护理文书质量检查的管理规定教案

第一篇：护理文书质量检查的管理规定教案

护理文书质量检查管理规定

一、检查、监督护理文书书写质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：在院和出院归档前病历的三测单、住院首次护理记录单、护理记录单、手术护理记录单、医嘱单。

三、质控护士:

四、查方法：根据护理部制定的《护理病理书写质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对在院病历抽查10份，周三对上周出院归档前病历进行系统检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将在院病历抽查及出院归档前病历检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月护理病历书写合格率。

换药室工作质量检查管理规定

一、检查、监督换药室工作质量，对不足之处提出改进，提高质 量。

二、检查内容：见《换药室质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《换药室质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对换药室工作质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月换药室质量得分。

产房质量检查管理规定

一、检查、监督产房工作质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《产房质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《产房质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对产房工作质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月产房质量得分。

护理单元管理质量检查管理规定

一、检查、监督护理单元管理工作质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《护理单元管理质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《护理单元管理质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对护理单元管理工作质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月护理单元管理质量得分。

基础护理质量检查管理规定

一、检查、监督基础护理质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《基础护理质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《基础护理质量考核内容及评分标准》，质控护士每周抽查5位病人的基础护理落实情况，检查内容对应过程相符，对不符合要求的当即进行改正，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月基础护理合格率。

危重（特、一级）护理质量检查管理规定

一、检查、监督危重患者护理质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《危重患者护理质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《危重患者护理质量考核内容及评分标准》，质控护士每日对危、重、一级护理患者工作质量进行检查，检查内容对应过程相符，对不符合要求的当即改正，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每日检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月危重患者护理合格率。

护理安全质量检查管理规定

一、检查、监督护理安全质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《护理安全质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《护理安全质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对护理安全质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、对重点环节如护理缺陷登记及压疮管理落实进行跟踪管理。

3、统计本月护理安全质量得分及护理缺陷发生率。

健康教育质量检查管理规定

一、检查、监督健康教育质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《健康教育质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《健康教育质量考核内容及评分标准》，质控护士每周抽查5位病人的健康教育落实情况，同时查看病历，检查健康教育记录，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、每月科内召开一次病员工休会，有记录及跟踪反馈。

3、科内每月做一次病人对护理工作满意度测评。

4、统计本月健康教育质量得分及病人对护理工作满意率。

专科护理质量检查管理规定

一、检查、监督专科护理质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《专科护理质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《专科护理质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对专科护理质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月专科护理质量得分。

观察与输液病人质量检查管理规定

一、检查、监督观察与输液病人质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《观察与输液病人质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《观察与输液病人质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对观察与输液病人质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月观察与输液病人质量得分。

手术室质量检查管理规定

一、检查、监督手术室工作质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《手术室质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《手术室质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对手术室工作质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月手术室质量得分。

急诊科管理质量检查管理规定

一、检查、监督急诊科工作质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《急诊科管理质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《急诊科管理质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对急诊科工作质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月急诊科质量得分。

急救物品管理质量检查管理规定

一、检查、监督急救物品管理工作质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《急救物品管理质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《急救物品管理质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对急救物品管理工作质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月急救物品完好率。

供应室安全管理质量检查管理规定

一、检查、监督供应室消毒安全质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《供应室消毒安全质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《供应室消毒安全质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对供应室消毒安全质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月供应室消毒安全质量得分。

观察与输液病人质量检查管理规定

一、检查、监督观察与输液病人质量，对不足之处提出改进，提高质量。

二、检查内容：见《观察与输液病人质量考核内容及评分标准》。

三、质控护士：

四、检查方法：根据护理部制定的《观察与输液病人质量考核内容及评分标准》，质控护士每周对观察与输液病人质量进行检查，检查内容对应过程相符，并做好记录。

五、职责：

1、质控护士月末将每周检查记录进行汇总分析，提出相应的整改措施。

2、统计本月观察与输液病人质量得分。

第二篇：护理文书书写规范及管理规定

护理文书书写规范与管理规定

妇幼保健院—杨洋

基本原则与要求

2002年4月4日国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范（试行）》、《中医、中西医结合病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。在发生医患纠纷时，医护人员在医疗护理活动过程中所形成的病历资料是医患双方举证的资料。为使护理文书的书写更严谨、完整、科学、真实和规范，根据下列基本原则和有关要求，制定了湖南省《护理文书书写规范及管理规定》。

一、基本原则

1.符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；

2.符合临床基本的诊疗护理常规和规范；

3.有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；

4.做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；

5.融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；

6.规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；

二、相关依据

1.《医疗事故处理条例》及其配套文件；

2.《全国医院工作条例》；

3.《湖南省医院护理管理与工作质量评分标准》2000年版；

4.卫生部制定的关于护理病历书写格式的基本框架；

5.借鉴国内外先进的护理病历书写格式。

三、书写要求

1.护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。

2.护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。

3.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4.护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5.护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。

6.因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。

7.日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2004-3-17，时间8:00 16:00 24:00）。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug）。

8.各医院护理文书书写内容除按本规范要求外，其他不作要求，如输液卡、翻身卡、危重病人交班认定卡等。

9.对于两种或两种以上形式的记录表格，每个医院应统一采用其中的一种。护理病历书写规范培训

（二）妇幼保健院—杨洋

（一）入院告知书书写要求和入院患者护理评估书写要求

入院告知书书写要求

1、患者入院后，因及时发放告知书并口头介绍。遇急诊手术、抢救等，应在24小时内完成。不能及时评估时交下一班完成。

2、告知书双方签名后，放入病历中归档，精神病患者一式二份，另一份交亲属。入院患者护理评估书写要求

1．评估单应由护士在本班完成，遇急诊手术、抢救等，应在24小时内完成。不能及时评估时交下一班完成。

2.填写要求无漏项，评估后在所选项打“√”。

3.有过敏史的要求填写过敏的药物和食物名称。有既往史者，要写明医疗诊断。4．饮食异常者，应注明吞咽困难，咀嚼困难、鼻祠等。有特殊爱好的要注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。

5、睡眠使用药物时，应该详细写明药名、剂量。安置各种引流管道者，应注明管道名称、部位、通畅情况。

6．听力、视力都记录为“未测”。

（二）护理文书书写中的常见缺陷

体温单

1.楣栏项目填写不全或填写错误，每页的第一天记录为：2010-01-20或第一天填写正确的“01-20”，第二天却记录为“01-21”。未记录入院时的体重、血压，体重每周至少记录一次，病情不能测体重时，应该用“平车”或“卧床”表示。

2.与医疗记录不一致；患者请假外出未记录。或“外出”记录格式有误。“拒测”不能记录在三测单。患者应故外出，回病房后补测的体温应记录在相应时间栏内。

3.虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、转入转出、手术、分娩时间，分娩时间和手术时间记录有误。

4.物理降温后无记录显示，或没进行物理降温却又物理降温的记录显示。心率和脉率护理记录单不一致或与病情不符。

5.危重患者出入量未统计在体温单上。

6.毛毛三测单上楣栏上没注明“婴”的字样，无入科时间、无体重、无入科体温。

7.手术病人次日无“1”“2”“3”„„的记数。8.妇科病人灌肠后无记录。9.体温、脉搏、呼吸漏记录。

医嘱单 ： 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，常见缺陷表现为： 1.护士甲代替护士乙签字、临时医嘱执行后无人漏签字（如：乙肝预苗、卡介苗、K1等）晚夜班长期医嘱执行后，不写长期医嘱执行卡。

2.医嘱单药物过敏试验结果漏填或无人签名。3.医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。4.口服药没签发药时间；肝、肾功能、血常规、、血凝全套无人签执行时间。

5.”SOS”医嘱无人签名，或“未执行”签名格式不对。6.医嘱查对漏签名。护理文书书写模版

护理记录单是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，护理记录分一般患者护理记录和危重患者护理记录。

护理记录的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作，护理记录是具有法律效力的，在很多医疗纠纷时是非常重要的法律文件，写好护理记录也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面，虽然在书写时很烦，很烦，而且在书写内容的很多的方面我们还在探索阶段，现在把我们这里的《护理文书书写模版》中的部分内容摘录下来，虽然这些内容可能是大家都已经熟悉的，但是，希望能帮助那些还没有这方面资料的朋友。并且我还将收集部分关于护理病历书写方面的知识，希望在护理病历书写方面有经验的朋友们也把自己的经验贡献出来，大家分享。

一般患者护理记录

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。书写要求：

１，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改。若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。

２，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期。３，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名。

４，根据患者情况决定记录频次：

（１）一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次。

（２）新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录２天，术后患者记录三天。每班至少记一次（３）病重，手术当日要有手术后护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。

（４）病人体温３８.５度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。

５，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士。危重患者护理记录

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应该具体到分钟。书写要求：

１，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。２，日间，夜间均用蓝黑墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。３，楣栏内容包括：科别，床号，姓名，住院病历号，页码，住院日期。４，详细记录出入量：

（１）每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量。

（２）输液和输血 准确记录相应时间液体，药物名称和血液输入量。（３）出量 包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，除记录毫升外，还须将其颜色，性质记录于病情栏内。

５，详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每４小时记录一次，其中体温若无特殊变化时每日至少测量４次，病情变化随时记录。

６，病情栏内应客观记录患者２４小时内病情观察情况，护理措施和效果，手术病人还应记录麻醉方式，手术名称，患者返回病室状况，伤口情况，引流情况等。

７，危重患者护理记录应当根据专科的护理特点书写。书写一定要客观，真实，准确，及时，完整，一些模糊摸棱两可的话，主观的判断等不能写，观察到什么，做些什么就写什么，通过观察可以测量的数据必须具体化，要将对病人所做的，所交待的，所观察到的及时准确完整，规范的记录下来。８，根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每２４小时总结一次（７ＡＭ），并记录在体温单的相应栏内。

９，２４小时总结的出入量需用红双线标识。

１０，护士签名栏内签全名，未注册护士不能单独签名，应由注册护士审查并签名。

１１，因抢救危重患者未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记并加以说明。

护理记录内容

1，根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标。２，新入院患者的入院原因，疾病观察要点及采取的护理措施和效果，要求记录入院时间，通知医生时间，入院介绍已做。

３，各种引流量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。４，患者病情发生变化时，记录各种生命体征。

５，给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。

６，死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间。７，特殊检查。８，化验阳性结果。９，健康指导。

１０，未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现。

护理记录应注意的问题：

１，入院介绍为护理常规工作，不必要把介绍的内容详细记录。２，对患者生命体征的观察要有具体数据的记录。

３，对患者采取的护理措施要具体，体现出护理工作落实到患者身上，不要用不确切的词语，如：一般情况，请观察等。

４，对患者病情观察一定要根据疾病的特点有具体针对性。如：冠脉造影后患者应观察血压及心电监护情况。５，注意从护理角度，护士对患者切实所做的护理工作进行记录。例如给患者插鼻饲管，应记录插管深度，确定管在胃内使用的方法。

６，术后患者要有具体病情观察及体现对患者实施的护理。如术后渗血的观察：患者刀口渗血的量，通知某某医生后的处理情况均应记录。

７，不要出现错别字，如“普食”写成“晋食”。医嘱的处理

医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。

１，医嘱有医师直接书写在医嘱单上，不得转抄。

２，因抢救危急患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，抢救结束后，由医师即刻据实补记医嘱，护士执行医嘱后应当签全名，未注册护士不能单独签名，由注册护士审查后签名。

３，医嘱本执行后钢笔打钩，注明执行时间，护士签全名。护理文书书写中的常见缺陷分析如下：

2.1体温单

眉栏项目填写不全，体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致；患者请假外出未记录，虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、转入转出、死亡时间；未记录血压、体重；物理降温后无记录显示；短绌脉患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符；危重患者出入量未统计在体温单上。

2.2医嘱单

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，常见缺陷表现为护士甲代替护士乙签字、漏签字，医嘱单漏填药物过敏试验结果，医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。

2.3护理计划单

常见缺陷表现为缺项、护理计划不全面、护理措施不准确、不具体、护理计划的排序未按照马斯洛需要层次论排列优先顺序、护理计划与病情不符。

2.4护理记录

护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分，它记载了患者治疗及护理的全过程，反映了患者病情的演变，具有 法律 效力，是重要的法律资料。因此，护理记录的客观、准确、及时、全面是十分重要的。常见缺陷有：

2.4.1缺乏客观性，护理记录不能完全如实地记录护理行为，准确反映病情变化护理记录 内容 没有突出护理专业的特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，这一方面造成与医疗内容重复，另一方面护理措施实施后，护理效果及观察到的病情在护理记录中未完全如实地记录，护理记录不能准确地描述护理行为。例如，在对一位肺心病患者的记录中，有多处记录患者病情、用药情况以及注意预防压疮，而护士采取了哪些护理措施以及如何预防压疮则均无文字记录。

2.4.2缺乏准确性，没有体现因人施护和因需施护相同专科的护理记录内容千篇一律，无个体差异，记录没有针对性，不能反应出患者的个体特征。如同为糖尿患者，但对于初次患糖尿病和长期患糖尿病的护理则不同，健康 教育 也不相同，患者应掌握的技能也不一样。对于初患糖尿病的患者，主要是要学会如何注射胰岛素，如何配合医生用药，学会一些预防感染、发生低血糖时的自救方法；而对于长期患糖尿病的患者则更偏重于饮食和 体育 运动的指导，但这些在护理记录中常常未体现出来，即只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护。

2.4.3缺乏及时性，漏记现象时有发生部分护士缺乏随时记录的意识，法律意识淡漠，护理记录简单化，临时病情变化的护理记录不全和未作记录，只是机械地按照有关规定记录。对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录不全或漏记，中、夜班出现此现象较多。

2.4.4缺乏连续性，不能反映护理连续动态过程护理记录是住院病历的重要组成部分，它记录着患者从入院到出院的所有病情变化、治疗、护理措施，应为一个连续性过程，但由于护理记录为阶段性记录，多数护士只记录某一天、某一时段的病情及护理措施，这种护理记录不能完全体现连续、动态的护理过程。护理记录要体现出护理的连续性，特别是上一班次患者采取治疗和护理措施后在下一班次出现结果时，下一班要准确记录患者的反应及变化过程，有时需要连续几个班次记录，而多数护士只遵照规定的护理记录频率，没有根据具体情况连续记录，甚至凭主观想象记录而出现前后不连贯，甚至矛盾的情况。

2.4.5缺乏整体性，前后不连贯，甚至矛盾护理记录与医生病历记载的分离性缺陷，护理记录逻辑性差，如在体温单体重栏内记录“卧床”，护理记录中患者活动情况“自如”。个别护理计划内容未在护理记录中体现，患者的心理、情绪变化、健康教育等内容未在护理记录中体现。如1例慢性肾盂肾炎患者，因病情反复发作，产生了悲观情绪，流露出轻生念头，护理人员发现后，及时给予心理疏导，解除思想顾虑，但以上内容未体现在护理记录中。

2.5输液、注射执行观察记录单

常见缺陷有：静脉输液滴数与医嘱不符，护士签字潦草，缺项。

3讨论

3.1缺陷分析

主要表现为：①部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识。记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录[2]。②护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象[2]。③个别护士工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理中，观察不认真、不仔细，故记录不能客观地反映患者的情况。④护士综合素质偏低。我国的护理教育长期以来以中专教育为主，特别是近年来，护士的来源以职业中专毕业者居多，护士的语言表达能力和综合素质较差，其 理论 水平亦不能满足临床护理的服务需求，对病情观察不到位，不能很好地收集病情资料，记录不及时，这些造成护士在书写护理记录时抓不住重点，或只重视患者的精神、饮食，遵医嘱治疗而无健康教育内容，记录缺乏专科特点及患者个性化特点。⑤护理人员不足、工作量大。护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。⑥患者及家属对护士不信任。一直以来，护士的从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱，只会打针、输液，病情不应该对护士讲述，这些致使护士在书写护理记录中也存在一些困难。

2对策

3.2.1增强护理人员法律意识，提高护理记录质量《医疗事故处理条例》实施后，护士各方面的素质迫切需要提高，我科积极鼓励护士参加各种形式的学习，提高护士理论水平，同时加强护士法律知识的学习，增强法制观念，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立执行护理记录的正确意识：护理记录既是记录患者病情及治疗护理措施、为医生提供诊疗方案的文字资料，也是在出现护理纠纷时保护自己的重要法律依据。

3.2.2加强对护士的培训，提高整体素质鼓励护理人员参加多种形式的 学习，提高护士对护理记录重要性的认识、工作责任心及工作水平，转变服务理念，变被动工作为主动工作。严格规范医疗护理行为,做到做、说、写一致。护士不但要严格遵守而且要认真执行与落实一切护理规章制度和操作规程,为患者提供一流的护理服务,重视对患者进行健康 教育 及有效沟通,同时也要及时、完整、认真地完成一切护理记录，使护理文书记录能够达到规范化、证据化，使之成为重要的 法律 依据，从而达到自我保护的目的。

3.2.3科室内多次组织护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的 问题 进行 分析，提出解决 方法，并将书写规范的护理记录在科室内进行讲评，促进学习，提高护理文书的书写能力。在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时把护理记录 内容 列在其中，并相互交流书写护理记录的经验，同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录。

3.2.4加强护理记录书写质量管理完善科室护士长、责任组长两级护理质控人员对护理记录书写质量检查，分层负责，层层把关，做好实施环节与终末质量监控的有机结合。

3.2.5建立良好的护患关系护士掌握良好的沟通技巧，加强与患者的沟通，了解并切实解决患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手资料，做到因人施护、因病施护，对作好护理记录都有非常重要的作用。

3.2.6依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护士长和责任组长对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情上，护理措施是否 科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量方面。

通过采取提高护士整体素质、强化护士法制观念、提高护士书写的基本功、加强护患沟通、提高患者对护士的信任度、加强护理记录书写质量的控制与管理等对策后，我科护理文书书写质量得到大幅度提高，护理文书书写合格率达到95.3%。

护理记录

护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分，它记载了患者治疗及护理的全过程，反映了患者病情的演变，具有 法律 效力，是重要的法律资料。因此，护理记录的客观、准确、及时、全面是十分重要的。常见缺陷有：

3.1缺乏客观性，护理记录不能完全如实地记录护理行为，准确反映病情变化护理记录 内容 没有突出护理专业的特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，这一方面造成与医疗内容重复，另一方面护理措施实施后，护理效果及观察到的病情在护理记录中未完全如实地记录，护理记录不能准确地描述护理行为。例如，在对一位肺心病患者的记录中，有多处记录患者病情、用药情况以及注意预防压疮，而护士采取了哪些护理措施以及如何预防压疮则均无文字记录。

3.2缺乏准确性，没有体现因人施护和因需施护相同专科的护理记录内容千篇一律，无个体差异，记录没有针对性，不能反应出患者的个体特征。如同为糖尿患者，但对于初次患糖尿病和长期患糖尿病的护理则不同，健康 教育 也不相同，患者应掌握的技能也不一样。对于初患糖尿病的患者，主要是要学会如何注射胰岛素，如何配合医生用药，学会一些预防感染、发生低血糖时的自救方法；而对于长期患糖尿病的患者则更偏重于饮食和 体育 运动的指导，但这些在护理记录中常常未体现出来，即只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护。

3..3缺乏及时性，漏记现象时有发生部分护士缺乏随时记录的意识，法律意识淡漠，护理记录简单化，临时病情变化的护理记录不全和未作记录，只是机械地按照有关规定记录。对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录不全或漏记，中、夜班出现此现象较多。

3..4缺乏连续性，不能反映护理连续动态过程护理记录是住院病历的重要组成部分，它记录着患者从入院到出院的所有病情变化、治疗、护理措施，应为一个连续性过程，但由于护理记录为阶段性记录，多数护士只记录某一天、某一时段的病情及护理措施，这种护理记录不能完全体现连续、动态的护理过程。护理记录要体现出护理的连续性，特别是上一班次患者采取治疗和护理措施后在下一班次出现结果时，下一班要准确记录患者的反应及变化过程，有时需要连续几个班次记录，而多数护士只遵照规定的护理记录频率，没有根据具体情况连续记录，甚至凭主观想象记录而出现前后不连贯，甚至矛盾的情况。

3..5缺乏整体性，前后不连贯，甚至矛盾护理记录与医生病历记载的分离性缺陷，护理记录逻辑性差，如在体温单体重栏内记录“卧床”，护理记录中患者活动情况“自如”。个别护理计划内容未在护理记录中体现，患者的心理、情绪变化、健康教育等内容未在护理记录中体现。如1例慢性肾盂肾炎患者，因病情反复发作，产生了悲观情绪，流露出轻生念头，护理人员发现后，及时给予心理疏导，解除思想顾虑，但以上内容未体现在护理记录中。

第三篇：护理文书与临床带教质量检查汇总

护理文书质量分析

存在问题 共性问题：

1.住院病历未按照医院

1.护理评估单有空项，尤其是既往史，过敏史，疼痛，风险程度，与病人的关系空项，护理评估单打印错误，不利于装订 2.健康宣教单护士长质控及指控日期没有签名 3.医嘱执行漏签名，护士签字医生未签字

4.护理记录重点不突出，千篇一律，没有体现专科特色，有错别字，护理评估单风险评估与护理记录单填写不相符 5.护理病历排放无序 原因分析：

1.护士长对护理表单培训不到位，督查不及时。2.护士对护理评估单理解有误，填写有空项 3.健康宣教单质控没有认真落实

4.医嘱单漏签护士没有及时督促医生及时打印，不重视医嘱签字。临床科室于手术科室有纠结，没有及时沟通

5.护理记录单中体现专科病情观察，实施的护理措施，效果不突出，未体现护理工作量，责任护士专科知识掌握不全，理解不到位，护士不能准确观察病人的护理情况，护士记录病情不认真，不严谨 6.对护理病历排放没有要求

整改措施：

1.护士长针对护理病历排序，打印及护理文书书写规范进行培训，要求人人过关

2.医嘱单签字护理人员要重视及时与医生沟通

2.提高护理人员的汉字书写水平，护士长及责任组长每日质控，发现问题及时现场及晨间指导及时整改 3.加强护理人员专科知识的培训，定期提问

4.护理记录的书写规范培训，对地年资的护理人员进行危重患者及专科理论学习，加快掌握相关专业理论知识并运用于临床护理记录中 5.护士长及质控小组加强对护理文书的检查及指导，对护理文书存在的问题及时讨论，分析原因，采取相应的整改措施

临床带教

存在问题

1.2015年临床带教资料欠缺，资料排放顺序杂乱无序 2.临床带教管理制度欠缺 3.实习生没有专人带教

4.实习生没有与计划及培训相关资料 原因分析：

1.科室没有实习生，对新制定的临床带教标准没有认真履行 2.科室工作繁忙对实习生专人带教没有履行到位 3.2014年的实习生计划针对2015年没有改进 整改措施

1.护士长对临床带教标准逐条对照认真落实

2.对临床带教资料及计划已现场指导，按要求整齐排放 3.实习生落实专人带教，提高带教能力

第四篇：公司文书管理规定

★公司文书管理规定

■★第一章 总则

第一条 本规定的目的，在于确保文书事务正确且顺利进行，促进与提高组织管理工作的效率。第二条 所谓“文书”是指业务工作上往来公文、报告、会议决议、规定、契约书、专利许可证书、电报、各种帐簿、图表参考书等一切业务用书类与公文。第三条 全部文书归公司所有并收藏，任何个人不得私自占有。第四条 必须严格保守文书的机密。第五条 文书按下列要点处置或办理：1．凡重要事宜的指示、请示、汇报、报告、传达、答复等等，一律以“文书”的形式进行。所有文书的处置都必须以“准确”与“迅速”为原则，必须明确责任。2．须请示审批即使在紧急状况下，以口头或电话形式处置的事项，事后也必须以文 书形式记录下来。第六条 文书的主管原则规定如下：1．文书的收发、领取与寄送，原则上由总公司总务部庶务科负责。2．分公司或分支机构的文书主管，另有文书管理细则作出规定。■★第二章 文书的收发

第七条 到达文书全部由文书主管科室接收，并按下列要点处置。1．一般文书予以启封，分送各部门、科室。2．私人文书不必开启，直送收信人。3．须请示审批分送各部门、科室的文书若有差错，必须立即退回庶务科。第八条 节假日等规定工作时间外到达的文书，由值班人员接收后转交庶务科。 ■★第三章 文书的处理

九条 文书按机密程度可分为以下几类。1.须请示审批绝密。指极为重要并且不得向公司内外无关人员泄漏内容的文书。2.须请示审批秘密。指次重要并且所涉及内容不能向公司内外无关人员透露的文书。3.外密。指不宜向公司以外人员透露内容的文书。4.普通。指非机密文书。如果附有其他调查问卷之类的重要东西，则另当别论。5.传阅。指在本公司内广为传阅或传达的文书。第十条 普通文书的处理原则如下。1.由科长以上级别的主管，负责对文书进行审阅、回答、照会以及其他必要 的处理；或者指定下属对文书进行具体处理。2.如果遇到重要或异常事项，必须及时与上一级主管取得联系，按上级指示办理。3.如果与各部门、科室有关联的事项，必须经与各部门、科室的会议后方能予以处理。第十一条 机密文书的处理原则如下。1.机密文书原则上由责任者或当事者自行处理。2.指名或亲启文书的寄发，原则上在封面上注明文书所涉及事项的要 点，注明发文者姓名，由发文者封缄。3.到达的指名或亲启文书，原则上由信封上所指名者开启，其他人不得擅自启封。如果某主管在职务上有权替代来件所指名者，不受本条规定约束。

第十二条 文书的阅览原则如下。1.某文书被阅览后，阅览者必须签字划押，表示已经阅览完毕。有必要的情况下，在文书的空白处填写阅览后的意见，转给或交还文书的 主管。2.有必要在各部门、科室传阅的文书，必须附上“传阅登记簿”，按传阅 登记簿规定栏目填写，并最终交还文书主管。第十三条 与各部门、科室有关的文书，在处理意见上如果存在分歧，则由文书的主管部门出面进行协商；如果不能协商一致，上报或请示高一级领导，由上级裁决。 ■★第四章 请示审批

第十四条 请示审批是公司经营的一项重要程序，凡公司经营重要事项，都必须经请示，获得董事会、总裁、专务董事和常务董事审查、裁决和下文批复之后，方能实行或行事。第十五条 须请示审批事项如下。1．职务及重要人事安排。2．各种制度性规定的变更。3．重要契约的缔结、解除与变更。4．诉讼行为。5.与官方机构有关的、各种重要的请求、回执、申请等等。6.土地、建筑物以及事务所权利的购买与转让。7.大额馈赠、谢礼，以及宣传广告费用的开支。8．分支机构的增变与升格。9．预算与决算事宜。10．借款与贷款，以及借贷银行的开设与变更。11．须请示审批重要或高额物品的采购，不急用或不需要物品的转让与廉价出售。12．须请示审批定期或不定期刊物的发刊、修改与废除，以及费用开支的修订。13.有关公司经营的重要计划与企划。14．其他上述未涉及的重要事项。

第十六条 须请示审批者为分公司主管、分店主管，以及以此基准确定的 主管领导。第十七条 须请示审批的提案文书，必须进行认真斟酌，以便能顺利地予 以实施。第十八条 请示审批的事项，必须以提案文书的方式，经主管呈交总部。如果事情紧急，允许直接以非文书形式请示，但事后必须尽快撰写请示提案文书上报。第十九条 请示提案文书的内容和顺序，包括标题、正文、理由、说明和附录。提案文书一式多份，分送有关部门如业务部门、印刷部门、总务部门和财务部门等等。第二十条 请示提案文书必须编号，并注明起草或请示者，所属分支机构及部门、科室，并及签名盖章。第二十一条 请示审批内容一旦被上级认可并作出决定，则以请示提案书（副本）替代批复返回请示部门执行。第二十二条 请示提案原本由总务部、庶务科保管。■★第五章 文书的制作

第二十三条 文书制作要领如下：1．请示审批文书必须简明扼要，一事一议。语言措词力求准确规范。2．起草文书的理由必须作出交代，包括起因以及中间交涉过程必须具明，必要情况下附上有关资料与文件。3．须请示审批必须明确起草文书的责任者，署上请示审批提案者姓名。4．须请示审批对请示提案文书进行修改时，修改者必须认真审阅原件，修改后必须 署名。第二十四条 文书的起草必须征得主管同意，并且在主管有了明确的决定之后进行，文书起草只是一个“文书化”的过程与结果。文书的草案必须予以保存。第二十五条 重要文书或契约书案，必须经过公证，并且在正式文书形成之日前，必须掌握且附上具有价值的证据或证明文件。第二十六条 文书的署名按下列规定进行。1．公司内文书，如果是一般往来文书，只需主管署名即可；如果只是单纯的上报文书，或者不涉及各部门、科室，且内容并不重要的文书，只需部门、科室署名即可；如果是 重要文书，按责任范围署名总裁、副总裁、专务董事、常务董事，或者有关部门的主管姓名 与职务。2．对外文书，如契约书、责任状、官方许可申请书、回执、公告等重要文书，一律署总裁职务与姓名。如果总裁委托事项，可由指定责任者署名。上列规定以外的文书，也可署分公司或分支机构主管职务与姓名。第二十七条 文书的盖章按下列要点进行：1.在正本上必须加盖文书署名者的印章，副本可以加盖署名者或所在部门、科室章。2.如果文书署名者不在的情况下，加盖职务替代或代理者印章，且加盖具体执行者印章。在这种情况下，文书存档前加盖署名者印章。

3.须请示审批以部门或公司名义起草的文书，在旁侧加盖有关责任者印章。第二十八条 总裁与公司印章按下列原则使用：1.在有必要加盖总裁或公司印章时，必须填写委托申请书，经所属部门主管认可，并且加盖印章之后，向总部总务部门提出。2.总务部主管经审核，签名盖章，批准申请。如果有必要则需请示总裁。在事情紧急情况下，可以口头申请与批准，但事后必须补填申请书。3.在需要总裁签字的情况下，手续同前。4.须请示审批经总务部批准后，去印章保管员处加盖总裁或公司印章。5.一些带有公司字样或总裁职务字样的其他印章，须经主管同意，直接向印章保管员申请加盖。■★第六章 文书的送发

第二十九条 一些需要邮寄或专人递交的文书，按下列要点进行。必要时给文秘处以回复或回执。调查报告不受本条规定限制。1.文书封面必须明确写清发送或接收单位与地址、收件人姓名。并且注明“快递”、“邮寄”、“面呈”或“转交”。2.公司内部文书原则上不作封缄。第三十条 各部门、科室的邮寄文书，必须在发送前在“发信登记本” 与“邮资明细帐”上作好登记与填写。

■★第七章 电报的处理第三十一条 一切电报都由庶务科受理。第三十二条 有关责任者在接到电报并阅读后，把电报要点记下，送相关部门、科室传阅。如果不涉及各部门、科室，只是一般查询、确认或联络性电报，主管科室或部门全权负责予以处理。第三十三条 向外部发电报时，必须用邮电部门的电报用纸起草电文，呈主管上司或领导审核。1.须请示审批尽量使电文简明扼要，采用标准的邮政省略符号与简称。2.须请示审批注明发电者姓名、日期以及具体指示，特殊情况下如何处置的办法与 手段。第三十四条 须请示审批电报发出后必须给庶务科以回执；并告诉庶务科有无必要催促对方回电。第三十五条 须请示审批与调查、询问、联系等无关的电报，或者一些无关紧要的 电报，由庶务科全权处置。■★第八章 文书的整理与保存

第三十六条 文书按内容进行整理，并区分两类文书分别保管，一类是尚未完结的文书，另一类是可以归档的文书。第三十七条 全部完结的文书，分别按所属部门、科室、文件机密程度、整理编号和保存年限进行整理与编辑，并在“文书保存簿”上作好登记，归档保存。第三十八条 制度规定、不动产权利书、契约书、往来公文与特许专利文书等特别重要的文书，由总务部庶务科填写“重要文书目录”后，予以保存。

第三十九条 分公司或分支机构的文书，分为两类，一类特别重要文书，直接归主管领导保存；另一类一般文书，留存各部门或科室保管。第四十条 文书的保存年限如下：1．永久保存文书，包括章程、股东大会及董事会议记录、重要的制度性规 定；重要的契约书、协议书、登记注册文书、股票关系书类；重要的诉讼关系文书；重要的官方许可证书；有关公司历史的文书；决算书和其他重要的文书。2．保存5年文书，指不需要保存10年的次重要文书。3．保存1年文书，指无关紧要的，或者临时性文书。如果是调查报告原件，则由所在部门主管负责确定保存年限。本条规定以外的文书保存年限，依法律或部门主管指示。第四十一条 须请示审批 全部重要的机密文书，一律存放在保险金库或带锁的文件柜之中。第四十二条 保存期届满的文书，以及没必要继续保存的文书，经主管决定，填写登记废除理由和日期之后，可以予以销毁。机要文书一律以火焚的方式销毁。第四十三条 如果职务或部门划分发生变更，文书存档归并作出调整，则必须在有关登记簿上作好变更与调整的理由，以及变更与调整后的结果。第四十四条 借阅重要文件，必须作好登记，并注明归还日期。一切借阅都必须出具借阅证。第四十五条 须请示审批 在本规定难以照办时，与总务部联系，由主管文书领导做出裁定。第四十六条 本规定于公元 年 月 日修正之后予以执行。

第五篇：医疗文书质量检查考核制度

山西省荣军医院

医疗文书质量检查考核制度（讨论稿）

病历等各种医疗文书是我院各级医务人员从事医疗活动的真实记录。它不仅在科研、教学、法律取证等方面起着重要的作用，而且，反映了各级各类医务人员在诊疗活动中的行为规范化水平，也体现了医务人员的综合素质和工作作风。为了进一步全面提高我院医疗、医技、护理文书书写水平，使我院文书质量的各个环节责任得以落实，严把“书写关”“出科关”“归档关”，切实做好质量的检查考核工作，使我院医疗文书质量持续改进，特制定本制度。1.明确责任

（1）临床医师的“规范书写”责任：从患者入院至出院全过程的有关文书书写，主管医师及其上级医师要严格按《病历书写规范》按时保质完成，出现病历缺陷，按《医疗科室综合目标责任制考核方案》和《医疗质量考核方案》中的有关规定进行扣分，责任人为主管医师及其上级医师。

（2）科主任、科室质控小组严格“审阅出科”责任：科主任、科室质控小组按诊疗常规、临床路径和各项制度规定完成查房、审批、医疗安全等诊疗要求，同时审查病历质量（环节质量），纠正病历中存在的缺陷，如实评定病历等级，并做好记录，按时送交病案室。若出科病历中有重度缺陷，责任人为质控小组成员，包括科主任，连带主管医师及其上级医师。（3）病案质控专家组“再审阅上架”责任：病案室收集病历，由院病案质控专家组再次严格审查病历，做好缺陷记录，填写“病历缺陷改正通知单”送回各科室改正。改正不配合，科主任、护士长和主管医生、护士负责。如归档病历出现中、重度缺陷，由质控专家负责，连带科主任、护士长。

（4）“处方审查”责任：门诊医生按处方书写要求完成处方书写，门诊药房做好各自处方的审核工作，药剂科每月抽查处方质量在医疗例会上通报并上报医疗副院长、医疗考核组，若出现处方质量中、重度缺陷，门诊药师及处方医师负同等责任。

（5）医技文书质量审查责任：医技申请单书写要规范，各医技科室要做好审核申请单工作，同时按要求书写报告单，否则环节质量检查和终末质量检查查出缺陷，医技科室报告者负主要责任，连带科主任（医技科室）。

（6）医院病案管理委员会“抽查病历”责任，医院质量管理委员会定期抽查病历，并做好缺陷记录和改正工作，若病历中仍有严重缺陷，主管医生、护士、科主任、护士长、质控医师、护士均负连带责任。2.考核标准

（1）病历书写基本规范

（2）住院病历质量评价标准（医疗部分）（3）护理文书质量评价标准（4）各项医疗文书书写规范（5）山西省医疗机构医疗缺陷判定标准（6）医疗科室综合目标责任制考核方案 3.实施方案

（1）各级质控小组，相关科室、委员会应严格按标准进行质量检查。

（2）目标要求

①临床医师时刻按规范要求书写每一份病历、每一张处方、每份申请单以及其它医疗文书。

②各科科主任、质控小组每月做好环节质量检查，每月汇总一次，报送医务科进行考核。

③院病案质控专家组做好回收病历的终末质量检查，每月汇总，及时报送医院医疗考核组进行考核。

④医疗考核组每月组织人员定期、不定期下科室进行病历环节质量检查，每季度进行一次病历质量大检查，做好汇总，作为考核依据。⑤药剂科、各医技科室质控小组，每日对处方、各种检查申请单进行审核，每月汇总报送医疗考核组进行考核。

⑥医院病案质量管理委员会每季度定期活动，做好病历质量抽查、汇总，进而总结、提高。4.责任处罚

（1）医疗考核组每季度对各临床、医技科室的质量缺陷问题进行汇总、分析、评价和打分，达重度缺陷处罚500元人民币、中度缺陷处罚300元人民币、轻度缺陷处罚200元人民币。处罚结果报财务科 考核办，从绩效工资中扣除。处罚总额按主要责任承担60%和连带责任承担40%扣除。

（2）对于一季度连续三次出现中、重度病历缺陷，或一次主要文书（病历首页、入院记录、首次病程记录、术前讨论、术前谈话、手术同意书、输血治疗同意书、手术记录、输血前检查、手术记录、疑难危重死亡病历讨论、重症护理记录单、手术护理记录、一般护理记录单等）出现严重缺陷者，离岗培训一个月。由科教科负责培训，离岗期间只发基础工资。

（3）离岗培训期满后，经医疗考核组考核，合格者上岗工作，仍不合格者、责令其转岗。