二级中医医院以“以病人为中心,发挥中医药特色优势提高中医整改方案

第一篇：二级中医医院以“以病人为中心,发挥中医药特色优势提高中医整改方案

青龙满族自治县中医院“自查自纠”提出问题整改实施方案

一、队伍建设

1、中医类别医师占总医师比例偏低。

2、学习、培训、讲课资料不全。

3、中医护理方案掌握不全面。

4、中医药人才数量少。

5、医院领导中医人员比例不足。

整改计划：张志伟院长主管，李翠红总护士长负责指导，各科室配合，完善队伍建设。

整改措施：

1、拟招聘中医类别医师。

2、各科室依据本科室特点年初制定学习计划，开展学习，做好笔记。

3、各科室每月组织中医护理方案讲课，年终理论考核一次。

4、拟引进中医药人才。

5、拟聘王建国（中医师）为中医院副书记。

二、科室建设与管理

1、上级医师查房中中医辩证分析记录不详细。

2、病例讨论记录中中医药干预不足。

3、开展中医特色服务项目病例数少，特色服务项目登记本记录不全。

4、中药处方个别医师字迹潦草。

5、中医体检和评估不到位，干预服务相应工作记录不清。整改计划：邵宏君院长主管，邢瑞彬主任负责实施，各科室协助，学习中医特色服务，加大中医药干预。

整改措施：

1、各科室主任负责组织本科室人员加强病例书写质量培训，科室质控小组认真检查病历并做好科室医疗质量持续改进总结，做到不合格病例不出科，医院月联查小组在每月联查时，认真检查病历书写，根据医院联查标准逐项打分，并将存在问题反馈给责任科室，各科室根据存在问题制定整改措施，不断提高病历书写质量。

2、危急重症病例讨论记录中医药知识少，各科室主任负责，加大中医药干预。

3、病程记录中要明确记录特色服务前后病人疗效等。

4、加强处方书写管理与培训，对于处方书写多次不合格者暂停处方权并予以扣除科室联查分。

5、由邢瑞彬主任负责，完善“治未病”及体检流程，加大宣传。

三、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施

1、进入中医临床路径人数少，相应定期对实施情况分析不足。

2、中级职称医师指导下级医师运用诊疗方案、实施临床路径中医理论运用不足。

3、中医护理辩证施护体现不足，护理方案掌握不全。

4、部分人员对中医护理技术掌握不熟练。

整改计划：刘庆友主管，王秀珍主任负责考查，推广中医临床路径、中医诊疗方案。

整改措施：

1、各科室主任组织本科室人员学习国家中药管理局下发的中药临床路径及诊疗方案，严格遵守医院中医临床路径管理相关制度，不断完善本科室临床路径及诊疗方案，入出院路径医嘱、进入中医临床路径知情同意书及路径表单必须填写齐全，变异、退出路径者，必须详细填写变异、退出路径表单。

2、各科组织学习诊疗方案及临床路径，加大中医药干预。

3、护理部组织全院护理人员学习中医辨证施护内容，护理部每月抽考科室护士背诵中医护理方案内容。

4、护理部组织培训护士长中医技术操作程序，护士长负责本科护士的中医护理技术操作培训，护理部年终考核两项（耳穴压迫、刮痧）。

四、药事管理

1.中药饮片养护记录不完整。2.中药咨询服务咨询记录不全。

整改计划：李兴岭院长主管，吴海燕主任负责实施，加强中药管理，完善中药咨询服务。

整改措施：

1、对养护记录人员进行教育，及时做好记录工作。

2、对中药咨询认真服务并做好咨询记录。

五、其他

1、检查报告年龄与病历不相符（辅助科室报告与住院病例年龄不符）。

2、输血知识培训无记录，部分人员不熟悉。

3、医院卫生间不清洁、有异味。

4、优质护理服务覆盖率可逐渐提高。

整改计划：邵宏君主管，张桂艳督导，组织学习患者安全知识，加强卫生管理，提高优质护理服务。

整改措施：

1、辅助科室主任负责检查科室检查报告单书写质量，所有报告单患者信息必须与病历一致。

2、由刘庆友院长负责，检验科组织各科进行输血知识培训，加强输血管理。

3、后勤负责加强卫生间管理，每次月联查中检查卫生间卫生，不合格的在月联查中扣分。

4、由李翠红总护士长负责，各科护士长协助，加强优质护理工作，定期考查。

青龙满族自治县中医院

2015-05-28

第二篇：中医医院以“以病人为中心,发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案

中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案

近年来，国家中医药管理局在全国范围内组织开展的中医医院管理年活动和2012年启动的新一轮中医医院评审工作，对引导中医医院保持发挥中医药特色优势发挥了重要作用。在中医医院管理年活动和评审工作基础上，针对存在的问题和有关重点工作，国家中医药管理局决定开展中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动，推动中医医院进一步突出特色、提高疗效、促进发展、深化改革、加强管理。为保证有关工作的顺利开展，制定本方案。

一、活动目的深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的指导意见》和《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》精神，继续推进公立中医医院改革，巩固中医医院管理年活动和中医医院评审工作成果，进一步加强内涵建设，突出中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，为人民群众提供更加优质的中医药服务。

二、活动范围

各级各类中医医院（含中西医结合、民族医医院、中医专科医院，下同），重点是公立中医医院。

三、重点工作

（一）发挥中医药特色优势的措施。

1．医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。

2.建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

3．积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

（二）队伍建设。

1．落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。

2．护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。

3．认真开展中医类别医师定期考核工作。

4．积极开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训及中医药继续教育与培训。

（三）科室建设与管理。

1．医院名称和科室命名规范。

2．按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理，加强重点专科建设。

3．积极配备应用中医诊疗设备，积极开展中医技术项目、中医综合治疗和多专业一体化服务。

4．研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

5．参照中医医院环境形象建设范例，开展临床科室环境形象建设。

6.按照要求规范提供治未病服务。

（四）中医临床路径和中医临床方案推广实施。

1．实施国家中医药管理局制定的中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

2．在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床疗效。

3．在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。

（五）药事管理。

1.制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。

2．按要求积极使用小包装中药饮片。

3.制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。

（六）其他。

1．制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值报告制度等核心制度。

2．加强医院检验、影像、病理质量与安全管理，开展室内质量控制并落实到位。

3.加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症。

4.按照要求开展医院感染管理工作，落实重点环节、重点人群、高危险因素的医院感染监测与防控工作。

5．实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。

6．对医院评审中发现的问题进行整改。

四、组织实施（2013年1月—2015年12月）

（一）动员部署。

三级中医医院：2013年1月；二级中医医院：2013年7月。

国家中医药管理局组织召开全国中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动会议，进行动员部署。各省级中医药管理部门根据通知和活动要求，部署本辖区持续改进活动。

（二）自查自纠。

三级中医医院：2013年2月—2014年12月；二级中医医院：2013年7月—2015年6月。

中医医院按照中医医院持续改进活动重点工作，结合中医医院评审情况，制定本单位的活动实施方案和工作措施，自查自纠，认真整改。

（三）指导督查和动态考核。

三级中医医院：2013年7月—2014年6月；二级中医医院：2014年2月—2015年1月。

各省级中医药管理部门适时对中医医院开展中医医院持续改进活动重点工作情况进行指导和督导，确保实施效果。国家中医药管理局对各省级中医药管理部门和中医医院持续改进活动工作情况进行动态考核。

（四）检查评估。

三级中医医院：2014年7—2015年6月；二级中医医院：2015年1月—12月。

各省级中医药管理部门组织专家对本辖区各级各类中医医院 持续改进活动情况进行检查评估并形成书面报告，报送至国家中医药管理局。国家中医药管理局将组成专家组适时对各级各类中医医院进行抽查，并以各种形式通报各地中医医院持续改进活动开展情况，同时对未按要求贯彻落实的，进行通报。中医医院持续改进活动开展情况将作为下一周期中医医院评审工作的重要参考，检查评估分数按照35%比例计入下一周期中医医院评审得分。

五、工作要求

各级中医药管理部门和中医医院要进一步提高对发挥中医药特色优势重要性的认识，把发挥好中医药特色优势做为公立中医医院改革的重要工作来抓，要克服松懈情绪，保证

重视程度不降低，工作力度不减弱，以开展中医医院持续改进活动为抓手，持续深入地推进中医医院发挥中医药特色优势。

各级中医药管理部门要按照要求，切实加强组织领导，加强人员培训，在组织实施并完成中医医院评审工作基础上，分层次开展中医医院持续改进活动，分期分批进行指导和督查。各中医医院要认真总结本单位评审工作，针对薄弱环节和重点工作，深入分析存在问题和原因，制定整改方案，完善制度和措施，确保活动取得实效。

第三篇：“以病人为中心,发挥中医药特色优势,提高中医临床疗效”持续改进细则

中医医院“以病人为中心，以发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则

一、发挥中医药特色优势的措施（50分）

1.医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。（10分）

1.1落实医院工作计划中发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。（5分）

1.2医院在科室综合考核指标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标，定期考核分析并提出改进措施，措施落实到位。（5分）

2．建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（30分）

2.1医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。（15分）2.2制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训。（8分）

2.3编写体现中国传统文化核心价值观念的读本，并开展培训。（7分）

3．积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（10分）3.1医院有明确部门协调对口支援工作，有确定的对口支援单位，签订对口支援协议书，制定工作计划并实施。（5分）

3.2开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工 １ 作。受援单位中医药服务能力不断提高。（5分）

二、队伍建设（80分）

1．落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。（25分）

1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥6 0%。（8分）

1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例<60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。(3分)1.3中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例不得低于60%.（3分）

1.4院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。（3分）1.5临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。（4分）

1.6医院落实优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施。（4分）

2．护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。（10分）2.1护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训 ２ 时间≥100学时）的比例≥70%。（2分）

2.2病房护理人员与病区实际开放床位数的比例达到0.4：1。(4分)2.3 ICU妒理人员与床位数的比例不低于2.5-3:1。（2分）2.4 手术室护士与手术间之比达到3：10（2分）3．认真开展中医类别医师定期考核工作。（1 5分）3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。（15分）

4．积极开展中医药继续教育与培训。（30分）4.1临床科室非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训考核比例达到100%。（8分）

4.2三级医师的专科继续教育达到相关要求。（7分）4.3中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（10分）

4.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。（5分）

三、科室建设与管理（240分）1．医院名称和科室命名规范。（20分）

1.1医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、３ 神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外

一、外

二、外三……，不得出现其他命名。（10分）

1.2医院不得张挂不符合规定的荣誉称号，（10分）2．按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。（50分）

2.1门诊、病房、急诊的设臵、设施符合相关要求。（10分）

2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。（10分）

2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。（10分）2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。（10分）

2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。（10分）

3．积极配备应用中医诊疗设备，积极开展中医诊疗技术项目、中医综合治疗和多专业一体化服务。（50分）

3.1按有关要求，合理配臵、应用中医诊疗设备。（10分）3.2开展中医医疗技术项目≥60种，各科均能开展针灸服务。（10分）

3.3采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比 ４ 例≥10%。（10分）

3.4门诊设立中医综合治疗区。设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的60%，中医综合治疗室建设符合标准。（10分）

3.5至少选择一个病种开展多专业一体化诊疗服务，为病人提供全面、全程、全方位的服务。（10分）

4．研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（50分）

4.1常年应用的医疗机构中药制剂≥30种。（10分）4.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%。（15分）

4.3中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。（15分）4.4中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。（10分）5．参照中医医院环境形象建设范例，开展临床科室环境形象建设。（30分）

5.1门诊走廊、候诊区宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语（有明确中医病名的不得使用西医病名），并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。（10分）

5.2住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语（有明确中医病名的不得使用西医病名），并与所在科室的中医药特色相 结合宣传中医药相关知识。（10分）

５ 5.3中药候药区宣传中医药相关知识。（10分）6．按照中医医院治未病科建设与管理指南要求开展“治未病”服务。（40分）

6.1治未病科基础设施、设备、人员配备等符合要求。（10分）

6.2开展中医体检和评估，提供“治未病”干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）。（10分）

6.3至少制定3个以上高危人群中医治未病服务技术方案，并实施。（1 0分）

6.4收集整理“治未病”服务的健康管理资料；开展健康改善情况、服务满意度讦价等效果评估。（10分）

四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（400分）1．在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，并制定改进措施。（260分）

1.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。（50分）

1.2诊疗方案在临床中得到应用。（100分）

1.3每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效 ６ 进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。（110分）

2．实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（90分）

2.1医院实行中医临床路径管理的病种数≥50种。开设病房的科室，每科室不少于2种。（20分）

2.2临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。（50分）2.3每年对临床路径实施情况进行统计分析（如入组率、完成率、疗效水平等），提出完善和改进路径标准的建议。（20分）

3．制定并实施中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。（5 0分）

3.1科室制走至少3个以上常见病及中医优势病种的中医护理方案。（15分）

3.2组织落实中医护理方案，体现辨证施护。（20分）3.3科室至少开展4项以上的适宜的中医护理技术。（15分）

五、药事管理（80分）

1.加强药师人才队伍建设，确保医院业务发展。（10分）1.1药学部门负责中药工作的主任或副主任中，应具备副主任中药师或以上专业技术职务任职资格的人员。（3分）

1.2从事中药饮片调剂工作的，应当是中药学专业技术人 ７ 员或具备中药饮片调剂资格的专业技术工人；中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格或中药饮片鉴别经验的工作人员（从事中药饮片鉴别或相关工作20年以上）；中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格（小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格），煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。（7分）

2．制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。（25分）

2.1建立中药饮片采购供应制度，供应商资质齐全，采购程序符合相关规定。（5分）

2.2建立各供药企业药品质量评估管理文件，制定评估细则，制定现场检查评估方案（炮制能力、仓储条件，质量控制体系，证照与复印件是否一致），确定评估周期，企业反馈回执，并对评佶结论建立档案。医院根据对供药企业的评估结果及时调整供应单位和供应方案。（5分）

2.3购进国家实行批准文号管理的中药饮片，还应当验证注册证书并将复印件存档备查。（4分）

2.4医院与中药饮片供应单位应当签订“质量保证协议书”。（3分）

2.5中药饮片验收制度健全并落实到位，入库记录与不合 ８ 格中药饮片的退货记录完整。（4分）

2.6中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护并记录。（4分）

3.按照要求积极使用中药小包装饮片。（10分）3.1小包装中药饮片品种不少于300种，且小包装中药饮片处方数占门诊中药饮片的处方总数（不合代煎处方数与配方颗粒处方数）的比例>30%。(10分)4．加快临床药学学科建设，保证药物的合理使用。（35分）4.1医院配备5名以上专职从事临床药学工作的药师或每100张病床与临床药师配比≥0.6，提供药学服务，促进中药合理使用。(4分)4.2建立中药安全性监测管理和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应，并定期进行分析。（4分）4.3按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对中药处方（病历）进行评价，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，发布结果，对不合理处方进行干预。（7分）

4.4药事管理组织下设抗茵药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。（4分）

4.5医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量 ９ 管理考核指标，实行奖惩管理。（4分）

4.6医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。（4分）

4.7门诊患者抗菌药物使用率<20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，I类切口预防性抗菌药物使用率≤30%0（8分）

六、其他（150分）

1．制定并落实保证患者安全的核心制度。（15分）1.1在诊疗活动中，确立查对制度，识别患者身份。至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（5分）

1.2建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程，并落实，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（5分）

1.3根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。（5分）

2．加强医院检验、影像、病理质量与安全管理，开展室内质量控制并落实到位。（45分）

2.1建立医院检验质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标。（5分）

2.2实验室进行生物安全分区，并台理安排工作流程以避免交叉污染。（5分）

１０ 2.3开展多场地检测统一质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，参加室间质评。（5分）

2.4根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，人员梯队结构合理。（7分）

2.5医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。（8分）

2.6具有与开展病理工作的功能和任务相适应的工作场所及专业技术设备。（7分）

2.7病理人员配备和岗位设臵应满足工作需要，岗位职责明确，相关人员知晓并履行本岗位工作职责。（8分）

3．加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症。（10分）3.1医院临床输血管理委员会有工作职责和工作及培训计划，开展对临床医护输血知识的教育与培训，特别是新的献血法的培训。建立院内输血工作规范和流程。（5分）

3.2制定临床用血前评估和血后效果评价制度，建立院内临床科室与输血科定期沟通机制，严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。（5分）

4．按照要求开展医院感染管理工作，落实重点环节、重点人群、高危险因素的医院感染监测与防控工作。（20分）

4.1成立医院感染专家委员会；设臵独立的职能部门，负责医院感染管理日常工作。（5分）

4.2根据国家法规，结合医院的具体情况，制定金院和不 １１ 同部门（如重症医学科、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。（8分）

4.3开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、ICU.产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（7分）

5．实行责任制整体护理，开展护理岗位管理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（30分）

5.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。（10分）

5.2优质护理服务病房覆盖率≥100%。（1 0分）5.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患 者实际情况实施护理。（10分）

6．对医院评审中发现的问题进行整改。（30分）6.1根据医院评审中发现的问题制定整改计划和措施。（5分）

6.2制定的整改措施逐条开始实施，并落实到位。（25分）

１２

第四篇：2014以病人为中心,发挥中医药特色优势提高中医临床疗效持续改进药事自查

药事自查

医院现有药学专业技术人员14人，其中中药专业技术人员9人，中药专业技术人员占药学专业技术人员的64.28%，药学专业技术人员的配备能够适应医院的规模与业务需求。

医院发挥骨科专科特色，临床常用制剂5个剂型15个品种，门诊处方中中药类处方在60%以上，中药饮片与院内中药制剂占门诊处方总数的比例大于40%。

医院制定了中药饮片的质量管理体系，确保中药饮片的质量。建立了中药饮片的采购供应制度，供应商资质齐全，采购程序符合规定。每年定期对供应商进行质量评估，根据评估的结果来调整药品供应的方案。购进国家实施批准文号管理中药饮片时，及时验证注册证书并留存复印件。中药饮片的验收制度健全并落实到位，出入库记录真实完整。中药饮片存储规范，设施设备完善，及时的养护并做好记录，无变质、霉变、生虫、串药等现象发生。

医院所有中药饮片都是小包装饮片，有306个品种，427个规格。医院配备有两名临床药师，其中中药临床药师一名。临床药师每周参与医院的查房工作，及时与临床医生护士沟通，促进临床用药更加安全有效合理。开展中药的咨询服务，接受病员及医务人员的中药咨询。制定了《成都骨伤医院处方点评制度》及实施细则，成立有处方点评专家组，处方奖惩制度。每月对门诊处方和住院医嘱进行点评，并对点评结果进行处罚和公示。及时对不合理处方进行干预。将抗菌

药物合理使用纳入科室目标考核，实行奖惩措施。制定了抗菌药物临床应用和实施细则，制定了本院的抗菌药物分级管理目录，并严格按照本院管理制度执行。抗菌药物的使用强度（DDD）小于40，门诊患者抗菌药物使用率小于20%，住院患者抗菌药物使用率小于60%。Ⅰ类切口预防使用抗菌药物使用率大于30%。

第五篇：“以病人为中心,发挥中医药特色优势,提高中医疗效“持续改进活动医务部自查总结（最终版）

“以病人为中心，发挥中医药特色优势 提高中医临床疗效”持续改进活动

医务部自查总结

根据《三级民族医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动实施方案》及《实施细则》我部再次组织二级科室质控办、感控办、门诊办学习本次活动实施方案，依据《实施细则》中的评价指标和评分细则进行自查，自查得分231分，具体细则自查如下。

一、发挥中医药特色优势的措施

1.2.1门诊医师诊疗行为较规范，能够体现中医理念和思维，医师在执行国家中医药管理局印发的中医诊疗方案时辩证思路与理法方药一致。（共30分，得分30分）。

1.3 积极开展民族医药对口支援工作，开展对基层医疗机构推广应用民族医药事宜技术。我院与海南区拉僧仲社区卫生服务中心、巴音陶亥镇中心卫生院、乌达区新达社区卫生服务中心建立对口支援关系，自2014年1月至12月共派出医师坐诊41次，于每周三出诊，其中主任医师6人，副主任医师8人，主治医师22人，初级医师5人，包括眼科、外科、骨伤科、脾胃科、糖肾科、心脑科、针灸科及耳鼻喉科等各临床科室；此外，开展讲座、技术培训5次，帮助受援医院开展适宜技术、新技术和新业务，并结合社区实际，拓展医疗服务范围，使受援医院在这些技术项目上形成了特色优势，力争通过对口支援，帮助基层社区医院不断提升专业技能，提高中医服务能力和水平。

通过长期的支援合作，我们也发现了工作中的一些不足之处，工作压力增大，技术人员短缺，导致支援工作受阻；支援医院与受援医院之间缺少沟通与互动，部分基层医生对中医药适宜技术掌握还不熟练，应进一步端正学习态度，结合中医药基本知识与技能培训，同时我院出诊专家也要加强技术指导。（共5分，得分2分）

持续改进措施：

1、开会研究，将对口支援工作纳入绩效考核

2、对下社区的医师给给予相应补助

3、提高领导重视，加大宣传力度，利用各种媒体将对口支援工作宣传落实到位。

二、队伍建设

2.3 2014第二周期医师定期考核于7月14日前结束简易程序考核工作。9月7日进行业务水平测试。本着客观、科学、公平、公正、公开的原则，对各位参加考核的执业医师从职业道德、工作业绩和业务水平三个方面进行了民族医药知识与技能考核，本周期考核医师总人数100人，合格100人，圆满完成考核任务。（共5分，得分5分）

2.4.1 积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训。共培训26场，培训人次138人。中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和危急重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。在自查工作中存在问题：

1、非民族医医师民族医药基本知识与技能培训存在工作时间与培训时间冲突，常因在单位排班而无法参加培训。

2、个别医师中医诊疗技术和方剂掌握不全面。

3、不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力达到要求。（共5分，得分4分）

整改措施：加强培训学习，培训后考试，考试成绩予以公布，不合格需参加补考。

2.4.2 开展民族医临床路径和诊疗方案培训，2014年共培训6场，参加人员共131人，对各科室临床路径管理员进行重点培训。（共2分，得分2分）

2.4.3 民族医执业医师掌握本专科的民族医基础理论、科室负责人及学科带头人掌握民族医诊疗技术、方剂。（共9分，得分9分）

3.2.3 住院医师、主治医师及副主任以上医师的临床水平和能力均达到要求。（共20分，得分20分）3.2.4 各临床科室积极开展民族医特色服务项目，个别科室开展民族医特色服务项目未达到4项，工作记录不完整。（共8分，得分5分）

整改措施：

1、鼓励科室开展特色服务项目，并将纳入绩效考核。

2、科室主任每月进行自查，医务部定期抽查。

3.2.5 质控办，未检查 3.2.6 质控办，未检查

3.3.2 积极开展民族医诊疗技术项目、民族医综合治疗和多专业一体化服务。2014年共开展民族医诊疗技术项目46 项。均达到国家要求。（共8分，得分8分）

3.3.3 2014年采用非药物民族医技术治疗10854人次，占医院门诊总人次的12.1 %。达到要求（总分8分，得分8分）

3.3.4 现门诊设立民族医综合治疗区的科室有蒙医风湿科，田雨青工作室，针灸科，皮肤专科，蒙医内科、脑病一科、康复科、肺脾胃肝胆科、糖肾科，骨伤科、普外妇科以上科室都开展民族医综合治疗工作，开设民族综合治疗室的科室占临床科室总数的91%。存在问题：门诊民族医综合治疗室的工作记录不完整，统计不全。

3.6.2 目前已开展健康体检和评估工作，民族医技术方法干预，干预服务有相应的工作记录，记录完整。(共8分，得分8分)3.6.3 有3个病种的高危人群民族医治未病服务技术方案，并实施。（共7分，得分7分）

3.6.4 有健康管理资料，并开展了评估工作。评估工作不到位。（共7分，得分5分）

存在问题：服务量呈每年递减，超过了百分之五。具体整改措施：加大宣传力度，提高服务质量，扩大服务范围。

四、民族医临床路径和民族医诊疗方案推广实施 4.1 我院12个一级临床科室除蒙医风湿病科、蒙医内科、外科、妇科其余科室均实行由国家中医药管理局印发的民族医临床路径，选定的病种均符合本科室收治前三名。积极实施临床路径病种，每月上报统计临床路径病种。我院自2011年6月4日对临床路径进行试运行，2013年8月26日正式启动临床路径电子系统，2014年确定6个专业、26个病种。截至2014年底，实践临床路径试点病种538例，其中86例因合并其他疾病、患者转院治疗、初诊有误、病情变化等情况退出或终止临床路径，其余298例皆正常完成临床路径程序，入组率达到71%，完成率54%。

我院对实施临床路径的试点病种相关指标进行收集、整理，对中途退出路径的病例，科室临床路径管理小组织对相关病例进行讨论，分析退出路径原因及存在问题。对成功实施的病例，通过分析治疗过程、患者转归情况、总体费用对比情况、患者满意度及认可度等指标实施效果评价。

通过临床路径试点工作的开展，我们进一步优化了医疗流程，规范了医护人员的医疗行为，提高了整体医疗质量，减少了不合理的检查、治疗、用药，降低了总体治疗费用，缩短了平均住院天数，病种同比总费用、住院天数均较未进入路径者减少，提高了工作效率。

存在问题：

1、蒙医无临床路径病种，国家尚未下发蒙医临床路径病种。

2、我院外科、妇科现无民族医临床路径病种。

3、民族医临床路径在临床应用方面欠缺

4、科室医务人员对临床路径相关政策、知识还不熟悉，对路径准入标准不清楚

5、对民族医临床路径实施情况的总结、分析、评估不到位，未提出完善和改进路径标准的建议

5、职能部门没有专人管理临床路径工作，无法检查科室临床路径的实施情况（共150分，得分50分）

整改措施：

1、目前国家尚未下发蒙医临床路径病种，蒙医内科、蒙医风湿病科在积极总结整理相关资料，收集病历信息，拟定符合本符合本科室相关病种的民族医临床路径

2、我院外科妇科无中医类别执业医师，外科只有医师一名，且执业类别为临床，由于专业受限，且工作压力大，科室技术人员短缺，导致临床路径工作开展受阻。请示上级领导增加中医类别执业医师负责临床路径管理工作。

4、加强医患沟通，组织医务人员培训

5、医务部应设专人管理临床路径工作，派出去学习培训。

4.2.1 各临床科室根据国家中医药管理局印发的民族医诊疗方案涉及的病种，结合我院实际及本科室专业，制定本科室民族医诊疗方案，每个科室至少3个病种，其诊疗方案的基本要素（病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价）齐全。（共20分，得分20分）4.2.2

民族医在诊疗方案中应用不到位。从病案室查30份归档病历，其中19份未执行诊疗方案，11份部分执行，其中7份病历中体现诊疗方案的基本诊断、治疗思路及方法，治疗方法与诊疗方案相符；4份治疗方法与诊疗方案不符。（共150分，得分47分）

存在问题：

目前主要的困难在于，1、大部分临床医师对民族医诊疗技术不熟悉，知识掌握不到位，不能很好的应用于临床。

2、汤剂服用不方便，有部分患者不愿意口服中药。

3、有少部分患者抵制中、蒙药，认为疗效不肯定。

持续改进措施：

1、进行剂型改进

2、加强非民族医医师民族医药基本知识与技能培训。

3、加强中医药的宣传，让更多的患者认识中医药的优势。

4.2.3 各科室均按照国家中医药管理局要求，对该科室的诊疗方案的实施情况及民族医优势病种的疗效进行分析、总结、评估。个别科室的总结分析不到位。（共90分，得分78分）

整改措施：督促科室定期对诊疗方案进行疗效分析、总结评估。

4.2.4 科室医师对临床路径掌握不全面，主治医师、副主任医师基本能够运用诊疗方案、实施临床路径，但未对实施临床路径疗效进行评价（总分50分，得分20分）整改措施：组织院内学习，科内学习，督促科室定期对诊疗方案进行疗效分析、总结评估。

六、其他

6.1.1 建立健全查对制度，并将制度上传至医院OA办公系统首页，让全院医师知晓并严格执行。同时使用姓名、性别床号、住院号等至少两项项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（共5分，得分5分）

6.1.2 建立健全手术安全核查制度、风险评估制度及工作流程。并将制度上传至医院OA办公系统首页，让手术科室知晓并严格执行。麻醉医师、手术医师记录完整。（共5分，得分5分）

6.1.3 制定“危急值”制度与工作流程（共5分，得分5分）

6.4.1 建立健全医院感染组织机构、完善医院感染管理制度，制定医院感染重点部门院感预防控制措施。（共5分，得分5分）

6.4.2 制定全院及重点部门消毒与隔离制度，对重点科室“多重耐药菌患者”消毒隔离防护，终末消毒。（共5分，得分5分）

6.4.3

制定针对性的控制措施及主要部位院感染预防措施，但由于我院未发生感染患者，以致无感染风险做评估（共5分，得分5分）

整改措施：

1、尽快建立院感监测信息系统，便于开展日常各项工作的检测，随时监测、统计院内感染的发生；

2、医务人员手卫生依从性差。科室提出使用手卫生用品（洗手液、速干手消毒剂、干纸巾）、科室觉得成本高，不愿作为日常用品，望上级领导开会研究。

6.6.1 每年制定整改计划和解决措施，对在持续改进的工作中发现的部分问题予以记录，不能解决的上报上级领导，开会研究并制定整改措施。（共5分，得分5分）

6.6.2 对制定的整改措施进行逐条实施，个别措施因多种原因未落实到位。（共15分，得分9分）

整改措施：对未解决的问题继续跟进，向上级部门请示，争取尽快落实。

医务部

2015年4月2日