罗源县医院医疗质量持续改进方案(征求意见稿)

第一篇：罗源县医院医疗质量持续改进方案(征求意见稿)

结合我院实际情况为等级

医院评审做准备

特草拟本方案待后

慢慢修订

罗源县医院

医疗质量管理持续改进方案

（2011年）

为贯彻落实卫生部“医疗质量万里行”活动、争创“二甲”等级医院，继续深化“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，结合我院工作安排及实际情况，制定医疗质量管理持续改进具体方案。

一、指导思想

深入贯彻落实党的十七届三中全会和省委十二届四次全会精神，实践科学发展观，坚持“民本卫生、和谐卫生”发展理念，紧紧围绕医药卫生体制改革，深化医院管理体制和运行机制改革，强化医疗机构内涵建设，不断提高医疗服务质量，创造和谐执业环境，切实提高群众满意度。

二、工作目标

为落实卫生部“医疗质量万里行”活动，结合今年“二甲”医院创建，以重点提升医疗服务质量和群众满意度为目标。

三、组织管理

医院成立“二甲”医院创建、暨“医疗质量万里行”活动领导小组（简称领导小组），负责制定“医疗质量管理持续改进方案”并组织实施。领导小组下设办公室（简称“二甲办”）。

各级医务人员要提高对“医疗质量持续改进方案”具体内容的认识，加强学习，促进我院医疗质量的持续改进。务必做到责任明确、工作落实到位。

四、具体措施

持续质量改进，是在全面医疗质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种质量管理理论。“医疗质量管理持续改进方案”主要以进一步完善质控管理网络体系、改进质量评估考核体系、建立信息报告分析体系和创建质管教育培训体系为主要内容。

（一）进一步建立健全质控管理体系。

在现有的质控和技术指导体系的基础上，结合工作实际，成立相应的质控、技术指导中心，进一步健全质控管理组织，提高运作能力，形成规范的医疗质量控制和管理体系。

（二）进一步完善质量管理标准体系。

组织相关职能部门及人员，对《福建省医疗机构管理与诊疗技术规范》要进一步加深认识和学习，并继续制定和发布相应系列的管理规范和诊疗指导书。要积极研究和探索符合县情、院情的临床诊疗路径和单病种质量控制标准，不断完善质量标准体系，切实加强行业 2 管理，全面规范诊疗行为。

（三）建立健全医疗质量评估体系。

参照《二级综合性医院评审标准》和部分综合医院评审标准的基础上，结合医院发展实际，组织院内专家以积极探索评估的形式和方法，重新修订和完善质量评估体系。

（四）建立健全医疗质量培训体系。

充分依托省、市各个协作医院在管理及技术上的优势，积极发挥有关协会、学会的作用，建立健全质量培训体系，继续加大对人员的培训，具体通过人员派出去、请进来、组织检查等方式，并邀请上级医疗机构来院现场指导，以期达到进一步规范诊疗行为，全面提高各级医务人员素质之目的。四个体系相互结合、相辅相成，在完善自身体系建设的基础上，同时促进其它体系的完善，实现我院医疗质量的持续不断改进，确保医疗安全。

五、重点工作

持续质量改进应抓住重点，围绕“医疗质量持续改进方案”的主要内容，着重开展以下六方面工作。

（一）评估质控工作。

1.为加强医院医疗质量管理，规范医疗质量控制的管理，促进质控管理的建设和发展，根据罗源县医院《医疗质量管理制度》的要求，医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。2.各质控小组要定期对本专业进行质量考核，要注重措施、监管过程及实效性，不能流于形式。要客观、公正地出具质控报告并对报告负责。质控报告应以书面形式告知医务科，并逐级上报。对质控工作开展不利的科室或人员，停止其质控资格，限期整改或重新选定。

3.每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

4.每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，征求意见，研究整改措施。

（二）贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》。

建立医疗技术管理档案，严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

（三）执行单病种质量管理改进评价指标和临床路径。单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平的重要措施。依据卫生部制定的相应病种的临床路径，及六项“单病种质量管理改进评价指标”逐步开展临床路径工作。

（四）全面加强重点领域质量控制工作。重点做好以下方面的质量控制工作： 1.重点科室：门（急）诊部、麻醉科(手术室)、住院部。2.重点环节：如三级检诊、查房、大手术及围手术期管理、急危病人抢救、疑难病人会诊、病历书写、知情告知。特殊时间:节假日。对以上环节加强督促、检查、考核

3.全面检查和梳理医院感染预防与控制的各方面工作，重点加强新生儿病房、重症监护室、感染性疾病科、输血科、手术室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作。

4、建立麻醉操作主治医师负责制、麻醉工作程序规范、术前麻醉准备充分，加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察、麻醉意外及时处理。

5、严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，建立健全抗菌药物分级管理制度，严格控制Ⅰ类切口手术预防用药，建立抗菌药物临床应用和细菌奶药预警机制。

6、加强临床用血监管，分析重点科室用血情况，促进科学用血、合理用血。

7、加强急诊管理，特别是增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。

（五）加强病案管理

（1）贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，进一步完善医院病历书写、质量控制的管理措施。

（2）定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规范要求。（3）定期对病历进行质量检查，加强对运行病历的监控和管理，持续提高诊断、治疗质量。

（4）对病案质量反馈问题提出质量控制的具体措施和整改意见。（5）根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。（6）加强对医院病历的安全管理情况的监督检查。

（六）启动等级医院评审创建工作。

医院等级评审工作是评价医疗机构医疗质量持续改进的最佳载体，也是医院加强医疗质量持续改进的动力，是医疗机构有效的评估体系。

罗源县医院医务科 2011.01.03(G)6

第二篇：医疗质量持续改进方案

医疗质量持续改进方案

为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量持续改进方案。

一、医疗质量管理目标及对象

（一）管理目标：

医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。

（二）管理对象：

1、临床科室：

大内科、外护科

2、医技科室：

功能科、放射科、检验科、病理科。

二、医疗质量工作计划

（一）健全医院医疗质量管理网络：

为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。

1、医疗质量管理委员会

2、病案管理委员会

3、医疗质量督导组

4、科室质控小组

（二）加强全员质量意识

1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。

2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。

3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。

（三）医疗质量管理流程

1、个人目标质量管理：职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。

2、基层质量管理：由科室主任、护士长和科秘书等组成质控组，负责本科的质量管理。

3、中层质量管理：由相应的职能科室分工合作进行。其中护理部负责护理系列的质量管理；院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理；药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理；医务处负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。

4、高层质量管理：由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策，提高医院的基础质量水准。

三、监测指标及主要措施

（一）临床科室：

1、要求各临床科室成立以科主任、护士长等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管

理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范。严格执行各种医疗工作规章制度，要求各科年青医师基础质量“三基”考核合格率在100%，年终有质量管理总结。

2、全院临床科室总医疗指标：根据各科前三年实际完成的指标数为依据，制定各科各项医疗指标。在抓好服务质量与医疗质量的同时，有效的缩短平均住院日，院总出院病人平均住院日为≤18天，病床周转次数为20天/年，治愈好转率为≥95%，院总药占比控制在57%以内，其余指标继续达到三甲医院标准，病床使用率≥85%（重点专科≥90%）；手术前后诊断符合率≥90%，临床诊断符合率≥90%；甲级病案率≥90%，无丙级病历，危重病人抢救成功率≥85%；院内感染率≤10%，出入院诊断符合率≥95%，无菌手术切口感染率≤0.5%；住院产妇死亡率≤0.02%。

3、住院病历质量由科室、医院医疗质量管理督导组、医院病案管理委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照卫生部、卫生厅《病历书写基本规范》进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比，对病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率≥90%，无丙级病历。医院医疗质量督导小组、病案委员会也定期抽查部分病历，对存在问题提出改进意见。凡出现乙级病历1份扣责任人（责任人由科室质控小组认定）50元，丙级病历1份扣500元，丢失病历1份扣1000元，并在月度考核中扣相应的质控分。

4、门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理，首先在发药窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到医务处；门诊部每周对门诊处方检查一次；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，将存在的问题公布于《药讯》中，问题处方要公示、点评，以提醒临床医师注意；医务处每月进行检查评分，将处方存在的问题反馈给个人并与科室质控分挂钩。

5、门诊病历由门诊部进行管理，每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查，门诊部每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给医务处进行奖惩。

6、鼓励各科开展新技术，新科研项目，年终由专家委员会对各科室开展的新技术、新科研项目进行评比，评出一、二、三等奖，给予奖励。同时建立新技术、新项目开展的准入、审批制度，按制度要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。

（二）医技科室：

各医技科室根据医院的质量管理计划方案，制定本科室的质量管理计划、方案及完成计划的措施，制定本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施，医技人员“三基”考核合格率要求100%，年终有质量管理总结。有合理的专科技术操作规程，大型设备检查阳性率达标，有大型检查、特殊治疗的应用及操作规范。

1、检验科：

（1）细菌培养，药敏试验参加全国质控，有质控措施和记录，细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%。

（2）临床化学室间质评回报全年平均及格（VIS＜120），有室间质控成绩通报及质控图。

（3）血液学室的质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。

（4）免疫室间质评全年平均及格。

（5）临床输血履行审批手续，资料（用血申请单等）妥善保管；交叉配血方法正确，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登记本；有输血安全措施，建立输血反应及输血感染疾

病的登记报告和调查处理制度；有输血前检查和核对制度，有原始材料。

（6）三甲医院要求的必备项目计划达标，有试验室质量保证措施，有检查登记本。

3、功能科：

（1）资料分类编号保存，有严格的管理制度。

（2）心电图诊断与临床诊断符合率≥90%。

（3）B超诊断与临床诊断符合率≥90%。

（4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。

（5）全面开展三甲医院必备项目。

4、放射科：

（1）大型X光机检查阳性率≥70%。

（2）CT检查阳性率≥70%，并有记录。

（3）借出X片按期回收，回收率100%。

（4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。

（5）放射科技术必备项目计划达标。

4、病理科：

（1）病理切片分类编号保存，有严格的管理制度。

（2）快速病理切片按规范要求及时限进行。

（3）常规病理诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。

（4）全面开展三甲医院必备项目。

四、综合考评及奖惩

根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。以医院绩效考核方案为依据，对职工进行经济、行政奖励和处罚。

第三篇：医疗质量持续改进方案

XXXXXX医院

医疗质量管理及持续改进方案（试行）

医疗质量是医院发展之本，为进一步强化医疗服务监管制度建设，不 断提高医疗质量，保障医疗安全，促进医患和谐，结合我院实际，特修订完善医 疗质量管理及持续改进方案。

医疗质量管理方案

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控，保证质控措施的落实及持续改进。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

（一）医疗质量与安全管理委员会

主任委员： 院长

副主任委员： 副院长 委员：

医疗质量与安全管理委员会的职责：

（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

（2）、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

（二）质量管理小组

1.科室医疗质控小组 组

长：科室主任

副组长：科室护士长

成员：各科室成员 科室医疗质控小组职责：

（1）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

（2）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。

医疗质量持续改进方案

一、成立组织机构

医疗质量持续改进计划领导小组 组

长：院长

副组长： 副院长 成员：各职能科室负责人及临床科室主任、护士长。

二、需要改进的内容

均按二级等级医院的要求执行。

（一）医疗制度、医疗技术

责任科室：医务科、护理部； 责任人：各科室负责人

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、查对制度、抗菌药物分级管理制度、手术安全核对制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

5.完善技术准入制度，做好新技术审核准备和申请工作。

（二）病历书写

责任人：各科科主任

1.《XX市病历书写规范》的再学习和再领会，卫生部《病历书写基本规 范》的讲解和学习；

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，手术治疗前知情同意书的谈话内容，麻醉知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）。

7.治疗的合理性（特别是抗菌素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，手术治疗期间药物的使用是否合理，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）。8.医保病人治疗和审批是否按照医院有关规定执行，转院手续是否按有关规定程序执行。

9.归档病历是否及时上交，项目是否完整。

10.医技科室对病人的检查时效、报告的准确性、随访情况。

三、改进措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对临床和医技科室的质量管理、检查、评价、监督。

2．医院实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节、重点部门和重点岗位的管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人、及重大手术病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等；重点部门〈岗位〉包括急诊科、手术室。

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每周由科室质控小组对科室进行检查，每月由医务科、护理部进行一次全面的检查，检查处理情况及时进行通报。

4．医务科、护理部定期组织有关人员进行“三基”考试，不定期组织技能操作考核。

5．各科室要加强《病历书写规范》和《医疗事故处理条例》的学习和领会。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定1至2名病历质控员，负责对科室病历作出质量自查、评价，每周抽查，每月全面检查评估。每月20号前将前一个月自查结果汇总上交医务科。

6．在调解重大医疗投诉、纠纷过程中，要求当事科室的科主任、护士长或当事人参加。

四、检查和奖罚

1．每月一次科室质控小组对科室工作进行检查。检查结果由科室质量管理小组进行一次全面的评价、分析汇总，上报医务科，医务科对科室改进情况进行分析、总结，提出改进计划及进一步实施检查质控。

2．每月的归档抽查病历由医院各科室的病历质控员进行交叉检查评分。医务科对各科归档病历进行定期抽查复核，住院30天以上病历必查。

3．每月由院长主持，召开质量控制及医疗安全等内容的会议。医院医疗质量管理小组要听取基层医务人员对医疗质量检查的意见和建议。

4．建立院科沟通机制：对工作中存在的问题及处罚意见，医务科、护理部要同相关科室的科主任、护士长和责任人沟通交流；重大问题可由业务院长或院长直接沟通交流。

丹东市公安医院

2012 1.20

第四篇：《医院医疗质量持续改进实施方案》

人民医院医疗质量持续改进实施方案

为进一步加强医院临床科室***医疗管理，提高诊疗水平及医疗服务质量。建立健全和严格执行各项医疗制度、技术操作规范、常规、标准，建立和完善持续改进机制，完善临床科室质量管理体系。以核心制度为主狠抓医院各项规章制度的贯彻落实，实现有重点突破，促进医院临床医疗***进一步发展，特制定本实施方案。

一、指导思想

以“三个代表”重要思想为指导，坚持“以人为本”，“以患者为中心”，全面贯彻党的卫生方针，以提高临床医疗***医疗质量和社会效益为核心；结合《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》相关要求，在扩大医院外科系统规模，加快硬件建设的同时，坚持走持续改进、内涵发展的道路；站高起点，出新思路，干大手笔，以改革创新求突破、发展，与时俱进，艰苦创业，励精图志，再铸辉煌。临床医疗***以崭新的姿态、全新的面貌、面对挑战、奋力拼搏，努力开创外科系统工作的新局面。

二、工作目标

医疗质量、科室管理、新技术、新业务学科发展、经济效益、社会效益迈上新的台阶。①不断提高医疗质量：医疗质量始终是我们工作的重点，提高全院医疗质量是我们未来的第一目标。②科室管理达到新的水平，各项管理制度和管理程序更加完善：科室管理是我们科室工作良好实施的重要保证。③争取在学科建设、技术创新，新技术、新业务方面取得新突破，每年新开展技术较前一总数增长≥5%。④牢固树立服务理念，服务态度进一步提高，用的精湛的手术、优质的医疗质量、满意的服务感动病人，从而使外科系统医疗质量投诉和医疗纠纷赔偿持续下降，较前一下降≥15%，病人综合满意度进一步提高，满意度≥95%。

三、具体措施

1、严格落实业务院长查房制度。业务院长查房是指由业务副院长带领相关职能科室负责人，有计划的定期深入科室，通过现场查房，实施医疗管理的活动。业务副院长查房体现业务副院长在医疗管理中的主导作用和职能部门的检查监督作用，以查房形式全面了解临床、医技科室业务工作与管理情况,落实三级医师负责制,全面控制医疗质量,培养和考核各级医务人员,进行病案环节质量控制和医疗安全监控，促进医疗质量的管理。通过业务院长查房，使医院质量管理更加科学、规范。及时解决各临床科室开展工作的各项实际问题；促进医务人员自律性进一步加强，对病人认真负责，保证住院病人的生命健康和安全。通过业务院长查房，使各项医疗规章制度在日常工作中得到贯彻落实，不断提高科室管理水平，减少医疗差错，杜绝医疗事故，提高医务人员及病人满意度，确保医疗质量和医疗安全。

2、医疗质量是医院发展的永恒主题。加强医疗质量管理是医院发展的内在要求，为提高医疗质量，确保医疗安全，必须不断提高和培养全院各级医师诊疗水平。结合医疗工作手册《疑难、危重病例讨论制度》，制定并实施《疑难、死亡及纠纷病例讨论制度》。以疑难、死亡及纠纷典型病例讨论学习为抓手，促进临床医生业务、技能水平提高；通过典型病例讨论学习，加强临床教学内涵，形成良好的学术氛围和医院文化。通过对疑难病例讨论，尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高诊断率、治愈率和抢救成功率，确保患者医疗安全。通过对死亡、纠纷病历病例讨论，总结分析患者死亡、纠纷原因，汲取经验教训，杜绝纠纷发生和挽救患者生命。

3、制定医疗质量反馈持续改进方案。以科室为单位召开临床科室质量反馈会议，指导临床科室运用PDCA工作法，使用质量评价分析工具，严格按照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，对科室的基本指标、科室住院重点疾病监测指标、住院重点手术监测指标、患者安全类指标、临床路径指标、合理用药监测指标、上月核心制度的落实情况进行分析评价、总结。对照医疗活动中暴露的问题，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”等重点内容，建立有利于医疗质量持续改进和持续发展的长效机制。从而进一步推进医院管理科学化、规范化、标准化，实现医院管理工作持续改进的目标。

4、加强新技术、新业务开展，注重专业学科、亚专科建设，促进技术创新。牢固树立“新技术、新业务的开展就是特色，就是品牌，就是发展”的思想，坚持新技术、新业务的开展强院，立足于医疗体制的整体改革，着眼于医院的长远发展，追求“人无我有，人有我优，人优我精”，形成个性鲜明的办院风格。医院的学科技术建设不仅代表着医院的水平和特色,同时也决定着医院的竞争力和形象。根据荆门市及周边地区居民疾病谱的发生情况，结合医院实际，积极创造条件引进、推广新技术、新业务。我们要从医院建设全局出发,从面向未来的战略高度，增强紧迫感，抓好学科专业技术建设，推动全院医疗技术创新。制定院内新技术、新业务开展奖惩机制予以严格落实。

5、树立优秀人才培养机制，强化科主任、学科带头人培养措施。采取多种渠道和措施，提高全院职工的综合素质，提升人员内涵，充分发挥各级各类人员的作用。要顺利推进医院各项工作的开展，必须要有好的人才队伍。人才竞争是医疗市场竞争的关键，要牢固树立人力资源是第一资源，是最宝贵资源，人才就是生产力的观念，要站在医院人才需求的角度，为人才提供满意忠诚的服务，要尊重人才的选择权和工作自主权；要进一步建立公开、平等、竞争、择优的选人用人制度，逐步形成“市场选聘、竞争上岗、定期考评、动态管理”的用人机制。探索建立公正、公平、合理的分配制度和薪酬体系，逐步形成重实效、重贡献、自主灵活的分配机制，在公平的基础上注意拉开档次，进一步做到“一流人才、一流服务、一流业绩、一流报酬”；为推进医院持续发展强化组织保证。制定科主任、学科带头人培训措施及奖惩措施予以严格落实。

6、医院各临床科室制定本室“三年发展规划”，围绕“以病人为中心”，提炼符合医院实际的管理理念、经营理念、服务理念，开展各项工作。强化传统专业，未来三年内根据医院的发展需要，科室管理、新技术、新业务发展、人才引进培养、设备、设施等多个层面确立工作重心，保证各项工作顺利开展和落实。营造优秀的科室文化，打造专科品牌，为实现医院全面发展注入精神动力和行动指南。

四、实施步骤及分工

（一）准备阶段（2016

年9月9日-9月19日）

1、制定《临床医疗***质量持续改进实施方案》，针对具体措施制定相关标准及流程；成立工作落实督导专班。（责任科室及责任人：医务科

***）

2、建立临床***质量评价相关数据的统计、分析系统。（责任科室及责任人：信息科、医务科

***、***）

（二）组织培训阶段（2016

年9月20

-30日）

组织临床***一线医务人员及医务管理相关人员，进行外科质控、病案首页标准化填写及质控管理工具的使用等相关工作培训。（责任科室及责任人：质控办、医务科、病案科

***、***、***）

（三）组织实施阶段（2016

年10月1日-2017年4月30日）

根据本工作方案，明确工作任务，将工作责任落实到相关科室和个人，完善工作制度及流程，按照实施步骤用六个月时间对上述各项措施进行逐一落实，具体实施情况参照各相关制度及流程。

（四）考核实施阶段（2017年4月30日前）

根据信息科、统计科及病案室提供的临床***质量相关数据及时进行分析，全面客观评价临床外科发展中的问题，总结经验、教训；并将相关数据上报院领导，为下一步制定临床外科工作计划提供指导思路（责任科室及责任人：信息科、统计科、病案室、医务科

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（五）持续改进（2017年4月30日至后）

运用PDCA工作法，按照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，对照临床***医疗活动中暴露的问题，进行持续改进，确保临床***医疗质量逐步提升，带动医院整体发展。

五、相关要求

（一）加强组织领导。

各职能部门和科室要高度重视临床***发展工作，充分认识到医院外科建设管理中的薄弱环节，要明确工作任务，将工作责任落实到科室和个人，完善工作制度及流程，按照实施步骤逐一落实。由医务科对上述各项工作予以督办，对工作不到位、任务不落实、推进力度不大的科室或个人，将严格追究责任人的责任。同时做好资料收集及汇总，做好整改工作

（二）加强宣传培训力度。

充分利用各种平台和时机加强宣传培训。提高院内临床***医务人员对开展临床医疗***质量持续改进工作认识，从而自觉自发的开展工作，营造良好的工作氛围。

（三）全力推进医院信息化管理。

坚持“以病人为中心”的服务理念，完善医疗服务的各项信息化措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，提高病人满意度；规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素养和医疗服务水平；加强临床重点科室、医疗质量安全管理等内涵建设。逐步提高医院科研层次和水平，强化前瞻意识，把握好新技术、新业务及科研课题新颖性、先进性和实用性不断提高医院管理水平和服务效能。

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END

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第五篇：2014年医疗质量持续改进方案

眉山市妇幼保健院

2014年医疗质量持续改进方案

2014年，医务科将本着稳定、创新、发展的思路，着重强化制度建设，依法执业，规范操作。加强医疗质量和医疗安全监管，着重提高医疗效率，继续深入开展医疗质量万里行、“三好一满意”、深入群众路线，以病人为中心。今年在医疗质量管理和持续改进方面有以下几点思路。

一、建立质量控制“工具”

1、质量管理计划使用“甘特图和PDCA循环图”

2、医疗安全不良事件采用“鱼骨图”

二、建立三级质量管理体系 1.一级：医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会在院长和分管院长的领导下进行工作，负责完成全院医疗质量管理，对医院的业务发展提出切实可行的规划，制定各部门各环节的医疗质量标准，依据标准实施医疗、护理、医院感染质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作；医疗质量管理委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。

2.二级：科室医疗质量管理小组

各科室主任是科室质量管理的第一责任人，下设医疗小组长。科室质量管理小组负责科室医疗质量管理，依据医疗质量管理委员会制定的质量控制标准，对科室进行医疗质量管理和考核，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。

3、三级：全院医务人员

医院医疗质量管理实行“人人参与，全程监督”制度，每一位职工不仅是医疗质量管理的执行者，更是医疗质量管理的监督者。每位医务工作者都应严格遵守医疗核心制度，严格遵照医疗操作规范，依法执业、规范执业，自觉学习，提高业务水平，确保医疗质量和医疗安全，医疗质量管理实行责任追究制。

二、医疗质量管理内容

医疗质量是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量是医务科的首要任务。

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗（基础质量、环节质量、终末质量）、院外部分医疗等多个组成部分。

（一）执行医疗卫生法律、法规、规章以及诊疗护理规范、操作规程的情况。

不定期对全院医务人员进行医疗卫生法律、法规、规章制度以及诊疗规范、操作等的培训及考核，要求全体医护人员考核均达标；每月下科室考核医护人员对医疗卫生法律、法规、规章制度及诊疗规范等情况的知晓度，旨在提高全体

医护人员对医疗卫生法规等的熟悉程度及规范医疗行为，促进医护人员医疗水平的提升，提高基础质量。

（二）执行医院规章制度和各级各类人员岗位职责，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度。将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到规范的治疗方案中。

1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、危急值管理制度、交接班制度、传染病管理制度、临床用血管理制度、抗菌药物管理制度等。

2.严格执行查对制度，是执行医疗质量和安全的核心，是保障患者安全的基本原则，同时也结合“三好一满意”活动的重点，医务科从源头入手，从基础抓起，将不断强化对医务人员医疗安全的监督，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

临床科室：

（1）开医嘱处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查，服药注射处置前查，服药、注射处置后查。核对床号、姓名和

服用药的药名、剂量、浓度、时间和用法。

（3）清点药品和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对，静脉药给药要注意有无变质，瓶口有无松动裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。

药事科：

（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

（3）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质，安瓶针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。

输血科：

（1）血型鉴定相交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

（3）输血后，血袋标本保留24小时，受血者血液标本保留7天，以备必要时查对。医学检验科：

（1）采集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、标本数量和质量。

（3）检验时，查对试剂，检验项目、化验单与标本是否相符。

（4）检验后，复核结果。（5）发报告，查对科别、床号。医学影像科：

（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、部位及目的。

（2）发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。心电图、超声：

（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的、部位。

（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、部位、检查结果。

（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。

手术室：

（1）术前查对：接患者前要查对患者科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄外，还应查对术前准备情况是否完善，如术前检查、术野皮肤准备、术前用药、是否禁食、有无发热、女性患者是否月经来潮等。（2）术中查对：麻醉前对患者科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄进行查对；还应查对手术部位是否正确、有无仪器、金属物等可能影响手术操作的物品等。（3）术后查对：术毕需要对手术使用器械、物品进行查对；查对贴电极片皮肤；各穿刺处、引流管等是否安全牢固等。

（三）加强基础医疗质量管理，定期对医护人员进行“三基三严”考核，各科室每月要有一次业务学习，要求全体医护人员三基三严考核达标；加强全院职工医疗安全培训，提高全院职工医疗安全意识，防范医疗纠纷及医疗不良事件发生，严格执行医疗技术操作规范和诊疗常规；定期开展各项应急演练，提高医疗实战能力。分时段、分科室、分级别对医务人员进行三基三严考核。

（四）、抓好环节质量管理，严格落实医疗核心制度，将核心制度落到医疗的每一个环节，做好待产、围术期、危重病人等环节管理，对新生儿科严格监控。对重点人群进行重点监控，对医疗技术欠佳、责任心不够强的医务人员，科室

必严格监控。

（五）规范临床行为：合理检查、合理用药、合理治疗、因病施治等。严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》和抗菌药物分级管理制度、抗菌药物专项整治方案。在优先使用基本药物和适宜技术的同时，提高医疗服务质量，降低医疗费用。

1.落实手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对手术医师的专业技术能力进行审核、确认，授予相应的手术权限，并实施动态管理。

2.认真贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《四川省抗菌药物专项整治方案》，积极推进临床合理用药，切实搞好抗菌药物分级使用。使医院干部职工真正做到以患者为中心，树立患者第一、服务第一、质量第一、安全第一、社会效益第一的思想。

3.在疾病得到初步诊断的基础上，根据患者病情需要，选择针对性和特异性较强的项目进行检查，做到有的放矢，避免盲目检查。医师对检查结果必须结合患者的具体情况综合分析，必要时要与所做检查的医师共同讨论后做出科学的结论，以指导临床诊治。

4、严格按照诊疗常规和技术规范指导和引导患者就医，为患者制定安全、有效、经济、便利的诊治方案。在选择药物时，要根据患者的具体情况，选择效果好、毒副作用小、价格便宜，本院或当地易购的药品。

5、充分发挥药事管理委员会的管理职能，定期或不定期的对医嘱和处方等医疗文书进行检查，重点是检查项目是否合理、诊断是否及时准确、用药是否合理、安全、经济，特别是《抗菌药物临床应用指导原则》、抗菌药物的分级使用、《处方管理办法（试行）》的执行情况。把使用抗菌药物的适应证、预防用药的合理性、联合用药的正确性，有无配伍禁忌、重复用药、过度用药、根据药敏结果用药作为重点。

6、将“合理检查、合理用药、合理治疗”纳入医务人员绩效考核。医院对医师不合理检查、不合理治疗、不合理用药的要进行干预、通报、处罚。对此类现象严重的科室从重处罚，对“用药不合理”现象严重的医师停止处方权。

（六）运行病历和终末病历质量情况

贯彻落实《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，强化病历书写质量和病历管理。要求科室医务人员客观、真实、准确、及时、完整、规范完成所有病历记录及各种必要的告知书签字，完成各种必要的辅助检查，并及时分析辅助检查，给以合理的治疗措施，让医务人员在发生医疗纠纷时找到保护自己的重要依据。

1.病历环节质量检查

书写时效性检查：科室医疗小组长对当天的入院病人进行实时监控，查看病历完成情况、查看病历记录情况、查看

辅助检查结果的及时返回和分析情况。医务科将根据电子病及病程记录书写情况。

病历质量检查：每月随机抽查各临床科室运行病历2-5份，对病历书写质量、三级医师查房记录、术前讨论、疑难病历讨论、麻醉前后访视记录、手术记录、术后病程记录、输血同意书、知情同意书等内容进行检查。对存在的问题及时通报并整改。

2.终末病历检查

终末病历要及时归档，每月病案科将对不按时归档的病案进行通报。每月儿科、妇产科交叉检查终末病历20份，并将检查结果汇总上报医务科，医务科将对归档的病历进行抽查。

（七）医院感染情况

建立健全医院感染管理体系，贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范；加强消毒器械、一次性使用医疗器械和器具及检验防护用品的管理；加强医疗废物管理；严格执行《手卫生规范》；注重医务人员的职业防护，保障医务人员的职业安全；开展医院院感知识培训，提高医院感染意识。做好各种监测，并对监测进行分析。加强病原菌的送检。

（八）合理用血，输血指征的掌握、输血四种表格填写与执行情况、输血反应、输血记录、输血感染监控和输血技术

操作规范的执行情况。

1.认真贯彻执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，严格按卫生部第85号令要求执行，进一步规范临床用血管理，保证临床用血安.建立临床输血质量管理体系，并监督运行，保证临床输血安全有效。

2.制订本院输血计划，工作制度、岗位职责，并认真组织实施。

3.制订继续教育和用血培训计划，努力提高工作人员政治素质、业务素质和职业道德。

4.提倡成分输血，科学合理用血，提高临床输血疗效。5.加强职工责任心教育，严格执行各项规章制度、岗位职责和标准操作规程，严防责任事故发生。

6.每半年组织召开一次医院输血管理委员会会议，及时通报用血管理工作动态，对存在的问题制订整改方案，及时整改。

（九）临床路径和单病种质量管理

医务科将修订原有的15个临床路径，并增加我院常见病种的临床路径，每月科室对本科室开展的临床路径进行统计和分析及时调整方案。

（十）药事科、医学检验科、医学影像科等医技部门的质量监控。药事科：

1.认真贯彻执行《药品管理法》、《药品管理法实施办法》、《医疗机购药事管理暂行规定》、《麻醉药品、精神管理条例》、《处方管理办法》、《药品不良反监测管理办法》等有关法律、法规。

2.负责收集药品不良反应信息，定期向药品监督管理部门及卫生行政部门上报“药品不良反应”数据。3.定期组织人员抽查处方和出院病历，检查处方合格率、抗菌药物使用情况等，并对其进行评价。医学检验科

1.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。特殊实验室取得审批资格。

2.严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效的保证检测系统的完整性和有效性。每天做好室内质控和室间质评，实验室标本验收。对实验前、实验中、实验后进行全程质控。3.提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。

医学影像科（B超室、心电图、放射科）

医师应实行不同影像学方法的学习，力求全面掌握影像学各种方法、以便发挥综合诊断的优势。医技人员应严

格遵守《执业医师法》和有关超声诊断仪、放射诊断仪，超声引导技术等的管理制度，对非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠的应予拒绝。在超声诊断科室要制作醒目、规范、长期的“禁止胎儿性别鉴定”警示牌。有特殊情况时，及时与临床医师沟通，每月要有临床随访登记。

临床科室

1、严格落实首诊医师负责制、三级医师查房制度、危重病人管理制度、危急值管理制度等医疗核心制度，每天医疗小组长对新入的病人和危重患者必须亲自查看，做好病历实时监控。

2、每月科室质量管理小组要对科室医疗质量进行自查，对医疗质量检查中发现的问题及时提出整改措施和意见，对技术薄弱的环节及时进行培训。

（十一）医疗缺陷监控管理，医疗投诉、纠纷、事故的监控管理

医务人员在医疗活动中，应积极遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，尽可能避免医疗过失发生。对存在医疗纠纷或可能发生医疗纠纷的苗头，一线医师要及时上报医疗小组长和科主任，科室及时提前介入，组织多种形式的会诊讨论必要时上报医务科，并做好相关记录，消除安全隐患。对发生医疗缺陷、差错、事故及时记录和上报，每月科室要对医疗不良事件进行统计和

分析评估，提出整改措施，杜绝类似事件再次发生。

（十二）优化服务流程、改善服务环境，秉着“以人为本，以病患为中心”的原则，加强医患沟通，提高病人满意度。

1.门诊有就诊咨询及其他便民服务。服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量布局合理，已实行电话预约挂号，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间，且做好相关记录、统计。

2.门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程合理、便捷、连贯。

3.采取有效措施，提高医技科室人员工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。

4.以确保医疗质量与患者安全为前提，合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日。

（十三）进一步细化医务人员医德考评和定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。

1.加强医德医风教育，改善服务态度：要求科室医务人员树立全心全意为人民服务的思想，增加服务意识，改善服务态度，提高服务质量。

2.加强沟通方式培训：依据患者的病情或是要解决的问题来决定谈话的内容和方式，分清谈话对象，对不同文化水

平和素质的人在语言、文字、词句上要有所不同；要注意礼貌，态度要和蔼，又不失严肃；反复解释，又要无懈可击。

3.加强自身学习，提高自己的医疗水平：通过阅读医学杂志，参加学术研讨和不断的研究总结经验教训，提高自身的知识水平，把自己掌握的医学知识运用于临床医疗行为中。要求科室初级职称的医护人员每月写一篇读书笔记。

4.对危重病人和疑难患者，科室一线医护人员及时请示报告，组织科内科间会诊，开展病例讨论，形成正确的处置方法。加强同患者家属的沟通。

（十四）宣传教育工作

1.开展公众就医知识宣传教育。组织编写相关科普读物和宣教材料，采取现场讲座、孕妇学校、展览展示等多种宣传、培训形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医、提高群众医疗安全意识和识别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

2.围绕“医疗质量万里行”、“三好一满意”“服务百姓健康行”等活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。

三、医疗质量管理的措施和方法

（一）医疗技术的管理

医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用 的安全、有效。

（二）医疗质量管理

1.医务科、护理部、院感科等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量督查，每季度组织一次由医疗质量（病案）管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。

2.科室管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。

3.医院对医疗质量检查中存在的问题进行通报。针对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行整体督办制度，限期整改，做到医疗质量的持续改进。

四、医疗质量评价与改进

每月科室按时上报医务科相关的医疗指标，医务科将汇总和分析。监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，医务科定期召开科主任例会（每月科干会结束后），通报医疗督察中各科室存在的问题，针对工作中存在的问题进行协调解决，医院质量管理委员会每季度召开一次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。

五、完成各项指标要求

（1）入院诊断与出院诊断符合率≥95%（2）手术前后诊断符合率≥95%

（3）临床诊断与病理诊断符合率≥60%（4）危重病人抢救成功率≥85%（5）无菌手术切口甲级愈合≥95%（6）住院孕产妇死亡数0；（7）活产新生儿死亡率≤5/1000;（8）处方合格率≥95%（9）麻醉药品、第一类精神药品处方合格率100%；第二类精神药品处方合格率≥95%； 10）发药出门差错率≤1/10000；（11）门诊病历书写合格率≥95%（12）甲级病历率≥90%,无丙级病历；（13）院内感染率≤10%（14）院内感染漏报率≤10%（15）法定传染病报告率100%；（16）无菌手术切口感染率≤2%；（17）大型x光机检查阳性率≥70%；

（18）影像诊断与临床主要诊断的符合率≥90%；（19）急救物品完好率100%；

（20）常规器械消毒灭菌合格率100%；（21）成分输血率≥90%；（22）病床使用率≥90%；（23）平均住院日≤12天；（(24)母乳喂养率应达到80%以上；（25）剖宫产指标应呈逐年下降趋势；（26）病床周转次数≥29次；

（27）择期手术患者术前平均住院日≤3天（28）完成指令性任务为100%；（29）万元以上医疗设备完好率≥96%；（30）医务人员三基考核合格率为100%；

医务科

2014年3月13日