第一篇：医院感染相关制度和规范
一、院内感染管理小组工作制度
一、院内感染管理小组组织形式
１．为了规范本院医护人员的操作程序，严格执行医疗和护理系列的规章制度，建立医院感染管理小组，在副院长领导下开展工作，由护士长、科主任及部份业务骨干组成。
２．除各科室日常业务工作外，医院感染管理小组定期组织实施并开展检查、督导工作。
３．小组采取现场自查与他查、总结与分析、批评与表扬、惩罚与鼓励相结合的工作方式。
二、院内感染管理小组主要工作任务：
1．草拟、制定、修改控制院内感染规范、院内感染的措施及有关规章制度。
2．组织讨论并决定建立感染控制的监测方法。
3．研究院内感染现状及存在的主要问题，提出奖惩办法及控制感染改进工作的具体措施。
4．负责对控制感染管理人员、医生和护理人员的培训和宣传教育工作。
三、预防院内感染措施：
1．各科室加强对院内感染的控制，提高医疗卫生人员的认识，从思想上重视消毒工作，防止院内交叉感染。
2．负责对全院的消毒技术指导和监督工作，按时对临床科室进行消毒液及物体表面的监测，对急诊室、抢救室、观察室、手术室、供应室、妇产科、接生室、换药室、治疗室、注射室、无菌间定期进行空气消毒，按规定表格填写并做好记录。
3．严格执行各项技术操作规程，各类物品均应按无菌、清洁、污染分类定位放置，无菌物品应有明显标记，并注明消毒日期；供应室每日用指示带对高压灭菌效果进行监测，并做好记录。
4．注射必须一人一针一管，用后的注射器及针头在科室内用消毒液浸泡半小时后方可送回供应室处理；凡破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌污染的敷料应当全部烧毁。
5．做好终末消毒，凡出院、转院及死亡病人的床旁及区域必须用消毒药液擦洗或喷撒。
6．严格执行手术室工作制度和管理制度，树立无菌观念，严格执行无菌操作规程,严格无菌技术，操作细致、轻巧、准确。合理使用抗生素，早期发现及时处理各种并发感染。
7．各科室如出现院内感染，应当及时向院内感染管理小组报告；院内感染管理小组对措施的执行情况进行经常检查，发现问题及时研究决。
二、医院感染管理科职责
一、根据国家和上级卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。
二、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
三、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测，发现问题，制订控制措施，并督导实施。
四、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
五、参与药事管理小组关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。
六、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。
七、开展医院感染的专题研究。
八、及时向主管领导和医院感染管理小组上报医院感染控制的动态，并向全院通报。
三、院内感染管理制度
一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染管理小组，全面领导院内感染管理工作。
二、建立健全院内感染监控，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。
三、医院院内感染管理小组定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，组织进行空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。
四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在＜8%以内。
六、经常与市疾控中心保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。
七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。
八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。
九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。
四、医院感染知识培训制度
目的：规范医院感染培训，通过培训提高各级医务人员医院感染控制水平。
内容：
一．各级人员接受培训学时要求：
1、医院感染管理专职人员参加市级卫生部门的有关医院感染的学习班，每年不少于15学时。
2、医院感染管理小组组织全院各级人员进行医院感染控制知识的培训并考核，对全院医务人员进行有关医院感染知识的培训，每年不少于6学时。
3、各科医院感染管理小组人员参加医院感染相关知识培训，每年不少于3学时。
4、新上岗人员进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于3学时。
二、每年常规培训中的必备内容
1、对医院感染管理小组成员：医院感染诊断标准，医院感染监控技术。
2、对全院医务人员：相关法律法规与医院感染监控制度、医疗废物管理制度
三、培训管理制度
1、准时参加培训，不迟到、不早退。
2、每位参加培训的学员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向有关科室请假。
3、每年组织1-2次院感知识考试。
4、医院感染管理小组成员每季进行相关知识学习
5、对有关法律、法规、规章、制度定期组织相关人员学习。
6、参加市质控中心、疾控中心有关培训。
7、科室定期学习无菌技术操作规程，医院感染诊断标准，抗感染药物合理使用，消毒药械正确使用等相关知识。
8、对新上岗人员进行医院感染知识的岗前知识培训。
9、上课内容、签到及考卷归档保存。
五、医院感染管理人员工作重点
医院感染管理人员的工作重点主要有以下几个方面：
1、查阅出院病历，对上报的感染病例进行核实，漏报感染病例进行漏报补填，对填报不正确的给予纠正，最后将资料汇总，算出各科室和全院感染率、漏报率及部位感染率，做好报表，并上报，同时下发至科室。
2、查阅在院病历，对有易感因素和进行侵入性操作病人做好前瞻性调查，督促做好上报，标本送检和控制工作。
3、督促检查全院重点科室和部门的空气培养监测工作落实情况，并收集报表，将结果存档。
4、联系市疾控中心对全院各科室及重点部门进行无菌物品、物体表面、工作人员手、消毒液等的采样培养。结果反馈科室，分析原因。
5、对全院各重点科室的紫外线空气消毒记录及紫外线灯管保养情况进行检查，并定期（半年）监测其强度。
6、对污水处理工作进行检查。
7、对供应室的高压灭菌工作进行检查，做好生物监测。
8、对一次性用品进货、使用、用后处理等环节进行抽查。
9、每年二次调查全院抗生素使用情况，并进行统计分析。
10、对全院各科室，部门的感染管理制度落实情况进行检查。
11、收集资料，写出分析，上报下发，对存在问题提出整改意见。
六、医院感染管理人员的职责
1、根据国家和上级卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施监督和评价。
2、负责全院各级人员预防、控制医院感染知识与技能的培训考核。
3、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
4、对医院发生的医院感染流行、爆发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
5、参与药事管理小组关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。
6、对消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储存、使用及用后处理进行监督。
7、及时向主管领导和医院感染管理小组上报医院感染控制的动态，并向全院通报
七、院内消毒隔离管理总则
一、无菌技术原则
1、无菌操作环境应清洁、宽阔。操作前半小时须停止扫地，更换床单等工作，减少走动，防止尘埃飞扬。
2、无菌操作前，工作人员要穿戴整洁，帽子须遮全头发，口罩须盖住口鼻。最好用一次性口罩，一般情况下，口罩应每4-8小时更换，一旦潮湿微生物易于穿透，应及时更换。
3、无菌物品必须与非无菌物品分开放置，且有明显标志。无菌物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中。无菌包外需标明物品名称、灭菌日期、有效期，按有效期先后顺序摆放。无菌包的有效期一般为7天，梅雨季节5天，过期或受潮、污染应重新灭菌。
4、进行无菌操作时，应首先明确无菌区和非无菌区。凡经过灭菌而未被污染的区域称无菌区，如已铺的无菌盘内面，已消毒的手术区和穿刺部位等。
5、进行无菌操作时操作者身体应与无菌区保持一定距离。取放无菌物品时，应面向无菌区。取无菌物时应使用无菌持物钳。手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区，手不可接触无菌物。避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。用物疑有或已被污染和沾有水液时应予更换并重新灭菌。
6、一套无菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。
二、一般原则
1、严格执行无菌技术原则。
2、医务人员应着装整洁、不戴戒子、手镯、耳环，不留长指甲，不涂指甲油。
3、接触病人前后要洗手，肥皂应采用悬挂式，擦手毛巾每日更换，接触特殊感染或传染病病人后应浸泡消毒双手。
4、注射时做到一人一针一带一垫一擦手。
5、凡感染病人使用过的物品必须实行双消毒，即消毒——清洁——灭菌或消毒。
6、凡能耐压力蒸汽灭菌的物品应采用压力蒸汽灭菌，凡士林，油类和粉剂应采用干热灭菌。
7、清洁彻底（去污）是保证消毒或灭菌成功的关键。
8、棉布包装材料应洗涤去浆后再使用，反复使用的包装材料和容器，应清洗后才可再次使用。
（一）、空气、物体表面、地面的消毒
1、空气消毒：
方法：紫外线灯、熏蒸。
时间：病区治疗室、换药室每日二次，病房每周一次，手术室每次手术后消毒加每晚一次，门诊小科每日一次，每次>30min。
2、物体表面：包括桌子、椅子、凳子、床头柜、病历夹、门把手、水龙头、门窗、洗手池、卫生间等物体表面。方法：用清洁的湿抹布，每日2次擦拭各种用品的表面。当表面受到病源菌的污染时用含有效氯500mg/L消毒液擦拭或用紫外线距污染物1m进行照射30min.。
3、地面：采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日1-2次，当地面受到病原菌污染时用有效氯1000mg/L消毒液拖地。治疗室、换药室、注射室、化验室的各科物表及台面每日用500mg/L含氯消毒剂拖地。
（二）、常用医疗用品的消毒
1、体温计在清洁的基础上，用0.5%过氧乙酸浸泡5min后再放入另一0.5% 过氧乙酸浸泡30min，或用含氯消毒剂浸泡消毒后，清水冲净，擦干，清洁干燥保存备用。
2、湿化瓶、螺蚊管、引流瓶、氧气面罩在清洁的基础上用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后，清水冲净、沥干、清洁干燥封闭保存备用，一人一用一日一换一消毒。
3、注射器、输液器、手套、鼻导管、胃管、引流管、吸痰管等使用一次性一用一换。
4、血压计袖带保持清洁，有污染时用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。血压计外壳、听诊器可在清洁的基础上用乙醇擦拭消毒。
5、压舌板、开口器、窥阴器用后清洁去污、擦干，用压力蒸汽灭菌后清洁干燥保存备用。
6、扎脉带：用后清洁擦干，浸泡在500mg/L含氯制剂中30min，清洁干燥保存备用。
7、治疗盘、离心器每日清洁，有污染时用500mg/L含氯制剂擦拭，每周消毒一次。
8、泡镊桶、碘酒、酒精小瓶每周更换2次，清洗擦干后高压灭菌，干燥保存泡镊桶4小时一换。
三、卫生洁具的消毒
抹布、拖把分别使用，不得混用，拖把明显标记，分区使用，用后浸入500mg/L含氯消毒剂中30min，再用清洁水洗净，凉干备用。
四、常用物品消毒处理原则
1、无菌物品包布必须用双层，一换一清洗。
2、无菌包放入专用柜内，一次性无菌物品必须置于清洁容器中，定点定位，按时间先后顺序放置和使用，避免积压失效。
3、敷料、棉球储槽每日消毒一次。
4、伤口换药先换无菌伤口，后换污染伤口，最后换感染伤口。
5、湿化瓶每日更换消毒，湿化液每日更换，用无菌蒸馏水。
6、负压吸引器停止使用后引流瓶、引流管、瓶盖均应用500mg/L含氯制剂浸泡消毒30min后清洗凉干备用，引流管口按插在消毒瓶内。
7、静脉输液导管24小时必须更换一次。
8、穿刺部位的皮肤消毒用复合碘涂擦二遍，待半干燥后即可注射。
五、本院消毒液
1、复合碘：主要用于注射部位，手术切口，粘膜消毒。2、0.5%过氧乙酸：体温表浸泡。3、75%酒精：浸泡棉球。4、2%碱性戊二醛：内窥镜、泡镊桶、车针消毒。
5、含氯制剂：浸泡消毒、拖地、擦物表。
八、医院感染病例监测及报告制度
一、临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。
二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时联系进行病原微生物检测。
三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。
四、感染管理科于每月到各临床科室收集情况并签收。
五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。
七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理小组，由小组研究、分析，最后认定或否定。
八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。“医院感染个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。
九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。
十、感染管理科必须及时对监测资料进行汇总、上报上级卫生部门医院感染监控办公室，并写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。
九、院内感染监测制度
1、对高危区如手术室、口腔科、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每季监测一次。
2、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。
3、对治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每季监测一次。
4、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。
5、对医护人员的手沙门氏菌污染状况，每季监测一次。
6、对无菌物品，每半年作一次无菌检验。
7、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。
8、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。
9、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。
十、医院感染报告制度
临床各科室应如实、及时、准确报告本科室发生医院感染的情况。
（一）人员构成
各临床科室成立医院感染监控小组，由分管业务的科主任、护士长、一名兼职医师和一名兼职护士组成。
（二）判断标准
1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
2、本次感染直接与上次住院有关。
3、在原有感染的基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶）。
（三）医院感染的报告与控制
1、当出现医院感染散发病例时，兼职医师和兼职护士应共同协商填写院感病例登记表，并于次月8日前将本月医院感染所有病例报告到院感科。
2、当出现医院感染的暴发流行时，科室院感监控小组应及时向院院感科汇报，并在院院感科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。
3、当出现重大医院感染或疑难病例时，科室院感监控小组应及时向院院感科汇报，院院感科应于24小时内深入病房，与科院感监控小组共同查找原因，采取有效控制措施。
十一、病房消毒隔离制度
1、病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施；对已确诊的传染病人应立即转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。
2、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒；医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。
3、病人的被套、床单、枕套和诊查单不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点衣被。
4、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气，消除污染。每日用紫外线进行空气消毒1次，每次1小时；地面应湿式清扫，遇污染时即刻用消毒液拖地消毒。
5、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。
6、治疗室、病房、厕所等的拖把，应标识清楚，分开清洗，悬挂晾干，每周用消毒液浸泡消毒处理。
7、血压计袖带应每周清洗，特殊污染后随时消毒。听诊器保持清洁，接触病人后及时消毒。
8、弯盘、治疗碗用后及时放入消毒液进行预处理浸泡消毒后，送消毒供应室灭菌后再用；体温计用后放入消毒液内浸泡消毒，清水冲洗后晾干备用。
9、患者出院、或死亡后，必须进行床单元的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。
十二、病房的医院感染管理制度
一、遵守医院感染管理的规章制度。
二、在院内感染管理小组的指导下开展预防医院感染的各项 监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
三、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
四、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。
五、病人床单、被套、枕套每周更换1~2次，枕心、棉被、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。
六、病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。
七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。
八、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。
九、便具应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。
十、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
十一、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。
十三、消毒灭菌药械管理制度
1、医院感染管理小组对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
2、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。
3、药剂科应根据临床需要对消毒灭菌药械进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。
4、应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药械的使用浓度，配制方法，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理委员会予以解决。
十四、治疗室、注射室的医院感染管理制度
一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。
二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。
三、无菌物品必须一人一用一灭菌。
四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。
五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。
六、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。
七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终未消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。
八、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿武清扫。
十五、化验室的医院感染管理制度
一、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。
二、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。
三、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。
四、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。
五、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。
六、报告单应消毒后发放。
七、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。
八、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向医院报告。十六、一次性用品及医疗废物管理
1、注射器、输血器、输液器等由供应室统一领取并进行质量验收，未拆除外包装放入专室内，已拆除外包装可放入无菌物品存放间。
2、使用后由供应室一对一以旧换新，统一毁型，浸泡消毒（1000mg/L 康威达浸泡1小时）实行登记签名。
3、医疗废物管理：负责后勤的副院长为第一责任人，切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。
4、医疗废物的收集：院感科负责监督检查，各科室科主任和护士长为科室医疗废物的管理责任人，负责本科室医疗废物的管理。
5、各科室对污物的收集要按分类收集和无害化处理的原则进行收集运送。生活垃圾和医疗废物要按不同颜色的塑料袋（桶）分类收集。
6、医疗废物要按照感染性、病理性废物应放在标有警示标识的黄色塑料袋（桶）内，损伤性废物应放在防刺的有警示标识的黄色容器内，由专人收集到医院临时焚烧物集中点，并做好交接登记手续。一般性的医疗废物盛在黄底红标识的塑料袋中按生活垃圾处理。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。
7、医用固体废物回收点应堆放整齐，并定期清洁、消毒，保护环境卫生，每月进行安全检查，门窗加固防盗，防止意外。
十七、医院消毒灭菌监测制度
一、压力蒸汽灭菌
1、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、消毒员等。
2、化学监测：每包内放化学指示卡，包外粘贴3M指示胶带。
3、B-D试验：每日一次。
4、生物监测：每月一次。
二、紫外线
1、日常监测：灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名。
2、强度监测：每半年一次。
三、消毒剂
1、生物监测：碘、酒精、过氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。
2、化学监测：氯等每日监测，戊二醛每周一次，每月一次滴定法测浓度。
四、消毒或灭菌物品、手、物表、空气，每月生物监测一次。
五、污水、污物
1、污水余氯每日2次监测。
2、每月进行粪大肠杆菌监测。
3、每月进行一次致病菌监测。
十八、放射科感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
2、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。
3、室内每日通风，紫外线消毒一次。
4、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。
5、钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒——清洗——灭菌程序进行，做到一人一根。
6、公用鞋每周清洁消毒二次。
7、传染病人检查后按常规进行消毒。
十九、紫外线灯使用规定
1、室内空气消毒：要求每m3不少于1.5W，照射时间不少于30min，灯管距离地面小于2m。
2、物体表面消毒：灯管距离物体表面不得超过1米，应使用照射表面受到直接照射，且应达到足够的照射剂量（杀细菌芽孢时应达到100000UW.s/cm2）。
3、使用过程中，应保持灯管表面清洁，一般每二周用酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘，油污时应随时擦拭。
4、使用紫外线直接照射消毒，人不得在室内。
5、用作空气消毒时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度低 于200C或高于400C，相对湿度大于60%时应适当延长照射时间。
6、紫外线消毒灯，做好使用记录，每半年测定辐射强度一次，并有记录。
7、紫外线强度计至少一年标定一次。
8、消毒结果监测：开启紫外线灯5min后，将专用仪器探头置于被检紫 外线灯下垂直距离1m的中央处，待仪表稳定后即读数记录。新灯≥100UW/cm2为合格，使用中≥70UW/cm2为合格。
9、院感科定期检查使用登记情况。
二十、洗衣房感染管理制度
1、布局合理，洁污分开，通风良好，物流由污到洁，强行通过，不得逆流。
2、定点定时收集污物，避免在病房清点，盛放容器应洁污分开，并每日清洗消毒。
3、认真执行衣物清洁的规章制度，分类清洗。工作服单独洗，被血液、体液污染的物品应单独消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制剂浸泡30min，传染病污染的衣物封闭运输，先消毒后清洗。
4、清洁物品专区专柜存放。
5、工作环境保持卫生，定时开窗通风，每日用清水擦拭桌、椅、工作台面、地面二次，每周大扫除。污染区用消毒液擦拭。
6、洗衣池（机）做到定期消毒，特别是洗可能有传染性的衣被后，就用900C以上的热水或500mg/L含氯制剂消毒。
7、做到勤洗手，勤换工作服。
二十一、医院污水处理感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
2、保持污水排放系统顺利通畅，定期对医院排放系统进行维修。
3、工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。
4、监测污水总余氯，并做好登记。
5、每季度做好致病菌（沙门氏菌、志贺菌、粪大肠杆菌）检测，有报告并备查。
6、在传染病流行期间，应增加污水处理消毒剂的投放量，保证污水处理 的余氯含量>6.5mg/L.7、保持室内空气流量，环境清洁。
8、污水处理原料妥善保管，合理配比。
二十二、合理使用抗生素制度
（一）使用原则：
1、有效控制感染，争取最佳疗效。
2、预防和减少抗生素的毒副作用。
3、注意剂量，疗程和给药方法，避免产生耐药菌株。
4、密切注意病人体内正常菌群失调。
5、根据药代动力学特性，严格选药和给药途径，防止浪费。
（二）抗生素的管理：
1、医生应掌握合理使用抗生素的各种知识，根据药物的适应症状，药代动力学，药敏实验，合理选用。
2、护士应了解各种抗生素的药理作用和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应。
3、药房应建立抗生素管理的规章制度，并具体落实定期为临床医务人员提供有关抗生素的信息，以供临床选药参考。
（三）合理使用抗生素的规则：
1、病毒性感染一般不使用抗生素。
2、对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。对病情严重或细菌性感染不能排除者，可针对性的选用抗生素。
3、联合使用抗生素，应严格掌握临床指征。
4、严格掌握抗生素的局部用药。
5、严格掌握抗生素的预防用药。
二十三、合理使用抗生素管理办法
1、合理使用抗生素的基本原则
（1）有效控制感染，争取最佳疗效。（2）预防和减少抗生素的毒副作用。
（3）注意剂量、疗程和给药方法，避免产生耐药菌株。（4）密切注意病人体内正常菌群失调。
2、合理使用抗生素的建议
（1）抗生素治疗的适应症主要为细菌性感染及部分衣原体、立克次体、螺旋体、真菌和寄生虫感染。病毒性感染一般不使用抗生素。
（2）对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。病情严重或细菌性感染不能排除者，有针对性地选用抗生素。
（3）力争在使用抗生素前留取临床标本，及早确立感染性疾病的病原学诊断并进行药敏试验。
（4）联合使用抗生素，应严格掌握临床指征。应能达到协同作用或相加作用，减少药量和毒性，防止或延缓耐药细菌的产生等目的。不可无根据地随意联合用药，尤其是无关作用甚至是拮抗作用，可以加重副作用及导致耐药菌株生长的抗生素联用。主要适应指征为：
(a)病因未明的严重感染。
(b)单一抗菌药物不能控制的严重感染。(c)单一抗菌药物不能有效地控制的混合感染。(d)较长期用药细菌有产生耐药可能者。
(e)联合用药使用毒性较大药物的剂量得以减少。
（5）严格掌握抗生素的局部用药。尽量避免皮肤、粘膜等局部使用抗生素，尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类不得使用，必要时可使用新霉素、杆菌肽和磺胺醋酰钠等。
（6）严格掌握抗生素的预防用药。
（7）强调综合治疗，提高机体免疫能力，不要过分依赖抗菌药物。
3、抗生素的不合理使用
下列情况一般视为不合理使用抗生素：
（1）选用对病原体或感染无效或疗效不强的药物。（2）剂量不足或过大。
（3）给药途径或给药间隔时间不正确。（4）用于无细菌并发症的病毒感染。（5）病原体产生耐药后继续用药。
（6）过早停药或感染控制已多日而不及时停药。
（7）发生严重毒性或过敏反应时继续用药。（8）应用不适当的抗菌药物组合。（9）存在药物间的配伍禁忌。
4、抗生素的管理
（1）医生应掌握合理使用抗生素的各种知识，根据药物的适应症、药代动力学、药敏试验，合理选用。
（2）护士应了解各种抗生素的药理作用和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应。（3）临床各科室应制定本科室合理使用抗生素管理制度。
（4）药剂科应建立抗生素管理的规章制度，并具体落实，定期为临床医务人员提供有关抗生素的信息。
（5）院感科定期从检验科收集资料，公布临床标本分离的主要细菌及其药敏试验结果，以供临床选药参考。
（6）确定某种抗生素限制使用的依据有：(a)细菌药敏监测资料表明，医院内分离的菌株已对该抗生素普遍具有耐药性。
(b)有证据表明，使用该抗生素可导致多重耐药性细菌的产生，并且对这种抗生素有耐药性的细菌数持续上升或其最小抑菌浓度有持续上升的趋势。(c)医院感染暴发时，分离的菌株对该抗生素都具有耐药性。
（7）确定解除某种抗生素限制使用的依据是：凡曾限制使用的抗生素经一定时间后，其敏感菌株频率已恢复到日常水平。
（8）医院感染管理委员会、医院药事管理委员会应根据抗生素对不同细菌疗效、副作用大小、价格等情况，将抗生素分为一线、二线、三线药物，实行分线管理，分线管理应遵循以下原则：
(a)将疗效好、副作用小、价格低廉药物为第一线药物，有处方权的医生均可根据需要使用。
(b)毒副作用较大或价格昂贵或抗菌谱广对人体微生态影响大的药物为二线药物，需经主治医师及主治医师以上同意签字方可使用。
(c)毒副反应很大或需要保留的药物为三线药物，需经科主任及副主任医师以上同意或专科会诊方可使用。
(d)下列情况可直接用二线或三线药物，但若药敏结果证实第一线药物有效时应改为第一线药物。
①病情严重者，如败血症或感染性休克、中枢神经系统感染、心肺复苏后感染或器官移植后感染、脏器穿孔、急性或亚急性细菌性心内膜炎、多发性创伤引起的全身炎性反应综合征。
②免疫状态不良，包括：长时间免疫抑制治疗、接受放疗或化疗、中性粒细胞<1.0×109/、脾切除后不明原因的发热。
二十四、医院感染流行或爆发趋势时控制措施（应急预案）
1、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收病人。
2、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。
3、查找感染源：对感染病人，接触者，可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。
4、证实流行或爆发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算罹患率，若高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或爆发。
5、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。
6、分析调查资料，对病例的科室分布，人群分布和时间分布进行描述；分析流行或爆发的原因，推测可能的感染源，感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。
7、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
8、医院应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。
9、按《医院感染报告制度》执行。
10、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。
第二篇：医院感染制度
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医院感染制度
一、医院感染管理委员会工作制度
1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。
2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。
3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。
4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。
5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。
二、医院感染管理科工作制度
1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。
2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。
3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。
4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。
5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。
6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。
7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。
8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。
9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。
10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。
11、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。
13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。
三、医院感染监测管理制度
1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。
2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。
3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。
4、掌握《医院感染诊断标准》，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。
发现医院感染病例应在24小时内报告院感科，如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标：
（1）医院感染发病率≤8%，漏报率≤10%。
（2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞95%，无菌物品合格率100%
（3）紫外线照射强度不得低于70 uW/cm2。新进灯管≥90 uW/cm25、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。
6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。
7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理，8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合《医疗废物管理条例》要求。
四、医院感染病例监测、报告制度
1、临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊断标准》，并按照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例初步诊断。
2、明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。
3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。
4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感染管理小组”讨论，做好记录，6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最后认定或否定。
7、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报和反馈。
五、抗生素应用管理制度
1、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作
2、临床医师应提高用药前相关标本的送检率(涂片、培养)，严格掌握适应证，合理选用抗菌药物。
3、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。
4、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。
六、无菌技术操作制度
1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。
2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。
3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。
4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。
5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。
6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。
7、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。
8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。
9、消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。灭菌物品要定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。
10、治疗室、要定期进行空气消毒，有条件进行细菌微生物监测。紫外线消毒有照射时间登记。
11、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由后勤部回收焚化处理。
12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。
13、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。
七、消毒隔离制度
1、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。
2、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。
3、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。
4、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用1：100“84”消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。
5、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。
6、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。
7、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。
8、无菌物品每天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。
9、各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或消毒。
10、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。
八、消毒药械医院感染管理制度
1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。
2、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。
3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。
4、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项使用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。
5、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。九、一次性使用无菌医疗用品管理制度
1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。
2、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。
3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。
4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。
5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。
6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装有破损、过效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，报告医院感染管理办公室。
7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按医疗废物处理规定处置。
十、医疗废物医院感染管理制度
按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规及相关精神，结合我院实际情况制定本制度。
1、医疗废物分类存放，警示、标识清楚。
2、医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。
3、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天。
4、医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所。
5、存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施。
6、暂存设施、设备每天定时消毒。
7、暂存处负责，转运，焚烧。
十一、医院感染管理培训教育制度
1、医院感染管理科每年年初必须依据《医院感染管理办法》和有关规定，制定该的培训学习计划
2、每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。
3、医院感染管理科专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新。
4、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于2学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，分析本科室医院感染的高危因素，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。
5、感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次检查考核。及时发现问题，再进行有针对性的培训。
6、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。
十二、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度
1、高压锅消毒灭菌监测：工艺监测每锅进行，并有记录。化学监测每包进行。
2、使用中消毒剂灭菌剂监测：含氯消毒剂进行有效浓度监测。
3、紫外线强度及日常监测：凡使用紫外线灯的科室，（1）按标准按装，（2）坚持日常监测，并做好详细记录，（3）每3-6个月对照射强度监测一次（强度高于90uW/c㎡，6个月监测一次；70 uW/c㎡-90uW/c㎡3个月监测一次；（4）对合格灯管发“紫外线灯强度监测评价卡，不合格灯管及时更换。
4、、环境卫生学监测：定期开展环境卫生学监测，包括治疗环境，空气，物表，医护人员手卫生等微生物监测，保障医疗卫生环境安全。
5、医院感染监测资料的总结分析和反馈：院感科对医院感染监测资料做到月汇总，季分析，总结评价。
十三、医务人员职业防护制度
认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。
1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
6、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即采取以下局部处理措施（在发生科室完成）：
(1)、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
(2)、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。
(3)、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
十四、医务人员手卫生制度
1、医护人员在下列情况下应当洗手：
（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；
（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；
（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；
（5）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。
2、医护人员洗手的方法是：
（1）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；
（2）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；
（3）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤（六步洗手法）为：
A.掌心相对，手指并拢，相互揉搓；
B.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；
C.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；
D.右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行
E.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
F.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
G．必要时增加对手腕的清洗。
（4）在流动水下彻底冲净双手，擦干或自动凉干，取适量护手液护肤。
3、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。
4、医护人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。
5、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：
（1）取适量的速干手消毒剂于掌心；
（2）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；
（3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。
6、医护人员在下列情况时应当进行手消毒：
（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；
（2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；
（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；
（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；
（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。
7、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。
8、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。
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第三篇：医院感染制度
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医院感染工作制度
医院感染管理制度
一、医院要认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《医疗机构医务人员手卫生规范》、《内镜清洗消毒技术操作规范》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等有关规定。
二、定期讨论在医院感染管理过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录。
三、制定完善医院感染管理制度与监控措施，并对临床医院感染管理情况进行监督检查。
四、定期考核医务人员消毒隔离操作技术和医院感染管理指标的完成情况，并及时通报。
五、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。
六、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
七、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，与相关部门积极合作，参与抗菌药物临床合理应用的管理，协助拟定合理用药规章制度，并参与监督实施。
八、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，制定完善医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
医院感染监测管理制度
一、积极开展医院感染监测，全面掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
二、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，定期向院长、分管院长汇报和反馈。
三、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，漏报率低于20％。
四、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。
五、开展ICU、神经外科等住院病人的目标监测。监测的重点是由侵袭性操作所引起相应的泌尿道感染、血液感染、下呼吸道感染和手术切口感染。
六、消毒灭菌效果的监测
医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到 100％，不合格物品不得进入临床部门使用。进入人体无菌组织、器官和接触皮肤、粘膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》。
七、血液透析室：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、168
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医院感染工作制度
透析液配液口等，并及时进行监测。
八、环境卫生学的监测
环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、血液病房、血液透析室、供应室、内镜室、导管室、口腔科等是环境卫生学监测的重点部门。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。
医院感染的消毒隔离制度
一、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中传染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
二、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或 2％戊二醛浸泡灭菌。灭菌首选物理方法，不能用物理方法灭菌的方可选化学方法。
三、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
四、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。
五、手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部最新《消毒技术规范》。
六、地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。
七、医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。
医院感染的分级防护管理制度
一、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。
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医院感染工作制度
二、工作人员发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理科。
三、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。
四、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、会议室、宿舍和医院外环境。
五、医院感染实行分级防护的原则
1、基本防护
适用对象：一般医、护、技人员防护配备：工作服、工作帽、医用口罩。防护要求：按照标准预防的原则。
2、加强防护
防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套（进入传染病房或病区）。
3、严密防护
防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。
病房消毒隔离制度
一、医务人员在进行做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手，戴好帽子、口罩。换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。
二、治疗室、换药室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，定期进行空气消毒，必要时做细菌培养。治疗室、换药室抹布、拖把标记清楚且专区专用。
三、病室各房间应每日至少通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。
四、每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。
五、患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中，消毒液每日更换一次。
六、使用后的针头弃于锐器收集盒中，注射器、输液器、用后棉棒等应放入感染性医疗垃圾袋中。
七、餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离患者必须使用一次性餐具。
八、便盆专人专用，定期消毒。
九、体温表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒剂）溶液
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医院感染工作制度
中，每日更换消毒液一次，盛放体温表容器每周高压灭菌一次。
十、门诊采取血标本，实行一人、一针、一止血带。用后的针头、注射器等严格按医疗废弃物处置；止血带用后应及时清洁、消毒、晾干备用。
十一、奶具一婴一用一消毒。隔离婴儿用具单独使用，双消毒。婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等应一婴一用，避免交叉感染。
十二、床单元隔离：
1、隔离患者有条件时住单间，保持室内良好的新鲜空气流通，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方法正确。
2、隔离病房门口放置速干手消毒液。
3、隔离患者用过的医疗器械应用含氯消毒剂（有效氯含量2000mg/L）浸泡消毒，血压表、听诊器等用消毒液擦拭,血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用含有效氯的消毒剂浸泡30分钟后清洗干净,晾干备用。
4、污被服放入有隔离标志的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。
十三、凡患有气性坏疽、绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械、被服均要进行消毒处理，所用敷料放入双层专用垃圾袋中，并及时密封，有标识。
十四、口腔科护理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙钻做到一人一钻针一高压灭菌。
十五、对呼吸机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使用后应严格消毒灭菌，所有接触过口腔的用具，必须用含氯消毒剂浸泡消毒。
十六、各种内镜使用后必须认真分类清洗，彻底消毒，对乙肝患者使用后的内窥镜，必须进行严格消毒。
十七、诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手，必要时用速干手消毒液消毒双手。
十八、转科、出院、死亡患者床单位要进行终末消毒。
十九、医疗垃圾与生活拉圾分类放置，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄色袋中，做到每日清，医疗垃圾应及时送到医院暂存地。
特殊科室消毒隔离管理制度
一、手术室消毒隔离制度
1、手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。
2、实施手术的医务人员应当严格遵守无菌操作规程。
3、手术室应严格划分洁净区、清洁区和污染区。
4、进入手术室必须更换手术室专用拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露。外出必须更换外出衣和外出用鞋。
5、手术室工作人员患上呼吸道感染，面部、颈部、手部有感染者一律不准进入手术间。
6、感染手术应在感染手术间内进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌种
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医院感染工作制度
如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。
7、严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其它手术间和无菌储物间。进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意。
8、一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每晨用消毒液擦拭。每台术后手术间清扫、消毒液拖地。每周手术间彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面、医务人员手和灭菌后的物品），灭菌后物品不得检出任何微生物。洁净手术间按要求规定更换过滤网装置，有记录。
9、高压灭菌器：⑴工艺监测：每锅进行，有记录。⑵化学监测：每包进行。⑶生物监测：按要求进行，有阳性对照，有记录。⑷B-D试验：每天灭菌前进行，有记录。所有高压灭菌物品均用 3M 指示胶带固定封口。
10、紫外线监测：⑴日常监测：记录使用时间、累计照射时间并签名。⑵强度监测：半年一次。使用中的灯管≥70uw／cm2。⑶灯管每半月用95％酒精擦拭一次，有记录。
11、手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响：
棉布包装材料和开启式容器：温度 25℃以下、相对湿度为 40～60%时，有效期为七天；其它材料，严格按照相关规定和产品说明书执行。
12、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。
13、手术间各门在手术过程应当关闭，尽量减少人员的出入。
14、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
15、接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒。
16、手术后的废弃物管理应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。
17、进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，应当对其进行检查、清洁处理后方可进入和使用。
18、进入手术部洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。无菌物品应当存放于无菌物品区域中。
19、洁净手术部的净化空调系统应当在手术前30分钟开启，手术结束后30分钟关闭。
二、供应室护理消毒隔离管理制度
1、严格划分去污区、检查包装区、无菌物品存放区，采用由“污”到“洁”的工作流程，不交叉、不逆行。
2、工作人员上岗时要求着装整齐，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳环等饰物，不能留长指甲和涂指甲油。出入各工作区时必须要洗手换鞋方可进入。
3、供应室检查包装区、无菌物品存放区的台面和地面每日清洁擦拭2次； 去污区的台面和地面每日清洁消毒2次。各工作区的拖布应注明区域标记，分开使用。
4、回收污染物品与发放无菌物品应分车、分人进行。下送完毕后，回收污物车及时用消毒液擦拭，再用高压水冲洗干净后备用。
5、凡有脓血的器械物品须由科室清洗后方可与供应室交换。
6、凡传染病人用过的物品必须先经高效消毒剂消毒后，方可与供应室进行交换。
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医院感染工作制度
7、消毒液需每日更换，现用现配，并对消毒剂浓度进行检测。
8、预真空压力蒸汽灭菌：⑴工艺监测：每锅进行，有记录。⑵化学监测：每包进行。指示卡放于每一待灭菌物品包的中央，指示胶带粘贴于每一待灭菌物品包外。⑶生物监测：按要求进行，有阳性对照，有记录。⑷B～D试验：每天灭菌前进行，有记录。
9、环氧乙烷、低温等离子体灭菌：⑴工艺监测：每锅进行，有记录。⑵化学监测：每包进行。指示卡放于每一待灭菌物品包的中央，指示胶带粘贴于每一待灭菌物品包外。⑶生物监测：每周进行，有阳性对照，有记录。
10、严格执行无菌物品发放制度，认真检查无菌包的质量及名称、灭菌日期、灭菌标记及工号。发放中如有散包、湿包、落地包均不得发出。
11、所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。棉布包装灭菌包和开启式灭菌容器：温度25℃以下、相对湿度为40～60%时，有效期为七天；其它材料，严格按照相关标准和产品说明书执行。
12、每月对空气、无菌物品、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。
13、工作人员必须掌握正确的“手卫生”制度与操作流程，并认真落实。
三、血液透析室护理消毒隔离管理制度
1、血液透析室工作人员必须严格遵守无菌操作原则。
2、任何人进入透析间应更衣、换鞋。
3、严格划分清洁区、污染区。
4、各项操作必须严格执行规章制度和操作常规。
5、设立乙肝、丙肝病毒阳性患者专用透析区、透析机。
6、血液透析治疗室每日早、中、晚（每班患者透析前后）开窗对流通风30分钟，每日下班后紫外线照射消毒1小时。
7、血液透析治疗室一切清洁工作均应湿式打扫，地面及物体表面每日擦拭2次。
8、血液透析治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。
9、每个月进行反渗水与透析液污染菌量的测定，每月对入、出透析器的透析液进行监测。
10、工作人员定期进行乙肝、丙肝病毒标记物检查。
四、分娩室消毒隔离制度
1、进入产房的工作人员应更衣，穿拖鞋，戴帽子、口罩。非产房工作人员严禁入内。
2、保持产房清洁、规范。产床、家具、台面等每日用含氯消毒液（有效氯含量500mg/L）擦拭，产房每日通风3次。每次分娩后，产床、器械等要及时清洁、浸泡、消毒、灭菌；用后的垃圾分类放置；墙面，地面每2周用消毒液刷洗一次。
3、产包开启≥2小时如仍未生产，应重新更换并再次消毒外阴。
4、干缸无菌持物钳每4小时更换消毒一次。
5、开启的无菌物品每24小时更换消毒。铺好的无菌盘每4小时更换消毒，并注明开启时间。
6、每月做空气、物体表面、工作人员手、消毒液及无菌物品抽样细菌培养，有异常及时处理。
7、遇有急诊产妇(未知生化结果的)，分娩后器械、被服等单独消毒处理;肝炎等传染病的产妇，应在隔离产房分娩。
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医院感染工作制度
五、病区监护室消毒隔离制度
1、工作人员进入监护室按规定着装。
2、清洁及污染区域划分明确。
3、医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。
4、接触病人或操作前后都要洗手。
5、接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套，严禁戴手套接触非污染区域和用品。
6、监护室保持环境整洁、地面清洁，病室环境应保持通风状态，有定期的消毒措施（空气消毒机每日2次，每次2小时；20%过氧乙酸（A液B液混合24小时后的），8ml/m3熏蒸2小时，每月一次；遇有特殊污染时及时消毒）。
7、每天用消毒液擦地。各室拖布分开，有标记。
8、ICU各病室、治疗室、处置室每月做空气、物体表面、工作人员手、消毒液及无菌物品抽样细菌培养，有异常及时处理。
9、每日清洁床单位、床旁桌，一床一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。换下的脏被服不随地乱丢，严禁在病室内清点被服。
10、合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清洁制度，无私人物品。
11、专人专用物品包括下列各项：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、吸氧管、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、听诊器、体温计、尿桶、牙垫、止血带、餐具。
12、医用垃圾与生活垃圾必须分开。
13、按要求定时更换呼吸机管道，及时消毒处理后备用。
14、氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内的蒸馏水每日更换1次。
15、吸氧、雾化装置专人专用，每天清洁消毒。体温表一人一支，用后及时消毒，盛放体温表的容器每周高压灭菌一次。
16、尿桶、量尿杯、吸引器瓶定期清洁消毒。
17、在病人转出、死亡后及时对病人单位进行终末消毒。
18、定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养做出相应的隔离措施。
六、传染病病人消毒隔离制度
1、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用。
2、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。
3、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，一次一件或在病室门口正确悬挂。接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。
4、严格遵守无菌技术操作规程，抽血、静脉输液等有创操作时，戴双层橡胶手套。
5、针头放入锐器盒中，输液管路、敷料、患者用过物品分别放入双层专用垃圾袋，及时密封，并有标识。
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医院感染工作制度
手部卫生规范与质量监管制度
在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。
一、洗手的指征
1、进入或离开病房前必须洗手。
2、在病房中由污染区进入清洁区之前。
3、处理清洁或无菌物品前。
4、无菌技术操作前后。
5、手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。
6、接触病人伤口前后。
7、手与任何病人接触（诊察、护理病人之间）前后。
8、在同一病人身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。
9、戴手套之前，脱手套之后。
10、戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。
11、使用厕所前后。
二、手消毒指征
1、为患者实施侵入性操作之前。
2、诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。
3、接触每一例传染病人和多重耐药菌株定植或感染者之后。
4、接触感染伤口和血液、体液之后。
5、接触致病微生物所污染的物品之后。
6、双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。
7、接触每一例传染性病人后应进行手消毒； 微生物检疫人员接触污物前应 戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。
三、手部卫生的监督管理
1、严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。
2、使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。
3、确保消毒剂的有效使用浓度。
4、定期进行手的细菌学检测。
5、定期与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。
医务人员手卫生制度
为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下：
一、严格执行《医疗机构医务人员手卫生规范》，制定并落实医务人员手卫生
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医院感染工作制度
管理制度。
二、对全院职工开展全员性培训，使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。
三、不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：
1、Ⅰ类和Ⅱ类区域医务人员的手卫生要求应≤5cfu/cm2。Ⅰ类和Ⅱ类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。
2、Ⅲ类区域医务人员的手卫生要求应≤10cfu/cm2。Ⅲ类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。
23、Ⅳ类区域医务人员的手卫生要求应≤15cfu/cm。Ⅳ类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。
四、医院手术室、产房、重症监护室、口腔科、妇科门诊人流室等重点部门应采用非手触式水龙头开关，流动水洗手。洗手液和干手设施避免二次污染。
五、进行外科手消毒时，禁止佩戴假指甲、戒指等饰物。
六、手卫生方法：医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手，在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。
七、外科洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。
八、一般洗手后使用一次性纸抽擦手或干手器。
九、每月对全院各科医务人员进行手卫生消毒效果的监测，怀疑流行暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。
十、医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。
一次性使用无菌医疗用品管理制度
一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和使用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。
二、医院感染管理科须认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理和临床应用的监督检查职责。
三、医院采购的一次性无菌医疗用品须证件齐全，并建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。
四、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致外，还需查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。
五、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标
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医院感染工作制度
识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。
六、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，及时报告医院感染管理科。
七、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。八、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。
九、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。
预防重点部位医院感染的制度
一、呼吸机相关性肺炎
1、严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。
2、有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并严格遵循。
3、对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。
4、重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换1～2次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。
5、联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。
6、定期做重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药治疗，72小时无效，重复病原学检查。
7、有完整的操作与观察处置记录。
8、有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。
二、血管内导管所致血行感染
1、严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。
2、有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并严格遵循。
3、应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。
4、三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换。
5、定期做重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在 4 小时内获得抗菌药治疗，72小时无效重复病原学检查。
6、有完整的操作与观察处置记录。
7、有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。
三、留置导尿管所致尿路感染
1、严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。
2、有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并严格遵照
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医院感染工作制度
执行。
3、插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。
4、导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。
5、不使用抗菌药物做连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。
6、保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。
7、定期做重点部位病原学检查，采集尿标本做培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72小时无效，重复病原学检查。
8、有完整的操作、观察与处置记录。
9、有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。
四、手术部位感染
1、择期手术病人，术前住院日应少于3天，I类切口手术前有感染症状的，应暂缓手术。
2、如无手术禁忌症，应术前洗澡，并使用抗菌皂。
3、避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法。
4、严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。
5、有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施；换药应严格无菌操作技术。
6、按照手术风险程度（NNIS）分级登记手术术后感染，有手术部位感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。
五、血液净化（透析）相关感染
1、严格执行血液净化（透析）的适应症，只有在必须时才能使用。
2、有血液净化（透析）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并严格遵循。
3、血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。
4、严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查，有完整的监测记录。
5、有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。
6、透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
7、有血液净化（透析）所致相关感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。
消毒药械管理制度
一、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。
二、医院感染管理科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查
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医院感染工作制度
和指导。
三、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。
四、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。
五、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度，并由专人负责。
六、医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。
七、医院使用消毒器械时应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。
八、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。
九、禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。
医疗废物及医院污水的管理制度
一、医院应当按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行严格的管理，未经消毒或无害化处理，不得排放、清淘或作农肥。
二、各临床科室、门诊部护士长、辅助科室负责人为本科室医疗废物管理责任人，要经常组织本科室人员认真学习《医疗废物管理条例》，增强管理意识，落实部门医疗废物管理职责。
三、各科室对产生的医疗垃圾按《医疗废物分类目录》分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物不能混合收集。医疗废物要置于符合标准的专用包装物或容器内。
四、盛装医疗废物前，认真检查医疗废物包装物或容器有无破损、渗漏。盛装医疗垃圾达到包装袋的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋的封口紧实、严密，以防在运送过程中移撒。
五、医疗废物中有病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在交医疗废物集中处理前，应当就地消毒处理后按感染性废物处理。
六、放入包装袋内的感染性废物，病理性废物、损伤性废物不得取出。包装袋或容器的外表被感染性废物污染时要进行消毒处理或增加一层包装。每个包装物或容器外表面应当有警示标识、中文标签，同时填写医疗废物产生单位、产生日期、类别。感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物,但应当在标签上注明。
七、禁止医疗卫生机构及其工作人员转让、买卖医疗废物。
八、医疗废物专职人员每天将分包装的医疗废物按规定时间、路线运送到医院暂存地点并加锁防盗，医疗废物在院暂存时间不应超过2日。
九、收集运送医疗垃圾的专职人员要按要求做好自身保护，避免与医疗废物
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淄博市中心医院
医院感染工作制度
直接接触，同时防止包装物或容器的流失或破损而造成医疗废物的泄漏。
十、医院医疗废物暂存处必须由专人负责，应定期对暂存地点、设施及时进行清洁和消毒。并做好防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等安全措施。
十一、医疗废物暂存处管理人员应当做好医疗废物的登记管理工作，登记内容包括医疗废物的来源、种类、数量、交接时间、处理方法、最终去向以及经办人签名等项目，登记资料至少保存三年。
十二、化学毒性废物的管理遵照《危险化学品安全管理条例》执行。放射性废物的管理遵照《放射性同位素与射线装置放射防护条例》执行。
十三、医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责。
十四、污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。
十五、处理后的污水、污泥应符合国家《医院污水排放标准》，并定期检测。
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第四篇：医院感染管理规范
《医院感染管理规范（试行）》
卫医发[2000]431号卫生部关于下发《医院感染管理规范（试行）》的通知各省、自治区、直辖市卫生厅（局），新疆生产建设兵团卫生局，有关部委卫生局（处），本部有关直属单位：为进一步规范医院感染管理，现将修改后的《医院感染管理规范（试行）》印发给你们，请遵照执行。1994年我部下发的《医院感染管理规范（试行）》（卫医发[1994]第36号）同时废止。附件：《医院感染管理规范（试行）》二000年十一月二十日附件： 医院感染管理规范（试行）目录目录 1 第一章 总 则 3 第二章 医院感染管理组织与职责 3 第一节 卫生行政部门 3 第二节 医 院 4 第三章 医院感染知识培训 6 第四章 医院感染的监测 6 第一节 医院感染病例监测 6 第二节 消毒灭菌效果监测 7 第三节 环境卫生学监测 7 第五章 医院感染的控制 8 第一节 医院感染散发的报告与控制 8 第二节 医院感染流行、暴发的报告与控制 8 第三节 消毒灭菌与隔离 9 第四节 消毒药械的管理 10 第五节 一次性使用无菌医疗用品的管理 11 第六节 抗感染药物应用的管理 11 第六章 重点部门的医院感染管理 12 第一节 门诊、急诊的医院感染管理 12 第二节 病房的医院感染管理 13 第三节 治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理 14 第四节 产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理 14 第五节 ＩＣＵ的医院感染管理 15 第六节 血液净化室的医院感染管理 15 第七节 手术室的医院感染管理 16 第八节 消毒供应室的医院感染管理 16 第九节 口腔科的医院感染管理 17 第十节 输血科（血库）的医院感染管理 17 第十一节 内窥镜室的医院感染管理 18 第十二节 导管室的医院感染管理 19 第十三节 检验科及实验室的医院感染管理 19 第十四节 营养室的医院感染管理 20 第十五节 洗衣房的医院感染管理 20 第七章 医院污物的管理 20 附 录 21 附录一 术 语 21 附录二 医院感染病例报告卡 22 附录三 各类人员培训内容 22 附录四 锐器伤的预防 24 有 关 文 件 24 《医院消毒卫生标准》 24 《医院消毒供应室验收标准》(试行)28 第一章 总 则第一条 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量,制定本规范。第二条 本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院。其它医疗机构，参照执行。第三条 各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。第二章 医院感染管理组织与职责第一节 卫生行政部门第四条 县以上卫生行政部门负责对辖区医院感染管理工作进行监督管理，并落实专人兼管医院感染的监督管理工作。第五条 卫生部成立医院感染管理专家咨询委员会。医院感染管理专家咨询委员会成员包括医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。第六条 卫生部成立的医院感染管理专家咨询委员会履行下列职责：
一、进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。
二、协助卫生部拟订有关医院感染管理的标准和规范。
三、协助卫生部对全国重大医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。
四、进行医院感染控制的技术指导与研究。
五、完成卫生部交办的其它相关任务。第七条 省、自治区、直辖市卫生行政部门成立省（含自治区、直辖市，下同）医院感染管理专家咨询委员会，成员包括省内医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。第八条 省医院感染管理专家咨询委员会在省卫生行政部门领导下履行下列职责：
一、结合本地实际情况，进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。
二、根据国家有关医院感染管理的政策法规和规章制度，拟订实施细则。
三、对本地区的医院感染管理工作进行技术指导。
四、协助对本地区发生的医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。
五、对本地区医院感染管理的相关课题进行研究。
六、完成省卫生行政部门交给的其它相关任务。第九条 计划单列市、地（市）、县卫生行政部门可参照第七条、第八条成立医院感染管理咨询组织，履行相应的职责。第二节 医 院第十条 各级各类医院必须成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务处（科）、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成，在院长或业务副院长领导下开展工作。委员会的主要职责是：
一、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。
二、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。
三、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。
四、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。第十一条 各级各类医院应根据本院的规模、性质设置医院感染管理机构或专职人员，由兼任医院感染管理委员会主任的院长或副院长直接领导。300张床位以上的医院设医院感染管理科，300张床位以下的医院应配备医院感染管理专职人员。医院感染管理专职人员的配备，1000张床位以上的大型医院不得少于5人，500 张床位以上的医院不得少于3人；300—500张床位的医院不得少于2人；300张床位以下的医院不少于1人。基层医疗机构必须指定专人兼职负责医院感染管理工作。
一、医院感染管理科（专职人员，下同）负责医院感染管理日常工作。
二、医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室，协调相关部门，具体负责全院医院感染控制工作的技术指导、管理与监督。
三、医院感染管理专职人员必须经过省级以上卫生行政部门指定的医院感染管理培训单位的培训，取得省级卫生行政部门颁发的《医院感染管理专业岗位培训证书》，考核合格方能上岗。
四、医院感染管理专职人员的晋升、聘任等享受卫生专业技术人员同等待遇。第十二条 医院感染管理科（专职人员，下同）的主要职责：
一、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。
二、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
三、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
四、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
五、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。
六、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。
七、开展医院感染的专题研究；有条件的省市级医院、医学院校附属医院可建立实验室或研究室。
八、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。第十三条 医务管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：
一、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。
二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。
三、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。第十四条 护理管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：
一、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。
三、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。第十五条 总务后勤科在医院感染管理工作中应履行下列职责：
一、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。
二、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。
三、监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。
四、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。第十六条 药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责：
一、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。
二、及时为临床提供抗感染药物信息。
三、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。第十七条 检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责：
一、负责医院感染常规微生物学监测。
二、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈,并向全院公布。
三、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。第十八条 临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
三、监督检查本科室抗感染药物使用情况。
四、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。
六、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。第十九条 医务人员在医院感染管理中应履行下列职责：
一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
三、掌握医院感染诊断标准。
四、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
五、参加预防、控制医院感染知识的培训。
六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。第三章 医院感染知识培训第二十条 省卫生行政部门应建立医院感染管理专职人员岗位培训制度，指定具有培训能力的单位承担本省医院感染管理岗位培训任务。培训单位的师资和全国医院感染监控网单位的专职人员应经全国医院感染监控管理培训基地培训。第二十一条 医院继续教育主管部门必须对各级管理和医务、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训。培训内容包括：管理知识和专业知识。管理知识包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度等，各类人员均必须掌握。专业知识：应根据专业/职业的特点决定。各级管理人员应了解医院感染管理工 作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识；医务人员 应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确 使用和标准预防等相关知识；工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相 关消毒药械的正确使用等基本知识。第二十二条 医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3 学时，考核合格后方可上岗。第二十三条 医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时。第四章 医院感染的监测第一节 医院感染病例监测第二十四条 医院必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。第二十五条 医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。
一、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。
二、医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10％，漏报率应低于20％。
三、县以上医院和床位数³300张的其它医院，应逐步开展监测资料的计算机管理，对监测资料进行趋势分析。第二十六条 医院应在全面综合性监测的基础上开展目标性监测。
一、省（市）级以上医院及其它有条件的医院每年应开展1～2项目标性监测。
二、监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
三、县以上医院和床位数³300张的其它医院，应对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。
四、每项目标监测开展的期限不应少于1年。
五、应定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终应有总结报告；监测结束，应有终结报告。第二十七条 100张病床以下、100～500张病床、500张病床以上的医院医院感染发病率应分别低于7％、8％和10％；一类切口手术部位感染率应分别低于1％、0.5％和0.5％。第二节 消毒灭菌效果监测第二十八条 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法见《医院消毒技术规范》。
一、使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须<100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。
二、压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B－D试验。生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。
三、环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测。
四、紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于100mW/cm2，使用中灯管不得低于70mW/cm2照射强度监测应每半年一次。生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90.00％以上，人工染菌杀灭率应达到99.90％。
五、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品：应每季度进行监测，不得检出致病微生物。
六、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品：必须每月进行监测，不得检出任何微生物。第二十九条 进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品和接触皮肤、粘膜的医疗用品：应符合《医院消毒卫生标准》（GB 15982－1995）（见附录三）中4.2 规定。监测方法见《医院消毒卫生标准》（GB 15982－1995）。第三十条 血液净化系统：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必须£200cfu/ml，出口液的细菌菌落总数必须£2000cfu/ml，并不得检出致病微生物。第三节 环境卫生学监测第三十一条 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应每月对手术室、重症监护病房/室（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法见《医院消毒卫生标准》（GB 15982－1995），卫生标准应符合《医院消毒卫生标准》（GB 15982－1995）中4.1规定。第五章 医院感染的控制第一节 医院感染散发的报告与控制第三十二条 当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。第三十三条 科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下。及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。第三十四条 确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。第二节 医院感染流行、暴发的报告与控制第三十五条 医院感染流行、暴发的报告：
一、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务处（科），并通报相关部门。
二、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门；全国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。
三、当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。
四、确诊为传染病的医院感染，按<<传染病防治法>>的有关规定进行报告。第三十六条 出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：
一、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。
二、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：
1、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。
2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。
3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。
4、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。
5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。
6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
三、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。
四、卫生行政部门接到医院关于医院感染流行或暴发的报告后，应及时做好下述工作：
1、组织当地疾病控制部门协助医院进行医院感染流行或暴发的调查与控制。
2、组织当地医院感染管理专家咨询委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施；
3、根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。
五、当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。
六、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。第三节 消毒灭菌与隔离第三十七条 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感 染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医 疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。第三十八条 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。第三十九条 化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按第二十八条的规定定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。第四十条 甲醛气体灭菌参照《医院消毒技术规范》。自然挥发薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。第四十一条 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。第四十二条 手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求:
一、洗手设备:
1、病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，开关采用脚踏式、肘式或感应式。
2、肥皂应保持清洁、干燥，有条件的医院可用液体皂。
3、可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、干燥,每日消毒。
4、不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。
二、洗手指征：
1、接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。
2、进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。
3、接触血液、体液和被污染的物品后。
4、脱手套后。
三、洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部, 时间不少于10～15秒钟，流动水洗净。
四、手消毒指征：
1、进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。
2、接触血液、体液和被污染的物品后。
3、接触特殊感染病原体后。
五、手消毒方法：
1、用快速手消毒剂揉搓双手。
2、用消毒剂浸泡双手。
六、外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见《医院消毒技术规范》。第四十三条 地面的清洁与消毒应达到以下要求:
一、地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂拖洗，消毒剂浓度详见《医院消毒技术规范》。
二、拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。第四十四条 医院应在实施标准预防（见附录一）的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。第四节 消毒药械的管理第四十五条 消毒药械的管理应达到以下要求：
一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
二、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。
三、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。
四、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。
五、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。第五节 一次性使用无菌医疗用品的管理第四十六条 一次性使用无菌医疗用品的管理应达到以下要求：
一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。
二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。
三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。
四、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。
五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。
八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
九、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。
十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。第六节 抗感染药物应用的管理第四十七条 抗感染药物的管理应达到以下要求：
一、医院应建立健全抗感染药物应用的管理制度。
二、医院应对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50％以下。
三、参与医院感染管理委员会工作的抗感染药物专家或有抗感染药物应用经验的医师，负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。
四、检验科和药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的职责，为合理使用抗感染药物提供依据。
五、临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应征，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。
六、有条件的医院应开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[MRSA]、耐万古霉素金黄色葡萄球菌[VRSA]及耐万古霉素肠球菌[VRE]等）的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。第四十八条 抗感染药物合理应用的原则：
一、严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。
二、严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征；
三、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。
四、密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。
五、注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。第四十九条 抗感染药物合理应用的建议：
一、已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。
二、对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药物。对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。
三、正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。
四、应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。
五、严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。
六、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。第六章 重点部门的医院感染管理第一节 门诊、急诊的医院感染管理第五十条 门诊、急诊的医院感染管理应达到以下要求:
一、县以上医院和床位数³300张的其它医院急诊科(室)、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室，建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。
二、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。
三、建立健全日常清洁、消毒制度。
四、各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。
五、门诊、急诊治疗室、换药室的医院感染管理参照本章第三节，观察室的医院感染管理参照本章第二节，ICU的医院感染管理参照本章第五节，手术室的医院感染管理参照本章第七节。
六、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。
七、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。第二节 病房的医院感染管理第五十一条 普通病房的医院感染管理应达到以下要求:
一、遵守医院感染管理的规章制度。
二、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
三、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
四、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。
五、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换１－２次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。
六、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。
七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。
八、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。
九、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。
十、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
十一、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
十二、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
十三、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。第五十二条 传染病房的医院感染管理在第五十一条基础上还应达到以下要求：
一、应设在建筑物的一端，远离儿科、新生儿、母婴室、ICU等病房，设单独的出 入口。有条件的医院应设单独的传染病区，与普通病房之间应设隔离区，有供传染病人活动、娱乐的场所。
二、病房内污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确；应设工作人员值班室、通过间（包括更衣室、浴室、及厕所等卫生设施）；应设消毒室或消毒柜（箱）及消毒员浴室；各病室应有流动水洗手设施。
三、不同传染病人应分开安置，每间病室不超过4人，床间距应≥1.1米；严格隔离 病室入口应设缓冲间，室内设卫生间（含盥洗、浴、厕设施），卫生间应有单独的出入口。
四、严格执行各病种消毒隔离制度。医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用过的医疗器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌；病人出院后严格终末消毒。
五、空气、物体表面及地面应常规消毒，方法见《医院消毒技术规范》。
六、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；固体污物应进行无害化处理或焚烧。
七、严格陪住探视制度。陪住者应穿隔离衣及鞋套；探视者应穿一次性鞋套及用一次性坐垫，根据病种隔离要求及有条件医院的探视者可穿隔离衣。第三节 治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理第五十三条 治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理应达到以下要求:
一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。
二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。
三、无菌物品必须一人一用一灭菌。
四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过２４小时不得使用，最好采用小包装。
五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌２次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。
六、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。
七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。
八、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。第四节 产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理第五十四条 产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：
一、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。
1、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。
2、墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。••
3、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。现阶段对患有或疑似传染病的产妇，还应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送, 无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。
二、母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6.5m2,每名婴儿应有一张床位,•占地面积不应少于0.5-1m2。••
1、母婴一方有感染性疾病时,患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期,应暂停哺乳。••
2、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。••
3、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。••
4、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。••
5、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。
6、母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。
三、新生儿病房(室)应相对独立，布局合理，分新生儿病室、新生儿重症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。
1、病房（室）入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。
2、每张床位占地面积不少于 3m2,•床间距不少于90cm，NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。第五节 ＩＣＵ的医院感染管理第五十五条 ＩＣＵ医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：
一、布局合理，分治疗室（区）和监护区。治疗室（区）内应设流动水洗手设施，有条件的医院可配备净化工作台；监护区每床使用面积不少于9.5m2。每天进行空气消毒，消毒方法见《医院消毒技术规范》。有条件的医院应配备空气净化装置。
二、病人的安置应感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。
三、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。
四、严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。
五、注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。
六、加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐药性的监测。
七、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。
八、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前要洗手。
九、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。第六节 血液净化室的医院感染管理第五十六条 血液净化室在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：
一、设置在清洁、安静的区域。
二、布局合理，设普通病人血液净化间（区）、隔离病人血液净化间（区）。治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。
三、管理要求：
1、建立健全消毒隔离制度。对血液透析机定期消毒，严格监测；透析器、管路应一次性使用。
2、工作人员定期体检，操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护，必要时注射乙肝疫苗。
3、进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。
4、应对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等化验检查。
5、传染病患者血液净化在隔离净化间内进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。急诊病人应专机透析。
6、加强透析液制备输入过程的质量监测。
7、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。
8、透析液的监测要求见第四章第二节。第七节 手术室的医院感染管理第五十七条 手术室的医院感染管理应达到以下要求：
一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。
二、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。
三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。
四、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。
五、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌要求见第五章第三节，手术室内设消毒供应间的管理见本章第八节，加强消毒灭菌质量的监测。
六、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
七、洗手刷应一用一灭菌。
八、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
九、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。
十、严格限制手术室内人员数量。
十一、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。
十二、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。
十三、手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。第八节 消毒供应室的医院感染管理第五十八条 消毒供应室的医院感染管理应达到以下要求：
一、严格执行卫生部（88）卫医字第6号《医院消毒供应室验收标准》（见附录四）。
二、周围环境无污染源。
三、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚,•区域间应有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。
四、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。
五、压力蒸汽灭菌操作程序按《医院消毒技术规范》，灭菌效果的监测要求见本文第四章第二节。灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。
六、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间，其使用与管理见第五章第五节。
七、有明确的质量管理和监测措施： 对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。••• 第九节 口腔科的医院感染管理第五十九条 口腔科的医院感染管理应达到以下要求：
一、设器械清洗室和消毒室。
二、保持室内清洁，每天操作结束后应进行终末消毒处理。
三、对每位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜。
四、器械消毒灭菌应按照“去污染——清洗——消毒灭菌”的程序进行。
五、凡接触病人伤口和血液的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等）每人用后均应灭菌；常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。
六、器械尽量采用物理灭菌法灭菌，有条件的医院可配备快速压力蒸汽灭菌器；如使用化学灭菌剂，每日必须进行有效浓度的测定。
七、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。
八、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。
九、X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染。
十、用后的敷料等医用垃圾的处理见第七章。第十节 输血科（血库）的医院感染管理 第六十条 输血科（库）的医院感染管理应达到以下要求：
一、布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处、成份室、采血室和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。
二、管理要求：
1、进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。
2、必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。
3、各区洁净度的要求：采集患者自体血、储存、发放血液应分室在II类环境中进行，血浆置换术应在II类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。
4、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。
5、储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。
6、感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。
7、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。
8、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。第十一节 内窥镜室的医院感染管理第六十一条 内窥镜室的医院感染管理应达到以下要求：
一、设诊查区、洗涤消毒区、清洁区。
二、保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。
三、内窥镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。
四、进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必须灭菌。消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒；活检钳应灭菌处理。
五、进行内窥镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）等过筛检查，有条件的医院应进行抗-HCV等过筛检查。
六、HBsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后。
七、用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后再进行消毒。
八、内窥镜的消毒须使用高效消毒剂，如2％戍二醛消毒浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。内窥镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷或2％戊二醛浸泡10小时，具体方法见《医院消毒技术规范》。
九、HBsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒，再常规清洗消毒。
十、肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。
十一、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。
十二、操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，有条件的医院可配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。
十三、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。第十二节 导管室的医院感染管理 第六十二条 导管室（含介入治疗）的医院感染管理在手术室医院感染管理的基础上应达到以下要求：
一、一次性使用无菌医疗用品的管理按第五章第五节的要求。根据《医疗器械监督管理条例》第二十七条的规定，一次性使用导管不得重复使用。
二、国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。
1、导管应编号、记录使用情况。
2、用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。
3、检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。
4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥。
5、用密封袋密封，环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期。
6、电极导管要检查测试导电性，并记录结果。
7、传染病人用过的导管不得重复使用。第十三节 检验科及实验室的医院感染管理第六十三条 检验科的医院感染管理应达到以下要求：
一、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。
二、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。
三、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。
四、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。
五、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。
六、报告单应消毒后发放。
七、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。
八、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。
九、菌种、毒种按<<传染病防治法>>进行管理。第六十四条 实验室的医院感染管理参照检验科的管理要求。实验动物应严格管理，防止逃逸或造成人与实验动物的交叉感染；实验后的动物必须焚化或进行无害化处理。第十四节 营养室的医院感染管理第六十五条 营养室的医院感染管理应达到以下要求：
一、布局合理，设专用交通通道和出入口，并设有消毒、更衣、盥洗、通风、冷藏、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房进入口、厕所等处应设洗手装置。
二、营养厨房配置，卫生及管理要求，食品与食具的卫生要求，对工作人员的要求，参照《中华人民共和国食品卫生法》。第十五节 洗衣房的医院感染管理第六十六条 洗衣房的医院感染管理应达到以下要求：
一、布局合理，洁污分开，通风良好；分为洗涤区,•压烫、折叠区，清洁衣物存放 区。物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。
二、指定地点收集污物，避免在病房清点，专车、专线运输。运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。
三、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒为20～30分钟。洗涤剂的洗涤时间为1小时。传染病污染的衣物，封闭运输，先消毒后清洗。
四、清洁被服专区存放。
五、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。
六、工作人员做好个人防护，每日洗澡更衣，接触污物后洗手。第七章 医院污物的管理第六十七条 医院污物的管理应达到以下要求：
一、废弃物分类收集处理，感染性废弃物置黄色塑料袋内密闭运送、无害化处理。
二、锐器（针头、穿刺针等）用后应放入防渗漏、耐刺的容器内，无害化处理。
三、医院应根据当地环保部门的规定设置焚烧炉，废气排放符合国家环境保护部门颁布的标准。有条件的地区可由卫生行政部门商环保部门建立专门处理场所，对医院污物进行集中处理。第六十八条 医院污水排放执行国家《污水排放标准》。附 录 附录一 术 语
一、医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
二、医院感染监测：是指长期、系统、连续地观察、收集和分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防控制和管理提供科学依据。
三、综合性监测：是指对全院住院病人进行综合性医院感染及其相关因素的监测。
四、目标性监测：是指根据医院感染管理的重点，对选定目标开展的医院感染监测，如ICU病人的监测、外科术后病人的监测、新生儿的监测、抗感染药物耐药性监测等。
五、医院感染散发：是指医院感染在某医院或某地区住院病人中历年的一般发病率水平。历年是指情况大致相同的年份。历年的一般发病率水平可因医院、时间、感染部位的不同而有所差异。
六、医院感染流行：是指某医院、某科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平。
七、医院感染暴发：是指在某医院、某科室的住院病人中，短时间内，突然发生许多医院感染病例的现象。
八、医院感染流行趋势：是指在某医院、某科室的医院感染病例数增加快，短期内不能控制。
九、医院感染发病率：是指在一定时间内住院病人中发生医院感染新发病例的频率，其计算公式为： 一定时间内医院感染新发病例数 医院感染发病率＝------X100% 同期的住院病人数
十、医院感染罹患率：用于衡量住院病人中发生医院感染新发病例频率的一种方式，一般用于小范围或短时间的流行，可以日、周、月或一个流行期为时间单位，分母应为暴露于危险因素的病人数，分子为同一危险因素所致医院感染新发病例数。其计算公式为： 观察期间医院感染新发病例数 医院感染罹患率＝------X100% 同期暴露于危险因素的病人数
十一、标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：⑴既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；⑵ 强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；⑶ 根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。
十二、保护性隔离措施：是指为预防高度易感病人受到来自其他病人、医务人员、探视者及病区环境中各种条件致病微生物的感染，而采取的隔离措施。
十三、抗感染药物：是指用以治疗病原体（病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫等）所致感染的各种药物，其中包含抗菌药物（抗生素、合成类抗菌药）、抗结核药、抗麻风病药、抗真菌药和抗病毒药物。附录二 医院感染病例报告卡医院感染病例报告卡 医院名称： 报告日期：年 月 日病人姓名： 病历号： 入院诊断：
1、2、性别： 年龄： 入院日期： 年 月 日 感染日期： 年 月 日 易 感 因 素感染诊断：
1、2、糖尿病 口 抗生素 口 泌尿道插管 口 肝硬化 口 药瘾者 口 动静脉插管 口病原学检查：是 否 标本名称： 放疗 口 化疗 口 使用呼吸机 口病原体：
1、2、免疫抑制剂 口 人工装置 口报告科室： 报告人： 肿瘤 口 引 流 管 口填表说明：
1、医院感染病例由报告人于24小时之内报告医院感染科。报告人必须是病人经治医师。
2、医院感染管理科发现医院感染流行趋势，应于24小时之内报告主管院长和医务处。
3、医院调查证实出现医院感染流行或暴发时，应于24小时之内报告当地卫生行政部门。营养不良 口 手 术 口 WBC计数<1.5x109/L 口 其它 口 备注：附录三 各类人员培训内容为有效控制医院感染，医院各类人员均应接受医院感染管理知识的培训，并作为在职教育的重要组成部分。培训内容应根据各类人员的知识结构和职责，有所侧重：
一、共同培训内容: 医师、护士、医技、管理、后勤人员均需掌握。
（一）职业道德规范、国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、制度、标准等。
（二）预防和控制医院感染的目的、意义。
（三）医院废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防。
二、各类人员培训的重点内容：
（一）医师：
1、医院感染概论（概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡）。
2、医院感染诊断标准及医院感染监测。
3、细菌耐药机制、抗感染药物合理应用与抗感染治疗新知识。
4、侵入性操作相关医院感染的预防。
5、无菌技术操作、消毒隔离常识、医院感染的预防。
6、本专科常见医院感染的预防与控制。
（二）护士：
1、医院感染管理的概念。
2、消毒、灭菌、隔离知识与进展及其在医院感染预防和控制中的应用；消毒、灭菌药械的合理使用与浓度监测。
3、重点科室的医院感染管理。
4、医院感染的监测。
5、侵入性操作相关医院感染的预防。
6、一次性无菌医疗用品的医院感染管理。
7、抗感染药物的合理应用、合理给药与毒副反应。
8、本专科常见医院感染的预防与控制。
（三）医技人员：
1、《医院感染管理规范（试行）》的相关内容。
2、本科室医院感染的特点与控制。
3、消毒剂合理应用与浓度监测。
4、侵入性操作相关医院感染的预防。
5、检验科临床微生物人员：临床微生物学（包括细菌和相应药物选择）与医院感染管理知识。
6、药剂科人员：抗感染药物的管理与合理应用，作用机制与毒副反应。
（四）医院感染管理专职人员：应根据专职人员的专业知识结构和工作分工确定培训内容，医师、护士、检验人员应有一定的差别。
1、医院感染管理的新进展。
2、《医院感染管理规范（试行）》、《医院消毒技术规范》和国家有关标准与法律、法规。
3、医院感染的发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗与预防措施。
4、本院各科室和部门医院感染的特点、管理要点及控制措施。
5、消毒学基本原理与消毒灭菌新进展。
6、医院感染流行、暴发流行的预防与控制，医院感染监测方法。
7、抗感染药物学与感染病学的相关内容，临床微生物学、分子生物学、临床疾病学、医院流行病学、统计学的有关内容。
8、医院感染管理的科研设计与方法。
9、参加各级卫生行政部门组织的培训班与学术活动。
（五）行政管理人员：
1、医院感染管理工作及其理论的进展，本院、本管辖领域医院感染管理的要点、相关管理知识、管理方法。
2、医院感染管理工作主管院长、医务处（科）长、护理部主任应参加各级卫生行政部门组织的有关培训。（六）后勤人员 ：
1、各部门人员应掌握的共性知识： ⑴消毒、灭菌、隔离基本知识，消毒剂的选用，洗手知识。⑵医院各类物体表面的消毒和废物分类、转运、储存与处理。
2、各部门人员应分别掌握的知识： ⑴污水站人员：《医院消毒技术规范》有关医院污水处理的规定。⑵垃圾站工作人员：《医院消毒技术规范》有关医院污物消毒处理的规定。⑶太平间工作人员：《医院消毒技术规范》有关太平间消毒的规定。⑷食堂工作人员：《食品卫生法>》与《医院消毒技术规范》有关餐具和卫生洁具的消毒、餐饮人员个人卫生习惯等有关规定。⑸洗衣房工作人员：《医院感染管理规范（试行）》、《医院消毒技术规范》有关洗衣房管理与消毒的规定。⑹设备科工作人员：一次性使用无菌医疗用品的医院感染管理。⑺卫生员：消毒隔离基本知识，相关消毒药械的正确使用，清洁程序（如由洁至污，接触病人后洗手，保持工作服整洁与自身防护等）及清洁方法等。附录四 锐器伤的预防
一、如不慎被锐器刺伤，应立即采取相应保护措施，清创，对创面进行严格消毒处理；并进行血源性传播疾病的检查和随访。
二、被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）。有 关 文 件
一、《医院消毒卫生标准》（GB 15982－1995）国家技术监督局1995年12月15日批准，1996年7月1日实施。中华人民共和国国家标准 医 院 消 毒 卫 生 标 准 GB 15982-1995 1 主题内容与适用范围本标准规定了各类从事医疗活动的环境空气、物体表面、医护人员手、医疗用品、消毒剂、污水、污物处理卫生标准。本标准适用于各级各类医疗、保健、卫生防疫机构。2 引用标准 GB 4789.4 食品卫生微生物学检验 沙门氏菌检验 GB 4789.11 食品卫生微生物学检验 溶血性链球菌检验 GB 4789.28 食品卫生微生物学检验 染色法、培养基和试剂 GB 7918.2 化妆品微生物标准检验方法、细菌总数测定 GB 7918.4 化妆品微生物标准检验方法 绿脓杆菌 GB 7918.5 化妆品微生物标准检验方法和试剂 金黄色葡萄球菌 GB J 48 医院污水排放标准（试行）3 术语 3．1 消毒卫生标准不同对象经消毒与灭菌处理后，允许残留微生物的最高数量。3．2 层流洁净手术室及层流洁净病房 采用层流空气净化方式的手术室及病房。即空气通过高效过滤器，呈流线状流入室内，以等速流过房间后流出。室内产生的尘粒或微生物不会向四周扩散，随气流方向被排出房间。3．3 重症监护病房采用现代化仪器、设备，对各种危重病人进行持续监护与治疗的病房。3．4 保护性隔离房间为避免医院内高度易感病人受到来自其他病人、医护人员、探视者以及病区环境中各种致病性微生物和条件致病微生物的感染而进行隔离的房间。3．5 供应室清洁区灭菌前，供应室人员对清洁物品进行检查、包装及存放等处理的区域。3．6 供应室无菌区灭菌后，供应室内无菌物品存放的区域。3．7 消毒剂能杀灭细菌繁殖体、部分真菌和病毒，不能杀灭细菌芽孢的药物。4 卫生标准 4．1 各类环境空气、物体表面、医护人员手卫生标准 4.1.1细菌菌落总数 允许检出值见表1.表1各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准 环境类别 范 围 标准 空气 物体表面 医护人员手cfu/m3 cfu/cm2 cfu/cm2 I类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类 层流洁净手术室、层流洁净病房普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房 儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间传染病科及病房 ≤10 ≤5 ≤5 ≤200 ≤5 ≤5 ≤500 ≤10 ≤10 ― ≤15 ≤15 4.1.2致病性微生物 不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物。在可疑污染情况下进行相应指标的检测。母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿及儿科病房的物体表面和医护人员手上,不得检出沙门氏菌。4.2 医疗用品卫生标准 4.2.1进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌。4.2.2接触粘膜的医疗用品 细菌菌落总数应≤20cfu/g或100cm2 ；致病性微生物不得检出。4.2.3接触皮肤的医疗用品 细菌菌落总数应≤200cfu/g或100cm2 ；致病性微生物不得检出。4.3 使用中消毒剂与无菌器械保存液卫生标准 4.3.1使用中消毒剂 细菌菌落总数应≤100cfu/mL；致病性微生物不得检出。4.3.2无菌器械保存液 必须无菌。4.4 污物处理卫生标准 污染物品无论是回收再使用的物品,或是废弃的物品,必须进行无害化处理。不得检出致病性微生物。在可疑污染情况下,进行相应指标的检测。4.5 污水排放标准 按GB J48(试行)执行。5检查方法 5.1 采样及检查方法 按附录A执行。6有关规定 6.1 各级、各类医疗、保健、卫生防疫机构必须执行本标准,并应指定专门科室〈部门)负责具体贯彻实。6.2 各级卫生监督、卫生防疫部门按《中华人民共和国传染病防治法实施办法》和《消毒管理办法》有关规定负责监督、监测工作。附录A 采样及检查方法(补充件)A1 采样及检查原则 采样后必须尽快对样品进行相应指标的检测,送检时间不得超过6h,若样品保存于0-4.C条件时, 送检时间不得超过24h.A2 空气采样及检查方法 A2.1采样时间 选择消毒处理后与进行医疗活动之前期间采样。A2.2采祥高度 与地面垂直高度80-150cm。A2.3布点方法 室内面积≤30m2,设一条对角线上取3点,即中心一点、两端各距墙1m处各取一点;室内面积>30m2,设东、西、南、北、中5点,其中东、西、南、北点均距墙1m。A2.4采样方法 用9cm直径普通营养琼脂平板在采样点暴露5min后送检培养。A2.5细菌菌落总数检查 A2.5.1普通营养琼脂培养基 按GB4789.28中3.7条配制。A2.5.2检查方法 参照GB7918.2规定执行。A2.5.3结果计算 50000N 空气细菌菌落总数（cfu/m3)= AT..............................(A1)式中:A一一平板面积,cm2;T一一平板暴露时间,min;N一一平均菌落数,cfu/平皿。A3物体表面采样及检查方法 A3.1采样时间 选择消毒处理后4h内进行采样。A3.2采样面积 被采表面<100cm2,取全部表面；被采表面≥100cm2,取100cm2。A3.3采样方法 用5×5cm2的标准灭菌规格板,放在被检物体表面,用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子1支,在规格板内横竖往返各涂抹5次,并随之转动棉拭子,连续采样1-4个规格板面积,剪去手接触部分,将棉拭子放入装l0ml采样液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体的方法采样。A3.4细菌菌落总数检查 按A2.5规定执行。A3.4.1 结果计算 物体表面细菌菌落总数（cfu/cm2）=平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数 „„(A2)采样面积（cm2）A4 医护人员手采样及检查方法 A4.1 采样时间 在接触病人、从事医疗活动前进行采样。A4.2 采样面积及方法 被检人五指并拢，将浸有无菌生理盐水采样液的棉试子一支在双手指曲面从指根到指端来回涂擦各两次（一只手涂擦面积30cm2），并随之转动采样棉试子，剪去手接触部位，将棉试子放入装有10ml采样液的试管内送检。采样面积按平方厘米（cm2）计算。A4.3 细菌菌落总数检查 按A2.5规定执行。A4.3.1结果计算手细菌菌落总数（cfu/cm2）=平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数 „„(A3)30×2 A5 医疗用品采样及检查方法 A5.1 采样时间 在消毒或灭菌处理后，存放有效期内采样。A5.2 采样量及采样方法 可用破坏性方法取样的医疗用品，如输液（血）器、注射器和注射针等均参照《中华人民共和国药典》1990年版一部附录中《无菌检查法》规定执行。对不能用破坏性方法取样的特殊医疗用品，可用浸有无菌生理盐水采样液的棉试子在被检物体表面涂抹采样，被采表面< 100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。A5.3 无菌检查 按《中华人民共和国药典》1990年版一部附录中《无菌检查法》规定执行。A5.4细菌菌落总数检查 按A2.5规定执行。A6 使用中消毒剂与无菌器械保存液 A6.1 采样时间 采取更换前使用中的消毒剂与无菌器械保存液。A6.2 采样量及方法 在无菌条件下，用无菌吸管吸取1ml被检样液，加入9ml稀释液中混均，对于醇类与酚类消毒剂，稀释液用普通营养肉汤即可；对于含氯消毒剂、含碘消毒剂、过氧化物消毒剂，需在肉汤中加入0.1%硫代硫酸钠；对于洗必泰、季铵盐类消毒剂，需在肉汤中加入3%（W/V）吐温80和0.3%卵磷脂；对于醛类消毒剂，需在肉汤中加入0.3%甘氨酸；对于含有表面活性剂的各种复方消毒剂，需在 肉汤中加入3%（W/V）吐温80，以中和被检样液的残效作用。A6.3 细菌菌落总数检查 按A2.5规定执行。A6.3.1结果分析平板上有菌生长,证明被检样液有残存活菌,若每个平板菌落数在10个以下,仍可用于消毒处理(但不能用于灭菌),若每个平板菌落数超过10个,说明每毫升被检样液含菌量已超过100个,即不宜再用。A7 溶血性链球菌检查 参照GB4789.11执行。A8 沙门氏菌检查 参照GB4789.4执行。A9 绿脓杆菌检查 参照GB7918.4执行。A10 金黄色葡萄球菌检查 参照GB7918.5执行。A11污物采样及检查方法 A11.1采样时间 在消毒或灭菌处理后进行采样。A11.2采样量及采样方法 按A5.2执行。A11.3检查方法 可参照A7-A10章进行相应指标的检测。A12污水、污泥采样及检查方法 按GB J48(试行)规定执行。A13结果判断 检查结果符合相应的本标准值者，判定为该项检查合格；反之，不符合相应本标准值者，则判定为检查不合格。附录B 本标准用词说明(参考件)B1对本标准条文执行严格程度用词 B1.1表示很严格,非这样做不可的用词 “ 必须”。B1.2表示严格,在正常情况下均应这样做的用词 正面词“应”；反面词“不得”,即无细菌可被检出。B1.3表示允许有选择,在特殊条件下,可以这样做的用词 “可”。
二、《医院消毒供应室验收标准》（88）卫医字第6号《医院消毒供应室验收标准》(试行)消毒供应室是医院供应各种无菌器械、敷料、用品的重要科室。其工作质量直接影响医疗护理质量和病人安危。为加强消毒供应室的科学管理,确保医疗安全,适应医院文明建设需要,特制定本标准。
一、建筑要求: 供应室的新建、扩建和改建,应以提高工作效率和保证工作质量为前提。供应室应接近临床科室,可设在住院部和门诊部的中间位置。周围环境应清洁、无污染源,应形成一个相对独立的区域，便于组织内部工作流水线，避免外人干扰。为免除消毒灭菌器材的污染，应分污染区、清洁区、无菌区、路线采取强制通过的方式，不准逆行。高压蒸汽供应要充足、方便。通风采光要良好。墙壁及天花板应无裂隙、不落尘、便于清洗和消毒。地面光滑，有排水道。完备的供应室应有接收、洗涤、专用物品晾晒场所、敷料制作、消毒、灭菌、无菌储存、发放和工作人员更衣室。有条件的医院应设热源检测室、办公室及卫生间。
二、人员编制: 供应室的人员编制,应根据医院规模、性质、任务等需要配备,原则上应配备护士长(或组长)、护士、卫生员和消毒员,其中二分之一以上应具有护理专业技术职称,以中、青年为主。其他人员均需培训后方可上岗。传染病患者不得从事供应室工作。
三、领导体制: 供应室与临床各科和总务后勤部门有着密切联系,在医院占有重要地位,应由院长领导和护理部或总护士长进行业务指导,或由护理部直接领导,与临床各科协调合作。总务后勤等部门在设备、安装、维修、物资供应等方面予以保证。
四、必备条件: 1.要有常水(自来水)、热水供应和净化(过滤)系统。2.蒸馏水供应、过滤系统和贮存设备,必需备有蒸馏器。3.各种冲洗工具:包括去污、除热原、除洗涤剂、洗涤池和贮存洗涤物品设备等。4.压力蒸汽灭菌器、气体灭菌器、耐酸缸等消毒灭菌设备及相应的通风降温设备和净物存放密闭无菌柜等。5.棉球机、切纱布机、干燥柜(箱)、家用洗衣机、磨针设备等敷料制作加工器具和各种法琅盘、铝制盒、玻璃器械柜等贮放设备和下收下送设备。并尽可能地采用自动化洗涤、加工制作等装备,改善工作条件。6.劳保用品:个人防护眼镜、防酸衣、胶鞋、胶手套等。
五、管理要求: 1.严格执行部颁《医院工作制度》、《消毒管理办法》有关供应室管理的规定。健全岗位责任制、物品洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、物资管理等制度。当前要重点加强 关于“输液、输血器、注射器洗涤操作规程“(附件1);“输液、输血器、注射器洗涤质量检验标准”(附件2)的贯彻执行。做好一次性注射器具的回收、消毒工作。2.根据医院的性质、任务和人员情况,一般应分设洗涤组、包装组、敷料组、消毒组、发放组、器械组和质检组(或由药剂科代检)。有条件的应将针头、注射器、输液管 与其它各种器材、导管分室处理。已消毒区和未消毒区必须严格分开。3.供应室人员必须树立严肃认真的工作态度,严格无菌观念,认真执行各项技术操作 规程和质量检验标准、熟悉各种器械、物品的性能、消毒方法和洗涤操作技术,做到供应 物品的适用和绝对无菌,确保医疗安全。4.质量控制:由于护士长或质量监督员负责对原材料的质量检查,并对供应的无菌医 疗用品进行定期定量质量监测。建立热原反应原因追查制度,和热原反应发生情况月报制 度。凡发生热原反应,必须立即向所属药检部门报告,并送检有关输液、注射器具及药品。
第五篇：产房医院感染制度
感染管理知识培训制度
1、依据《医院感染管理办法》要求，积极组织专业人员参与省卫生行政部门组织的医院感染专业人员岗位规范化培训和考核，加强继续教育，提高医院感染专业人员的业务技术水平。
2、制定对本院医务人员的培训计划，对全体医务人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。感染管理专职人员每年不少于15学时，其它管理与医务人员每年不少于６学时。
3、医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。
4、医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。
5、工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。
6、对新上岗人员、进修生、实习生等进行医院感染知识的岗前培训，时间不少于３学时，考核合格后方可上岗。
紫外线灯使用管理制度
1、室内空气消毒：要求每立方米不少于1.5W，照射时间不少于30min，灯管距离地面小于2米。
2、物体表面消毒：灯管距离物体表面不得超过1米，应使照射表面受到直接照射，且应达到足够的照射剂量。
3、使用过程中，应保持灯管表面清洁，一般每二周用75%的酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘，油污时应随时擦拭。
4、使用紫外线直接照射消毒，必须在无人的情况下进行，医务人员监测时必须注意防护。
5、空气消毒时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度、湿度适宜。
6、紫外线消毒灯，做好使用记录，每半年测定照射强度一次，并有记录。新灯≥90UW/cm2为合格，使用中≥70 UW/cm2为合格，使用中的高强度紫外线灯照射强度降低到70%不能使用。
7、新紫外线灯厂家必须提供使用1000小时和照射强度（≥90UW/cm2）的说明,使用前必须进行照射强度监测，监测照射强度<90UW/cm2不能使用。
医务人员手卫生制度
根据卫生部《医务人员手卫生规范》和有关法律法规要求特制定医务人员手卫生制度。
一、手卫生的管理与基本要求
1、定期开展手卫生工作的全员培训，使所有医院人员加强手卫生的意识，掌握必要的手卫生知识，保证洗手和手消毒达到规定的要求。
2、严格按照洗手与手消毒指征、手卫生方法认真洗手或手消毒，洗手或消毒后应防止手部的再污染。
4、医务人员进行侵入性操作时应戴无菌手套，戴手套前、脱手套后应认真洗手。
5、按照正确的监测方法，各重点部门每月对手消毒效果进行监测，普通诊疗区每季度监测一次，医院感染管理科不定期进行抽查监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手有关时，应及时进行监测。
二、手卫生设施要求
1、设置流动水洗手设施，重点部门应配备非手触式水龙头；
2、应配备肥皂或皂液，并应置于清洁的容器内。容器应每周清洁，有污染随时清洁；盛放肥皂的容器应具有滤水功能；皂液可使用一次性包装，如皂液容器重复使用，则应在清洁、消毒后，重新添加皂液；
3、配备干手物品或者设施，并避免造成二次污染。如配备干手纸巾，其卫生质量应达到GB 15979的要求；
4、配备合格的速干手消毒剂；
5、手卫生设施的设置应方便医务人员使用；
6、卫生手消毒剂应符合国家有关规定，应使用一次性包装，医务人员对选用的手消毒剂应有良好的接受性，手消毒剂无异味、无刺激性等；
7、外科洗手与手消毒设施
（1）配置洗手池。洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒；
（2）洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式；
（3）配备肥皂（抗菌皂）或皂液（抗菌皂液）。固体肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用；重复使用的容器应每周清洁与消毒；
（4）配备清洁指甲用品；配备洗手的揉搓用品，如配备手刷，刷毛应柔软，并定期检查，及时剔除不合格手刷，一用一清洁灭菌。
（5）配备取得卫生部卫生许可批件的外科手消毒剂，有效期内使用；
（6）手消毒剂的出液器应采用非手触式。消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒；
（7）应配备干手物品。干手布巾应每人一用，用后清洁、消毒或灭菌；盛装消毒布巾的容器应一用一清洗、灭菌；
（8）配备计时装置、洗手流程及说明图。
三、洗手与卫生手消毒指征
1、洗手：当手部有血液或其他体液等可见污染时，直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后；免疫功能低下患者的诊疗、护理之前；穿脱隔离衣前后，摘手套后；进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前；接触患者周围环境及物品后；处理药物或配餐前。以上情况要求用肥皂或皂液和流动水洗手。
2、消毒剂消毒双手代替洗手：手部没有可见污染，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
3、洗手与卫生手消毒：医务人员在接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后，上述情况应进行洗手与卫生手消毒。
四、医务人员洗手方法和原则
1、在流动水下，使双手充分淋湿。
2、取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。
3、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为： 掌心相对，手指并拢，相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。
五、医务人员卫生手消毒方法和原则
1、取适量的速干手消毒剂于掌心。
2、严格按照上述医务人员洗手方法和揉搓的步骤进行揉搓。
3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。
六、外科洗手与手消毒方法与原则
1、应遵循以下原则。（1）先洗手，后消毒；
（2）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科洗手与手消毒；
（3）不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的健康。（4）在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。
（5）洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。（6）术后摘除外科手套后，应用皂液或肥皂清洁双手。（7）用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒（灭菌）或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。
2、洗手方法
（1）洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖；
（2）取适量的肥皂（液）或者抗菌皂（液）清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处；（3）流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；（4）使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。
3、手消毒方法（应采用下述方法之一进行外科手消毒）（1）冲洗手消毒方法： 取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2～6分钟，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。流动水应达到GB5749的规定。否则在手术医师戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。
手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。（2）免冲洗手消毒方法： 取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。
七、手卫生合格的判断标准
卫生手消毒，I类和 II类环境监测的细菌数应≤5cfu/cm2；III类环境监测的细菌数应≤10cfu/cm2。
医务人员职业防护和职业暴露处理管理制度
1、医务人员严格执行标准预防措施。
2、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
3、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
4、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
5、发生职业暴露后的报告处理措施
（1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。（2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。（3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
（4）损伤处理完后首先报告科室医院感染管理兼职小组负责人，负责人立即报告医院职业暴露事故处理工作小组，医院职业暴露事故处理工作小组登记并立即对损伤者抽血备查（在预防药物应用前），12小时内送检。
（5）对于既往已有免疫，其抗HBs 抗体>10mIU/mL时，不需要进一步治疗。
（6）对于没有免疫力的人，应预防性肌内注射乙肝免疫球蛋白，尽早使用（最好48h内，最迟≤1周）。同时进行乙肝疫苗全程接种:（0、10mg）、（1、10mg）、（6、10mg）注射。
（7）免疫注射后还应进行血清学追踪调查，以确定是否有了合适的血清学反应。
（8）对受伤的医务人员可能感染的病原体，采取有针对性预防与治疗，并追踪监测与观察。
（9）对损伤事件进行调查与处理，提出改进措施，开展预防锐器伤的全员教育。
医院消毒药械和一次性医疗用品使用管理制度
1、建立一次性医疗用品发放登记制度。按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
2、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
3、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备科等科室。
4、医院感染管理科和设备科接到科室通知后和发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即通知科室停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
5、使用后的一次性物品必须按《医疗废物管理条例》的要求进行处理，任何科室和个人不得截留或重复使用，杜绝使用后的一次性物品流入社会危害人民的健康与安全。
6、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性，器材条形码应贴在病历上。
7、一次性物品（包括一次性无菌医疗用品）的领取、使用和用后处理实行科主任、护士长负责制，要经常检查本科室的情况，督促制度的实施，发现问题及时纠正，否则进行责任追究。
医疗废物管理制度
为规范医疗废物的管理，依据《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《医疗废物分类目录》《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》及相关法律法规，制定本制度。
一．医疗废物的分类
（一）诊疗区医疗废物主要分感染性废物和损伤性废物两类：
1、感染性废物：
（1）被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：
①棉球、棉签、引流管/棉条、纱布及各种敷料。
②一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及器械。
③废弃的被服。
④其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。
（2）隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。
（3）病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。
（4）各种废弃的医学标本。
（5）废弃的血液、血清。
（6）使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械。
2、损伤性废物：
（1）医用针头、缝合针。
（2）各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。
（3）载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。
（4）使用后的一次性注射器和输液器等。
（二）诊疗过程中产生的少量废弃人体组织碎片可混入感染性废物中。
（三）手术室切除的大块肢体、引产的死亡胎儿、病理科丢弃的病理组织属病理性废物。
（四）使用后的塑料（玻璃）输液瓶、未污染患者体液、血液、分泌物的药瓶不归为医疗废物。
二．诊疗区医疗废物的收集要求：
各科临床医护人员应该严格按照上述分类目录和方法对本病区产生的医疗废物进行分类收集，将医疗废物置于相应的容器内；
禁止医疗废物混入生活垃圾；
禁止将医疗废物遗洒在盛装废物的容器外；
禁止将盛装医疗废物的专用包装袋和容器挪作他用。
三．医疗废物的收集、运送与暂时储存
1、医疗废物按类别分类收集、运送。
2、总务科负责医疗废物暂存处的医疗废物的收集运送。
3、盛装感染性废物和病理性废物的包装袋为黄色防液体渗漏的塑料袋，盛装损伤性废物的容器应为硬质材料制成的防渗漏、防穿刺的容器；包装袋和容器表面有医疗废物专用警示标识。
4、运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、易于装卸和清洁消毒的专用运送工具，医疗废物应当密闭运送，每天运送结束后，应对运送工具及时进行清洁和消毒。并严格按照规定的路线运输。
5、运送人员在运送医疗废物的过程中，应采取必要的措施防止包装袋或容器破损以及由此导致医疗废物的流失、泄露和扩散；如发生医疗废物的流失、泄露和扩散等意外事故，应及时对现场进行清理，如意外事故会造成严重后果的，应立即向总务科、医院感染管理科、主管院长报告。
6、运送人员在运送收集医疗废物和对运送工具进行清洁消毒的过程中，应采取必要的防护措施如穿戴专用的工作服、戴口罩、帽子、手套和鞋子或防水靴子。
7、医疗废物暂存处必须有严密的封闭措施，设专职人员管理；有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施；防止渗漏和雨水冲刷；易于清洁和消毒；避免阳光直射；设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”等警示标识。
8、医疗废物在暂存处的储存时间不得超过2天，医疗废物转交出去后，应当对暂存处地点、设施及时进行清洁和消毒处理。
四．医疗废物的交接和登记
1、负责医疗废物收集、运送和暂存的相关部门必须建立医院内部、医院与医疗废物集中处理中心之间废物交接登记本。登记的内容应当包括医疗废物的来源、种类、数量、交接时间、最终去向以及经办人双向签名等，登记资料至少保存3年。
2、医疗废物暂存处管理人员将医疗废物交给医疗废物集中处理中心时，必须填写《危险废物转移联单》（医疗废物专用）并妥善保存，保存时间至少3年。
五．药物性废物和化学性废物管理参照国家有关法律、法规、规定和标准根据不同情况给予销毁、退换或交有专门机构处理。
六、监督与处罚
1、医疗废物的管理实行科主任、护士长负责制，各科要经常检查本科室废物处理情况，发现问题及时纠正。各科室必须按规定将医疗废物交由医疗废物暂存处管理人员收集、运送，任何科室不得截留私自处理。
2、医务处、护理部、门诊部分别负责监督、指导各临床医技科室医疗废物的分类处理。
3、医院感染管理科负责有关医疗废物管理相关法律法规和处理方法相关知识的培训工作，并负责对全院医疗废物的处理进行定期或不定期检查监督，发现问题及时向主管院长报告并协助解决。
4、总务科负责对总务科等相关工作人员有关医疗废物收集、运送、暂时储存和移交情况的日常监督检查。
5、各管理部门检查情况要做好记录。
6、违规处罚
违反上述规定，出现下列情况之一者，给予批评教育并根据情节严重程度，分别给予当事人和有关负责人扣发当月工资、行政纪律处分或吊销执业证书，解聘或开除等处分，情节特别严重造成重大损失或影响恶劣构成犯罪者，移交司法机关处理。
（1）医疗废物产生部门不按规定进行分类者。
（2）负责医疗废物收集运送部门不按规定对医疗废物进行密闭运送造成环境污染者。
（3）各部门不按有关规定执行，导致医疗废物流入社会造成环境污染或其他不良后果者。（4）管理部门及科主任、护士长不严格履行自己的职责，对医疗废物的处理情况不检查、不督促，出现问题不及时报告，造成严重影响者。
（5）私自收集和出卖医疗废物者。
（6）其他违反本规定精神，造成不良后果者。
本制度由医务处、护理部、医院感染管理科、门诊部、总务科等共同监督实施。
附：医疗废物交接把关责任制
根据《医疗废物管理条例》和我院制定的医院医疗废物管理制度并结合实际情况，特制定医疗废物管理环节责任制。
一、医疗废物暂存处工作人员负责随时收集各诊疗区的医疗废物，在收集时发现如果包装袋超过3/4满、封口不严、标示不清、包装袋用错、包装袋有破损或渗漏、有针头、刀片、玻璃安瓿等锐器扎破包装袋等不符合要求时，立即给予指出，如不纠正不要和医务人员交接，并同时告诉医院感染管理科。
二、各诊疗区医疗废物的运送人员，每天下午按时按指定的路线要求认真运送各诊疗区的医疗废物。
三、各科室工作人员随时监督病人、陪护人员、探视人员和其他人员不要将医疗废物放入生活垃圾桶或箱内或随地乱扔乱放；各科室清洁工作人员在每次倾倒生活垃圾时如发现生活垃圾内有医疗废物时，在检出的同时立即告诉医院感染管理科。
四、各诊疗区的医疗废物包不要落地存放，要放入桶或箱内并放到指定的位置，注意防盗窃、防丢失。
五、医疗废物暂存处要专人管理，24小时上锁，医疗废物运到暂存处后要放到带盖的箱内，密闭存放，医疗废物集中处理中心将医疗废物运走后，对暂存处的整个环境和运输车进行彻底清洁消毒，严禁医疗废物盗窃、丢失、虫鼠叮咬等。
六、医疗废物从生产到运出我院，期间整个过程和环节谁主管谁负责，对每个环节出现的问题，根据情节轻重给予责任追究并进行相应的经济处罚。
无菌技术操作原则
1．无菌技术操作前，操作者应戴好帽子、口罩并实施规范的洗手或手消毒，必要时穿无菌衣，戴无菌手套。
2．进行无菌技术操作的环境应清洁、宽敞，环境空气、物体表面、医务人员手卫生等达到有关管理规定的标准要求。
3．实施无菌技术操作必须使用无菌物品。一次性使用的无菌医疗器械、用品不得重复使用。
4．无菌物品与非无菌物品应分柜放置，并有明显标志。各科室应在治疗室和处置室设立专柜，存放备用的无菌物品和一次性无菌物品。无菌物品应按有效期顺序排放使用，并由专人负责，定期检查。无菌柜应定期整理、清洁。接触无菌包(取放无菌物品或整理无菌柜)前必须洗手或手消毒。
5．使用无菌物品前必须认真检查无菌包包装的完整性、标识有效性，即无菌包的名称、灭菌时间或失效期、签名等，检查包内外化学指示卡、胶带变色情况等。湿包或有明显水渍，密封容器的筛孔被打开，灭菌包掉落在地或误放不洁之处，包装破损或发霉，外包装指示带或包内卡变色没有达到标准或有疑问等情况，应视为污染，不能再使用。不得使用过期无菌物品。
6．无菌物品必须一人一用一灭菌。取用无菌物品时应用无菌持物钳／镊近距离夹取。取放无菌物品时应面对无菌区，手臂必须保持在腰部以上；手臂或非无菌物品不得跨越无菌区。
7.尽量使用独立包装的无菌持物镊／钳。干式无菌持物筒每4h更换一次，一旦污染随时更换。
8.无菌用物取出后暂不使用的，应用无菌巾包(盖)好，超过4h不得使用。开启的无菌药液须注明时间，开启的无菌溶液须在4h内使用，注射治疗时，应用无菌盘，抽出的无菌药液不得超过2h。开启的溶媒注明开启时间不得超过24h。
9．用于无菌技术操作的棉球、棉签、纱布，根据一次用量的标准，独立包装。用无菌容器盛放的无菌物品，一经打开，使用时间最长不得超过24h。
10．消毒皮肤用的碘酒、酒精等应密闭保存和密闭使用。病区盛放消毒溶液的容器保持干净每周灭菌1-2次，每天使用的碘酒、碘伏、酒精等随用随取，剩余的次日倒掉，不得继续应用。
科室感染管理小组的职责
1、根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位；
2、凡住院患者由床位医师负责实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；
3、发现医院感染病例时，需及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24小时内填写“医院感染发病登记表”上报医院感染管理科；出现流行趋势时及时报告，并积极协助医院感染管理科进行调查，妥善救治患者；
4、负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分级使用抗菌药物，抗菌药物使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告；
5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防的各项措施；
6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求；
7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训；
8、保持病房整洁，做好病人、陪护和探视人员的管理。
科室感染监控医师职责
1、在本科主任领导下及专职监控人员指导下，负责医院感染监控工作及资料收集与上报工作。
2、经常了解病人的病情变化，怀疑医院感染发生时及时做细菌培养、药敏试验及必要的检查以确定诊断。督促及时填写医院感染发病登记表，定期分析科内医院感染情况并向科主任汇报。
3、预防因诊治不当造成的医院感染，督促检查本病房医师无菌操作技术及感染管理制度的落实情况。
4、发现医院感染暴发流行时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查医院感染发病原因，提出有效控制措施，并积极投入控制工作。
5、配合监控专职人员开展调查及科研工作。
科室感染监控护士职责
1、在护士长领导下，医院感染管理专职人员的业务指导下，做好本病房预防感染的管理工作。
2、督促、检查本病房预防医院感染管理制度的落实情况。
3、预防因护理措施不当造成的医院感染，督促检查本病房工作人员做好消毒隔离及无菌技术操作。
4、确诊为医院感染病例，上报医院感染管理科，并积极采取隔离措施，防止造成医院感染流行。
5、督促住院医师按时填好发病登记表，对疑有医院感染者督促留取标本送细菌培养及药敏试验，以便了解细菌种类及耐药情况，指导用药。
6、负责对本科病人进行预防医院感染等健康教育宣教工作。
医务人员在医院感染管理中的职责
1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程等医院感染管理的各项规章制度。
2、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用
3、掌握医院感染诊断标准。
4、发现医院感染病例，及时送病原学检验以及药敏试验，查找感染源、感染途径，积极协助感染管理科控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染发病登记表，送至医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
5、积极参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。
6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。
7、严格执行医院医疗废物管理制度，减少污染及损伤。
产房感染管理制度
一、环境卫生要求：
1、凡进入分娩室的工作人员须更换衣裤及鞋、戴好帽子、口罩。
2、接触病人前后，医护人员须用消毒液洗手。
3、工作人员离开产房因事外出须更换衣裤及鞋。
4、产房周围清洁、无污染物，与母婴室相邻近。
5、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区。
6、每日用500mg/L的含氯消毒液擦拭待产室、分娩室的门窗、桌椅等，每班用消毒液擦拭地面1-2次。
7、分娩室每日通风，每日紫外线照射60分钟，每月空气培养1次，分娩室和待产室每周进行一次大扫除，并对室内空气和家具物体表面彻底消毒一次。
二、消毒隔离要求：
1、接生时按规定操作，处理新生儿按无菌操作规程进行。
2、产床每次使用后，应用消毒液擦拭后再使用。
3、须在更换待产床上的全部被服后，才能接受新的待产者。
4、单独设置隔离产房，凡隔离者按隔离技术规程和助产所用过的布类和物品均应在待产室和分娩室内进行严格终末消毒处理。
9、保持工作拖鞋清洁，每天清洗一次。
10、待产室和分娩室等的卫生用具分室专用，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
11、医用垃圾和生活垃圾分开装袋，封闭运送。一次性使用医疗用品用后进行消毒毁形送固定地点无害化处理。
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