在新农合及基本药物制度落实中

第一篇：在新农合及基本药物制度落实中

在新农合及基本药物制度落实中，我们的主要做法是：

1、以思想教育为基础。面对药品利润的取消、用药目录的限制、药品进、销、存的全面监管、抗生素、激素的规范使用，乡村医生抵触情绪很大，通过我们不断的政策宣传学习、加强沟通、强调宗旨观念教育，才使他们的思想慢慢转过弯来，达到现在的步调一致。

2、以规范管理为重点。为了使合作医疗管理有章可循，除了执行县合管办的各项制度外，我们结合多年来集累的管理经验，重新修订和完善了门诊统筹奖罚细则内容，制定了《卫生室门诊统筹操作规范》和《住院补偿操作规范》、住院例均费用和总额控制预警机制等制度，使之进一步完善，为合作医疗的健康、规范运行奠定了一定的基础。

为了规范基本药物制度管理，我们在每个卫生室门前张贴监督牌，公示举报电话。对全乡所有卫生室药品实行清零处理，全部重新录入，然后组织专班对药品库存和实物进行盘底清点，院村两级签字互相认可，最后系统锁定录入库存药品名称、数量及价格。同时制定规章、严肃纪律，统一药品的录入程序，村卫生室所有药品必须由卫生院调拨，规定抗生素与激素使用比例，严禁私自采购录入药品，等等。通过不断规范，使我乡新型农村合作医疗有了一套较为完善的管理模式。

3、以满意惠民为目的。评价合作医疗的成败、好坏，最根本的一条是要看群众满不满意、支不支持、赞不赞成。只有提高管

理能力、优化服务水平、简化服务流程、让人民实实在在感受到实惠和便捷才能得到群众的好评。这些年，我们在合作医疗运行中的多个环节进行了整改。为了便利病人报兑，我们由合管办免费提供复印；为了病人出院就能得到补偿，我们把主要领导签字变更为合作医疗分管领导签字即可领取补偿款；对在外住院报销和村卫生室门诊统筹报兑方面，我们更是先由卫生院垫付后再上报县合管办审核拨款；在日常工作中我们安排专班人员常年接受新参合对象的申报与审核；在诊疗过程中，我院围绕贯彻落实合作医疗制度措施，努力提高医疗服务质量和水平，创新服务理念。为了降低医疗费用，我们严厉杜绝使用新特药品，对单价20元以上的药品进行严格审核；对处方每月进行点评，不定时的抽查，对违规使用抗生素和激素的医生进行通报批评。通过一些有效措施使新型农村合作医疗政策充分体现惠民因素。

4、以加强监管为根本。在卫生院住院病人管理方面，我们坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。专管员认真履行职责，每天查房进行身份认证，检查用药是否合理，病历书写是否真实及时，是否坚持入出院标准；坚持验证就医、验证报销，杜绝冒名顶替、大处方、替代药、变通报销、挂床住院等违规现象的发生。同时我们积极配合县专管员的工作，对发现的问题我们及时整改。在门诊监管方面，特别是门诊统筹以乡镇卫生院管理为主后，我们及时的改变了以前的监管模式，实行分片管理与日常稽查相结合的方式。把我们辖区划分成三个片由三名农村管

理人员进行监管，每个月每个村卫生室不得少于三次督导，每个村不得少于十户入户督查。每个月由公卫科组织专班进行一次全乡检查，检查合医管理是否规范，现场清点药品库存是否相符、抽查处方抗生素与激素使用比例，当场打分确定，做为农村管理考核依据之一，与公卫经费拨付挂钩。

5、以严格处罚为手段。为了确保制度的严肃，违规情况一经发现，我们绝不姑息，一定严厉处理，以合作医疗管理制度为依据，先后处理了多起违规。特别是今年在下达基药管理制度后，某卫生室顶风违规录入药品，我们发现后处以21000元罚款，起到了很了的警启作用。

第二篇：落实基本药物制度

（一）落实基本药物制度、深化医药卫生体制改革

2010年，我县是全省37个试点实行基本药物制度的县（市）之一。为确保我县基层医疗卫生机构基本药物价格政策落实到位，努力降低药品虚高价格，切实减轻广大群众的用药负担，继续深化医药卫生体制改革，根据省市文件精神，我局及时召开了落实基本药物制度专题会，成立了落实基本药物制度领导小组，制订《贯彻落实基本药物价格监管政策工作方案》，切实加强了我县基本药物制度中的价格管理工作：一是认真学习省市关于落实基本药物制度的有关文件精神，及省领导的重要讲话，加强基本药物价格政策的学习研究，正确理解基本药物价格政策吃透政策精神，确保执行政策不偏差，解释政策有方向，积极推进基本药物价格制度的建设。二是加强价格公示、咨询、监督设施和阵地建设，接受社会和有关方面的监督、监制台示牌扁12个，公示了省物价局制定下达的基本药物统一采购的价格及最高零售价格。三是协助各基层医疗机构做好现有库存药品的清仓核库，登记造册，并将盘点情况审查核实，共清点药品一千二百余个品种规格，四是组织检查专班，对全县各基层医疗卫生机构的基本药物销售价格执行情况进行了专项检查，着重检查了各基层医疗机构基本药物是否实行零差率销售，有无乱涨价和变相涨价现象；各非营利性医疗机构，营利性医疗机构是否超过规定的零售指导价格和规定的药品加工政策销售药品；零售药店是否超过规定的零售指导价格销售药品。历时一个月，共计检查基层医疗卫生机构12家，营利、非营利性医疗机构23家，零售药店45家，对各违规情况进行了严肃处理。五是加强了基本用药价格监测分析与调研，对基本药物实际采购品种、数量、结构和价格进行监测分析，就实际成交价格与省规定最高零售价格相差悬殊的情况、价格调整后市场供应可能出现紧张的情况，以及实施基本药物前后的市场供应可能出现紧张的情况，以及实施基本药物前后的价格变化情况开展了调研，并写出专题报告上报给市物价局。六是加强了政策宣传，向社会广泛宣传实行基本药物制度的意义，原则和相关政策，取得社会的理解与支持，确保了基本药物制度在我县得以顺利稳妥地实施。一是开展基层党组织“五个基本”、“七个体系”建设活动。根据省市号召在县委、县政府的统一部署和要求下，着重开展了一系列的基层党建工作，通过建设稳定可靠的基本队伍；设立标准规范的基本阵地；开展务实有效的基本活动；建立和完善可以管用的基本制度，以及规范必要可靠的基本保障等措施，全面加强了我局党组的思想建设，组织建设、作风建设、制度建设和反腐倡廉建设，提高基层党组的凝聚力，战斗力和号召力，以党建促物价事业发展，使物价工作更上新台阶，为我县经济发展提供坚强的组织保障。二是开展“转作风、优环境、促发展”主题教育。针对我县存在的一些在思想上、作风上存在的影响经济发展环境和经济发展的突出问题，深入广泛地开展“转作风、优环境、促发展”的主题教育，通过发放作风调查问卷的形势，对照县委、县政府提出的“八禁止”、“六不准”的规定，查找我局在依法行政、服务态度、文明执法以及思想作风，工作作风等方面存在的突出问题，并针对这些突出问题进行认真剖析，找出根源，提出具体的整改意见和建设，采取强有力的措施进行整改落实，从根本上优化我县经济发展环境，全面提高我县经济发展后劲。三是抓反腐倡廉工作。认真学习《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》，通过学习、讨论、考试等方法，全面加强了全局干部的廉洁从政的思想素质和道德情操，树立了机关工作人员的政治规范，业务规范，廉政规范，道德规范的作风理念，完善了廉政建设的各项制度和措施，为建设一支廉洁自律的物价干部队伍，树立物价部门的良好形象奠定了坚实的基础。

第三篇：基本药物制度在推进中完善

基本药物制度在推进中完善

时间：2011.10.18

地点：柏枝村公共卫生服务中心

主讲人：钱东

内容：基本药物制度在推进中完善

在2009年国家基本药物制度建立之处，国务院深化医药卫生体制改革领导小组就明确提出了到2011年初步建立国家基本药物制度的目标。今年是实现这个目标的攻坚之年，改革也已经进入了“深化区”，各地实施基本药物制度收效显著。

为了给各地基本药物制度的高歌制定者搭建一个交流经验的平台，群策群力，公同推进基本药物制度的进一步完善，4月26日，受卫生部药物政策与基本药物制度公司委托，健康报社和中国卫生杂志社共同主办了“深化医改、健全国家基本药物制度”研讨会。来自安徽、山东、浙江等省的卫生部门官员介绍了当地实施基本药物制度的经验和体会，多位来自基层和企业的代表谈了他们对这项制度的理解和困惑。本次会议由华润三九医药股份有限公司协办。

与会代表认为，建立基本药物制度是一项利民惠民的重大民生工程，各级党委政府高度重视、狠抓落实，基本医疗卫生机构抓住机遇创新机制，加强基层建设，发挥机构和医务人员积极性，让老百姓享受到了制度实施带来的实惠。代表们同时也反映了制度推进过程中存在的国家基本药物品种数量不够、宣传培训工作经费不足、采购和补偿机制以及综合改革政策落实不平衡等问题。

卫生部医政司司长郑宏在研讨会上指出，建立基本药物制度在我国是一次重大的制度创新，涉及到多方利益格局的调整。完善基本药物制度，是进年医改三项重点任务之一，在今年政府办基层医疗卫生机构全覆盖的前提下，基本药物制度要继续建立完善是基层药品采购机制、稳定的多渠道补偿机制和人员使用、收入分配等新的机制。建立基本药物制度也是一个系统工程，目前已经进入“深化区”。在“浅水区”的时候还可以“摸着石头过河”，走好自己的路，只要不偏离目标就可以了，但是在“深化区”，既要面对`目标，还得互相手了拉着手。我国建立基本药物制度面临的问题和挑战既有国际共性的，也有我过特有的，一方面是药品产能过剩，另一方面存在资源分布配置不合理，尤其是基层广大农村地区，没有现成的经验和模式可以照搬。

他说，我国基本药物制度承担的任务和面临的挑战已经超出了世界卫生组织的基本理念，需要在时间中进行更多的探索和创新，在很多方面还需要继续完善。比如，进一步完善“双信封”招标制度的设计，使之更符合中国的国情。第一个信封——“技术标”要真正成为门榄，同时要使“商务标”既能体现合理的价格，又能避免恶性竞争。另外，我国药师队伍存在总体数量不足、整体素质不高的问题，随着医改的不断深入，公众对安全合理用药的认识和需求日益提高，加强药师队伍建设、提高药学服务能力将是一项常抓不懈的重点工作，培养一支结构合理、素质优良的药师队伍将更加有利于基本药物制度的有效实施。

第四篇：医院新农合制度

医院新农合制度

新农合办公室工作制度

1、认真履行办公室职责，执行新农合的各项方针政策，努力学习业务知识。

2、爱岗敬业，工作踏实、认真、严谨，按时按质完成本职工作,做到忠于职守、通晓业务、秉公办事、热情服务。

3、严禁以职谋私，优亲厚友。

4、认真遵守作息时间和考勤制度，坚守工作岗位，提高办事效率。

5、对工作认真负责，按时完成医药费用的审核工作。

6、工作时间严禁干私活、打牌、玩游戏。

7、加强网络管理，不准私自更改程序。凡人为或过失造成系统瘫痪者，追究当事人的责任。

8、关心集体，爱护公共财物，励行节约，反对浪费，凡破坏公共财物者，必须照价赔偿。

9、同事之间要互相尊重、互相爱护、互相帮助。

10、工作中因不负责任或故意违反上述规定，造成责任事故的，视其情节轻重，给予相应

人员岗位职责

1.在医院分管副院长和财务科的领导下开展新型农村合作医疗日常工作。严格执行新型农村合作医疗的各项方针政策，努力学习业务知识。负责新型农村合作医疗政策的宣传、贯彻、咨询、执行和解释工作。

2.为参合的住院患者进行身份证、农合证等证件的核对、审核，严禁挂名和冒名顶替住院。

3.严格按照《河南省新型农村合作医疗基本药品目录》、《河南省新型农村合作医疗诊疗服务项目》的要求进行信息录入，严禁将不予报销的药品和诊疗项目对照成可报销和诊疗项目。4.住院和门诊收费人员及报账、补偿人员，要认真录入参合患者的原始处方的姓名、交费、药品名称、剂量、数量等信息，使打印收费票据和原始处方的姓名、年龄、收费项目、药品名称、剂量、数量、金额等等相关信息内容完全一致。

5.对工作认真负责，加强参合病人的费用管理，做好参合病人医疗费用审核与控制工作，维护医院的正当经济利益。严格按照规定时限完成医药费用的审核、上报、补偿工作、相关病历资料、财务报表的上报工作。

6.严禁以职谋私，优亲厚友。一经发现，严格按《湖南省新型农村合作医疗违规行为处理暂行规定》处理。

7.认真遵守医院的作息时间和考勤制度，坚守工作岗位，提高办事效率。做到忠于职守、通晓业务、秉公办事、热情服务，杜绝“门难进、脸难看、事难办”现象的发生。

8.管理好会计档案，保管好与新农合有关的单据和核算资料，以备上级部门的不定时检查。

9.做好计算机维护保养和科室安全用电工作。

培训管理制度

1、新型农村合作医疗培训要根据卫生事业的发展需要，有计划，有组织的进行，坚持做到人尽其才、才尽其用。

2、农合科负责制定培训计划，组织实施。并负责培训日常管理和培训考核工作。

3、制定培训计划，要目标明确，内容具体，培训方法和步骤清楚，培训时间、地点明确，保证措施得当。

新农合参合患者管理制度

1、参合人患病确需住院的，由门诊医师开具住院证，经新农合办审核登记后方可入院。

2、住院处办理手续时，在微机上对病人给予标记，利于病房管理。

3、要严格掌握入、出院标准。如将不符合住院条件的参合人收入院或挂名住院、分解住院,经查实，其医疗费用由责任科室承担。科室不得拒收重病参合人,不得挑选轻病参保合人,科室如拒收符合住院条件的参合人,有关责任由科室承担。

4、参合病人住院先看病后付费。

5、住院处要认真核对参合证，病房进一步确认，做到人证相符，防止冒名住院或挂名住院。

6、病房有参合病人一览牌、床头牌等要做特殊标识。

7、要严格执行新农合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施收费标准。

8、参合人住院期间,每天发生的各项费用要在“住院费用一日清单”上分类列出,交患者或其家属阅知。

9、参合人出院时原则带药3天量，确需带药的，不得超过7天量。

10、科室在参合病人出院结帐前一天首先进行自查，内容包括：病历中各种记录单是否符合要求，未执行的医嘱要有注明；医嘱与费用明细是否一致，检查报告单是否齐全；超范围自费项目是否有医患双方签字的协议书；出院带药是否符合规定。自查情况交新农合办公室审核后，方可办理出院结算手续。

11、因限于技术和设备条件不能诊治的疾病,由科室进行会诊，主管医师填报转诊转院审批表，医院新农合办公室登记备案后方可转院。

12、科室兼职新农合管理员负责本科室新农合政策的宣传和有关事宜的协调处理，遇有特殊情况及时报新农合办公室。

自费项目告知制度

1、为规范我院门诊及住院新农合患者的诊疗行为，结合我院工作实际，制定本制度。

2、为新农合患者提供医疗服务时应当执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及地方补充医疗保险药品目录，诊疗项目等有关管理规定。

3、门诊为参保人使用社会医疗保险目录外的药品，要征得参保人或家属同意，并使用普通处方开具。

4、住院治疗时需要使用新农合医疗保险目录外的药品、诊疗项目、医疗服务设施，要书面征得参保人或其家属同意并签名，未征得参保人或家属同意的，所发生的费用从医院的偿付款中扣回，并追还参保人，医院要追究相关责任人的责任。

查房制度

为加强对农村合作医疗管理，保障合作医疗制度稳步实施，制定本规范:

一、查房内容

（一）对参合患者的身份和病情进行仔细核实，包括有无借用他 人合作医疗证、使用假合作医疗证、是否符合《西平县农村合作医疗制度实施办法》规定的报销范围等内容。对不予补偿的原因，要给与解释和说明。

（二）对医务人员的服务态度、服务行为、服务质量等进行监督检查。

（三）向住院参合患者解释，宣传农村合作医疗政策，听取农民对农村合作医疗工作的意见或建议。

二、查房要求

（一）时间要求：医院合管科定期安排专人对新入院病人进行查房，并做好记录。

（二）项目要求：

1、做到巡查到科室，核对到床头，实行“五查五看”：一查病人，看人、证是否相符；二查病情，看是否属于补偿范围；三查病历，看病程记录和医嘱执行是否真实；四查处方，看用药是否符合规定；五查清单，看收费是否合理。

2、仔细甄别参合患者外伤、中毒原因，详细了解受伤、中毒经过，认真核查身份、填写《意外伤害病人调查表》，明确是否属于农村合作医疗补偿范围，杜绝弄虚作假。

3、检查医务人员接诊参合住院患者的服务态度及服务质量。是否接待热情，文明行医；是否严格执行诊疗技术规范；是否乱开药、滥用大型检查、放宽入院标准、违反标准收费。

4、向参合患者及其家属认真做好农村合作医疗有关政策宣传解释工作，特别是住院报销比例、转诊程序、合作医疗补偿范围、补偿程序等内容。听取农民对合作医疗的看法、意见及合理化建议，并作好记录。

5、加强与医务人员的沟通。检查、指导医务人员对合作医疗政策的执行情况；收集来自医务人员对农村合作医疗的意见及建议；现场解决和协调农村合作医疗工作中存在的问题。

（三）推行查房责任制。合管科经办人员疏忽或故意，造成合作医疗基金损失或损害参合农民利益的，要追究相关人员责任。

三、工作流程

1、到各科室了解新入院病人。

2、进入病房向患者作自我介绍。

3、了解科室是否对新入院病人发放了“入院告知书”。

4、向患者宣传农村合作医疗政策，并解答患者提出的咨询。

公示制度

一、公示内容

1、就诊补助办法

新型农村合作医疗实施方案规定的参合农民就诊与住院办法；住院医疗费用比例、起付线、封顶线和补助审核程序等。

2、医疗服务价格

按照全省统一规定的医疗收费项目和收费标准及有关物价政策，为病人提供常用的医疗服务项目和常用的药品价格等。

3、医疗费用补助

参合农民在医院住院的医疗费用补助情况等。

二、公示办法

1、对合作医疗就诊补助办法和医疗机构服务价格进行长期公示；

2、对在本院享受医疗费用补助的病人，每月进行公示。

三、公示要求

1、在醒目位置设立公示栏进行公示，并公布举报电话。

2、接受西平县农村合作医疗管理办公室对我院公示情况进行监督检查。

新农合违规内部处理制度

一、为了认真贯彻执行新型农村合作医疗政策，确保我乡新型农村合作医疗制度稳步健康发展，规范服务行为，切实解决农民就医难、看病贵的问题，特制订本院新农合违规处理制度。

二、旨在倡导合理用药、合理检查、合理诊疗，防范和避免过度检查、治疗和“大处方”行为，防范和惩处套取新型农村合作医疗基金等违纪违法行为，确保新型农村合作医疗基金的高效、安全、合理使用。

三、有以下情节的行为视为违规行为;视情节严重程度予以处理。

1、不按住院指征严格把关，随意放宽住院指征或故意延长住院天数的。

2、虚挂住院病人、伪造住院资料或将门诊病人资料改为住院资料、与患者串通记空帐等方式套取合作医疗基金行为的。

3、经办人员和医务人员在病人入院时不严格验证或

知道所住病人与证件登记不吻合，也不向院领导或医院合管办反应，由此给医疗机构或新型农村合作医疗基金造成损失的。

4、不依病情所需，大量化验和检查、重复化验和检查、滥用仪器检查的。

5、不科学配伍用药，违反抗菌药物使用、联合应用原则的。

第五篇：新农合相关制度

永清镇中心卫生院

医保、新型农村合作医疗

相关制度集

永清镇中心卫生院

新型农村合作医疗管理办法

为维护参合农民合法权益，确保新型农村合作医疗制度的健康发展，根据上级政策结合我院具体情况，制定以下具体措施：

1、入院登记：病人住院时，工作人员需询问病人是否参加农村合作医疗。认真核对身份证明、合作医疗证和转诊证明，及时办理住院手续，病历首页加盖“新农合”印章，合作医疗证交纳科室统一保管。发现所持证件与身份不符时，应暂扣其合作医疗证，及时通知新合办。

2、及时详细提供一日一清单，清单项目名称、数量必须与医嘱单、治疗单相吻合，并保证录入项目名称和费用信息的准确性，并交患者或家属签字认可。

3、严格执行新农和各项规章制度及《四川省新型农村合作医疗报销基本药物目录》，做到合理治疗、合理检查、合理收费。目录外用药不超过15%，出院带药不超过7天，自费药品须告知患者，并经其签字同意。

4、严格掌握大型设备检查的指征，能用常规检查确诊的不得用特殊检查，因病情需要做自费的大型仪器设备检查，应向患者说明清楚，并经其签字同意，上级医院已出具检查结果报告的，下级医院原则上予以认可，同级医院互认，不得重复检查。

5、严格把握入院、治疗、手术、出院指征和标准，不接受不

符合住院标准的参合病人，也不得拒收符合住院标准的参合病人。

6、对已实行即生即补区域的参合患者，住院期间告知患者出院后持村委会证明、身份证、农合证复印件、发票到新农合办兑付补偿，对未实行直补区域的参合患者，出院时及时提供疾病诊断证明、出院证、医疗费用汇总单、日清单、发票、住院病历首页、出院记录、长期、临时医嘱单复印件，方便患者回当地农合办报销。

7、严禁为参合着提供假证明、假病历、假票据骗取合作医疗补助金，违者依据执业法规严肃查处。

8、质量考核指标

A.目录外用药≤15% 超出部分扣付科室收入 B.药品比例≤45%

超出部分50%扣付科室收入

C.平均住院日≤12天 超过1天扣付科室农合病人总费用2% D.MRI.CT彩超等大型检查阳性率≥70%，低于70%部分50%扣付科室收入

9、严格执行新农合的各项规定，努力提高医疗质量，服务水平合理提供医疗服务，确保农、医、患三者的合法权益。

永清镇中心卫生院

永清镇中心卫生院

新型农村合作医疗工作制度

1、接受县卫生局和“新型农村合作医疗管理办公室”的双重管理，严格执行其各项规章、制度。

2、设立合作医疗专用办公场所，明确一名副院长抓此项工作，并配备人员负责门诊、住院参合人员医药费用的审核、报销工作。

3、确定参合者的利益，为参合对象提供及时有效的诊疗服务。

4、严格掌握诊疗原则，坚持合理用药，执行基本药物目录范围。

5、各收费标准执行物价部门规定，严控开大方、乱检查、乱收费等不合理现象。

6、严格审核住院参合人员相关证件，遇有涂改的证件要严加把关。

7、积极配合合管办审核员的工作。

8、对参合人员的住院医药费，实行每日核算，逐日输入有关资料和费用，专人管理，单独建账。

9、患者出院时按政策规定由合作医疗专职人员及时核算出个人自付金额及统筹基金应报销数额，并先行垫付资金支付给患者。

10、报账员定期与区合作医疗管理办公室进行垫付补偿

金的结算。

11、负责每月将在本院住院，并享受医疗费用补偿的参合农民的情况在医院公示栏进行公示。

12、不断加强对职工的职业道德教育和技术培训，增强服务功能，提高服务质量。

13、监督参合人员的住院行为，并主动接受区新农合管理办公室的监督。

14、在本院住院的参合人员，需建立正式病历，并按有关要求书写规范。

15、制定内部考核制度，规范医疗和服务行为，奖惩分明。

永清镇中心卫生院

永清镇中心卫生院

新型农村合作医疗服务考核制度

为进一步完善新型农村合作医疗制度，提高农村居民医疗保障水平，结合我院实际情况，制定本考核制度

1、成立新型农村合作医疗领导小组负责本院新农合的组织、协调、管理和指导工作。

2、建立健全新农合信息系统，及时收集、整理、分析、评价、上报新农合信息，做好新农合文书档案管理工作。

3、参合农民在本院门诊发生的医疗费用，直接获得现场补偿。

4、参合农民办理出院手续时凭住院医疗费用发票、医疗费用清单、住院诊断证明书、身份证复印件，先期结算并及时垫付参合农民补偿金。

5、参合农民住院时，必须执行验证、登记制度，严格遵守《基本用药目录》、《诊疗服务项目目录》的规定，不得将超范围费用纳入新农合住院费用结算。

6、加强房屋、设备和队伍建设与管理，增强服务功能，提高医疗技术水平和服务质量，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊，为参合农民提供优质的医疗服务。

7、严格执行新农合基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，禁止分解收费、乱收费，严格执行国家物价政策

8、坚持首诊负责制，没有推诿病人，随意转诊，随意放宽入院标准，故意延长病人住院时间，滥用大型检查设备、重复检查的现象。

9、严格执行新农合用药规定，禁止开人情方、大处方，利用工作之便搭车开药，或与患者联手造假，将基本用药串换成自费药品、保健用品。自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目需征得患者本人或家属同意并签名.10、服务项目公开、用药目录公开、药品和检查价格公开，每月公示补偿名单及金额，及时将参合住院患者补偿情况进行公示，向社会公布投诉电话，并及时答复投诉问题，做好详细记录

永清镇中心卫生院

永清镇中心卫生院

2012职工医保定点医院管理协议要求

1.患者在办理入院后，经治医生、护士有义务主动询问患者的参保类别（城镇职工医保、城镇居民医保），认真核对《医疗保险证》和医疗卡，按规定填写《医保病人住院认定卡》。凡发现就诊者所持医疗保险证、医疗卡与其身份资料不相符时，应及时通知院医保办。参保病人住院当天登记，实行医保网络系统实时在线，特殊情况不得超过三天（节假日顺延），否则社保中心将按挂牌住院对待。参保人员欠缴保费，须全额收费，但应按医保人员管理。

2.住院医师应按广元市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的要求，收治参保人员住院。同时遵照所患主要疾病与科室业务相对应的原则；否则统筹基金不予支付。确因病情需要必须提供医疗保险支付范围以外的服务时，需向患者本人或其家属解释清楚，征得同意并签字后方可提供，费用较高的自费项目须在病历中记录理由。参保人员住超标准床位，其超标准部分属自费项目，应征得病人或其家属同意并签字，否则，患者有权拒付相关费用。费用较高的自费服务项目须在病历中记录理由。不得将可以在门诊治疗的病人收治住院。

3.严格执行卫生部颁发的《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及其它临床诊疗规范。根据文件规定，医生开具西药处方须符合西医基本诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使

用。按西医诊断不得开具中成药，按中医诊断不得开具西药。对住院参保病人的主要用药，应在病程记录中明确记载使用理由。住院参保人员使用自费药品和自费诊疗项目，均应控制在住院总费用的1%以内。

4.按规定完善有关医疗文书，各种检验（检查）报告单应由检验（检查）者亲笔签名，否则视为无效报告，复印件无效。住院病历中应如实填写包括患者参保单位、通讯地址、联系电话等基本情况。费用较高的检查、主要治疗及手术等应及时在病历中记录并分析，单价在1000元以上的体内植入材料应在手术记录单上粘贴该材料的条形码。

5.严格控制大型检查适应症，单项费用在100元以上的检查，实行严格的院内审批手续，由科室主要负责人、医保负责人审批。病程记录中应明确记载使用理由、检查目的和结果分析，否则视为不合理检查。

6.出院患者应在其离开医院的当日办理网上出院结算手续。不得以节假日、双休日等理由延长达到出院标准的患者住院时间，不得诱导参保人员延长住院时间，不得强行让未达到临床治愈标准的参保人员出院，不得以费用限额等理由让未达到临床治愈标准的患者出院。未及时办理出院的视同挂床。因病情需要须转往上级医院的参保患者，应开具市内转院单，并在病人离开本院的同时为其办理网上转诊手续。未按规定及时办理病人网上转院登记手续所造成的病人个人负担增加部分由相关人员负担。出院带药应与住院疾病直接相关，一

般不超过7天量，药物不超过5种，同类药物不超过2种，出院不允许带注射剂。超出上述约定的相关费用统筹基金不予负担。

7.自2011年7月1日起，意外伤害所发生的医疗费用，纳入基本医疗保险统筹基金支付，但下列医疗费不纳入支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；(三)应当由公共卫生负担的。

8.城镇职工和城镇居民普通住院医疗费，按人均2500元医疗费定额标准，单病种不计入定额标准计算。参保人员在门诊就医，应允许其持本医疗机构医务人员所开处方到定点零售药店购药。

永清镇中心卫生院

永清镇中心卫生院

新农合患者外转检查操作流程

凡参合农民在我院住院期间，因限于本院设备条件确需外出检查的患者，按以下流程操作：

经治医生填写新型农村合作医疗参合农民外转检查审批单

↓

患者本人（或家属）签字同意

↓

院医务科审批农合办盖章传真至各县、市区合管办

↓

各县、市区合管办审批后院农合办通知经治医生

↓

执行医嘱外出检查

↓

发票、检查结果报告单（复印件）交与

农合办登记备案，费用随本次住院流程报销

注：

1、外转检查取得的发票不需计入本院医疗管理系统软件

2、急、危重症患者可特办处理，但应在24小时内通知院农合办同时完善审批手续。

3、外转检查不予报销的县区

4、凡未按以上流程操作审批的，院农合办一律不予登记备案，由此产生的医患纠纷经济责任由经治医生全额承担。

永清镇中心卫生院

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医保、城镇居民外转检查操作流程

为明确外转检查审批报销流程，避免医患矛盾，凡我院收治的城镇职工医保患者，居民医保患者，住院期间因限于本院设备条件需处出检查，经治医生、护士按以下工作流程操作：

经治医生下医嘱，填写特检审批单

↓

医务科审批（休息情况下由医保办主任代批）

↓ 外出检查

↓

护士执行医嘱，记帐并在发票背面盖记账章

↓

经办护士将发票、特检审批单交医保办登记备案

↓

经办护士将发票转交患者本人（或家属），并告知患者凭记账发票作为患者领款

凭据，记账发票丢失院部不予退款。

↓

报销款项到账后，医保办负责通知患者到财务科领款

注：

1、外转检查项目需记入该患者在我院发生的费用账内，便于报销。

2、凡各科室医师因未下医嘱、漏记医嘱及经办人员未按以上流程操作造成的医患纠纷按责任划分由相关经办人员承担经济责任。

永清镇中心卫生院医保科

永清镇中心卫生院 医保、新农合扣款问题管理方案

自我院取得医保、新农合定点医院资格以来，多数医护工作者对相关政策的学习、宣传、执行、运用等方面工作都能较好地完成。差错率逐年下降，赢得了周边百姓的认可，为更好地服务患者，提供优质、平价的医疗服务，明确政策运用过程中扣款责任的划分问题，杜绝和减少院方的经济损失，切实体现院部逐级管理政策，特制订以下管理方案。

一、医保、新农合政策培训要求

医护人员对医保、新农合政策的熟练掌握程度，是执行相关政策规范化、合理化的前提。对政策执行力的落实、告知，是保证患者权益的必备职能和义务所在。

1、主管我院医保、农合工作的医农办，有责任将上级下发的文件精神第一时间以书面形式组织临床医生、科主任、护士长、相关人员进行系统培训。参加培训人员必须按时学习，不得以任何理由无故缺席，医农办有义务对院部人员、患者进行政策的宣传解释工作，有权利对临床工作人员在日常执行政策过程中不到位的现象进行现场检查指正，提出整改方案，违规人员应及时改正。

2、医农办至少每季度对相关人员进行一次政策强化培训，科主任、护士长有义务经常对本科室成员进行新旧政策培训、做好新进同事政策带教工作，做到有内容、有记录、有签字、有反馈，以避免政

策缺漏，造成扣款。

3、新政策未及时对科主任、护士长进行培训引发的扣款由医农办负责。科主任、护士长对新旧政策未及时向科室成员进行衔接培训引发的扣款由科主任、护士长负责。

4、未按规定时间参加医保、农合政策培训，在执行具体政策过程中发生扣款的，由当事人全额承担经济责任。

二、医保、农合政策运行管理

1、由于政策突变造成扣款的，由院方负责。

2、医务科、农合办在初审病历过程中发现的违规行为要及时给予当事人提出改正意见，当事人应积极配合纠正。凡拒不执行整改造成扣款的，由当事人全额承担经济责任。

3、经手转账护士须在病人出院前检查费用账目的完整性、合理性因转账问题造成扣款的，由转账护士负责。

4、医护人员有责任按照医保、新农合相关管理规定做好参保、参合人员身份查验，自费告知等工作，向患者宣传解释相关政策，以保证我院医保、新农合工作的顺利开展。

5、我院医农办有权力对全院的参保、参合患者住院情况随时进行管理，由于医农办把关不严，未及时进行业务办理，造成不能直补由医农办工作人员负责。

6、严格执行市物价局下发的药品价格政策管理规定，未按规定执行造成扣款的由相关人员承担经济责任。

三、在执行以下医保、新农合政策中违反相关政策、制度行为造

成扣款的，由经治医师全额承担经济责任。

1、在办理患者入院时，经治医师主动询问患者的参保类别，分类进行在院管理，遵循合理检查、合理用药原则，告知住院患者医保、新农合政策。

2、医务人员要主动向住院患者解释、沟通、把关政策规定的“降低住院标准认定标准”和“挂床住院认定标准”的管理要求，不得违反政策规定私自收治入院。

3、执行医农办下发的《新农合患者外转检查操作流程》、《医保、城镇居民外转检查操作流程》、《职工医保定点医院管理协议要求》等相关政策；

4、违反职工、居民医保单病种限价管理规定，超出单病种限价部分不能报销的。

5、执行院部下发的《河南省病历书写基本实施细则》，在病程记录中做到使用药品有指征，检查结果有分析。杜绝由以下原因造成扣款：①医生口头下医嘱，护士已执行，但病历无记载；②无适应症进行大型检查；③书写不规范，涂改长期或临时医嘱；④医生下医嘱病历中无检查报告单；⑤报告单无检验（检查）者亲笔签名未时补充完整的。

6、使用目录外药品、诊疗项目，执行先填写自费项目告知单患者签字后使用原则，以避免医患纠纷。

7、按医保农合政策规定时间完成参保、参合患者三级查验身份确认，在病人入院24小时内填写《意外伤害伤情确认单》上报上级

部门审批。

此管理方案自文件下发之日起执行。

永清镇中心卫生院

2011年9月1日

医疗保险科工作职责

1、在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作、制定相应的管理制度，并及时汇报和进行总结；

2、检查临床各科室医保管理制度的执行情况；对医保病人的医疗收费，要严格按照目录规定的医疗收费标准执行；

3、掌握和了解医保病人的出入院标准，对医保病人的转诊、转院条件进行审核；

4、负责医保政策的宣传和解释工作；

5、负责和市医保中心进行每月医疗费用核对工作；

6、努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算业务，核算比例及自费、自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度；

7、对待医保病员要做到热情微笑服务；

8、完成院领导交办的其他工作。.永清镇中心卫生院 2011年9月1日