第一篇：医院感染检查（共）
医院感染检查情况
1月7日，就医疗废物分类、手卫生、职业防护及消毒隔离等几个方面，我科对有关科室进行了抽查，检查情况如下：
一、检验科：
1.清洗人员没戴面罩。
2.生活垃圾中混有损伤性废物。
3.高危废物经高压蒸汽消毒后无化学监测记录。4.请医生熟记医院感染暴发的定义。
二、胃镜室：
1.胃镜检查记录和消毒登记记录不吻合。镜子E110257，上午做了7个，消毒登记只有5个。镜子E110263，上午做了8个，消毒登记只有5个。2.医疗废物垃圾桶不是脚踏加盖的。
三、口腔科：
1.小型压力锅坏，登记混于监测本上。指导建立“存在问题和改进措施记录本。”
2.浸泡物品太多，建议能高压蒸汽灭菌的物品尽量不要浸泡。
四、补液室：
1.未发现废物混放现象。2.两个病人之间能做到洗手。
五、供应室： 1.有三类监测。
2.登记整洁但缺乏追踪依据，予以指导登记方法。3.有存在问题记录和改进措施。
六、手术室：
1.未发现医疗废物和生活垃圾混放现象。2.锐器盒盖子未盖紧（盖子与盒子不配套）。
3.低温蒸汽灭菌器无化学监测记录（塑封纸无发撕下），记录清楚。有存在问题和改进措施记录。4.腔镜有酶洗。
七、GICU：
1.有一实习同学在两个病人之间操作未洗手。2.未发现医疗废物混放现象。
3.口腔护理后钳子裸放于治疗车下层。景老师当场予以批评。
4.请护士长转告医生和护士，要熟记医院感染暴发的定义。护士长自己要熟记空气培养的方法和呼吸机罗纹管消毒的方法。
八、血透室：
1.护士正在更换床单位，准备迎接下一批病人。2.现在血透液监测在一院南院，每月做一次。3.未发现医疗废物混放现象。
4.叮嘱护士长熟记空气培养方法。医生和护士要熟记医院感染暴发的定义。
九、其他：
1.一病区、二病区、三病区、四病区、十病区、十一病区、十二病区、十三病区等科室未发现医疗废物混放现象，叮嘱医生和护士，要熟记医院感染暴发定义和报告程序。
2.激光室与血透室之间的走廊，地面严重积灰。
3.医技楼二楼、三楼、五楼等走廊均发现有蟑螂。三楼楼梯口地面垃圾满地。
医院感染管理科
2015年1月
第二篇：医院感染检查分类)
医院感染检查分类
一、医院感染管理质量考核评分标准
二、医院感染管理质量考核记录
三、医院感染监测结果报告单
四、医院感染监测信息分析报告
五、医院感染现患率调查与分析
六、细菌耐药监测反馈
七、手卫生情况暗访情况总结
第三篇：医院感染检查要求
医院感染管理及传染病管理检查评分表（分）
一、医院感染管理的组织建设
1、医院感染管理组织、机构及其工作内容:
感染管理委员会会议：□每季度一次□每半年一次□每年一次□必要时召开
未建立感染管理委员会、或未定期研究解决医院感染管理问题的： 扣5分有工作制度不建全扣2分
2、感染管理科：
是否设立医院感染管理科：□是□ 否
感染管理科在医院的定位：□一级科室□二级科室□隶属其他一级科室□ 隶属行政机关
直接主管：□院长□主管副院长□医务科□护理部□其它
感染管理科性质:□管理□业务□管理兼业务
从事本工作时间（年）人职业 学历 职称 原专业 原专业 员技构医护其本大中其其﹤﹥医预检护术高 中 低 4--6 7--9 其他 成 生 士 他 科 专 专 它 它 3 10 疗 防 验 理 员
人数
未独立设立医院感染管理科、或人员配置不符合《医院感染管理规范》要求的：扣3分
3、医院感染的监测、控制与管理工作是否符合《医院感染管理规范》要求的：
⑴开展医院感染前瞻性监测、资料有分析反馈；有根据监测发现问题的改进措施；（可以是ICU监测、耐药菌监测、呼吸机相关性肺炎的监测等），一项不符合扣2分。
⑵有针对医院耐药菌感染的具体措施：举例MRSA或VRE或产ESBL细菌的控制措施，并达到“办法 ” 的要求（包括如何发现、诊断、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、医务人员对病人的宣教等）一项不符扣1分 ⑶有医院暴发的处理预案及监测报告制度措施；有聚集性发生或者医院感染暴发的调查与控制总结。一项不符合扣1分
⑷有抗菌药物分线管理及围手术期用药管理的具体制度与干预措施无 扣2分
⑸有全院各类人员医院感染管理知识的培训记录；专职人员至少每两年有一次外出参加培训班或参加学术会的机会
⑹有医院感染管理工作计划与总结。
⑺有持续质量改进措施（举例）。
（5---7）一项不合格扣0.5--1分，扣完为止
二、口腔科的医院感染管理
1、环境整洁：□整洁□一般□脏乱环境不整洁扣0.5分
2、医务人员防护：
口罩：□ 有□一次性口罩□纱口罩□其它□ 无
帽子：□有□一次性帽子□重复使用□其它□ 无
护目用具：□有□无正确使用：□是□否
防护用品配置不到位、或不能正确使用扣1分
3、手卫生：
诊室内牙椅数量：＿＿个；水池数量： ＿＿个；
水龙头开关方式：□手拧式□脚踏式□肘式□ 感应式
医务人员手卫生：观察4位医务人员（包括1位拍牙片病例的放射科医生）
方式：洗手＿＿＿次；干燥方式： □ 纸巾□干手器□毛巾□无
戴手套：□是□否；脱手套后洗手：□是□否；
速干手消毒剂：□有□无
洗手设施不合格、或1人洗手不合格：扣1分
4、口腔器械消毒灭菌：
清洗、消毒等规章制度：□ 有□ 无内容正确：□ 是□ 否
【末根据《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术规范》建立规章制度、或制度不正确的：扣1分】
专用清洗、消毒间：□ 有□ 无整洁：□是□ 否
【无专用清洗、消毒间：扣1分】
手机、车针、牙髓扩大针等的消毒灭菌程序：□清洗→灭菌□ 消毒→清洗→灭菌
手机、车针、牙髓扩大针、牙周洁治器等的消毒灭菌方法：
□压力蒸汽灭菌□ 消毒剂浸泡，名称：＿＿＿＿ ＿＿＿时间：＿＿＿ 小时□ 其他方法：＿＿＿＿＿＿
器械消毒灭菌前的清洗方法：□清水清洗□ 清水加酶清洗□ 超声波清洗□ 手工清洗□ 机械清洗 其他：□
【器械清洗、消毒，一项不合格，扣1分】
5、口腔科医疗废物的管理：
分类正确：□是，□否：
容器、封口、标识合格：□是，□否：
登记、交接合格：□是，□否：
分类、包装、交接等一项不合格扣1分，扣完为止
三、内镜的清洗消毒工作
（一）胃镜清洗消毒
1、是否根据《规范》制定了规章制度：□有□无没有规章制度的，扣2分
2、胃镜数量：条，活检钳条。
3、半日检查/治疗病人例数（实查，按前一周均数）：例。
4、设专用清洗消毒间：□是□否不合要求扣1分
5、清洗消毒人员是否受过《规范》培训：□是□否消毒人员无受过培训扣1分
6、清洗消毒人员防护：□口罩□帽子□手套；□防水围裙或隔离衣一项不合要求【2分】
7、加酶清洗：□是，□否
每条更换：□是，□否；一项不合要求扣1分
8、清洗消毒方法：
手工清洗，符合《规范》要求：□是□ 否原因 ＿＿＿＿＿＿
清洗后干燥设施与方法：□有□ 无方法：＿＿＿＿＿＿
消毒后干燥设施与方法：□有□ 无方法：＿＿＿＿＿
机器清洗，具有卫生许可批件：□是□ 否
机器清洗前手工清洗：□是□ 否
使用消毒剂的名称、浓度、时间：＿＿＿＿＿＿
清洗槽每天终末清洗消毒：□有□否
消毒槽（桶）更换消毒剂时清洗消毒：□是□否
清洗、消毒、干燥等一项不合格扣1分
9、活检钳、切开刀等附件的灭菌：□ 是，方法：＿＿＿＿□否，消毒方法：＿＿＿＿＿
10、消毒／灭菌剂定期监测（浓度、生物学）：□是□否
11、定期进行消毒／灭菌效果的监测：□是□否
12、咬口器、弯盘的处理方法：□ 压力蒸汽灭菌，□ 消毒剂浸泡，□一次性使用
13、胃镜及附件的储存专用柜：□是□否
14、专用柜定期清洁、消毒：□ 是，间隔时间＿＿＿＿ 天；□否
9－14项，1项不合格扣1分，扣完为止
（二）腹腔镜清洗消毒
1、腹腔镜加酶清洗：□ 是，□ 否不合格扣1分
2、腹腔镜超声清洗：□是，□否【扣1分】
3、腹腔镜每例病人做到灭菌：□是（灭菌方法），□否（消毒方法）
4、腹腔镜数量：□套
5、每天检查/治疗病人例数（实查，按前一周均数）：例。
（4、5两项可了解是否能达到灭菌）【1项不合格扣1分】
四、手术室、ICU、血液透析、供应室的消毒隔离情况（10分）
1、布局设施符合要求，区间划分明确、标志清楚。
2、医务人员管理及监控程序符合医院感染管理要求【1项不符扣2分】
五、医疗废物的管理情况（5分）
1、医院的医疗废物管理规章制度：□有，□无是否正确：□是，□否；【扣5分】
2、处理医疗废物的人员经过专门的培训：□是□否
防护措施合格：□是□否，原因：
3、医疗废物与生活垃圾应分类管理：□是□否
4、临床医疗废物分类、标志、容器、包装袋、交接、登记等情况：
（注：查看1个普通内科病房、外科病房和检验科）【扣2分】
5、不合格的是：
6、锐器置于防渗、防刺的容器：□是□否
7、医疗废物的院内交接记录完整：□是，□否
8、医疗废物储存地点和设施符合当地的规定（地点固定、容器或房屋符合要求、有洗手设施）：□是，□否，原因：
资料的登记、保存符合要求：□是，□否，原因：
9、微生物实验室高危医疗废物的处理：
是否先消毒或灭菌处理：□是□否，原因：
10、医疗废物日产日清：□是，□否，原因：
【2－10项，1项不合格扣3分，扣完为止】
六、传染病管理（10分）
（一）、传染病的管理与法规、制度的执行情况（2分）缺1项扣1分
查有关资料、检查法规、规章制度等的执行情况和传染病控制的预案及应急处理措施
（二）、疫情报告工作（3分）1项不符合扣2－3分
查阅疫情报告制度及有关资料
1、有专门部门或专人负责按规定报告疫情工作。具备网络直报条件的医院按规定进行网络直报。
2、法定传染病报告率100％。
（三）、传染病预防知识和技能的培训（2分）缺1项扣1分
查阅人员培训和考核的有关资料和记录，随机抽临床医生、护士、医技人员3－5人考核传染病防治法知识
（四）、传染病科或感染性疾病科的建设（3分）缺1项扣1分
按《传染病防治法》《医院感染管理规范（试行）》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局合理，设施、配置规范。如肠道门诊，发热门诊、传染病房等的建筑设计和服务流程
考评专家签名：
第四篇：医院感染检查整改报告
××医院
关于××市县级医疗机构和基层医疗机构医院感染管理专项督导检查的整改报告
根据××市卫生和计划生育委员会关于开展××市县级医疗机构和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作的实施方案，2016年4月19日，由市医院感染管理质量控制中心督导组，在县卫生计生局××副局长，医政股××的陪同下对我院医院感染管理工作进行了督导检查。督导组一行通过听取汇报和现场查看，就我院医院感染管理工作中的法律法规落实，医院感染管理体系建设，重点环节和重点部门医院感染管理等进行了检查，并对医院感染管理工作提出了要求。通过检查，发现我院医院感染管理存在以下问题：
1、医院污水处理记录欠规范，无日常监测;
2、检验室布局流程不合理；
3、一次性医疗器械采购资质不齐；4医院感染管理工作计划与本院开展业务不一致；
5、院内医院感染管理检查无改进情况反映；
6、治疗室物品放置欠规范；
7、环境卫生学未按照要求进行监测；
8、一线科室防护用品配置不齐；
9、医疗废物暂存点无“六防”标示；
10、供应室布局流程不合理，无生物监测，无重要设备保修记录，一次性物品放置欠规范，医疗废物桶未加盖。我院就督导组提出的问题高度重视，并讨论和制定了整改措施，现将存在的问题的整改措施汇报如下：
一、医院污水处理记录欠规范，无日常监测
我院按照《医疗机构水污染排放标准》要求，立即安排人员采购日常监测试剂，并规范填写各项记录本。
二、检验室布局流程不合理
因检验室业务用房面积不够，现只能设置为临检室、生化室、库房、更衣室，但科室各项操作严格按照规程进行。三、一次性医疗器械采购资质不齐
我院就一次性医疗器械采购资质不齐问题，安排采购人员在购进前向销售企业索要相关资质，由院感科对产品的相关资质进行审验，合格后出具一次性医疗器械、器具、消毒产品证件审核登记表，采购人员方可进行采购，并要求严禁采购无相关资质和资质不齐的医疗器械和消毒产品。
四、医院感染管理工作计划与本院开展业务不一致 院感科对医院感染管理工作计划进行从新安排，确保各项计划与我院开展业务一致，并且有很高的执行率。
五、院内医院感染管理检查无改进情况反映
针对医院感染管理检查无改进情况，院感科对检查表进行从新设计增加了改进情况，并对存在问题进行整改追踪确保此项工作落实到位。
六、治疗室物品放置欠规范
对治疗室物品的摆放按照督导组专家要求进行了整改，物品柜内上层放置一次性无菌物品，下层放置清洁物品。
七、环境卫生学监测未按照要求进行监测
因我院无微生物实验室，环境卫生学监测暂由县疾控中心每年进行1次监测，按照《医院感染管理办法》要求环境卫生学采样监测频率为重点科室每月一次，非重点科室一季度一次的要求，我院将与县疾控中心协商并委托对我院环境卫生学进行监测。八、一线科室防护用品配置不齐
协调我院采购部门统一采购防护用品，包括：口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等并按要求用专用箱注明品种、数量配置到一线科室。
九、医疗废物暂存点无“六防”标示
立即安排人员制作“六防”标示并粘贴于医疗废物暂存点。
十、供应室布局流程不合理，无生物监测，无重要设备保修记录，一次性物品放置欠规范，医疗废物桶未加盖
1、布局不合理问题，因供应室很多墙面为承重墙，不能对房屋进行改造，此项工作暂不能进行。
2、无生物监测问题，已联系销售企业，待相关资质提供齐全后立即采购。
3、无重要设备保修记录，通知负责供应室管理人员建立相关记录。
4、一次性物品放置欠规范，协调一次性耗材管理人员将消毒产品，医用耗材（1类、2类、3类）分开放置并在醒目处标明品名并做好出入库登记工作。
5、医疗废物桶未加盖，已将废物桶进行加盖。
6、因供应室管理人员无相关资质，对供应室医院感染管理知识欠缺，我院以安排2人近期到成都参加××省人民医院举办的供应室医院感染管理培训会，待培训后将对我院供应室进行软件的全面规范。
××医院
××年××月××日
第五篇：医院感染专项检查工作总结
医院感染专项检查工作总结
我科在院领导和感染管理委员会的领导下，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的暴发流行。现将今年主要工作总结如下：
一、完善管理体系，发挥体系作用
1.为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年8月重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，完善了三级网络管理体系。在工作中，遇到需要多科室协调和配合时，及时汇报主管领导解决问题。
2.11月份在感染管理委员会的倡议下和院领导的支持下，医院感染管理部分加入了我院的医疗护理质量督察中，制订了严厉的奖惩办法。
二、医院感染监测方面
我科负责全院医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过监测—控制—监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。
1、病历监测
对院感病例回顾性调查模式(在病案室逐份查阅出院病历，防止漏报)，真实了解我院的医院感染率的基线。并同时采用了前瞻性调查形式，下病区对重点病人整个治疗过程的随访，密切观察院内感染发生情况，既做到对病人的过程管理，同时也是对管床医生的持续培训，此项工作收到预期效果，能及时发现医院感染病例，防止医院感染的暴发流行。
①感染率监测：发生医院感染242人,感染例次数250例,感染率为1.3%,达到卫生厅规定的≤8%要求。
②漏报率的监测：从11月我院将医院感染管理纳入医疗护理质量管理开始，我院的漏报率从50%下降到16%。符合卫生部要求的20%。
③对全院1751例无菌切口进行感染率调查，发生感染5例，感染率为0.2%。达到了卫生部规定的≤0.5%的要求
2、首次开展现患率调查
7月份我科开展了住院病人现患率调查。此次调查有院感科专职人员负责，调查时间为3天，共调查399个在院病人，实查率为98.8%。调查结果显示，院内感染率为2.76%。抗生素使用率为64.4%，送检率为3.8%。
3、环境监测方面
①对全院环境采样366份，合格346份，合格率为94.5%。其中高危科室采样243份，合格233份，合格率为95.8%。普通科室采样133份，合格128份，合格率为96.2%。重点科室手卫生采样144份，合格142份，合格率为98.6%。对于不合格的者，及时查找原因并重新采样。
③县卫生监督所来我院对层流手术室的空气监测采样9份，合格8份，合格率为88%。④透析液采样为180份，合格180份，合格率为100%。⑤对10月份投入使用的层流手术室、产房、ICU的空气采样方法，首次采用《中华人民共和国国家标准医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—2002》中的具体采样要求，采样结果均符合要求。
4、消毒灭菌监测
1.每月对消毒间预真空高压锅进行效果监测，按全国消毒规范要求，每天做B-D试验，每月做生物监测，保证高压锅消毒灭菌质量。对手术室的快速压力蒸汽消毒锅全国消毒规范要求进行监测以保证灭菌质量。
2.每月对全院使用中消毒液的监测：共监测246份，合格246份，合格率为100%。并逐步取消外科病区的戊二醛浸泡消毒，采用压力蒸汽灭菌。
3.6月份对使用中的紫外线灯管进行了监测，上半年共监测79根，合格75根，合格率为94.9%。对<70µW/cm2的紫外线灯管通知科室及时更换。
4.对我院使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行了备案。
5、抗生素使用调查
全年对全院抗生素使用进行了两次调查，上半年抗生素使用率为80%。其中治疗用药为29.1%，预防用药为69.6%。I类切口抗生素使用率为100%。使用抗生素的病人病原学检查率为11%;下半年抗生素使用率为64.4%。其中治疗用药为30%，预防用药为70%。I类切口抗生素使用率为100%。使用抗生素的病人病原学检查率为13.3%。
三、排除医院感染暴发，为临床一线排忧解难。
10月5日至10月8日，在三天内NICU上报发现5例患儿发生上呼吸道感染，疑似医院感染暴发。经过我科对环境卫生学的监测及病史的调查，排除医院感染暴发,确诊为头孢他啶引起的药物热。
四、积极参与医院建筑设计
1.根据卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)》要求，配合医院及科室完成对胃镜室、支气管镜室建筑改造工作。
2.在新建病房楼时，建议使用感应性水龙头、重点科室配备干手纸，院领导同意并已经实施到位，投入使用。此措施大大提高了我院医务人员的手卫生依从性;建议治疗室和换药室的空气消毒全部采用动态紫外线循环风消毒机，同样得到支持并以落实使用。
3.积极参与新建消毒供应中心建筑及流程的设计。
4.根据《医疗废物管理条例》中第三章第十七条的有关规定，对我院的医疗废物暂存地进行了重新选址，并将具体方案和建筑要求提交院领导，得到院领导的批准。
五、加强医疗废物管理，规范下收制度。1.促成全院各科室部门产生的医疗废物确定由环境管理科的的专职人员下收工作的最终实施，并完成对下收专职人员进行必要的法律、法规和个人防护方面的培训。使得医疗废物的管理过程更符合实际，减少了污染和医护人员受伤害的机会。
2.重新设计医疗废物回收登记本，利于回收存档。
3.在8月份，我县卫生监督所的医疗废物专项检查中，我院获得了上级部门的表扬和肯定。
六、重点科室、重点部位医院感染管理
1.每季度抽查重点科室的感染管理，发现问题，主动与科主任或护士长沟通并督查改进。2.每周定期查看中心静脉置管及留置导尿病人情况，要求医务人员根据病人具体病情避免不必要的侵入性操作，减少导管留置日。
3.在有关医院发生血透感染丙肝事件后，我科及时对血透室进行了自查自纠，针对查出的问题，提出整改措施并进行督查。在7月份省厅的血透室专项检查中，我院血透室获得了二级医院第一名的好成绩。
4.消毒供应中心即将投入使用，通过感染管理委员会，协调制定了CSSD与手术室的之间器械交接具体操作程序，修订了CSSD各区职责和标准作业程序以及清洗、消毒灭菌效果的监测
5.充分利用网络资源，通过卫生厅网站下载重点科室、重点部位医院感染SOP,并下发到相应科室并对照执行。
七、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。1.新职工培训对50名新上岗职工进行了医院感染概论、医疗废物管理知识培训与考核，考核合格率为100%;对新入院实习医生、护士进行了医院感染知识培训，使他们对医院感染概况有一个初步的认识;2.采取多种形式的感染知识的培训将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加了临床医务人员的医院感染知识，提高院感意识。
3.8月筹划并组织一次“手卫生宣传月”活动。活动的主题为：“感染防控，“手”当其冲”。通过宣传月活动，使大家认识到：洗手是预防医院感染最有效、最简单、最经济的方法;树立正确的观念，改变行为的模式，提供安全的服务。
八、使用医院感染监测及数据直报系统软件
10月我科首次购进使用医院感染软件系统，对我院的病例监测，环境卫生学监测以及目标性监测有了数据化分析，更加直观科学。
虽然本，我科的工作取得了很大的进展，但是还一些存在问题： 1.临床感染管理小组没有充分发挥其作用。2.感染监测结果没有定期向临床科室反溃
3.部分临床科室医生对院内感染重视程度不够,对病人的有关院内感染的诊断以及病情分析方面存在欠缺，医院感染登记表不能及时报送。
4.临床抗感染药物使用不规范，特别是围术期用药方面。使用抗生素的病人病原学送检率极低，提示我院抗生素使用仍存在误用或滥用现象。
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