第一篇：2014年第三季度临床科室规章制度和各种记录本的检查
临床科室规章制度和各种记录本的检查
本季度检查，同比上季度完成情况已有明显改进。儿科保持较好，其它科室基本上能完成任务。但检查中也发现存在以下问题：
①业务学习：少数科室对2个学习记录内容混淆。科室业务学习本与科室会议记录应分开成册，业务学习要求2次/月，会议记录应1次/周，要求可相对简单扼要，应据实签字记录，院部将根据签名情况发放补贴。②交接班时间不吻合。极个别出现与护理交接记录不一致现象；③疑难危重病例讨论记录本内容较为笼统，极大程度上纯属简单挎贝粘贴现象，流于形式，缺少实质性内容，未能充分体现上级医师分析意见（以外二科、内一科多见）；④危重病人抢救登记基本完整，较上季度有所改进，但个别科室缺少上级医师分析意见（五官科、妇产科、外二科）；⑤死亡病例2例（内一科、ICU），已完成讨论记录，但记录内容层次有待进一步规范化。⑥术前讨论记录较为刻板，讨论内容单一，重点不突出，目的不明显，这是目前通病。要求讨论时各级医师能根据患者病情就自己所掌握的专业知识进行热烈的讨论和交流，重点突出，不同意见能及时提出，经积极讨论后最终能拿出对患者最有益的治疗方案。对于此次检查所发现的问题，要求各临床科室不能以应付检查的态度来对待问题，应改变观念，集中思想，统一认识，调动积极性，深入落实各项核心制度。
运行病历检查
检查期间，运行病历的“及时性、完整性”较好，但运行病历质量参差不齐，检查中发现问题主要存在于：医疗文书书写不规范，主要体现在主诉过于简单，术语不准确，有的以第一诊断代替主诉，甚至词不达义，如“腹痛2天”、“突发咽痛3天”、“脑干脑炎去漳州市医院治疗2个月”、“突发人事不醒40分钟”等；有的住院时间超过1个月，仅有一次上级医师查房记录，且无阶段小结记录（内一科，住院号14018624）；危重病人住院24天无上级医师签字，手术记录无主刀医师签字，病危通知书仅有家属签字，其余均空白，且病危通知单未发出（外一科，住院号14021021）；病史书写极不规范（神经科，住院号14022841）属不合格病历；部分病历同意书填写不完整，告知内容重点不突出；个别病历有会诊医嘱及会诊单，但病程记录中只字未提。有的病历医生签字字迹潦草、难以辨认；病程记录中对病情变化的分析判断不够等等。
医疗文书是举证责任的主要证据。对于此次检查所发现的问题，主要反映在经管医生在对待病历书写态度上的“肆意性”，为应付检查而短时间内“杜撰”出来（较大部分为实习医生代写），没有真正实行病历层级质控。鉴于此类问题再三发生，应认识不足，转变态度，作出整改，要求各部门医生严格按照《病历书写规范》执行，确实作好该方面的质控工作，加强病历质量层级质控，逐级把关。
患者安全目标专项检查情况及整改意见
1、手术安全核查：本季度经先后两次患者安全目标专项检查，发现手术科室大致能遵照《术前准备管理制度》、《手术安全核查及手术风险评估制度》执行，术前准备（重要检查）、腕带标识、手术部位标识、病历完整性等落实情况已得到明显改善。但检查中仍发现个别细节问题：①手术室“门口签字”现象。个别主管医生未能在手术前天完成医患沟通，此现象以妇产科、五官科较为常见。我们不能假借任何解释。设想该患者接入手术室后，并实行麻醉，而医患双方意见未达成一致，将造成不必要的麻烦。②麻醉手术前（开始）麻醉医师、手术室护士、手术医师三方未能共同核对。此现象经常发现，以外三科多见。③个别病历《手术安全核查表》不完整（此现象在运行病历检查中仍存在）。④个别病历术前准备时间不充分（有当天或次日）。针对上述问题，提出的几点改进措施：（1）继续贯彻落实《术前准备管理制度》、《手术安全核查及手术风险评估制度》。在手术患者交接时要仔细核对患者的病历中的重要信息、术前重要检查、患者腕带重要信息。这是核对的第一步，加强把关，避免错误发生。（2）坚决杜绝“门口签字”现象。对此现象麻醉师、手术室接送护士有权拒绝。病房护士有责任将患者带回病房，并由手术医师负责落实沟通签字。（3）加强医务人员的责任心。当日参加手术团队成员应提前进入手术室，在手术和麻醉开始前，要对患者的重要信息进行三方共同核对，减少差错。（4）由于一些手术简单，分级较低，入院后第二天就进行手术，部分检查结果出具时间以下午为主，如果有异常需取消手术。这种情况不利于科室护理工作开展，手术室的安排手术工作都受到干扰，不利于工作有序开展。
2、危急值报告登记：经检查整改，我院危急值报告登记已按要求逐步实现规范登记报告。确实产生良好效应。针对儿科、检验科提出的问题（新生儿胆红素指标范围）下一步将做出适应性调整，以减少工作量。经追踪调查亦发现一些小问题：①儿科、检验科双方反馈提出新生儿胆红素报告较为频繁，工作量较大；②少数科室登记出现空格（病理科），部分病人未能达到有效追踪效果；③部分科室登记仍用旧登记本，且未按表格要求登记（第一格登记时间误以为序号），容易混淆（妇产科）；④心电图室登记量较少，工作人员反馈床边心电图工作量相对较多，一般采取面对面通报危急值现象，较少登记；⑤从危急值报告登记追踪相关病程记录，发现病历中无体现，且无记载分析记录及处理意见。对此，提出以下整改要求：（1）对于儿科、检验科双方反馈情况，下一步将对危急值报告范围再作出适应性调整（特别是新生儿胆红素指标范围），目前可双方协调采取灵活机制处理。（2）按要求规范登记，准确填写相关信息，以便追踪落实。病理科一部分工作量面对外科门诊、妇科门诊，对危急值报告显得尤为重要，强调核对真实身份，并报告责任医生，必要时留取联系电话。（3）床边心电图理应登记报告，可床边心电图机旁备登记本，以便及时登记。（4）经检查、整改、再检查，危急值登记报告已基本落实到位，应继续保持跟进。下一步要求各临床科室责任医生对于危急值报告内容应体现在病程记录中，做到医嘱有体现，病程中有分析、处理记录（建议在专项危急值后标注“危急值”）。
临床路径执行情况
我院已制订《临床路径管理实施工作方案》，调整临床路径管理委员会和指导评价小组，重新修订实施信息化管理临床路径病种（8个专业22个病种），试行《临床路径管理奖惩办法规定》，规范《临床路径实施流程》，统计时间自8月15日至9月30日，第一诊断符合路径病种总数372例，进入临床路径数274例，完成例数180例，入组率73.65%（等级指标≥50%），入组完成率66%（等级指标≥70%）。临床变异数占一定数量（正性变异与负性变异有一定比重）。分析个中原由有：（1）各科室对临床路径管理工作的重视程度存在很大差距，部分科室对临床路径管理工作的目的认识不清，加之临床路径信息化管理系统运行初阶段出现诸多问题医生对操作流程不熟悉，导致医疗行为中对临床路径工作抵触情绪较为明显，故依从性低，从而影响入组率、完成率，变异现象相应增多。（2）部分科室临床路径较长时间无适合病例进入，导致临床路径管理工作形同虚设（内科：急性左心功能衰竭、急性ST段抬高心肌梗塞）。（3）临床医生更改诊断和（或）实行转科治疗，不能及时或未退出路径。
经运行一段时间，临床路径的信息化管理已逐步落实，对下阶段的工作要求提出几点整改意见：
（1）加强临床路径管理工作的学习，严格工作纪律，强调入组率达到50%以上，入组完成率达到70%以上。
（2）继续加强临床路径信息化工程建设，并作好多方沟通协调机制，减少临床路径实施科室医生和管理部门的工作量。
（3）各临床路径实施小组应确实履行职责，对本科室实施临床路径管理工作做小结，对存在的问题要查找原因，并提出整改措施。
（4）质控科加强临床路径管理工作的力度，对入组率、入组完成率、变异率等相关指标要动态分析，对存在的问题，查找原因，对科室的整改要督查，有分析、反馈，促进临床路径信息化管理的健康发展。
（5）目前电脑系统统计工作尚不能达到要求，建议各科室加强每月报表任务（妇产科应督促完成），完成手工录入与信息平台结合分析。
七、医技科室规章制度和记录本检查情况
药剂科：
1、临床医技双向反馈材料记录不完整。
2、药品不良反应监测工作上报较少。3.第三季度药讯完成较好。
检验科：
1、危急值报告填写完整规范。
2、加强室内监控、室间监控，做好失控分析及改进措施。
病理科：
1、部分病理报告不及时，大标本应在五个工作日内完成。
2、双向反馈记录未完成，未记录临床反馈意见及改进意见。
CT、ＭＲＩ室：
1、MRI室病人预约时间过长，建议推行弹性排班。2.临床科室检查单未收费或欠费情况下，CT室应主动打电话到科室解决，而不是让病人回到科室，以减少纠纷，临床医生也不要把检查单直接发放给病人，应收费后由护士发放。3.危急值做得较好。
放射科：
1、病例随访例数偏少、过简。
2、科室业务学习完成较好。
超声室：
1、危急值报告完成得较好。
2、ICU或危重病人检查应按急诊处理，医生或护士陪同。
3、做好临床医技双向反馈工作。
心电图室：危急值报告有遗漏现象，主要原因为床边心电图报告实行面对面告知，而忽略登记。建议床边心电图机旁备危急值报告登记本并做好及时登记报告。
八、输血病历检查情况
本季度检查，共抽取30份输血病历（单份病历输悬浮红细胞量2U－10U）。完成质量较差，甚或不堪入目，完成尚好屈指可数。
此次随机抽取的输血病历，大致掌握临床输血适应症，较为符合临床科学、合理用血要求，均未出现不良输血反应。但检查中仍有个别病历存在不足。（1）输血表单问题：长期以来，临床输血的安全问题一直是人们关注的焦点，但临床输血的首个环节——规范地填写输血申请单却很少被重视。我院大多数医生都能认真负责的填写申请单，少数医生责任心不强，记录不完整，不及时收集实验室检查资料造成项目空缺，有些医生不重视填写的重要性，认为只是一个手续而以，有的不知道规范填写的要求，无申请（主治）医师签名，有的甚至遗漏输血同意书，另外在管理上也缺乏有效监管，制度执行不力。（问题病历：神经科14016061、14011139、14018993；外二科14009984、14014887；外一科：14013708、14014102、14016127、14018307；妇产科14013588、14017003；内一科14015040、14015583、14017027、14016940）（2）输血病程记录问题：输血病程记录详细能有效避免医疗纠纷的隐患，临床医生必须加强自我保护意识，准确、规范、完整地记录病程，这种做法不但是科学用血、规避输血纠纷的重要措施，而且是规范化管理的要求。部分科室输血治疗病情记录不完善，一带而过，过于简单，甚或记录遗漏（妇产科14013588、神经科14018993、内一科14015040、14015583；儿科14017700）。（3）《交叉配血出库单》未严格按要求执行输血前三查七对（儿科14017700，背面无护士核对手抄记录）。（4）输血医嘱：开具不规范（备血2U应为备红细胞悬液2U）（妇产科14014400），有的血库无盖章（外一科14014102、14018307）；（5）用全血或红细胞≥10U未履行报批手续（外一科14014102）。对检查发现诸多问题，提出如下整改要求：
1.要求达到等级医院评审的4个100%。输血前检测率100%；输血前告知及治疗知情同意书签署率100%；输血治疗病程记录规范率100%；大量用血报批审核率100%。2.要求严格遵循输血前“三查七对”，防范输血事故发生。
3.要求继续加强《临床用血审批制度》学习。要求严格掌握输血适应症；对输血表单问题要求第一次输血时报告未反馈的可填写“见报告”，并于报告反馈后（病历归档时）补充“阴”、“阳”； 尊重患者知情同意权，加强告知义务，完善输血同意书签署；输血治疗病程记录应规范、完整详细（应有“输血记录”眉栏标志，记录内容至少包括输血原因、输注成分、血型和数量、输注过程观察情况，有无输血不良反应等），要求手术输血患者所有记录出血量、发血量与输血量均应保持一致；临床单例患者用全血或红细胞≥10U履行报批手续，需要用血科室主任签名或输血科医师会诊同意。
4.部分病历《交叉配备出库单》血库条形码掩盖重要信息，有可能导致核对困难，建议输血科应予以注意纠正。
5.对于检查中发现问题的输血病历责令相关责任医师作出整改，并及时归档（工作时限3天）。
希望大家严格按照检查标准、相关法律法规，进一步规范我院输血管理工作。
第二篇：临床科室质控记录本
功能科质量控制活动记录手册
科室质控小组职责
1、科室质控小组由科室负责人、质控医师或技师等相关人员3-4人组成；科主任是科室质量第一责任人；
2、在医务科的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内操作质量、医疗文件书写质量、医院感染控制、医疗安全等；
3、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、不良事件情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣；
4、每月对科室工作质量及业务质量进行质控总结，完成质控小组活动记录。
科室质控小组工作制度
1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗进行监督管理、指导、检查，开展每日质控、每月质控；
2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；
3、对科室操作活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的示范操作、每月组织科内医务人员学习操作常规、书写规范，强化质量和安全意识；
4、对各种医疗文书的书写情况进行检查(登记本、报告单等），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并落实。
月份质控小组活动记录
活动日期：
主持者： 参加人员：
记录者： 质控发现的问题及问题发生的原因： 业务质控组：
报告质控组：
危急值质控组：
改进目标何措施：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
第三篇：临床手术科室持续改进记录本
科室质量与安全管理持续改进记录本 临床手术科室 科室：________________ ：________________
科室质量与安全管理小组
一、人员组成：各科室质量与安全管理小组由科主任、副主任、护士长和业务骨干3-5人组成，科主任为第一责任人，担任组长。组 长： 副 组 长： 科室秘书： 小组成员：
二、职责
（一）科室质量与安全管理小组职责 1.全面负责本科室的医疗质量和安全管理工作，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价服务质量，促进持续改进。2.根据核心制度及医院要求，制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。3.负责本科室医务人员的三基三严训练及法律、法规、医疗质量安全知识的培训学习。4.认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施，做好本科室质 2
量与安全管理的日常自查、自纠工作。5.每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室质量与安全管理工作进行检查，内容包括：科室各项监测指标完成情况，临床路径及单病种质控，患者安全目标的实施情况，医院感染控制及抗菌药物的使用等情况，每次对查出的问题及整改措施都要详细记录。6.每月由组长或副组长主持召开一次科室质量与安全管理工作会议，总结评估本科室质量与安全管理工作的开展情况，集中讨论科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题，拿出切实可行的整改措施，并按计划执行，及时效果评价。7.能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的管理资料，体现持续改进成效。
（二）组长、副组长工作职责 1.全面负责本科室质量与安全管理工作。2.带领小组成员，切实履行小组职责，定期督查小组工作落实情况。3.定期组织小组召开科室质量与安全管理工作会议，评价服务质量，促进持续改进。4.副组长协助组长完成相关工作。
（三）科室秘书工作职责 1.科室秘书是科室质管员之一，在科主任领导下，协同小组成员，负责制定和完善本科室的质量与安全管理措施。2.负责本科室质量与安全管理工作的检查、评判、分析、效果评价的记录。3.负责本科室医疗档案的记录、整理、归档、保管。4.在科室质量与安全工作会议或科务会上向科室公布质量与安全管理工作开展情况，并提出科室质量安全管理持续改进的建议和意见。
（四）小组成员工作职责 1.在科主任领导下，负责分管的质量与安全管理工作内容的自查、整改、评价工作，并促进整改措施的落实。2.结合实际工作，为科室质量与安全管理工作的持续改进提出科学合理的建议及措施。3.负责对科室人员行分管的质量与安全管理工作内容的相关知识培训和工作指导。3
三、会议
（一）科室质量与安全管理小组会议制度 1．由组长或副组长主持，每月召开一次；时间为下月的10号之前进行，特殊情况可临时通知召开。2．会议主要讨论和决议以下内容：（1）评价上月整改措施是否有效及遗留问题；（2）由秘书通报科室本月安全数据情况：如收治病人数、死亡例数、术后非计划再手术例数、平均住院日与平均住院费用、排名前5位的病种、有无医疗纠纷、有无不良事件、临床路径开展的情况、有无手术并发症、围术期预防性抗菌药使用、患者安全目标的实施情况、医院感染控制及单病种质量管理的情况等；（3）由秘书通报小组本月自查及相关职能部门检查、监管过程中发现的问题及整改措施执行情况；（4）对科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题、上月遗留问题、科室监测数据中异常值行集中讨论，拿出切实可行的整改措施，包括科室对差错人的处理决议等；（5）为保障科室质量与安全，制定科室相关的管理制度及拟定对科室人员行质量与安全管理培训计划；（6）拟定次月工作计划。3．会议实行签到制，各成员须准时参会。根据会议议题内容，需要召开扩大会议时，应该提前通知需要列席参会的人员。因故不能参会的人员，应提前报告，经会议主持人批准，方可请假。4．实行回避制度，会议议题涉及需要回避参会或会议中途需要回避的成员，由主持人提前告知其回避程序，并严格执行。
5．由秘书负责会议记录，由小组分管成员认真组织实施和落实会议确定的各项质量与安全管理持续改进措施。
（二）科室质量与安全管理小组会议记录本的填写要求 1．字迹清晰，按时记录。2．基本项目填写齐全，若科室不涉及的内容在空格中打一斜杠“/”表示。3．记录格式规范，会议内容记录不能太简单。
科室质量与安全管理小组年初工作计划
科室质量与安全管理小组 月质量与安全指标完成情况统计
一、科室运行基本监测指标： 收治病人总 例； 危重病人抢救 例； 死亡 例； 出院 例；患者平均 住院日 天；平均每张床位工作日 天； 床位使用率 %；住院时间超过30天的 患者 例。
二、住院患者医疗质量与安全监测指标： 1．住院重点疾病：总
例；死亡 例；15日内再住院 例；31日内再住院 例；
平均住院日 天；平均住院费用 元（人民币）。
2．住院重点手术：总 例；死亡 例；术后非计划再手术 例；平均住院日
天；平均住院费用 元（人民币）。
3．手术并发症与患者安全监测指标： 择期手术后并发症发生 例；产伤发生例数（产科填 写）例；医源性气胸发生 例；医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生 例；因用药错误导致患 者死亡发生 例；手术过程中异物遗留发生 例；输血反应发生 例； 输液反应发生 例；住院患者压疮发生（难免压疮除外）例；医院内跌倒/坠床发生 例；危急值漏执行 例； 科室不良事件共 件；医疗纠纷 起。4．由本科室医务人员实施麻醉的总例数 例；发生麻醉非预期相关事件 例。
三、单病种质量指标：科室收治单病种总 例，若科室收治了单病种病例，请在自查表或会议记 录表中记录不符合单病种过程质量控制指标的问题，对重点问题行集中讨论，并做好原因分析、评估、整改。
四、重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标及医院感染控制质量监测指标：非预期的 24/48 小时重返重症医学科（重症医学科填写）例；呼吸机相关肺炎 例；血管导管相关血流感染
例； 留置导尿管相关泌尿系感染
例；人工气道脱出 例；手术后感染 例。
五、临床路径质量指标：科室实际开展临床路径病例总 例；其中实施过程中退出 例。
六、合理用药监测指标：Ⅰ类切口总数 ；抗生素使用数 ；Ⅰ类切口抗生素使用率 %。
七、病历质量监测指标：科室病历质控 份；其中甲级 份；乙级 份；丙级 份； 甲级病案率 %。
八、具体事件填写表格 1．排名前五位的病种
排名
病 种 名 称 例 数 1 2 6
2．单病种病例统计表
病 种 名 称 例
数 病 种 名 称 例 数 3．临床路径病例统计表
符合进 术后 30日 术后非 实际 入组平均 术后 入临床 并发 内再 计划再 病 种 名 称 入组 完成 住院 诊疗效果 感染 路径病 症例 住院 手术例 例数 例数 日 例数 例数 数 例数 数 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 4．科室不良事件统计表
是否为有 编号 发 生 时 间 住 院 号 病 人 姓 名 事 件 类 型 责 任 人 效投诉 7
质量与安全管理小组 月工作计划及工作总结 工作计划要点 工作总结
科室质量与安全管理自查及效果评价记录
检查时间 效果 评价时间 发现的问题 原因分析整改措施 检查者 评价评价者 备注：检查时间、检查者、评价时间、评价者需检查者及评价者亲笔签。组长或副组长督查工作签名及时间：
科室质量与安全管理自查及效果评价记录
检查时间 效果 评价时间 发现的问题 原因分析整改措施 检查者 评价评价者 备注：检查时间、检查者、评价时间、评价者需检查者及评价者亲笔签。组长或副组长督查工作签名及时间：
科室质量与安全管理自查及效果评价记录
检查时间 效果 评价时间 发现的问题 原因分析整改措施 检查者 评价评价者 备注：检查时间、检查者、评价时间、评价者需检查者及评价者亲笔签。组长或副组长督查工作签名及时间：
科室质量与安全管理会议记录 会议时间 会议地点
记录人 主持人 参加人员 签名 会议内容 12
主管部门监管签名及时
间：
科室质量与安全管理半年指标完成情况统计
一、科室运行基本监测指标： 收治病人总 例； 危重病人抢救 例； 死亡 例； 出院 例；患者平均住院日 天；平均每张床位工作日 天； 床位使用率 %；住院时间超过30天的患者 例。
二、住院患者医疗质量与安全监测指标： 1．住院重点疾病：总 例；死亡 例；15日内再住院 例；31日内再住院
例；
平均住院日
天；平均住院费用 元（人民币）。
2．住院重点手术：总 例；死亡 例；术后非计划再手术
例；平均住院日
天；平均住院费用 元（人民币）。
3．手术并发症与患者安全监测指标： 择期手术后并发症发生 例；产伤发生例数（产科填 写）例；医源性气胸发生 例；医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生 例；因用药错误导致患 者死亡发生
例；手术过程中异物遗留发生 例；输血反应发生 例； 输液反应发生
例；住院患者压疮发生（难免压疮除外）例；医院内跌倒/坠床发生 例；危急值漏执行
例； 科室不良事件共
件；发生有效投诉事件 件；医疗纠纷 起。4．由本科室医务人员实施麻醉的总例数 例；发生麻醉非预期相关事件 例。
三、单病种质量指标：科室收治单病种总 例，在半年工作会议记录中要总结半年来科室单病种
过程质控执行情况、对突出问题行分析、整改。
四、重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标及医院感染控制质量监测指标：非预期的 24/48 小时重返重症医学科（重症医学科填写）例；呼吸机相关肺炎 例；血管导管相关血流感染 例； 留置导尿管相关泌尿系感染 例；人工气道脱出 例；手术后感染
例。
五、临床路径质量指标：科室开展临床路径病种 种；科室实际开展临床路径病例总 例； 其中实施过程中退出 例，在半年工作会议记录中要总结半年来科室临床路径质控执行情况、对突
出问题行分析、整改。
六、合理用药监测指标：Ⅰ类切口总数 ；抗生素使用数 ；Ⅰ类切口抗生素使用率 %。
七、病历质量监测指标：科室病历质控 份；其中甲级 份；乙级 份；丙级 份； 甲级病案率 %。
八、具体事件填写表格 1．排名前五位的病种
种 名 称 例 数 1 2 15
2．单病种病例统计表
病 种 名 称 例
排名 病
数 病 种 名 称 例 数 3．临床路径病例统计表 符合进 术后 30日 术后非 实际 入组平均 术后 入临床 并发 内再 计划再 病 种 名 称 入组 完成 住院 诊疗效果 感染 路径病 症例 住院 手术例 例数 例数 日 例数 例数 数 例数 数 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 4．科室不良事件统计表
有效投 有效投 事 件 类 型 件数 事 件 类 型 件数 诉件数 诉件数 16
科室质量与安全管理半年工作会议记录
会议17 时间
会议地点
记录人
主持人
参加人员
签名 会议内容
备注：此会议记录中包括针
对上半年的突出问题，提出下半年的工作重点。
主管部门监管签名及时间：
科室质量与安全管理全年指标完成情况统计
一、科室运行基本监测指标： 收治病人总 例； 危重病人抢救 例； 死亡 例； 出院 例；患者平均住院日 天；平均每张床位工作日 天； 床位使用率 %；住院时间超过30天的 患者 例；病床周转次数 次/年。
二、住院患者医疗质量与安全监测指标： 1．住院重点疾病：总 例；死亡 例；15日内再住院 例；31日内再住院 例；
平均住院日
天；平均住院费用 元（人民币）。
2．住院重点手术：总 例；死亡 例；术后非计划再手术 例；平均住院日
天；平均住院费用 元（人民币）。
3．手术并发症与患者安全监测指标： 择期手术后并发症发生 例；产伤发生例数（产科填 写）例；医源性气胸发生 例；医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生 例；因用药错误导致患 者死亡发生 例；手术过程中异物遗留发生 例；输血反应发生 例； 输液反应发生 例；住院患者压疮发生（难免压疮除外）例；医院内跌倒/坠床发生 例；危急值漏执行 例； 科室不良事件共 件；发生有效投诉事件 件；医疗纠纷 起。
4．由本科室医务人员实施麻醉的总例数
例；发生麻醉非预期相关事件
例。
三、单病种质量指标：科室收治单病种总 例，在全年工作会议记录中要总结一年来科室单病 种过程质控执行情况、对突出问题行分析、整改。
四、重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标及医院感染控制质量监测指标：非预期的 24/48 小时重返重症医学科（重症医学科填写）例；呼吸机相关肺炎 例；血管导管相关血流感染 例； 留置导尿管相关泌尿系感染 例；人工气道脱出 例；手术后感染 例。
五、临床路径质量指标：科室开展临床路径病种 种；科室实际开展临床路径病例总 例； 其中实施过程中退出 例，在全年工作会议记录中要总结一年来科室临床路径质控执行情况、对突出问题行分析、整改。
六、合理用药监测指标：Ⅰ类切口总数 ；抗生素使用数 ；Ⅰ类切口抗生素使用率 %。
七、病历质量监测指标： 科室病历质控 份；其中甲级 份；乙级 份； 丙级 份；甲级病案率 %。
八、具体事件填写表格 1．排名前五位的病种
排名 病 种 名 称 例
数 1 20
2．单病种病例统计表
病 种 名 称
例 数 病 种 名 称 例 数 3．临床路径病例统计表 符合进 术后 30日 术后非 实际 入组平均 术后 入临床 并发 内再 计划再 病 种 名 称 入组 完成 住院 诊疗效果 感染 路径病 症例 住院 手术例 例数 例数 日 例数 例数 数 例数 数 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 4．科室不良事件统计表
有效投 有效投 事 件 类 型 件数 事 件 类 型 件数 诉件数 诉件数 21
科室质量与安全管理全年工作总结会议记录
会议时间 会议地点 主持人 记录人 参加人员 签名 会议内容 22
备注：此会议记录中应包括
将年初计划与年终结果相比较，找差距，反映出计划的落实率；并简要写明来年工作计划。
主管部门监管签名及时间： 25
第四篇：临床科室管理规章制度
临床科室管理规章制度
为全面贯彻执行医院的各项规章制度，认真遵守和落实各项医疗操作规范，不断提高科室医疗业务水平，提升医疗护理服务质量，强化和确保医疗安全，充分调动全科医护人员的积极性和主动性，更好服务于广大患者，结合本科实际做出以下规章制度：
一、劳动纪律管理及医德医风监督
1、无故迟到、早退、溜岗、私自调班、不按时交接班一次扣20元。
2、上班时间工作不在状态，长时间打私人电话、扎堆闲聊，做与工作无关的事一次扣20元。
3、无故不服从科主任、护士长排班或工作调配，影响科室正常工作秩序，以及未按请假规定无故缺勤一次扣50元。
4、无故未假不参加科务会和科室相关的业务学习、培训等一次扣50元。
5、着装必须整洁，未按统一规范穿戴工作服（帽、鞋），未佩戴胸牌（上岗证）发现一次扣20元。
6、工作中因服务态度差，与患者及家属发生争吵甚至纠纷，以及因医德医风问题被投诉的经核实每次扣50元。
二、医疗业务管理
1、在诊疗过程中，存在违反相关《医疗核心制度》的行为经查实一次扣50元。具体包括如下：
(1)接诊病人时，未按首诊负责制进行及时合理处治，存在明显责任性失误或过错，或是存在推诿病人的现象。
(2)未认真履行值班、交接班制度，值班期间或交接班时未尽到其应有的职责和义务。
(3)不按规定查房和参加查房，或未及时写好查房记录。
(4)未及时组织或参加危重患者的抢救治疗，未及时做好抢救记录。
(5)违反处方管理规定，处方点评时存在问题及发现门诊登记不全。
(6)存在住院病历书写不规范、不及时的，对月底拖欠出院病历每份另扣20元。
(7)不按规定将疑难病例提出且进行讨论的，或讨论后未记录。
(8)在诊治过程中，未认真执行查对制度。
(9)不按规定对病人进行转院转诊的行为。
(11)对相关病例，未认真执行会诊制度。
2,在诊疗过程中，存在违反相关操作规范的行为经查实一次扣20元。具体包括如下：
(1)有违反《医疗技术操作规范》的情况，如操作前对患者病情不熟悉，准备不够充分，或操作时消毒不严格，无菌观念不强，操作方式和步骤不正规，或操作后未进行必要的观察和处理。
(2)有违反《医疗设备操作规范》的情况，如操作前未看说明书或根本不熟悉设备的操作流程和注意事项，未对设备进行故障排查，不按常规操作，不爱护医疗设备，未按规定填写相关记录等。
(3)有违反《医疗废物操作规范》的情况，如未按规定对医疗废物进行分类存放，或未按规定对医疗废物做毁形等。
3,对违反院感防控管理及传染病登记报告制度的经核实一次扣50元，不按规定登报药品和器械不良反应的经核实一次扣50元。
4.接待新入院病人必须作好入院介绍。现场检查或询问病人，未落实、效果不佳、介绍内容不全、不及时扣10元/次。
5.医嘱执行：护士熟悉医嘱查对制度，及时执行医嘱，服药、注射、输液严格执行“三查七对”，记录及时、完整。静脉输液瓶加药后签名，加药后核对安培签名，各类医嘱执行单、输液卡执行后签名，并保存至病人出院。护士每天总查对医嘱后在处方上双人签名。查看相关记录。查对制度执行不好、记录不完整均一项扣10元/次。
6.基础护理：做好晨晚间护理，保持病房及病床单元床整洁。
7.护理文件书写：书写及时，准确完整，质量符合要求。漏一份护理记录，字体马虎，扣10元/次。
8.采集检验标本：严格查对、选择合适容器，放置环境符合要求，及时送检，送检确保标本安全、完好，标识正确、清晰。现场查看及询问病人，标本遗失、摔破、标识错误或错、漏采集，未采集检验标本的病人又不交班的每项扣10元/次。导致护理差错者由护理部处理。
9.做好口头、床边交接班：每班执行口头、床边交接班，交班内容完整。重点病人做到交接治疗、用药、病情、皮肤、输液、引流等。
现场查看，提问1名护士交接班规范及要求，抽查重点病人交接班情况。未按要求执行口头、床头交接班，交接内容不全或交接不清扣10元/次。
10.无差错事故 严格执行“三查八对”，严防差错事故发生。出现差错事故视情节轻重由护理部处罚。
总之每班要按规定完成本班工作内容，不完成一项扣一次，每月底由护士长统计登记并从当月奖金中扣除。
三、科室财经管理
1、科室奖金一律按科室研究制定的奖金分配方案进行发放，科室基金指定专人专账管理。
2、科室申请购买设备、耗材、药品等，一律由科室开会研究决定，必须经科主任审批并报请医院相关职能部门和领导批准。
3、科室指定专人按计划领取所需耗材物资和设备，并指定专人负责存放保管。
4、未经医院领导和科主任同意，除外抢救病员，患者住院欠费没有结账交清的，一律由主管医生负责.。
5、处罚金统一进入科室基金对科室内成绩突出、优秀人员进行奖励。
本规章制度仅限我科室内部适用，如科室人员有涉及违反医院相关制度和纪律的行为，必须同时接受医院给予的相应处分和处罚决定。
本制度自宣布之日起开始实施，全科室医护人员务必严格遵守，认真做好自己的本职工作，全心全意服务于广大病员同志。
第五篇：临床非手术科室检查总结
通过对临床非手术科室的检查，发现以下问题：
1.2.3.4.部分医师对保障患者合法权益的制度掌握不熟练。部分科室内投诉记录过少或无投诉记录。上报不良事件科室内未存底。部分护士对患者身份识别方式不熟练，对口头遗嘱制度流程掌握不全面。部分科室危急值报告过简。
5.年轻医师对激素应用掌握不熟练，大部分科室应用激素无相应记录。抗生素有越级使用的情况。
6.部分医师对抗肿瘤化疗药物相关文件不了解。
7.个别医师洗手不熟练。
8.无输血阶段分析评价，无临床路径、单病种定期分析改进。
9.输血前感染筛查率偏低。输血同意书签字不全。
10.部分医师处方不合格，慢性病处方量过大。
11.部分科室主管医师，主管护师不明确。
12.抽查病历：大部分患者不知道主管医师及责任护士，无医患沟通记录，医患沟通存在问
题。对重要指标未及时进行动态观察，病程中辅助检查结果分析不全面。首程中鉴别诊断应用不当。主管护师对患者不了解。年轻医师对护理分级掌握不够熟练，对病人治疗及恢复掌握不全面，辅助检查项目掌握不细致。
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