“以病人为中心,发挥中医药特色优势,提高中医临床疗效”持续改进细则[精选合集]

第一篇：“以病人为中心,发挥中医药特色优势,提高中医临床疗效”持续改进细则

中医医院“以病人为中心，以发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则

一、发挥中医药特色优势的措施（50分）

1.医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。（10分）

1.1落实医院年度工作计划中发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。（5分）

1.2医院在科室综合考核指标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标，定期考核分析并提出改进措施，措施落实到位。（5分）

2．建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（30分）

2.1医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。（15分）2.2制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训。（8分）

2.3编写体现中国传统文化核心价值观念的读本，并开展培训。（7分）

3．积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（10分）3.1医院有明确部门协调对口支援工作，有确定的对口支援单位，签订对口支援协议书，制定工作计划并实施。（5分）

3.2开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工 １ 作。受援单位中医药服务能力不断提高。（5分）

二、队伍建设（80分）

1．落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。（25分）

1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥6 0%。（8分）

1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例<60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。(3分)1.3中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例不得低于60%.（3分）

1.4院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。（3分）1.5临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。（4分）

1.6医院落实优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施。（4分）

2．护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。（10分）2.1护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训 ２ 时间≥100学时）的比例≥70%。（2分）

2.2病房护理人员与病区实际开放床位数的比例达到0.4：1。(4分)2.3 ICU妒理人员与床位数的比例不低于2.5-3:1。（2分）2.4 手术室护士与手术间之比达到3：10（2分）3．认真开展中医类别医师定期考核工作。（1 5分）3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。（15分）

4．积极开展中医药继续教育与培训。（30分）4.1临床科室非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训考核比例达到100%。（8分）

4.2三级医师的专科继续教育达到相关要求。（7分）4.3中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（10分）

4.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。（5分）

三、科室建设与管理（240分）1．医院名称和科室命名规范。（20分）

1.1医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、３ 神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外

一、外

二、外三……，不得出现其他命名。（10分）

1.2医院不得张挂不符合规定的荣誉称号，（10分）2．按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。（50分）

2.1门诊、病房、急诊的设臵、设施符合相关要求。（10分）

2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。（10分）

2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。（10分）2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。（10分）

2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。（10分）

3．积极配备应用中医诊疗设备，积极开展中医诊疗技术项目、中医综合治疗和多专业一体化服务。（50分）

3.1按有关要求，合理配臵、应用中医诊疗设备。（10分）3.2开展中医医疗技术项目≥60种，各科均能开展针灸服务。（10分）

3.3采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比 ４ 例≥10%。（10分）

3.4门诊设立中医综合治疗区。设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的60%，中医综合治疗室建设符合标准。（10分）

3.5至少选择一个病种开展多专业一体化诊疗服务，为病人提供全面、全程、全方位的服务。（10分）

4．研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（50分）

4.1常年应用的医疗机构中药制剂≥30种。（10分）4.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%。（15分）

4.3中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。（15分）4.4中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。（10分）5．参照中医医院环境形象建设范例，开展临床科室环境形象建设。（30分）

5.1门诊走廊、候诊区宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语（有明确中医病名的不得使用西医病名），并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。（10分）

5.2住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语（有明确中医病名的不得使用西医病名），并与所在科室的中医药特色相 结合宣传中医药相关知识。（10分）

５ 5.3中药候药区宣传中医药相关知识。（10分）6．按照中医医院治未病科建设与管理指南要求开展“治未病”服务。（40分）

6.1治未病科基础设施、设备、人员配备等符合要求。（10分）

6.2开展中医体检和评估，提供“治未病”干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）。（10分）

6.3至少制定3个以上高危人群中医治未病服务技术方案，并实施。（1 0分）

6.4收集整理“治未病”服务的健康管理资料；开展健康改善情况、服务满意度讦价等效果评估。（10分）

四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（400分）1．在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（260分）

1.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。（50分）

1.2诊疗方案在临床中得到应用。（100分）

1.3每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效 ６ 进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。（110分）

2．实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（90分）

2.1医院实行中医临床路径管理的病种数≥50种。开设病房的科室，每科室不少于2种。（20分）

2.2临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。（50分）2.3每年对临床路径实施情况进行统计分析（如入组率、完成率、疗效水平等），提出完善和改进路径标准的建议。（20分）

3．制定并实施中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。（5 0分）

3.1科室制走至少3个以上常见病及中医优势病种的中医护理方案。（15分）

3.2组织落实中医护理方案，体现辨证施护。（20分）3.3科室至少开展4项以上的适宜的中医护理技术。（15分）

五、药事管理（80分）

1.加强药师人才队伍建设，确保医院业务发展。（10分）1.1药学部门负责中药工作的主任或副主任中，应具备副主任中药师或以上专业技术职务任职资格的人员。（3分）

1.2从事中药饮片调剂工作的，应当是中药学专业技术人 ７ 员或具备中药饮片调剂资格的专业技术工人；中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格或中药饮片鉴别经验的工作人员（从事中药饮片鉴别或相关工作20年以上）；中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格（小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格），煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。（7分）

2．制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。（25分）

2.1建立中药饮片采购供应制度，供应商资质齐全，采购程序符合相关规定。（5分）

2.2建立各供药企业药品质量评估管理文件，制定评估细则，制定现场检查评估方案（炮制能力、仓储条件，质量控制体系，证照与复印件是否一致），确定评估周期，企业反馈回执，并对评佶结论建立档案。医院根据对供药企业的评估结果及时调整供应单位和供应方案。（5分）

2.3购进国家实行批准文号管理的中药饮片，还应当验证注册证书并将复印件存档备查。（4分）

2.4医院与中药饮片供应单位应当签订“质量保证协议书”。（3分）

2.5中药饮片验收制度健全并落实到位，入库记录与不合 ８ 格中药饮片的退货记录完整。（4分）

2.6中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护并记录。（4分）

3.按照要求积极使用中药小包装饮片。（10分）3.1小包装中药饮片品种不少于300种，且小包装中药饮片处方数占门诊中药饮片的处方总数（不合代煎处方数与配方颗粒处方数）的比例>30%。(10分)4．加快临床药学学科建设，保证药物的合理使用。（35分）4.1医院配备5名以上专职从事临床药学工作的药师或每100张病床与临床药师配比≥0.6，提供药学服务，促进中药合理使用。(4分)4.2建立中药安全性监测管理和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应，并定期进行分析。（4分）4.3按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对中药处方（病历）进行评价，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，发布结果，对不合理处方进行干预。（7分）

4.4药事管理组织下设抗茵药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。（4分）

4.5医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量 ９ 管理考核指标，实行奖惩管理。（4分）

4.6医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。（4分）

4.7门诊患者抗菌药物使用率<20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，I类切口预防性抗菌药物使用率≤30%0（8分）

六、其他（150分）

1．制定并落实保证患者安全的核心制度。（15分）1.1在诊疗活动中，确立查对制度，识别患者身份。至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（5分）

1.2建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程，并落实，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（5分）

1.3根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。（5分）

2．加强医院检验、影像、病理质量与安全管理，开展室内质量控制并落实到位。（45分）

2.1建立医院检验质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标。（5分）

2.2实验室进行生物安全分区，并台理安排工作流程以避免交叉污染。（5分）

１０ 2.3开展多场地检测统一质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，参加室间质评。（5分）

2.4根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，人员梯队结构合理。（7分）

2.5医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。（8分）

2.6具有与开展病理工作的功能和任务相适应的工作场所及专业技术设备。（7分）

2.7病理人员配备和岗位设臵应满足工作需要，岗位职责明确，相关人员知晓并履行本岗位工作职责。（8分）

3．加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症。（10分）3.1医院临床输血管理委员会有工作职责和年度工作及培训计划，开展对临床医护输血知识的教育与培训，特别是新的献血法的培训。建立院内输血工作规范和流程。（5分）

3.2制定临床用血前评估和血后效果评价制度，建立院内临床科室与输血科定期沟通机制，严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。（5分）

4．按照要求开展医院感染管理工作，落实重点环节、重点人群、高危险因素的医院感染监测与防控工作。（20分）

4.1成立医院感染专家委员会；设臵独立的职能部门，负责医院感染管理日常工作。（5分）

4.2根据国家法规，结合医院的具体情况，制定金院和不 １１ 同部门（如重症医学科、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。（8分）

4.3开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、ICU.产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（7分）

5．实行责任制整体护理，开展护理岗位管理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（30分）

5.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。（10分）

5.2优质护理服务病房覆盖率≥100%。（1 0分）5.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患 者实际情况实施护理。（10分）

6．对医院评审中发现的问题进行整改。（30分）6.1根据医院评审中发现的问题制定整改计划和措施。（5分）

6.2制定的整改措施逐条开始实施，并落实到位。（25分）

１２

第二篇：2014以病人为中心,发挥中医药特色优势提高中医临床疗效持续改进药事自查

药事自查

医院现有药学专业技术人员14人，其中中药专业技术人员9人，中药专业技术人员占药学专业技术人员的64.28%，药学专业技术人员的配备能够适应医院的规模与业务需求。

医院发挥骨科专科特色，临床常用制剂5个剂型15个品种，门诊处方中中药类处方在60%以上，中药饮片与院内中药制剂占门诊处方总数的比例大于40%。

医院制定了中药饮片的质量管理体系，确保中药饮片的质量。建立了中药饮片的采购供应制度，供应商资质齐全，采购程序符合规定。每年定期对供应商进行质量评估，根据评估的结果来调整药品供应的方案。购进国家实施批准文号管理中药饮片时，及时验证注册证书并留存复印件。中药饮片的验收制度健全并落实到位，出入库记录真实完整。中药饮片存储规范，设施设备完善，及时的养护并做好记录，无变质、霉变、生虫、串药等现象发生。

医院所有中药饮片都是小包装饮片，有306个品种，427个规格。医院配备有两名临床药师，其中中药临床药师一名。临床药师每周参与医院的查房工作，及时与临床医生护士沟通，促进临床用药更加安全有效合理。开展中药的咨询服务，接受病员及医务人员的中药咨询。制定了《成都骨伤医院处方点评制度》及实施细则，成立有处方点评专家组，处方奖惩制度。每月对门诊处方和住院医嘱进行点评，并对点评结果进行处罚和公示。及时对不合理处方进行干预。将抗菌

药物合理使用纳入科室目标考核，实行奖惩措施。制定了抗菌药物临床应用和实施细则，制定了本院的抗菌药物分级管理目录，并严格按照本院管理制度执行。抗菌药物的使用强度（DDD）小于40，门诊患者抗菌药物使用率小于20%，住院患者抗菌药物使用率小于60%。Ⅰ类切口预防使用抗菌药物使用率大于30%。

第三篇：以“病人为中心,发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动工作汇报

狠抓突出问题 持续改进质量

------以“病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动工作汇报

新宁县中医医院（2014年12月2日）

根据国家中医药管理局《以“以病人为中心，发挥中医药特色优势，提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》实施细则，结合我院二级甲等中医医院评审过程中存在的实际问题，以国家中医药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件为依据，再次加强督导工作，召开动员大会，成立领导小组，制定具体方案，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到个人。把提高医院管理水平，持续改进医疗质量和保障医疗安全作为核心内容，采取多项举措，不断提升服务质量，改进服务态度，确保医疗安全，着力构建和谐医患关系，取得了一定成效。现就我院开展以“以病人为中心，发挥中医药特色优势，提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动情况向各位领导作如下汇报：

一、中医为本，确保发挥中医特色优势措施的落实

1、医院工作计划和科室综合考核指标中，明确了应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施并加以落实。质控科每季度检查考核一次，并将检查结果全院通报，严格落实奖惩制度，有力推动了医院可持续发展。

2、规范诊疗行为，并要求中医类别执业医师在诊疗活动中体现中医理念和思维。

3、医院制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，开展培训，并将此项工作列入新员工入职培训的重要内容。

4、积极开展对口支医，医院认真贯彻上级文件精神，制定了《关于对口支援基层卫生工作的具体实施办法》，明确工作任务，健全管理机制，完善鼓励措施，力求将对口支援工作落在实处。医院今年与飞跃乡卫生院签订了县级医院对口支援基层医院项目书，积极开展交流和合作，并认真落实中医适宜技术推广、人员交流等帮扶任务。

5、医院作为新宁县中医适宜技术推广基地---中医类技术推广工作方案的主要实施单位，是实施中医适宜技术指导和项目推广质量的直接责任人。加入国家中医适宜技术视频网络平台，积极组织收看课程培训，全年共参加6次相关视频会议，并接受或提供远程中医技术指导3次。

二、优化结构，合理配备，努力构建高素质中医药人才队伍。

1、高度重视中医药专业技术人员的配备、培养和使用。优化了领导班子、管理人员和卫生专业技术队伍的结构，医院领导班子中医药专业技术人员的比例为60%，医务科、护理部、科教科等职能部门负责人中，中医药专业技术人员的比例为60%，医院中医类别执业医师占执业医师比例达到67.3%； 中药专业技术人员占药学专业技术人员比例达到61.1%； 我院普通病房配备护士总数为68名，医院病区床位数与病房护士人数之比为1：0.35。

2、积极开展“西学中”。医院组织西医专业技术人员和护理人员积极参加中医基本理论培训和中医技能操作培训，卫技人员继续教育获得规定学分率达100%，护理人员接受中医基础培训100学时以上的培训率达80.2%。护理人员系统接受中医药知识和技能培训达到医院护理人员总数的77.7%。通过系统培训与考核，全院护理人员人均掌握了6项以上中医护理技术，全院护理人员中医基础理论及技能水平得到了提高。

3、加大对人才培训力度，积极开展新业务、新技术。采用送出去、请进来的办法，积极培训人才。今年从中医药大学引进3名本科毕业生，并先后派出12名技术骨干分别赴省内外上级医院进修深造，使医院的业务整体水平有所提高。

三、临床科室设置齐全，科室建设和管理完善规范。

1、科室设置齐全，命名规范。按照国家二级甲等中医医院的有关规定，医院合理设置临床、医技科室，目前医院有临床科室13个（含门诊科室），医技科室5个。对医院及临床科室的命名进行了规范，科室命名体现中医特点，医院所张挂的荣誉称号全部符合相关规定。

2、加强科室建设与管理。医院根据实际情况，对门诊、病房、急诊的设置设施进行推敲论证，力求科学、合理布局，力求突出中医医院特色。建立并完善人才培养计划，人员配备满足科室建设与管理需要；大力发展中医药诊疗工作，多方面、大范围开展中医特色服务项目，让患者实实在在感受到中医药魅力；严格实行三级医师查房制度，在中医药诊疗、病历书写方面，充分发挥上级医师在中医药辨证论治等中医特色方面的指导作用；在临床工作中，严格执行急危重症、疑难病例讨论、会诊制度，提高了诊疗水平；落实业务学习制度，加强专科继续教育，通过科内小讲课、名医大讲堂、外出学习进修等方式开展三级医师专科继续教育，继续教育达到相关要求。

3、配备中医诊疗设备，大力开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。结合临床实际，积极推广和合理配置中医诊疗设备，为临床科室配置中医诊疗设备开绿灯，给予资金优先、时间优先的制度，使中医诊疗商务在临床科室能充分的发挥作用，广泛应用，目前医院配置的中医诊疗设备达到18类。目前已开展的中医诊疗技术有47项。各临床科室均有3项以上的中医特色疗法在临床广泛应用，60%以上的科室都开设了中医综合治疗室。门诊设立了中医综合治疗区。

4、积极研制和推广使用中药制剂，不断提高中药饮片使用率。各临床科室不断总结整理名老中医的经验，将名中医在长期临床实践过程中形成的疗效确切的经验方，通过医院开发，转化为医院中药制剂，在临床上应用，目前临床使用医院中药制剂品种有5个。医院要求并鼓励临床医师提高中药饮片使用率，2014门诊处方中，中药（饮片、中成药医院制剂）处方比例为61.5%，中药饮片处方数占门诊人次的比例为33.86%。医院中药制剂及中药饮片成为了防病治病的重要手段。

5、环境形象体系彰显中医药文化。我院因地制宜，在庭院、内部装饰、建筑风格等环境形象建设方面均注重体现中医文化。医院在门诊大厅、走廊、候诊区、中药候诊区、住院部大厅、走廊等区域，多载体、多形式、全方位、规范化展示和传播中医药文化，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，大力宣传和普及中医药知识，传播中医药文化理念，彰显中医药特色优势，营造中医药文化氛围，做到中医药文化内涵与形式的统一，引导广大群众主动、早期应用中医药服务。

6、合理设置和逐步完善中医预防保健服务平台。医院预防保健科于2011年5月成立，在门诊四楼设置了亚健康门诊和心理咨询室，配备了专职医护人员6名，添置了相应的设备。积极开展了中医“治未病”工作。对每位体检对象提出相应的医疗和饮食调理建议。以针灸理疗发送为龙头，结合专科优势，开展运用了针灸、火罐、推拿、贴敷、刮痧、药膳等中医保健技术；还收集整理治未病服务健康管理资料，积极开展中医预防保健服务效果、健康情况改善和服务满意度的调查工作，并对病人反馈的情况进行分析讨论，探索工作经验，找出存在的差距，不断改进，促使服务水平不断提高。

四、严格医疗质量控制与管理，加大临床路径和诊疗方案的实施力度

1、严格医疗核心制度落实。今年我院重点抓了首诊工程师负责制的落实，严禁推诿病人，病人入院5分钟内必须开始处置病人，对于诊断不清和与收住科室不符的疾病，要求当事科室及时会诊，严禁科室之间互推诿扯皮；严格落实三级医师查房制，每周一、周三医院组织大查房，院领导、医务科、护理部参加，科主任每天必须查看危重病人和重大、疑难手术病人和新入院病人；严格落实会诊讨论制度，跨科情况必须请会诊，三日内未确诊必须科室内进行讨论；严格病例讨论制度，对死亡病人、告病危患者、疑难病例、重大疑难手术病人、术后恢复不好和住院时间较长的病人（住院时间≥15天）必须科室内进行讨论；严格落实手术、麻醉分级管理制度；严格值班和交接班制度，危重病人、重大疑难手术病人、新入院病人必须床头交接班；严格危急值报告制度，及时处理危急情况； 严格手术安全核查制度，加强围手术期病人的管理，确保手术病人安全，对于未做手术标记者，手术室一律不接病人，若因此造成医疗投诉和纠纷，由主管医生负全责；严格医疗核心制度的落实，确保了医疗质量和医疗安全。

2、制定并实施中医诊疗方案。我院省特色专科骨伤科、针灸理疗科均参加了中医临床路径工作，制定了详细的实施细则，组织学习，医生熟练掌握并在临床实施，并且对临床路径实施情况进行统计分析并加以改进和完善。通过参照国家中医药管理局颁布的诊疗方案基础上，医院组织临床科室对常见病与优势病种中医诊疗方案进行了认真分析，综合前期临床应用情况、临床疗效评价及文献资料等，特别融入中医精华以及名老中医经验到优化方案中，目前全院已有12个常见病及优势病种中医诊疗方案在临床具体实施，手术科室共制定了3个常见病种围手术期中医干预诊疗方案。各临床科室医师能熟练掌握相关科室诊疗方案，并应用于临床。医务科、质控办通过制定落实病历实时监控的方式，督促各科室在临床中实施中医诊疗方案、对方案实施情况进行分析、总结及评估，不断完善、优化方案，最终形成适应病症清晰明确，内容完整规范，可操作性强，尤其充分体现中医治疗特色和优势的中医诊疗方案。

3、实施常见病及优势病种中医临床路径。以湖南省中医药管理局重点专科---骨伤科为龙头，以湖南省中医药管理局中医临床路径试点工作为契机，在全院2个临床住院科室进行了常见病及优势病种中医临床路径工作，各临床科室医师能熟练掌握并应用于临床。临床科室成立临床路径实施小组，设立个案管理员，指导与管理临床路径工作的开展，并提出完善和改进的建议。

4、积极开展中医特色护理。依据《中医医院中医护理工作指南（试行）》等精神，结合我院护理实际情况，制定了各科常见病护理常规并组织实施。目前，全院为45个病种制定了中医护理常规。坚持“同病异护，异病同护、因人、因时、因地制宜”的护理原则，突出中医辨证施护特点，不断完善各项护理规章制度、中医护理技术操作规程，并对中医护理适宜技术进行评价，研究分析，进一步遴选并确定推广的中医特色项目，目前每个科室开展特色护理项目均达2项以上，总计达16余种；并积极开展中医特色护理质量评价工作。

五、加强中药药事管理，确保用药安全有效

1、严格按照《医院中药房基本标准》的要求，加强中药房的内部机构设置。设立中药房、药库、中药饮片调剂室、中药煎药室等。

2、完善充实有关规章制度、岗位职责，严格按照《处方管理办法》规定，规范了中药饮片的给付，调剂复核率达100%。

3、严格执行《医疗机构中煎药室管理规范》，按照要求，完善布局和工作流程，严格执行中药煎药室工作制度和中药煎药的操作程序操作，严把中药煎药的质量关。

4、我院积极使用小包装中药饮片。现有小包装中药饮片品种为307种。

5、在推进临床合理使用抗菌药物，组织全院医师学习抗生素分级使用管理办法，学习预防使用抗生素原则。统计每月前十名抗生素名称，进行通报，提醒临床合理分配、合理使用，减少耐药发生。对医院对大处方进行点评，在这个过程中发现许多临床医生仍不能完全按照要求进行。针对出现问题进行整改、定期进行预防性使用抗生素检查，对抗生素种类、应用时间均进行严格控制。对治疗性使用抗生素进行培养四味生精口服液联合使用抗生素进行严格控制。经过抗生素专项整治后抗生素使用基本规范，基本做到合理、有效、经济。

六、其他各项工作。

1、根据《医疗机构执业许可证》登记范围内开展诊疗活动，无违规和发布虚假广告现象。

2、信息化建设列入医院建设的总目标，有信息科，并有专人负责和相关管理制度，医院管理系统符合国家规定标准，我院于今年2月开始启动第二期信息化建设，实现无缝对接。

3、确定患者身份查对制度。医院通过建立各种标识制度和患者身份标识制度，对就诊患者施行唯一标识管理。

4、确定手术安全核查制度。建立并要求相关科室和工作人员严格执行《关于加强手术患者安全管理制度》、《手术过程管理规范》、手术安全核查制度、风险评估制度与工作流程。同时，建立“手术患者手术部位识别标示制度”和工作流程，明确标记方法、标记颜色、标记实施者，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部分）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位规范统一标记。

5、“危急值”项目的管理和执行。根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度和工作流程，通过局域网发布并组织学习；相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”；建立“危急值”登记本，及时报告并做好记录，及时做好临床处理。

6、加强质控、提升质量，确保医疗安全。我院建立和完善各种质量监督、管理组织。设立了医疗质量监控部门“医疗质量管理委员会”“药事管理委员会”“感染控制委员会”等管理组织，医院对上述各组织制定了明确的职责，定期开展活动，从不同侧重点对医疗、护理、医技、药剂等各方面质量进行监督、检查。对易发生纠纷事故的重点科室和部位进行严密监控，发现问题及时处理；从多方位督导医疗服务质量，对各科室提出合理化建议，促进了诊疗技术水平、医疗质量的提高。

7、成立医院检验质量与安全管理小组，开展常规项目室内质量控制，提高检验质量。实验室进行生物安全分区，并合理安排工作流程以避免交叉污染。所有的POCT项目均开展室内质控和院内比对实验，有完整的室内质控记录，有室内质控图。有院内比对数据资料和室间质评结果回报报告。

8、医学影像科医疗技术人员梯队结构合理。坚持开展科内质控，诊断报告及时，规范，有审核制度与流程。为保证诊断质量，执行二级审阅片制度，急诊审阅片制度和疑难病例会诊制度。

9、加强临床用血管理。开展医护人员献血法等输血知识的教育与培训。建立院内输血工作规范和流程。对临床用血科室加大管理力度，开展血液质量管理监控和血液全程管理，健全各项管理制度，严格审批用血手续和程序；做好血液入库、贮存和发放管理；制定输血相容性检测管理制度并落实；普及有关临床用血的法律、法规，规范临床输血的操作程序，确保输血安全。

10、成立专门的院感科，人员、设施配备符合要求，负责医院感染性疾病管理工作，制定并规范了各项管理工作制度及工作流程、传染病报告制度、疫情报告工作流程等，明确了岗位职责并组织实施。

11、优质护理服务落实到位。建立完整的护理管理体系，实施护理层级管理，制定了各级护理人员的岗位职责和工作评分标准，并每按照工作评分标准对全院护士进行考核评分。制定“医院优质护理服务规划”及一系列保障制度和措施，建立优质护理服务考评激励机制，通过开展对现有护理人员的岗位管理和绩效考核、满意度调查等方式在全院范围内大力推广优质护理服务，优质护理服务覆盖率已达到50%。为推进优质服务工作的开展，护理部制定了“责任制整体护理实施方案”，改革护理模式，实行责任制整体护理，全面提升护理服务质量。

七、对医院评审中发现的问题进行整改

1、鉴于我院所处的地理位置偏僻，规模偏小，占地少的原因，经过多次不断整修和改善，仍无法改变医院整体布局欠科学、功能欠完善、医疗环境欠好的局面。医院从实际和长远出发，多次向县委县政府汇报，要求整体搬迁，请求纳入发展规划。为进一步优化卫生资源，发展壮大中医事业，合理规划医院布局，促进我县卫生事业的发展，县委、县政府及卫生局同意重新建立一个“功能适用、流程科学、安全卫生、经济合理、有利工作、方便生活”的综合性医院，对现有医院实行整体搬迁。并于2013年5月已初步为我院选址，拟划拨土地100亩。我院将加大整体搬迁项目的进度，争取在五年内建成并投入使用。

2、重视医院综合服务功能建设，加大经济投入，提升医院硬件水平，开展更多的服务项目，以满足临床诊疗需要。创新管理，从各个细节入手，让医院收入；逐年递增30%，实现新突破。

3、结合国家向中医药事业发展的政策和我院实际情况，反复讨论制定可行性、操作性及针对性强的发展计划、措施，并将各项计划任务细化到各科室。年终12月底医院医务科、护理部、办公室、后勤科等各职能科室年初的各项工作计划，对各科室制定考评考核机制，出台各项工作的评分细则，并将考评考核结果与绩效工资挂钩，切实将医院各项工作的计划、措施落到实处，不停留于形式主义。

4、加强医、药、护、技人才队伍建设，加强人才培养和引进，优化人员结构。以“双向选择”和社会招考的方式争取5年内逐步引进专业对口人才不少于50名。对医院现有人员每年开展不少于1次以上的专业知识和业务水平的培训的同时，有计划地从中医药大学引进中医药专业人才，每年每个科室安排1-2名人员赴上级医院进修，并实行科内轮流进修学习制度，提高医院整体诊疗水平，壮大中医药队伍建设。

5、进一步落实医疗核核心制度，严格落实三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例和死亡病例讨论制度、手术安全核查制度等，规范上级医师的查房内容，发挥上级医师查房的指导作用；努力提高临床医生中医辨证论治水平，加强现代医学诊疗知识的培训和学习，每月组织培训学习1次以上，每年轮流分科送1-2个人员到上级医院进修学习。定期组织科内、院内的疑难病例讨论、死亡病例的讨论，并及时总结经验教训，提高疑难急危重症救治能力。重抓医疗质量管理，完善质量控制体系，切实加强病历质控工作。每年开展2-3次中医病历书写规范的培训、每月开展1次中医基础理论知识的培训，制定奖惩措施，定期组织考试，要求合格率达100%，严格落实病历书写制度，提高全体医务人员的中医病历书写水平和中医诊疗水平；规范使用抗生素，掌握用药指症，严格落实抗菌素的分级管理制度，加强对诊疗方案及临床路径的知识的培训及在病历中的落实，并针各项工作与每月的绩效工资相挂钩。

6、重视医院感染管理工作，一是在人员方面：在原来人员不变的基础上，再增加1-2名专业人员。每年安排专职人员到省内外出学习1次以上，并轮流到市内医院进修学习，让医院感染管理水平及业务能力逐步得到提高。二是在资金投入方面：医院将加大对医院感染高风险科室消毒供应中心、手术室、产房设备设施投入，按照现有的空间对原有的望到设施进行彻底改造升级，在一年的时间内，逐步达到卫生部医院环境卫生学管理要求；对感染高危因素进行风险评估，制定防护措施，保障医疗安全，减少医院感染的隐患。三是在医院感染控制工作方面：加强多重耐药菌医院感染控制工作，指导临床合理应用抗菌素，开展耐药菌监测，有效预防医院感染的发生。四是加强医疗废物暂存处在近一个月内再次进行改造，重新制订规范医疗废物暂存处与临床科室交接记录本。五是传染病由专人管理，由专人负责上报传染病。

7、完善医院护理工作。一是合理配备护理人力资源，使病区床护比达1：0.4的要求。医院政工科在8月底前完成2013年护理人员招聘工作，将在近期内继续招聘8名护士。二是合理调整临聘护士与在编护士比例。医院积极向县政府争取护士编制，力争每年选拔一定比例的优秀临聘护士入编，让临聘护士工作有盼头，有希望，以调动其工作积极性，增强其主人翁意识和归属感，从而稳定护理队伍。三是设置病区护士值班室，为合理排班创造条件。7月30日前，每个临床科室设置护士值班室，并配备基本设施。四是护理部从8月1日起全院统一调整晚夜班上班时间（P班：15：00-23：00；N班：23：00-次晨8：00）。五是立即重新修改制定符合本院的中医特色护理质量评价标准、分级护理考核标准，每月月底组织所有的护士长对全院护理质量进行检查，并将检查结果与季度奖金挂钩。六是护理部落实中医护理培训计划，加强护理人员的中医药知识培训，要在入院护理评估单与护理记录中，体现辨证施护，在日常护理工作中，积极开展与推广中医护理技术的应用，医院对开展中医护理技术的应用单独体现在经济分配方案中，以调动护理人员的工作积极性。

8、完善医院其它各项工作。一是加大门诊、急诊、专科建设的力度。二是加强医院信息建设的投入，尽早完善医院信息系统，建成现代化中医医院。三是药事方面：在引进优秀专业人才的同时，采用内部培训结合进修的方式，提升药学人员的整体水平，逐步开展临床药学工作，促进合理用药；不断开发研制新的医院制剂品种，加大医院自制药的应用；在医疗、护理、医技高速发展的同时，同步发展药剂科，促进合理用药、提升医疗水平，消除安全隐患，为医院带来新的利润增长点。四是影像方面：着力引进影像专业人才，规范科室内人员配备；对现有的人员，采取培训、进修、学习等多种方式，提高自身素质及业务水平。并从申请单、扫描技术、诊断报告三个环节抓好诊断质量，保证医疗安全；五是临床检验与输血管理方面：进一步规范各种检验报告单。对信息不完整的报告单重新设置（特别是部分体液报告单统一设置成电子版），做到所有报告单检验标本收到时间、检验报告发放时间精确到分；严格按照实验室生物安全要求，成立HIV初筛实验室；出台新的经济方案，鼓励临床医生充分利用微生物设施，为临床合理用药提供指导；充分发挥现有设备功能，努力增收节支，让医院设备的效益最大化；每季组织全体医护人员及科内人员，学习《中华人民共和国献血法》1次，并要求医务人员严格把握各种成分血液输血指征及临床意义，熟悉相关制度与流程和输血全过程的质量控制。不断完善输血前检验和核对制度。并认真做好输血全过程的记录和输血后的评估记录。

综上所述，今年以来，我院在医疗质量管理工作中围绕以“以病人为中心，发挥中医药特色优势，提高中医临床疗效“为主题的持续改进活动做了一些工作，也取得了一定成绩，但距离要求还有差距，与兄弟医院相比还有不足，还存在较多不足的情况，如：中医药特色优势发挥不够、核心制度执行过程中出现松懈，抗生素使用还存在一定的随意性，大处方现象时有发生，展望未来，任重而道远。在今后工作中，我院将存在的问题及不足的地方重点进行改进，进一步完善管理制度，提高服务意识，以严肃认真的态度、求真务实的作风，认真贯彻落实”以病人为中心“的服务理念，落实好各项具体工作，做到内涵建设和外延发展并重，医疗、科研、教学工作并举，医疗技术和服务质量同步提高，为促进中医药事业的又好又快发展做出积极贡献。

第四篇：中医医院以“以病人为中心,发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案

中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案

近年来，国家中医药管理局在全国范围内组织开展的中医医院管理年活动和2012年启动的新一轮中医医院评审工作，对引导中医医院保持发挥中医药特色优势发挥了重要作用。在中医医院管理年活动和评审工作基础上，针对存在的问题和有关重点工作，国家中医药管理局决定开展中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动，推动中医医院进一步突出特色、提高疗效、促进发展、深化改革、加强管理。为保证有关工作的顺利开展，制定本方案。

一、活动目的深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的指导意见》和《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》精神，继续推进公立中医医院改革，巩固中医医院管理年活动和中医医院评审工作成果，进一步加强内涵建设，突出中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，为人民群众提供更加优质的中医药服务。

二、活动范围

各级各类中医医院（含中西医结合、民族医医院、中医专科医院，下同），重点是公立中医医院。

三、重点工作

（一）发挥中医药特色优势的措施。

1．医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。

2.建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

3．积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

（二）队伍建设。

1．落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。

2．护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。

3．认真开展中医类别医师定期考核工作。

4．积极开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训及中医药继续教育与培训。

（三）科室建设与管理。

1．医院名称和科室命名规范。

2．按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理，加强重点专科建设。

3．积极配备应用中医诊疗设备，积极开展中医技术项目、中医综合治疗和多专业一体化服务。

4．研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

5．参照中医医院环境形象建设范例，开展临床科室环境形象建设。

6.按照要求规范提供治未病服务。

（四）中医临床路径和中医临床方案推广实施。

1．实施国家中医药管理局制定的中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

2．在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床疗效。

3．在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。

（五）药事管理。

1.制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。

2．按要求积极使用小包装中药饮片。

3.制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。

（六）其他。

1．制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值报告制度等核心制度。

2．加强医院检验、影像、病理质量与安全管理，开展室内质量控制并落实到位。

3.加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症。

4.按照要求开展医院感染管理工作，落实重点环节、重点人群、高危险因素的医院感染监测与防控工作。

5．实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。

6．对医院评审中发现的问题进行整改。

四、组织实施（2013年1月—2015年12月）

（一）动员部署。

三级中医医院：2013年1月；二级中医医院：2013年7月。

国家中医药管理局组织召开全国中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动会议，进行动员部署。各省级中医药管理部门根据通知和活动要求，部署本辖区持续改进活动。

（二）自查自纠。

三级中医医院：2013年2月—2014年12月；二级中医医院：2013年7月—2015年6月。

中医医院按照中医医院持续改进活动重点工作，结合中医医院评审情况，制定本单位的活动实施方案和工作措施，自查自纠，认真整改。

（三）指导督查和动态考核。

三级中医医院：2013年7月—2014年6月；二级中医医院：2014年2月—2015年1月。

各省级中医药管理部门适时对中医医院开展中医医院持续改进活动重点工作情况进行指导和督导，确保实施效果。国家中医药管理局对各省级中医药管理部门和中医医院持续改进活动工作情况进行动态考核。

（四）检查评估。

三级中医医院：2014年7—2015年6月；二级中医医院：2015年1月—12月。

各省级中医药管理部门组织专家对本辖区各级各类中医医院 持续改进活动情况进行检查评估并形成书面报告，报送至国家中医药管理局。国家中医药管理局将组成专家组适时对各级各类中医医院进行抽查，并以各种形式通报各地中医医院持续改进活动开展情况，同时对未按要求贯彻落实的，进行通报。中医医院持续改进活动开展情况将作为下一周期中医医院评审工作的重要参考，检查评估分数按照35%比例计入下一周期中医医院评审得分。

五、工作要求

各级中医药管理部门和中医医院要进一步提高对发挥中医药特色优势重要性的认识，把发挥好中医药特色优势做为公立中医医院改革的重要工作来抓，要克服松懈情绪，保证

重视程度不降低，工作力度不减弱，以开展中医医院持续改进活动为抓手，持续深入地推进中医医院发挥中医药特色优势。

各级中医药管理部门要按照要求，切实加强组织领导，加强人员培训，在组织实施并完成中医医院评审工作基础上，分层次开展中医医院持续改进活动，分期分批进行指导和督查。各中医医院要认真总结本单位评审工作，针对薄弱环节和重点工作，深入分析存在问题和原因，制定整改方案，完善制度和措施，确保活动取得实效。

第五篇：“以病人为中心,发挥中医药特色优势,提高中医疗效“持续改进活动医务部自查总结（最终版）

“以病人为中心，发挥中医药特色优势 提高中医临床疗效”持续改进活动

医务部自查总结

根据《三级民族医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动实施方案》及《实施细则》我部再次组织二级科室质控办、感控办、门诊办学习本次活动实施方案，依据《实施细则》中的评价指标和评分细则进行自查，自查得分231分，具体细则自查如下。

一、发挥中医药特色优势的措施

1.2.1门诊医师诊疗行为较规范，能够体现中医理念和思维，医师在执行国家中医药管理局印发的中医诊疗方案时辩证思路与理法方药一致。（共30分，得分30分）。

1.3 积极开展民族医药对口支援工作，开展对基层医疗机构推广应用民族医药事宜技术。我院与海南区拉僧仲社区卫生服务中心、巴音陶亥镇中心卫生院、乌达区新达社区卫生服务中心建立对口支援关系，自2014年1月至12月共派出医师坐诊41次，于每周三出诊，其中主任医师6人，副主任医师8人，主治医师22人，初级医师5人，包括眼科、外科、骨伤科、脾胃科、糖肾科、心脑科、针灸科及耳鼻喉科等各临床科室；此外，开展讲座、技术培训5次，帮助受援医院开展适宜技术、新技术和新业务，并结合社区实际，拓展医疗服务范围，使受援医院在这些技术项目上形成了特色优势，力争通过对口支援，帮助基层社区医院不断提升专业技能，提高中医服务能力和水平。

通过长期的支援合作，我们也发现了工作中的一些不足之处，工作压力增大，技术人员短缺，导致支援工作受阻；支援医院与受援医院之间缺少沟通与互动，部分基层医生对中医药适宜技术掌握还不熟练，应进一步端正学习态度，结合中医药基本知识与技能培训，同时我院出诊专家也要加强技术指导。（共5分，得分2分）

持续改进措施：

1、开会研究，将对口支援工作纳入绩效考核

2、对下社区的医师给给予相应补助

3、提高领导重视，加大宣传力度，利用各种媒体将对口支援工作宣传落实到位。

二、队伍建设

2.3 2014第二周期医师定期考核于7月14日前结束简易程序考核工作。9月7日进行业务水平测试。本着客观、科学、公平、公正、公开的原则，对各位参加考核的执业医师从职业道德、工作业绩和业务水平三个方面进行了民族医药知识与技能考核，本周期考核医师总人数100人，合格100人，圆满完成考核任务。（共5分，得分5分）

2.4.1 积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训。共培训26场，培训人次138人。中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和危急重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。在自查工作中存在问题：

1、非民族医医师民族医药基本知识与技能培训存在工作时间与培训时间冲突，常因在单位排班而无法参加培训。

2、个别医师中医诊疗技术和方剂掌握不全面。

3、不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力达到要求。（共5分，得分4分）

整改措施：加强培训学习，培训后考试，考试成绩予以公布，不合格需参加补考。

2.4.2 开展民族医临床路径和诊疗方案培训，2014年共培训6场，参加人员共131人，对各科室临床路径管理员进行重点培训。（共2分，得分2分）

2.4.3 民族医执业医师掌握本专科的民族医基础理论、科室负责人及学科带头人掌握民族医诊疗技术、方剂。（共9分，得分9分）

3.2.3 住院医师、主治医师及副主任以上医师的临床水平和能力均达到要求。（共20分，得分20分）3.2.4 各临床科室积极开展民族医特色服务项目，个别科室开展民族医特色服务项目未达到4项，工作记录不完整。（共8分，得分5分）

整改措施：

1、鼓励科室开展特色服务项目，并将纳入绩效考核。

2、科室主任每月进行自查，医务部定期抽查。

3.2.5 质控办，未检查 3.2.6 质控办，未检查

3.3.2 积极开展民族医诊疗技术项目、民族医综合治疗和多专业一体化服务。2014年共开展民族医诊疗技术项目46 项。均达到国家要求。（共8分，得分8分）

3.3.3 2014年采用非药物民族医技术治疗10854人次，占医院门诊总人次的12.1 %。达到要求（总分8分，得分8分）

3.3.4 现门诊设立民族医综合治疗区的科室有蒙医风湿科，田雨青工作室，针灸科，皮肤专科，蒙医内科、脑病一科、康复科、肺脾胃肝胆科、糖肾科，骨伤科、普外妇科以上科室都开展民族医综合治疗工作，开设民族综合治疗室的科室占临床科室总数的91%。存在问题：门诊民族医综合治疗室的工作记录不完整，统计不全。

3.6.2 目前已开展健康体检和评估工作，民族医技术方法干预，干预服务有相应的工作记录，记录完整。(共8分，得分8分)3.6.3 有3个病种的高危人群民族医治未病服务技术方案，并实施。（共7分，得分7分）

3.6.4 有健康管理资料，并开展了评估工作。评估工作不到位。（共7分，得分5分）

存在问题：服务量呈每年递减，超过了百分之五。具体整改措施：加大宣传力度，提高服务质量，扩大服务范围。

四、民族医临床路径和民族医诊疗方案推广实施 4.1 我院12个一级临床科室除蒙医风湿病科、蒙医内科、外科、妇科其余科室均实行由国家中医药管理局印发的民族医临床路径，选定的病种均符合本科室收治前三名。积极实施临床路径病种，每月上报统计临床路径病种。我院自2011年6月4日对临床路径进行试运行，2013年8月26日正式启动临床路径电子系统，2014年确定6个专业、26个病种。截至2014年底，实践临床路径试点病种538例，其中86例因合并其他疾病、患者转院治疗、初诊有误、病情变化等情况退出或终止临床路径，其余298例皆正常完成临床路径程序，入组率达到71%，完成率54%。

我院对实施临床路径的试点病种相关指标进行收集、整理，对中途退出路径的病例，科室临床路径管理小组织对相关病例进行讨论，分析退出路径原因及存在问题。对成功实施的病例，通过分析治疗过程、患者转归情况、总体费用对比情况、患者满意度及认可度等指标实施效果评价。

通过临床路径试点工作的开展，我们进一步优化了医疗流程，规范了医护人员的医疗行为，提高了整体医疗质量，减少了不合理的检查、治疗、用药，降低了总体治疗费用，缩短了平均住院天数，病种同比总费用、住院天数均较未进入路径者减少，提高了工作效率。

存在问题：

1、蒙医无临床路径病种，国家尚未下发蒙医临床路径病种。

2、我院外科、妇科现无民族医临床路径病种。

3、民族医临床路径在临床应用方面欠缺

4、科室医务人员对临床路径相关政策、知识还不熟悉，对路径准入标准不清楚

5、对民族医临床路径实施情况的总结、分析、评估不到位，未提出完善和改进路径标准的建议

5、职能部门没有专人管理临床路径工作，无法检查科室临床路径的实施情况（共150分，得分50分）

整改措施：

1、目前国家尚未下发蒙医临床路径病种，蒙医内科、蒙医风湿病科在积极总结整理相关资料，收集病历信息，拟定符合本符合本科室相关病种的民族医临床路径

2、我院外科妇科无中医类别执业医师，外科只有医师一名，且执业类别为临床，由于专业受限，且工作压力大，科室技术人员短缺，导致临床路径工作开展受阻。请示上级领导增加中医类别执业医师负责临床路径管理工作。

4、加强医患沟通，组织医务人员培训

5、医务部应设专人管理临床路径工作，派出去学习培训。

4.2.1 各临床科室根据国家中医药管理局印发的民族医诊疗方案涉及的病种，结合我院实际及本科室专业，制定本科室民族医诊疗方案，每个科室至少3个病种，其诊疗方案的基本要素（病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价）齐全。（共20分，得分20分）4.2.2

民族医在诊疗方案中应用不到位。从病案室查30份归档病历，其中19份未执行诊疗方案，11份部分执行，其中7份病历中体现诊疗方案的基本诊断、治疗思路及方法，治疗方法与诊疗方案相符；4份治疗方法与诊疗方案不符。（共150分，得分47分）

存在问题：

目前主要的困难在于，1、大部分临床医师对民族医诊疗技术不熟悉，知识掌握不到位，不能很好的应用于临床。

2、汤剂服用不方便，有部分患者不愿意口服中药。

3、有少部分患者抵制中、蒙药，认为疗效不肯定。

持续改进措施：

1、进行剂型改进

2、加强非民族医医师民族医药基本知识与技能培训。

3、加强中医药的宣传，让更多的患者认识中医药的优势。

4.2.3 各科室均按照国家中医药管理局要求，对该科室的诊疗方案的实施情况及民族医优势病种的疗效进行分析、总结、评估。个别科室的总结分析不到位。（共90分，得分78分）

整改措施：督促科室定期对诊疗方案进行疗效分析、总结评估。

4.2.4 科室医师对临床路径掌握不全面，主治医师、副主任医师基本能够运用诊疗方案、实施临床路径，但未对实施临床路径疗效进行评价（总分50分，得分20分）整改措施：组织院内学习，科内学习，督促科室定期对诊疗方案进行疗效分析、总结评估。

六、其他

6.1.1 建立健全查对制度，并将制度上传至医院OA办公系统首页，让全院医师知晓并严格执行。同时使用姓名、性别床号、住院号等至少两项项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（共5分，得分5分）

6.1.2 建立健全手术安全核查制度、风险评估制度及工作流程。并将制度上传至医院OA办公系统首页，让手术科室知晓并严格执行。麻醉医师、手术医师记录完整。（共5分，得分5分）

6.1.3 制定“危急值”制度与工作流程（共5分，得分5分）

6.4.1 建立健全医院感染组织机构、完善医院感染管理制度，制定医院感染重点部门院感预防控制措施。（共5分，得分5分）

6.4.2 制定全院及重点部门消毒与隔离制度，对重点科室“多重耐药菌患者”消毒隔离防护，终末消毒。（共5分，得分5分）

6.4.3

制定针对性的控制措施及主要部位院感染预防措施，但由于我院未发生感染患者，以致无感染风险做评估（共5分，得分5分）

整改措施：

1、尽快建立院感监测信息系统，便于开展日常各项工作的检测，随时监测、统计院内感染的发生；

2、医务人员手卫生依从性差。科室提出使用手卫生用品（洗手液、速干手消毒剂、干纸巾）、科室觉得成本高，不愿作为日常用品，望上级领导开会研究。

6.6.1 每年制定整改计划和解决措施，对在持续改进的工作中发现的部分问题予以记录，不能解决的上报上级领导，开会研究并制定整改措施。（共5分，得分5分）

6.6.2 对制定的整改措施进行逐条实施，个别措施因多种原因未落实到位。（共15分，得分9分）

整改措施：对未解决的问题继续跟进，向上级部门请示，争取尽快落实。

医务部

2015年4月2日