笑氧治疗知情同意书（优秀范文五篇）

第一篇：笑氧治疗知情同意书

笑气氧气吸入镇静牙科治疗知情同意书

患者姓名__________ 性别_____ 年龄______ 家庭住址____________________ 电话______________ 患者主诉__________________________________________ 医生诊断情况_________________________________________________________ 治疗方案_____________________________________________________________

一、笑气氧气吸入牙科治疗运用清醒镇静技术，对患者意识水平产生轻微的抑制，同时患者能够保持连续自主的呼吸和对物理刺激以及语言指令做出相应反应的能力。

二、笑气氧气吸入清醒镇静特点：

1.止痛作用：吸入笑气可减轻疼痛但不阻断疼痛；需要联合应用局麻药物。2.抗焦虑作用：能减轻、消除或预防牙科焦虑，有效消除针头恐惧。整个过程中，患者保持清醒，能放松、舒适、配合治疗。对于儿童牙病患者尤为适用，并对其日后的牙科治疗有积极的良性推动作用。

3.遗忘作用：患者在完成治疗后不能完全、确切回忆当时的情况，并且对于时间的长短有一个错误的判断，认为在很短的时间内配合完成了一个实际上很长时间的治疗操作。

4.操作简便，易于控制：起效和恢复迅速，一般在应用后30s可产生效果，5 min 可达到最佳效果，停用笑气吸入纯氧5 min后可达到完全复苏。

三、不良反应：

因患者病情各异，对药物反应也不尽相同，即使按照常规方法操作，仍有可能产生如下不适反应：

1.严重不良反应，如血氧饱和度不足、呼吸困难、过度镇静、心动过缓等。发生严重不良反应多见于3 岁以下儿童。

2.轻度不良反应，如恶心、呕吐、出汗、头昏、睡意等。一旦撤除笑气，上述不良反应均可在数分钟内消除。这些不良反应只是复苏阶段弥漫性低氧症的表现，给予2~5 min 纯氧疗法可以避免。

3.药物不良反应。

四、适应症：

1.适用于3岁以上儿童以及成年牙科患者。

2.鼻塞、上呼吸道感染、中耳炎、肠梗阻、气胸等闭合腔疾病患者不宜应用此技术。

医生已向我讲清上述治疗的必要性和可能发生的问题。本人在阅读和理解中文方面没有困难，我了解上述治疗方法和利害关系，同意医生给我进行笑气氧气吸入镇静牙科治疗。

责任医生签字______________

患者或家属签字__________________

___________年_______月_______日

第二篇：手术治疗知情同意书

1．因局麻可有下腹不适和疼痛。

2．脏器损伤（包括肠管、血管、膀胱等），可能需住院观察治疗。

3．如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

6．术后可能复发，需做进一步治疗。

7．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。

8．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者（签字）：_________家属（签字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

谈话医生（签字）：_________

_________年____月____日

第三篇：口腔常见治疗知情同意书

拔牙知情同意书

姓名：

性别：

年龄：

诊断：

在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。

1.药物及麻醉过敏史、手术史

2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)；

3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等；

4.口腔恶性肿瘤及放疗史；

5.处于月经期或妊娠期哺乳期。

在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。

拔牙注意事项：

1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出；

2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动；

3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊；

4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊；

5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：

医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

****年**月**日

根管治疗同意书

姓名：

性别：

年龄：

诊断：

1.牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。

2.根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。

3.由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有危害。

4.根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。

5.牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。

6.对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。

7.牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。

8.医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：

医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

****年**月**日

修复治疗同意书

姓名：

性别：

年龄：

诊断：

一.冠桥修复治疗

冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。

1.冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付。

2.冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复效果。

3.冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。

4.冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不适。

5.戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。

6．固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼硬物。

7．各类修复体因金属材料不同而价格不同；对于贵金属修复体（黄金合金、钯金合金），当贵金价格根据市场价波动时，临床收费相应作出调整，每单位修复体包含贵金属含量为____克，若超重则按_____元/克加收。

二.桩核修复治疗

1.当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。

2.需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。若因为各种情况无法选到完善的根管治疗，而又需要试保留的牙齿，修复后可能会出现根尖病变。

3.桩核的固位与根管的形态、粗细等密切相关。如果因为根管过细或弯曲等，无法达到理想的桩长度，桩核会容易脱落。

4.需要桩核修复的牙齿，由于是死髓牙，其强度较活髓牙明显降低。特别是外伤后或根管壁薄弱的牙齿桩核修复后可能会出现根裂。患者应避免咀嚼较硬的食物。若出现根裂一般需拔除该牙，费用由患者自理。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：

医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

****年**月**日

可摘局部义齿修复治疗同意书

姓名：

性别：

年龄：

诊断：

1.可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体，需要二到四次就诊才能完成，其后还需复诊调改方可正常使用。活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。

2.可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。

3.可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。

4.可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴用假牙。

5.可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否则会造成基牙松动。戴用一段时间后卡环变松假牙容易脱落，及时到医院调整，切勿自行调改。需特别注意单个后牙缺失的活动修复体，固位不好时易误吞或误吸。

6.活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的变形或折断。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：

医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

****年**月**日

牙周手术知情同意书

姓名：

性别：

年龄：

诊断：

拟定手术：

麻醉方式：

经医生诊断患者需行牙周手术治疗，其符合门诊手术治疗条件，现将有关术前术中和术后可能出现的并发症和风险向患者及家属详细说明：

1.麻醉意外，晕厥，药物过敏等

2.术中出血及术后渗血或血肿

3.术中根据情况改变手术方案或终止手术

4.术后疼痛，肿胀，开口受限，吞咽困难

5.术后伤口感染或裂开

6.术后牙龈退缩，龈乳头消失

7.术后出现患牙暂时性松动、咬合不适等症状一般可自行改善，若患牙承受合力过大会导致牙周继续破坏或根折

8.术后手术切口形成疤痕影响美观

9.全身疾病如高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等或有吸烟史，上述风险可能会加大

以上情况已向患者（或）和家属详细说明，患者及家属表示知情理解，同意手术治疗并遵循医嘱以获得理想的治疗效果。

患者签字：

医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

****年**月**日

正畸治疗知情同意书

姓名：

性别：

年龄：

诊断：

一、矫正疗程

牙颌畸形是儿童的发育畸形,矫正牙齿是要使长在齿槽内的牙齿移动到正常位置,这是一个生物改建过程,因此疗程比较长,一般乳牙和替牙期间的牙颌畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑难患者及特殊病例需要更长时间,甚至终生保持,以防复发。

二、接受正畸治疗必须注意的问题

1.初戴矫治器及每次复诊加力后,牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3—5天后即可减轻或消失。若疼痛3—5天不减反而加重或出现其他情况，则需及时与医生取得联系。

2.戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。早、晚及进食后，复诊前必须刷牙，要把牙齿上的软垢及残留的事物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎及龋齿，影响矫正正常进行和口腔健康。对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗。

3.在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘、过冷及过热的食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器破坏。若发现带环松动、弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，请及时与医生联系，确定是否来院处理。

4.矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。一般戴上固定矫治器后每四周左右复诊一次。若不按时复诊或长期不复诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。对于超过3个月以上无故不来就诊的患者，将视自动终止治疗，若再要治疗则需按新患者程序重新登记开始。

5.需要头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医生指定的时间，再取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。

6.尽管患者与医生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。

7.患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。部分正畸治疗需要利用患者的生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。

8.现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节病(TMD)发病率与普通人群的TMD发病率相同，因此常规正畸治疗既不会引起也不能阻止TMD的发生。如果患者治疗前颞下颌关节疼痛、弹响等症状，请向你的主诊医生说明。

9.正畸治疗过程中可能会出现非医生所能控制的不同程度的牙根吸收,极少数患者会发生牙髓活力降低，甚至发生牙髓坏死。

三、保持问题

治疗完成后因为个体差异，生长发育和遗传，畸形都有复发的趋势，医生将采取一切手段来预防延缓复发，这需要患者配合！治疗完成后还需要戴用保持器1-2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。若出现发生复发情况，只能重新进行矫治并收取费用。

四、矫正资料

患者的病历、牙合模型、照片、X光片是医生对患者进行诊断、设计、控制治疗进程、观察复发趋势等的重要参考资料，患者应配合医生制取或收集上述资料，并支付相关费用。资料均由医院保存使用，患者个人不得随意带走，如果患者需将有关资料带出本院，应征得同意，并且办理相关手续。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：

医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

****年**月**日

总义齿修复治疗同意书

姓名：

性别：

年龄：

诊断：

1.总义齿俗称全口假牙，是患者上颌或下颌牙齿全部缺失后制作的可以自行摘戴的修复体，一般约需四至五次就诊才能完成，其后还需复诊调改方可正常使用。总义齿咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、对异物过于敏感、耐受性差等都会降低使用效果。

2.总义齿修复前需去除不能利用的残根、尖锐的骨尖及必要的软组织成形。

3.总义齿初戴时有明显不适的异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。总义齿主要靠吸附力固位，使用不当易脱落及疼痛，需听从医生指导耐心使用。

4.总义齿与粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴假牙。

5.总义齿不用期间，应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。注意避免使假牙受较大外力造成的变形或折断。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：

医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

****年**月**日

牙医的忠告

1．洗牙的病人：

1）洗牙不会洗到你的牙齿松掉，如果松了，就表示你有很严重的牙周炎，这是在你洗牙之前已经发生的事情了．

2）如果你有鼻炎的话，最好在来洗牙之前得到控制，用一下滴鼻水之类的东西，因为洗牙时会有许多的水在嘴里，最好是用鼻子来呼吸．如果还是用嘴巴呼吸的话很容易呛到．

3）预防总是胜于治疗的，别等到你的牙龈出血很厉害，或者是牙龈萎缩，牙齿松动的时候才来洗牙，那时候可能已经为时已晚．

4）洗牙可以洗掉你牙齿上面的牙石和色素，如果你的牙齿底色本来就是黄黄的，想它变白的话，就只好去做漂白了。

5）想怀孕的朋友，在怀孕之前最好先洗洗牙，检查你的牙龈健康情况，因为在牙龈发炎的基础下，激素的升高会使原来的炎症更加明显，表现出来的可能是牙龈增生得非常可怕．

2．做根管治疗的病人：

1）请不要以为牙不痛了就没事不回来复诊，不经过彻底的治疗的话牙齿有可能还会在某个时候发作疼痛．

2）如果你已经完成了根管治疗的话，虽然费用会高些，但最好是做个牙套，因为不做牙套的牙齿容易裂开，会使你之前的花费都浪费了．

3）做根管治疗需要病人长时间的张开嘴巴，长期有张口疼痛或者时耳朵前面会疼痛的人，最好是在平时注意对关节的保护，做做热敷之类的理疗．

3．拔牙的病人：

1）请在确保你吃饱了饭的情况下来拔牙，女性朋友要避开月经期．

2）如果你身体有什么其他的疾病，或者对什么药物过敏，请及时跟医生说明．

3）许多时候拔牙会需要用到锤子，请做好心理准备,上完麻药后并不疼.4.口腔溃疡：

1）用盐水漱口.2）保持口腔清洁

3）通常口腔溃疡都是可自愈的，所以以控制症状为主，疼痛厉害可使用意可贴，效果不错

4）喝点胡萝卜汁之类的东西

5）溃疡长期不愈合，或变大，或流血感染，还是去看看医生好

5.口腔周围关节痛：

1）常常发生在耳朵前面，张大嘴巴的时候会痛，有时还会响

2）避免不停地说话

3）苹果，巨无霸之类的东西少吃，要吃的话，弄成小片

4）休息好

5）拿热毛巾局部敷一敷

6）别理它，过一段时间便自己好了

6.关于刷牙：

1）许多人在洗牙后会问牙石的原因，知道是刷牙没刷干净之后常会问，“用什么牙膏才好？”其实是一个误区，牙膏只是一个摩擦剂，不是非常重要的因素，只要选择含氟的就可，反而刷牙的方法才是重点。

2）通常我们所推荐的方法是巴斯刷牙法，即是“横颤竖向移动”，具体是先使刷头呈45度角斜向牙龈，刷毛紧贴在牙龈上，作向前向后的平行颤动，刷毛基本上是在原来的位置上颤，使它充分地按摩牙龈，又不损伤牙体硬组织。

然后刷头顺着牙缝的方向移动，在移动的同时，继续做水平方向的颤动，使刷毛在颤动中能够很好地深入到牙缝里边去，起到刷拨缝隙中牙垢的作用。在短距离颤动横刷之后，再加上竖刷便可以。

7.小孩子长牙

1）能够自然替换总是最好的2）嘱咐你的孩子用两边嚼东西，别吃太精细的东西，好利于骨头的生长。有牙痛随时处理

3）什么时候需要拔牙：

松得很厉害；大牙长出来，乳牙还没掉；牙齿老是发炎，流脓。

文档内容仅供参考

第四篇：口腔科各种治疗知情同意书

拔牙手术协议书

我的牙齿()经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿。

医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、******、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。

我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：

1、炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后。

2、心脏病。

3、高血压：高于180/100mmHg。

4、血液病：贫血，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，肾炎，肝炎，妊娠，月经期，去肾上腺皮质功能病员。

我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：

1、牙折断

2、牙槽骨折断

3、上颌结节折断

4、邻牙或对合牙折断或损伤

5、下颌骨折断

6、颞下颌关节脱位

7、牙根进入上颌窦

8、出血

9、牙龈损伤

10、下唇损伤

11、下颌管损伤

12、颏神经损伤

13、舌神经损伤

14、舌及口底损伤

15、上颌窦底穿孔

16、拔牙术后疼痛

17、拔牙术后感染

18、干槽症

19、颞下颌关节炎20、张口受限

21、皮下气肿。同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。

医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求：

1、所咬棉卷在30分钟后取出。

2、当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。

3、当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。

4、勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。

5、复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。

6、当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。

7、术后可根据医嘱口服止疼止血药。

8、牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。

9、特殊情况与医生联系，医生电话：

我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。

有了这些深刻而全面的了解，我要求医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从******或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。

对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、X线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。

我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。

拔牙手术程序和风险已由医生向我解释。

日期病人证人。

烤瓷修复协议书

医生已经向我详细解释了烤瓷修复的过程，我也了解了牙体预备、佩带临时冠、及

黏结烤瓷冠等所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆

虫咬伤、******、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；血液或躯体疾病；牙龈或皮肤

反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有情况。

我早知道有其他方法可以修复缺损、缺失或形态颜色不良的牙齿，并已考虑过或试

用过这些方法，但现在，我请求用烤瓷冠来修复缺损的牙齿或支持目前的假牙。我知道

可能会发生以下情况：牙髓、牙龈的损伤，需进行牙髓或牙龈的相关治疗。骨吸收或牙

龈萎缩导致烤瓷冠边缘外露、发炎、牙齿松动需要拆除或重做烤瓷冠。牙龈黑线、红肿，需更换贵金属烤瓷冠或铸瓷。同时，还有可能出现颞下颌关节疼痛、头痛、牵涉到颈后

和面部肌肉的疼痛和咀嚼时肌肉易疲劳等状。我也知道使用常用的活动托牙也会引起牙

齿松动或骨的吸收。

医生已经告诉我：牙体预备时，要将相关牙齿磨除1.5—2mm厚骨质。有时需要使

用麻药。在烤瓷牙作好之前，要认真佩带临时冠，佩带临时冠时会有一些刺痛，保持口

腔卫生费时等。

医生已经告诉我：对于任何使用烤瓷牙的病人，维护良好的口腔卫生都是非常重要的。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康和可能限制烤瓷修复的成功。我同

意遵循医嘱要求的饮食建议和牙床护理。我同意按医嘱要求的做定期检查。在烤瓷牙佩

带的第一年后，将要对烤瓷修复体做一些检查，同时须交一些合理的检查费。根据医生的判断，如果烤瓷修复体不能正常行使功能，不管何种原因，本人将同意拆除烤瓷修复

体。根据医生的决定，用常用修复体或另外的烤瓷修复体取代。

我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现牙齿损伤和变态反

应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能

是不可逆的。医生也已经告诉我：这种情况下，烤瓷修复体可能失败，必须拆除或拔除。

我知道烤瓷冠的制作将由专业制作中心来完成。石膏模型在邮寄过程中有可能被损坏，需要重新取模型后邮寄，而导致等待时间延长。有了这些深刻而全面的了解，我要求医生为我的牙齿实施包括牙体预备在内的牙科手术。我同意所选择的麻醉类

型。我同意在24小时内或直到完全从******或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从

事其他易造成伤害的工作。

对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、X线和其他有关我的护理和治疗的调

查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式

等方面的修改。

我知道谁也保证不了烤瓷牙百分之百的成功。因此，我进一步建议：在我的治疗前

或当中，我所问到的有关烤瓷牙的风险能得到更详细地说明。

烤瓷牙修复的程序和风险已由医生向我解释。

日期病人证人。

同意书拟定治疗方法：口1．拔除牙齿；口2．根管治疗；口3．修复美容治疗； 口

4.根据您的病情，您需要进行上述治疗(以下称操作)。该操作是一种有效的治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能

向您保证治疗效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：

口1．麻醉意外口2．损伤血管，出血不止口3．损伤神经

口4．损伤牙齿口5．上颌窦穿孔口6．诱发全身并发症口7．肿痛加重口8．侧壁穿孔口9．器械折断

口10．穿髓口11．牙髓炎口12．损伤涎腺导管口13．颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近

口14．术后感染口15．术后出血口16．干槽症口17．异物不适感口16．牙龈炎口17．牙齿龋坏

口18．牙体脆性变大，容易折断口19．面部疤痕或畸形口20．其他

我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定——接受此操作。

我明白在该项诊疗技术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其他操作或变更治疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

患者／法定监护人／委托代理人／签名

(需附有效证件复印件、授权文件)

同意书

拟定治疗方法：口1．拔除牙齿；口2．根管治疗；口3．修复美容治疗； 口4.根据您的病情，您需要进行上述治疗(以下称操作)。该操作是一种有效的治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证治疗效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：

口1．麻醉意外口2．损伤血管，出血不止口3．损伤神经

口4．损伤牙齿口5．上颌窦穿孔口6．诱发全身并发症口7．肿痛加重口8．侧壁穿孔口9．器械折断

口10．穿髓口11．牙髓炎口12．损伤涎腺导管口13．颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近

口14．术后感染口15．术后出血口16．干槽症口17．异物不适感口16．牙龈炎口17．牙齿龋坏

口18．牙体脆性变大，容易折断口19．面部疤痕或畸形口20．其他

我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定——接受此操作。

我明白在该项诊疗技术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其他操作或变更治疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

患者／法定监护人／委托代理人／签名

(需附有效证件复印件、授权文件)

第五篇：血液净化治疗知情同意书

保 康 县 中 医 医 院

血液透析（滤过）治疗知情同意书

姓名性别年龄岁门诊（住院）号

诊断血管通路情况

一、血液透析（滤过）能有效清除身体内过多的水分和毒素，是治疗急性和慢性肾衰竭等疾病的有效方法。

二、血液透析（滤过）治疗时，首先需要将患者血液引导体外，然后通过透析或滤过等方法清除水分和毒素，经处理后的血液再回到患者体内。

三、为了有效引出血液，治疗前需要建立血管通路（动静脉内瘘或深静脉插管）。

四、为防止血液在体外管路和透析器发生凝固，一般需要在透析前和透析过程中注射肝素等抗凝药物。

五、血液透析过程中和治疗间期存在下列医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及生命：

1、低血压，心力衰竭，心肌梗塞，心律失常，脑血管意外；

2、空气栓塞；

3、过敏反应；

4、透析失衡和电解质平衡紊乱；

5、溶血、出血；

6、发热和感染等；

7、肝功能异常等；

8、病毒性肝炎等传染病(由于许多传染病有一定的潜伏期及窗口期，受医学发展限制不能当时检测出来，许多自身病毒携带者在窗口期后有可能被检测出来，这是无法避免的，患方应承担相应责任)；

9.其他。

患者或家属已接受医疗风险的告知，并要接受血液透析（滤过）治疗。

患者签名：

患者家属签名：

家属与患者关系：告知医师签名：

年月日年月日