医院多重耐药菌管理协作方案

第一篇：医院多重耐药菌管理协作方案

医院多重耐药菌管理协作方案

近年来，多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，加强多重耐药菌的多部门协作管理，特制定医院多重耐药菌管理定期联席会议制度。

（一）联席会议成员组成：

总召集人、组长：分管医疗的主管院长

成员：医院感染管理科、微生物实验室、药学、医疗、护理等部门负责人，ICU、内科、外科、感染科、骨科、急诊科主任、院感科专职人员等多重耐药菌感染管理小组成员组成。

（二）联席会议的主要职责

1．在分管院长的指导下，贯彻执行多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；组织开展多重耐药菌管理专项治理，指导全院的多重耐药菌防控工作；

2．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度；

3．研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施；

4．定期召开多重耐药菌防控会议，分析通报多重耐药菌形势和防控工作状况，对存在问题进行分析、反馈，研究持续改进措施。

（三）联席会议日常工作机构

联席会议下设办公室（设在医院感染管理科），具体承担联席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项。牵头部门为医院感染管理科，联席会议办公室主任由医院感染管理科长兼任。

（四）联席会议的工作规则

原则上联席会议至少每半年召开一次全体会议，由召集人负责召集，联席会议成

员参加，必要时可邀请有关单位负责人和专家参加。

1．联席会议在分管院长指导下开展工作，并定期、不定期地向院长报告全院多重耐药菌防控工作的情况；

2．联席会议召开的时间、地点和议题由联席会议办公室拟定并请示召集人后通知各成员。各成员要向联席会议报告本部门、本系统多重耐药菌防控工作开展情况及落实联席会议决议的情况，必要时按联席会议办公室通知提交书面材料； 3．联席会议办公室专职人员负责日常联络工作，联席会议召开后，由联席会议办公室编写、印发会议纪要，发送联席会议各成员。联席会议作出的工作部署和决定，联席会议成员要及时向本部门主要人员报告，并抓好落实。工作情况要及时报联席会议办公室；

4．各联席会议成员必须按时参加联席会议，如因故不能参加应提前向召集人请假，并指定本部门室主任以上人员代替参加会议。

（五）各部门分工： 1．检验科微生物实验室：

⑴负责第一时间将多重耐药菌检验结果报到临床科室和院感科（并有记录），对多重耐药菌应在检验报告上标注；

⑵每半年统计细菌耐药情况，并将相关耐药情况上报药剂科、院感科； ⑶指导临床正确采集微生物标本。2．院感科：

⑴负责制定多重耐药菌管理各项规章制度，标准操作规程，监测、报告、处置流程等；

⑵利用多种形式开展多重耐药菌的宣传培训工作；

⑶接到微生物实验室耐药菌通知后，到临床科室指导、督查多重耐药菌接触隔离措施落实情况；

⑷牵头多部门参加的对多重耐药菌管理的联席会议，向各部门通报相关信息； ⑸对存在问题分析、反馈，提出改进意见，做到持续改进。3．药剂科：

⑴负责多重耐药菌药物的选择指导，及使用的预警等工作；

⑵根据抗菌药物耐药情况对相关抗菌药物品种进行重点监控，必要时提交药事管理委员会讨论要暂时停用的抗菌药物；

⑶指导、检查科室合理用药情况，负责抗菌药物临床应用的日常管理工作； 4．医务科：

⑴负责督促医生落实多重耐药菌管理制度及预防与控制措施；

⑵指导、检查科室合理用药情况，与药剂科配合共同做好抗菌药物临床应用的日常管理工作；

⑶定期对全院医生进行有关多重耐药菌防控知识的培训。5．临床科室：

⑴要提高病原学标本的送检率，要求临床医生在治疗用药过程中，在使用抗菌药物之前，及时从感染部位特别是无菌部位采集合格的样本做病原学检查及药敏试验；加强对从其它医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵袭性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。

⑵临床各科室收到病原学检查结果后，要根据药敏试验结果，合理选用或调整抗菌药物；

⑶临床各科室要关注本地区、本医院和本科室的细菌耐药监测结果，并根据细菌耐药监测的总结分析报告，合理使用抗菌药物；

⑷临床部门在接到微生物室报告后，应严格实行接触隔离，具体内容详见《接触隔离标准操作规程》，应立即对该患者下达“接触隔离”的长期医嘱，设立醒目的蓝色隔离标志，并通报全科医务人员，以防止耐药菌的交叉传播。

⑸接触隔离措施的落实科主任为第一责任人，具体由护士长负责病区内的MDR患者的接触隔离各项措施的落实，感控医师（质控医师）和感控护士（质控护士）应积极配合；感控小组要组织和督促科室人员学习多重耐药菌预防与控制相关SOP并贯彻执行。

⑹科室每季对多重耐药菌管理中存在的问题或陷缺进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续改进。6．护理部：

⑴主要负责督促护理人员落实多重耐药菌管理制度及预防与控制措施。⑵督促检查临床科室护士标准预防及接触隔离措施的落实，做好保洁人员、陪护人员、探视人员的卫生宣教，在发生多重耐药菌时，督促做好清洁消毒工作。⑶定期对全院护理人员进行有关多重耐药菌防控知识的培训。

第二篇：于田县人民医院多重耐药菌管理协作方案

于田县人民医院多重耐药菌管理协作方案

近年来，多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，加强多重耐药菌的多部门协作管理，特制定医院多重耐药菌管理定期联席会议制度。

（一）联席会议成员组成：

总召集人、组长：分管医疗的主管院长

成员：医院感染管理科、微生物实验室、药学、医疗、护理等部门负责人，ICU、内科、外科、感染科、骨科、急诊科主任、院感科专职人员等多重耐药菌感染管理小组成员组成。

（二）联席会议的主要职责

1．在分管院长的指导下，贯彻执行多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；组织开展多重耐药菌管理专项治理，指导全院的多重耐药菌防控工作；

2．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度；

3．研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施；

4．定期召开多重耐药菌防控会议，分析通报多重耐药菌形势和防控工作状况，对存在问题进行分析、反馈，研究持续改进措施。

（三）联席会议日常工作机构

联席会议下设办公室（设在医院感染管理科），具体承担联席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项。牵头部门为医院感染管理科，联席会议办公室主任由医院感染管理科长兼任。

（四）联席会议的工作规则

原则上联席会议至少每半年召开一次全体会议，由召集人负责召集，联席会议成 员参加，必要时可邀请有关单位负责人和专家参加。

1．联席会议在分管院长指导下开展工作，并定期、不定期地向院长报告全院多重耐药菌防控工作的情况；

2．联席会议召开的时间、地点和议题由联席会议办公室拟定并请示召集人后通知各成员。各成员要向联席会议报告本部门、本系统多重耐药菌防控工作开展情况及落实联席会议决议的情况，必要时按联席会议办公室通知提交书面材料； 3．联席会议办公室专职人员负责日常联络工作，联席会议召开后，由联席会议办公室编写、印发会议纪要，发送联席会议各成员。联席会议作出的工作部署和决定，联席会议成员要及时向本部门主要人员报告，并抓好落实。工作情况要及时报联席会议办公室；

4．各联席会议成员必须按时参加联席会议，如因故不能参加应提前向召集人请假，并指定本部门室主任以上人员代替参加会议。

（五）各部门分工：

1．检验科微生物实验室： ⑴负责第一时间将多重耐药菌检验结果报到临床科室和院感科（并有记录），对多重耐药菌应在检验报告上标注； ⑵每半年统计细菌耐药情况，并将相关耐药情况上报药剂科、院感科； ⑶指导临床正确采集微生物标本。2．院感科： ⑴负责制定多重耐药菌管理各项规章制度，标准操作规程，监测、报告、处置流程等； ⑵利用多种形式开展多重耐药菌的宣传培训工作； ⑶接到微生物实验室耐药菌通知后，到临床科室指导、督查多重耐药菌接触隔离措施落实情况； ⑷牵头多部门参加的对多重耐药菌管理的联席会议，向各部门通报相关信息； ⑸对存在问题分析、反馈，提出改进意见，做到持续改进。3．药剂科： ⑴负责多重耐药菌药物的选择指导，及使用的预警等工作； ⑵根据抗菌药物耐药情况对相关抗菌药物品种进行重点监控，必要时提交药事管理委员会讨论要暂时停用的抗菌药物； ⑶指导、检查科室合理用药情况，负责抗菌药物临床应用的日常管理工作； 4．医务科： ⑴负责督促医生落实多重耐药菌管理制度及预防与控制措施； ⑵指导、检查科室合理用药情况，与药剂科配合共同做好抗菌药物临床应用的日常管理工作； ⑶定期对全院医生进行有关多重耐药菌防控知识的培训。5．临床科室： ⑴要提高病原学标本的送检率，要求临床医生在治疗用药过程中，在使用抗菌药物之前，及时从感染部位特别是无菌部位采集合格的样本做病原学检查及药敏试验；加强对从其它医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵袭性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。⑵临床各科室收到病原学检查结果后，要根据药敏试验结果，合理选用或调整抗菌药物； ⑶临床各科室要关注本地区、本医院和本科室的细菌耐药监测结果，并根据细菌耐药监测的总结分析报告，合理使用抗菌药物； ⑷临床部门在接到微生物室报告后，应严格实行接触隔离，具体内容详见《接触隔离标准操作规程》，应立即对该患者下达“接触隔离”的长期医嘱，设立醒目的蓝色隔离标志，并通报全科医务人员，以防止耐药菌的交叉传播。⑸接触隔离措施的落实科主任为第一责任人，具体由护士长负责病区内的MDR患者的接触隔离各项措施的落实，感控医师（质控医师）和感控护士（质控护士）应积极配合；感控小组要组织和督促科室人员学习多重耐药菌预防与控制相关SOP并贯彻执行。⑹科室每季对多重耐药菌管理中存在的问题或陷缺进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续改进。6．护理部： ⑴主要负责督促护理人员落实多重耐药菌管理制度及预防与控制措施。⑵督促检查临床科室护士标准预防及接触隔离措施的落实，做好保洁人员、陪护人员、探视人员的卫生宣教，在发生多重耐药菌时，督促做好清洁消毒工作。⑶定期对全院护理人员进行有关多重耐药菌防控知识的培训。

第三篇：多重耐药菌协作

多部门共同参与多重耐药菌感染管理的合作制度

为加强对多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者医疗安全。医院设立加强多重耐药菌管理的多部门协作小组，由分管院长负责，成员为医务科、护理部、院感科、检验科、药剂科及主要临床科室主任组成。本着加强各部门间在预防控制多重耐药菌感染的管理工作时的统筹运作和协调联动，医院制定了此协作制度，具体内容如下：

一、加强多重耐药菌感染管理的多部门协作工作在分管院长领导下、由医务科统一协调管理。

二、在多重耐药菌感染监测与防控工作中，检验科、院感科、临床、药剂科各自职责明确。发现耐药菌感染，检验科立即电话通知院感科和相关的临床科室，并在报告单上注明后再发出；院感科做好记录并到临床科室与科主任和护士长沟通，指导临床科室落实防控措施；药剂科指导合理用药。

三、临床科室：

1、加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使 用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

2、在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安臵在 同一房间。隔离房间或床头应当有隔离标识（蓝色），在患者的医嘱中也注明多重耐药菌，提高医务人员的警惕性。

3、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

4、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重 耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。

5、严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重 耐药菌感染。

6、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。

7、严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级 管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。

8、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状 好转或治愈方可解除隔离。

9、各科室院感管理小组每月对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整 改措施，有落实情况记录，体现持续改进。

四、药剂科

1、有抗菌药物合理使用管理组织与制度；有分级管理制度及具体措施。

2、定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。

3、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率统计分析（细菌室 协助完成）。

4、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类统计分析（细菌室协助完成）。

5、各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，记录详实。

6、每季度公布各科室使用抗菌药物情况，并有促进抗菌药物合理使用的考核机制。

7、有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实；有I类手术预防性抗菌药物使用规范。

8、每季度对各科室抗菌药物使用中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。

五、细菌室：

1、发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当在第一时间报告相关临床科室和感染办（并有记录），以便采取有效的治疗和感染控制措施。

2、有细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。

3、每季度公布ICU、呼吸科、儿科等重点科室前五位的医院感染病原微生物名称和耐药率。

4、每季度对各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。

5、每季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。

六、医院感染办公室：

1、接到细菌室的报告后随机到科室督查耐药菌感染控制制度落实情况。

2、对存在问题及时指出甚至处罚，对改进情况进行跟踪、督查，落实，体现持续改进。

3、每季度对各科室抗菌药物合理使用（包括围手术期）、微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析总结，对落实情况体现持续改进。

4、制定培训计划，并不定期以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施进行培训，并对培训效果有追踪总结，通过耐药菌感染率体现防控的有效性，资料详实。

5、每半年召开一次加强多重耐药菌管理的多部门协作联席会。主要包括以下内容：医院病原体检出与细菌耐药监测情况；医院感染病人的微生物检测情况；药剂科根据抗菌药物专项治理指标提出不同抗菌药物的管理办法:预警、警告、限制等；院感科对多重耐药菌的医院感染防控改进建议等；临床科室提出具体执行环节的困难和建议等。

6、通过多科室的共同协作，切实做好多重耐药菌感染的预防与控制工作。

大同县医院感染办

2013年6月

第四篇：多重耐药菌管理协作机制及落实方案

多重耐药菌管理协作机制及落实方案

MDT(multi disciplinary team)是一种多学科协作的理念也是国际上近年提出的重要医学模式。多学科协作的理念同样适用医院感染管理领域。监测、控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点同样需要运用MDT理念加强多学科间的合作强化管理是院感科所面临的新课题。有数据显示多重耐药菌的产生30%40%是通过医院工作人员的手进行传播20%25%是抗菌药物的选择压力20%25%是社区获得性病原菌20%来源不明。因此多重耐药菌医院感染控制需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管理科人员共同协作完成。因此经医院感染管理委员会通过决定建立我院多重耐药菌管理的协作机制具体方案如下

1、在院感委员会下设立多重耐药菌管理组 组长XX 成员XX XX XX

2、由院感科制定多重耐药菌管理的定期联席会议制度上报医院感染管理委员会讨论通过以后编入《XX区人民医院制度汇编》并要求相关科室执行。

3、多重耐药菌的管理主要由院感科牵头医务科、护理部、检验科、药剂科及临床科室协作进行。

4、检验科负责多重耐药菌的诊断和监测在分离出多重耐药菌后在报告单上必须标记“多重耐药菌请接触隔离”的字样并同时告知院感科和送检的临床科室。

5、医务科主要协助院感科督促医生落实《XX区人民医院多重耐药菌管理制度及预防和控制措施》。在检验科报告多重耐药菌后主管医师必须下“接触隔离”的长期医嘱并严格落实预防和控制措施

第五篇：多重耐药菌医院感染管理教案

多重耐药菌医院感染的管理（2）

写在课前的话

近段时间，多起“超级细菌”病例报道引发公众的极度关注，多重耐药菌也成为医院感染重要的病原菌。日前，卫生部发布《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》，指导医疗机构通过强化多种耐药菌医院感染的管理，做好该病原菌所致医院感染的预防和控制。

一、耐药菌感染的预防与控制

（一）世界卫生组织建议

首先对抗生素耐药性进行监控，然后要合理应用抗菌药物，包括对医疗工作者以及公众进行合理使用抗生素的教育，第三要开始或者强制立法来禁止无处方出售抗生素，第四要严格遵守感染预防及控制措施，包括洗手方法、尤其是在医疗机构。

（二）国际传染病协会建议

要尽量少用抗生素以限制抗药性菌株的筛选和出现，要最大限度的洗手和隔离以限制院内的任何耐药生物体向新患者传播，针对可能携带严重抗药性病菌的新病人要建立迅速查明立即隔离系统。可以用图表方法标志已知带菌患者或者是隔离所有来自另一所已知有相当数量的抗药性微生物医院的病人。

二、卫生部加强抗菌药物临床应用管理

2011年4月11日，卫生部举行新闻发布会，题为：“我国抗菌药物临床应用管理”。卫生部领导阐述了以下内容： 多措并举，以抗菌药物不合理应用问题为突破口进行相应专项治理整顿。

（一）制定《医疗机构抗菌药物管理办法》

《医疗机构抗菌药物管理办法》的制定进一步明确了医疗机构负责人是本机构抗菌药物合理使用管理的第一责任人，明确医疗机构的药事与药物治疗学委员会对保障本机构抗菌药物合理使用所承担的责任和义务。对抗菌药物实施分级管理，强化处方点评制度，对医务人员抗菌药物处方资格进行限定，加大监督管理力度。

（二）进一步完善抗菌药物临床应用技术规范

进一步完善抗菌药物临床应用技术规范，修订完善《抗菌药物临床应用管理规范》，制定《国家抗微生物指南》、《中国国家处方集（儿童药卷）》、临床路径等技术指导性文件，加强培训和贯彻落实力度，促进医疗机构抗菌药物临床合理应用能力不断提高。

（三）加强合理用药监测

进一步加强合理用药监测，加强合理用药监测系统、抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网的建设和监测力度，进一步完善监测技术方案，扩大监测范围，细化抗菌药物临床应用和细菌耐药数据的统计分析，指导临床合理使用抗菌药物。

（四）开展全国抗菌药物合理使用相关培训

继续开展全国抗菌药物合理使用相关培训，不断提高基层医疗机构微生物检验能力和抗菌药物合理使用水平。培训对象是医院管理人员、医务人员和药学人员。培训内容是抗菌药物合理使用和微生物检验技术。

（五）加大监督检查力度

加大监督检查力度。卫生部将在 2011 ～ 2013 年组织开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动，并印发了《 2011 年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》；通过进一步加大对医疗机构和医务人员抗菌药物处方行为的检查和干预力度，严格控制抗菌药物的不合理使用，逐步探索和建立抗菌药物临床使用监管的长效工作机制。

三、抗菌药物专项整治内容

卫生部抗菌药物专项整治内容包括：明确抗菌药物临床应用管理责任制；开展抗菌药物临床应用基本情况的调查；建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系；严格落实抗菌药物分级管理制度；同时还要加强抗菌药物购用的管理；抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。定期开展抗菌药物临床应用监测与评估；加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测；要 严格 医师和药师资质的管理；落实抗菌药物处方点评制度；要建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网；建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度；严肃查处抗菌药物不合理使用情况。

四、卫生部抗菌药物临床应用专项整治重点控制指标

卫生部此次抗菌药物临床应用专项整治重点控制指标包括：三级医院抗菌药物品种不超过50种，二级医院抗菌药物品种不超过35种；医院住院病人抗菌药物使用率不超过60％，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20％；抗菌药物使用强度（DDD）力争控制在40DDD以下（抗菌药物使用强度为药物主要适应证的平均每日维持剂量，或每100或1000名住院病人抗菌药物的消耗量）。

专项整治重点控制指标还包括：Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30％；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟到术前2小时，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时； 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验标本送检率不低于 30%。每个月组织对 25% 的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于 50 份处方、医嘱。

为了使抗菌药物得到合理使用，卫生部做了哪些抗菌药物专项整治内容？卫生部抗菌药物临床应用专项整治重点控制指标有哪些？

五、耐药菌感染的管理

（一）成立“抗菌药物管理小组”

成立“抗菌药物管理小组”为“多重耐药菌感染管理专家队伍”,针对院内多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制各个重要环节，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。

（二）高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制

高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。纳入医疗质量和综合目标管理考核体系，促进、指导、监督、抗菌药物合理应用。

（三）建立和完善药事管理专业委员会

要建立和完善药事管理专业委员会。药事委员会要履行职责、开展合理用药的培训与教育、加强重点环节管理、督导本机构临床合理使用抗菌药物。

（四）加大人员的培训力度

要加大人员的培训力度，加强对医务人员医院感染预防与控制知识的教育和培训。提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制重要性的认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施，保障患者的医疗安全。

（五）加强重点环节管理

加强重点环节的管理。采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。特别要加大对重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在 ICU 的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。

（六）定期与不定期进行监督检查

要定期与不定期的进行监督检查，比如对抗菌药物使用情况要进行调查分析，对医师、药师与护理人员抗菌药物知识要进行调查，分析本机构细菌耐药的流行趋势，对不合理用药情况要提出纠正与改进意见。从管理方面要杜绝不适当的经济激励，比如处方与个人或科室的经济利益挂钩。

六、加强耐药菌的监测

医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，积极开展常见多重耐药菌的监测。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。

医疗机构应当加强临床微生物实验室建设，提高对多重耐药菌检测能力及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。

临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。

对于确诊的多重耐药菌感染病例，临床医师应于 24 小时内填写《医院感染登记表》，并通过网络或电话报告医院感染管理科。确诊为多重耐药菌医院感染暴发，医院感染管理科应及时向医务部、护理部通报，并向主管院长报告。

医院感染专、兼职人员定期巡视病房，及时发现并与临床医生确认感染病例的诊断，指导隔离、控制措施的实施。临床药师根据多重耐药菌监测结果，及时指导临床合理应用抗菌药物。

关于加强耐药菌的监测的说法错误的是（）

A.确诊为多重耐药菌医院感染暴发，填写《医院感染登记表》电话报告医院感染管理科

B.医疗机构应当加强临床微生物实验室建设

C.临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况

D.临床药师根据多重耐药菌监测结果，及时指导临床合理应用抗菌药物

正确答案：A

解析：对于确诊的多重耐药菌感染病例，临床医师应于24小时内填写《医院感染登记表》，并通过网络或电话报告医院感染管理科。确诊为多重耐药菌医院感染暴发，医院感染管理科应及时向医务部、护理部通报，并向主管院长报告。

七、药敏指导临床用药

对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应该及时将预警信息通报本机构的医务人员。对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果选用抗菌药物。对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。

八、严格实施隔离措施 要严格实施隔离措施。美国CDC指南明确指出：对确诊或疑似耐药菌感染病人进行接触隔离具有流行病学和微生物学意义。

（一）医疗机构

医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。

（二）设立接触隔离的警示

对确定为多重耐药菌定植或感染的病人应设立接触隔离的警示，并实施严格的隔离措施。首选单人房间隔离，没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离；可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间；不能将多重耐药 菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。如右图所示接触隔离的警示，耐药菌的病人做到洗手，严格执行手卫生；接触污染物要戴手套；密切接触病人时，即身体可能接触病人时穿隔离衣，或有血液体喷溅的情况下，也要穿隔离衣或防水围裙；医疗器械对耐药菌的患者最好是固定专用，严格对医疗废物的处理。

（三）医务人员

医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、黏膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。护理多重耐药菌呼吸道感染者或冲洗患者伤口时要戴口罩。

（四）与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品

与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。如病人需转诊或去其他部门检查之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施；尽量限制探视人群，并瞩探视者执行严格的洗手或手消毒制度。

（五）多重耐药菌暴发

一旦院内出现多重耐药菌暴发，对患者实施分组隔离技术，尽可能做到专医专护，对 MRSA 脑炎或呼吸道重度定植者，要限制转科或转院，积极进行抗菌药物治疗，每隔 24 小时采取标本，连续培养两次阴性者，才可解除隔离。在暴发流行期间，要及时通报疫情，加强全院医务人员的防控协作，严格消毒隔离措施的落实。

（六）加强医务人员手卫生

医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）。医疗机构应当提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在 ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。

医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。

（七）遵守无菌技术操作规程

医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。

（八）加强清洁和消毒工作

医 疗机构要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好 ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面，采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。

关于严格实施隔离措施的说法错误的是（）A.医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施

B.同类多重耐药菌感染患者或定植患者不可安置在同一房间 C.一旦院内出现多重耐药菌暴发，对患者实施分组隔离技术 D.医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程 正确答案：B

解析：可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间；不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。

抗生素是人类对抗细菌感染的有效手段，怎样合理使用抗菌药物？抗菌药物合理使用策略有哪些？

九、合理使用抗菌药物

（一）何谓合理使用

何谓合理使用？ 第一，抗菌药物所针对的致病菌是引起患者疾病的致病菌，要有效。第二，要安全，患者使用这个药品的时候没有禁忌证。第三，要经济，性价比上比较合理。

认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。

建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。

卫生行政部门要加强抗菌药物合理使用管理，加大对医疗机构监督检查的力度，并将抗菌药物合理使用作为对医疗机构和医务人员考核的重要指标。各省要成立临床合理用药质量控制中心，充分发挥控制中心在推进抗菌药物合理应用工作中的作用。

（二）抗菌药物合理使用策略

抗菌药物合理使用策略包括很多，行政干预，拒绝不合理的报销要求；制定抗生素控制政策和治疗指南；广泛的进行宣传教育，改变医师的处方行为；强调限制性计划在药房调配之前，对特殊的医嘱单进行评价，建立计算机决策支持系统，进行处方的在线审核与反馈；还要不断地研发疫苗来预防感染。

要减少抗生素的使用：住院患者和门诊处方要严格抗菌药物的使用率。使耐药性降到最低，维持可利用的抗生素的效力，各级医师要逐步改变抗生素的处方，药师要改变对治疗感染性疾病的建议，患者要改变对抗生素依赖的认识，主要是提高感染性疾病的治愈率。

防止住院患者出现耐药菌感染的12个步骤，从预防感染上，对于一些感染疾病如果有疫苗最好注射疫苗，提高人群的抗感染能力。各种需要使用插管的病人，如中心静脉导管、泌尿系导管、呼吸机管路的使用，要严格掌握适应证，尽量不用插管或尽早拔出导管。在防止传播上，隔离感染的病人，采取各种消毒措施，切断传播链。理智地使用抗菌药物。

（三）耐药菌控制的有效措施

在耐药菌控制方面，国外有很多有益的做法，国外报道：微生物室积极的监测项目和快速诊断试验进行患者筛选，可有效的控制耐药菌感染的传播。做好筛选检验、快速诊断试验、智能耐药检验、株系的分型、流行病学的监测。

针对 MRSA 的传播：在荷兰，推行“搜索和销毁”策略，使金黄色葡萄球菌耐药率保持在＜ 0.5% ；系统主动筛选将 MRSA 的发生率减少 50% ；早期识别并隔离患者，MRSA 传播的频率可减少 38 倍。针对 VRE 传播： 积极的监测培养与不培养相比，将 VRE 传染减少 39% ；预先隔离患者加积极的监测培养将传染减少 65%。

各国广泛开展提高公众认识，谨慎使用抗菌药物的宣传活动。法国 2002 ～ 2007 年开展 “ 不在自主应用抗生素 ” 运动，5 年运动使抗生素处方数明显减少（26.5%）。比利时在 1999 ～ 2000 年和 2006 ～ 2007 年之间，开展了 “ 节省抗生素，它们可能拯救你的性命 ” 大众传媒运动，结果减少了抗生素处方的 36%。

（四）细菌耐药的挑战

抗生素是人类对抗细菌感染的有效手段。但细菌获得耐药后，使原本有效的抗生素的治疗效果降低或丧失，增加了治疗困难，对感染者治疗的有效率降低、病死率增加、医疗费用会大幅上涨。上 世纪 60 年代，全世界每年死于感染性疾病的人数约为 700 万，而这一数字到了本世纪初上升到 2000 万。死于败血症的人数上升了 89%，大部分人死于耐药菌带来的用药困难。抗生素耐药问题的日益加剧，使人类对付细菌的有效武器越来越少。细菌耐药性已成为一个日益严重的全球性公共卫生问题。

WHO 感染控制规划主任提示世人：“今天，全球感染病人大流性的威胁存在于抗生素耐药性，这是一种悄无声息的流行病和定时炸弹。因为明天我们可能面临无药可用的困境。医院感染使抗生素耐药问题更为危险，全世界应了解到这一紧迫性，将医院感染和抗菌素耐药防控作为工作重点”。

细菌与抗菌药物的斗争是持久战；保持抗菌药物的有效性和持久性，需要各方合作；耐药菌的医院感染防控必须采取综合措施，只要全民高度重视，就可以利用有效抗菌药物，降低感染性疾病对人类健康的威胁。