胸外科知识详细汇总（精选5篇）

第一篇：胸外科知识详细汇总

●食管癌的病因 ⑴化学病因：亚硝胺 ⑵生物性病因：真菌 ⑶缺乏某些微量元素 ⑷缺乏维生素

⑸酒、吸、热食热饮及口腔不洁 ⑹遗传易感因素 ●临床食管分段

⑴颈段：从食管入口到胸骨柄上沿胸廓入口处 ⑵胸上段：胸骨柄到气管分叉平面 ⑶胸中段：气管分叉平面到贲门的上一半

⑷胸下段：气管分叉平面到贲门的下一半，包括食管腹段。胸中段与胸下段分界接近肺下静脉平面。⑸食管癌的好发顺序为中段＞下段＞上段 ●食管癌的病理分型

⑴髓质型：累及食管周径的大部或全部 ⑵蕈伞型 ⑶溃疡型

⑷缩窄型：累及食管周径全部，早期出现食管梗阻症状 ●食管癌的扩散及转移

⑴局部扩散先侵及粘膜下层，然后向上下及全层蔓延，穿透食管外膜后累及临近器官

⑵食管主要通过淋巴转移。癌肿先侵入粘膜下的淋巴管，穿过肌层到与癌肿位置相应的区域淋巴结。颈段癌累及喉后淋巴结、颈深淋巴结、锁骨上淋巴结；胸段癌转移至食管旁淋巴结后可向上累及胸顶纵隔淋巴结，向下累及喷扪周围的膈下淋巴结、胃周淋巴结，或沿着气管、支气管蔓延至气管分叉和肺门。中、下⑶段癌亦可向远处转移至锁骨上淋巴结、腹主动脉旁淋巴结和腹腔丛淋巴结。⑷血行转移发生较晚。

●1976年我国的食管癌临床病理分期 ○：长度不定，限于粘膜层，无淋巴结转移 Ⅰ：长度＜3cm，只侵及粘膜下层，无淋巴结转移 Ⅱ：长度3-5cm，只侵及部分肌层，无淋巴结转移

Ⅲ：长度＞5cm，侵及肌层全层或有外侵，有局部淋巴结转移 Ⅳ：长度＞5cm，有明显外侵，有远处淋巴结转移或有其他器官转移 ●食管癌TNM分期 T0：未发现原发肿瘤 Tis：原位癌

T1：肿瘤局限于粘膜固有层或粘膜下层 T2：肿瘤侵及肌层 T3：肿瘤侵及食管外膜 T4：肿瘤侵及临近器官 N0：无区域淋巴结转移 N1：有区域淋巴结转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移

○：TisN0M0----------相当于○ Ⅰ：T1N0M0-----------相当于Ⅰ Ⅱa：T2N0M0、T3N0M0----相当于Ⅱ、Ⅲ Ⅱb：T1N1M0、T2N1M0----相当于Ⅲ Ⅲ：T3N1M0、T4N任何M0—相当于Ⅲ、Ⅳ Ⅳ：T任何N任何M1------相当于Ⅳ ●食管癌的临床表现

⑴早期：吞咽粗硬食物时不适，表现为咽下食物哽噎感，胸骨后针刺样、烧灼样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感，饮水后哽噎停滞感可消失

⑵晚期：进行性咽下困难。病人逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛表示为晚期症状，癌已侵犯食管外组织。侵犯喉返神经可出现声嘶；压迫交感神经节，可产生Horner综合征；侵入气管、支气管可致食管、⑶气管或支气管瘘，出现吞咽时呛咳，并发生呼吸系统感染。最后出现恶病质。●食管癌常用的辅助检查 ⑴食管吞稀钡X线双重对比造影

⑵带网气囊食管细胞收集器作食管拉网进行脱落细胞的细胞学检查

⑶纤维食管镜：有症状，或怀疑而未能明确诊断的，可活检，染色检查法。⑷超声内镜检查

●食管癌吞稀钡X线双重对比造影的表现

⑴早期：粘膜皱壁紊乱、粗糙、中断；小龛影；小充盈缺损；局限性管壁僵硬、蠕动中断； ⑵中晚期：明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬，有时狭窄上方食管不用程度的扩张 ●超声内镜检查对食管癌的作用

可以判断癌肿浸润的层次和侵及周围组织的深度以及是否有纵隔、淋巴结和腹内脏器的转移，有利于估计外科手术可能性。●食管癌的鉴别诊断

无吞咽困难的与食管炎、食管憩室、食管静脉曲张鉴别；有吞咽困难的应与食管良性肿瘤、贲门失驰缓症、良性食管狭窄鉴别。●食管癌的手术适应证

⑴全身情况良好，有较好的心肺功能储备，无明显远处转移征象的。

⑵颈段癌3cm以下，胸上段癌4cm以下，胸下段癌5cm以下的切除的机会较大。⑶较大鳞癌估计切除可能性不大的而病人全身情况良好的，可先放疗，待瘤体缩小后手术 ⑷经食管裂口钝性剥除食管癌作食管内翻拔脱术适用于心肺功能差、患早期癌不宜开胸手术的 ●食管癌的手术禁忌证

⑴全身情况差，已呈恶病质。或有心、肺、肝、肾功能不全者

⑵病变侵犯范围大，已有明显外侵及穿孔征象，例如已出现声嘶或食管气管瘘的 ⑶已有远处转移。●食管癌的手术径路

经左胸切口，中段癌也可经右胸切口。联合切口有胸、腹联合切口，颈、胸、腹三切口。●食管癌的手术范围

⑴大部分食管，切口距癌肿上、下5-8cm以上。切除的广度包括肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结的清除。特别注意：颈部、胸顶上纵隔、食管气管旁和隆凸周围、腹内胃小弯、胃左动脉及腹主动脉周围。⑵有认为癌常沿粘膜下的纵长侵犯较广，以及可能呈多灶性，故宜全食管切除。●食管癌手术中食管与代食管器官的吻合位置

下段食管癌吻合在主动脉弓上，中段和上段食管癌吻合在颈部。●常用的代食管器官 胃、结肠、回肠

●食管与代食管器官吻合术后并发症 吻合口狭窄、吻合口瘘

●经食管裂口食管癌剥离作食管内翻拔除术的并发症 食管床大出血，喉返神经麻痹 ●食管癌的术式 ⑴食管癌切除术

⑵经食管裂口钝性剥除食管癌作食管内翻拔脱术。⑶电视胸腔镜辅助食管癌切除术 ⑷姑息性减状手术

●食管癌姑息性减状手术包括 ⑴食管内置管术 ⑵食管胃转流术 ⑶食管结肠转流术 ⑷胃造瘘术

●食管癌单纯放疗的适应证

⑴食管颈、胸上段肿瘤，手术难度大，并发症较多，疗效常不满意 ⑵病人有手术禁忌证，病变不长，能耐受放疗的 ●肺大疱

肺泡内压力增高，肺泡壁破裂相互融合，最后形成巨大的囊泡状病变。若肺泡破裂后空气进入脏胸膜下间隙则形成胸膜下大疱。肺大疱以肺上部及肺叶边缘多见。●食管良性肿瘤的来源分类 ⑴腔内型：息肉、乳头状瘤

⑵粘膜下型：血管瘤、颗粒细胞成肌细胞瘤 ⑶壁间型：食管平滑肌瘤 ●食管灼伤酸碱的区别 ⑴强碱：溶解性坏死 ⑵强酸：蛋白凝固性坏死 ●腐蚀性食管灼伤的分度 Ⅰ：食管粘膜，不留瘢痕 Ⅱ：累及肌层，形成瘢痕，狭窄 Ⅲ：全层及周围组织，食管穿孔 ●贲门失迟缓症

指吞咽时食管体部无蠕动，贲门扩约肌松弛不良 ●Heller手术

⑴食管下段贲门肌层切开术。

⑵治疗贲门失迟缓症用的术式，切开要彻底，直至粘膜膨出，肌层剥离范围约食管周径一般 ●食管憩室

食管壁的一层或全层局限性膨出，形成与食管腔相通的囊袋 ●食管憩室的分类 ⑴牵引型：气管分叉附近⑵膨出型：咽部和膈上5～10cm ●食管憩室的手术适应证 ⑴咽食管憩室：有症状的可考虑

⑵食管中段憩室：并发出血、穿孔或有明显症状的，可考虑 ⑶膈上憩室：有明显症状或食物淤积的，可考虑 ●纵隔肿瘤的分类

⑴神经源性肿瘤：植物神经系统肿瘤、外围神经的肿瘤 ⑵畸胎瘤和皮样囊肿 ⑶胸腺瘤 ⑷纵隔囊肿

⑸胸内异位组织肿瘤和淋巴源性肿瘤 ⑹其他

●胸主动脉瘤的病因 ⑴动脉硬化

⑵主动脉囊性中层坏死 ⑶创伤性动脉瘤 ⑷细菌性感染 ⑸梅毒

●动脉瘤病理分型

⑴真性动脉瘤、假性动脉瘤、夹层动脉瘤 ⑵囊性动脉瘤、梭形动脉瘤 ●胸主动脉瘤手术适应证 ⑴＞5cm ⑵无禁忌证 ●肺大疱的临床表现

⑴肺大疱较小、数量少时无症状，多在体检时发现 ⑵较多较大时表现为胸闷、气短

⑶破裂形成自发性气胸时出现气急、咳嗽、呼吸困难，类似心绞痛的胸痛；体检可见发绀，气管向患侧移位，患侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失 ●肺大疱的X线表现

肺透亮度增强，可见大小不等、数目不一的薄壁空腔，空腔内肺纹理稀少或仅有条索状阴影，空腔周围有被压缩的肺组织。大的肺大疱类似气胸，但后者透亮度更高，完全无肺纹理，肺组织向肺门方向压缩，弧度与肺大疱相反。●肺大疱行胸穿注意

鉴别肺大疱与气胸时胸穿应慎重，肺大疱胸穿可致大量漏气，导致医源性气胸，甚至成为张力性气胸。在不能区分时，而病人高度呼吸困难，可暂行穿刺或引流来抢救生命，但同时应作好进一步剖胸术的准备 ●肺大疱的手术禁忌证 ⑴肺大疱较小 ⑵年龄＞60岁

⑶伴有慢性阻塞性肺部疾病 ⑷呼吸功能低下 ●肺大疱的手术适应证 ⑴体积大

⑵反复并发自发性气胸 ⑶反复继发感染 ●肺大疱的手术治疗

⑴肺大疱切除术：切开肺大疱，仔细缝合漏气部位，部分切除多余的疱壁，缝合边缘；较小的可作缝扎或结扎术；双侧肺大疱可以分侧切除或双侧开胸一次完成双侧手术；术后可以同时行壁胸膜剥除术或其他方法促使胸壁与肺粘连，防止自发性气胸复发；经胸腔镜手术；若肺大疱切除后已无正常肺组织，可根据病人的呼吸功能情况考虑肺叶切除术。

⑵肺大疱外引流术，对于开胸危险极大的患者作为暂时或长远的治疗方法。●支气管扩张的病因

支气管壁及其周围肺组织的炎症破坏所造成。多因支气管阻塞及其远端发生感染，二者常互相促进。支气管阻塞的原因有淋巴结肿大、异物、稠厚分泌物肿块、肿瘤等。●支气管扩张的解剖学分类 圆柱状、囊状。●支气管扩张的临床表现 ⑴咳嗽 ⑵咯血

⑶反复发作的呼吸道和肺部感染

⑷病程久者可有贫血、营养不良或杵状趾（指）●支气管扩张的主要诊断方法 支气管造影

●支气管扩张的手术适应证

⑴病变局限在一段、一叶或多段的可行肺段或肺叶切除术

⑵病变在一侧的多叶或全肺的，对侧肺功能良好，可行一侧的多叶甚至全肺切除术

⑶双侧病变，一侧肺的肺段或肺叶病变显著，而另侧病变轻微，估计痰或血主要来自病重侧的，可行一侧肺段或肺叶切除术

⑷双侧病变，病变范围总肺容量不超过50%，切除后不致严重影响呼吸功能的，可一期或分期行双侧手术。一般先行病重侧，分次间隔至少半年。

⑸双侧病变范围广泛，一般不宜行手术治疗，但若反复大咯血不止，积极内科治疗无效，能明确出血部位，可考虑切除出血的病肺以抢救生命 ●支气管扩张的手术禁忌证

⑴一般状态差，心、肺、肝、肾功能不全，不能耐受手术的 ⑵病变范围广泛，病肺切除后可能严重影响呼吸功能的 ⑶合并肺气肿、哮喘或肺心病的 ●支气管扩张的术前准备

⑴术前检查：常规检查、痰菌培养和药敏试验、近期的支气管造影、必要时支气管镜检查、心肺功能检查 控制感染和减少痰量，尽可能将痰量控制在50ml/d以下 ⑵支持疗法

●支气管扩张的术后处理

⑴观察：完全苏醒前和苏醒后6～12小时应有专人护理，24～48小时应注意血压、脉搏、呼吸。记录胸液引流量、尿量和体温。注意胸腔引流管的通畅情况，肺复张后呼吸音和是否缺氧。常规吸氧。头24小时内胸腔引流量500ml左右，多于100ml/h血性液体流出应警惕胸腔出血。⑵协助改变体位和咳嗽排痰 ●肺结核肺切除术的适应证

⑴结核空洞：厚壁空洞、张力空洞、巨大空洞、下叶空洞 ⑵结核球 ⑶毁损肺

⑷结核性支气管狭窄或支气管扩张 ⑸反复或持续咯血

⑹久治不愈的慢性纤维干酪性肺结核，反复发作，治疗效果不好，病变局限在某一肺叶内 ⑺胸廓成形术后仍有排菌的，入有条件可考虑手术 ⑻诊断不确定的肺部可疑块状阴影或原因不明的肺不张 ●结核球为什么是肺结核肺切除术的适应证 ⑴结核球大于2cm时不易愈合 ⑵有时溶解液化成为空洞

⑶有时结核球与肺癌鉴别困难，或并发肺泡癌或瘢痕组织癌变 ●肺结核肺切除术的禁忌证

⑴结核呈进展或活动，全身症状严重，血沉等基本指标不正常，或肺内其他部位出现新的浸润性病灶 ⑵一般情况和心肺代偿能力差 ⑶肺切除术后将严重影响呼吸功能

⑷合并身体其他部位结核，经系统的抗结核治疗，病情仍在进展或恶化 ●肺结核肺切除术的并发症 ⑴支气管胸膜瘘 ⑵顽固性含气残腔 ⑶脓胸 ⑷结核播散

●肺结核肺切除术后支气管胸膜瘘的原因 ⑴支气管残端有内膜结核 ⑵支气管残端感染或胸膜腔感染

⑶支气管残端处理不当：支气管残端周围组织剥除过多；支气管残端缝合后未妥善用有活力的带蒂组织覆盖；支气管残端过长，分泌物潴留感染；残腔处理不当；支气管残端闭合不良 ●支气管胸膜瘘的症状与诊断

⑴胸膜腔内有空气液平，经排液10～14天后仍持续存在 ⑵发热、刺激性咳嗽，术侧在上卧位时加重 ⑶咳血性痰液

⑷可从引流管注入1～2ml美蓝，咳出蓝色痰液即可诊断 ●支气管胸膜瘘的处理 ⑴早期可重新手术处理

⑵较晚者胸腔闭式引流，排空感染的胸膜腔内液体 ⑶若引流4～6周瘘口仍不闭合，按慢性脓胸处理 ●胸廓成形术

将不同数目的肋骨节段行骨膜下切除，使该部分胸壁下陷后靠近纵隔，并使其下面的肺得到萎陷的手术，是一种萎陷疗法。●胸廓成形术的主要作用

⑴使病肺压缩和松弛，减少局部的呼吸运动幅度，使病肺休息 ⑵使空洞壁靠拢，消灭空腔，促进愈合

⑶使该部肺血液和淋巴回流减缓，减少毒素的吸收；使局部缺氧，不利于结核菌繁殖 ●胸廓成形术的手术适应证 ⑴上叶空洞，病人状态差不耐受术

⑵上叶空洞，中下叶有活动性结核灶，若行单侧全肺切除术则肺组织损失太多；若仅切除上叶，则中下叶的肺代偿性膨胀，致残留病灶恶化

⑶单侧肺广泛结核，痰菌阳性，药物治疗无效，不能耐受单侧全肺切除术，但支气管变化不严重者 ⑷肺结核合并支气管胸膜瘘或脓胸的，不能耐受肺切除术的 ●胸廓成形术的手术禁忌证

⑴厚壁空洞、张力性空洞以及中下叶或靠近纵隔的空洞 ⑵结核球或结核性支气管扩张

⑶青少年结核行胸廓成形术会引起胸廓和脊柱的畸形，应尽量避免 ●胸廓成形术手术方法

自上而下分期切除肋骨，每次切除不超过3～4根，分期间隔约3周。切除肋骨长度后端包括胸椎横突，1～3肋前端包括肋软骨，以下逐渐缩短，保留靠前面部分肋骨。向下应超过空洞以下2肋。术后局部加压包扎，防止反常呼吸运动。●肺棘球蚴病的临床表现 ⑴咳嗽、胸痛、咯血、气急

⑵囊肿破入支气管后，先有阵发性咳嗽，咳出大量透明粘液 ⑶并发感染的类似肺脓肿 ⑷可有过敏反应

⑸囊肿穿破入胸膜腔，则形成液气胸，继而成为脓胸

⑹病变区叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。巨大囊肿可压迫纵隔，使气管即心脏移位 ●肺棘球蚴病的诊断 ⑴疫区生活、居住史 ⑵X线表现

⑶超声见肺内囊性变

⑷实验室检查：嗜酸细胞比例增高、棘球蚴补体结合试验阳性、棘球蚴液皮内试验（Casoni试验）阳性 ●肺棘球蚴病的X线表现

㈠肺内密度均匀、边界清楚的圆形或椭圆形阴影。若囊壁破裂分离后可有以下征象：

⑴外囊破裂，少量空气进入外囊和内囊之间，囊肿顶部可见新月形透亮区；

⑵外囊、内囊均破裂，囊液部分排出，空气同时进入外囊及内囊，可见液平，上方有两层弧形透亮带； ⑶外囊、内囊均破裂，内囊陷落飘浮于囊液表面，可见液平，液平上有内囊飘浮，似水上浮莲； ⑷囊壁破裂，内容物全部排出，类似肺大疱。●肺棘球蚴病的治疗

⑴内囊摘除术：适于无并发症的

⑵囊肿摘除术：较小的无并发症的位于肺组织深部的 ⑶肺叶或肺段切除术：适于并发感染，造成周围肺组织病变的 ●中心型肺癌

起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者 ●周围型肺癌

起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者 ●肺癌的转移与病理类型

⑴鳞癌：先经淋巴转移，血行转移较晚 ⑵小细胞癌：较早出血淋巴和血行转移 ⑶腺癌：有时早期血行转移，淋巴转移较晚 ⑷大细胞癌

●肺癌病理类型与位置 ⑴鳞癌：中心型 ⑵小细胞癌：中心型 ⑶腺癌：周围型 ●细支气管肺泡癌的分型 ⑴结节型 ⑵弥漫型 ●肺癌淋巴转移

⑴临近的肺段或肺叶支气管周围淋巴结 ⑵肺门或气管隆凸下淋巴结 ⑶纵隔淋巴结 ⑷气管旁淋巴结

⑸锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结 ⑹腋下淋巴结

⑺腹部主动脉旁淋巴结 ●肺癌转移征象

⑴压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹

⑵压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑

⑶压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉努张，皮下组织水中，上肢静脉压增高 ⑷侵犯胸膜，引起胸腔积液，血行；大量积液引起气促；侵犯胸膜和胸壁引起持续性剧烈胸痛 ⑸侵入纵隔，压迫食管，引起吞咽困难

⑹上叶顶部肺癌，侵入纵隔和压迫为业胸廓上口的组织或器官 ●肺癌的非转移性全身症状 ⑴骨关节病综合征 ⑵Cushing综合征 ⑶重症肌无力 ⑷男性乳腺增大 ⑸多发性肌肉神经痛 ●肺癌支气管造影

⑴管腔边缘残缺、息肉样充盈缺损 ⑵管腔中断或不规则狭窄 ●肺癌的TNM分期 T0：无原发肿瘤证据 Tis：原位癌

T1：癌肿≤3cm；在叶支气管或以远；无局部侵犯，被肺、脏胸膜包绕

T2：癌肿＞3cm；在主支气管（距隆凸≥2cm）；或有肺不张或阻塞性肺炎影响肺门，但未累及全肺；侵及脏胸膜

T3：肿瘤可以任何大小；位于主支气管（距隆凸＜2cm）；或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎；侵及胸壁（包括肺上沟癌）、膈肌、纵隔胸膜或壁心包

T4：肿瘤可以任何大小；同侧原发肿瘤所在的肺叶内出血散在的肿瘤结节；侵及纵隔、心脏、大血管、气管、食管、锥体、隆凸或有恶性胸腔积液或心包积液 Nx：不能确定局部淋巴结受累 N0：无局部淋巴结转移

N1：转移到同侧支气管旁和（或）同侧肺门（包括直接侵入肺内的淋巴结）淋巴结 N2：转移到同侧纵隔和（或）隆凸下淋巴结

N3：转移到对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌、或锁骨上淋巴结 Mx：不能确定远处转移 M0：无远处转移

M1：有远处转移（包括同侧非原发肿瘤所在肺叶内出现肿瘤结节）○：TisN0M0 ⅠA：T1N0M0 ⅠB：T2N0M0 ⅡA：T1N1M0 ⅡB：T2N1M0、T3N0M0 ⅢA：T3N1M0、T1-3N2M0 ⅢB：T4N任何M0、T任何N3M0 Ⅳ：T任何N任何M1 ●肺结核和肺癌鉴别 ⑴结核球――周围型肺癌

⑵粟粒型肺结核――弥漫型细支气管肺泡癌 ⑶肺门淋巴结结核――中心型肺癌 ●肺部炎症和肺癌鉴别 ⑴支气管肺炎 ⑵肺脓肿

●肺部其他肿瘤和肺癌鉴别 ⑴良性肿瘤：错构瘤、纤维瘤 ⑵支气管腺瘤

⑶纵隔淋巴肉瘤――中心型肺癌 ●非小细胞肺癌的手术适应证 ⑴病灶较小

⑵局限在支气管和肺内 ⑶未发现远处转移

⑷全身情况较好，心肺功能可耐受

⑸侵犯胸膜、胸壁、心包（T3、T4）以及纵隔淋巴结有转移的（N2），能切除的行扩大的肺切除术 ⑹T1或T2N0M0以根治性手术为主 ⑺Ⅱ期和Ⅲ期加作术前后化疗、放疗 ●小细胞肺癌的治疗 ⑴手术很难治愈 ⑵以放疗、化疗为主 ●肺癌的手术禁忌证 ⑴远处转移

⑵心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差的 ⑶广泛肺门、纵隔淋巴结转移，无法清除的 ⑷严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难的 ⑸胸外淋巴结转移，如锁骨上 ●肺癌放疗敏感性 ⑴小细胞肺癌 ⑵鳞癌 ⑶腺癌

⑷细支气管肺泡癌 ●肺癌姑息性放疗适应症

晚期肺癌，有阻塞性肺炎、肺不张、上腔静脉阻塞综合征、骨转移疼痛、复发 ●肺癌放疗禁忌证

⑴健康情况不佳，呈现恶病质的 ⑵高度肺气肿放疗后将引起呼吸功能代偿不全的 ⑶全身或胸膜、肺广泛转移的

⑷癌变范围广泛，放疗将引起广泛肺纤维化和呼吸功能代偿不全的 ⑸癌性空洞或巨大肿瘤，后者放疗将促进空洞形成 ●支气管腺瘤应被认为是低度恶性肿瘤 ●支气管腺瘤分类 ⑴支气管类癌 ⑵支气管腺样囊性癌 ⑶粘液表皮样癌 ●支气管腺瘤的治疗

未发生远处转移，确诊后手术治疗 ●非转移性肿瘤的手术适应证

⑴原发肿瘤已得到比较彻底的治疗或控制，局部无复发，身体其他部位无转移

⑵肺内单个转移瘤；或多个局限于一个肺叶或一侧肺内；或虽为两侧和多个，但估计可作局限性肺切除术，病人肺功能还能耐受的 ⑶病人全身情况、心肺功能良好

第二篇：胸外科主要操作及其相关知识

气管切开术

1、适应症：

1）喉阻塞

部分 III 度（炎症性排外）及 IV 度

2）下呼吸道阻塞

如昏迷、呼吸肌无力，喉肌麻痹等危重病人

3）4）5）严重的颈部外伤而影响呼吸道通畅者

需要呼吸机辅助呼吸者（长时间机械通气者）预防性气管切开

头颈部如喉、下咽及口咽等手术前

2、术前准备

1）物品准备：气管切开包、气管套管、吸引器、手术照明灯。垂危病人应做好其他准备。

2）3）医患沟通：必要的解释及签署手术同意书。

儿童或严重呼吸道阻塞者，应预先做气管内插管，如果不是紧急手术，应先备皮。

3、操作步骤

1．体位：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。2．麻醉：采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以1%奴夫卡因浸润麻醉，对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉。

3．切口：多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。

4．分离气管前组织：用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位臵。

5．切开气管：确定气管后，一般于第2～4气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环（切开4～5环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。可在气管前壁上切除部分软骨环，以防切口过小，放管时将气管壁压进气管内，造成气管狭窄。

6．插入气管套管：以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管蕊的气管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。

7．创口处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿。最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。

4、并发症

（1）心跳呼吸停止：可能为迷走神经反射。

（2）皮下气肿：是术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。

（3）气胸及纵膈气肿：在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜后，可引起气胸。右侧胸膜顶位臵较高，儿童尤甚。手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。

（4）出血

（5）拔管困难：手术部位过高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，臵入气管套管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄。气管套管型号偏大。患者主观因素，害怕拔管。

（6）气管食管瘘：少见。在喉源性呼吸困难时，由于气管内呈负压状态，气管后壁及食管前壁向气管腔内突出，切开气管前壁时可损伤到后壁。

（7）伤口感染 ：

（8）气管插管移位：早期插管移位或过早更换插管有引起通气障碍的危险。术后5—7天各层筋膜可以愈着在一起，此时更换气管插管是安全的。

（9）咽障碍：与气管切开有关的主要吞咽问题是误吸。

5、术后处理

（1）床边设备：应备有氧气、吸引器、气管切开器械、导尿管及急救药品，（2）保持套管通畅：应经常吸痰，每日定时清洗内管，煮沸消毒数次。术后一周内不宜更换外管，以免因气管前软组织尚未形成窦道，使插管困难而造成意外。（3）保持下呼吸道通畅：室内保持适当温度（22°C左右）和湿度（相对湿度90%以上），可用地上泼水、蒸气吸入，定时通过气管套管滴入少许生理盐水，0.05%糜蛋白酶等，以稀释痰液，便于咳出。

（4）防止伤口感染：由于痰液污染，术后伤口易于感染，故至少每日换药一次。如已发生感染，可酌情给以抗生素。

（5）防止外管脱出：要经常注意套管是否在气管内，若套管脱出，又未及时发现，可引起窒息。套管太短，固定带子过松，气管切口过低，颈部肿胀或开口纱布过厚等。均可导致外管脱出。

（6）拔管：俟喉阻塞或下呼吸道分泌物解除，全身情况好转后，即可考虑拔管。拔管前先堵管1~2昼夜，如病人在活动、睡眠时无呼吸困难，可在上午时间拔管。创口一般不必缝合，只须用蝶形胶布拉拢创缘，数天可自行愈合。长期带管者，由于切开部位上皮长入瘘孔内与气管粘膜愈合，形成瘘道，故应行瘘孔修补术。

胸腔闭式引流术

一、适应证：

1、中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；

2、胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；

3、需要使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；

4、拔出胸腔引流管后气胸或血气胸复发者；

5、剖胸手术

二、禁忌证： 结核性脓胸。

三、操作方法：

1、定位：气胸引流一般在锁骨中线第二肋间隙，血胸在腋中线和腋后线间第6或7间隙。

2、常规消毒铺巾，局部浸润麻醉。

3、切口：切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘植入带有测孔的胸腔引流管。引流管的侧孔应深入胸腔内2-3cm。

4、固定引流管：缝合皮肤切口，并固定引流管，以免滑脱。切口以消毒纱布覆盖，并以胶布固定。

四、注意事项：

1.插管部位，或切开部位，一定要准确无误。

2.局麻时必须使胸膜得到充分浸润，不但可减轻疼痛，而且可避免胸膜休克。

3.插管前，必须以注射针穿刺抽吸，证明气腔或液腔的存在。

4.插管深度要事先标记好。

5.插管后，引流管立即与水封瓶连接，并证实引流管通畅无阻。否则应调整引流管位臵或深度。

6.引流液体时，一次不应超过1000ml，以免肺复张后肺水肿。

7.引流管必须与皮肤垂直固定，以免皮肤压迫坏死。

8.引流瓶内消毒水，每天更换一次。更换引流瓶时，必须用二把血管钳夹住胸腔引流管，方可开启引流瓶盖。

9.每天记录引流量及性质。

10.使用负压吸引装臵时，吸引器不可开得过大，只要调节管有气泡溢出即可。

5、胸腔闭式引流管的拔管

(1)拔管指证

①生命体征稳定。

②引流瓶内无气体溢出。

③引流液体很少，液体清亮，24小时内引流量<100ml.④听诊余肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺复张良好即可拔管。

(2)方法步骤：先清洁皮肤，及引流管近皮肤段，剪断固定丝线后，嘱病人深吸气后摒住，以8层凡士林油纱布堵塞伤口，迅速拔出引流管，并以宽胶布封贴敷料，以免拔管后，外界空气漏入，再造成气胸。

气胸：

一、基本概述：

根据脏层胸膜破口的情况及其发生后对胸腔内压力的影响，将自发性气胸分为以下三种类型：

1、闭合性气胸（单纯性）

在呼气肺回缩时，或因有浆液渗出物使脏层胸膜破口自行封闭，不再有空气漏入胸膜腔。胸膜腔内测压显示压力有所增高，抽气后，压力下降而不复升，说明破口不再漏气。胸膜腔内残余气体将自行吸收，胸膜腔内压力即可维持负压，肺亦随之逐渐复张。

2、张力性气胸（高压性）

胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸气时开启，空气漏入胸膜腔；呼气时关闭，胸膜腔内气体不能再经破口返回呼吸道而排出体外。其结果是胸膜腔内气体愈积愈多，形成高压，使肺脏受压，呼吸困难，纵隔推向健侧，循环也受到障碍，需要紧急排气以缓解症状。若患侧胸膜腔内压力升高，抽气至负压后，不久又恢复正压，应安装持续胸膜腔排气装臵。

3、开放性气胸（交通性）

因两层胸膜间有粘连和牵拉，使破口持续开启，吸气和呼气时，空气自由进出胸膜腔。患侧胸膜腔内压力为0上下，抽气后观察数分钟，压力并不降低。

二、临床表现：

1、闭合性气胸：少量气胸时无症状或仅有轻度气促 ；大量气胸时出现胸闷、气急、呼吸困难。

2、开放性气胸：患者出现气促、呼吸困难、紫绀、以致休克，呼吸时可闻及气体进出胸膜腔的吸吮样声音。

3、张力性气胸：是可迅速致死的危急重症。表现为进行性呼吸困难、紫绀及休克,病人有濒死感。

三、急救处理要点：

1小量积气：不需处理；○2大量积气：胸穿抽气；

1、闭合性气胸：○使用抗生素胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者可选用胸腔闭式引流。○防治感染。

1闭合伤口，变开放气胸为闭合2、开放性气胸：○胸（多层油纱布加棉垫，在伤员呼气末封盖吸允伤口，加压包扎）；○3吸氧，输血，补液，纠正休腔穿刺抽气减压，暂时解除呼吸困难。○4 清创缝合伤口，破伤风抗毒素肌注；○5 闭式胸腔引流。○6 预克；○防感染。

1可用粗针头行胸膜腔穿刺暂时减压，并可连接 一

3、张力性气胸：○

2末端剪有小口的、起到单向活瓣作用的塑料袋、或气球、胶指套。○3必要时开胸手术；○4预防感染及其他对症处理。胸腔闭式引流术；○

血胸

一、基本概述：

（1）胸膜腔积血又称血胸。（2）按积血量的多少可分为：

出血量

胸部X片 少量

<500ml

膈肋角消失；

中量

500-1000ml

上界可达肺门平面 ； 大量

>1000ml

上界达肺门平面以上

可达胸膜腔顶。

（3）进行性胸内出血征象：

1脉搏逐渐增快，血压持续下降 ○2输血或补液后血压不回升，或升高后又下降 ○3血红蛋白，红细胞压积及红细胞呈进行性下降 ○4胸腔穿刺无血，但X线示阴影继续增大 ○5闭式引流后，引流血量持续3小时每小时超过 5ml/Kg/h（200 ml/h）○

二、急救处理要点：

1、非进行性血胸： 1量少者可自行吸收○2中大量血胸：早期胸穿抽出积血，促肺膨胀，胸内○

3当a 穿刺无法抽净积血，症状不缓解；

注射抗生素，预防感染。○b 血液粘稠抽出困难；c 怀疑合并感染时考虑行胸腔闭式引流。

2、进行性血胸：

1、输血补液纠正休克

2、及时剖胸探查：

a 结扎，修补出血血管

b 缝合肺裂伤或行肺叶切除

肋骨骨折

一、基本概述： 1、1～3肋较少发生骨折；4～7肋最常发生骨折；8～10肋不易发生骨折；11～12肋较少发生骨折。

1单纯肋骨骨折；○2多根多处肋骨骨折。

2、临床分类：○

二、临床表现：

1、单纯肋骨骨折：

1二痛一响：疼痛，压痛，骨擦感（响）○，合并血气胸的表现。

2、多根多处肋骨骨折：

1二痛一响；○2胸廓扁平或内陷；○3反常呼吸（多根多处肋骨骨折后，局○部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，吸气时软化区胸壁内陷，呼气时软4呼吸困难；○5休克表现。化区胸壁向外凸出，又称连枷胸）；○

二、急救处理要点： 肋骨骨折治疗原则：

1镇痛 ○2清理呼吸道分泌物 ○3固定胸廓 ○

4、防治并发症 ○

1、闭合性单处肋骨骨折：

多不需特殊处理，可采用多条带条胸布或弹性胸带固定胸廓。

2、闭合性多根多处肋骨骨折：

胸壁软化范围大、反常呼吸运动明显的连枷胸病人，需在伤侧胸壁放臵牵引支架，在体表用毛巾钳或导入不锈钢丝，抓持住游离段肋骨，并固定于牵引支架上，消除胸壁反常呼吸运动。

3、开放性肋骨骨折：

伤口彻底清创，用不锈钢丝固定肋骨断端。如胸膜腔已破，需做胸膜腔引流术，术后预防感染。

第三篇：胸外科总结

胸外手札钻石版（3#216.219）

名解：

1、创伤性窒息：是钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、粘膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。

2、连枷胸flail chest：多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完全肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外凸。

3、局限性气肿：当胸膜腔因炎症、手术等原因发生粘连，胸腔积气则会局限于某些区域，出现局限性气肿。

4、胸部吸吮伤口sucking wound：对于开放性气胸患者，伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发生吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口。

5、凝固性血胸coagulating hemothorax：当胸腔内迅速积聚大量血液，超过肺，心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸，凝血块机化后形成纤维板，限制肺与胸廓的活动，损害呼吸功能。

6.感染性血胸infective hemothorax 血液是良好的培养基，经伤口或肺破裂口侵入的细菌，会在积血中迅速滋生繁殖，引起感染性血胸，最终导致脓血胸pyohemothorax 7.进行性血胸progressive hemothorax：持续大量出血所致胸膜腔积血。

8.迟发性血胸delayed hemothorax：少数伤员因肋骨断端活动刺破肋间血管或血管破裂处血凝块脱落，发生延迟出现的胸腔内积血。

9、全脓胸：大量脓性渗出液布满全胸膜腔时，称为全脓胸。

10、胸廓形成术：目前是去除胸廓局部的坚硬组织，使胸壁内陷，以消灭两层胸膜间的死腔。这种手术不仅要切除覆盖在脓腔上的肋骨，而且要切除增厚的壁胸膜纤维板，但需保留肋间神经血管，肋间肌和肋间骨膜。

11、Pancoast肿瘤：即上叶顶部肺癌，可以侵入纵膈和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第一肋骨，锁骨下动脉和静脉，臂丛神经，颈交感神经等，产生剧烈胸肩痛，上肢静脉怒张，水肿，臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球凹陷，面部无汗等颈交感神经综合症（Hornei综合症）。

12、内脏器官纵膈：前后纵膈之间含有多种重要器官的间隙为中纵膈，又称内脏器官纵膈。

13、体外循环CPB：是将回心的上下腔或右心房的静脉血引出体外，经人工肺进行氧合和排除二氧化碳（气体交换），再经人工心泵入人体动脉的血液循环。在体外循环下，可停止病人呼吸阻断或不阻断心脏血流，切开心脏进行心内直视手术。

14、艾森曼格综合症Eisenmenger：肺循环阻力的进行性增高，当肺动脉压力接近或超过主动脉压力时，呈现双向或右向左分流，病人出现发绀，最终导致右心衰竭而死亡。

15、差异性青紫：肺动脉压升高时，产生右向左分流，出现下半身青紫，即为差异性青紫。

16、第三心室：隔膜性狭窄在右心室漏斗部下方形成环状纤维性隔膜，将右心室分隔成两个大小不等的心室腔，其上方扩大的薄壁心室称为第三心室。

17、二尖瓣面容：二尖瓣狭窄病人体格检查常可见颧部潮红，口唇轻度发绀，即为所谓二尖瓣面容。

18、法洛四联症：是右室漏斗部或圆锥发育不全所致的一种具有特征性肺动脉狭窄和室间隔缺损的心脏畸形，主要包括解剖畸形、肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥大。

19、激光心肌打孔血运重建术：应用激光在左心室外膜向心腔内打孔，在心肌上建立新的血运，称为激光心肌打孔血运重建术。20、Bentall手术：冠状动脉口移植术。问答： 1.肋骨骨折的治疗原则：镇痛，清理呼吸道分泌物，固定胸廓，防治并发症。

2、闭式胸腔引流术适应证：

（1）中大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；（2）胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；

（3）需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；（4）拔出胸腔引流管后气胸或血胸复发者；（5）剖胸手术。

3、胸部损伤急诊开胸探查的手术指证：（1）胸膜腔内进行性出血；（2）心脏大血管损伤；

（3）严重肺裂伤或气管支气管损伤；（4）食管破裂；（5）胸肌损伤；（6）胸壁大块缺损；

（7）胸内存留较大的异物。

4.闭式胸腔引流术的方法：根据临床诊断确定插管的部位，气胸引流一般在前胸壁锁中线第2肋间隙，血胸在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙。取半卧位，消毒后在胸壁全层作局部浸润麻醉，切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管。

5、三种气胸比较：

（1）鉴别点：闭合性/开放性/张力性；

（2）气体来源：经肺漏气/经胸壁、肺/经支气管、肺；

（3）破口状态：肺塌瘘闭漏气停止/瘘口持续开放、气体自由交通/破口形成活瓣、漏气只进不出；

（4）胸内压力：负压减弱/负压消失/负压逆转为正压；（5）肺部塌陷：部分塌陷/完全萎缩/完全压闭；

（6）继发病：器官偏移/纵膈摆动、残气对流/心肺受压、心跳骤停；（7）症状特点：轻度或无/呼吸困难、吸吮音/憋气胸胀、皮下气肿；（8）处理要点：胸穿抽气/堵抽引流、清创修补/紧急减压、引流、手术。

6.提示存在进行性血胸的征象：

（1）持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定。（2）闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时；

（3）血红蛋白量、红细胞计数和红细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白和红细胞计数与周围血相接近。

7.具备以下情况考虑感染性血胸：（1）有畏寒、高热等感染的全身表现

（2）抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染

（3）胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似，即500：1，感染时白细胞计数明显增加，比例达100：1（4）积血涂片和细菌培养发现致病菌

8.当闭式胸腔引流量减少，而体格检查和放射学检查发现血胸持续存在的证据，应考虑凝固性血胸。9.急诊室开胸探查手术指证：（1）穿透性胸伤重症休克者

（2）穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心肌压塞。10.致病菌进入胸膜腔的途径：

（1）肺部化脓感染，特别是靠近胸膜的病变，直接扩散到胸膜腔。因支气管肺炎常为双肺分布，故可发生双侧脓胸；

（2）胸部开放伤、肺损伤、气管及食管伤

（3）邻近感染灶扩散，如纵膈感染、膈下脓肿、化脓性心包炎等（4）败血症或脓毒血症病人，细菌经血循环到达胸膜腔

（5）胸腔手术污染，术后发生血胸感染、支气管胸膜瘘、食管吻合口瘘等

（6）其它，如自发性气胸闭式引流或反复穿刺，纵膈畸胎瘤激发感染、破裂等。、破裂等。11.急性脓肿的治疗原则：（1）控制感染

（2）积极排尽胸膜腔积脓

（3）尽快促使肺膨胀及支持治疗 12慢性脓肿的治疗原则：

（1）改善营养，提高机体抵抗力

（2）去除造成慢性脓肿的病因，清除感染，闭合脓腔（3）尽可能保存和恢复肺功能 13.慢性脓肿病因;(1)急诊脓胸就诊过迟，未及时治疗，逐渐进入慢性期（2）急性脓胸处理不当，如引流太迟，引流管拔出过早，引流管过细，引流位置不当或插入太深，致排脓不畅（3）脓腔内有异物存留，如弹片、死骨、棉球、引流管残端等（4）合并支气管或食管瘘而未及时处理，或胸膜腔毗邻的慢性感染病灶，反复传入感染致脓腔不能闭合（5）有特殊病原菌存在，如结核菌、放线菌等。

14、肺癌诊断方法：

（1）X线、CT：①、中央型肺癌：a肺门类圆形阴影，边缘毛糙，分叶；b单侧性肺门肿块；c肺不张或阻塞性肺炎并存，形成“S”型的典型征象；f间接征象：肺不张，阻塞性肺气肿。②、周围型肺癌：早期：局限性小斑片状阴影：肿块增大呈圆形或类圆形，边缘呈分叶状，有切迹或毛刺，癌性空洞。

（2）痰细胞学检查，准确率为85%以上；

（3）支气管检查，对中央型肺癌诊断的阳性率较高；

（4）纵膈镜检查，可直接观察气管前隆凸下以及两侧支气管区淋巴结情况；（5）正电子发射断层扫描（PET）；

（6）经胸壁穿刺活组织检查，对周围型肺癌阳性率较高；（7）转移病灶活组织检查；（8）胸水检查；（9）剖胸检查；（10）MRI；

（11）放射性核素扫描。

15.肺癌晚期症状：

（1）压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹

（2）压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹、声音嘶哑（3）压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高

（4）侵犯胸膜，可引起胸膜腔积液，往往为血性、大量积液，可以引起气促；有时肿瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续性剧烈胸痛

（5）肿瘤侵入纵膈，压迫食管，可以引起吞咽困难

（6）上叶顶肺癌，也称Pancoast肿瘤可以侵入纵膈和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第一肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合症（Honer综合征）16.肺癌手术禁忌证：

（1）远处转移，如脑、骨、肝等器官转移

（2）心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人（3）广泛肺门、纵膈淋巴结转移，无法清除者（4）严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难者

（5）胸外淋巴结转移，如锁骨上淋巴结（N3）转移等，是否行肺切除，应慎重考虑 17食管三个狭窄、四个分段：

狭窄：咽部：食管与左支气管交叉处；膈肌食管裂孔处

四段：从食管入口至胸骨切迹为颈段；胸骨切迹至气管分叉为上胸段；气管分叉至贲门入口等分为二，分别为中胸段和下胸段。

18、食管癌病理形成分型：

（1）髓质型：管壁明显增厚并向腔内外扩张，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多累及食管周径的全部或绝大部分。切面呈灰白色，为均质致密的实体肿块。

（2）蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样凸起，隆起的边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平。

（3）瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡的大小和外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻。

（4）缩窄型（即硬化型）：瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现梗阻。

19、食管癌吞钡X线表现： 早期可见：（1）食管粘膜皱襞紊乱，粗糙或有中断现象（2）小的充盈缺损（3）局限性管壁僵硬，蠕动中断（4）小龛影。

中晚期：有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。有时狭窄上方口腔侧食管有不同程度的扩张。

20.食管癌临床病理分期：

早期：0期——病变长度 不定，病变范围 限于粘膜层，转移情况 无

I期——病变长度<3com，只侵及粘膜下层，无 中期：II期——病变长度3-5com，只侵及部分肌层，无

III期——病变长度>5com，侵及肌层全层或有外侵，有局部淋巴结转移

晚期：IV期——病变长度>5com，有明显外侵，有远处淋巴结转移或有其他器官转移 21.食管癌的转移途径： ①食管壁内扩散：食管粘膜及粘膜下层有丰富的淋巴管相互交通，癌细胞可沿淋巴管向上下扩散。

②直接扩散：肿瘤直接向四周扩散，穿透肌层及外膜，侵及邻近组织和器官。

③淋巴转移：是食管癌最主要的转移途径。上端食管癌转移至锁骨上及淋巴结，中下段则多转移至器官旁，贲门及胃左动脉旁淋巴结。但各段均可向上端或下端转移。④血运转移：较少见，主要向肺，肝，肾，肋骨，脊柱等转移。22.食管癌的手术适征：

全身情况良好，各主要脏器功能能耐受手术；无远处转移；局部病变估计有可能切除,无顽固胸背疼痛；无声嘶及刺激性咳嗽。

23、纵膈临床解剖分区：

纵膈是位于两侧胸膜腔之间的组织结构与器官的总称。简单的分区法是将胸骨角与第4,5胸椎间隙连一直线，把纵膈分为上下两部。目前多采用纵膈三区分法：即气管，心包前方至胸骨的间隙为前纵膈，气管心包后的部分（包括食管及脊柱旁）为后纵膈，前后纵膈之间含有多种重要器官的间隙为中纵膈，又称内脏器官纵膈。24.CPB（体外循环）的组成：

（1）血泵（2）氧合器（3）变温器（4）微栓过滤器（5）血液浓缩器 25.动脉导管未闭的病理生理： 出生后主动脉压力升高，肺动脉阻力下降，无论收缩期或舒张期，主动脉压力均超过肺动脉，主动脉血经动脉导管持续流向肺动脉，形成左向右分流。分流量大小取决于主动脉和肺动脉之间的压力阶差和导管的粗细。可达左心排血量的20%~70%。左房回心血量增加，左心容量负荷加重，导致左心肥大，甚至左心衰竭。由于肺血量增加，肺循环压力升高，右心负担加重，至右心肥大。肺小动脉长期承受大量主动脉血流而引起痉挛性收缩和继发性管壁增厚，肺循环阻力逐渐增高。当肺动脉压力等于主动脉舒张压时，仅收缩期存在分流；当其压力接近或超过主动脉压力，呈双向或逆向分流，临床上出现发绀，形成艾森曼格（Eisenmenger）综合征，终至右心衰竭而死亡。

26.动脉导管未闭手术治疗的并发症：

（1）左喉返神经损伤(2)导管再通2~3%（3）术后高血压（4）术中及术后大出血

27、PDA手术方法：

动脉导管未闭的手术方法可分为四种类型：

（1）结扎或钳闭术：左侧标准剖胸切口，当动脉导管未闭合并其他先天性心血管畸形需体外循环心内直视手术时，如动脉导管部粗，肺动脉压力不高，可经胸骨正中切口解剖胸动脉分叉处心包折返，先游离和结扎动脉导管，再心内直视矫治其他畸形。

（2）切断缝合术：此法适应于导管粗大，损伤出血或感染后不宜结扎或钳闭的病例。（3）内口缝合法：此法适应于粗短，壁脆或瘤样改变的动脉导管，伴有肺动脉高压，感染性心内膜炎结扎后再通病例，合并需要体外循环心内直视矫正的其他心血管疾病。

（4）导管封堵术：经皮穿刺股静脉和股动脉，置入右心和左心导管，此法创伤小，用于适宜封堵的选择性病例。

28、室间隔缺损分型：

根据缺损解剖位置不同，分为膜部缺损，漏斗部缺损和肌部缺损三大类型及若干亚型，其中膜部缺损最常见，其次为漏斗部缺损，肌部缺损较少见。

29、主动脉缩窄手术指证：

上下肢动脉收缩压差＞50mmHg，主动脉缩窄处管径＜50%正常段主动脉内径，即具备手术指证。一般认为适合的择期手术年龄为4-8岁，不易出现生长发育后吻合口再狭窄。婴幼儿单纯主动脉狭窄者，若上肢收缩压＞150mmHg，应及时手术。婴幼儿出现心力衰竭反复或难以完全控制，应尽早手术。主动脉狭窄合并大型室间隔缺损的新生儿，应先矫治主动脉狭窄，同时行肺动脉狭窄术，延缓肺血管梗阻性病变，二期修复室间隔缺损。婴幼儿合并大型室间隔缺损伴心力衰竭者，也可同时解除主动脉缩窄，修复室间隔缺损。30.二尖瓣狭窄的病理类型：

（1）隔膜型：纤维增厚和粘连主要位于瓣膜交界和边缘，瓣叶活动限制少（2）隔膜漏斗型：瓣膜广泛受累，腱索粘连，瓣叶活动受到限制

（3）漏斗型：瓣膜明显纤维化、增厚、钙化，腱索、乳头肌融合和挛缩，瓣膜活动严重受限，呈漏斗状。

31、二尖瓣狭窄病理生理：

（1）左房室跨瓣压差和左房压力改变：正常成人二尖瓣口面积4-5cm2，舒张期房室间屋跨瓣压差；瓣口缩小至大约1.5cm2时为轻度狭窄，跨瓣压差产生，左房压轻度增加；瓣口缩小至1cm2时为重度狭窄，跨瓣压差及左房压明显升高。

（2）左房压升高对肺循环的影响：①左房压升高→静脉压升高→肺毛细血管压升高→肺淤血→呼吸困难②肺动脉高压形成（左房压升高被动后向传递，肺小动脉收缩—由左房压及肺静脉压升高触发；肺血管床的器质性闭塞性改变）。

（3）肺动脉高压对右室的影响：右室肥厚，扩张，三尖瓣相对性关闭不全。32.二尖瓣关闭不全的病理生理：

慢性二尖瓣关闭不全时左心室代偿扩大，增加的左室舒张末容量使收缩期前向心搏量得以维持。扩大的左心房可容纳收缩期的返流血量，收缩期左心房峰值压虽明显升高但舒张期则骤然下降，避免了肺循环压力持续升高。因此，在相当长时期内不会出现明显肺淤血及其相应的临床症状。一旦左室舒张末直径大于6.0cm，左室收缩功能下降，则出现肺淤血、左心功能不全，进而出现肺动脉压升高、右心功能不全的临床表现。急性二尖瓣关闭不全时，缺乏左心房和左心室扩大的代偿机制，左室心搏量增加不足代偿返流血量，前向心搏量锐减，使左心房压力与肺循环压力持续升高，导致肺淤血、急性肺水肿和心源性休克。33.主动脉瓣关闭不全的手术适应证：

（1）症状出现是绝对手术指征（2）病人无症状，但左室收缩末径＞55mm、左室舒张末径＞80mm、射血分数(EF)＜50%、缩短分数（FS）＜29%、左室收缩末容量＞300ml，应考虑手术·

34.冠心病的手术适应证：

（1）顽固反复发作的心绞痛，3支冠脉主要分支中至少有一支近端血管腔狭窄70%，远端血管直径≧1.0mm（2）3支管腔狭窄﹥50%,EF≧0.3（3）左冠状动脉主干管腔狭窄﹥50%，不论有无症状，均应尽早手术（4）经皮冠状动脉腔内成形术后狭窄复发者

35、冠状动脉旁路移植手术适应证：

（1）适应证：心绞痛内科治疗不缓解，主干及主要分支明显狭窄，梗塞后某些严重并发症。（2）禁忌症：慢性充血性心衰，肺高压。

36、心脏粘液瘤临表：

（1）血流阻塞现象：左心房粘液瘤最常见的临床症状是由于房室瓣血流受阻引起心悸，气急等。体格检查在心尖区可以听到舒张期或收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音增强。瘤体活动度较大的病例，在变动体位时，杂音的响度和性质可随之改变。右心房粘液瘤造成三尖瓣口阻塞时可呈现颈静脉，肝肿大，腹水，下肢水肿等三尖瓣狭窄或狭窄性心包炎相类似的症状。体格检查在胸骨左缘第4、5肋间可听到舒张期杂音。移动度较大的粘液瘤如突然阻塞房室瓣瓣孔，病人可发作昏厥，抽搐，甚至引致死亡。

（2）全身反应：由于粘液瘤出血，变性，坏死，引起全身免疫反应，常有发热，消瘦，贫血，食欲不振，关节痛，荨麻疹，无力，血沉加快，血清蛋白的电泳改变等表现。

（3）动脉栓塞：少数病例（15%）出现栓塞现象，如偏瘫，失语，昏迷，急性腹痛（肠系膜动脉栓塞）;肢体疼痛，缺血（肢体动脉栓塞）等。37.胸主动脉瘤分类：

A按照主动脉分类层次和范围可分为：(1)真性动脉瘤，即全层瘤变和扩大；

（2）假性动脉瘤，瘤壁无动脉壁的全层结构，仅有内膜面覆盖的纤维结缔组织；（3）夹层动脉瘤。

B.按照病理形态可将动脉瘤分为三类：

（1）囊性动脉瘤：病变仅累及局部主动脉壁，突出呈囊状，与主动脉腔相连的颈部较窄；（2）梭形动脉瘤：病变累及主动脉壁全周，长度不一，瘤壁厚薄部均匀；

（3）夹层动脉瘤：主动脉壁发生中层坏死或退行性病变，当内膜破裂，血液在主动脉压的作用下，在中层形成血肿并主要向远端延伸形成夹层动脉瘤。38.胸主动脉瘤的病因：

（1）动脉硬化（2）主动脉中层囊性坏死（3）创伤性主动脉瘤（4）细菌性感染（5）梅毒。

第四篇：胸外科工作制度

胸外科工作制度在院长领导下，实行科主任负责制，严格执行医院各项规章制度，全面负责科室工作，完成门诊、住院患者的诊疗、科研、教学任务。2 实行三级医师查房制度，科主任每周查房1至2次，组织疑难病例和和术前病例讨论。主诊医师每日下班前带领本组医师查房1次，并负责新入院病例诊治及出院病人治愈情况。住院医师每日查房2次。对危重、抢救患者要实行重点交班，及时向上级医师或有关领导汇报。3各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律规范，依法执业。

4严格考勤制度，每月6天休息时间，可轮休或集中休息，上班时间各级医务人员必须坚守岗位，不迟到早退，做好交接班，严格执行各项规章制度、诊疗规范和操作规程，不得擅自离开工作岗位。5注重患者心理特点与需求，加强医患沟通与告知，充分尊重患者的合法权益。

6新技术新业务的应用及试验性治疗，要履行报告审批程序，认真履行手术审批程序，落实手术分级管理制度。落实临床合理用药各项制度和规范。

7坚持术前、危重、疑难病例讨论制度及死亡病例讨论制度。认真填写《疑难病例讨论记录本》《危重患者抢救记录本》《死亡病例讨论记录本》和《术前讨论记录本》。

8及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务，提高医疗质量。

9加强手术期患者的检查和护理，严格掌握手术指征，认真完成术前准备，落实围手术期管理规范，不断提高手术质量。

10保持病房、办公室、治疗室和处置室的安全，安静和清洁整齐、11负责指导实习医师，认真审核。修改各种医疗文件，杜绝差错事故。

12严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，对待特殊感染患者，应设专门病房，严密隔离，积极抢救，努力提高治愈率。

第五篇：胸外科总结

名词解释

1、胸腹联合伤：闭合性或开放性胸部损伤，不论膈肌是否穿破，都可能同时伤及腹部脏器。这类胸和腹连接部同时累及的多发性损伤统称为胸腹联合伤。

2、反常呼吸运动：多根多处肋骨骨折后，胸壁软化，吸气时，软化区的胸壁内，而不随同其余胸廓向外扩展，呼气时则相反，软化区向外鼓出，与正常的胸壁呼吸运动相反。

3、食管憩室：食管壁的一层或全层局限性膨出，形成与食管腔相通的囊袋，称为食管憩室。

4、浮动胸壁：是由于多根多处肋骨骨折或多根肋骨骨折合并肋骨肋软骨脱离，形成胸壁软化，骨折软化胸壁形成反常呼吸运动，这部分胸壁就叫浮动胸壁。

5、纵隔扑动:指在开放性气胸时，吸气时健侧胸腔压力升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔回到伤侧，这种随着呼吸周期纵隔来回摆动。

问答题

1、简述张力性气胸的病理生理

答：其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣。故吸气时空气可从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，不让腔内空气回入气道排出。如此，胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高，压适伤侧肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出。急救处理，是立即排气，降低胸内压力，待漏气停止24小时后，经X线检查证实肺已膨胀，方可拔除插管。

2、简述开放性气胸的病理生理

答：①伤侧胸膜腔负压消失②吸气时，纵隔扑动，使开放性气胸转变为闭合性气胸，然后穿刺胸膜腔，抽气减压，适应证是：①气胸、血胸或脓胸需要持续排气、排血或排脓者；②切开胸膜腔者。

4、简述肺癌手术禁忌证

答：手术禁忌证：①远处转移，如脑、骨、肝等器官转移（即M1病例）；②心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人；③广泛肺门、纵隔淋巴结转移，无法清除者；④严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难者；⑤胸外淋巴结转移，如锁骨上（N3）等，肺切除术应慎重考虑。

5、简述闭合性外伤致心脏破裂的临床表现及治疗原则

答： ①、外伤史；②、静脉压升高；③、心搏微弱、心音遥远；④、动脉压降

低；⑤紧急开胸手术。

6、张力性气胸的发病机理：

答：裂伤的肺组织起活瓣作用，吸气时肺口破敞开气体由肺裂口进入胸膜腔，呼气时肺破口活瓣关闭，气体无法排除胸膜腔，往复呼吸伤侧胸膜腔内空气不断增多，压力不断增高，使胸膜腔内压力达到或超过大气压。称为张力性气胸。

7、开放性气胸病理生理：

答：开放性气胸对呼吸、循环有严重的影响，在吸气时空气从胸壁伤口进入胸腔，负压消失伤侧肺萎缩，并将纵隔推向健侧使健侧肺也受一定程度的压痛，肺内气体交换量大为减少，同时由于吸气或呼气时引起两侧胸腔压力明显差别，导致纵隔位置随呼吸而左右摆动，纵隔摆动不仅障碍静脉血回流入心，产生循环障碍引起缺氧，而且刺激肺门和纵隔的神经丛，加重、诱发休克。此外伤侧肺完全萎陷，吸气时健侧肺膨胀，吸入的空气不仅来自外界，也来自伤侧。呼气时健侧的空气不仅排出体外，亦排至伤侧；因而健侧肺吸入的气体中混有含氧量很低而来自伤侧肺的空气，这种残气对流与时递增可引起严重的缺氧。

8、简述张力性气胸的发病机理

答：①胸外伤后肺裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣。②故吸气时空气可从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，不让腔内空气回入气道排出。如此，胸膜腔内积气不断增多，③压力不断升高，达到或超过大气压, 压迫伤侧肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，④产生呼吸和循环功能的严重障碍。⑤胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出。

9、简述开放性气胸的病理生理

答：①伤侧胸膜腔负压消失, 伤侧肺萎陷,纵隔移位,健肺受压②呼吸气时，纵隔扑动，影响静脉血回心血量,产生循环障碍③残气对流,加重缺氧;

病理生理：开放性气胸对呼吸、循环有严重的影响，在吸气时空气从胸壁伤口进入胸腔，负压消失伤侧肺萎缩，并将纵隔推向健侧使健侧肺也受一定程度的压迫，肺内气体交换量大为减少，同时由于吸气或呼气时引起两侧胸腔压力明显差别，导致纵隔位置随呼吸而左右摆动，纵隔摆动不仅障碍静脉血回流入心，产生循环障碍引起缺氧，而且刺激肺门和纵隔的神经丛，加重、诱发休克。此外伤侧肺完全萎陷，吸气时健侧肺膨胀，吸入的空气不仅来自外界，也来自伤侧。呼气时健侧的空气不仅排出体外，亦排至伤侧；因而健侧肺吸入的气体中混有含氧量很低而来自伤侧肺的空气，这种残气对流与时递增可引起严重的缺氧。

10、慢性脓胸病因：

答：1）急性脓胸没有及时治疗；2）急性脓胸治疗不当；3）合并支气管或食管胸膜瘘；4）或胸腔毗邻有慢性感染病灶未彻底清除者；5）异物存留；6）特异性感染；

11、胸外伤需进行开胸探查的情况：

答：1）胸腔内（活动）持续性出血；2）心脏大血管损伤；3）气管支气管断裂，4）食管破裂；5）胸腹联合伤；6）胸腔内异物存留.12、胸腔镜检查诊断适应症

 1.原因不明的胸腔积液和包裹性胸腔积液的病因诊断，以确定是否为转移性病变、间皮瘤、肺癌伴胸膜累及、结核病等。

 2.胸膜肿块。

 3.弥漫性肺病变或周围型局限性肺病变的病因诊断。结节病、肺纤维化、肺肉芽肿病等。

 4气胸和血胸。

 5.膈肌病变（炎症、肿瘤、损伤 等）。

 6.纵隔肿块。

 7.心包疾病（炎症、结核、肿瘤等）。

 8.急性胸部创伤。

 9.纵隔或胸骨旁乳内淋巴结活检。

 10激素受体测定（乳癌肺内转移）。

 11.胸膜形态学和支气管胸膜瘘的检查。

13、胸腔镜检查治疗适应症

 1.粘连松解术。

 2.胸膜固定术。

 3.血胸治疗。

 4.结扎胸导管，治疗乳糜胸。

 5.胸交感神经切断术。

 6.胸迷走神经切断术。

 7.脓胸和肺切除术后空腔清创术。

 8.支气管胸膜瘘的治疗。

 9.肺孤立性肿块切除术、肺大庖切除、肺楔形切除、肺叶切除术。 10.清除胸腔内异物。

 11.心包切开、心包开窗口、心包囊肿切除。

 12.肺囊肿切除引流术。

14、胸腔镜检查的禁忌症

 1.脏壁层胸膜融合者，胸腔镜无法插入胸膜腔。

 2.广泛的胸膜粘连、胸膜腔消失者。

 3.凝血出血功能异常，有出血倾向。

 4.严重的心脏病，无法纠正的心功能不全和心律失常，六月内的心肌梗塞者。

 5.严重的肺功能不全伴呼吸困难不能平卧者。

 6.严重的肺动脉高压、肺动静脉瘤或其他血管肿瘤。

 7.肺包虫囊肿病。

 8.剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者。

 9.急性胸膜腔感染为相对禁忌症，感染控制后仍可行胸腔镜检查。