医院防控多重耐药菌感染多部门协作方案

第一篇：医院防控多重耐药菌感染多部门协作方案

医院防控多重耐药菌感染多部门协作方案

防控多重耐药菌感染多部门协作方案 监测、控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点，但防控工作需要多部门协作，有数据显示：多重耐药菌的产生，30%～40%是通过医院工作人员的手进 行传播，20%～25%是抗菌药物的选择压力，20%～25%是社区获得性病原菌，20% 来源不明。因此，多重耐药菌医院感染控制，需要临床医护人员、药剂科、检验 科及医院感染管理科人员共同协作完成。根据“三级综合医院评审标准及实施细 则”4.19.5.2：有多部门共同参与的多重耐药菌管理机制要求，特制订本院防控 多重耐药菌感染多部门协作方案。

一、定期召开联席会，加强院感部与医务部、护理部、检验科、药剂科及临 床科室的联系，避免院感部单枪匹马，孤军奋战，缺乏合作意识。

1.每季度由院感部负责组织召开一次多学科多重耐药菌管理联席会议，可在 医院感染管理委员会会议上安排，会议由分管副院长主持。

2.会议主要议题是将已制定的“多重耐药菌医院感染预防与控制措施”及流 程执行情况加以落实，使制度具有可操作性；讨论并解决相关部门在多重耐药菌 感染监测、防控具体工作环节中的困难。

二、通过联席会议提高临床科室的执行力，以期达到由于多部门对细菌耐药 的联合干预，取得成效。

三、明确分工及职责： 1.临床科室：

（1）加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》，医务人员在 直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或 处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

（2）在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽 量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房 间。隔离房间、床头和病历夹上应当有隔离标识（蓝色），提高医务人员的警惕 性。

（3）与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体 温表等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专 成都市妇女儿童中心医院防控多重耐药菌感染多部门协作方案 用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

（4）医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐 药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。

（5）严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐 药菌感染。

（6）加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。（7）严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管 理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当 导致细菌耐药的发生。

（8）患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好 转或治愈方可解除隔离。

（9）各科室院感管理小组每月对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改 措施，有落实情况记录，体现持续改进。

2.药剂科：

（1）有抗菌药物合理使用管理组织与制度；有分级管理制度及具体措施。（2）定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正 确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。

（3）有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析（细菌室协 助完成）。

（4）有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析（细 菌室协助完成）。

（5）各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，记录 详实。

（6）每季度公布各科室使用抗菌药物情况，并有促进抗菌药物合理使用的 考核机制。

（7）有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实；有 I 类手术预防性抗 菌药物使用规范。

（8）每季度对各科室抗菌药物使用中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落 实情况体现持续改进。成都市妇女儿童中心医院防控多重耐药菌感染多部门协作方案

3.检验科：

（1）发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当在第一时间报告相关临 床科室（并有记录），以便采取有效的治疗和感染控制措施。

（2）有细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分 离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感 染趋势。

（3）每季度公布新生儿科、ICU、呼吸科、儿科、血液科等重点科室前五位 医院感染病原微生物名称和耐药率。每季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药 物敏感性报告。

（4）每季度对各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进 行分析讨论，对落实情况体现持续改进。

4.医院感染管理科：

（1）每天到细菌室获取准确的各科室患者耐药菌感染情况（应用院感软件 后将适时监控），并每天随机到科室督查耐药菌感染控制制度落实情况。

（2）对存在问题及时指出甚至处罚，对改进情况进行跟踪、督查，落实，体现持续改进。

（3）制定培训计划，不定期以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员 进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施的培训，并对培训效果有追 踪总结，通过耐药菌感染率体现防控的有效性，资料详实。

第二篇：控制耐药菌感染多部门协作方案

防控多重耐药菌感染多部门协作方案

监测、控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点，但是防控工作需要多部门的协作，才能把这项工作做好。统计资料显示，多重耐药菌的产生，30-40%是通过医务人员的手进行传播；20-25%是抗菌药物的选择压力；20-25%是社区获得性病原菌；20%来源不明。因此，多重耐药菌医院感染控制，需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管理科室人员共同协作完成。为了加强我院多重耐药菌医院感染的预防管理，根据卫办医政发（2011）5号“多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）”的通知，及二级医院评审实施细则的要求，制定我院的预防多重耐药菌感染多部门协作方案。

一、定期召开联席会议

1、每半年一次，由院感办负责组织召开由医务科、护理部、临床科室、检验科及药剂科的多重耐药菌管理联席会议。

2、会议议题主要是将已制定的“多重耐药菌感染预防与控制措施”及流程情况加以落实，使制度具有可操作性；讨论解决相关部门在多重耐药菌感染监测、预防、控制中的问题，并达到持续改进。

3、通过联席会议，提高临床科室的执行能力，已达到多部门协作对耐药菌联合干预取得成效。

二、明确分工及职责

（一）、临床科室

1、加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

2、在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间或床头应当有隔离标识（蓝色），在患者的医嘱中也注明多重耐药菌，提高医务人员的警惕性。

3、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

4、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。

5、严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。

6、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。

7、严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。

8、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。

9、各科室院感管理小组每月对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续改进。

（二）药剂科

1、有抗菌药物合理使用管理组织与制度；有分级管理制度及具体措施。

2、定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。

3、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率统计分析（细菌室协助完成）。

4、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类统计分析（细菌室协助完成）。

5、每季度公布各科室使用抗菌药物情况，并有促进抗菌药物合理使用的考核机制。

6、有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实；有I类手术预防性抗菌药物使用规范。

7、每季度对各科室抗菌药物使用中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。

（三）检验科

1、发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当在第一时间报告相关临床科室（并有记录），以便采取有效的治疗和感染控制措施。

2、有细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。

3、每季度对各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。

4、每季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。

（四）、医院感染管理科

1、每天到细菌室获取准确的各科室患者耐药菌感染情况（应用院感软件后将适时监控），并每天随机到科室督查耐药菌感染控制制度落实情况。

2、对存在问题及时指出并纠正，对改进情况进行跟踪、督查，落实，体现持续改进。

3、每季度对各科室抗菌药物合理使用（包括围手术期）、微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析总结，对落实情况体现持续改进。

4、制定培训计划，并不定期以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施进行培训，并对培训效果有追踪总结，通过耐药菌感染率体现防控的有效性，资料详实。

第三篇：医院多重耐药菌管理协作方案

医院多重耐药菌管理协作方案

近年来，多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，加强多重耐药菌的多部门协作管理，特制定医院多重耐药菌管理定期联席会议制度。

（一）联席会议成员组成：

总召集人、组长：分管医疗的主管院长

成员：医院感染管理科、微生物实验室、药学、医疗、护理等部门负责人，ICU、内科、外科、感染科、骨科、急诊科主任、院感科专职人员等多重耐药菌感染管理小组成员组成。

（二）联席会议的主要职责

1．在分管院长的指导下，贯彻执行多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；组织开展多重耐药菌管理专项治理，指导全院的多重耐药菌防控工作；

2．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度；

3．研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施；

4．定期召开多重耐药菌防控会议，分析通报多重耐药菌形势和防控工作状况，对存在问题进行分析、反馈，研究持续改进措施。

（三）联席会议日常工作机构

联席会议下设办公室（设在医院感染管理科），具体承担联席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项。牵头部门为医院感染管理科，联席会议办公室主任由医院感染管理科长兼任。

（四）联席会议的工作规则

原则上联席会议至少每半年召开一次全体会议，由召集人负责召集，联席会议成

员参加，必要时可邀请有关单位负责人和专家参加。

1．联席会议在分管院长指导下开展工作，并定期、不定期地向院长报告全院多重耐药菌防控工作的情况；

2．联席会议召开的时间、地点和议题由联席会议办公室拟定并请示召集人后通知各成员。各成员要向联席会议报告本部门、本系统多重耐药菌防控工作开展情况及落实联席会议决议的情况，必要时按联席会议办公室通知提交书面材料； 3．联席会议办公室专职人员负责日常联络工作，联席会议召开后，由联席会议办公室编写、印发会议纪要，发送联席会议各成员。联席会议作出的工作部署和决定，联席会议成员要及时向本部门主要人员报告，并抓好落实。工作情况要及时报联席会议办公室；

4．各联席会议成员必须按时参加联席会议，如因故不能参加应提前向召集人请假，并指定本部门室主任以上人员代替参加会议。

（五）各部门分工： 1．检验科微生物实验室：

⑴负责第一时间将多重耐药菌检验结果报到临床科室和院感科（并有记录），对多重耐药菌应在检验报告上标注；

⑵每半年统计细菌耐药情况，并将相关耐药情况上报药剂科、院感科； ⑶指导临床正确采集微生物标本。2．院感科：

⑴负责制定多重耐药菌管理各项规章制度，标准操作规程，监测、报告、处置流程等；

⑵利用多种形式开展多重耐药菌的宣传培训工作；

⑶接到微生物实验室耐药菌通知后，到临床科室指导、督查多重耐药菌接触隔离措施落实情况；

⑷牵头多部门参加的对多重耐药菌管理的联席会议，向各部门通报相关信息； ⑸对存在问题分析、反馈，提出改进意见，做到持续改进。3．药剂科：

⑴负责多重耐药菌药物的选择指导，及使用的预警等工作；

⑵根据抗菌药物耐药情况对相关抗菌药物品种进行重点监控，必要时提交药事管理委员会讨论要暂时停用的抗菌药物；

⑶指导、检查科室合理用药情况，负责抗菌药物临床应用的日常管理工作； 4．医务科：

⑴负责督促医生落实多重耐药菌管理制度及预防与控制措施；

⑵指导、检查科室合理用药情况，与药剂科配合共同做好抗菌药物临床应用的日常管理工作；

⑶定期对全院医生进行有关多重耐药菌防控知识的培训。5．临床科室：

⑴要提高病原学标本的送检率，要求临床医生在治疗用药过程中，在使用抗菌药物之前，及时从感染部位特别是无菌部位采集合格的样本做病原学检查及药敏试验；加强对从其它医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵袭性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。

⑵临床各科室收到病原学检查结果后，要根据药敏试验结果，合理选用或调整抗菌药物；

⑶临床各科室要关注本地区、本医院和本科室的细菌耐药监测结果，并根据细菌耐药监测的总结分析报告，合理使用抗菌药物；

⑷临床部门在接到微生物室报告后，应严格实行接触隔离，具体内容详见《接触隔离标准操作规程》，应立即对该患者下达“接触隔离”的长期医嘱，设立醒目的蓝色隔离标志，并通报全科医务人员，以防止耐药菌的交叉传播。

⑸接触隔离措施的落实科主任为第一责任人，具体由护士长负责病区内的MDR患者的接触隔离各项措施的落实，感控医师（质控医师）和感控护士（质控护士）应积极配合；感控小组要组织和督促科室人员学习多重耐药菌预防与控制相关SOP并贯彻执行。

⑹科室每季对多重耐药菌管理中存在的问题或陷缺进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续改进。6．护理部：

⑴主要负责督促护理人员落实多重耐药菌管理制度及预防与控制措施。⑵督促检查临床科室护士标准预防及接触隔离措施的落实，做好保洁人员、陪护人员、探视人员的卫生宣教，在发生多重耐药菌时，督促做好清洁消毒工作。⑶定期对全院护理人员进行有关多重耐药菌防控知识的培训。

第四篇：多重耐药菌医院感染管理制度

多重耐药菌医院感染管理制度

为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，根据我院具体情况，制定我院多重耐药菌医院感染制度：

一、多重耐药菌的医院感染管理

医院多重耐药菌医院感染管理工作在医院管理委员会领导下开展工作，由医院感染管理办公室负责具体实施，各临床科室按照《医院感染管理办法》的规定，强化医院感染管理责任制。针对多重耐药菌医院感染监测、控制的各个环节，制定并落实多重耐药菌的各种控制措施和有关技术操作规范，医疗、护理、临床检验、感染管理等综合配合，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌在医院和科室内的传播。

二、完善对多重耐药菌的监测

加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测。各临床科室及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。

三、加强抗菌药物的合理应用

医疗机构应当认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(卫办医发〔2008〕48号)要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。

四、加强对医务人员的教育和培训

医院感染管理办公室应当对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，以减少医院内多重耐药菌的驻留和蔓延，保障患者的健康与安全。

确山县人民医院药剂科

2008年7月25日

多重耐药菌株医院感染消毒隔离措施

由于耐药菌株对临床上普遍使用的多种抗菌药物耐药，感染以后治疗困难，病死率较高。这些耐药菌株分布广、传播快，容易产生暴发流行，给临床治疗及医院感染的控制带来困难。因此，特定如下防控措施，目的在于有效地预防和控制耐药菌株医院感染。

一、合理使用抗菌药物，预防耐药菌株的产生

1、实行抗菌药物控制，严格掌握适应证, 流行病学调查表明，使用抗菌药物的种类、总剂量及疗程均与耐药菌株的检出率呈正相关系。随着抗菌药物使用种类的增多，感染的危险性增大，联合用药或频繁更换抗菌药物易导致耐药菌产生，从而发生医院感染。因此，一定要严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，按抗菌药物的分级使用管理制度。严格掌握使用抗菌药物适应症。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。

2、重视病原学检查,合理使用抗菌药物尽早准确确定致病菌,依药敏试验结果合理选用抗菌药物，根据药动学、药效学参数对时间/浓度依赖型的药物执行不同的给药方案，规范给药剂量途径间隔和疗程，尽早改用高效在感染部位能达到防细菌突变浓度。

3、推行优化抗菌治疗策略：严重感染的患者主张初期选择能覆盖所有可能引起感染病原菌的广谱药物实施“猛击”疗法，确保杀灭致病菌，然后尽早根据药敏结果选用针对性强，尽量窄谱的药物实施“降阶梯”治疗。

二、建立耐药监控体系,控制耐药菌的传播预防交叉感染。

1、严格消毒隔离制度一旦检出有携带或感染耐药菌株的患者，应通知科室相关人员知晓，实施隔离措施：在病历贴上黄色标签（警示作用），将患者置于单人间或将带有相同耐药菌株的患者安置在同一病房。若无条件可床边隔离，医疗用具如呼吸机、吸痰器、输氧管道、血压计、体温表等固定使用，用后常规消毒。减少工作人员和病人病房的流动，限制陪护和探视。

2、工作人员接触患者前后必须彻底洗手和手消毒；戴口罩、帽子，必要时戴手套，穿隔离衣。

3、消毒病室内保持空气新鲜，定时通风换气。保持病房清洁，用含氯消毒剂擦拭门把手、电话机、床头、水龙头等，所用器械如呼吸机、雾化器等医疗器具应进行高水平消毒。床单、被褥等用紫外线照射。

4、严格无菌操作气管切开、各种插管等侵袭性操作时，应实施严格的无菌操作技术，各种插管满24小时后进行每天评价，适时撤离。

5、病人的血液、体液和被血液、体液污染的敷料或一次性用品等所有废弃物均按医疗废物严格处理。病人出院时要做好终末消毒。

三、开展耐药菌株医院感染的流行病学调查

为全面掌握导致耐药菌株感染的原因及特点，及时控制其感染的发病和流行，临床上发现

耐药菌株病例后及时报告感染管理科，进行流行病学调查，了解感染耐药菌株的病人病史、病情及疾病的发展变化，感染发生时间，应用的抗菌药物种类、数量及时间及药敏结果等。同时对可疑的物品及环境进行生物学采样培养，调查是否存在环境污染。与医护人员共同分析病情和调查结果，指导护理人员消毒隔离，预防感染的传播，指导临床医生选择抗菌药物治疗，减少盲目用药，尽快治愈患者的感染。

（耐药菌株目前常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝血浆凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、耐万古霉素肠球菌（VRE），产生超广谱β内酰胺酶(ESBL)的大肠杆菌、克雷伯菌、多重耐药的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等。）医院感染管理办公室 2008年7月25日

预防和控制多重耐药菌的传播技术规范

一、加强医务人员的手卫生：医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手;无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。

二、严格实施隔离措施：发现多重耐药菌感染患者和定植患者以后，应该立即实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。

三、切实遵守无菌技术操作规程：医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。

四、加强医院环境卫生管理：医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒的频率。

医院感染管理办公室

2008年7月25日

第五篇：多重耐药菌医院感染预防

多重耐药菌医院感染预防

与控制技术指南

（试行）

多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。

由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，特制定本技术指南。

一、加强多重耐药菌医院感染管理

（一）重视多重耐药菌医院感染管理。医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。

（二）加强重点环节管理。医疗机构要采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。特别要加大对重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留臵各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。

（三）加大人员培训力度。医疗机构要加强对医务人员医院感染预防与控制知识的教育和培训。提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。

二、强化预防与控制措施

（一）加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）。医疗机构应当提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接 接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

（二）严格实施隔离措施。医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。

1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安臵在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留臵各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安臵在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。

2.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

3.医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。

（三）遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。

（四）加强清洁和消毒工作。医疗机构要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处臵和管理。

三、合理使用抗菌药物

医疗机构应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。医疗机构要建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。

四、建立和完善对多重耐药菌的监测

（一）加强多重耐药菌监测工作。医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，积极开展常见多重耐药菌的监测。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。

（二）提高临床微生物实验室的检测能力。医疗机构应当加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。

临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。