爱婴医院产科儿科医疗质量管理指标

第一篇：爱婴医院产科儿科医疗质量管理指标

产科、儿科医疗质量管理指标

一、将有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕产妇：

1、通过多种形式向孕产妇传播母乳喂养的知识和技能； 2、100%的孕产妇接受过母乳喂养的宣教。

二、帮助产妇在产后1小时内开始母乳喂养： 1、90%以上的新生儿在生后1小时内进行母婴皮肤接触并进行早吸吮，皮肤接触及早吸吮时间应不少于30分钟；

2、促进自然分娩，近3年非医学需要剖宫产率逐年降低。

三、指导产妇如何哺乳，以及保持良好的泌乳：

1、产科、儿科/新生儿科的全体医护人员具备指导哺乳的能力； 2、80%以上产妇掌握正确的哺乳和泌乳方法。

四、除母乳外，禁止给新生儿吃任何食品和饮料，除非有医学指征：

1、除有医学指征的新生儿外，80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养。

五、实行24小时母婴同室：

1、除有医学指征母婴分离外，产妇和新生儿应24小时在一起，每天分离的时间不超过1小时。

六、鼓励按需哺乳：

1、新生儿喂奶间隔时间和持续时间没有限制，每天有效吸吮次数应不少于8次（包括夜间哺乳）。

七、不要给母乳喂养的新生儿吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物：

1、在母婴同室内，100%母乳喂养的新生儿未使用过奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴。

八、促进母乳喂养支持组织的建立，将出院的产妇转给这些组织，并提供后续服务：

1、帮助社区建立母乳喂养支持组织，并开展人员培训；

2、配合基层医疗卫生机构做好产妇、婴儿出院后母婴保健服务工作；

3、爱婴医院应建立母乳喂养咨询门诊，解决在母乳喂养过程中遇到的困难和问题；

4、利用各种形式，为出院产妇提供母乳喂养支持服务。设立本机构母乳喂养热线电话，并告知出院产妇。

第二篇：儿科医疗质量管理控制指标

禹州市妇幼保健院

儿科医疗质量管理控制指标

1.法定传染病报告率100％

2.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％

3.完成政府指令性任务比例100％

4.入出院诊断符合率≥95％

5.急危重症抢救成功率≥80％

6、治愈好转率≥90％

7、院内急会诊到位时间≤10分钟

8、儿科基础服务设施设备合格率100%

9、新生儿窒息复苏技术培训率100%

10、儿科抢救药品配备率≥98%

11、儿科抢救药品合格率100%

12、急救物品完好率100％

13、常规器械消毒灭菌合格率100％

14、住院期间纯母乳喂养率≥95%

15、院内母乳代用品推销为0

16、新生儿疾病筛查率≥75%以上

17、新生儿死亡率<8‰

18、新生儿破伤风率0

19、出生缺陷报告率≥95％

20、院内孕产妇预防艾滋病母婴传播知识知晓率≥75％

21、综合满意度≥90%

22、重危病人抢救成功率≥88%

23、病历合格率≥90％

24、处方合格率≥95％

25、平均住院日≤15天

26、病床使用率70-80%

27、病床周转率≥30％

28、医院感染率≤10%

29、医院感染漏报率≤20% 30、危重患者护理合格率≥90%

31、临床医护人员“三基”考核合格率≥80%

32、住院病历5日回收率100%

禹州市妇幼保健院

产科医疗质量管理控制指标

1、病历甲级率≥90%

2、三日确诊率≥95%

3、门诊诊断与出院诊断符合率≥90%

4、入院诊断与出院诊断符合率≥90%

5、治愈好转率≥90%

6、急救物品完好率≥100%

7、危重病人抢救成功率≥80%

8、病房抢救成功率≥84%

9、常规器械消毒合格率100%

10、院内感染率≤10%

11、仪器、设备完好率≥100%

12、病床使用率≥65%

13、服务质量投诉率为0

14、手术前后诊断符合率≥95%

15、无菌手术甲级切口愈合率≥97%

16、无菌手术切口感染率≤0.5%

17、住院产妇死亡率≤0.2%

18、活产新生儿死亡率≤0.5%

19、麻醉死亡率≤0.2% 20、医务人员母乳喂养技巧合格率达100%

21、按需哺乳率达100%

22、除医学指征外院内纯母乳喂养率达100%

23、非医学需要剖宫产率≤8% 24、24小时母婴同室率＞95%

25、无违反《国际母乳代乳品销售守则》现象

26、产后母乳喂养宣教覆盖率达100%

禹州市妇幼保健院

产科、儿科医疗质量管理指标

一、将有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕产妇：

1、通过多种形式向孕产妇传播母乳喂养的知识和技能；

2、100%的孕产妇接受过母乳喂养的宣教。

二、帮助产妇在产后1小时内开始母乳喂养：

1、90%以上的新生儿在生后1小时内进行母婴皮肤接触并进行早吸吮，皮肤接触及早吸吮时间应不少于30分钟；

2、促进自然分娩，近3年非医学需要剖宫产率逐年降低。

三、指导产妇如何哺乳，以及保持良好的泌乳：

1、产科、儿科/新生儿科的全体医护人员具备指导哺乳的能力；

2、80%以上产妇掌握正确的哺乳和泌乳方法。

四、除母乳外，禁止给新生儿吃任何食品和饮料，除非有医学指征：

1、除有医学指征的新生儿外，80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养。

五、实行24小时母婴同室：

1、除有医学指征母婴分离外，产妇和新生儿应24小时在一起，每天分离的时间不超过1小时。

六、鼓励按需哺乳：

1、新生儿喂奶间隔时间和持续时间没有限制，每天有效吸吮次数应不少于8次（包括夜间哺乳）。

七、不要给母乳喂养的新生儿吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物：

1、在母婴同室内，100%母乳喂养的新生儿未使用过奶瓶、奶嘴

或安慰奶嘴。

八、促进母乳喂养支持组织的建立，将出院的产妇转给这些组织，并提供后续服务：

1、帮助社区建立母乳喂养支持组织，并开展人员培训；

2、配合基层医疗卫生机构做好产妇、婴儿出院后母婴保健服务工作；

3、建立母乳喂养咨询门诊，解决在母乳喂养过程中遇到的困难和问题；

4、利用各种形式，为出院产妇提供母乳喂养支持服务。设立本机构母乳喂养热线电话，并告知出院产妇。

禹州市妇幼保健院

儿科工作人员岗位责任目标 一、三级查房制度：

1.住院医师每日至少早查房、晚查房两次。查房期间对患儿疾病的发生、发展、预后进行评估；向患儿母亲宣教母乳喂养知识，强调母乳喂养优势，指导母亲哺乳，掌握患儿进食母乳时间、量及大小便情况，评估患儿是否摄取足够营养；检查暖箱、蓝光箱的安全性；检查新生儿病室消毒器具是否完整；及时向上级医师汇报危重、疑难疾病患儿病情，汇报在院母婴纯母乳喂养率；

2.主治及副主任医师每天查房一次。查房期间对危重、疑难疾病患儿病情进行分析、评估及诊断；教授住院医师、实习医师母乳喂养知识；对医疗质量、在院患儿母婴同室率及母乳喂养率进行质量评估；

3.科主任每周至少查房两次。定期在病区开展母乳喂养知识教育，病房现场指导母亲正确喂养婴儿；对哺乳困难母亲进行辅助哺乳、姿势矫正；对危重、疑难疾病患儿病情进行分析、评估及总结。

4.余参照《医师三级查房制度》规范执行。

二、病历质量管理：

1.住院医师对新入院病人进行母乳喂养知识宣教，指导患儿喂养方案；告知患儿家长病情、疾病发展及可能预后，需进行的各项检查及化验，治疗方案等；

2.住院医师每日及时完成病历书写，保证病历质量的及时性、全面性、准确性；

3.住院医师巡视病房时检查病房安全及消毒措施，检查蓝光箱、暖箱、新生儿抢救器具的完整性及安全性，预防医疗不良事件发生；对已发生的医疗不良事件进行评估及回报；

4.医疗质控小组成员定期对病历质量、医疗不良事件报告等进行质控评估。

三、母婴同室管理：

1.儿科工作人员严格执行《新生儿病室安全质量管理》《儿科母婴分离管理》及《母婴安全管理》，确保在院患儿母婴同室率达 90%及以上。

2.住院医师及护士巡视病房时，对患儿及看护者进行身份识别；

3.及时发现安全隐患，避免母婴意外伤害；

4.能识别患儿哭闹原因，并予以初步处理，不能识别原因时及时向上级医师汇报；

四、母乳喂养管理：

1.儿科工作人员严格执行《母乳喂养规定》，确保在院患儿纯母乳喂养率达95%及以上；在院 100%的患儿母亲掌握母乳喂养知识。

2.住院医师对新入院患儿家长进行母乳喂养知识宣教；给予患儿饮食指导；

3.住院医师查房时指导母亲哺乳，矫正错误哺乳姿势；

4.住院医师能够对患儿进行饥饿及哭闹识别，并指导患儿母亲喂养；

5.对于存在乳头内陷、乳腺阻塞母亲，医师手法辅助泌乳及哺乳。

六、质控小组定期对母婴同室率、母婴安全管理、新生儿病室安全质量及母乳喂养率进行质量评估。

禹州市妇幼保健院 产科各级医师岗位职责

一、科主任职责

1.在院长/分管院长领导下，负责本科的医疗、教学、预防及行政管理工作。科主任是本科室诊疗质量与安全管理和持续改进第一责任人，应当对院长负责。

2．协助医院进行新员工培训，产科全体工作人员必须按规定接受18小时母乳喂养知识及技能培训，经考核合格才能上岗。

3.定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

4.根据医院的功能任务，制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

5.领导本科人员完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用临床诊疗规范（常规）指导诊疗活动。

6.定时查房，共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。查房时，必须了解母乳喂养中母亲及婴儿情况，并及时给予帮助和指导，严格掌握剖宫产指证，指导全科医护人员降低剖宫产率，提高顺产率。7.组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，及时总结经验。

8.保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度，经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错。

9.按手术（有创操作）分级管理原则，决定各级医师手术权限，并督促实施。

10.确定医师轮换、值班、会诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。

11.领导组织本科人员的三基训练和继续教育人员培养工作并定期开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。

12.参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受和完成院长指令性任务。

13.协助做好计划生育及宣传母乳喂养工作，从早孕建卡开始，对孕妇及其家属进行不少于3小时的母乳喂养健康教育，把母乳喂养的好处告知孕产妇及家属，使其熟悉母乳喂养技巧；利用孕妇学校，对孕妇讲授孕期的注意事项，孕产期营养，孕产妇系统管理的重要性，分娩的先兆等内容。

14.副主任协助主任负责相应的工作。

二、临床（副）主任医师职责

1.在科主任领导下，指导全科医疗、教学、技术培养与理论提高工作，协助科主任制定和落实母乳喂养相关制定，安排全科医生母乳喂养培训，指导及监督下属医师母乳喂养理论掌握及技能落实情况。2.定期查房并亲自参加、指导急、危重、疑难病例的抢救处理，主持死亡和特殊疑难病例的讨论会诊，参加院外会诊和病例讨论会。3.指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。

4.担任教学和进修、实习人员的培训工作。5.定期参加门诊工作。

6.掌握或基本掌握本科国内外研究动态，定期或不定期组织临床进展的培训。

7.运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

8.督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。9.指导全科进行临床经验总结，结合临床开展科学研究工作。10.副主任医师参照主任医师职责执行。

三、临床主治医师职责

1.在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、预防工作。落实母乳喂养相关制度措施，指导膳食，保证孕、产妇的营养需要，指导母婴分离的母亲及时挤奶、保持泌乳，并把乳汁送到新生儿科，指导及督查下属医师母乳喂养工作。

2.按时查房，具体指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作，指导孕妇分娩方式的选择。

3.掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应当及时处理，并向科主任汇报。4.参加值班、门诊、会诊工作。

5.参加病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。

6.认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。

7.组织本组医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，及时总结经验。

8.担任临床教学，指导进修、实习医师工作。

四、临床住院医师职责

1.在科主任领导和主治医师领导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。担任住院、门诊的值班工作。

2.对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查器执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。

3.书写病历。新入院病员的病历，一般应当于病员入院后24小时内完成。

4.向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要专科或出院的意见。

5.住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，做好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头及书面的方式向值班医师交班。6.参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊1次。科主任、主治医师查房（巡视）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。母婴到产科病区2小时内医护人员应指导和协助产妇掌握母乳喂养的方法和技巧，以进行有效的母乳喂养，指导产妇按需哺乳，需添加配方奶及水的开具医嘱，认真书写病历，包括母乳喂养记录，合理安排各项治疗护理工作，是产妇由足够的休息时间，指导其营养丰富的饮食，促进母乳。

7.认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。8.认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术，新疗法，及时总结经验。

9.随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。

10.在门诊工作时，应当按门诊工作制度进行工作。

11.医师的病历记录、负责书写病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员的病案小结。

禹州市妇幼保健院 儿科各级医师岗位职责

一、科主任职责

1、在主管院长的领导下，主持本科医疗、教学、预防、爱婴医院政策落实、健康宣教、母乳喂养知识、技能培训指导以及行政管理工作，抓好科室的精神文明建设和医德医风教育。

2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3、领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。

4、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。

5、负责组织全科职工的再教育工作，运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。

6、定时查房，共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题，定期检查产房、新生儿室工作。

7、确定医师值班和科内工作的安排，加强病房的管理工作。

8、参加门诊、会诊，决定科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。

9、领导本科人员的业务和技术考核，提出升、调、奖、惩意见，妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。

10、副主任协助主任负责相应的工作。

二、主任医师职责

1、主任领导下，指导全科医疗、教学、技术培养与理论提高工作。

2、定期查房并亲自参加急、危重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。

3、指导本科主治医师和主住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本的训练。

4、担任教学和进修，实习人员的培训和工作。

5、定期参加门诊工作。

6、运用国内外先进经验技术指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。指导全科结合临床开展科研活动。

8、负责安排全科医生母乳喂养培训，指导及监督下属医师母乳喂养理论掌握及技能落实情况。

9、与产科医师合作，负责新生儿的医疗、保健、健康咨询等全面工作，24小时有人负责。

10、副主任医师参照主任医师职责执行。

三、临床主治医师职责

1、在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、预防工作。

2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断和特殊操作。

3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

4、参加值班、门诊、会诊工作。

5、主持病房的临床病例讨论及会诊，检查修改下级医师书写的医疗文书，决定病员出院、审签出（转）院病历。

6、认真执行各项规章制度和技术操作规程，经常检查本病房的医疗质最，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。

7、组织本科医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，及时总结经验。

8、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。

9、负责本病区病人母乳喂养指导及下属医师母乳喂养工作督查。

10、与产科医师合作，负责新生儿的医疗、保健、健康咨询等全面工作，24小时有人负责。

四、临床住院医师（士）职责

1、在科室主任领导和主治医师指导下，根据工作能力，年资及其所在科室负责一定数量病员的医疗工作。新毕业医师实行年24小时住院医师负责制。担任住院、门诊的值班工作。

2、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况。

3、书写病例。新入院病员的病历应在入院后24小时内完成，检查和改正实习医师的病历。按时写病情记录，及时完成出院小结。

4、住完医师对所管病员应全面负责，下班前做好交班工作。对需要特殊观察的重症病人，用口头及书面的方式向值班医师交班。

5、向主治医师及时报告诊疗上的困难及病情变化。

6、参加查房。对所管病员每天至少上、下午各巡视一次，科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病情和诊断意见，请他科室会诊时，应陪同诊视并介绍病情。

7、认真执行各项规章制度和技术操作规程，亲自操作或指导实习医师护士进行各种重要的检查和治疗，严重差错事故。

8、认真学习运用国内外先进医学科学技术，积极开展新技术，新方法，及时总结经验。

9、随时了解病员的思想，生活情况，征求病员意见，做好病员的思想工作。

10、在门诊工作时，应按门诊工作制度进行工作。

11、参加临床带教工作。12、6个月以下婴儿到儿科病区，医护人员应指导和协助其母亲掌握母乳喂养的方法和技巧，以进行有效的母乳喂养，指导母亲按需哺乳，需添加配方奶及水开具医嘱，认真书写病情记录，包括母乳喂养记录，合理安排各项治疗护理工作，让其母亲有足够的休息时间，指导其营养丰富的饮食，促进母乳。新生儿入住我科，应协同产科做好其母亲挤奶知识和技巧，嘱其将母乳送到我科。

13、与产科医师合作，负责新生儿的医疗、保健、健康咨询等全面工作，24小时有人负责。

第三篇：产科爱婴医院年终总结

产科爱婴医院年终总结

爱婴医院年终工作总结范文

几年来，在院领导的高度重视和指导下，我科室建立了一套行之有效的内部监督机制与考核措施，规范了医护人员行为，保证了工作质量，使爱婴工作不断巩固、完善和提高。

自创建爱婴医院以来，丝毫未放松爱婴工作，在贯彻《母婴保健法》同时，院领导将爱婴工作纳入重要议事日程，做到创建领导班子和技术指导小组不撤，并设有爱婴办，绷紧巩固成果之弦不松，注重行政管理劲头不减。每年根据人事变动情况，及时调整了巩固爱婴医院领导小组和技术指导小组成员，院长担任巩固爱婴医院成果领导小组组长，亲自挂帅，使巩固爱婴医院成果作为“一把手”工程，副组长由分管业务院长担任。巩固爱婴医院领导小组由院办公室、爱婴办、医疗、护理、保健、产科、财务科等部门的负责人组成，爱婴办负责制定计划，分解任务，责任到人，各司其职，相互协调，密切合作，确保巩固爱婴医院成果顺利进行。

(一)按照爱婴医院标准要求，对爱婴医院工作制度进行全面的修订和完善，建立健全了母乳喂养工作制度、母乳喂养宣教制度、消毒隔离制度等制度和母乳喂养常规、正常新生儿护理常规、健康教育常规等内容，使爱婴工作有章可循、有法可依，并逐步走向制度化、标准化、规范化、科学化管理。

(二)在提供母婴系列服务的同时，将母乳喂养管理措施纳入各班护士岗位职责，责任到人，开放式的护理与服务对象融为一体，既增加了工作责任心，又激发了家属积极参与促进母乳喂养的热情，形成了全民参与、社会支持关注的崭新局面，提高人口素质，维护了妇儿合法权益。

(三)不断优化门诊和病区的环境，使之达到整洁、安全、舒适、人性化的要求，进一步体现爱婴行动的宗旨，为孕产妇营造一个温暖、舒适、洁净的住院环境，现在的爱婴区环境宜人，设备齐全、功能化;为满足不同层次服务对象的需求，普通病区床间装有隔帘，为孕产妇营造一个独立空间，更好的保护其隐私，增加了病区的温馨、人性化的服务条件，赢得了社会和服务对象的赞誉。五是，坚持做好母乳喂养培训工作。每年对新分配的医、技、护、工勤人员进行18小时以上的岗前培训，重点培训“三十条”及有关母乳喂养知识，培训后进行考试，做示范演练，合格后方可上岗，新上岗人员的培训率达100%。

(四)落实母乳喂养工作，使每个孕妇入院第一天就置身于一个良好的健康教育氛围中，从产科门诊到到病房均有护士做好母乳喂养的宣教，一进病房负责护士就会发给宣教资料，随后有专职人员做好孕期保健和母乳喂养知识宣教。临产妇进入产房

后，助产士以胎儿给妈妈一封信的形式，将母乳喂养的好处宣传资料发给临产妇及家属，并实施“一对一”助产士全程陪伴分娩服务;助产士严密观察产程，减少难产的发生，最大限度的减少分娩过程中对母婴造成的伤害;新生儿出生后半小时内进行早接触、早吸吮;母亲在产房期间婴儿不能先送产科(爱婴区)，离开母亲。助产士护送产妇与婴儿到产科(爱婴区)时，爱婴区工作人员要热情接待，做好新生儿入科处置后，阴道分娩要求半小时内床旁进行母乳喂养知识宣教及指导母乳喂养一次，实行24小时母婴同室，鼓励按需哺乳;产科护士每1～2小时巡视母婴一次，进行母乳喂养知识的督导与评估。

(五)加大产科基础护理质量管理，使病房整洁、美观、家庭化，确保为孕产妇做到“两短”、“六洁”、“五到位”。坚持落实产科查房制度，确保母婴安全;门卫也要有专人负责，做好安全保卫工作;出院前护理人员再次作好母乳喂养评估并告知产妇及家属出院后与母乳喂养支持组织取得联系的方法，使母乳喂养工作深入社会的每一个角落、每一个层次。

严格按《爱婴医院评估标准和评分方法》，将每项质量标准要求分解到责任人，下发给科室，再由科室责任到人，让每个人对质量标准和评分方法都有明确认识，使层层有活动，人人有责任，实行制度约束，人人参与质控，人人又被质控，保证爱婴医院质量的提高。及时反馈爱婴工作中存在的问题，针对问题，制定改进措施，有针对性防止爱婴工作滑坡。不断改革产科服务模式，产科质量稳步提高 尤其是创建爱婴医院以来，产科不断改革服务模式，系统管理孕产妇，产科质量明显提高。新生儿无一例因诊疗护理不当的并发症，在每月医德医风检查中，孕产妇满意度保持%以上，在巩固爱婴医院工作的同时，我们注意不断总结经验，勇于创新。结合妇幼保健工作的难点和重点，加强了爱婴医院临床和保健的紧密联系，在做好母乳喂养咨询、孕产妇营养咨询门诊、产后门诊随访管理的同时，提供产褥期保健、母乳喂养及新生儿护理的指导与帮助，新生儿疾病筛查等工作,受到孕产妇及家属的欢迎和好评。

(一)完善制度建设，爱婴工作是一项社会系统工程，领导重视，社会支持，使母婴保健服务行为得到全社会的监督管理，纳入了制度化、规范化、系统化的管理轨道。我院通过巩固爱婴医院的工作，并不断完善了各项规章制度与服务功能，强化了医护人员的法律意识与职业道德意识，规范了医护人员行为，医疗护理质量显著提高，促进了医院工作的全面发展。

(二)将巩固与发展相结合，在不断发展上下功夫，我们坚持常抓不懈，做到思想不松、目标不降、责任不变。在爱婴工作上一如既往做到医疗保障到位，宣传指导到位，护理责任到位。通过规范管理，加强监督考核，强化了护理人员的服务意识，提高了服务质量，体现了以病人为中心的服务宗旨，有效地促进爱婴工作的不断发展。

(三)巩固爱婴医院工作，通过对孕产妇多种形式的健康教育活动，根据不同的个体需求评估，制订不同的教育计划与内容方法，拓宽了护理人员的知识面，增强了护理人员的沟通能力，促进了护患关系的融洽，体现了护理工作的自身价值，提高了护理人员的综合素质，同时促进了保健与临床相结合，使健康教育工作深入到每一位孕产妇，每个家庭，在临床中开展保健，增强了产妇健康保健意识，密切了医患关系，提高了孕产妇对医院的满意度，打破了临床与保健脱节的现象。

爱婴医院年终工作总结范文

20xx年，在院领导和爱婴医院管理办公室的正确领导下，继续深入开展“三好一满意”和创建平安医院活动及优质护理服务工作，认真贯彻执行国家卫生部妇幼保健与社区司《爱婴医院管理监督指南》，院领导高度重视爱婴医院工作，加大了对爱婴医院的监管力度，加强孕妇学校的规范管理，进一步提高爱婴医院产科质量，降低孕产妇和新生儿死亡率，保障母婴安全，把巩固爱婴医院工作和“降消”工作及艾滋病母婴阻断攻坚工程与医疗工作相结合，取得了显著的成绩，20xx年1～11月共分娩300人次，除特殊情况需母婴分离不能母乳喂养外，其余均实施母婴同室，给予母乳喂养，母乳喂养率为99%，有力地推动了爱婴医院母乳喂养工作的实施，现将工作总结如下：

1、由于人员岗位变动，及时调整了爱婴医院管理领导小组成员和行政督导小组及技术指导小组成员，下设爱婴医院管理办公室在护理部，落实爱婴医院工作长效管理机制，使爱婴医院工作制度化、规范化。

2、院领导班子重视爱婴医院工作，今年以来，把爱婴医院工作与医院的中心工作相结合，狠抓爱婴医院管理工

作，使巩固爱婴医院母乳喂养工作得到长足的发展。

院领导班子和爱婴医院管理领导小组成员认真学习《爱婴医院监督管理指南》和《爱婴医院母乳喂养工作规范》，明确妇幼保健机构自身肩负的责任;明确自身发展的广泛深远的影响;明确推进民族素质提高的促进作用。

1、调整以封占云院长为组长的爱婴医院管理领导小组和行政督导小组及技术小组，小组成员包括业务副院长、护理部、产科、儿科、新生儿科、儿保科、妇保科、健教科主任和护士长，落实《爱婴医院母乳喂养知识职工手册》人手一册，保证爱婴医院母乳喂养工作的实施。

2、制定爱婴医院母乳喂养培训方案，保证母乳喂养政策的实施，提高人口素质。

(1)20xx年对新上岗和新调入 职工进行集中为期一周的全脱产岗前培训，其中爱婴医院知识培训时间18小时，培训考核合格后上岗。

(2)对产儿科医务人员进行爱婴医院母乳喂养相关知识和技巧进行复训3小时以上，使他们能运用母乳喂养知识和技巧指导产妇正确哺乳，保证纯母乳喂养工作的实施。

3、不断完善产房、产科、儿科母婴同室管理制度，做好产前、产时、产后正确指导孕产妇掌握母乳喂养知识和技巧。

4、产科主任、护士长经常利用晨会对科室医护人员进行爱婴医院母乳喂养知识和技能的强化培训，完善母婴同室病历记录。

1、通过中层干部会、全院职工大会、专题工作研讨会宣传妇幼保健院自身肩负的社会责任，把“三好一满意”活动和优质护理服务工作有机的结合起来，有力的推进爱婴医院工作。

2、重新对产房进行装修，改善产房环境，为孕产妇创造一个舒适的分娩和住院环境，产房、母婴同室坚持实施“三早”：早接触、早吸吮、早开奶30分钟以上，产妇能正确回答。

3、实施母婴同室工作，婴儿设置有独立的婴儿床;提问产儿科工作人员爱婴医院母乳喂养相关知识，能比较流利的回答;能指导产妇正确的哺乳体位和婴儿含接姿势，保证母乳喂养的成功。

4、关爱社会的特殊人群，提供人性化服务。工作人员接受有关“HIV”阳性、病毒性肝炎、肺结核等传染性疾病母乳喂养知识的培训，能较好指导相关婴儿喂养问题。

5、正确指导产妇母乳喂养

第四篇：2017年产科爱婴医院工作计划)

2017年产科爱婴医院工作计划

为了巩固爱婴医院创建成果，使爱婴医院管理各项制度措施执行到位，保障母子健康为核心，围绕长效管理，可持续保护、促进和支持母乳喂养，提高母乳喂养率，以降低婴儿发病率和死亡率，为爱婴医院复审做准备，根据本院爱婴行动实施方案要求特制定工作计划如下：

一、加强产科医疗安全管理，巩固爱婴医院成果

1、继续以涂院长为组长的爱婴医院管理领导小组，并根据医院工作安排成立婴医院管理小组成员，得到院领导对爱婴医院工作的支持，我科力争把爱婴医院的管理工作列为目标，加强培训及督导考核，使我科有关爱婴医院工作得到发展。

2、在爱婴医院领导小组的领导下，促进母乳喂养技术指导小组，建立母乳喂养支持组织，进行爱婴医院的日常工作。

二、加强爱婴医院日常工作的环节管理

1、加强产科病历质控，严格掌声握剖宫产指征，努力降低剖宫产率，完善抢救组织，抢救设备、药品处于备用状态，功能良好。在保证母婴安全的基础上，落实爱婴医院的各项管理工作，禁止奶瓶、奶头、奶粉进入产科病房，坚持早期母婴皮肤接触，早吸吮，坚持母婴同室，做到产后30分钟皮肤接触，早吸吮率达95%以上，24小时母婴同室率达100%（除医学指征外），院内新生儿纯母乳喂养率保持在95%左右。

2、加强产前门诊工作，认真做好产前宣教，产前检查必须由获得执业医师资格证的医师承担。为孕产妇及家属做好母乳喂养知识的健康教育，要求工作人员认真做好母乳喂养知识的宣传，适时地对每一位孕产妇实行产前、产时、产后宣教工作，并进行登记管理，要求每一位孕产妇对母乳喂养知识基本掌握。

3、进一步发展孕产妇学校工作室，我科每月定期对各个孕妇进行授课，其内容涵盖孕前期、孕早期、孕中期、孕晚期、产褥期及新生儿的特点与保健等健康教育知识，每月授大课一次，滚动循环。其授课形式以互动式为主，图文并茂，声像结合，有角色扮演、操作演练、小组讨论、案例分析等，形式活泼、生动，让孕妇轻松掌握母乳喂养知识。

4、认真做好产房的无菌管理工作。新的一年，要按手术室的管理标准严格管理产房，禁止闲杂人员进入产房。有关人员进入产房要严格执行无菌隔离制度原则，做到严格管理，人人有责。

三、积极开展新技术、新业务：

无痛分娩开展以来，取得了很好的经济效益和社会效益。在新的一年，无痛分娩在产科工作中仍然是一个工作重点，要积极宣传和推广无痛分娩，认真掌握无痛分娩的最佳时机。

四、认真学习和落实各项规章制度和操作规程，确保医疗质量和医疗安全：

1、质量和安全是医院的生命线，时刻把医疗质量和安全放在第一位，每月学习和考核十三项核心制度、各项制度职责流程;严格执行无菌操作原则，杜绝院内感染的发生;认真执行三查七对制度及各项操作规程，杜绝医疗差错和事故的发生。

2、提高风险意识，增强自我保护意识：随时想到自己是一名产科工作者，把产妇及新生儿的安危放在第一位，自觉提升自身素质和操作技能，做到产前、产时、产后认真观察，积极处理，不留任何可疑之处。

3、认真学习和执行缩宫素的临床应用原则，严格执行医嘱，掌握缩宫素应用的禁忌症、适应症、禁止滥用缩宫素。

4、严格执行三级医生负责制，遇到异常情况及时向上级医师汇报，不可自行处理。

5、严密观察产程，及时发现产程进展中的各种异常情况，并及时协助医师进行积极处理。

6、按护理部及产科质量管理要求，制订护理工作计划并组织实施到位，定期或不定期督促检查各项规章制度，各班岗位职责以及各项护理技术操作规范的执行落实情况，及时总结讲评，不断提高产房工作质量。

7、做好产房内各类物品、仪器及急救用品的管理工作，指定专人负责，保证供应并定期检查，做好记录。

8、对工作中存在的问题，及时发现及时解决，因技术原因导致的医疗意外，及时查找原因，总结经验，接受教训。

9、做好病案记录和病历书写，严格各项记录的规范化，禁止涂改和写错，严防因粗心大意造成不应有的医疗纠纷。

五、增强服务意识，提高服务质量：

俗话说“金杯、银杯，不如病人的口碑”，新的一年要把产房的各项服务做好，把产妇的需求放在第一位，做到按需服务。

1、无痛分娩的产妇做好导乐服务工作，使产妇确实感受到体贴周到、温馨的导乐分娩服务。

2、做好产妇产前、产时、产后的生活护理，协助进食和排便，除严密观察产程进展，还要严密观察产妇的生命体征，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。指导产妇缓解疼痛的方法，宫口开全时教给产妇合理用力的方法。

3、做好新生儿的观察及护理，随时察看新生儿的呼吸、面色、大小便情况，指导早开奶，做好母乳喂养的指导和宣教。

六、加强母乳喂养措施的落实工作

1.在硬件建设上，医院院内及病区环境上了一个新的台阶，我院科室布局合理，室内整洁，彩光通风良好，病房陈设规范，病床间设有隔帘，病室内配有婴儿床，新生儿洗婴室宽敞明亮，离病房较近，减少因洗婴母婴分离时间，孕妇学校添置有教学用娃娃模型等，力争用好这些设施，做好爱婴医院的各项工作。

2.努力落实我院关于爱婴医院的相关制度：如《促进母乳喂养成功的十点措施》、《国际母乳代用品销售守法十条要求》、《黄河三门峡人民医院母乳喂养规定》、本院《巩固爱婴医院十点措施》。

3、制定母乳喂养复培训计划：为规范爱婴医院管理，落实母乳喂养措施，制定我科医护人员及新上岗人员的培训计划并组织实施，根据相关要求资质管理，杜绝无证上岗。并坚持进行18小时岗前培训，考试合格才能上岗，其他人员进行6小时复训，使所有的工作人员对母乳喂养知识能灵活运用，减少临床母乳喂养工作的缺陷。

4、努力加大母乳喂养知识的宣传力度：使孕产妇及家属能更一步掌握母乳喂养的好处，努力营造爱婴氛围，利用宣传栏，宣传标语、健康宣传小册子等，加强母乳喂养知识的宣教工作。在产科病区，产科门诊张贴母乳喂养宣传画。对前来住院的孕、产妇及其家属进行母乳喂养宣教。并分发《母乳喂养》宣传资料，利用孕妇学校每月定期进行母乳喂养知识授课宣教，使接受培训的孕妇家属掌握母乳喂养的好处及母乳喂养的相关技能。5.制定有效的监督，实行不定时晨间提问形式，督促考核医护人员，以现场提问、问卷等方式评价在院病人接受各种有关母乳喂养知识等的掌握层面，通过这些措施落实情况并提出整改意，完善我科的爱婴医院的工作。

七、加强母乳喂养支持的管理

1.做好新生儿疾病筛查和听力筛查，新生儿疾病筛查率达、听力筛查达规定要求。

2.出院母亲定期产后访视，设立24小时母乳喂养咨询热线电话。

第五篇：三级医院医疗质量管理与控制指标

三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》包括7类指标：住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）、重返类指标（Patients Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）、患者安全类指标（Patient Safety Indicators）、医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug）、医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators）。住院死亡类指标 重返类指标 医院感染类指标 指标分类 手术并发症类指标

患者安全类指标 医疗机构合理用药指标 医院运行管理类指标

图：三级综合医院医疗质量管理与控制指标框架

一、住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）

（一）住院总死亡率（Total Inpatient Mortality）。表达方式:

住院总死亡患者人数住院总死亡率100% 同期出院患者总人次

（二）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality）。1.新生儿患者总住院死亡率 表达方式： 新生儿患者住院死亡人数新生儿患者总住院死亡率100%

同期新生儿患者出院人次2.新生儿手术患者住院死亡率 表达方式： 新生儿手术患者新生儿手术患者住院死亡人数100%

同期新生儿手术患者出院人次住院死亡率3.新生儿非手术患者住院死亡率 表达方式： 新生儿非手术患者新生儿非手术患者住院死亡人数100%

同期新生儿非手术患者出院人次住院死亡率4.新生儿患者出生体重分级住院死亡率（1）出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率 表达方式： 2

出生体重750克的新生儿出生体重750克的患者住院死亡人数100% 同期出生体重750克的新生儿患者住院死亡率新生儿患者出院人次

（2）出生体重751-1000克的新生儿患者住院死亡率 表达方式： 出生体重7511000克的出生体重7511000克的新生儿患者住院死亡人数100%

克的同期出生体重7511000新生儿患者住院死亡率新生儿患者出院人次

（3）出生体重1001-1800克的新生儿患者住院死亡率 表达方式： 出生体重10011800克的出生体重10011800克的新生儿患者住院死亡人数100%

同期出生体重10011800克的新生儿患者住院死亡率新生儿患者出院人次（4）出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率 表达方式： 出生体重1801克的新生儿出生体重1801克的患者住院死亡人数

100% 同期出生体重1801克的新生儿患者住院死亡率新生儿患者出院人次（5）新生儿医院感染患者住院死亡率 表达方式： 3

发生医院感染的新生儿新生儿医院感染患者患者住院死亡人数100% 同期发生医院感染的住院死亡率新生儿患者出院人次

（三）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients）。1.手术患者总住院死亡率 表达方式： 手术患者住院死亡人数手术患者总住院死亡率100% 同期手术患者出院人次

2.手术患者围手术期住院死亡率（1）手术患者围手术期住院死亡率 表达方式： 手术患者围手术期手术患者围手术期住院死亡人数100%

同期手术患者出院人次住院死亡率（2）择期手术患者围手术期住院死亡率 表达方式： 择期手术患者围手择期手术患者围手术期住院死亡人数100%

同期择期手术患者出院人次术期住院死亡率（3）麻醉分级（ASA分级）围手术期住院死亡率 表达方式： 指定ASA分级手术患者ASA分级围手术围手术期住院死亡人数

100% 同期进行指定期住院死亡率ASA分级的手术例数 4

3.手术并发症患者住院死亡率 表达方式： 发生手术并发症的手术并发症患者手术患者住院死亡人数100%

同期发生

手术并发症的住院死亡率手术患者出院人次4.重点手术住院死亡率（1）冠状动脉旁路移植术（CABG）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式： 接受冠状动脉旁路移植术后冠状动脉旁路移植术死亡的住院患者人数100% 同期接受冠状动脉旁路患者住院死亡率移植术后出院患者人次（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表达方式： 接受经皮冠状动脉介入治疗后经皮冠状动脉介入治疗住院死亡的患者人数100%

同期接受经皮冠状动脉介入患者住院死亡率治疗后出院患者人次

（3）脑血肿清除术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表达方式： 5

接受脑血肿清除术后脑血肿清除术住院死亡的患者人数

100% 同期接受脑血肿患者住院死亡率清除术后出院患者人次（4）剖宫产手术产妇住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式： 接受剖宫产手术后剖宫产手术住院死亡的产妇人数100% 同期接受剖宫产手术后产妇住院死亡率出院的产妇人次（5）髋关节置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表达方式： 接受髋关节置换术后髋关节置换术住院死亡的患者人数100% 同期接受髋关节置换术患者住院死亡率后出院患者人次（6）心脏瓣膜置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表达方式： 接受心脏瓣膜置换术后心脏瓣膜置换术住院死亡的患者人数100%

同期接受心脏瓣膜置换术后患者住院死亡率出院患者人次 6

（四）重点病种住院死亡率（Mortality of Diseases）。1.创伤性颅脑损伤患者住院死亡率（ICD 10: S06）表达方式： 创伤性颅脑损伤创伤性颅脑损伤患者住院死亡人数100%

同期创伤性颅脑损伤患者出院人次患者住院死亡率2.急性心肌梗塞患者住院死亡率（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）表达方式： 急性心肌梗塞急性心肌梗塞患者住院死亡人数

100% 同期急性心肌梗塞患者出院人次患者住院死亡率3.脑出血患者住院死亡率（ICD 10：I60、I61、I62）表达方式： 脑出血患者住院死亡人数脑出血患者住院死亡率100% 同期脑出血患者出院人次 4.消化道出血患者住院死亡率（ICD 10:K92.2）表达方式： 消化道出血患者消化道出血患者住院死亡人数100% 同期消化道出血患者出院人次住院死亡率5.脑梗塞患者住院死亡率

（ICD 10:I63）表达方式： 7

脑梗塞患者住院死亡人数脑梗塞患者住院死亡率100%

同期脑梗塞患者出院人次6.败血症患者住院死亡率（ICD 10: A40-A41）表达方式： 败血症患者住院死亡人数败血症患者住院死亡率100%

同期败血症患者出院人次

（五）恶性肿瘤手术患者住院死亡率（Mortality of Cancer）。1.肾恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C64）表达方式： 肾恶性肿瘤手术手术后住院死亡的肾恶性肿瘤患者人数100%

同期手术后出院的肾恶性肿瘤患者人次患者住院死亡率2.肝恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C22）表达方式： 肝恶性肿瘤手术手术后住院死亡的肝恶性肿瘤患者人数100%

同期手术后出院的肝恶性肿瘤患者人次患者住院死亡率3.肺恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C34）表达方式： 肺恶性肿瘤手术手术后住院死亡的肺恶性肿瘤患者人数100% 同期手术后出院的肺恶性肿瘤患者人次患者住院死亡率 8

4.胃恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C16）表达方式： 胃恶性肿瘤手术手术后住院死亡的胃恶性肿瘤患者人数100% 同期手术后出院的胃恶性肿瘤患者人次患者住院死亡率5.直肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C20）表达方式： 手术后住院死亡的直肠直肠恶性肿瘤手术恶性肿瘤患者人数 100% 同期手术后出院的患者住院死亡率直肠恶性肿瘤患者人次6.结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C18）表达方式： 手术后住院死亡的结肠结肠恶性肿瘤手术恶性肿瘤患者人数 100% 同期手术后出院的结肠患者住院死亡率恶性肿瘤患者人次

（六）重返手术室再次手术患者住院死亡率（Mortality of Patients with Return to OR）。表达方式： 9

重返手术室再次手术重返手术室再次手术患者住院死亡人数100%

同期发生重返手术室再次

患者住院死亡率手术的出院患者人次

（七）重点手术麻醉分级（ASA分级）住院死亡率（Mortality of Operations Classified by ASA）。1.ASA分级冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式： 指定ASA分级冠状动脉旁路ASA分级冠状动脉旁路移植术后住院死亡患者人数100%

同期进行指定ASA分级移植术患者住院死亡率冠状动脉旁路移植术例数2.ASA分级经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表达方式： 指定ASA分级经皮冠状动脉ASA分级经皮冠状动脉介入治疗后住院死亡患者人数100%

同期进行指定ASA分级介入治疗患者住院死亡率经皮冠状动脉介入治疗例数

3.ASA分级脑血肿清除术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5）表达方式： 10

指定ASA分级脑血肿清除术ASA分级脑血肿清除术后住院死亡患者人数 100%

同期进行指定ASA分级患者住院死亡率脑血肿清除术例数4.ASA分级剖宫产手术产妇住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式： 指定ASA分级剖宫产ASA分级剖宫产手术手术后住院死亡产妇人数

100% 同期进行指定ASA分级产妇住院死亡率剖宫产手术例数5.ASA分级髋关节置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表达方式： 指定ASA分级髋关节置换术后ASA分级髋关节置换术住院死亡患者人数100%

同期进行指定ASA分级患者住院死亡率髋关节置换术例数6.ASA分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表达方式： 指定ASA分级心脏瓣膜置换术后ASA分级心脏瓣膜置换术住院死亡患者人数100%

同期进行指定ASA分级患者住院死亡率心脏瓣膜置换术例数 11

二、重返类指标（Patients Return Indicators）

（一）住院患者出院31天内再住院率（Readmission within 31 days）。1.住院患者出院当天再住院率 表达方式： 住院患者出院出院当天再住院患者人次 100%

同期出院患者总人次（除死亡患者外）当天再住院率2.住院患者出院2-15天内再住院率 表达方式： 住院患者出院出院215天内再住院患者人次100%

同期出院患者总人次215天内再住院率（除死亡患者外）3.住院患者出院16-31天内再住院率 表达方式： 住院患者出院出院1631天再住院患者人次100%

同期出院患者总人次（除死亡患者外）1631天内再住院率 4.重点病种患者出院31天内再住院率（1）不稳定型心绞痛患者出院31天内再住院率（ICD 10：I20.001）表达方式： 不稳定型心绞痛患者不稳定型心绞痛患者出院31天内再住院人次100% 同期不稳定型心绞痛患者出院出院31天内再住院率人次（除死亡患者外）12

（2）脑出血患者出院31天内再住院率（ICD 10：I60、I61、I62）表达方式： 脑出血患者出院脑出血患者出院31天内再住院人次100%

同期脑出血患者出院人次31天内再住院率（除死亡患者外）（3）急性心肌梗塞患者出院31天内再住院率（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）表达方式： 急性心肌梗塞患者急性心肌梗塞患者出院31天内再住院人次 100%

同期急性心肌梗塞患者出院31天内再住院率出院人次（除死亡患者外）（4）消化道出血患者出院31天内再住院率（ICD 10: K92.2）表达方式： 消化道出血患者出院消化道出血患者31天内再住院人次100%

同期消化道出血患者出院人次出院31天内再住院率（除死亡患者外）

（5）脑梗塞患者出院31天内再住院率（ICD 10: I63）表达方式： 13

脑梗塞患者脑梗塞患者出院31天内再住院人次100%

同期脑梗塞患者出院人次出院31天内再住院率（除死亡患者外）

（6）肺炎患者出院31天内再住院率（ICD 10:J12-J18，不包括J17*）表达方式： 肺炎患者出院肺炎患者出院31天内再住院人次100%

同期肺炎患者出院人次31天内再住院率（除死亡患者外）5.重点手术患者出院31天内再住院率

（1）冠状动脉旁路移植术患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式： 冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路患者出院31天内再住院人次移植术患者出院100%

同期接受冠状动脉旁路移植术后31天内再住院率出院患者人次（除死亡患者外）（2）经皮冠状动脉介入治疗患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表达方式： 经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入患者出院31天内再住院人次治疗患者出院100%

同期接受经皮冠状动脉介入治疗后31天内再住院率出院患者人次（除死亡患者外）14

（3）子宫切除术患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：68.4-68.7）表达方式： 子宫切除术患者出院子宫切除术患者31天内再住院人次100%

同期接受子宫切除术后出院31天内再住院率出院患者人次（除死亡患者外）（4）剖宫产手术产妇出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式： 剖宫产手术产妇出院剖宫产手术产妇31天内再住院人次100%

同期接受剖宫产手术后出院31天内再住院率出院产妇人次（除死亡患者外）（5）心脏瓣膜置换术患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表达方式： 心脏瓣膜置换术患者出院心脏瓣膜置换术患者31天内再住院人次100%

同期接受心脏瓣膜置换术后出院出院31天内再住院率患者人次（除死亡患者外）（6）脑血肿清除术患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表达方式： 15

脑血肿清除术患者出院脑血肿清除术患者31天内再住院人次100%

同期接受脑血肿清除术后出院出院31天内再住院率患者人次（除死亡患者外）

（二）重返手术室再次手术发生率（Return to Operating Room）。1.手术患者重返手术室再次手术总发生率 表达方式： 手术患者重返手术室重返手术室再次手术例数100%

同期出院患者手术例数再次手术总发生率2.重点手术患者重返手术室再次手术发生率（1）冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术发生率（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式： 冠状动脉旁路移植术后冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术例数100%

同期进行冠状动脉重返手术室再次手术发生率旁路移植术例数

（2）经皮冠状动脉介入治疗患者重返手术室再次手术发生率

（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表达方式： 16

经皮冠状动脉介入治疗后经皮冠状动脉介入治疗患者重返手术室再次手术例数100%

同期进行经皮冠状动脉重返手术室再次手术发生率介入治疗例数（3）脑血肿清除术患者重返手术室再次手术发生率

（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表达方式： 脑血肿清除术后重返脑血肿清除术患者重返手术室再次手术例数100%

同期进行脑血肿清除术例数手术室再次手术发生率（4）剖宫产手术产妇重返手术室再次手术发生率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式： 剖宫产手术后重返剖宫产手术产妇重返手术室再次手术例数100%

同期进行剖宫产手术例数手术室再次手术发生率（5）髋关节置换术患者重返手术室再次手术发生率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表达方式： 髋关节置换术后重返髋关节置换术患者重返手术室再次手术例数100%

同期进行髋关节置换术例数手术室再次手术发生率（6）心脏瓣膜置换术患者重返手术室再次手术发生率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表达方式： 17

心脏瓣膜置换术患者重返心脏瓣膜置换术患者重返手术室再次手术例数100% 同期进行心脏瓣膜置换术例数手术室再次手术发生率3.择期手术患者重返手术室再次手术发生率 表达方式： 择期手术患者重返手术室择期手术患者重返手术室再次手术例数100%

同期择期手术患者手术例数再次手术发生率

（三）重症监护室患者转出后重返重症监护室总发生率

（Return to Intensive Care Unit）。

表达方式： ICU患者转出后转出ICU后重返ICU患者人次100%

同期转出ICU患者人次重返ICU总发生率（除ICU中死亡情况）

（四）经皮冠状动脉腔内成形术后同一天进行冠状动脉旁路移植术手术率（Same-day CABG surgery rate after PCI）。（经皮冠状动脉腔内成形术ICD-9-CM-3：36.06，36.07）（冠状动脉旁路移植术ICD-9-CM-3：36.1）表达方式： 进行PCI后同一天进行PCI后同一天进行CABG手术的例数 100% 同期进行PCI总例数CABG手术率 18

三、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）

（一）医院感染总发生率（Total Incidence of Hospital Infection）。表达方式： 出院患者医院感染发生例数医院感染总发生率100% 同期出院患者人次

（二）与手术相关医院感染发生率（Operation Associated Infection Incidence）。（ICD 10：T81.4，O86.0）表达方式： 手术相关医院感染例数手术相关医院感染发生率100%

同期手术患者出院人次

（三）手术患者肺部感染发生率（Pulmonary Infection in Surgical Patients）。（ICD 10：J98.402）表达方式： 手术患者肺部手术患者肺部感染发生例数100%

同期手术患者出院

人次感染发生率

（四）新生儿患者医院感染发生率（Hospital Infection Incidence of Neonates）。表达方式： 新生儿患者新生儿患者医院感染发生例数100%

同期新生儿患者出院人次

医院感染发生率 19

（五）手术部位感染总发生率（Surgical Site Infection）。表达方式： 手术部位感染手术患者手术部位感染发生例数100% 同期出院患者手术例数

总发生率

（六）择期手术患者医院感染发生率（Hospital Infection-Elective Surgical Patients）。1.择期手术患者医院感染发生率 表达方式： 择期手术患者择期手术患者医院感染发生例数100% 同期择期手术患者出院人次医院感染发生率2.择期手术患者肺部感染发生率（ICD 10：J98.402）表达方式： 择期手术患者择期手术患者肺部感染发生例数100%

同期择期手术患者出院人次肺部感染发生率

（七）手术风险分级（NNIS分级）手术部位感染率（Surgical Site Infection Classified by NNIS Risk Index）。表达方式： NNIS分级手术指定NNIS分级手术部位感染发生例数100%

同期进行指定NNIS分级手术例数部位感染率

（八）重症监护室与中心静脉置管相关血液感染发生率

（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU）。20

表达方式： ICU中与中心静脉置管相关ICU中与中心静脉置管血液感染例数‰ 1000

同期ICU中使用中心相关血液感染发生率静脉导管病人日数

（九）重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率（Ventilator-associated Pneumonia in ICU）。表达方式： ICU中与呼吸机相关ICU中与呼吸机相关肺部感染例数

‰ 1000

同期ICU中使用呼吸机肺部感染发生率病人日数

（十）重症监护室与导尿管相关泌尿系统感染发生率（Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU）。表达方式： ICU中与留置导尿管ICU中与留置导尿管相关相关泌尿系统感染例数‰ 1000

同期ICU中使用留置泌尿系统感染发生率导尿管病人日数

（十一）与血液透析相关血液感染发生率（Hemodialysis-associated Bloodstream Infections）。表达方式： 与血液透析相关与血液透析相关血液感染例数‰ 1000 同期进行血液透析例数血液感染发生率 21

四、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）

（一）手术患者并发症发生率（Postoperative Complications）。（ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）表达方式： 手术患者并发症发生例数手术患者并发症发生率100%

同期 手术患者出院人次

（二）手术患者手术后肺栓塞发生率（Postoperative Pulmonary Embolism）。（ICD 10：I26.9）表达方式： 手术患者手术后手术患者手术后肺栓塞发生例数100%

同期手

术患者出院人次肺栓塞发生率

（三）手术患者手术后深静脉血栓发生率（Postoperative Deep Vein Thrombosis）。（ICD 10：I80.205，I80.206，I82.807）表达方式： 手术患者手术后手术患者手术后深静脉血栓发生例数100%

同期手术患者出院人次深静脉血栓发生率

（四）手术患者手术后败血症发生率（Postoperative Sepsis）。（ICD 10：A40-A41）表达方式： 22

手术患者手术后手术患者手术后败血症发生例数100%

同期手术患者出

院人次败血症发生率

（五）手术患者手术后出血或血肿发生率（Postoperative Hemorrhage or Hematoma）。

(ICD 10:T81.0，O90.2)表达方式： 手术患者手术后手术患者手术后出血或血肿发生例数100%

同期手术患者出院人次出血或血肿发生率

（六）手术患者手术伤口裂开发生率（Postoperative Wound Dehiscence）。

(ICD 10:T81.3，O90.0，O90.1)表达方式： 手术患者手术手术患者手术伤口裂开发生例数100% 同期手术患者出院人次伤口裂开发生率

（七）手术患者手术后猝死发生率（Postoperative Sudden Death）。

(ICD 10:R96)表达方式： 手术患者手术后手术患者手术后猝死发生例数100% 同期手术患者出院人次猝死发生率

（八）手术死亡患者手术并发症发生率（Complications in Death Surgical Patients）。

（ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）23

表达方式： 手术死亡患者手术死亡患者手术手术并发症发生例数100% 同期手术死亡患者人数并发症发生率

（九）手术患者手术后呼吸衰竭发生率（Postoperative Respiratory Failure）。(ICD 10:J96)表达方式： 手术患者手术后手术患者手术后呼吸衰竭发生例数100%

同期手术患者出院人次呼吸衰竭发生率

（十）手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率

（Postoperative Physiologic/Metabolic Derangement）。(ICD 10:E89)表达方式： 手术患者手术后手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例数 100% 同期手术患者出院人次生理/代谢紊乱发生率

（十一）手术患者麻醉并发症发生率（Complication of Anesthesia）。(ICD 10:T88.2，T88.3，T88.5，O74)表达方式： 手术患者麻醉手术患者麻醉并发症发生例数 100% 同期手术患者出院人次并发症发生率 24

五、患者安全类指标（Patient Safety Indicators）

（一）住院患者压疮发生率（Pressure Ulcer）。（ICD 10：L89 01）表达方式： 发生压疮的出院患者人次住院患者压疮发生率100%

同期出院患者人次

（二）新生儿产伤发生率（Birth Trauma Injury to Neonates）。（ICD 10：P10-P15）表达方式： 发生产伤的新生儿出院患者人次新生儿产伤发生率100% 同期活产儿人数

（三）阴道分娩产妇产伤发生率（Obstetric Trauma Vaginal Delivery）。（阴道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9伴ICD 10：Z37阴道分娩的出院患者）（产伤ICD 10：O70、O71）表达方式： 阴道分娩产妇发生产伤的阴道分娩出院产妇人数 100%

同期阴道分娩出院产妇人数产伤发生率

（四）输血输液反应发生率（Transfusion/Infusion Reaction）。1.输血反应发生率 表达方式： 25

发生输血反应的出院患者人次输血反应发生率100%

同期接受了输血的出院患者人次2.输液反应发生率 表达方式： 发生输液反应的出院患者人次输液反应发生率100%

同期接受了输液的出院患者人次

（五）手术过程中异物遗留发生率（Foreign Body Left during Procedure）。表达方式： 发生手术过程中异物遗留手术过程中异物的出院患者人次100% 同期手术患

者出院人次遗留发生率

（六）医源性气胸发生率（Iatrogenic Pneumothorax）。表达方式： 发生医源性气胸的出院患者人次医源性气胸发生率100%

同期出院患者人次

（七）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率（Accidental Puncture or Laceration）。表达方式： 发生医源性意外穿刺伤或医源性意外穿刺伤或撕裂伤的出院患者人次100% 同期出院患者人次撕裂伤发生率

（八）医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（Falls and the Severity Scores）。26

1.医院内跌倒/坠床发生率 表达方式： 医院内跌倒/坠床发生例数医院内跌倒/坠床发生率100%

同期出院患者人次2.指定伤害严重程度发生率 表达方式： 指定伤害严重程度指定伤害严重程度的跌倒/坠床例数100%

同期的跌倒/坠床例数发生率(跌倒/坠床）

（九）剖宫产率（Cesarean Section Rate）。（ICD 9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式： 进行剖宫产手术的产妇例数剖宫产率100% 同期的总产妇例

数

六、医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug）

（一）处方指标（Prescription indicators）。1.每次就诊人均用药品种数 表达方式： 每次就诊人就诊用药总品种数 同期就诊人次均用药品种数2.每次就诊人均药费 表达方式： 每次就诊就诊药物总费用 同期就诊人次人均药费 27

3.就诊使用抗菌药物的百分率 表达方式：

就诊使用抗菌就诊使用抗菌药物人次100% 同期就诊总人次药物的百分率4.就诊使用注射药物的百分率 表达方式：

就诊使用注射就诊使用注射药物人次100% 同期就诊总人次药物的百分率5.基本药物占处方用药的百分率 表达方式： 基本药物占处方就诊用基本药物品种数100%

同 期就诊用药总品种数用药的百分率

（二）抗菌药物用药指标（Indicators of antimicrobial drugs use）。1.住院患者人均使用抗菌药物品种数 表达方式： 住院患者人均使用出院患者使用抗菌药物总品种数  同期使用抗菌药物的出院总人数抗菌药物品种数2.住院患者人均使用抗菌药物费用 表达方式： 住院患者人均使用出院患者使用抗菌药物总费用 同期使用抗菌药物出院总人数抗菌药物费用 28

3.住院患者使用抗菌药物的百分率 表达方式： 住院患者使用抗出院患者使用抗菌药物总例数100%

同期总出院人数菌药物百分率4.抗菌药物使用强度 表达方式： 抗菌药物抗菌药物消耗量（累计DDD数） 同期收治患者人天数100使用强度注：同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数 5.抗菌药物费用占药费总额的百分率 表达方式： 抗菌药物费用占已使用抗菌药物总费用100% 已使用药品总费用药费总额的百分率6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率 表达方式： 抗菌药物特殊品种抗菌药物特殊品种使用量使用量（累计DDD数）100% 同期抗菌药物使用量占抗菌药物使用量的百分率（累积DDD数）7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率 表达方式： 29

出院使用抗菌药物患者住院用抗菌药物患者病原学检查送检例数100%

同期使用抗菌药物总例数病原学检查百分率

（三）外科清洁手术预防用药指标(Antimicrobial drugs use indicator of perioperative clean incision)。1.清洁手术预防用抗菌药物百分率 表达方式： 清洁手术预防清洁手术预防用抗菌药物例数100% 同期清洁手术总例数用抗菌

药物百分率2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数 表达方式：清洁手术预防用清洁手术预防用抗菌药物总天数 

同期清洁手术预防用抗菌药物总例数抗菌药物人均用药天数3.接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率 表达方式： 清洁手术前清洁手术前0.52.00.52.0小时内给药例数100% 同期进行清

洁手术总例数小时内给药百分率4.重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率（1）髋关节置换术前0.5-2.0小时内给药百分率 表达方式： 30

髋关节置换术前髋关节置换术前0.52.00.52.0小时内给药例数100%

同期进行髋关节置换术总例数小时内给药百分率（2）膝关节手术前0.5-2.0小时内给药百分率 表达方式： 膝关节置换术前膝关节手术前0.52.0小时内给药例数0.52.0小时内给100% 同期进行膝关节置换术总例数药百分率（3）子宫肌瘤切除术前0.5-2.0小时内给药百分率 表达方式： 子宫肌瘤切除术前子宫肌瘤切除术前0.52.0小时内给药例数100%

同期进行子宫肌瘤切除术总例数0.52.0小时内给药百分率

七、医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators）

（一）资源配置。1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。3.医院医用建筑面积。

（二）工作负荷。1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。31

2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3.年住院手术例数、年门诊手术例数。

（三）治疗质量。1.手术冰冻与石蜡病理诊断符合率。2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率。3.患者放弃治疗自动出院率。4.住院手术例数、死亡例数。5.住院危重抢救例数、死亡例数。6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。

（四）工作效率。1.出院患者平均住院日。2.平均每张床位工作日。3.床位使用率。4.床位周转次数。

（五）患者负担。1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。

（六）资产运营。1.流动比率、速动比率。2.医疗收入/百元固定资产。3.业务支出/百元业务收入。4.资产负债率。32

5.固定资产总值。6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。

（七）科研成果（评审前五年）。1.国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数。2.承担与完成国家、省级科研课题数。3.获得国家、省级科研基金额度。33

附件 相关名词解释

一、重点病种：国际权威机构认为重要的，能够体现医院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数病种（例如出院人次排在前5-10位的病种）。

二、重点手术：国际权威机构认为重要的，能够体现医院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数手术（例如出院人次排在前5-10位的手术）。

三、重返手术室：患者同一次住院过程中，手术后重返手术室进行两次或两次以上手术的情况。

四、重症监护室（ICU）：本指标体系中所指的ICU包括CCU、NICU、PICU、SICU、综合ICU等所有ICU单元。

五、并发症：患者因某疾病住院后发生的疾病或情况。

六、手术并发症：并发于手术或手术后发生的疾病或情况，如手术后出血或血肿、手术后伤口裂开、手术中发生或由于手术造成的休克、手术后的血管并发症及其他并发症。

七、麻醉分级（ASA分级）：根据患者的临床症状将麻醉分为6级：（1）P1：正常的患者； 34

（2）P2：患者有轻微的临床症状；（3）P3：患者有明显的系统临床症状；（4）P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；（5）P5：如果不手术患者将不能存活；（6）P6：脑死亡的患者。

八、手术风险分级（NNIS分级）：手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为手术风险指数0级，1分为手术风险指数1级、2分为手术风险指数2级，3分为手术风险指数3级。分值分配：

分值 手术切口 麻醉分级 手术持续时间 0分 I类切口、II类切口 P1、P2 未超出标准时间 超出标准时间 1分 III类切口、IV类切口 P3、P4、P5 手术风险分级计算举例：

病人甲 病人乙 病人丙 发现 评分 发现 评分 发现 评分 麻醉分级 P3 1 P4 1 P1 0 切口清洁度分级 II类 0 III类 1 IV类 1 手术时间 否 0 是 1 否 0 手术风险指数分级 3级 1级 1级 35

九、用药频度（Defined Daily Doses，DDDs）:可以利用用药频度分析评价药物在临床的地位。以每一药品的年消耗量除以该药的DDD（Defined Daily Dose，约定每日规定剂量）值求得。DDDs大，反映患者（处方）对该药的选择倾向性大，反之说明患者（处方）已较少使用。疾病及手术编码 疾病ICD 10编码： 创伤性颅脑损伤ICD 10：S06 急性心肌梗塞ICD 10：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9 脑出血ICD 10：I60、I61、I62 不稳定型心绞痛ICD 10：I20.001 消化道出血ICD 10：K92.2 肺炎ICD 10：J12-J18，不包括J17* 脑梗塞ICD 10：I63 败血症ICD 10：A40-A41 肺部感染ICD 10：J98.402 肺栓塞ICD 10：I26.9 深静脉血栓ICD 10：I80.205，I80.206，I82.807 猝死ICD 10：R96 呼吸衰竭ICD 10：J96 36

压疮ICD 10：L89 01 肾恶性肿瘤ICD 10：C64 肝恶性肿瘤ICD 10：C22 肺恶性肿瘤ICD 10：C34 胃恶性肿瘤ICD 10：C16 直肠恶性肿瘤ICD 10：C20 结肠恶性肿瘤ICD 10：C18 手术并发症ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71 与手术/操作相关感染：ICD 10：T81.4，O86.0 手术后出血或血肿ICD 10：T81.0，O90.2 手术后伤口裂开ICD 10：T81.3，O90.0，O90.1 手术后生理/代谢紊乱ICD 10：E89 新生儿产伤ICD 10：P10-P15 产妇产伤ICD 10：O70，O71 麻醉并发症ICD 10：T88.2，T88.3，T88.5，O74 手术ICD-9-CM-3编码： 冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：36.1 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3：36.06, 36.07 脑血肿清除术ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5 剖宫产手术ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99 37

髋关节置换术ICD-9-CM-3：81.51，81.52 膝关节手术ICD-9-CM-3：81.54 心脏瓣膜置换术ICD-9-CM-3：35.2 子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7 阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0，47.1 阴道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2，（伴73.4-73.9ICD-10：Z37）38