现问题，及时采取有效措施加以解决。
13、相关职能部门把对临床医院感染管理工作的检查考核情况，纳入医疗质量管理及年终综合目标考核范畴。
十七、多重耐药菌医院感染预防与控制制度（略）
第五篇：产房医院感染制度
感染管理知识培训制度
1、依据《医院感染管理办法》要求，积极组织专业人员参与省卫生行政部门组织的医院感染专业人员岗位规范化培训和考核，加强继续教育，提高医院感染专业人员的业务技术水平。
2、制定对本院医务人员的培训计划，对全体医务人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。感染管理专职人员每年不少于15学时，其它管理与医务人员每年不少于６学时。
3、医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。
4、医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。
5、工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。
6、对新上岗人员、进修生、实习生等进行医院感染知识的岗前培训，时间不少于３学时，考核合格后方可上岗。
紫外线灯使用管理制度
1、室内空气消毒：要求每立方米不少于1.5W，照射时间不少于30min，灯管距离地面小于2米。
2、物体表面消毒：灯管距离物体表面不得超过1米，应使照射表面受到直接照射，且应达到足够的照射剂量。
3、使用过程中，应保持灯管表面清洁，一般每二周用75%的酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘，油污时应随时擦拭。
4、使用紫外线直接照射消毒，必须在无人的情况下进行，医务人员监测时必须注意防护。
5、空气消毒时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度、湿度适宜。
6、紫外线消毒灯，做好使用记录，每半年测定照射强度一次，并有记录。新灯≥90UW/cm2为合格，使用中≥70 UW/cm2为合格，使用中的高强度紫外线灯照射强度降低到70%不能使用。
7、新紫外线灯厂家必须提供使用1000小时和照射强度（≥90UW/cm2）的说明,使用前必须进行照射强度监测，监测照射强度<90UW/cm2不能使用。
医务人员手卫生制度
根据卫生部《医务人员手卫生规范》和有关法律法规要求特制定医务人员手卫生制度。
一、手卫生的管理与基本要求
1、定期开展手卫生工作的全员培训，使所有医院人员加强手卫生的意识，掌握必要的手卫生知识，保证洗手和手消毒达到规定的要求。
2、严格按照洗手与手消毒指征、手卫生方法认真洗手或手消毒，洗手或消毒后应防止手部的再污染。
4、医务人员进行侵入性操作时应戴无菌手套，戴手套前、脱手套后应认真洗手。
5、按照正确的监测方法，各重点部门每月对手消毒效果进行监测，普通诊疗区每季度监测一次，医院感染管理科不定期进行抽查监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手有关时，应及时进行监测。
二、手卫生设施要求
1、设置流动水洗手设施，重点部门应配备非手触式水龙头；
2、应配备肥皂或皂液，并应置于清洁的容器内。容器应每周清洁，有污染随时清洁；盛放肥皂的容器应具有滤水功能；皂液可使用一次性包装，如皂液容器重复使用，则应在清洁、消毒后，重新添加皂液；
3、配备干手物品或者设施，并避免造成二次污染。如配备干手纸巾，其卫生质量应达到GB 15979的要求；
4、配备合格的速干手消毒剂；
5、手卫生设施的设置应方便医务人员使用；
6、卫生手消毒剂应符合国家有关规定，应使用一次性包装，医务人员对选用的手消毒剂应有良好的接受性，手消毒剂无异味、无刺激性等；
7、外科洗手与手消毒设施
（1）配置洗手池。洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒；
（2）洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式；
（3）配备肥皂（抗菌皂）或皂液（抗菌皂液）。固体肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用；重复使用的容器应每周清洁与消毒；
（4）配备清洁指甲用品；配备洗手的揉搓用品，如配备手刷，刷毛应柔软，并定期检查，及时剔除不合格手刷，一用一清洁灭菌。
（5）配备取得卫生部卫生许可批件的外科手消毒剂，有效期内使用；
（6）手消毒剂的出液器应采用非手触式。消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒；
（7）应配备干手物品。干手布巾应每人一用，用后清洁、消毒或灭菌；盛装消毒布巾的容器应一用一清洗、灭菌；
（8）配备计时装置、洗手流程及说明图。
三、洗手与卫生手消毒指征
1、洗手：当手部有血液或其他体液等可见污染时，直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后；免疫功能低下患者的诊疗、护理之前；穿脱隔离衣前后，摘手套后；进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前；接触患者周围环境及物品后；处理药物或配餐前。以上情况要求用肥皂或皂液和流动水洗手。
2、消毒剂消毒双手代替洗手：手部没有可见污染，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
3、洗手与卫生手消毒：医务人员在接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后，上述情况应进行洗手与卫生手消毒。
四、医务人员洗手方法和原则
1、在流动水下，使双手充分淋湿。
2、取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。
3、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为： 掌心相对，手指并拢，相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。
五、医务人员卫生手消毒方法和原则
1、取适量的速干手消毒剂于掌心。
2、严格按照上述医务人员洗手方法和揉搓的步骤进行揉搓。
3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。
六、外科洗手与手消毒方法与原则
1、应遵循以下原则。（1）先洗手，后消毒；
（2）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科洗手与手消毒；
（3）不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的健康。（4）在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。
（5）洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。（6）术后摘除外科手套后，应用皂液或肥皂清洁双手。（7）用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒（灭菌）或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。
2、洗手方法
（1）洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖；
（2）取适量的肥皂（液）或者抗菌皂（液）清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处；（3）流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；（4）使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。
3、手消毒方法（应采用下述方法之一进行外科手消毒）（1）冲洗手消毒方法： 取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2～6分钟，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。流动水应达到GB5749的规定。否则在手术医师戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。
手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。（2）免冲洗手消毒方法： 取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。
七、手卫生合格的判断标准
卫生手消毒，I类和 II类环境监测的细菌数应≤5cfu/cm2；III类环境监测的细菌数应≤10cfu/cm2。
医务人员职业防护和职业暴露处理管理制度
1、医务人员严格执行标准预防措施。
2、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
3、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
4、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
5、发生职业暴露后的报告处理措施
（1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。（2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。（3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
（4）损伤处理完后首先报告科室医院感染管理兼职小组负责人，负责人立即报告医院职业暴露事故处理工作小组，医院职业暴露事故处理工作小组登记并立即对损伤者抽血备查（在预防药物应用前），12小时内送检。
（5）对于既往已有免疫，其抗HBs 抗体>10mIU/mL时，不需要进一步治疗。
（6）对于没有免疫力的人，应预防性肌内注射乙肝免疫球蛋白，尽早使用（最好48h内，最迟≤1周）。同时进行乙肝疫苗全程接种:（0、10mg）、（1、10mg）、（6、10mg）注射。
（7）免疫注射后还应进行血清学追踪调查，以确定是否有了合适的血清学反应。
（8）对受伤的医务人员可能感染的病原体，采取有针对性预防与治疗，并追踪监测与观察。
（9）对损伤事件进行调查与处理，提出改进措施，开展预防锐器伤的全员教育。
医院消毒药械和一次性医疗用品使用管理制度
1、建立一次性医疗用品发放登记制度。按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
2、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
3、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备科等科室。
4、医院感染管理科和设备科接到科室通知后和发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即通知科室停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
5、使用后的一次性物品必须按《医疗废物管理条例》的要求进行处理，任何科室和个人不得截留或重复使用，杜绝使用后的一次性物品流入社会危害人民的健康与安全。
6、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性，器材条形码应贴在病历上。
7、一次性物品（包括一次性无菌医疗用品）的领取、使用和用后处理实行科主任、护士长负责制，要经常检查本科室的情况，督促制度的实施，发现问题及时纠正，否则进行责任追究。
医疗废物管理制度
为规范医疗废物的管理，依据《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《医疗废物分类目录》《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》及相关法律法规，制定本制度。
一．医疗废物的分类
（一）诊疗区医疗废物主要分感染性废物和损伤性废物两类：
1、感染性废物：
（1）被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：
①棉球、棉签、引流管/棉条、纱布及各种敷料。
②一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及器械。
③废弃的被服。
④其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。
（2）隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。
（3）病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。
（4）各种废弃的医学标本。
（5）废弃的血液、血清。
（6）使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械。
2、损伤性废物：
（1）医用针头、缝合针。
（2）各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。
（3）载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。
（4）使用后的一次性注射器和输液器等。
（二）诊疗过程中产生的少量废弃人体组织碎片可混入感染性废物中。
（三）手术室切除的大块肢体、引产的死亡胎儿、病理科丢弃的病理组织属病理性废物。
（四）使用后的塑料（玻璃）输液瓶、未污染患者体液、血液、分泌物的药瓶不归为医疗废物。
二．诊疗区医疗废物的收集要求：
各科临床医护人员应该严格按照上述分类目录和方法对本病区产生的医疗废物进行分类收集，将医疗废物置于相应的容器内；
禁止医疗废物混入生活垃圾；
禁止将医疗废物遗洒在盛装废物的容器外；
禁止将盛装医疗废物的专用包装袋和容器挪作他用。
三．医疗废物的收集、运送与暂时储存
1、医疗废物按类别分类收集、运送。
2、总务科负责医疗废物暂存处的医疗废物的收集运送。
3、盛装感染性废物和病理性废物的包装袋为黄色防液体渗漏的塑料袋，盛装损伤性废物的容器应为硬质材料制成的防渗漏、防穿刺的容器；包装袋和容器表面有医疗废物专用警示标识。
4、运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、易于装卸和清洁消毒的专用运送工具，医疗废物应当密闭运送，每天运送结束后，应对运送工具及时进行清洁和消毒。并严格按照规定的路线运输。
5、运送人员在运送医疗废物的过程中，应采取必要的措施防止包装袋或容器破损以及由此导致医疗废物的流失、泄露和扩散；如发生医疗废物的流失、泄露和扩散等意外事故，应及时对现场进行清理，如意外事故会造成严重后果的，应立即向总务科、医院感染管理科、主管院长报告。
6、运送人员在运送收集医疗废物和对运送工具进行清洁消毒的过程中，应采取必要的防护措施如穿戴专用的工作服、戴口罩、帽子、手套和鞋子或防水靴子。
7、医疗废物暂存处必须有严密的封闭措施，设专职人员管理；有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施；防止渗漏和雨水冲刷；易于清洁和消毒；避免阳光直射；设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”等警示标识。
8、医疗废物在暂存处的储存时间不得超过2天，医疗废物转交出去后，应当对暂存处地点、设施及时进行清洁和消毒处理。
四．医疗废物的交接和登记
1、负责医疗废物收集、运送和暂存的相关部门必须建立医院内部、医院与医疗废物集中处理中心之间废物交接登记本。登记的内容应当包括医疗废物的来源、种类、数量、交接时间、最终去向以及经办人双向签名等，登记资料至少保存3年。
2、医疗废物暂存处管理人员将医疗废物交给医疗废物集中处理中心时，必须填写《危险废物转移联单》（医疗废物专用）并妥善保存，保存时间至少3年。
五．药物性废物和化学性废物管理参照国家有关法律、法规、规定和标准根据不同情况给予销毁、退换或交有专门机构处理。
六、监督与处罚
1、医疗废物的管理实行科主任、护士长负责制，各科要经常检查本科室废物处理情况，发现问题及时纠正。各科室必须按规定将医疗废物交由医疗废物暂存处管理人员收集、运送，任何科室不得截留私自处理。
2、医务处、护理部、门诊部分别负责监督、指导各临床医技科室医疗废物的分类处理。
3、医院感染管理科负责有关医疗废物管理相关法律法规和处理方法相关知识的培训工作，并负责对全院医疗废物的处理进行定期或不定期检查监督，发现问题及时向主管院长报告并协助解决。
4、总务科负责对总务科等相关工作人员有关医疗废物收集、运送、暂时储存和移交情况的日常监督检查。
5、各管理部门检查情况要做好记录。
6、违规处罚
违反上述规定，出现下列情况之一者，给予批评教育并根据情节严重程度，分别给予当事人和有关负责人扣发当月工资、行政纪律处分或吊销执业证书，解聘或开除等处分，情节特别严重造成重大损失或影响恶劣构成犯罪者，移交司法机关处理。
（1）医疗废物产生部门不按规定进行分类者。
（2）负责医疗废物收集运送部门不按规定对医疗废物进行密闭运送造成环境污染者。
（3）各部门不按有关规定执行，导致医疗废物流入社会造成环境污染或其他不良后果者。（4）管理部门及科主任、护士长不严格履行自己的职责，对医疗废物的处理情况不检查、不督促，出现问题不及时报告，造成严重影响者。
（5）私自收集和出卖医疗废物者。
（6）其他违反本规定精神，造成不良后果者。
本制度由医务处、护理部、医院感染管理科、门诊部、总务科等共同监督实施。
附：医疗废物交接把关责任制
根据《医疗废物管理条例》和我院制定的医院医疗废物管理制度并结合实际情况，特制定医疗废物管理环节责任制。
一、医疗废物暂存处工作人员负责随时收集各诊疗区的医疗废物，在收集时发现如果包装袋超过3/4满、封口不严、标示不清、包装袋用错、包装袋有破损或渗漏、有针头、刀片、玻璃安瓿等锐器扎破包装袋等不符合要求时，立即给予指出，如不纠正不要和医务人员交接，并同时告诉医院感染管理科。
二、各诊疗区医疗废物的运送人员，每天下午按时按指定的路线要求认真运送各诊疗区的医疗废物。
三、各科室工作人员随时监督病人、陪护人员、探视人员和其他人员不要将医疗废物放入生活垃圾桶或箱内或随地乱扔乱放；各科室清洁工作人员在每次倾倒生活垃圾时如发现生活垃圾内有医疗废物时，在检出的同时立即告诉医院感染管理科。
四、各诊疗区的医疗废物包不要落地存放，要放入桶或箱内并放到指定的位置，注意防盗窃、防丢失。
五、医疗废物暂存处要专人管理，24小时上锁，医疗废物运到暂存处后要放到带盖的箱内，密闭存放，医疗废物集中处理中心将医疗废物运走后，对暂存处的整个环境和运输车进行彻底清洁消毒，严禁医疗废物盗窃、丢失、虫鼠叮咬等。
六、医疗废物从生产到运出我院，期间整个过程和环节谁主管谁负责，对每个环节出现的问题，根据情节轻重给予责任追究并进行相应的经济处罚。
无菌技术操作原则
1．无菌技术操作前，操作者应戴好帽子、口罩并实施规范的洗手或手消毒，必要时穿无菌衣，戴无菌手套。
2．进行无菌技术操作的环境应清洁、宽敞，环境空气、物体表面、医务人员手卫生等达到有关管理规定的标准要求。
3．实施无菌技术操作必须使用无菌物品。一次性使用的无菌医疗器械、用品不得重复使用。
4．无菌物品与非无菌物品应分柜放置，并有明显标志。各科室应在治疗室和处置室设立专柜，存放备用的无菌物品和一次性无菌物品。无菌物品应按有效期顺序排放使用，并由专人负责，定期检查。无菌柜应定期整理、清洁。接触无菌包(取放无菌物品或整理无菌柜)前必须洗手或手消毒。
5．使用无菌物品前必须认真检查无菌包包装的完整性、标识有效性，即无菌包的名称、灭菌时间或失效期、签名等，检查包内外化学指示卡、胶带变色情况等。湿包或有明显水渍，密封容器的筛孔被打开，灭菌包掉落在地或误放不洁之处，包装破损或发霉，外包装指示带或包内卡变色没有达到标准或有疑问等情况，应视为污染，不能再使用。不得使用过期无菌物品。
6．无菌物品必须一人一用一灭菌。取用无菌物品时应用无菌持物钳／镊近距离夹取。取放无菌物品时应面对无菌区，手臂必须保持在腰部以上；手臂或非无菌物品不得跨越无菌区。
7.尽量使用独立包装的无菌持物镊／钳。干式无菌持物筒每4h更换一次，一旦污染随时更换。
8.无菌用物取出后暂不使用的，应用无菌巾包(盖)好，超过4h不得使用。开启的无菌药液须注明时间，开启的无菌溶液须在4h内使用，注射治疗时，应用无菌盘，抽出的无菌药液不得超过2h。开启的溶媒注明开启时间不得超过24h。
9．用于无菌技术操作的棉球、棉签、纱布，根据一次用量的标准，独立包装。用无菌容器盛放的无菌物品，一经打开，使用时间最长不得超过24h。
10．消毒皮肤用的碘酒、酒精等应密闭保存和密闭使用。病区盛放消毒溶液的容器保持干净每周灭菌1-2次，每天使用的碘酒、碘伏、酒精等随用随取，剩余的次日倒掉，不得继续应用。
科室感染管理小组的职责
1、根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位；
2、凡住院患者由床位医师负责实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；
3、发现医院感染病例时，需及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24小时内填写“医院感染发病登记表”上报医院感染管理科；出现流行趋势时及时报告，并积极协助医院感染管理科进行调查，妥善救治患者；
4、负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分级使用抗菌药物，抗菌药物使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告；
5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防的各项措施；
6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求；
7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训；
8、保持病房整洁，做好病人、陪护和探视人员的管理。
科室感染监控医师职责
1、在本科主任领导下及专职监控人员指导下，负责医院感染监控工作及资料收集与上报工作。
2、经常了解病人的病情变化，怀疑医院感染发生时及时做细菌培养、药敏试验及必要的检查以确定诊断。督促及时填写医院感染发病登记表，定期分析科内医院感染情况并向科主任汇报。
3、预防因诊治不当造成的医院感染，督促检查本病房医师无菌操作技术及感染管理制度的落实情况。
4、发现医院感染暴发流行时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查医院感染发病原因，提出有效控制措施，并积极投入控制工作。
5、配合监控专职人员开展调查及科研工作。
科室感染监控护士职责
1、在护士长领导下，医院感染管理专职人员的业务指导下，做好本病房预防感染的管理工作。
2、督促、检查本病房预防医院感染管理制度的落实情况。
3、预防因护理措施不当造成的医院感染，督促检查本病房工作人员做好消毒隔离及无菌技术操作。
4、确诊为医院感染病例，上报医院感染管理科，并积极采取隔离措施，防止造成医院感染流行。
5、督促住院医师按时填好发病登记表，对疑有医院感染者督促留取标本送细菌培养及药敏试验，以便了解细菌种类及耐药情况，指导用药。
6、负责对本科病人进行预防医院感染等健康教育宣教工作。
医务人员在医院感染管理中的职责
1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程等医院感染管理的各项规章制度。
2、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用
3、掌握医院感染诊断标准。
4、发现医院感染病例，及时送病原学检验以及药敏试验，查找感染源、感染途径，积极协助感染管理科控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染发病登记表，送至医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
5、积极参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。
6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。
7、严格执行医院医疗废物管理制度，减少污染及损伤。
产房感染管理制度
一、环境卫生要求：
1、凡进入分娩室的工作人员须更换衣裤及鞋、戴好帽子、口罩。
2、接触病人前后，医护人员须用消毒液洗手。
3、工作人员离开产房因事外出须更换衣裤及鞋。
4、产房周围清洁、无污染物，与母婴室相邻近。
5、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区。
6、每日用500mg/L的含氯消毒液擦拭待产室、分娩室的门窗、桌椅等，每班用消毒液擦拭地面1-2次。
7、分娩室每日通风，每日紫外线照射60分钟，每月空气培养1次，分娩室和待产室每周进行一次大扫除，并对室内空气和家具物体表面彻底消毒一次。
二、消毒隔离要求：
1、接生时按规定操作，处理新生儿按无菌操作规程进行。
2、产床每次使用后，应用消毒液擦拭后再使用。
3、须在更换待产床上的全部被服后，才能接受新的待产者。
4、单独设置隔离产房，凡隔离者按隔离技术规程和助产所用过的布类和物品均应在待产室和分娩室内进行严格终末消毒处理。
9、保持工作拖鞋清洁，每天清洗一次。
10、待产室和分娩室等的卫生用具分室专用，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
11、医用垃圾和生活垃圾分开装袋，封闭运送。一次性使用医疗用品用后进行消毒毁形送固定地点无害化处理。
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