介入手术室医院感染管理制度

第一篇：介入手术室医院感染管理制度

介入手术室医院感染管理制度

为规范介入手术室医院感染管理工作，预防交叉感染，保陣医疗安全，依据《医院 感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》（2012版）等相关行业标准，结合我院实际，特制定本制度。

一、介入手术室建筑布局合理，符合功能流程；各区域划分明确，人物和洁污流向符合要求，标志清楚。

二、医务人员须遵循标准预防原则，严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度：尽量控制手术间人员数量，减少人员流动。

三、配备足够的非手触式洗手设施、干手用品和速干手消毒剂，认真执行《医务人员手卫生规范》；进入介入手术室的人员应按照工作流程进行更衣、更鞋、戴工作帽、一次性外科口眾；参与介入手术的工作人员应实施外科刷手和手消毒，刷手刷应一人一用一灭菌。

四、手术器械、物品须由消毒供应中心统一处理，可复用的手术器械及物品必须一人一用一灭菌或消毒；无菌物品严格在有效期内使用，一次性使用的医疗用品及导管由 医学装备部统一采购；一次性使用的医疗用品与高压灭菌包应分柜放置。五、一次性使用导管等医疗用品不得重复使用。做到一人一用一登记：介入诊疗器 械须符合法定技术标准、质量标准和安全标准；不得使用未经注册、无合格证明、过期、失效或者被淘汰的器械。

六、加强对植入物管理，手术中应内详细记录植入物的名称、规格、型号、使用数量，按要求保存。

七、强化职业安全教育，加强防护意识，减少职业性损伤，进行介入手术时，穿铅衣用后及时清洁消毒。

八、凡接受介入治疗的患者,在介入手术或诊疗前须进行HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒等的检测，并有详细记录。

九、介入手术间严格终末消毒，物体表面、空气、医护人员手等每季度监测一次, 并符合国家《医院消毒卫生标准》，对监测结果不达标者应追踪监测，直至达标。

十、怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测，并针对目标微生物进行监测。

十一、手术后的废弃物应当按照《医疗废物管理条例》进行严格分类、处理。

十二、发生职业暴露时应按职业暴露处理流程进行处理，并按要求上报医院感染管理科。

相关文件：

1．《重症监护病房医院感染预防与控制规范》2016 2．《医院感染管理办法》2006 3．《医院手术部（室）管理规范》2012 4．《医疗机构消毒技术规范》2012 5．《医务人员手卫生规范》2009 6．《医疗废物管理条例》2003

第二篇：手术室医院感染管理制度

手术室医院感染管理制度

一、人员管理

1、工作人员进入手术室须更换衣、裤、鞋、帽，不戴戒指，手镯，不留长指甲，不涂指甲油，不带私人用物进入工作区,工作场所不得进食。语言与行为符合要求。

2、进入无菌区须带圆顶帽、口罩，注意头发、鼻孔勿外漏，严重上呼吸及皮肤感染者，不宜参加手术。

3、院外参观者，须持介绍信，经医务科同意后方可进手术室参观。参观者须遵守手术室的各项规章制度，每台手术参观人数控制在2—3人之内，参观者只能参观指定的手术，不得任何出入其它手术间，不得随便走动及串室。

4、手术病人入室前必须更换清洁的专用衣、裤、戴帽、换鞋或穿袜套。

5、工作人员外出必须更换工作衣、裤、鞋。

二、环境管理

1、手术室应保持环境整洁、无尘、无蚊蝇。每晨用湿抹布擦拭全部手术间的物体表面及手术灯，并进行空气消毒。

2、每日各手术间彻底打扫一次，地面用500mg/L含氯消毒液拖地，拖把分区专用，标志明显，用后经消毒液浸泡后晾干备用。

3、手术过程中发现地面血迹随时清洁。每台手术前后湿式擦拭室内物表面，手术结束应及时整理用物，用500mg/L含氯消毒液拖地面，并进行空气消毒。每月空气细菌培养一次，监测结果存档。

4、保证新机组正常运作，每天术前1小时开启层流系统，术后至少运行半小时才能关闭层流系统。

5、拖鞋每日用1000mg/L含氯消毒液浸泡后清洗晾干备用，鞋柜用消毒液擦拭。

6、洗刷间应保持清洁，下水道、洗手间洗手后及时处理干净，水池每天洗净擦干。男女更衣室、值班室保持整洁无味。

7、每周日定为卫生日，彻底清洁消毒各手术间。层流系统过滤网每周拆洗一次，出风口每周用1000mg/L含氯消毒液擦洗，屋顶机组由设备维修部门每周保养一次。

三、消毒隔离制度

1、严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），严格遵守三通道流程，各区间有明显标志，相对隔离，天花板、墙壁、地面无裂痕，表面光滑，有良好的排水系统，手术间按无菌手术间、一般手术间、隔离手术间分室，隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限制一张手术台。连台手术先做无菌手术再做污染手术，第一台手术结束后，整理手术间并用消毒液擦拭物体再做污染手术，第一台手术结束后，整理手术间并用消毒液擦拭物体表面及地面，净化空气后再接受新的手术病人。

2、使用抗菌洗手液，洗手刷、小方巾应一用一灭菌。严格按照洗手消毒方法与步骤进行洗手，每月对手术医生、洗手护士手指细菌培养一次，监测结果存档。

3、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂，备用刀片、剪刀等器械采用小包装压力蒸汽灭菌。

4、手术医生和器械护士穿上无菌手术衣、戴上无菌手套后应严格执行无菌操作规程。

5、巡回护士术前应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间门不要随便打开。

6、接台手术人员在两台手术之间应进行洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套。

7、凡需手术病人，术前一律抽血查肝功能、乙肝两对半、艾滋病毒抗体、梅毒抗体。阳性者按传染病隔离技术要求实施。

8、接送病人的平车定期消毒，车上物品保持清洁，车轮每次消毒接送隔离病人，平车应专车专用，用后严格消毒。

9、吸引器污物桶每次用后洗刷干净，并用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒后方可使用。

10、做好各类物品的终末消毒。

11、一般感染手术

（1）器械、引流瓶等浸泡消毒后按常规处理。敷料、针筒、手套等焚烧处理。

（2）保证新风机组正常运作，用消毒液擦拭手术床、推车、物体表面及地面。

12、特殊感染手术、隔离手术（1）设专用隔离手术室，门外挂隔离标志，专人负责巡回。工作人员在手术间应穿隔离衣及鞋套，无特殊紧急情况，不可离开手术间。如需添加物品，可请室外人员帮忙。

（2）术前备齐手术用品，尽量采取一次性敷料、针筒等。（3）术毕医务人员将手套、衣物、鞋或鞋套及帽留在手术间，术中污染的纱布、敷料及其他能燃烧的物品全部焚烧。（4）工作人员离开手术室应用消毒液泡手。

（5）未使用过的物品集中打包,外面加消毒清洁包布,贴上标志,送高压蒸汽灭菌处理后再按常规处理.(6)保证新风机组组正常运作,用消毒液擦拭、推车、物体表面及地面。

四、无菌物品管理制度

1、无菌物品应放在无菌集中管理，保持室内干燥、清洁无尘，无杂物、无蚊蝇。

2、无菌物品固定基数，定点定位，由专职人员每日检查，按顺序排列，标签醒目，无过期物品。高压蒸汽灭菌物品有效期7天。低温等离子灭菌物品无纺布包装有效期7天，纸塑包装有效期6个月。细菌检查每个月一次，监测结果存档。

3、无菌包一经打开或无菌盐水开瓶后超过12小时不能使用。无菌台准备后不得超过4小时，否则重新灭菌。无菌物品过期或可疑污染的应重新灭菌。

4、无菌包体积不应该超过30cm×30cm×50cm,包布大小适宜，清洁无破损，一用一清洗。无菌包内外均有化学消毒指示剂，以鉴定灭菌效果。

5、器械浸泡消毒应打开关节，完全浸没，盒盖上标明可用时间，浸泡用容器每周更换灭菌二次，消毒液按规定更换，使用中消毒液每月一次细菌培养。

6、使用干缸持物钳，每4小时更换一次；碘酒、酒精瓶每周更换灭菌二次。开启的无菌溶液在4小时内用完，开瓶时注明启用时间。置于容器中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间不超过2小时。

7、使用抗菌洗手液，指刷、消毒小毛巾等用物每24小时消毒一次。

8、高压蒸汽灭菌物品及低温等离子灭菌物品每月做细菌培养至少各一次，监测结果存档。

9、低温等离子灭菌必须采用专用无纺布及专用纸塑包装袋，灭菌时每锅做工艺监测，每包做化学监测，灭菌物品每月用自含式生物指示剂做细菌培养一次，并将结果登记在册。

第三篇：手术室医院感染管理制度

手术室医院感染管理制度（试行）1、2、3、4、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明显。严格控制进出手术室的人员，认真落实参观制度。手术室内设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。手术间空气消毒每日早、中、晚各1次，每次2小时。连台手术之间增加1次消

毒。手术间内所有的物品、仪器及地面，每天手术后用含有效氯1000mg/L消毒液擦拭消毒。每周五卫生大扫除。5、6、7、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。已灭菌物品与未灭菌物品分开放置。使用无菌物品前，必须核对标签，物品内容和灭菌日期，检查灭菌化学指示卡，符合要求后方可使用。高压蒸汽灭菌包规格符合要求。每月做生物监测，包体积为（30×30×50CM），金

属包重量<7kg,敷料包重量<5kg,标记明确。注明物品名称、有效期、并有签名，包外有灭菌指示胶带，包内有灭菌指示卡，包内器械清洁无锈迹。无菌敷料包开启后不超过24小时、无菌器械包即开即用。无菌持物钳干燥保存，4小时更换一次。

8、9、碘酒、酒精密闭保存，容器每周更换灭菌2次，消毒液（2%戊二醛）每周更换一次，并每日对戊二醛浓度进行监测一次，容器清洗后高压灭菌。特殊病原体感染手术用过的器械，用含有效氯2000 mg/L消毒液浸泡30分钟后清

洗，再高压灭菌3次，使用过的布类用含有效氯2000 mg/L消毒液浸泡后送洗衣房处理。手术间严格终末消毒处理。

10、拖把专用，标志明显，分开放置，定期消毒。每周用含有效氯1000mg/L消毒液浸

泡30分钟，洗净、晾干备用。

11、拖鞋每日用含有效氯1000mg/L消毒液浸泡30分钟后清洗、干燥备用。

12、灭菌物品按灭菌方法及灭菌日期分类排序放置，无过期物品，无菌物品存放架离

地20cm，离天花板50cm，离墙5cm，存放架要清洁无灰尘。

13、手术过程中产生的所有医疗废物必须严格按我院《医疗废物管理制度》进行处置。

14、有专人负责感染监控，评价及资料收集。每月对每个手术间、消毒敷料室、无菌

物品、内镜、消毒液、工作人员的手等进行生物监测1次。不符合要求的必须查找原因，及时进行处理。

第四篇：综合性医院介入手术室的医院感染管理

县区级综合性医院介入导管室的医院感染问题分析和防控措施

介人手术是近年迅速发展起来的一门融医学影像学与临床治疗学于一体的临床学科，涉及人体消化、呼吸、心血管、神经、泌尿、骨骼等几乎所有系统疾病的诊断和治疗。综合性医院内介入手术涉及范围广：心脏介入、肿瘤介入、外周血管介入等领域的技术都在迅猛发展，这对介人手术室提出了更高的要求。

我院是一所综合性三级甲等医院，目前有2间布局合理的大型C臂介人手术室，平均每月进行介入手术250余台，其中急诊手术占10％左右，每月有20余台。抓好介人手术室的医院感染管理是保证医疗安全的重中之重，针对综合性医院介入手术室工作特点，我们制定了切实有效的措施，减少了医院感染的危险因素，使介入手术室的感染管理工作取得了一定的成效，报告如下。1 合理建筑与布局是预防控制感染的前提我院的介入诊疗中心(DSA)在建筑布局上是一个独立的单元系统，在最初规划和图纸设计时，医院感染管理科多次介入，要求严格划分污染区、清洁区、无菌区，保证3区之间符合洁污功能流程，各区分界清楚，标志明显。施工时，要求建筑装饰应 遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、容易清洁和符合防火要求的总原则。地面、墙壁应平整光滑、无孔隙、容易擦洗消毒。造影间依靠空调、空气净化装置进行室内空气交换及温度调节。2 强化组织机构，落实目标责任我院认真落实《医院感染管理办法》，建立健全医院感染管 理组织。介入手术室成立了医院感染管理小组，成员为介入手术室护士长、院感监控医生及监控护士，各级人员职责明确，实行责任追究制。院感科结合专科实际，协助制定了介入手术室 医院感染控制制度、消毒隔离制度、一次性医疗用品管理制度、无菌技术操作规程、手卫生制度等相关规章制度和考核标准。通过介入手术室医院感染管理小组自查，院感科督查等多项措 施，强化核心制度的落实。强化教育培训。提高防控意识介入手术人员大部分为肿瘤科、心血管科、神经科等内科医生，他们多数未经严格的外科无菌技术操作训练，无菌观念相对欠缺；急诊手术因化验检查缺如，无法判断其感染性；综合性医院多科手术交叉进行，不同科室间手术的安排、接台手术环节的 消毒隔离等一系列问题，这些介入手术室医院感染危险因素如果不加以防范，必然会增加患者交叉感染的机会。针对以上问题，院感科要求介入手术室医院感染管理小组定期参加院感科组织的医院感染相关知识培训，增加医院感染预防与控制知识。护理部送护士长、监控护士到上级医院介入手术室进修，学习先进的管理理念，逐步规范我院介入手术室的管理。通过培训及学习，使他们尽快掌握医院感染相关知识，提高控制医院感染观念及意识。持续质量改进，抓重点环节的管理

加强医院重点部门、重点环节的管理是医院感染管理工作的落脚点。介入手术室内重点环节很多：有支架、球囊、导管、导丝等大量的一次性医疗用品管理、介人手术室环境的管理、介入手术室人员的管理、如何合理安排不同部门不同系统手术、无菌技术操作的保证、医疗废弃物的管理等。介入手术室运行数年来，通过加强重点环节、重点流程、重点人、物的管理，有效地预防和控制了介入手术室医院感染的发生，无l例因导管介人手术而发生交叉感染的现象。

4．1 加强介入手术室环境的管理保证环境和物体表面清洁是抵抗感染因子的第一道防线，空气消毒工作是保证介入手术的关键 J，我院每间介入手术室配备了和体积匹配的循环风动

态空气消毒机，每日2次消毒。每日开始手术前和手术结束后对手术间地面和各种设施、仪器设备的表面进行湿式清洁、消毒；每周对室内所有物品、墙面、门窗、空调、动态消毒机风口等 进行彻底清洁；每月清洗动态消毒机与空调滤网。．2 加强介入手术室人员的管理尽量减少手术间人员流动，严格限制参观人数，将手术人数控制在5人之内。要求进人手术室人员必须穿戴无菌手术衣裤、口罩、帽子。要求介入手术室

配备面罩，医护人员在术中做好标准预防。连台手术时，医护人员应重新洗手、戴手套、更换手术衣。同时注意做好x线防护，工作人员在不影响手术操作的前提下，尽量缩短x线的照射时间。

4．3 加强手术分类管理综合性医院介人手术室工作特点是：手术类型多：神经内外科的介入手术、心血管内科的介人手术、妇科的介入手术、肿瘤患者的介入手术等，多系统手术交叉进 行，导致介入手术室环节多，风险种类多、质控点多的特点，必须引起高度重视。为此，我院制定了严格的手术安排制度和考核标准，要求肿瘤患者手术与心脏介入等其他手术分室进行，特殊 情况不能分室时，也要分时段进行，急诊介入手术时间相对固定。特殊感染患者需手术时，介人手术通知单上应注明感染情况，术中医务人员认真落实消毒隔离制度，术后器械及物品单独 包装、收集，注明感染类型，送消毒供应中心统一回收、清洗、消毒、灭菌，介人手术室严格执行终末消毒。

4．4 加强介入手术室一次性用品的管理介入手术室一次性用品品种多：有各个系统需要的支架、球囊、导管、导丝、鞘管、介人手术包等；价格昂贵，少则几百元，有的支架在万元以上，甚至数万元。院感科把介入手术室的一次性用品的管理作为重点抓，遵循三证齐全、严格采购、严格验收、严格贮存、严格查对、专人管理的原则。首先：严把一次性用品进货关，院感科积极参与介入手术室一次性用品招标，认真审核相关证件，坚持从正规厂家进货，保证产品质量。其次，规范一次性用品的存放，物品存放在阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，距屋顶~50cm。导管分类放于专用无菌导管柜内，专人保管，做好登记。使用后，各种一次性导管立即剪断并销毁，最后集中处理，并按手术类型做好登记。

4．5 加强回收管理依据《医疗废物管理条例》，规范处置医疗废弃物。首先制定严格的管理制度与管理措施，使用后的一次性医疗用品按要求分类放置。术中使用的一次性注射器、动脉穿刺针、手术刀片、玻璃类锐利废弃物放置于锐器盒中，每天有专人回收并签字。一次性使用的导管、导丝等高值耗材，经破坏处理后，用黄色垃圾袋放置，并将袋口扎紧贴上“医疗废弃物”。建立一次性导管使用登记本，高值耗材销毁后，和收集人员单独交接并记录，交医疗废物处置中心统一处理，防止医疗废物外流，危害社会。

随着介入放射学的不断创新，各种介入手术将会日益增多，介入手术室的管理工作也就越发显得重要起来。总之，建立医院感染管理组织及控制制度，落实目标责任制，加强医院感染知识培训，严格执行无菌技术操作，加强监测和管理，定期监督检查，实现持续质量改进是综合性医院介入手术室控制医院感染的重要手段，对保障医疗安全，降低并发症的发生具有很重要的意义。参考文献

[1] 邱菊芳，廖新彬．介入手术室医疗风险的防范[J]．全科护理，2010，8(4)：1101

[2] 杨金城，李春梅．导管室医院感染的监测与管理[J]．中华医院感染学杂志，2006，16(9)：1037

[3] 侯铁英，廖新波，胡正路．医疗废物处__

第五篇：洁净手术室医院感染管理制度

洁净手术室医院感染管理制度

洁净手术部的医院感染管理达到除了一般手术室要求外，还需要注意以下要求：

一、严格执行2012年《消毒技术规范》、《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-2013》、《医院感染管理规范》中的有关规定。

二、洁净手术室的建筑应符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-2013》的要求。

三、布局合理，严格执行手术室的“三通道线路，单向流程，洁污分流，明确分区、标识明确，避免交叉污染。严格执行隔离制度，避免引起感染与交叉感染。

四、环境管理

1、进入洁净手术室清洁区、洁净区域内的人员应通过各区域的缓冲区，应当设有明显标识和屏障，各区域的门应当保持关闭状态，不可同时打开出、入门。

2、医务人员应在气流的上风侧进行无菌技术操作，有可能对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行。

3、洁净手术室每周定期对设备层的新风机组设备进行彻底清洁，每周对净化机组设备进行清洁，并进行纪录。消毒气体、麻醉废气应单独系统排放，不可回风进入循环。

4、洁净手术室温度应在20oC～25oC；相对湿度为40%～60%；噪声为40～50分贝；手术室照明的平均照度为500LX左右；洁净手术室的净化空调系统应当在手术前30min开启。洁净手术室在手术中应保持正压状态，洁净区对非洁净区的静压差为10Pa；

5、室内物品精简，位置相对固定，摆放规范、整齐，不用的物品均归还原处或放在精密仪器室，保证室内空气的洁净度。

6、每天早晨湿式擦抹手术物品，湿式拖地，洁净手术室的清扫在每天下班前、手术结束后进行。

7、洁净用房的清洁、消毒工作应在每次开机前和手术结束后进行，净化空调系统应连续运行到清洁、消毒工作完成后，Ⅰ～Ⅱ级用房为完成后不短于20min，Ⅲ～Ⅳ级用房不短于30min。

7、清扫用拖布、抹布不要用易掉纤维的织物材料制作，一般可用长纤维材料或聚胺酯海绵。为防止交叉感染，不同级别的手术室使用各自专用的拖把，并用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒。

8、不同级别洁净用房的清洁、消毒物品（拖布、抹布）、专用的清扫用品应分别设置，不应混用。拖布、抹布应使用不易掉纤维的织物材料制作。拖布应使用片状形式，用后应立即洗净、消毒、烘干。每月对手术室内空气洁净度和物体表面进行细菌监测，及时分析、处理。

9、手术结束后，工人及时清理所有的衣物及垃圾，通过污染传递窗送入污物通道，并湿式清洁地面。用过物品湿式擦抹。手术废弃物品应按医疗废物分类收集于不同包装袋（盒）内，由专人收集并运送到指定地点。

五、人员管理

1、收发室设专人管理，严格控制入室人员。手术人员按“手术通知单”上名单，经专人核对后进入手术室。一台手术参观人员不得超过2人。洁净手术部的现场工作人员数量宜符合GB 50333的要求。观摩手术人员，应穿有明显标识的隔离观摩服，一般只允许参观半限制区及经走廊参观限制区，正在实施手术的手术间禁止参观，并限制室内人员走动。

2、所有手术人员均应严格执行无菌技术操作规程。

3、进入手术室时，按要求更衣（衣服要遮盖全身皮肤，最好能穿扎紧裤口的裤子），帽子应将头发全部遮盖，戴有吸附作用的手术口罩，覆盖整个口鼻部。避免大声说话交谈。当手术衣被污染时，应及时更换。手术患者一律穿干净病员服，经病人通道入室。设立对接车严格区分室内车、室外车，病员进出必须更换交换车。

4、进入洁净手术部清洁区、无菌区内的人员应当更换手术部专用的产尘少的工作服；并更换手术室的专用鞋帽、口罩等。

5、患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室工作。

6、在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程。

7、在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染。

8、实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。

9、医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染。

10、限制手术台上翻动病人。必要时也要轻柔，减少浮游菌沉降于手术区。病人应在麻醉准备间麻醉后送入洁净手术室。

11、手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。

六、物品管理

1、手术室的器械消毒灭菌应严格按照《卫生部消毒技术规范》要求进行，并经中心供应室专业化处理，以确保消毒灭菌达标。

2、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒或灭菌。耐热、耐湿物品首选物理消毒或灭菌方法（压力蒸汽灭菌法）；不耐热、不耐湿的器械或用品可选用低温灭菌法（环氧乙烷灭菌法、低温等离子体）。小型快速灭菌器不能替代常规的压力蒸汽灭菌方法。

3、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品必须定点、定位、按消毒灭菌日期先后顺序分类放排列，标记清楚。在有效期内使用，不得使用过期无菌物品。

4、一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用； 接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒。

5、医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用；

6、获准进入手术室的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用；

7、大件物品、仪器设备在半限制区内先进行清洁后才能进入洁净区。一次性及小件物品先除外包装后进入手术室。手术室净化系统停止运行期间，不允许把大件物品、仪器搬入手术室。

8、物品的灭菌过程：严格按照2012年《医疗机构消毒技术规范》执行，有灭菌效果监测的措施。

9、无菌物品的存放：严格按照《消毒技术规范》执行。应分类放置于洁净区的不锈钢架子，顺序发放使用。有专人负责定期检查无菌物品的灭菌标识、灭菌日期、有效期、包装的完好性及执行者的签名。护士长及质量控制人员定期检查其工作。

10、无菌物品的使用：应以保持其无菌性和完整性的方式打开、配置和传递。无菌物品应直接由刷手人员取出或安全的放置于无菌区内。无菌物品一经打开必须保持其在视野范围内，确保其无菌性。

11、清洁物品与污染物品：两者的流向应严格区分，污染物品应严格按照国家有关规定分类处理。特殊污染（炭疽、破伤风、气性坏疽等）器械按高水平消毒—清洗—灭菌程序进行。

12、接送病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。接送隔离病人的平车用后严格消毒。

13、患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或者其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行。实施手术时，应当按照《传染病防治法》有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。

14、手术后的废弃物管理应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。

15、手术敷料应采用不脱落纤维与尘粒的织品。

七、日常管理

1、对洁净区域的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口，应当每周进行清洁，若有污染应随时清洁。对洁净区域内回风口格栅应当使用竖向栅条，每天擦拭清洁1次，每周彻底清洁，若有污染应随时清洁。

2、洁净手术部的净化系统应在手术前30min开启，术前的风速、压力、湿度等指标应符合GB 50333中关于手术级别的要求，术前应有相关数据记录。

3、负压手术室每次手术结束后应当进行负压持续运转15min后再进行清洁擦拭，达到自净要求方可进行下一台手术。过滤致病性气溶胶的排风过滤器应当每半年更换一次。热交换器机组散热器应当每周进行自来水喷射冲洗，并保持清洁干燥。对空调器内部加湿器和表冷器下的水盘和

4、特殊感染手术的消毒与管理 应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。特殊感染患者手术，各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，以便合理安排手术。特殊感染手术应在专用负压手术间进行，手术间挂隔离标志，前缓冲室备有专用消毒用品及浸泡桶，门口备隔离（防护）服、防护口罩、手套、鞋套等。

八、质量监测

1、洁净手术室投入运行前，应当经有资质的工程师质检部门进行综合性能评定，并作为手术室基础资料存档。

2、洁净手术室日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差。检测方法和标准符合相关规定。

3、每天可通过净化自控系统进行机组监控记录，发现问题及时解决。

4、每月对各非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决。

5、每月对各级别洁净手术室手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录。每月测噪音、温湿度、空气、物表、手培养监测后记录在案。

6、每半年对洁净手术室进行一次包括尘埃粒子、高效过滤的使用状况、测漏、零部件的工作状况等在内的综合性能全面评定，监控并记录。

7、每半年对洁净手术室的正负压力进行监测并记录。

洁净手术室消毒隔离制度

一、严格划分洁净区与非洁净区，二者之间需设置缓冲区或传递窗，做到洁污分开、人流物流分流的原则。

二、凡进入手术部的工作人员必须按规定统一穿手术专用衣、帽、鞋、口罩；外出时必须更衣，并换鞋或穿鞋套。

三、严重呼吸道感染者，一律禁止入手术部，必要时戴双层口罩，方可入内；手术间应分感染手术间、洁净手术间和污染手术间，洁净手术应放在污染手术前做。

四、感染手术必须在指定的感染手术间做，同时必须按感染手术常规处理房间及一切物品。手术后手术间地面和空气必须严密消毒。

五、感染手术一律谢绝参观，并设两名巡回护士完成手术间的内外供应工作。

六、手术部洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品．应符合无菌操作要求。

七、接送病人的手术平车必须注意及时换轮或消毒，并保持清洁，平车上的铺单应一人一换。

八、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；无菌包有效期不得超过7天；开启的无菌敷料罐等应每日更换。

九、工作人员必须熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法，并可根据其效能定期检测。

十、无菌物品的存放应严格按照《消毒技术规范》执行。

十一、手术部清洁用具必须严格分区使用，不得混用；手术部应有定期清洁卫生制度。

十二、用紫外线杀菌灯消毒时，应有消毒时间、操作人员签名等项目登记和紫外线强度监测登记。

十三、每月必须对手术室物表、消毒剂、灭菌剂、医护人员的手和室内空气作一次微生物监测，并保存好检测记录。

十四、手术部工作人员必须按照标准预防措施作好个人防护。

十五、所有手术后的垃圾，必须按照《芜湖市中医医院医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。