保险公司未及时作出理赔核定的法律后果

第一篇：保险公司未及时作出理赔核定的法律后果

保险公司未及时作出理赔核定的法律后果 甘肃省酒泉市肃州区人民法院

(2010)酒肃法民二初字第166号民事判决书

（2010年5月17曰）

【案情】

2009年6月27日，郭某通过其所在村委会向某保险公司投保了农民团体重大疾病保险，保险期 间为1年。根据合同约定，当被保险人患有约定重大疾病时，保险人应向被保险人支付重大疾病保险 金30 000元。2009年l2月13日，郭某突发疾病经医治无效死亡。2009年12月24日，郭某丈夫向 某保险公司提交了理赔材料，但由于递交的理赔材料对于死亡原因的疾病没有确定性结论，保险公司 要求其进一步提供材料以便判断郭某是否死于承保疾病，故而，保险公司一直未予理赔。2010年4 月，郭某丈夫将某保险公司诉至法院

【判决书正文】

原告：薛某，系郭某之夫。

原告：郭某之子。

原告：郭某之女。

被告：某保险股份有限公司酒泉中心支公司。

原告诉被告某保险股份有限公司酒泉中心支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员孟庆河独任审判，公开开庭进行了审理。原告以及原、被告双方委托代理 人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称，2009年6月27日，原告薛某为其妻郭某缴纳保险费120元，购买了被告保险公司农民 团体重大疾病保险，被告出具了疾病保险费专用收据载明：被保险人为郭某，受益人、法定继承人栏目 空白。2009年12月13日，郭某突发疾病住酒泉市人民医院救治无效，因心源性猝死、急性心肌梗死 疾病于2009年12月15日去世。在郭某发病住院及去世后，原告均将以上情况告知被告，并于2010 年1月正式向被告提出保险理赔请求，被告在收到原告提供的诊断证明、住院病历等资料后，被告以 缺少心电图要求继续提供为由至今未能理赔。现要求被告支付保险金30 000元，赔偿损失2000元。

被告辩称，原告的部分陈述与事实不符，蔼哈同是村委会与我公司签订的，并非与原告本人签订。且因

原告至今没有向本公司提供索赔申请双医院的诊断资料，我公司无法赔付，请求法庭驳回原告的诉讼请求。

经审理查明，2009年6月27日，原告薛某为其妻郭某购买了被告保险公司的团体重大疾病保险（农 村B款），约定：“

一、保险范围：年龄在16周岁至65周岁，身体健康，能正常劳动的农民均可参加本保 险。„„

四、保险金额及保险费：保险金额每人30 000元；保险费每人120元。本保险所指重大疾病(23 种)：(1)急性心肌梗死或急性心肌梗塞。(2)„„”合同签订后，原告薛某依合同约定向被告缴纳保险费 120元，被告出具了疾病保险费专用收据载明：被保险人为郭某，受益人、法定继承人栏目空白，保险期 限：自2009年6月28日零时起至2010年6月27日二十四时止（交费之日起七日后生效）。2009年12 月13日14时30分，被保险人郭某因突发疾病入住酒泉市人民医院救治，于2009年12月15日3时10 分死亡，酒泉市人民医院以死亡原因为心源性猝死、急性心肌梗死出具了死亡病人报告书。2009年12 月24日，原告向被告提交了理赔材料，被告为原告出具了《意健险理赔材料交接凭证》。至今被告未能 依保险合同向原告支付保险金，致原告起诉来院，要求被告支付保险金30 000无，并承担损失2000元。

上述事实，有团体重大疾病保险（农村B款）条款、保险费专用收据、酒泉市人民医院死亡病人报 告书、意健险理赔材料交接凭证投保单及双方陈述予以证实。

本院认为，原告薛某作为投保人以其妻郭某为被保险人在被告保险公司投保《团体重大疾病保险（农村B款）》，并交纳了相应的保险费，被告保险公司经过审核后给原告薛某出具了《某保险股份有 限公司疾病保险费专用收据》，双方当事人之间的保险合同依法成立。《团体重大疾病保险（农村B 款）》第六条第二项约定：“本公司收到申请人的保险金给付申请书及上述证明、资料后，对确实属于保 险责任的，在与被申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内，履行给付保险金义务；对不属于 保险责任的，向被保险人发出拒绝给付保险金的通知书。”《中华人民共和国保险法》第二十三条规定： “保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。”因被告在法定期限内未及时作出核定并酿成纷 争，原告的主张应予支持。原告主张赔偿损失，无事实依据，不予支持。依据《中华人民共和国保险 法》第十三条、第十四条、第四十=条第一款第（一）项规定，判决如下：

被告保险公司支付原告30000元，于判决生效后十曰内给付。

如果未按本判决指定期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百 二十九条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费600元，由被告保险公司承担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十‘五日内，向本院递交上诉状及副本一式三份，上诉于甘 肃省酒泉市中级人民法院。

审

判

员

孟庆河 二O-O年五月十七日

书

记

员

于永祥

【评析】

本案发生于保险公司在等待理赔申请人提供材料期间，保险公司因为缺少材料无法就事故是否 属于保险责任范围做出判断。

依据《保险法》的规定，保险人应在法律明确规定的时限内就保险责任做出核定，法定时限最长为 30日，合同另行约定的除外，且核定不属于保险责任范围的，应于核定后3日内出具拒赔通知。本案 中，被保险人提出索赔请求后，保险人未就是否属于保险责任做出核定，且在33天内也没有出具拒赔 通知，法院据此认为保险公司自第34日起在法律上丧失了对赔偿请求的抗辩权，认定保险公司认可 了保险事故属于保险责任范围的事实，并径行判决保险公司承担保险责任，而不再审理被保险人是否 死于承保疾病。

本案败诉的根本原因是保险公司人员对于《保险法》明确的保险人理赔程序和时限理解不充分，没有意识到不及时履行核定义务会导致正当抗辩权的丧失。通过这一案例，应当充分认识到程序上 的瑕疵所带来的不利后果，明确在理赔阶段应对于法定的核定时限严格执行的必要性。因此，建议对 于正式索赔申请提交的时间要有书面记录，对于事故及损失进行及时核定。确因被保险人原因无法 及时核定的，尽星告知保险金申请人／索赔申请人核赔所需时间并取得其书面同意。确实无法取得书 面同意的，应在正式索赔申请提交后33日内出具拒赔通知，拒赔理由可为“因被保险人某某行为而无 法核定事故是否属于保险责任”，以确保实体抗辩权不要丧失。因第三方原因，而非被保险人和保险 人过错，导致无法核定事故是否属于保险责任的，应当尽量取得保险金申请人／索赔申请人的理解，并 取得其书面同意。确实无法取得书面同意的，应在正式索赔申请提交后30天内，出具书面通知，对无 法核定的原因做出书面说明，表明保险人在理赔过程中不存在过错。

第二篇：保险公司未及时查勘的法律后果

保险人未及时查勘的法律后果 安徽省阜阳市中级人民法院

(2011)阜民二终字第00034号民事判决书

（2011年3月30日）

【案情】

2008年10月6日，马某的丈夫李某通过当地县邮政储蓄专柜向某保险公司投保了两全保险．。2010年1月27日，被保险人在某市出租房内死亡。经法医现场勘查，排除他杀。之后，马某向保险公 司申请理赔。保险公司按疾病死亡的标准支付保险金48 237元。马某认为保险公司应按意外身故的 标准绐付96 546元。双方遂发生争议。

【判决书正文】

上诉人（原审被告）：某保险公司。

被上诉人（原审原告）：马某，住址安徽省临泉县。

被上诉人（原审原告）：李甲，住址同上。

被上诉人（原审原告）：李乙，住址同上。

被上诉人（原审原告）：李丙，住址同上。

被上诉人（原审原告）：李丁，住址同上。

上诉人某保险公司（以下简称保险公司）因与被上诉人马某、李甲、李乙、李丙、李丁人身保险合同 纠纷，不服阜阳市颍州区人民法院于2010年6月16日作出的(2010)州民二初字第273号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人保险公司委托代理人，被上诉人马某、李甲、李乙、李丙、李丁的共同委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原判认定：2008年10月6日，马某的丈夫李某通过临泉县张集邮政储蓄专柜向保险公司投保了两 全保险，合同约定被保险人李某，保险期限自2008年10月7日至2018年10月6日，基本保险金额为 46 740元，保险责任事项约定了满期生存保险金、疾病身故保险金和意外身故保险金。其中疾病身故保 险金约定，合同生效之日起一年后，被保险人因疾病导致身故，保险公司按基本保险金额和累积红利保险 金额之和给付疾病身故保险金，给付后保险合同效力终止；意外身故保险金约定被保险人因意外伤害导 致身故，保险公司按身故对基本保险金额和累计红利保险金额之和的两倍给付意外身故保险，给付后合 同效力终止。当日李某交付了全部保费38 000元。2010年1月27日，被保险人在绍兴市越城区皋埠镇 漫池村出租房内死亡。经法医现场勘查，排除他杀。事后经被保险人亲属通知，保险公司没有到现场勘 查。经被上诉人申请理赔，保险公司按疾病死亡的标准支付保险金48 273元。被上诉人认为应按意外 身故的标准赔偿96 546元，故诉至原审法院，要求保险公司按意外身故保险给付剩余部分。

原审法院经审理认为：本案保险合同是当事人真实意思表示，内容合法，为有效合同。2010年1 月27日，被保险人李某在住处突然意外死亡，保险公司应按意外身故支付保险金96 546元，扣除已付 48 273元，还应支付48 273元。依照《中华人民共和国合同法》第二十三条的规定，原审法院判决保 险公司于判决生效之日起7日内赔付马某、李甲、李乙、李丙、李丁保险金48 273元，逾期支付按《中华 人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定办理，案件受理费1005元，减半收取502.5元，由保 险公司负担。

保险公司不服原审法院上述判决向本院提起上诉称：

一、原判未查明本案客观事实，认定事实错 误o双方当事人的分歧在于被保险人的死因。根据保险法的规定，受益人请求给付保险金时，应当提 供其所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。本案中，受益入主张被 保险人是意外伤害致死，但没有提供证据证明。原判在没有证据的情况下认定被保险人意外死亡缺 乏依据。

二、原审法院混淆概念，导致作出了错误的判决。本案保险合同约定，“被保险人因意外伤害 导致身故，本公司按身故时基本保险金额和累积红利保险金额之和的两倍给付意外伤害身故保险 金”。可见，被保险人身故的原因是遭受了意外的伤害。合同条款约定，“意外伤害”为“以外来的、突 发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独原因导致的身体伤害”。本案中，被上诉人没有证据 证明被保险人有被伤害的痕迹，也没有证据证明被保险人是受意外伤害致死。被保险人李某“突然死 亡”符合意外伤害的突发性特点，但其死亡是外来因素导致还是内在因素导致，死亡是其本意还是非 本意，是否疾病原因，并不清楚。原判依据突发性的特征，认定被保险人是意外伤害致死，难以令人信 服。请求撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求。

马某、李甲、李乙、李丙、李丁在本院庭审中共同辩称：

一、投保人李某在临泉县胀集邮政储蓄所办 理存款时，由邮政储蓄专柜人员办理了本案保险。办理保险时，邮政储蓄专柜人员作为保险代理人仅 简单介绍了保险的基本情况并交付保险单一份，没有向投保人提供保险合同条款，也没有就条款内容 作出说明，关于意外身故的释义条款对被上诉人不产生法律效力。

二、本案中保险单没有意外伤害身 故、疾病身故的定义约定，在双方对意外伤害身故存在不同意见时，应按普通人的理解水平判定。按 照《现代汉语词典》（修订本）对“意外：意料之外”（商务印书馆1996年9月第1861次印刷第1496 页）的解释，被保险人李某正值壮年，身体健康，突然死去，应为意外死亡。

三、得知李某死亡的消息之 后，其亲属即向保险公司通报了保险事故，履行了报险义务。保险公司接到通知后，迟迟不进行现场 勘验，也没有通知被上诉人保全尸体，导致现无法查明死亡原因，保险公司具有过错，应当承担保险责 任。

四、本案中，被上诉人承担的举证责任在于证明保险合同关系的成立、保险事故的发生及与被保 险人的身份关系等。保险公司按照疾病身故支付保险金而拒绝按意外事故赔付，应当举证证明其行 为的合理性。保险公司没有证据证明李某系疾病身故，没有完成其举证责任。原判正确，请求维持。

本院二审规定举证期限内，双方当事人均未提供新的证据，对原审证据的质证意见也与一审相同。

综合一审举证、质证和两审庭审调查情况，本院对原审法院查明的事实予以确认。

另查明：保险公司为证明其向投保人李某尽到了保险条款的明确说明义务，向原审法院提供了《银 代保险专用投保书及授权声明》一张。该投保书首部填写要求项载明须由投保人、被保险人亲笔签名。投保书上半部为投保人身份情况、投保险种“新A款分红型”、保险费及交付方式、受益人情况等。投保 书中下部为格式印刷体“声明栏”内容，包含有“本人已认真阅读并理解保险责任、责任免除、犹豫期、合

同生效、合同解除等保险条款的各项内容”．“本人已认真阅读并理解了产品说明书”的格式内容。投保 书下部为投保人、被保险人“李某”的签名和经办机构临泉县张集邮政储蓄专柜及其业务员的签章，投保 单下部“李某”的签名与投保单中上部填写内容非同一人笔迹。对该投保单的真实性被上诉人在原审中 没有提出异议，但认为该投保书不能证明保险公司已经尽到了明确说明的告知义务，不能证明投保人对 保险条款的所有内容已经知晓。本院二审庭审中，保险公司对被诉人在约定期限内及时通知保险事故发 生的事实没有异议，但对被保险人遗体火化与报险的先后顺序双方产生争议。

本院认为：本案争议的焦点在于被保险人的具体死亡原因，因被保险人遗体已火化，其具体死亡 原因现已无法查明。保险公司认可被保险人死亡后其亲属已按约定报险的事实，且保险公司作为专 业保险机构应有完善的报险登记体系，保险公司没有在举证期限内举证证明被保险人遗体火化与报 险的先后顺序，应认定报险在火化之前。在被保险人是意外伤害致死还是因病死亡不明的情况下，保 险公司接到报险后没有及时要求勘验调查死亡原因，在被保险人亲属要求理赔时又以被保险人死因 不明为由拒赔不应支持。原审判决认定事实清楚，适用法律并无不当，应予维持。依照《中华人民头 和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项的规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费502元由上诉人保险公司负担。

本判决为终审判决。

审

判

长

陈玉峰

代理审判员

李晓艳

代理审判员

张丽红

二O--年三月三十日

书

记

员

王韩利（代）

【评析】

一、《保险法》的适用

我国《保险法》于2009年2月28日进行了修订，并自2009年10月1日起施行。本案中，李某于 2008年10月6日购买了人身保险，而保险事故发生在2010年1月27日。这就涉及《保险法》修订前 后的适用问题。2009年9月14日最高人民法院《关于适用（中华人民共和国保险法）若干问题的解 释

（一）》第三条规定：“保险合同成立于保险法施行前而保险标的转让、保险事故、理赔、代位求偿等 行为或事件，发生于保险法施行后的，适用保险法的规定。”因此，本案应当适用修订后的《保险法>二

二、保险公司的查勘义务、《保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时叠知謦 险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人 对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应 当及时知道保险事故发生的除外。”该法第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或 者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定 的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受 益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或 者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时 履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”

《保险法》对投保人、被保险人或者受益人规定了保险事故发生后的及时通知义务，即“出险通知 义务”，一是为了保障其合法权益，及时获得相应的保障；二是为了便于保险公司及时勘查，顺利进入 核赔、理赔程序。而从本案查明的事实来看，保险事故发生后，被保险人的亲属已经尽到了出险通知 义务，保险公司对此也没有异议，仅对被倮险人遗体火化与报险的先后顺序有异议。但由于保险公司 没有及时勘验，无法有效举证。二审法院认为，保险公司作为专业保险机构应有完善的报险登记体 系，但却没有在举证期限内举证证明被保险人火化与报险的先后顺序，法院从而采取了不利于保险公 司的判断，认定报险在火化之前。这一切都是由于保险公司接险后没有及时勘验造成的。可见，保险 公司不能因为《保险法》对投保人、被保险人或者受益人规定了出险通知义务，在查勘、理赔上出现懈 怠和大意。保险公司应积极主动地行使自己的权利。

三、被保险人死亡原因的确认

本案保险合同系由银行代理渠道代理销售，保险公司难以证明其在销售承保流程中是否存在瑕 疵。在被保险人死亡后，其亲属报险，并主张被保险人系意外死亡。由于保险公司未及时查勘，导致 关键证据灭失。双方还对“意外伤害”的含义存有较大争议。在保险公司不能提出有效证据证明其已 经尽到说明义务情况下，法院最终认定其承担所有后果。

本案案情并不复杂，但却具有普遍代表性。保险公司应始终加强其销售的规范性和查勘的及时性。

第三篇：保险公司违规承保又拖延理赔的法律后果

保险公司违规承保又拖延理赔的法律后果

一、案情介绍

2002年12月20日，安徽某货代公司（以下简称“货代公司”）与某保险公司安徽分公司（以下简称“保险公司”）签订了为期一年的机动车辆保险合同，为其名下的一台货车投保了车辆损失险、第三者责任险及车上座位责任险。保险合同中写明了保险种类、车辆保险金额及保险费用、免责条款等。

2003年11月1日，被保险货车承保期间在沈阳发生交通事故，导致车辆报废，货代公司当即通知保险公司进行勘查、定损，并同时申请赔付保险理赔金。保险公司虽然通知了其关联公司进行现场勘查并收取了代查勘验费，但一直未出具定损证明也没说明理由。直至2004年4月9日，即事故发生后五个月，保险公司才以“出险货车驾驶员的驾驶证不合格”为由发出了拒赔通知。虽然事后货代公司经过调查拿出了有力证据证明该驾驶员的驾驶证实属有效，但保险公司仍推诿拒赔。于是，货代公司将保险公司诉诸法院。

二、诉讼策略

我公司委托律师后，律师根据货代公司负责人的陈述，对整个案件情况及相关材料作了全面了解和分析。本案中货代公司投保时，保险公司业务员并未向其出示投保书，而是自行代为填写投保书并确定车辆保险价值和保险金额，且未经货代公司在投保单上签章确认，只是直接将内容确定的保险单交给了货代公司。实践中，保险公司业务员在办理业务时违法违规操作，往往是引发保险纠纷的根本原因，这也成为货代公司在本次诉讼中的一个有利的着眼点。诉讼之前笔者即确立了本案在诉讼过程中可能出现的的几个主要争议问题，包括保险合同免责条款的效力、保险理赔金基数的确定、保险公司无故拖延赔付的法律后果等。

依据货代公司的调查结果，笔者将驾驶证的有效性确定为本案的突破口，针对保险公司将出险货车驾驶员的驾驶证不合格作为拒赔理由这一论调提出：保险公司发出的拒赔通知书中提到的“驾驶证到2003年9月审验到期，属不合格驾驶员”这一句，只体现出驾驶证未及时审验，但未及时审验不等同于不合格，而是一种效力待定的情况，且根据货代公司在某市公安局车辆管理所取得的书面证据，证明了本案驾驶员在肇事时实际持有有效驾驶证，所以拒赔理由不成立。

三、审理过程

本案历经四次审理程序，在审理过程中我发现四点焦点问题：

一审审理中，双方针对出险车辆驾驶员的驾驶证及保险合同中格式条款的效力提出争议。法院采信了笔者关于驾驶证有效的证据以及涉案保险合同的格式条款未经说明应作出有利于不提供合同一方的解释的代理意见，判定保险公司足额赔付保险合同约定的各险种的保险理赔金，但驳回货代公司要求支付延付理赔金的利息和调查费用的诉讼请求。其后，保险公司不服一审判决，依法提起上诉，提出对保险理赔金基数的确定依据、车辆实际价值的判断及对格式条款解释说明问题的不同意见。

二审法院审理后，笔者主要针对对方上诉内容提出答辩意见：保险合同中未作说明的免责条款无效及交警部门委托价格认证中心出具的“出险车辆报废价格鉴定结论书”不能作为保险理赔金的基数依据。最终二审法院以原判认定事实不清、证据不足为由，裁定将本案发回重审。

原审法院重新组成合议庭对本案开庭审理后，除上述问题外，笔者又重点阐述了保险公司应该承担因其过错导致延迟理赔的损害责任及偿付货代公司必要调查费用的问题。但法院采纳了保险公司的意见，认为保险合同中“明示告知：本保险为不定值保险”即尽到说明义务，该格式条款有效。货代公司有部分过错，且出险车辆已报废无法判定实际价值，故判决保险公司依据交警部门委托价格认证中心出具的“出险车辆报废价格鉴定结论书”仅赔付车辆损失险的理赔金并驳回货代公司其他诉讼请求。在此情况下，货代公司依法提起了上诉。重审上诉审中，笔者首先对当前庭审中货代公司的优劣形势作出明确判断，除重申以上所有代理意见，又提出车辆实际价值计算的新依据(即“汽车报废标准”)，坚持交警部门委托价格认证中心出具的“出险车辆报废价格鉴定结论书”不能作为保险理赔依据并提出了有利的佐证，同时提出保险公司应当赔付保险合同约定的各险种的保险理赔金。

终审法院最终采信了笔者的代理意见，认定涉案的机动车辆保险合同真实、合法、有效，判定保险公司支付货代公司投保的车辆损失险、第三者责任险及车上座位责任险的保险理赔金并赔付延付利息及全部调查费用，但仍坚持保险合同中已明示告知“本保险为不定值保险”，故不能依据保险合同中的车辆保险费用赔付，而是按国家有关汽车报废标准的规定计算出险车辆的实际价值来确定理赔金额。

四、案例分析

在这起保险理赔纠纷案中，前期保险公司业务员的违规操作行为已经为保险合同的履行埋下了隐患。保险事故发生后，保险公司在理赔过程中不作为、无理拖延及拒赔的行为最终引发了本起法律纠纷，而保险公司最终还是对自己不合法的行为引起的法律后果承担了相应的责任。笔者针对此案在诉讼过程中几个值得探讨的争议焦点，同时也是我们在保险纠纷实践中经常遇到且应当重视的几个问题提出如下意见：

1．未作说明的保险合同免责条款的效力；

2．交警部门委托价格认证中心出具的“出险车辆报废价格鉴定结论书”能否作为保险理赔依据；

3．保险公司是否应对延期赔付所产生的利息承担责任； 4．保险公司该不该赔付货代公司的调查费用。针对这几个焦点问题，我认为：

第一、保险公司未让货代公司填写“投保书”并签字确认，自行代货代公司确定了新车购置价即保险金额为18万元人民币并收取了相应的保费，并直接向货代公司签发了保险单。其在全程操作过程中也未向货代公司说明保险合同的条款尤其是免责条款的相应内容，剥夺了投保人对保险金额的选择权与知情权。而货代公司的经办人，不具有相关的保险常识，对保险公司确定18万元为保险金额并以此作为收取保险费基数的行为，根据公平原则、权利义务对等原则等常识当然地理解为按此金额交纳保险费后，一旦车辆出险全损也可以按照此保险金额来获得保险赔付。

保险公司主张的保险合同第十五条第一款所规定的“（全损时）保险金额高于实际价值时，以出险当时的实际价值计算赔偿”，实际上是在免除保险公司的责任，剥夺了被保险人获得公平赔付的权利，而其从保险合同签订伊始从未对此尽到说明义务。因此，根据我国《保险法》第17条、18条及《合同法》第39条、40条关于“明确说明义务”和“保险免责条款效力”的有关规定，该条款不产生效力。至于保险单中的“明示告知：本保险为不定值保险”，由于不是在货代公司投保时的告知，没有原告的签章确认，因此并非真正意义上的“告知”，而仅仅是保险公司单方面事后强加给投保人的义务，是一种逃避自身法律责任的做法，其不应具有相应的法律约束力。保险公司主张按照此类条款进行赔付于法无据。故根据《保险法》第31条及《合同法》第41条“保险合同不利解释原则”的有关规定，货代公司所要求的按照保险合同中约定的保险金额为基数计算保险理赔金的主张应当得以支持。

第二、交警部门委托价格认证中心出具的“出险车辆报废价格鉴定结论书”，其鉴定目的明确限于“为交警部门处理交通事故提供价格依据”，声明部分明确写有“仅对本次委托有效，不做它用”。而保险公司诉称“这是国家行政职权行为，不论其作出的目的是什么，只要具有强烈的客观性、公正性和权威性，即应作为保险理赔的唯一依据”。这显然是违反客观事实，犯了严重的逻辑错误。根据《保险法》和保险合同的有关规定及保险理赔程序的通行做法，保险事故发生后，要由双方共同协商确定损失或者由双方共同委托保险公估公司来认定损失，而此“鉴定结论书”明确表明了委托方非本案双方当事人而是交警部门，更说明了其不能作为确定保险合同理赔金额的依据。事实上，保险公司没有在事故发生后及时履行定损义务，理应自行承担相应的法律后果。

第三、出险后，保险公司明知货代公司在等待定损的结果并希望尽早得到理赔，仍态度消极、行为怠慢，虽然通知其关联公司对事故现场进行了勘察并收取了代查勘验费，但是并没有及时以书面或其他任何形式向货代公司出具任何核定损失的证明文件，且未说明理由,也不积极同被保险人协商如何核定损失数额，这是一种明显的不作为行为。直到事故发生5个月后，保险公司突然以出险货车的驾驶员驾驶证不合格为由送达拒赔通知，在货代公司拿出了有力证据证明这一说法错误，不足以作为拒绝赔付的理由时仍推诿拒付。很明显，保险公司的这种行为使理赔程序无端停滞，拖延了定损、赔付的时间，扩大了货代公司的经济损失，故货代公司有理由要求保险公司返还代查勘验费，同时赔偿这段时间内因拖延赔付保险金所产生的利息。

第四、根据《保险法》第49条的规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”本案中，由于保险公司疏于及时、审慎调查即以“出险车辆驾驶员驾驶证不合格”这一错误理由发出拒赔通知，因其过错致使货代公司额外支出的用于调查等的合理费用，当然应当由保险公司承担赔偿责任。

五、本案启示

保险格式合同本是为了提高工作效率、优化社会资源而制定的，而其中的免责条款因其自身的特殊性（即未经明确解释说明则不发生效力）常常成为保险理赔纠纷中的争议焦点，这并不表示保险格式合同的内容本身有问题，保险公司在实践中要明确区分且不滥用、不盲目扩大“明确说明”义务的适用范围，同时严格规范保险工作人员的工作制度，约束其履行应尽的各项义务，这不仅有利于提高保险公司的诚信度，而且有利于减少保险理赔纠纷；而被保险人的合法权益遭受侵害的时候，也要坚持以法律为武器，维护好自身的合法利益。笔者通过代理此案，亦深切地体会到保险合同签订与履行的重要性。保险公司如果不依据保险法规定在签订合同时尽到“说明”义务；不按照保险合同约定积极地履行调查、定损等理赔义务，最终也将承担相应的一切不利后果。所以，保险合同双方只有尊重法律、遵守并严格履行保险合同约定，才能保证双方的合法权利，维持稳定、良好的保险契约关系，维护融洽的社会和谐氛围。

第四篇：未及时换领驾驶证保险公司也应理赔案例

未及时换领驾驶证 保险公司也应理赔

因为没有及时更换过期的驾驶证，宜兴市民曹先生在车辆出险索赔时遭到了保险公司的拒赔。近日，江苏省宜兴法院作出一审判决，曹先生出险时并未失 去驾驶资格，保险公司应照常理赔。

曹先生在家开了个小五金店，买了辆小客车用于自己店内的进货等用途。2012年5月的一天晚上，曹先生驾车时不慎撞在路边基石上，待交警到现场查勘要求曹先生出示驾驶证时才发现，原本6年有效期的驾照在今年的3月份就已到期，但糊涂的曹先生却浑然不知情，至今尚未去换领新证。事故发生后，曹先生即刻去换领了新证，新证的有效期也从2012年的3月开始起计。但曹先生就事故车损去保险公司理赔时，却由于发生事故时其驾照已失效而遭到保险公司的拒赔。无奈之下，曹先生只能一纸诉状诉至法院，想通过法律挽回自己的损失。

按照如今通行的保险免责条款，驾驶人无驾驶证、驾驶证失效或者被依法扣留、暂扣、吊销期间的，不论任何原因造成保险机动车的任何损失和费用，保险公司均不负责赔偿。曹先生发生事故是在2012年5月，当时其驾驶证已过有效期，但其之后换领的驾驶证又是从3月开始计时，事故时间在其新驾驶证的有效期内，遇到这样的情况，保险公司是否可以依据免责条款拒绝赔付？经过详细审理，宜兴法院认为，事故发生后曹先生换领了新的驾驶证，公安交通管理部门确定的有效期起始日为2012年3月，由此可以认定曹先生在出险时的驾驶资格得到公安交通管理部门的认可，故曹先生并不属于无驾驶证或未取得驾驶资格的情形。而且，驾驶证过期后可以再进行审核重新颁发，与驾驶资质无关，此举并未导致保险公司的危险系数绝对增加。据此，法院支持曹先生的诉讼请求，判决保险公司仍应对曹先生的车辆损失进行理赔。

法官点评：保险合同中“无有效驾驶资格”拒绝理赔条款的设立旨在维护正常的交通秩序，避免缺乏驾驶技能的人员驾驶车辆发生事故。然而，驾驶证的过期并不一定意味着其驾驶技能和水平的丧失，因此保险公司认为驾驶证过期就应当视为无有效驾驶资格的理解既不符合社会公众的通常理解，也不符合合同的本意。当然，从遵守法律和维护安全的角度出发，广大司机朋友应自觉留意驾驶证的有效期及换领时间，按时换领，避免产生不必要的麻烦。

第五篇：支付工程款的有哪些形式？未及时工程款的法律后果是什么？工程款利息的怎么约定？

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成都建筑工程律师：支付工程款的有哪些形式？未及时工程款的法律后果是什么？工程款利息的怎么约定？

来源：法妞问答

简介：

工程建设在社会中的作用是很大的，它能够在很大的程度上解决一部分人的工作问题。相应的支付工程预付款也就成了特别让人关注的问题。那么建设工程款支付纠纷有哪些形式？未及时工程款的法律后果是什么？下面我们通过介绍工程支付款以及法律规定的解决方式来为大家提供学习渠道。普法：

一、支付工程款的几种形式

1、工程预付款

《建设工程施工合同》（GF-1999-0201示范文本）第24条明确，“实行工程预付款的，双方应当在专用条款内约定发包人向承包人预付工程款的时间和数额，开工后按约定的时间和比例逐次扣回。预付时间应不迟于约定的开工日期前7天。发包人不按约定预付，承包人在约定预付时间7天后向发包人发出要求预付的通知，发包人收到通知后仍不能按要求预付，承包人可在发出通知后7天停止施工，发包人应从约定应付之日起向承包人支付应付款的贷款利息，并承担违约责任。”具体支付工程预付款的方式可以在专用条款中详细约定。目前在实践中采用工程预付款的情况比较少见。

2、工程进度款

《建设工程施工合同》（GF-1999-0201示范文本）第26.1条明确，“在确认计量结果后14天内，发包人应向承包人支付工程款（进度款）。按约定时间发包人应扣回的预付款，与工程款（进度款）同期结算。”第26.2条，“本通用条款第23条确定调整的合同价款，第31条工程变更调整的合同价款及其他条款中约定的追加合同价款，应与工程款（进度款）同期调整支付。”第26.3条，“发包人超过约定的支付时间不支付工程款（进度款），承包人可向发包人发出要求付款的通知，发包人收到承包人通知后仍不能按要求付款，可与承包人协商签订延期付款协议，经承包人同意后可延期支付。协议应明确延期支付的时间和从计量结果确认后法妞问答www.xiexiebang.com

第15天起应付款的贷款利息。”第26.4条，“发包人不按合同约定支付工程款（进度款），双方又未达成延期付款协议，导致施工无法进行，承包人可停止施工，由发包人承担违约责任。” 一般承包人与发包人会在专用条款中约定支付工程进度款的具体方式。支付进度款有些是以工程形象进度为节点，有些是以具体的日期为节点，有些是每月支付。

3、工程结算款

《建设工程施工合同》（GF-1999-0201示范文本）第33.1条明确，“工程竣工验收报告经发包人认可后28天内，承包人向发包人递交竣工结算报告及完整的结算资料，双方按照协议书约定的合同价款及专用条款约定的合同价款调整内容，进行工程竣工结算。”第33.2条明确，“发包人收到承包人递交的竣工结算报告及结算资料后28天内进行核实，给予确认或者提出修改意见。发包人确认竣工结算报告后通知经办银行向承包人支付工程竣工结算价款。承包人收到竣工结算价款后14天内将竣工工程交付发包人。”

二、未及时工程款的法律后果

1、工程预付款

《建设工程施工合同》（GF-1999-0201示范文本）第13.1条明确，“因以下原因造成工期延误，经工程师确认，工期相应顺延：„„（2）发包人未能按约定日期支付工程预付款、进度款，致使施工不能正常进行„„”

第24条明确，“发包人不按约定预付，承包人在约定预付时间7天后向发包人发出要求预付的通知，发包人收到通知后仍不能按要求预付，承包人可在发出通知后7天停止施工，发包人应从约定应付之日起向承包人支付应付款的贷款利息，并承担违约责任。”

2、工程进度款

除了上述《建设工程施工合同》（GF-1999-0201示范文本）的相应规定之外，法妞问答www.xiexiebang.com

深圳市中级人民法院《关于建设工程合同若干问题的指导意见》第10条规定，“发包人未按建设工程合同约定支付工程进度款致使停工、窝工的，承包人可顺延工程日期并有权要求赔偿停工、窝工等损失。承包人在发包人逾期支付工程进度款后继续施工的，在发生纠纷后，发包人要求承包人承担工期违约责任的，不予支持。”第11条规定，“施工过程中因发包人拖欠工程预付款、进度款、变更设计造成工程停工、窝工或因不可抗力因素造成工程停工的，工期顺延计算。”

深圳法院除了规定发包人逾期支付工程进度款应当承担相应的违约责任、赔偿责任及工期顺延外，还规定“承包人在发包人逾期支付工程进度款后继续施工的，在发生纠纷后，发包人要求承包人承担工期违约责任的，不予支持”，这一规定对承包人是有利的。

那么如果在发包人逾期支付工程进度款的情况下，承包人仍旧继续施工，承包人能否要求顺延工期呢？我们认为不能，因为由于发包人逾期支付工程进度款必须致使施工不能正常进行，工期才能顺延；在发包人逾期支付工程进度款的情况下，承包人如仍旧继续施工，实际上也就没有满足工期顺延的条件。

3、工程结算款

发包人拖延支付工程结算款的，主要承担的是支付利息或者是承担逾期支付违约金。《建设工程施工合同》（GF-1999-0201示范文本）第33.3条明确，“发包人收到竣工结算报告及结算资料后28天内无正当理由不支付工程竣工结算价款，从第29天起按承包人同期向银行贷款利率支付拖欠工程价款的利息，并承担违约责任。”与此同时，如果发包人拒不支付工程结算款的，承包人还可以就建设工程要求优先受偿权。《建设工程施工合同》（GF-1999-0201示范文本）第33.4明确，“发包人收到竣工结算报告及结算资料后28天内不支付工程竣工结算价款，承包人可以催告发包人支付结算价款。发包人在收到竣工结算报告及结算资料后56天内仍不支付的，承包人可以与发包人协议将该工程折价，也可以由承包人申请人民法院将该工程依法拍卖，承包人就该工程折价或者拍卖的价款优先受偿。” 法妞问答www.xiexiebang.com

三、工程款利息的相关问题

1、利息的起算点

《解释》第十八条规定：“利息从应付工程价款之日计付。当事人对付款时间没有约定或者约定不明的，下列时间视为应付款时间：

（一）建设工程已实际交付的，为交付之日；

（二）建设工程没有交付的，为提交竣工结算文件之日；

（三）建设工程未交付，工程价款也未结算的，为当事人起诉之日”。

江苏省高级人民法院《关于审理建设工程施工合同纠纷案件若干问题的意见》第十五条规定，“发包人应及时审查承包人提交的工程竣工结算文件。发包人在合同约定的审核结算期限届满后，又以承包人提交的竣工结算文件不完整为由拒绝结算，承包人要求从合同约定的审核结算期限届满之日起计算工程价款利息的，人民法院应予支持。”

广东省高级人民法院《关于审理建设工程施工合同纠纷案件若干问题的意见》第（五）条规定，“发包人在工程款结算后不按期支付工程款，承包人请求发包人按照合同约定支付逾期付款违约金的，应予支持。当事人未结算需委托中介机构进行造价鉴定，如果双方在合同中约定了工程预算价或支付工程进度款的时间和数额的，在中介机构作出造价鉴定报告前，对超出合同约定的价款部分不计算违约金，但可按中国人民银行同期同类贷款利率计算未付工程款的利息；如果双方在合同中未约定工程预算价，也未约定支付工程进度款的时间和数额的，在中介机构作出造价鉴定报告后，按合同约定计算违约金。”

2、利息的标准

最高人民法院法释【1999】8号《关于逾期付款违约金应当按照合同标准计算问题的批复》规定，对合同当事人没有约定逾期付款违约金标准的，人民法院可以参照中国人民银行规定的金融机构计收逾期贷款利息的标准计算逾期付款违约金。中国人民银行调整金融机构计收逾期贷款利息的标准时，人民法院可以相应调整计算逾期付款违约金的计算标准。”

因此，对于逾期付款利息的计算，合同有约定的，从其约定，没有约定或者约定不明确的，双方又无法达成协议的，应参照案件处理时中国人民银行公布的逾期贷款利息的标准。法妞问答www.xiexiebang.com

3、利息与逾期付款违约金的关系

逾期利息在法律上讲是违约金的一种，也称为罚息。因此实际上，逾期利息与逾期支付违约金是同一个法律属性，都是由于逾期付款导致的违约责任。只不过在发包人与承包人有明确约定的情况下，这一违约责任体现为逾期付款违约金；在发包人与承包人没有明确约定的情况下，这一违约责任体现为利息。因此利息与逾期付款违约金是不能同时适用的。

《浙江省高级人民法院民事审判第一庭关于审理建设工程施工合同纠纷案件若干疑难问题的解答》第二十一条规定，“承包人不能按照建设工程施工合同的约定，既请求发包人承担逾期支付工程款的违约金，又同时请求支付相应利息。”

4、本金已经支付完毕，是否可以仅主张利息或者逾期付款违约金

无论本金是否支付完毕，只要承包人未明确放弃利息或者逾期付款违约金的，均可以单独主张。广东省高级人民法院《关于审理建设工程施工合同纠纷案件若干问题的意见》第（四）条规定，“没有证据证明当事人已同意不计算结算前的违约金和垫资款利息，一方当事人在结算完毕后再主张结算前的违约金和垫资款利息的，可予支持。但如果当事人对违约金和垫资款利息的支付时间有约定的，应从约定支付之日起计算诉讼时效期间；如果当事人对违约金和垫资款利息的支付时间没有约定的，应从工程结算之日起计算诉讼时效期间。如双方未自行结算需委托中介机构进行造价鉴定的，从收到中介机构的鉴定报告之日起计算诉讼时效期间。”

四、有关工程款的其他问题

1、垫资问题

《解释》第六条规定，“当事人对垫资和垫资利息有约定，承包人请求按照约定返还垫资及其利息的，应予支持，但是约定的利息计算标准高于中国人民银行发布的同期同类贷款利率的除外。当事人对垫资没有约定的，按照工程欠款处理。当事人对垫资利息没有约定的，承包人请求支付利息的，不予支持。” 法妞问答www.xiexiebang.com

垫资是指，承包方在合同签订后，不要求发包方先支付工程款或者支付部分工程款，而是利用自有资金先进场进行施工，待工程施工到一定阶段或者工程全部完成后，由发包方再支付垫付的工程款。

以前，人民法院在审理建设工程施工合同纠纷中，主流观点认为建设工程施工合同中的垫资条款属于企业法人间违规拆借资金的行为，因违反国家金融法规规定而无效，对垫资利息也予以收缴。

但是经过多年的审判实践与社会发展，现在司法实践中认为，垫资合同实际上是契约当事人根据意思自治这一民法的基本原则，在建筑工程合同中，发包人与承包人就承包人进行工程建设，发包人支付价款的一种约定。只要它充分反映了当事人的真实意思，是双方当事人共同自愿实施的行为，就应当予以充分的尊重，赋予其应有的法律效力。

2、发包人支付给项目经理的工程款能否计入支付给承包人的工程款。长期以来，在建设工程施工合同纠纷中，发包人直接支付给项目经理的款项的性质是一个棘手的问题。在司法实践中，法院一般认为项目经理的行为成立表见代理，因此发包人向项目经理支付工程款等同于向承包人支付工程款。

对此问题，江苏省高级人民法院《关于审理建设工程施工合同纠纷案件若干问题的意见》第十四条规定，“承包人根据建设工程施工合同要求发包人支付工程款，发包人要求对已经向实际施工人支付的部分进行抵扣的，人民法院应予支持，但承包人有证据证明发包人与实际施工人恶意串通的除外。”

(一)《中华人民共和国建筑法》第十八条：建筑工程造价应当按照国家有关规定，由发包单位与承包单位在合同中约定。公开招标发包的，其造价的约定，须遵守招标投标法律的规定。发包单位应当按照合同的约定，及时拨付工程款项。

五、工程款的支付相关的法律规定(二)《中华人民共和国合同法》 法妞问答www.xiexiebang.com

第二百八十六条发包人未按照约定支付价款的，承包人可以催告发包人在合理期限内支付价款。发包人逾期不支付的，除按照建设工程的性质不宜折价、拍卖的以外，承包人可以与发包人协议将该工程折价，也可以申请人民法院将该工程依法拍卖。建设工程的价款就该工程折价或者拍卖的价款优先受偿。

(三)《最高人民法院关于审理建设工程施工合同纠纷案件适用法律问题的解释》

第十六条 当事人对建设工程的计价标准或者计价方法有约定的，按照约定结算工程价款。

因设计变更导致建设工程的工程量或者质量标准发生变化，当事人对该部分工程价款不能协商一致的，可以参照签订建设工程施工合同时当地建设行政主管部门发布的计价方法或者计价标准结算工程价款。