第一篇:体温单的书写规范(医学教育网)
体温单的书写规范
2010-05-26 09:43 【大 中 小】【我要纠错】
临床护理工作中,体温作为一项重要的数据资料。有助于医护人员及时清晰的了解病人病情,同时也是病人病例不可缺少的部分。而绘制体温单,也是护士的一项日常的重要的工
作。一般体温单的书写规范如下:
1.用蓝黑墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。医|学教育网搜集整理住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日,每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日,其余只填日。
用红墨水笔填写手术(分娩)后天数,以手术(分娩)次日为手术后第一天,依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ,手术后日数填写同上。若术后日期已填好,而在14天内又行二次手术,则在原日数的后面加一斜线,再写上Ⅱ,二次手术的术后日数
以同法表示。例如:
术后日数:(用红色笔)345/Ⅱ6/17/28/39/410/5
2.在40~42℃之间的相应时间栏内,用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转出科室填写,并注明转往何科。转科或搬床后,须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号,并用括号表示。
3.体温、脉搏、呼吸图的绘制:
体温曲线的绘制:用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“。”表示,腋温用“×”表示,肛温用“○”表示,两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后,所测的体温画在物理降温前的同一纵格内,以红“○”表示,并用红虚线相连,下一次体温应于降温前体温相连。体温不升,低于35℃者,在35℃处画温度标记。测温时病人不在者,事后要补测,并画在相应时间内。若赴外地检查数日未测者,留空格不予连线。
脉搏曲线的绘制:脉搏用红“。”表示,两次脉搏之间用红直线相连。如遇脉搏与体温重叠,则先画体温,再将脉搏用红圈画于其外。有脉搏短绌的病人,其心率用红“○”表示,两次心率之间亦用红直线相连,在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。
呼吸曲线的绘制:呼吸用蓝“○”表示,两次呼吸之间用蓝直线相连[如无自主呼吸而应用人工呼吸机(器),则不需记录,只留空格。
4.在34℃以下栏内用红墨水笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压、药物过敏等内容。
(1)项目栏:若已注明计量单位名称,只堓填数字,不必写明单位。
(2)大小便:失禁或假肛门者用“*”表示,灌肠用“E”表示;灌肠后排便一次,用“1/E”
表示。
(3)大便次数:均于下午测温时询问,故应记入当天的大便栏内。
(4)导尿:以“C”表示;如保留导尿,则需记尿量,用分数表示,“C”做分母,尿量做分子。例如:24小时内保留尿量共1500ml,则表示为“1500/C”。
(5)血压:新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。住院期间按医嘱每日
测量1~2次,应及时记录。
(6)体重:新入院、手术前及住院期间均需测量体重,记录于当天相应格内;危重病
人或不能下地活动者,应以“平车”表示。
(7)药物过敏栏:填写皮试阳性或过敏反应的药物名称,并于每次更换体温单时转录
过来。
第二篇:体温单书写规范与示例
体温单书写规范与示例
一、体温单书写规范
(一)体温单内容
内容包括:患者姓名、入院日期、科别、床号、诊断、病历号、日期、日数、手术、产后日数、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体入量、尿量、大便次数、其他排出量、试敏试验、患者住院周数(日)等.(二)用蓝黑墨水笔填写下列各项: 1.眉栏:(1)姓名
(2)入院日期:年份必须填写4位数,格式为年—月—日。例如:2007-07-06(3)科别:转科应标明去向,须在科室上方填写新的科室名称,用箭头连接。
例如: 心内一
↑
科别:呼吸二
(4)床号:转床位应标明去向,须在床号上方填写新的病室及床号,用箭头连接。
例如: 301—2 ↑ 床号:706--3(5)诊断:写主要诊断。(6)病案号。
2.日期:每页第一日填写格式为月—日,其余6天只填写日。如遇到新的月份,应填写
月—日,遇到新的,填写年—月—日。3.住院日数:从住院当天起为第一天写“1”,连续写至出院当日。4.底栏:
在体温单绘制图以下栏内包括血压、体重、体液入量、尿量、大便次数、其他排出量、药敏试验名称等。项目栏已经注明计量单位名称的,只须填写数字,不必记录单位。
(1)血压:按医嘱或护理常规测量并记录,入院当天应记录,每周至少记录1次。如需每日记录一次,将测量数据以分式记录在相应的时间栏内,下肢血压须注明“下”如每日测量次数大于2次,可填写在护理记录单上。5岁以下(一般患儿)血压可根据病情决定测量频次。
(2)体重:新入院患者的体重常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周均需测量体重(每周二测量),记录于当天相应格内;危重患者或不能下地活动者,以“卧床”表示。
(3)液体入量:按照医嘱记录24小时摄入总量,包括输血、输液、口服等(与危重护理记录单一致)。
(4)尿量:尿失禁用“*”表示。导尿用“C”表示,如留臵尿管,需记录尿量,画斜线表示,“C”为分母,尿量为分子。例如:24小时内留臵导尿共1500ml,则表示为“1500/C”。
(5)大便次数:大便次数均于下午测温时询问,结果记入当天大便栏内,每24小时记录1次。大便失禁或人造肝门者用“*”表示,灌肠用“E”表示,灌肠后排便一次用“1/E”表示。
(6)药敏试验:填写药物名称及试敏结果。试敏结果记录在相应栏内,用蓝黑墨水笔写“(阴性)”,如阳性括号内用红色墨水笔填写“(阳性)”,不用“(+)”/“(-)”表示。同一天做两种药敏试验时,一格内填写两个结果,依次上下排列。同一天做两种以上药敏试验,则在栏下加写。
(三)用红色笔填写下来各项:
1、在42-40℃相应时间内顶格纵行填写入院、手术、分娩、转入、急诊手术入院、出院、死亡等,应填写相应时间,要求具体到时和分(见示例)。竖破折号占一小格(如病人接往手术室后停手术返回病房,体温单上纵行填写停手术回病室-×时×分)。
2、转入由接收科室填写。
3、手术后日数:填写手术(分娩)后天数,以手术(分娩)次日为手术后第一日,依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写“Ⅱ”。例如:术后日数1 2 3 4 5/Ⅱ6/1 7/2 8/3 9/4.(四)体温曲线绘制:
1.用蓝黑笔绘制符号:口温“●”,腋温“×”,肛温“○”,相邻两次体温用蓝直线连接。体温单中曲线用相应颜色笔标识和连线。
2、物理降温半小时后所测得的体温,画在降温前体温的同一纵格栏内,以红圈表示,并以红虚线与降温前温度相连,下一次体温应与降温前相连。药物降温后的结果,应记录在护理记录单上。
3、体温不升,低于体温单最低线时,画在体温单最低线处,并在右侧同格内用蓝笔画一向下箭头。例如:“×↓”。实际数值记录在相关护理记录单上。
4、亚低温治疗按实际所测体温进行绘制。
示 入 手 术 分 转 急 死 出
例 院 术 毕 娩 入 诊 亡 院
: ∣ 离 回 ∣ ∣ 手 ∣ ∣
九 病 病 二 十 术 四 十
时 室 室 时 时 入 时 时
十 ∣ ∣ 十 五 院 五 十
分 八 十 分 分 ∣ 分 分
时 时 四
五 五 时
分 分 十
分
(五)脉搏、心率曲线的绘制:
1、脉搏以“●”表示,相邻的脉搏用红线相连。2.如脉搏与体温重叠,在蓝叉外画红圈表示;肛温与脉搏重叠时,在蓝圈内画红点表示;口温与脉搏重叠时,在蓝点外画红圈表示。
3、高热短绌脉以红圈表示心尖搏动,红点表示脉搏,两者之间为短绌,用红色平行线填满。
4、使用心脏起搏器的患者,心率应以红圈内写“红色H”表示,相邻心率用红线相连。
5、如脉搏、心率超过180次/分,画在180次处,并在脉搏右侧同格内用红笔画一向上箭头。例如“:●↑”。实际数值记录在相关护理记录单上。
(六)呼吸:
呼吸以数字来表示,用蓝黑墨水笔在相应栏内填写,相邻两次呼吸上下错开,先上后下
(七)测量频率:
新入院患者每天测量体温、脉搏2次(8:00 16:00),连续三天,术后三天测4次,无异常者改为每日16:00测量体温、脉搏一次;体温达37.5℃及以上者,每日测量体温、脉搏4次(8:00 12:00 16:0020:00),至体温恢复正常3天后改为每日1次(16:00);体温超过38.5度以上,每4小时测一次,有处理措施;体温超过39度有降温后的复测标识。
(八)其他:
体温单只能单面使用,不可以正反面印刷和使用。长期住院的精神、康复科患者,体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现,可采取自制记录单记录生命体征的测量值。
第三篇:体温单书写要求
体温单书写要求
一、眉栏
1、用蓝色钢笔填写姓名、年龄、病室、床号、住院号等项目。
2、填写“日期”栏时,每页第1日应填写年、月、日,其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或开始时,则填写月、日或年、月、日。
3、“住院日数”从入院日起连续写至出院日。用阿拉伯数字“1、2、3„„”表示。
4、“手术后天数”的记录用红钢笔填写,以手术次日为第1日,用阿拉伯数字“1、2、3„„”连续写至14日至。若在14天内行第二次手术,则停写第一次手术天数,在第二次手术当日填写Ⅱ-0,依次填写到14日为止。
二、40~42℃之间
1、根据患者的具体情况,用红钢笔在相应日期和时间栏内纵行填写入院、手术、转科、出院的时间。
2、填写方法及位置 纵行写:“入院——九时三十分”,“手术——十时”。如果时间与体温单上的整点时间不相等时,填写在靠近侧的时间栏内,如“十一时入院”,则填写在“10”栏内,下午“十三时”手术,则填写在“14”栏内。
三、体温、脉搏
每次测得的体温、脉搏数值在相应坐标点上标出,以直线与前次连接,形成曲线图形。标记时要求点圆、线直。
1、体温曲线的绘制 体温一律以实际测量所得数值标记。
(1)所测体温用蓝色笔绘制在体温单上,标记符号为蓝色“×”,相邻两次体温用蓝线相连。
(2)高热患者做物理降温后半个小时需要重测体温,测得体温以红色“○”表示,划在物理降温前体温的同一纵格内,并用红虚线与降温前体温相连,下次测得体温仍与降温前体温相连。
2、脉率(心率)曲线的绘制
(1)标记方法:脉率以红色“●”、心率以红色“○”表示,相邻脉率或心率用红线相连。
(2)脉搏短绌时,在脉率和心率两曲线之间用红笔划直线填满。
(3)体温与脉搏重叠时,则先绘制体温,再绘制脉搏,在蓝叉外划一红圈。
四、底栏填写
底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入液量、其它等。用蓝钢笔填写。数据用阿拉伯数字记录,一律免写计量单位。
1、大便次数 每24h记录一次,记录前一日大便次数,如未排便,则记录为“0”;灌肠符号为“E”,“1∕E”表示灌肠后大便1次。
2、尿量 记录前一日24h总量。
3、血压 以分式记录在相应时间栏内。
4、体重 以千克数计算填入。患者入院时,护士应当测量体重并记录在体温单上,每周测量一次并记录。凡各种原因不能测体重者,此格内记录“卧床”,每页体温单应有一次体重记载。
5、其它 作为机动,根据患者病情需要填写,如记录引流量、腹围等,液体以毫升记录、长度以厘米记录。
6、页码 用蓝钢笔逐页填写。
第四篇:体温单填写规范
附件一:
体温单填写规范
体温单由护士填写,内容包括:病人姓名、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后天数、时间、体温、脉博、呼吸、血压、入量、出量、大便次数、体重、身高、页码等。
一、用蓝黑墨水笔填写下列各项:
1、部分眉栏项目的书写:
(1)科别:必须写全称。例如:精神科一。转科应标明去向,须在科室上方填写新的科室名称,用箭头连接。例如: 精神科一
科别:精神科二
(2)床号:须写明病室和床号。例:原102—3。转床位应标明去向,须在床号上方填写新的病室及床号(202-4),用箭头连接。例如: 202—4
床号: 102—3(3)入院日期:年份必须写4位数,格式为年—月—日。例如 2010—08—19(4)日期:入院第一天日期填写格式为年—月—日。例如 2010—08—19;每页第一日填写格式为年— 月—日,例如: 2010
—08—26;其余6天只填写日;如遇到新的月份,应填写 月—日,例如:09—01;遇到新的,填写 年—月—日,例如:2011—01—01
2、住院日数:从入院当天起写“1”,连续写至出院当日。
3、手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第一次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。
4、底栏:
在体温单绘制图以下栏内包括血压、入量、出量、大便次数、体重、身高等。项目栏已经注明剂量单位名称的,只须填写数字,不必记录单位。
(1)血压:按医嘱或者护理常规测量并记录,入院当天应记录,以后每周至少记录1次,记录在《常规检查记录单》上。如需每日记录一次,将测量数据以分式记录在相应时间栏内,如为下肢血压应标注,记录方式:收缩压/舒张压(130/80)。单位:毫米汞柱(mmHg)
(2)入量应按医嘱记录,应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。单位:毫升(ml)。
(3)出量应按医嘱记录,应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。单位:毫升(ml)。
(4)大便:大便次数均于下午测温时询问,结果记入当天的大便栏内,每24小时记录一次。患者无大便,以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示,分子记录大便次数,例:1/E表示灌肠后大便1次; 2
0/E表示灌肠后无排便;11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次;“※”表示大便失禁,“☆”表示人工肛门。单位:次/日。
(5)新入院及出院患者不足24小时的不记录二便。(6)体重:新入院病人的体重常规记录在体温单相应栏内,长期住院患者或改为二、三级护理后,每周均需要测量体重,记录在《常规检查记录单》上;如因病情重或特殊原因不能测量者,以“卧床”表示。单位:公斤(kg)。
(7)身高:新入院患者当日应当测量身高并记录。单位:厘米(cm)。
(8)空格栏:可作为需观察增加内容和项目,如药物过敏试验等。(9)药敏试验:填写药物名称及试敏结果。试敏结果记录在相应的空格栏内,用蓝黑墨水笔写“(阴性)”,如阳性括号内用红色墨水笔填写“(阳性)”,不用“(+)”“(—)”表示。同一天做两种或两种以上药敏试验时,结果填写在相应空格栏内,依次上下排列。
二、用红色笔填写下列各项: 1、40℃-42℃之间的记录:应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余时间记录均按24小时制,破折号占两小格,精确到分钟。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
2、转入由接收科室填写(接收科室接收时用红笔填写“转入”)。
三、体温曲线的绘制:
(1)用蓝黑碳素笔绘制:口温“”,腋温“×”,肛温“”,相邻两次体温用蓝直线连接。体温单中曲线用相应颜色笔标识和连线。
(2)每小格为0.2℃,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间,相邻温度用蓝线相连。
(3)体温不升时,可将“不升”二字写在35℃线以下。(4)物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,以红虚线与降温前温度相连,下一次体温应与降温前体温相连。
四、脉搏曲线的绘制:
(1)脉搏以红色“”表示,相邻的脉搏用红线相连。(2)如脉搏与体温重叠,在蓝叉外画红圈表示。
注:体温的蓝色“×”和脉搏红色“”的绘制标准是2毫米。
五、呼吸:
(1)呼吸应根据医嘱记录(包括新入院患者及静脉输液患者),用蓝黑墨水笔在相应栏内填写,相邻两次呼吸上下错开,先上后下。
六、体温单绘制规定:
1、新入院病人体温单绘制规定:新入院病人每天测体温、脉搏2次(6:00、14:00)连续3天,无异常者改为每日14:00测体温、脉搏1次。测至改级为止,按医嘱所改护理级别执行,如改为一级护理按第六项第2条执行,如改为二、三级护理按第六项第3条执行。
2、一级护理病人体温单绘制规定:每日测一次,测至改级为止,第一天在体温单相应时间内绘制、填写,以后每天在14:00时测量并绘制。
3、二、三级护理病人体温单绘制规定:精神科一级护理病人,改为二级或三级护理后,每天下午15:00测量一次体温、呼吸、脉
搏,记录在《常规检查记录单》上,并签护士全名。
4、静脉输液病人体温单绘制规定:医嘱有静脉输液的病人,体温、脉搏、每日测2次(6:00、14:00),(如输液病人的体温达到37.5℃及以上者,按第六项第5点执行),测至医嘱停止为止,第一次遵照医嘱在相应时间内绘制,其余每日早在6:00,下午14:00时内绘制填写。
5、体温37.5℃及以上者体温单绘制规定:体温达到37.5℃及以上者,每日测体温、脉搏4次(6:00、10:00、14:00、18:00)并绘制在体温单上,至体温恢复正常3天后改为记录在《常规检查记录单》上。
6、转科病人体温单绘制规定:转入由接收科室填写、绘制,转科病人的体温单应当另起新页记录,页码顺排。转科病人,每日测体温、脉搏2次,连续测量三天,第一天遵照医嘱在相应时间内绘制,其余两天,每日早在6:00,下午14:00时内绘制填写,3天后按相应护理级别要求执行,如有静脉输液的病人按第4条执行。体温达到37.5℃时按第5条执行。
7、体温单在不绘制的时候,其体温单上的住院日数计算方式为:以病人第一天住院开始算起,计算病人实际住院日数,记录在相应的栏目内,如有出院、死亡、返院,体温在37.5℃以上,有静脉输液等情况,需要绘制体温单时,应重起一页体温单绘制。
8、走失的病人,找回后按第六项第1条的规定绘制。
9、出量、入量记录:按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。
10、呼吸遵医嘱测量并记录。
11、二级护理病人出院时应在体温单上另起一页,在相应出院时间上标记出院,不用记录体温、脉搏、血压、体重及二便。
七、其他
长期住院的精神科病人或改为二级护理的病人,如体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现,将其记录在《常规检查记录单》上,要求每日15:00时记录,血压、体重每七天记录一次。
附体温单样模
第五篇:体温单正规书写要求
体温单正规书写要求
1、一般项目,如姓名、年龄、入院日期、病房、住院号、床号均应使用蓝色水笔填写。
2、填写住院日期时第一页的第一日应填写年、月、日,例如2007-1-2,其余6天不填写年、月,只填写日期。如在6天中遇到新的或月份开始时,则应填写年、月、日或月、日,换页时填写月份、日期(一月份不应写元月)。
3、在40~42摄氏度的区域于当日相应时间格内,用红色水笔顶格竖写以下各项。
(1)入院时间 入院于X点X分。(2)手术时间 手术于X点X分。
(3)转科时间 由转入科室填写转入于X点X分(转出科室不必填写)。
(4)分娩时间 分娩于X点X分。(5)出院时间 出院于X点X分。(6)死亡时间 死亡于X点X分。(7)中医科 应加上节气标记。
4、体温用铅笔表示,脉搏、心率、呼吸用红铅笔标识。(1)体温 临床常简写成“T”。有以下几种。①腋下温度以蓝色“×”表示。②口腔温度以蓝色“﹒”表示。③直肠温度以蓝色“○”表示。
④物理降温30min后所测的体温以红圈表示如“○”,并用红色虚线与降温前的体温纵行相连。下次体温应与降温前的体温相连。⑤两次体温之间以蓝线相连,在同一读数时也要用蓝线相连。⑵脉搏 临床常简写成“P”。以红点表示如“﹒”,两次之间以红线相连,两次脉搏同一读数也要用红线相连。如与体温相遇时应先画体温,然后以红圈画于体温外面,两次之间读数相同时用蓝线,下用红线相连,如“×=×”。
⑶心率 以红圈表示,如“○”两次心率以红线相连。当心率与脉搏两条曲线的交点重合在同一读数时,应将脉搏红点画在内,心率以红圈画在外面,如“⊙”。如出现绌脉,将相邻两次心率之间用红线相连,脉搏和心率之间用斜线填充。
⑷呼吸 临床常简写成“R”。在呼吸栏内;用红笔上下交错填写。⑸体温不升 可将“不升”二字写在35℃线以下。5.在34℃ 以下表格内用红色水笔填写以下各项。
⑴大便次数 用红色水笔填写在相应日期后面的小格中,如自行排便一次即写“1”如灌肠后排便一次以“1/E”表示。如灌肠前排便一次,灌肠后又排便一次则以“11/E”表示,大便失禁以“*”表示,无排便即写“0”。
⑵每日液体出入量 以毫升(ml)表示,如总入量(ml)、尿量(ml)。夜班总结24h总量,用红色水笔填写在相应日期后面的小格中。只写数值,不写单位,小便失禁也用“*”字记号。有假肛者排便应记录在大便次数栏内,用红色水笔以“☆”表示。体温单最后三格可根据需要酌情记录,如引流量、痰量、腹围等。
⑶血压“mmHg”临床常简写成“BP”。用红色水笔填写在前一小格中,只写数值,不写单位,入院时的血压按时间分别填在相应格内。⑷身高、体重 身高以“cm”、体重以“kg”表示。
①身高用红色水笔填写在相应日期前一小格中,体重写在后一小格内,均只写数值不写单位。
②病情危重不宜测体重者应用红色水笔在相应日期的体重栏内注明“平车”二字。⑸手术、分娩日期 有手术或分娩者,应予填写。
①手术日期 手术次日为术后第一天,用红色水笔填写术后天数,连续记录14d。如果在14d内做第二次手术,分子为第二次手术后的天数,分母为第一次手术后天数,如“1/8”
②分娩时间 分娩次日为第一天,一直写到出院为止。⑹体温单页数 用红色水笔填写
⑺烧伤休克患者 可采用烧伤病房体温单。