第一篇：医院各项制度(改后)
请示报告制度
凡遇到下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告：
1、意外灾害急救，接收大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救的危重伤病员等。
2、凡为伤病员施行重要脏器切除或移植、截肢等重大手术，首次开展重要的新业务、新技术等。
3、门诊部或病房发现国家规定管理的传染病。
4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗器材损坏或被盗、贵重或剧、毒、麻药品丢失、成批药品变质、失效等。
5、收治外籍病员或收治涉及法律问题、公安部门正在审查的病员。
6、收治有自杀倾向的伤病员。
7、与社会上发生冲突时。
8、需要重大的经济开支时。
医师值班交接班制度
(一)各科在非办公时间及假、节日均设值班人员，值班人员必须坚守岗位履行职责，保证诊疗工作不间断地进行。
(二)每日下班前，值班医师接受各级医师交班的医疗工作，交接班时应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前交接班。
(三)各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿并交班。值班医生对危重病员，所采取的检查、治疗措施，应做好病程记录并扼要记入交班本。
(四)值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情变化时的临时处理，对急诊入院患者及时进行检查、填写病历并给予必要的医疗处臵。(五)值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理。
(六)值班医师不得擅自离岗，护理人员要求诊视病人时，必须立即前往。
(七)值班医生在晨会上报告病员情况，危重病员须在床旁交班。
院总值班制度
(一)院总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。及时传达上级指示处理紧急事宜。
(二)负责检查科室值班人员在位情况，对重要部门，科室要到场检查，了解情况做到心中有数。(三)值班人员遇有不能解决的重大问题，应及时向院领导请示报告，根据领导意见负责组织处理。
(四)总值班人员，按时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记录。
(五)值班人员根据需要有权组织人员，集中力量解决临时发生问题，有权调动医院机动车辆。(六)值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。
(七)每天交班前，清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接。
消毒隔离制度
(一)医护人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，以防止院内交叉感染。
(二)各科室均要有严格的消毒隔离制度，并应遵照执行，科主任与护士长做好检查、监督工作。
(三)门诊或普通病房发现法定传染病人或可疑病人应立即上报，并要采取积极有效措施，妥善处理。
(四)传染病人用过的敷料，器械均应按规定处理。排泄物、呕吐物必须经过净化消毒，传染病人用过的衣物、被服应消毒后再清洗，医院污水须经过消毒处理后才能排放。
(五)医务人员进行各种操作、诊疗、处臵前后均应流水洗手，各部门必要时备有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由护士负责更换消毒液。
(六)全院各科室污物，废物要用容器袋装好，分类进行统一处理，不准乱堆乱放。
(七)全院医务人员上班时应必须穿戴工作衣、帽，着装整洁，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。(八)院感染专职人员应定期组织检查消毒隔离工作，深入科室进行监控监测，做好检查记录。
处方制度
(一)处方权限
1、在职各级医师的处方权，需经各科主任提出，并填写表格，报医务科，医务科对其资格确认后登记、备案，由院长批准，通知药剂科，有处方权医师应将本人之签字留样于药剂科。
2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己及其亲属开方取药。
3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授于麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。
4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。(二)处方书写
1、处方原则上用中文(必要时可用拉丁文)，要求字迹清楚、项自书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。
2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。
3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。
4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。
5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品，内服药与外用药不得同开一张处方。(三)处方限量
1、普通药以3日为限，对某些慢性疾病或特殊情况，最多不超过7日量，如超过7日量须经药剂科主任或医务科领导批准。
2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过2日极用量。第一类精神药品每次处方不超过3日常用量；第二类精神药品处方每次不超过7日常用量；麻醉药品每次处方注射剂不得超过2日常用量。片剂、酊剂、糖浆等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天。下次再用至少须间隔10天。如住院重危病人或癌症晚期病人确需超过限量使用时，应由科主任申请，并经院领导批准。(四)处方保管
1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。
2、普通药处方保存期1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存2年，麻醉药品处方保存期3年，到期由药剂科报请院领导批准后销毁。
查对制度
查对制度是保证医疗安全，防止事故差错一项重要制度。所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。(一)临床科室
1、医生在开处方，医嘱或进行诊疗时，必须仔细查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。
2、执行医嘱时，要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处臵前查；服药、注射、处臵后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。观察病情变化和处臵后反应。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药品或精神药品要经过反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给每种药时，要注意配伍禁忌。
5、输血前，须经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。输血完毕，瓶内余血保留24小时后方可处理。
6、值班护士查对医嘱时不准聊天，不打电话，不准闲人进屋，整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误。
7、除紧急情况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，必须仔细核对，执行后必须及时补写医嘱。(二)手术室
l、接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，手术结束时，再清点复核1次。(三)药房
1、配方时，查对处方的内容，药品剂量、配注禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。(四)血库
1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时应做正反定型。
2、发血时，要与取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果，血袋号、采血日期、血液质量，双方签字后方可取走。
(五)检验科
1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、检验项目。
4、检验后，查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。(六)放射科
1、检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。
2、诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。
3、发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。(七)理疗科及针灸室
1、各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物。
4、针炙治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
(八)供应室
l、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
2、发器械包时，查对名称、消毒日期。
3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。(九)特殊检查室(心电图、脑电图、超声波)
1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。
2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、发报告时查对科别、病房。
行政会议制度
(一)院长办公会议
1、院长办公会议由院长主持，医院领导、医务科、护理部、院办、人力资源部、企划营销部、药械部门的负责人参加。(根据会议内容，可吸收有关人员参加)
2、院长办公会议内容①听取各职能部门的工作汇报，分析医院建设和发展的形势，讨论医疗、科研、行政、后勤工作中的重要问题，总结前一阶段工作情况。②贯彻落实集团的指示，研讨医院发展的长远计划和医院医疗工作的改革措施。③讨论和研究机构改革及人员配备。对员工的奖惩及奖金分配。④讲评职能科室的工作情况。⑤研究医院经费的预算和开支计划。⑥其他需要解决的重大问题。
3、院长办公会的议事原则：①院长办公会要贯彻民主集中制原则，研究时要充分发扬民主，重要问题需经到会人员充分发表意见，重要决策要经过调查研究，在充分听取各方面意见的基础上，集中多数人意见，当意见分歧较大时，可以在倾听有关部门的意见后再议或请示集团领导决定。②提交院长办公会讨论的问题，职能科室必须作好充分准备，认真研究，并要提出解决问题的措施和办法，经分管的领导同意后，于会议前两天交院办，由院办主任汇总后送交院长。未列入议题的事项，会上一般不作临时动议。③参加会议人员要按时到会，集中精力研究工作，要严格执行保密纪律，不得随意泄露会议讨论内容或会议决定的需要保密的事项。院办秘书认真做好会议记录，对一些重大决定必要时形成会议纪要下发有关部门执行。④对会议决定的问题须明确主办部门和协办部门。院办协助院长了解决议执行情况和催办有关事项，并把各部门执行情况及时向院长汇报。(二)院周会：
院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床(医技>科室负责人，护士长参加。传达上级指示和文件精神，通报院办公会议决定，布臵工作、协调关系。每周召开一次，院办公室负责记录并做好会前各项准备工作。(三)科主任例会
科主任例会由分管院长负责，主要内容为总结上月工作，包括医疗质量，重危病人抢救治疗情况，管理制度落实情况，服务态度以及科研工作情况，布臵下月任务，听取意见，解决问题，一般每月召开一次。(四)门诊例会：
门诊例会由分管院长或门诊主任主持每月一次，所有门诊科室负责人参加。主要总结当月门诊工作，研究解决医疗质量、服务态度、急危抢救、门诊管理及卫生等有关问题。布臵下月任务并协调门诊科室工作。
(五)护士长例会
由护理部主任或总护士长主持，各科护士长参加，每周召开一次，汇报交流及总结护理制度执行情况、组织学习、布臵工作。(六)工休座谈会
由病房护士长主持，工休代表参加，每月召开一次。听取并征求住院患者及家属意见、增强团结、沟通情况、改进工作，更好地为伤病员服务。
(七)科务会
每月召开一次，全科人员参加，科负责人主持，会议内容为传达上级指示和有关文件精神，对本科工作质量和服务态度进行分析评价，并落实整改措施。检查各项制度和工作人员职责履行情况。总结上月工作，布臵下月工作。(八)早会：
由科主任主持，全科在班的医护人员参加。每早上班后即召开，一般不超过十五分钟，听取值班人员汇报，进行交接班，布臵当日工作，提出医疗护理工作的重点和应该注意的事项。
医务科工作制度
(一)在院长的领导下，根据医院的工作计划，结合医疗工作实际，定期拟定医院医疗业务工作计划，经过院务会讨论同意后，具体组织实施，定期分析和研究工作中的问题和对策，为医院领导决策提供可靠的依据。
(二)经常深入科室，了解和检查医疗工作制度，医疗技术操作常规和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况，提高医疗质量和医疗技术水平，做好科室间的协调工作，保证医疗工作贯性运转。
(三)制定本院的医疗质量管理方案，建立目标体系，评价标准和实施办法，报院领导批准后，组织实施。
(四)做好经常性医疗事故和差错的防范工作，保证医疗安全，及时对医疗事故和医疗纠纷进行调查，组织讨论提出处理意见，报院技术委员会讨论。
(五)支持和帮助临床医疗科室开展的新业务、新技术，组织协调危重病人的抢救、疑难病例的讨论、重大手术的审批和院内外会诊工作。
(六)组织对全院卫生技术人员的业务培训和考核工作。
(七)协助院长或主管院长组织科主任例会，每季度召开一次医疗护理质量管理委员会、科学技术委员会和临床医技科室主任联席会。
医疗质量管理制度
(一)医院必须把医疗质量管理列为医院工作的重点，建立院、科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。
(二)院、科二级质量管理组织应根据有关规定和要求，制定医疗质量监控方案。主要内容包括：医疗质量管理目标、计划措施、效果评价及信息反馈等。
(三)对全体人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观念，积极参加质量管理活动。
(四)加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出对策，改进工作。(五)建立、健全登记、统计制度，定期通报质量管理情况。
(六)医疗质量的检查结果应与科室评优、个人评奖相结合，并作为职工奖惩管理的一项重要内容。
医疗经费管理
(一)医院医疗经费在院长领导下，由财务部门统一管理，并实施审计、监督。日常经费开支，坚持一支笔审批，对年度计划和重大开支须经院长办公会讨论决定。
(二)实行医疗成本核算，准确计算，合理分配，有效使用各种经费。
(三)认真执行国家物价政策和规章制度，一切医疗收费均按当地规定的收费标准执行。
院领导深入科室制度
(一)院领导要经常深入科室调查研究，及时发现和解决医院在运营中存在的问题，指导全面工作。
(二)经常巡视病房，重点督查医疗、护理、教学、科研及服务质量、规章制度执行情况，发现问题限时整改。
(三)每月深入科室一次听取科室工作人员意见和要求、及时为科室排忧解难。
(四)院长接待日每月一次，由院办公室负责组织安排，征求患者意见、协调部门之间工作。解决病人在诊疗中遇到的困难，改进工作，方便患者就医。
(五)业务院长根据需要，定期参加业务实践，如查房、疑难病历会诊、危重病人抢救、重大手术及有关业务活动。
医疗登记、统计制度
(一)医疗登记、统计资料是改进医院工作，加强医疗质量管理的科学依据，各科室及有关人员应认真负责汇总和收集报表资料，按期分析、统计、上报。
(二)门诊部应当做好门诊登记和住院登记，填写住院卡片和传染病报告卡，并汇总各科病员流动情况，每日报医务科和医疗信息统计室。
(三)各临床科对出入院的病员应详细填写病案首页、出入院登记和病员流动日报，对抢救重危病员，开展新技术、新业务，发生医院感染、医疗差错和事故，以及输血、输液反应等均应详细登记，并按规定上报。
(四)医技科(室)应做好各项工作的质量登记、统计，并按时上报。
(五)医疗信息统计室负责全院医疗信息的收集、整理、分析和报告，实施统计服务和统计监督，做好卫生统计报表工作，经院长审核签发，按时上报。
(六)各种医疗登记、统计资料，应当填写完整、准确、字迹清楚、妥善保管，卫生统计报表应永久保存。(七)各种报表报出的时间
1、日报：次日上午九点报出(假节日等特殊情况例外)。
2、月报：于下月5日前报出。
3、季报：于下季度第一个月10日前报出。
4、年报：于下年度1月20日前报出。
5、半年报：于7月15日前报出。
6、全年统计汇总于下年度第一季度内报出。
7、住院病人疾病分类年报于下年度1月15日前报出。
病案管理制度
(一)医院病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。
(二)对规定范围的建案病历，要按疾病分类建卡编号，统一集中管理。
(三)伤病员和家属不得擅自翻阅、转抄、复制病案。
(四)本院医师借阅病案，应当办理借阅手续，不得涂改、转借、拆散和丢失，按期归还，院外医疗单位借阅病案，必须持医疗单位介绍信，经医务科批准后，方可借阅。
(五)涉及医疗纠纷或事故的病案，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复制。
(六)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权向临床科室查询未归病案的下落，按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。
(七)住院病案应永久保存，并遵守病案资料的保密制度。
(八)保持病案室清洁整齐，做好防火、防潮、防丢失，室内应禁止吸烟。
医学图书管理制度
(一)医学图书室应按《中国图书分类方法》对书刊进行登记、分类、编目、排架，健全室藏图书目录，方便读者查询。
(二)凡本院工作人员借书，必须办理借书证，凭证借阅，离院时要办理还书退“证”手续，每次借阅书刊不得超过二册，借阅时间不得超过一个月，逾期不还时，图书室有权催还，超过三个月不还者，按丢失图书进行扣款赔偿(原书价3-5倍)。(三)读者应爱护书刊资料，借阅的图书必须妥善保管，不得在书刊上批画、涂写、撕剪、损坏和丢失，违者按规定赔偿，凡损失或丢失图书室的孤本或价值较高的书刊要加5-10倍赔偿。
(四)图书室工作人员应密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊杂志内容。
(五)近期杂志、工具书及图书室仅存孤本，只准在室内阅读，不得拿出室外。
(六)图书室内应保持安静整洁，禁止吸烟，上架的期刊，阅读应放回原处，非经管理人员同意，不得私拿期刊。
医院感染管理制度
(一)认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》等有关规定，建立医院感染管理委员会，科室医院感染管理小组及院感专职(兼职)管理人员三级监控组织，开展医院感染监测工作。
(二)医院感染管理委员会应当定期召开会议，听取医院感染专职管理人员的工作汇报，研究改进工作。
(三)医院感染管理专职(兼职)人员应根据医院感染监控制定方案，每半年1次对全院环境卫生、微生物污染、消毒与灭菌、污水处理等进行抽样调查和检测，每月进行1次医院感染发病调查，定期对医务人员的消毒隔离技术进行考核。
(四)科室应指定医师或护士长负责医院感染发病监测工作，发现问题，及时反馈，并提出改进措施。
(五)加强院内感染管理的宣传教育，了解院内感染监测工作的意义，掌握监测知识，提高医护人员的监控水平。医院传染源管理制度
(一)医院传染病人，应根据传播途径分别进行严密隔离，以及呼吸道、消化道、接触、昆虫和血液隔离。
(二)严格执行消毒常规，传染病人出院、转科、死亡等离开隔离区时，所有物品必须进行终末消毒。
(三)检验有传染性的标本时，应当防止污染工作台、地面、衣物等。检验完毕的标本应先消毒后处理，检验单发出前应消毒，菌种应由专人保管，专册登记。
(四)对已被感染的传染病人应尽快治疗，医务人员接触传染病人应当严格执行消毒、隔离制。
(五)高危区工作人员应当定期进行带菌检查，根据检查结果采取相应的措施。
医疗场所、环境卫生
管理制度
(一)病室内禁止吸烟，做到空气清新、无蚊、无蝇、无鼠害、无蟑螂，定时清扫，并做到卫生用具专室专用。
(二)禁止随地吐痰，乱扔乱倒污物、污水。(三)医院内的污水排放应符合国家规定的医院污水排放标准。
(四)各种医疗器械、室内桌、椅、操作台，地面和空气等消毒应当按《医疗护理技术操作常规》和《消毒管理办法》中的有关要求执行，并定期对消毒剂的浓度、效果及空气含菌量进行监测。(五)医务人员在进行各项操作前后，必须按照要求洗手，感染高发区医务人员在操作前后应当进行手的消毒，各种注射、穿刺、采血器具必须一人一用一灭菌，一次性使用的医疗卫生用品，用后必须及时回收，集中销毁。
(六)共用重点监测科室(消毒供应室、手术室、治疗室、注射室)均应严格执行消毒常规，已消毒、灭菌的物品应当注明失效日期，并定期对灭菌物品和空气进行细菌学监测。
抗生素使用制度
(一)医院感染管理委员会，应定期调查分析全院抗生素使用情(二)各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径，避免滥况，针对存在问题提出改进措施；并制定合理使用抗生素的管理办法。用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物的相互作用，防止不良反应，外用抗生素应从严掌握。
(三)已确定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发热原因不明者，应尽可能先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重的细菌感染患者，在抽血或体液送细菌培养后可初步选用抗生素，待细菌培养结果山来后，再按细菌药敏试验结果指导用药。
(四)急性细菌感染使用抗生素3-5日，而临床效果不明显者，应当考虑调整剂量和给药途径，或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。
(五)细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。
(六)一般情况下，抗生素不作为预防用药，特殊情况可作为短期预防用药或一次性预防用药。
(七)使用抗生素应当本着有效、足量原则，制定个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌、浓度，滴注速度，过敏反应的预防和抢救。
(八)药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，对某些价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用，并定期公布临床使用抗生素的情况及存在问题。
(九)检验科应及时向医院感染管理委员会提供全院敏感菌株、耐药菌株信息，医院感染管理委员会定期公布全院及科室主要病原菌及其药敏试验的统计资料。
门诊部工作制度
(一)对就诊人员应当热情接待，科学组织和指导分诊，以缩短候诊时间，对高热病员、危重病员及70岁以上老人应当优先安排门诊。
(二)根据医院的技术特长开设专科(病)门诊，组织有经验的医师参加门诊，实行首诊医师负责制，医师对首次来诊的病员应详细询问病史，仔细体检和进行必要的影像、实验等检查，作出诊断和处臵，发现传染病人应填写传染病报告卡，需要转科诊治的病员，由首诊医师负责介绍，不需重新挂号。(三)医院应有一名副院长分工负责门诊工作，各科室主任、主治医师应每月定期参加门诊。
(四)遇有疑难、重危伤病员或3次以上来诊尚不能确诊者，应及时请上级医师检诊或专科会诊，必要时报请门诊部主任或门诊各科医疗组长组织会诊。
(五)对待病员要关心、体贴，态度和蔼，各项检查要认真，并按统一格式书写好门诊病历，各科应定期检查总结门诊医疗质量。
(六)承办病员入院、出院、转院手续，掌握各科病员流动和床位使用情况，每日向医务科和医疗统计室报告。(七)严格执行消毒、隔离制度，防止医院感染，小儿科、内科应建立传染病诊室，做好疫情、职业病报告。
(八)门诊应经常保持清洁整齐，对候诊人员宣传卫生防病和计划生育、优生优育知识。
挂号室工作制度
(一)门诊病员应先挂号后诊病(急重危病人例外)。
(二)挂号室应分科挂号，已有门诊病历的病员挂号时应加盖日期及科室印章。
(三)转科病员或需要诊治另一疾病时须重新挂号(会诊病人例外)。
(四)挂号诊病当日一次有效，复诊时应重新挂号。
(五)各种检杳报告单或X线片号应填写或粘贴病历上，以便复诊时对照。
(六)挂号室工作人员要坚守工作岗位，态度和蔼，解答耐心，初诊病历要填齐首页各栏。
住院处工作制度
(一)出院、入院病员均由本院各科医师及门诊部医师开具出入院证，统一由住院处办理手续。(二)病员办理出院手续，一般出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具帐单。病员或家属在住院处结清医疗费后，将帐单拿回病区办理出院手续。
(三)住院病员，应详细填写住院卡及病历首页，按规定预交押金。对一时不能入院的病员要耐心解释，并登记地址和电话号码，请其待床住院。
(四)住院处设臵住院病人一览表，并每日与病区联系，及时掌握和了解病床使用和周转情况。
(五)住院处工作必须细心负责，态度和蔼，准确掌握各种收费标准、交付现金时应当面点清，开出收据，并保留存根备查。
观察室工作制度
(一)观察室留观病员由门诊医师、护士负责，轮流值班认真观察病情变化，及时处理，需要住院治疗者及时办理入院手续。
(二)观察室设一定数量床位，按床编号，挂床头牌，病员离院时应更换卫生被服，并进行消毒。(三)建立观察记录，及时记录病情变化、检查、治疗、护理情况，留观病员入院后，其观察记录随住院病案保管，不入院的观察记录在门诊保管，一般保管一年。
(四)留观病员的管理同住院伤病员，生活不能自理或病情需要陪护者，可留陪护。
检诊制度
(一)新入院病员，医师应在2小时内进行检诊，检诊后给予必要的处臵，并书写“首次病程记录”。疑难、急危重症病员应立即检诊，并报告上级医师，实行经治医师、主治医师、正(副)主任医师和科主任分级检诊。
(二)经治医师应当详细采集病史，认真进行体格检查和必要的影像、实验检查，及时作出初步诊断，下达医嘱。
(三)重要脏器的穿刺或活检、手术探查、复杂的内窥镜检查和X线造影等特殊检查，应严格掌握指征，经上级医师或科主任同意，并征得患者本人及家属同意并签同意书，并在做好充分准备后，按技术操作常规进行。
(四)男医师检查女性病人时，应有第三者在场。
病历书写制度
(一)病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、字迹清楚、整洁、不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐。
(二)病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外，诊断、手术应按照疾病和《手术分类名称》填写。(三)门诊病历书写要求
1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师(士)写并签全名。
2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。
3、每次诊治、均应填写日期，急诊病历应加填时间。
4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5、被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。(四)住院病历的书写要求
1、新入院病人必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女病人月经史、婚姻史、生育史)、体格检查、化验检查、特殊检查、小结，初步诊断，治疗处理意见，由医师书写签名。
2、入院记录应在24小时内完成，急诊病人应即刻检查填写。入院记录要求书写详细、准确、表达清楚、内容应包括诊断依据、鉴别诊断和治疗计划。
3、再次入院者(同病或原病密切相关的疾病)应写再次入院病历。
4、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查，所见鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程和效果。凡施行特殊处理要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
5、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录，麻醉记录，手术后返回病房的当日病情，均应详细记入病程记录内或另附手术记录单。
6、更换经治医师时由交班医师在病程记录中书写交班小结。阶段小结每月一次由经治医师负责填入病程记录内。
7、凡决定转诊，转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊，转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
8、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
9、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划。由经治医师书写、主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外应记载抢救措施，死亡时间、死亡原因，由经治医师书写、主治医师签全名，凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
10、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
医嘱制度
(一)医嘱一般在上午10点前下达完毕，要求字迹工整、层次分明、内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。每项医嘱一般只能包括一个内容，如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交待清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。(二)医师(士)开出医嘱后，应当复查一遍。特殊医嘱应向护士交待清楚。护士不能确认的医嘱必须查清后执行。除急救外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士须复诵一遍，并经医师核对无误后执行，事后医师应及时补记医嘱。严禁不看病人就开医嘱的草率，不负责的行为。
(三)护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对。每班、每次查对后应签名。
(四)手术后或分娩后要停止术前或产前医嘱、重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
(五)凡需下班执行的临时医嘱、要交待清楚，并在值班记录上注明。
(六)如遇危重病人需抢救来不及通知医师，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告补记医嘱。
(七)对长期住院的病员，每月应对医嘱整理1次。
查房制度
(一)院领导查房，每周一次，按照领导分工，深入科室，检查科室业务技术建设和医疗质量情况，发现问题及时解决。机关职能部门应派人参加。
(二)科主任或主任医师查房：一般每周1-2次，查房时各级医师、护士长和有关人员参加。解决疑难病例；审查对新入院，重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医嘱、病历、护理质量：听取医师、护士对诊疗护理意见，进行必要的临床教学工作。
(三)主治医师查房：一般每日一次，查房时应有住院医师及有关护理人员参加，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，并向科主任汇报，检杳病历并纠正其中的错误，了解病员病情变化征求病员意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。
(四)住院医师查房：一般每日至少二次查房。对所管辖病人要逐个检查。重点巡视重危疑难，待诊断、新入院、手术后病员；根据病情变化，更改医嘱，对诊断不明、疗效不佳病人要重点研究，提请上级医师诊查或会诊，对检验、X线报告和其他检查结果、要仔细分析，提出进一步检查与治疗意见、检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，开具次日特殊检查医嘱，认真做好病程记录。
(五)值班医生查房：要详细听取交班医生和护理情况的报告，接班后对重点病人(危重、新入院病人等)及时巡查(夜间巡查须有护士随同)，发现问题及时处理，必要时请会诊。下班前做好交班记录。(六)护理查房：护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，检查护理质量；研究解决疑难问题，倾听病人对护理工作的反映，按计划结合临床实际进行教学。
会诊制度
(一)医务人员要以高度的负责精神对疑难病例组织会诊，使病人得到及时、正确的诊断和治疗。
(二)会诊前，申请会诊医生做好准备，详细介绍病情、说明会诊目的，做好会诊记录。
(三)科内会诊，本科内疑难病例或住院三日未能确诊的病例，由经治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
(四)科间会诊，由经治医师提出，上级医师同意后填写会诊单。应邀医师一般当天内完成，并书写会诊记录。如需专科会诊的轻病员可到有关专科检查。
(五)院内会诊、疑难病例或病情需要多科会诊时，由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由业务院长或申请科主任主持，医务科要有人参加。(六)院外会诊：本院一时不能解决的疑难病例，由科主任提出经医务科同意；并与有关单位联系确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，由经治医师陪同病员到院外会诊，也可将病案寄送有关单位进行书面会诊。(七)急诊会诊，被邀请的医师，必须随请随到。(八)会诊中，应详细检查，发扬技术民主，充分讨论，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。
病例讨论制度
(一)疑难病例讨论：
l、凡遇疑难病例由科主任主持，组织科内有关人员参加，与他科有关时，报请医务科、组织他科人员参加。
2、讨论时由经治医师将有关材料整理齐全，并报告病情，几科联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见。
3、参加人员应认真讨论，由主持人负责总结，尽早明确诊断，提出检查治疗方案，讨论情况应专页记录。(二)术前病例讨论会：
对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案，术前准备，术中可能出现的问题与处理方法，术后观察事项及护理要求等。讨论情况必须记录。一般手术也应进行相应讨论。(三)死亡病例讨论会：
凡死亡病例，一般应在死亡后一周内进行讨论，特殊情况应及时讨论，若涉及尸检或病理报告而延误原因，认真总结经验教训，讨论情况，载入病历。
中医工作制度
(一)医院应设中医门诊，根据医院床位编制情况可设中医科或中医病房。
(二)中医科病员的诊断、治疗应当突出中医特色，按中医理论辨证论治，应用传统方药。
(三)中医门诊应根据不同病种，积极应用中医中药，取中西医之长，采取辩证与辨病相结合、中药和西药相结合，不断提高治疗效果。
(四)重视中医理论的研究，对于经验丰富的老中医师，应配备得力助手，继承、整理其学术经验。
麻醉工作制度
(一)麻醉医师应于手术前一天到科室检查病人，熟悉手术病员的病历，各项检查结果，了解术前准备情况，确定麻醉方式，重大手术与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案，凡施行麻醉，必须书写麻醉记录。
(二)麻醉前，应认真检查和准备麻醉药品，器械及急救设备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。(三)麻醉医师在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况及时与术者联系，共同研究，妥善处理。
(四)手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项内容填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。
(五)麻醉者应进行术后随访，对全麻及其他危重病员，新开展的麻醉技术，应于24小时内随访，将有关情况记入麻醉记录单。遇有并发症，应协助处理，严重并发症应向上级汇报。(六)术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。
(七)麻醉医师应随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应在技术操作，急救器械等方面做好准备，必要时应安排人员昼夜值班。
手术室工作制度
(一)各科应于手术前一天上午填好手术通知单，送交手术室，并注明特殊用品，有经血液或体液传播可能的患者应注明，急诊手术可先电话通知，以后再填手术通知单，手术室随时做好急诊手术的准备工作。(二)各科事先应做好各项术前准备，手术人员应按时到达手术室，手术室护士应按时接回病员，并认真查对。
(三)进入手术室的人员，必须更换手术室专用的衣、裤、帽、鞋、口罩，严格遵守手术室规则，院内参观须经手术室护士长同意。
(四)手术人员在手术前认真查对，术中精力集中，密切配合，以确保手术顺利进行，不得大声谈论病情或与手术无关的事，保持室内肃静。(五)手术人员应遵守无菌技术操作，无菌手术和有菌手术分室进行，如须在同一手术间进行，先做无菌手术，后做有菌手术。
(六)污染的器械和敷料，及时进行清洗、消毒处理。有经血液或体液传播可能的患者，用过的手术器械须用高效消毒液浸泡，其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染须进行特殊处理，必要时暂停手术，彻底消毒。
(七)做好手术室的卫生整顿，定期检查无菌消毒剂的浓度，数量和质量，及时补充、更换。定期做空气消毒，空气和指皿培养，检测资料应逐日归档保存，无菌手术切口发生感染时，应与临床科共同讨论，找出原因并提出改进措施，按月做好手术登记，统计工作。
(八)手术采取的标本，术毕由手术医师填写病理检查申请单，并及时送检。
（九)建立常规手术器械卡片，准备器械时按卡片进行查对，同时检查器械性能，保证适用，特殊重大手术，术者应亲自检查，手术包必须标明名称，失效期和责任者编号。手术室物品一般不外借，特殊情况需外借时，急救器材需经手术室护士长或值班人员同意，贵重器材需经医务科批准。
(十)各种药品，器材均应定位放臵，用后放回原处，手术器械应有专人保管，定期清点，擦拭和维修，麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品应有明显标志，氧气，氧化亚氮等不同种类气体的瓶罐或管道开关，应用不同颜色分类标志，醒目可辨，并按规定存放。
护理部工作制度
(一)在院长的领导下，负责全院护理工作的组织和管理。(二)负责组织制定护理工作计划和护理工作制度，严格护理 技术操作规程和无菌技术，促进全院护理质量的提高。(三)做好经常性的医疗差错和事故的防范工作，保证医疗护理工作的安全，对护理差错或事故及时调查了解，认真进行讨论并提出处理意见，报院科学技术委员会。
(四)负责组织护理人员的业务技术培训，定期进行考核，加强护理技术管理，开展护理工作的科研和技术革新，不断提高护理技术水平。
(五)督促科室护士长，搞好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求，对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，使病房设臵规范化。
(六)定期对各科(病房)常备药品、器械物品的领取及无菌消毒隔离等情况进行检查。
护理值班制度
(一)值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。
(二)值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。
(三)交班报告应由交班护士填写，要求字迹清楚，内容简明扼要，应用医学术语，有连贯性。
(四)晨间交班时，由夜班护士重点报告危重病员或新病员病情诊断以及护理有关事项。
(五)早晚交班时，日班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护师陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班做好必须用品的准备。
(六)交班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清，应立即查明，接班时如发现问题，应由接班者负责，接班后如因交班不清，发生差错、事故或物品丢失，应由接班者负责。
差错事故登记报告处理制度
(一)各科室均应建立差错事故登记本。由本人及时登记所发生的差错事故的经过、原因、后果。护士长经常检查，定期组织讨论，总结经验，吸取教训。
(二)发生严重差错或事故后应立即采取补救措施，尽可能减轻病人痛苦或不良后果，并应立即向科主任、上级医师或护士长报告，同时应报告护理部、医务科、院领导，对重大事故、应做好善后工作。
(三)发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定、研究之用。
(四)发生差错和事故，科内应及时组织讨论、分析原因，分清性质，明确责任，24小时内口头报告医务科或护理部，48小时交书面报告。
(五)对已发生的差错事故根据情况，应严肃处理给予处罚。对发生差错事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或其他人发现时，须按情节从重给予处罚。(六)护理部应定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。
护理文件书写制度
(一)护理文件要严格按规定填写，要用钢笔正楷书写、文字简练、应用医学术语记录病情，记录整洁无涂改，外文或药名要写全名或按规定缩写。
(二)病人住院期间，护理文件要定点存放、病历各种表格要排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失。
(三)病人出院或死亡，应记录出院或死亡时间，按规定整理好病历由病案室保管。
(四)病房交班报告本，须保存一年以上以备查阅。
分级护理制度
伤病员入院后，由医师根据病情决定护理等级，下达医嘱，护理等级分为特别护理及一、二、三级护理，并分别设统一的标记，在伤病员一览表和床头牌上显示，伤病员住院期间，应根据病情变化，及时更改护理等级。(一)特别护理
l、指征：
①病情重危，随时可能出现病情变化需要抢救者。
②病情复杂的大手术或新开展的大手术、复合伤等需监护者。
⑧昏迷、休克、大面积烧伤等重危病人。
2、护理要求：
①设特别护理小组，实行24小时监护。严密观察生命体征及病情变化。
②根据病情配备抢救器材及药品，能及时配合抢救。
③制订护理计划，书写护理病案，认真填写各种护理记录。
④正确落实各项治疗护理措施，保证各输液、引流管道通畅。
⑤认真做好基础护理，按规定做好皮肤、口腔及会阴护理，防止并发症和褥疮发生。(二)一级护理
1、指征：
①病情危重，需绝对卧床休息，生活不能自理者；
②特大手术后七天内，各种大手术后1—3天：
③高热、肾衰、糖尿病与酸中毒、各种内出血、外伤及极度衰弱者。
2、护理要求：
①严密观察病情变化，每15－30分钟巡视一次，每四小时测体温、脉搏、呼吸、血压。②制定护理计划，按时详细填写护理病程记录。
⑧加强基础护理，做好口腔护理，督促病人经常翻身。
④生活上给予周密照顾，按时喂饭、服药、送便器。
⑤认真做好心理护理，鼓励病人进食、加强营养。(三)二级护理
1、指征：
①病重期间急性症状消失，大手术后病情稳定，但生活不能自理者；
②年老体弱或慢性病患者，不宜过多活动者。
⑧善通手术后或特殊治疗病人。
2、护理要求
①注意观察病情，观察特殊治疗或特殊用药后的反应及效果，每1－2小时巡视一次；
②根据病情可在床上或床边进行轻度活动；
⑨帮助病人做好晨晚间护理，如洗脚、刷牙、洗脸等，并鼓励病人多翻身；
④针对不同疾病，做好卫生宣传教育。
(四)三级护理
1、指征：
①一般慢性病、轻症、术前检查准备阶段的病人，正常孕妇等。
②各种疾病术后恢复期病人。
③能下床活动，生活自理者。
2、护理要求
①每日巡视二次，掌握病人病情及思想情况，注意病人饮食及休息；
②每日测体温，脉搏，呼吸二次；
③督促遵守院规，做好卫生宣教。
责任护理制度
(一)责任护士由护理专业水平较高的护理人员担任，并带领一组辅助护士共同组成责任护理小组，对一定床位的病人负责全面护理。
(二)护士长是实施责任制护理的具体领导者与组织者。其职能是抓好行政、技术和各级护理人员的管理工作。(三)责任护士在护士长领导下，对所管床位的病人实行八小时在班，二十四小时负责。做好入院介绍，阐明白己的职责。对所负责床位病人病史、饮食、生活等作全面了解，制定护理计划，参与医师查房，了解对护理的要求，有效地预防各种并发症，做好恢复期病人的功能护理及饮食护理，进行卫生宣教，办理病人出院、转科、转院。及时写好护理小结。
(四)辅助护士在责任护士带领下，完成日常的治疗、护理工作和必要的护理记录，严格交接班制度。责任护士不在班时，辅助护士应对分管的床位病人全面负责，执行护理计划。
病房管理制度
(二)定期向病员宣讲卫生知识，做好病员思想、生活管理等工作。
(三)保持病房整洁、舒适，肃静、安全、避免噪音，做到走路轻、操作轻、说话轻。
(四)病区床单位的陈设，室内物品和床位摆放整齐并固定位臵，未经同意不得任意搬动。
(五)保持病房清洁卫生、注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。
(六)医务人员必须穿戴工作服、工作帽、着装整齐，必要时带口罩，病房内不准吸烟。
(七)病员被服、用具、按基数配给病员，出院时清点收回。
(八)护士长全面负责，保管病房财产、设备，并分别指派专人管理。建立帐目、定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。
(九)定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。(十)病房内不得接待非住院病人，不会客。医生查房时不接私人电话，病人不得离开病房。
病人住院守则
(一)住院病人应遵守住院规则，听从医护人员指导和管理，与医护人员密切合作，服从检查、治疗和护理，安心休养。
(二)住院病人应遵守医院作息时间，在查房、诊疗时间内不得擅自离开病房。
(三)住院病人饮食要严格遵守医嘱，院外送进的食物，须经医生或护士同意方可交给病人。
(四)住院病人及其家属不得自行邀请院外医生诊治，不得指名要药或强求不必要的检查治疗，也不得随意到院外购药应用。
(五)住院病人不得在医护办公室逗留、闲谈，不得翻阅病历及其他有关医疗记录，未经医护人员许可不得进入诊疗场所。
(六)住院病人不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况，须经医师批准后方可离开，否则按自动出院处理。查房和治疗时不得离开床位。
(七)住院病人应注意个人卫生，经常保持病房内外整齐清洁和安静。
(八)住院病人除携带少量必须生活用品外，不得带入其他物品，贵重物品应自行妥善保管。
(九)住院病人应穿病员服，不得乱串病房或自行换床位。非探视时间，不准会客。
(十)住院病人可随时对医院工作提出意见，帮助医院改进工作。
(十一)病人如不遵守以上规定，院方应予以劝阻教育，必要时通知其家属或工作单位协助处理。
探视陪伴制度
(一)探视病人应严格遵守探视时间。每次探视不得超过两人。
(二)学龄前儿童不得带入病房，传染病人一般不得探视和陪伴。抢救病人的探视应服从治疗需要，探视危重病入可持病危通知单。
(三)陪伴需严格控制，确需陪伴者由医师、护士长决定留陪一人，值班护士发给陪伴证，停止陪护时将证收回。保持病房整洁、安静、不准吸烟和随地吐痰。
(四)探视和陪护人员必须遵守院规，听从医护人员指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录。遇查房或进行诊疗工作时，陪护应退出病房，不得谈论有碍病员健康事宜。不得私自将病员带出院外。
(五)探陪人员要爱护医院公物，节约水电。凡损坏医院设施、物品者应照章赔偿。
(六)探视和陪护人员只准到所探视和陪护的病房，不得乱窜其它病房。
病人转院转科制度
(一)医院因限于技术和设备条件，对诊断或治疗有困难的病员，由科内讨论或科主任提出，经医务科同意报院长或主管业务院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。(二)病员病情较重，如估计途中可能加重病情或死亡者、应留院处臵、待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院或途中需治疗时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。
(三)病员转科须经转入科室会诊同意。转科前，由经治医生下达转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。
(四)转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处备案。
病人出入院制度
一、入院管理
1、病人住院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证办理入院手续，一般病人应在住院处接诊室进行卫生处臵，由接诊室护士送入病房，并向病房护士做好交班工作。
2、接到住院病人通知后，病房护士应准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救的一切准备工作。
3、病人进入病房，医护人员应做好交接工作，并主动热情接待病人，向病人介绍住院规则和有关事项，协助病人熟悉环境，主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。
4、护送危重病人入院时应保证安全、注意保暖、输液病人或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折病人注意保持体位，尽量减少病人的痛苦。
5、病人入院后应及时通知负责医师检查病人，及时执行医嘱，制定责任制护理计划。
二、出院管理
1、病员出院，须由经治医师提出，经上级医师或科主任同意，并做好思想工作。
2、病员出院，经治医师应于出院前一日下医嘱，填写“出院通知单”，护士办好出院手续，提前送交住院处。
3、病员出院时，应交清公物，办理医疗费用结算手续后方能出院，其用过的物品，要进行终末处理。
4、对病情不宜出院而病员本人或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应由病员或其家属出具手续后，方能办理出院。
5、对诊断明确而又无须在本院继续治疗的一般慢性病患，应作出院处理。
治疗室工作制度
(一)治疗护士必须穿工作服，戴工作帽及口罩，操作前应洗手，严格执行无菌操作规程，做到一人一针一管。(二)器械、药品应分类定位放臵，标签明显，字迹清楚，麻醉药品、医疗用毒性药品及贵重药品应加锁保管，交接班时要认真核对。
(三)室内应分清洁区、污染区，无菌物品与有菌物品应分别放在固定位臵，治疗完毕用过的物品清洗干净，放在指定的位臵。
(四)定期检查各种治疗包及无菌物品的失效期，超过失效期应重新消毒、灭菌，无菌持物钳(镊)及其浸泡液和容器，敷料罐，碘酒和酒精瓶等每周高压消毒或更换l-2次，器械消毒液应每天更换一次，用酒精作浸泡液时，应保持75％的浓度。
(五)室内保持整洁，每天湿式清扫及通风，物体表面及空气每天消毒，每月进行空气细菌培养，报告单留存备查。
换药室工作制度
(一)换药室须有专人负责，操作者穿工作服、戴工作帽及口罩，换药前后应洗手。
(二)严格遵守无菌操作，换药时做到一人一碗(盘)、二钳、一份无菌物品，先换清洁伤口，后换感染伤口，特殊感染伤口不得在换药室换药。
(三)每次换药完毕，敷料分类倒入污物桶，用过的器械和换药碗分别泡入消毒液中。
(四)室内无菌物品与有菌物品分别放在固定位臵，无菌物品应标明失效期，过期或潮湿时应重新消毒。
(五)开包后未用完的换药碗、盘、钳、镊、敷料等每日消毒一次，放持物钳(镊)的无菌瓶、敷料罐、剪刀盘以及浸泡液每周消毒灭菌1-2次，启封的外用无菌溶液(生理盐水、呋喃西林溶液)仅限当日使用。
(六)室内每天湿式清扫及通风，物体表面及空气每天消毒，每月进行空气细菌培养，报告单留存备查。
检验科工作制度
(一)检验科应积极配合医疗、科研，开展新检验项目和技术革新，为临床服务。
(二)检验单由医生逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”。
(三)收集标本严格执行查对制度。标本不符合要求应重新采集。对不能立即检验的标本、要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。
(四)要认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，土动与临床科室，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。(五)特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用过的检验器具应立即清洗消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。
(六)保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，确保无误方可使用。定期抽查检验质量。
(七)严格技术操作规程，建立室内质量控制制度，积极参加市，院级质量控制管理，保证检验质量。
(八)菌株、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸及贵重仪器应指定专人特殊保管，定期检查。
放射科工作制度
(一)各项X线检查，须由临床医生详细填写申请单。急诊者应在申请单上注明“急”字样，并随到随查。各种特殊造影检查，应事先预约。
(二)重要摄片，由医师和技术员共同确定投影技术。特殊摄片和重要摄片，待观察X片合格后方嘱病人离开。(三)重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。
(四)X线诊断要密切结合临床。X线是医疗工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。
(五)借阅照片要严格手续，由借片医师签名负责。院外借片应由医务科批准，并履行手续，以保证归还。
(六)严格查对制度，认真核对申请单，防止差错事故的发生。
(七)每天集体阅片，研究诊断和投照技术，解决疑难问题，分析技术缺陷，不断提高工作质量。
(八)X线诊断报告一般于次日发出，急重症者当日尽快发出，X线报告力求文字简练、通顺、准确。
(九)认真做好X线防护，严格遵守操作规程。工作人员要定期进行健康检查。
(十)注意用电安全，X线机应专人管理、保养，定期进行检修并做好记录。
第二篇：医院辐射管理各项制度
辐射防护安全管理制度
1、强化工作人员的放射防护意识，自觉配合并切实落实院内放射设备的使用安全，避免放射事故的发生。
2、操作人员应严格遵守各项安全操作规程，经常检查防护设施的性能，确保其安全正常的运转。射线装置变更时及时办理申报变更手续，机房定期进行辐射水平检测。
3、采用放射诊断应遵循医疗照射正当化和放射防护最优化原则，避免一切不必要的照射，并事先告知受检者辐射对健康的潜在影响。放射工作人员上岗前必须经过放射防护知识和相关法规的专门培训，并通过考核合格后方可上岗，从业期间须接受定期培训，确保正确合理操作射线装置。
4、放射诊疗工作人员上岗前须进行健康检查，合格后方可从事放射诊疗工作。对已经从事放射诊疗工作人员要进行在岗期间的定期健康检查，建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。
5、医用诊断X射线机须由专业放射影像医师操作，其他无关人员不得擅自动用设备。
6、进机房前须佩戴个人剂量计，开机前检查安全装置，记录机器运行状况，发现异常情况立即切掉电源并报告上级主管部门。
7、对患者拍摄前应认真核对诊疗方案，准确对位，避免因操作不当导致重复照射。
8、机房内除受检者外，陪同人员及其他无关人员不得进入。
9、机房内必须配备一套受检者防护服装，并按规定使用。
10、机房门必须设置门灯连锁装置并保持正常运行，张贴电离辐射警示标志。照射前必须关闭机房大门后方可开机照射，机房工作时大门上方应有红灯指示。
设备检修维护制度
一、对使用科室提出的设备维修申请，维修人员应及时予以响应和处理。维修完毕后，维修人员应详细填写记录，并通知使用科室恢复使用。
二、无法解决的或疑难的问题应及时上报上级领导。
三、急救设备，维修人员不得以任何理由拖延扯皮，而应积极抢修保证临床第一线需要。
四、使用科室要按规定做好医疗设备的日常保养工作，并定期检查执行落定情况。
五、定期深入科室对所负责的仪器设备进行安全巡查，及时发现问题及时处理，防止发生意外事故。
六、积极创造条件开展预防维修（PM），降低设备发生的概率。
七、对保修期内或购置保修合同的设备，要掌握其使用情况。出现问题时，及时与保修厂方联系，对维修结果做好相应的维修记录，并检查保修合同的执行情况。
八、应做好休息时间和节假日的维修值班，确保节假日和休息时间均能处理突发的维修要求。
九、保持工作区域的安全与整洁。保管好各种维修工具、仪器，防止丢失损坏。
十、定期召开业务碰头会，每月至少组织一次业务学习，研究、分析维修中的疑难问题，交流维修心得。
放射工作人员安全培训计划
一、放射安全管理小组在院长领导下，实行科主任负责制。实施放射科主任对放射安全管理小组成员的统一领导和管理。
二、技术培训计划： 计划对医师实行不同影像学方法的轮转学习，力求全面掌握影像学各种方法、以便发挥综合诊断的优势。鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入钻研培养成某一方面的专家。技术人员实施相对固定，定期轮转，掌握放射科各种设备的操作、使用，实现一专多能；科主任全面管理好各岗位人员的工作，有计划地安排好各级人员的专业培养和提高。
三、放射安全培训计划：工作人员准备参加河北省辐射环境监测站组织的放射性同位素与射线装置安全知识的培训；做到每个操作人员都进行培训，加强操作人员的辐射安全教育，增强操作人员在辐射工作岗位的可调节性，做到辐射人员轮流上岗，尽可能达到“防护与安全的最优化”的原则。所有从事辐射的工作人员每年接受法律法规和辐射安全与防护知识的培训教育。
辐射安全检测方案
一、积极配合、协助环保、计量等职能部门对医疗设备进行检测。
二、定期对设备辐射情况进行监测，保证设备正常运转，发现辐射量超标对环境或工作人员构成危害的立即上报。
三、对工作人员剂量计每两个月进行一次检测，发现辐射量超标者立即通知本人并按规定进行处置。
放射事件应急处理预案
一、总则
根据国家《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》及《放射诊疗管理规定》（以下简称《规定》）的要求，为使本单位一旦发生放射诊疗事件时，能迅速采取必要和有效的应急响应行动，保护工作人员及公众及环境的安全，制定本应急预案。
二、放射事件应急处理机构与职责
（一）本单位成立放射事件应急处理领导小组，组织、开展放射事件的应急处理救援工作，领导小组组成如下：
组
长：陈劲
副组长：段波
成员：鲁斌 周文江
应急处理电话：6165120
（二）应急处理领导小组职责：
1、定期组织对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护情况进行自查和监测，发现事故隐患及时上报至院办并落实整改措施；
2、发生人员受超剂量照射事故，应启动本预案；
3、事故发生后立即组织有关部门和人员进行放射性事故应急处理；
4、负责向卫生行政部门及时报告事故情况；
5、负责放射性事故应急处理具体方案的研究确定和组织实施工作；
6、放射事故中人员受照时，要通过个人剂量计或其它工具、方法迅速估算受照人员的受照剂量。
7、负责迅速安置受照人员就医，组织控制区内人员的撤离工作，并及时控制事故影响，防止事故的扩大蔓延。
三、放射性事故应急救援应遵循的原则：
（一）迅速报告原则；
（二）主动抢救原则；
（三）生命第一的原则；
（四）科学施救，控制危险源，防止事故扩大的原则；
（五）保护现场，收集证据的原则。
四、放射性事故应急处理程序：
（一）事故发生后，当事人应立即通知同工作场所的工作人员离开，并及时上报卫生行政部门；
（二）应急处理领导小组召集专业人员，根据具体情况迅速制定事故处理方案；
（三）事故处理必须在单位负责人的领导下，在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行。未取得防护检测人员的允许不得进入事故区
（四）各种事故处理以后，必须组织有关人员进行讨论，分析事故发生原因，从中吸取经验教训，采取措施防止类似事故重复发生。凡严重或重大的事故，应向上级主管部门报告。
X射线机安全操作规程
一、X射线机由经过考试合格的Ⅰ级或以上探伤人员操作。
二、射线机第一次使用或间隔多日未用，再度使用前，X射线管必须按规定进行一次训机，才能正常使用。
三、每天第一次使用180KV以上的管电压前，应对X射线机进行短时间训机。
四、开机前必须开启警铃红灯，曝光室内不得有人停留，室外用红灯告示。
五、操作时应先接水源，后开电源，待机预热5分钟，方可开高压。开高压时应先缓慢上升管电流，再缓慢上升管电压;当烽鸣器发生预报信号，先缓慢降管电压，后缓慢降管电流直至切断高压开关。
六、X射线机正常使用，管电流不能超过机器最大允许值。
七、注意保护X射线机，不使受到剧烈振动。
八、经常保持X光机整洁，每天下班前将X光机擦干净。
梁河振兴医院
二0一一年十月一日
辐射工作人员岗位职责
一、X射线机操作人员必须经过从业人员辐射、防护专业知识和相关法律培训并考试合格，且工作认真负责，实事求是，坚持原则，爱岗敬业。
二、对做X线检查的病人，出具合格的报告，不弄虚作假。
三、设备仪器要定期检测、检查，按有关规定检验。
四、设备出现故障，应召开故障分析会，同有关部门联系，分析原因，联系维修，记入档案。
五、射线装置设警示标志，若造成射线伤害应立即检查治疗，追究事故责任，事故记入档案。
梁河振兴医院
二0一一年十月一日
事故应急制度
一、事故发生后，当事人应立即通知工作场所的工作人员离开，并报告防护责任人及单位领导。
二、由单位领导召集专业人员，根据具体情况迅速制定事故处理方案。
三、事故处理必须在单位责任人的领导下，在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行，未取得防护检验人员的允许，为得进入事故区。
四、事故处理期间或事故处理完毕，检测工作不能进行，检测设备不能开启运行。
五、估计事故当事人所受剂量，根据受照辐射量情况决定是否送往医院进行医学处理和治疗。
六、如发生重大事故，应当即向上级主管部门报告。
七、事故处理后，必须组织有关人员进行事故分析，吸取教训，事故记录入档。
梁河振兴医院
二0一一年十月一日
工作人员培训制度
一、工作人员必须认真学习射线安全防护知识，了解射线对人体的危害。
二、操作人员必须经过有关部门考核，取得相应资格，持证上岗。
三、工作人员定期进行体检。
四、组织工作人员定期学习相关防护标准，加强安全操作意识。
五、工作人员必须定期到上级有关部门进行资格考试，学习先进的安全防护知识。
梁河振兴医院
二0一一年十月一日
辐射防护和安全保卫制度
根据国务院颁发的《放射性同位素与射线装置装置放射防护条例》和卫生部《放射工作卫生防护管理办法》的规定，为保障放射工作人员、受检人员和公众的健康与安全，促进放射诊治技术的发展，特制定本制度：
1.从事放射工作的人员须经卫生部门放射防护知识培训合格，并取得《放射工作人员证》方可上岗。医用射线装置放射工作人员，必须严格掌握射线诊治的适用范围及其适应症。
2.从事射线装置设备操作人员，必须熟悉掌握该装置设备操作规程，并在操作前，在人体表面具有代表性的部位上，佩戴个人监测剂量计，进行个人受照剂量监测。
3.从事射线工作的人员，应不断加强自身专业和防护知识培训，提高防护的自觉性。
4.射线装置设备操作人员，在使用设备前，首先应检查其运行情况，发现问题必须及时处理好后，方可使用。4.X射线机进行高压接通时，应悬挂警示灯，并明确告诫无关人员不得在照射室附近逗留。
5.射线装置设备操作人员，在对受检者进行照射检查前，要选取最佳照射方式和条件，并作好照射条件的记录，在照射时应密切注意控制台和受检者，以便及时处理异常情况。6.射线机房或治疗室在施行照射时，严禁无关人员停留在内。对受检者非照射部位和扶持部位和扶持检查者，应配以相应的个人防护用品。
7.任何与放射工作无关的人员未经射线防护负责人同意不得以任何理由私自进入射线辐射区域。机房内严禁存放与工作无关的杂物。
8.从事放射工作的人员不得把个人生活品带入曝光室，不利在工作场所吸烟，进食或存放食物，不得在曝光室做与放射工作无关的事。
9.任何新的X射线机将要使用前或现有装置发生任何改变后，都要对工作场所进行综合的引起外照射辐射声的监测，以便为制订常规监测方案提供依据。
10.定期接受放射防护监督机构对使用设备进行卫生监督检查。
11.定期接受放射防护检测对射线设备进行防护性能检测评价。
梁河振兴医院摄片室工作制度
为提高我院医疗服务质量，改善服务态度，制定摄片室工作制度如下：
1、医护人员工作时间必须穿戴工作衣帽、口罩和必要的防护措施，并保持清洁。
2、认真书写诊断报告，遇疑难问题，及时请示临床医生。
3、遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。
4、按照要求，负责x线投照、洗片、常规工作。
5、认真保管胶片等物品的清领及登记做到不遗失、不 浪费。
6、建立放射科工作日专制度，对每一位检查患者做到检查有记录、查询有资料。
7、认真收交摄片收费单，并当天下班交到收费室，以便查对。
8、做好设备的日常维护与保养。
9、注意安全用电，节约用电，下班时检查设备并关闭电源。
10、对患者的咨询耐心回答，对不能回答的问题；请患者咨询临床医生。对不熟悉科室分布的患者应耐心指引。严禁听到或应当听到患者询问而不理睬。为患者服务时不得使用生、冷、硬语言，严禁使用粗话、脏话及损害患者自尊及人格的语言。应充分理解患者的焦急心理和痛苦心情，无论谁是谁非，严禁与患者发生争吵或斗殴。
11、保持科室卫生，上班前认真清除设备污垢、灰尘，擦试桌、椅、门、窗，调试设备，做好上班前的准备。下班拖地板，关闭门窗。
第三篇：民营医院制度-改
****医院规章制度
为加强医院管理，促进医院发展，经院长办公会讨论决定，重新制定我院规章制度，具体内容如下：
一、人事制度
新员工的聘用、试用期及待遇、劳动合同签定、工资及工龄计算的相关规定
我院新员工实行招聘制度，根据招聘岗位不同，院长办公会提前制定拟招聘人数及考核题目，对所招聘人员实行统一考核，责优录取。经医院员工招聘考评小组考核合格，确认上岗。
注：根据省市卫生部门有关要求，医疗、护理、化验、影像、药房等科室工作人员必须有相应的上岗证，没有的不能录用。
新员工上岗后试用期1-3个月，根据工作情况，医院有权延长员工试用期，但时间不超过2个月。医院将根据其个人表现或工作能力提出是否继续聘用，如个人表现或工作能力不能胜任所在岗位的工作，医院可在试用期间随时解除聘用关系；如继续聘用，员工应填写招聘员工转正申请表，提出继续聘任申请，医院员工转正考评小组经综合评议同意后，决定继续聘用，员工与医院签定劳动合同。医院无正当理由，不得与签定劳动合同的员工解除聘用关系，但员工违反医院奖惩制度-下岗处罚或不能胜任本职工作的医院可以与其解除劳动合同。
试用期员工只发基本工资，无其他补助及效益工资，无我院正式职工可享有的假期。
我院员工工资待遇将根据员工的学历、工作年限、对本岗位的贡献及拥有岗位执业证书的级别确定，原则是不低于本地最低生活标准。我院职工工龄按整年计算（自签定劳动合同之日算起）。
本院员工之间应对自己的月收入（包括基本工资、效益工资、工龄补贴等收入）相互保密，不得随意宣扬。如发现有人泄露本人收入，一经查实，给予责任人扣发下月奖金的处罚，如超过3次泄露本人收入，医院将劝其自动离职。
如员工因个人原因需要离职的，本人应提前1个月书面提出辞职申请，以便医院进行工作调整及安排，自动离职员工提前1天做好工作交接，离开当天结算医院所欠发的收入。员工辞职，未提前1个月书面提出申请或因违反医院规章制度被开除的，离开当天不能结算医院所欠发的收入，交接完毕后再补发收入，如果一直未交接或交接不清的，将不予补发收入。
二、工作制度
1．工作人员工作期间应衣帽整洁，举止端庄。男不留长发、不蓄须；女不披肩散发（头发应扎起或盘起），应化淡状，尽量不佩带戒指、手镯、耳环等外露饰品。
2．职工要热情接待每一位来我院就诊的病人，主动介绍本院的基本情况及诊疗项目，不得推诿、刁难病人，不准与病人及其亲属争吵、斗殴，不准私自将病人转到外院，也不允许诊断后介绍病人到院外买药。如有违反，视情节每次罚款50-200元，情节严重的按下岗处理。
3．医务人员要认真负责，尊重病人，廉洁正直，不得出具假医疗诊断证明、出生证明，如有违反，医院将给予下岗处理，所产生的一切民事及刑事责任自负。
4．工作人员应严格遵守医院规章制度，不迟到，不早退，坚守各自岗位，不脱岗、不串岗、不干私活、不无故旷工，违反1次罚款50元，情节严重的给与警告或待岗处理 5．工作期间不准将孩子、亲戚、朋友带到工作现场，如有违反每次罚款50元；下班离开科室前应灭灯，关（锁）好门窗，非工作需要不得再回科室，违者每次罚款50元。
6．在给病人诊疗过程中不吸烟、不吃零食，违者每次罚款50元。
7．不允许私自利用医院诊疗设备做检查和治疗，违反1次罚款500-1000元，并给与警告或待岗处罚。
8．不得以病人名义开搭车药、做搭车检查，一经发现，除赔偿病人全部损失外，按所发生的费用2倍罚款，情节严重者下岗，并移交司法部门处理。
9．私自外出行医或给病人诊治收取现金的，给予代岗处理并按所收取费用的2倍进行罚款，发生医疗纠纷或事故，责任自负。
10．发生事故、差错时责任者要立即向院长报告，与差错发生的有关各种记录、化验、药品、器械等应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定之用。发生差错事故的科室和个人如不按规定报告，有意隐瞒，给予下岗处理。事故差错发生后按性质、情节轻重，给予罚款300-1000元，情节严重的按下岗处理。
11．下班前各科室白班工作人员，应关闭科室仪器、设备的电源（电冰箱等特殊用电设备除外）如因仪器、设备的电源未关闭造成损坏的，由责任人负责赔偿。
12．各科急症、危重病人抢救时，各科室人员必须迅速行动，紧密配合，值班的临床医务人员接到通知（或看到病人）必须在2分钟内到达抢救现场，对病人进行有效的诊治（或抢救），医技、药房等辅助科室值班或听班人员必须在规定时间内到岗，脱岗、迟到人员将根据情节轻重，分别给与警告、罚款100-300元、待岗、下岗处罚。13．我院各科室（岗位）有详细的岗位工作制度，望全院职工认真遵守、执行，违者按规定处理。
14．医院所有员工必须服从医院领导，及时完成院领导临时交给的任务，对不服从院领导指挥的员工、触犯我院规章制度的员工，医院将给予警告、罚款、待岗、下岗的处罚。
15．对给予警告处分的员工，将扣发当月的效益工资。
16．待岗期间正常工作，只发基本工资，考查3-6个月，如表现良好可恢复原工作岗位及待遇，如表现欠佳按下岗处理。
附：《各岗位工作制度》
三、值（听）班制度
1．工作人员排班由各科室负责人负责，每周上报院长办公室1次。
2．不准私自安排半日班，不准私自调班，如需调班需填写调班同意书，并签字，如不填写调班同意书或调班期间有意外情况发生按我院《关于值班、调班、听班的规定》处理。
3．值班人员不脱岗、不串岗、不空岗，如因上述原因造成病人无法就诊或发生医疗纠纷（差错）的，责任自负。第1次给予当事人警告处分，罚款200元，第2次按下岗处理。
4．值班期间禁止打扑克、玩游戏等娱乐活动，违者每人次罚款50元。5．值班者必须提前10分钟到岗，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位，违反双方按迟到、早退处理；值班者在交班前完成本班的各项工作，如遇特殊情况，必须做详细交代，与接班者做好交接方可离开，违者每次罚款50元。
6．值班期间禁止饮酒，酒后值班每次罚款100元并给予警告处分，造成责任事故的责任自负。7．听班人员原则上在院内听班，如有事需离开医院的，需向值班护士讲明去向和联系电话，听到呼叫10分钟之内必须到岗，如超时罚款30元，不到岗（听到呼叫超过30分钟按不到岗处理）罚款200元，警告1次，第2次按下岗处理。
8．全院统一规定各科室值班或听班时间，工作人员应严格执行，如有违反每次罚款200元。
附：《关于值班、调班、听班的规定》
《换（调）班同意书》
四、收费制度
1．我院所有费用均由收费处收取，任何科室和个人不得私自收取现金，违者按收取现金额2倍罚款，并给予代岗处理。
2．收费处所收的任何费用均不准私自存入银行或外借，发现1次罚款1000元，如上交金额与实际收费不符，每次按所差金额2倍罚款。
3．收费处工作人员应在医院财务处领导下，做好收费、结算及报表工作。熟练掌握收费标准，准确的按规定的收费标准收费，不得多收、少守或漏收，如多收应及时退还病人，发生纠纷责任自负；少收、漏收部分由收费人员赔偿。
4．严格交接班手续，当班问题由当班人员负责解决。做好防盗工作，保管好现金、收据和收费专用章，收费专用章不得转借他人和非收费业务使用，每日按规定时间将所收的现金和有关原始单据送交医院财务处，做到日清月结。
5．收费人员不得在工作期间擅离岗位，严禁室内会客，大声喧哗，违者每次罚款100元，非收费处工作人员，未经许可不得进入，违者每人次罚款200元。
五、考勤制度 1．医院实行指纹考勤，由专人负责各科室（岗位）考勤，次月7日前报院长办公室。
2．各科室、各岗位工作人员应严格遵守考勤制度，事假、病假、产假等都必须按照规定办理请（销）假手续，没有特殊情况不能电话请假，凡不按规定执行休假者，一律按旷工处理。
3．各科室在安排人员休假时，不得影响科室正常工作。各种假期均需本人填写假条，经本科室负责人签字后报院长审批，院长签字后才能休假，不请假休息或先休息后补假条按旷工处理，旷工每次罚款100元，并追究因旷工对所在岗位造成的损失，月旷工2次（或4天），年旷工累计4次（或8天）按下岗处理。
4．职工休病假，必须经本院医疗鉴定小组集体诊查，出示我院的诊断证明，报院长审批，规定假期未愈的需再次鉴定续假，如无假条随意不上班者按旷工处理。
5．请假必须本人填写假条，电话请假、别人代写假条均视为旷工，特殊情况报院长审批。
6．休假期间工资和奖金按医院规定执行。附：《各科室岗位作息时间》
六、卫生制度
1．全院职工应热爱医院，维护医院形象，保持医院环境卫生。
2．医院每周大扫除1次，每日早晚各打扫卫生1次。早晨应提前10分钟到岗，晨会后打扫各自的卫生区，白班下班前整理好桌面物品，摆放整齐，不按时参加或不按规定执行者罚款50元。
3．男、女职工宿舍应保持干净无异味，每日有专人值班，负责当日卫生，如不打扫扣当日责任人50元。
4．医院卫生督查小组将不定期对各科室（包括男女职工宿舍）进行卫生检查，对卫生不合格科室的责任人每次罚款50元。
七、各种假期
一、固定假期
我院正式员工可享受国家规定法定假日（共11天）及每月2天的固定假期，此假期原则上是提前1天填写假条，经所在科室负责人签字同意 报院长审批、签字后方可休假，无假条擅自休息，或电话请假按旷工处理，特殊情况直接报院长审批。
根据科室人员工作安排情况，如工作太忙或申请休息人员集中，科室负责人有权决定不允许休假，但不能无正当理由阻止员工休假。科室负责人如无正当理由阻止员工休假，一经发现，撤消科室负责人职务。
二、病假
(1)工作人员因病不能上班者，必须经本院医疗鉴定小组集体诊查，持本院的诊断证明，经院长同意方可休息。(2)试用期间请病假，相应延长试用期。
(3)工作人员病愈要求恢复工作，需经本院医疗鉴定小组集体诊查，出具证明和院长审批，确实可以恢复工作的方可复工。
(4)病假超过1个月按自动离职处理，特殊情况需院长批准。病假期间无基本工资及效益奖金。
三、事假
职工个人事情尽量利用每月固定假期处理，一般不准请事假。因事必须请假者，应事先办理请假手续，严格执行审批权限，由院长审批。除特殊情况，电话请假、捎口信、捎假条请假续假，一律无效，如缺勤按旷工处理。一年内事假累计超过12天的，扣除工龄一年，超过1个月的按自动辞职处理。
事假期间无基本工资及效益工资。
四、婚假
签定劳动合同的职工工龄2年以上者（含2年），初婚可带薪休婚假5天；再婚可带薪休婚假2天，超期的按旷工处理。婚假应提前1个星期申请，报院长批准。
请婚假者需提供结婚证或其他有效结婚证明。婚价期间不扣发基本工资和效益工资。
五、产假
签定劳动合同的职工工龄5年以上者（含5年），可带薪休产假3个月，产假期间享受基本生活补助（380元/月），医院同时给交纳产假期间的养老及医疗保险应医院交纳部分；如3个月产假休完后，因孩子小，无人看管或其他原因可继续请无生活补助的产假3个月，在此期间医院不再发放生活补助，养老及医疗保险应医院交纳部分自己负担；产假超过6个月按自动离职处理。工龄不满5年职工，休产假无基本生活补助，前3个月医院给交纳产假期间的养老及医疗保险应医院交纳部分；产假超过3个月按自动离职处理。
产假自分娩次日开始计算，共90天。
工龄满5年，但此前未缴纳养老及医疗保险的，产假期间医院将不予缴纳。
六、丧假
工作人员父母(包括岳父母、公婆)、配偶、子女死亡，给丧假3天，超过3天按事假对待，（但事假不能超过2天，超过2天按旷工处理）。父母、配偶、子女在外地死亡，路程所需时间不计在丧假之内。丧假期间不扣发基本工资和效益工资。
特别说明：职工在各种假期期间、往返旅途，遇到意外交通事故或疾病，不能按期返回的，应持当地交通部门或医院证明，向院领导申报，可请病假，病假期间工资待遇按我院规定处理，疾病费用自负。
八、医院内部治安规定
1、医院同事之间应团结互助，严禁背后相互攻击，当面相互辱骂、打架，违者将根据情节给予责任人罚款、警告、待岗、下岗处理。
2、凡酗酒闹事、影响正常工作者，由保卫科采取强制措施，保障安全。对所造成的损失全部由当事人承担，并视情节轻重予以警告、罚款、待岗、下岗处理。
3、严禁利用娱乐活动及其它手段进行聚众赌博、传抄黄色刊物、播放淫秽录像，一经发现，根据情节对当事人罚款200-500元。情节严重、屡教不改者按下岗处理。
4、严禁在院内任何场所大声喧哗，起哄，打唿哨，扰乱公共秩序，违者罚款50-200元。
九、其他
1．司机未经批准私自出车或违反交通规则造成事故，损失的，责任一律自负。
2．未经院领导批准，职工宿舍不允许留宿外来人员，发现1次罚款100-300元，情节严重的按待岗处理。
3．各科室器械、仪器设备、物资一次性清点后由科室负责人负责管理，造成器械、仪器设备、物资损坏或丢失，根据具体情况折价扣罚科室负责人或当事人的工资并罚款100-1000元。4．各科室请领物品需先报计划后请领，并由专人领取，专人保管、发放并报院长审批，多领或不报均按所领实物折价的2倍罚款。
5．未经批准公物私用者，按实物折价并加罚50%交公；库存物品和个人使用工具无故丢失，责任人负责赔偿；不准私自处理废品，发现1次罚款50元并没收其非法所得。
医院将根据职工遵守医院规章制度情况，每评选优秀员工1-2名，并给予适当的物质奖励。
说明：
1、本规定自公布之日起执行。
2、本规定公布之前进院的老职工，如无相应岗位的上岗证请抓紧考取，医院给一定时间的缓冲期，规定时间仍未考取的，医院将与其解除劳动合同。
3、院长办公会有权增加或删除本规定的内容，如有增加或删除将另行通知。
4、本规定解释权归院长办公会。
****医院
2009年1月1日
第四篇：医院感染管理各项制度4
医院感染管理各项制度
（四）目录（4）院感相关人员职责
1、主任委员职责
2、副主任委员职责
3、医生职责
4、院感专干护士职责
5、医院感染管理部门及院感专干职责
6、细菌检验员职责
7、医院各科室院感监控小组各成员工作职
8、内窥镜室医生职责
9、内窥镜室护士职责
10、医疗废弃物管理办公室主任职责
医疗废弃物管理各项规章制度及工作流程
1、医疗废弃物管理制度
2、医疗废弃物处理流程
3、社区医疗废弃物管理制度
4、污物的消毒处理制度
5、医用垃圾集中管理制度
6、医疗废弃物分类收集、储存、转运工作制度及流程
7、医用垃圾管理考核办法
8、污水处理制度
9、医院污水抽样监测工作流程
10、污水处理机器故障应急制度
主任委员职责
一、审查委员会工作计划
二、对委员会提交任务并检查、督促其工作。
三、组织委员会委员会议讨论决策性问题，以便全院贯彻实行。
副主任委员职责
一、负责委员会工作规划和实验设计，使监控工作具有科党性一和实用价值。
二、组织委员会有关人员定期和不定期到各病室查房。
三、协调、督促各科室的院内感染监控工作。
四、每季度底招开一次委员会委员会议，总结本季度工作情况并安排下季度工作任务。
五、每年底进行一次全院工作总结，并根据监控工作的结果制定切实可行的方案，交付全院实行并检查实行情况。
院感医生职责
一、负责起草医院感染的预防和控制规范及医院感染管理条例。
二、掌握医院内的感染疫情，组织和设计流行病学调查。制定初步控制措施，保证医院内感染的监控工作具有科学性和实用性。
三、掌握医院内常见病原菌抗生素的敏感程度，向药剂科提供购药信息，并提出医院内抗生素使用的管理措施。
四、负责医院感染管理委员会的准备工作，定期向全院公布本院感染监测结果和控制的效果。
五、参加危重感染病人的临床汇总，必要时做感染超前监测。
六、根据工作需要设计各种表格，并整理汇总资料进行统计分析。
七、负责全院医务人员有关医院感染知识的在职教育。
☆院感专干护士职责
一、建立健全医院感染各项规章制度及重点科室的监控管理，定期向院感委员会报告工作。
二、负责全院各科室的医院感染病例查询，登记、并整理汇总上报。
三、建立和管理各科室的消毒隔离措施及各项监控及指导。
四、发现医院感染流行疫情时，进行流行病学调查，协助各科室建立控制流行的方案。
五、学习和完善各项消毒灭菌措施的效果监测的实验方法，以便掌握对消毒灭菌措施进行质量控制的技能。
六、向配送中心和供应室及时提供消毒灭菌质量监控信息，以对全院消毒和灭菌措施进行共同管理。
七、组织好医院感染知识的培训。
八、定期对科室和重点部门进行细菌微生物的监测及各项资料的信息反馈。
医院感染管理部门及院感专干职责
医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：
（一）、对有关预防的控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；
（二）、对医院感染及其相关因素进行监测、分析、和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
（三）、对医院感染发生善进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。
（四）、对医院清洁、消毒灭菌与隔离无菌操作技术、医疗废弃物管理等工作提供指导。
（五）、对传染病的医院感染控制工作提供指导。
（六）、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。
（七）、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调，组织有关部门进行处理。
（八）、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。
（九）、参与抗菌药物临床应用的管理工作。
（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械器具的相关证明进行审核。
（十一）、组织开展医疗感染预防与控制方面的科研工作。
（十二）、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其它工作。
细菌检验员职责
一、负责全院的细菌学检查和药敏试验，并不断提高质量。
二、负责院内感染的特殊检查
三、及时发出报告，为临床医师提供依据，四、定期和不定期院感微生物学查房
五、按要求登记各种报表
各科室院感监控小组各成员工作职责
一、院感监控医生负责科内院感病例的监控，督促临床医生发生院感后及时报告（24小时内报告院感科）。
二、协助科主任做好抗生素应用的管理，掌握科内常见病源菌抗生素敏感程度，并向配送中心、院感科提供购药信息。
三、院感监控护士为科室消毒隔离监控员，负责科室内医疗护理消毒隔离、无菌操作的监控，每月按要求科内采样监测，并有记录可查，每月检查消毒隔离工作执行情况及记录是否按时。
四、协助护士长督查科内消毒隔离工作是否按要求落实执行。
五、协助护士长根据院内或科内情况实施组织科内院感知识培训，每月2次。有记录可查。
六、配送中心监控员负责科内消毒隔离工作，督促检查药械购入的证照是否齐全；消毒液原液购入的质量监控，经常组织科室进行院感知识的培训。
七、配送中心监控员要经常督促检查消毒液是否有过期，摆药前后工作人员是否按六步洗手。
八、检验科监控员负责科室每月环境微生物抽样监测，负责科室院感知识的培训，督促细菌检验员定期和不定期的进行微生物学查房。
九、检验科监控员负责科内消毒隔离工作，督促检查员工是否做好自我防护。
内窥镜室医生职责
1、在科主任领导下，完成内窥镜室日常诊断和治疗工作。
2、与护士（或护理小组负责人）一起组织实施有关内窥镜室的管理规定与制度。
3、做好对下级医生和进修医生的带教工作。
4、负责内窥镜检查与质量控制，严格执行内窥镜检查的预约登记和消毒制度。
5、制定各类人员培训计划及业务学习制度，以不断提高自己的业务水平。
6、交待有关医疗建议，解答患者询问。
内窥镜室护士职责
1、协助做好术前局部麻醉与器械准备工作。
2、配合医生完成各种内镜检查与治疗工作，检查治疗过程中应随时观察患者病情变化，发现异常情况应及时报告，并协助医生处理病人。
3、负责内窥镜及附件的清洗和消毒工作。
4、收发内窥镜申请报告，检查报告及有关资料的登记和归档工作。
医疗废弃物管理办公室主任职责
1、负责全院卫生员及垃圾转运人员的管理，工作安排，临时性工作人员的调配。使全院的环境经常性地保持清洁整齐，医疗垃圾严格按医疗废物管理法律、法规，要求分类储存和转运。
2、定期和不定期地安排卫生员和垃圾转运人员培训学习，并组织参观学习卫生工作做得好的科室。
3、每周对全院的卫生工作医疗垃圾的分类、储存、转运进行检查，并做好记录备查。
4、对未按要求做好工作，不能达标的科室卫生工作人员（包括垃圾转运人员）进行考核，并与经济指标挂钩，给予相应处罚，对屡教不改的应给予解聘。
5、每月组织全体工作人员开会一次，总结工作、表彰先进、指出不足，有记录可查。
6、在平时工作中为与科室直辖市不周，为垃圾袋，科室不能及时供给，医护人员用垃圾未按要求扔放等可及时报告院感科解决。
7、医疗废弃物的管理，在今后的医疗护理检查中，都将是重要的部分，处罚力度也才
大，所以由于管理不到位导致罚款等不合格现象，医疗废弃物管理人员都是有责任的。
医疗废弃物管理制度
1、根据国务院《医疗废弃物管理条例》和卫生部《医疗废弃物管理办法》要求，对医院医疗废弃物进行专人管理，对临床各科室进行业务技术指导。
2、医疗废弃物和专职处理人员和全院职工应严格遵守国家相关法律、法规、规章和有关规范性文件规定，熟练掌握医疗废弃物处理的工作流程和各项工作要求及工作人员个人安全防护知识等。
3、医疗废弃物实行统一管理、分类收集、就地消毒、集中存放、分别处理的原则。任何科室和个人不得私自处理和买卖，如违反原则将按医院相关条例处理，如造成医疗废弃物流失、扩散等严重后果的，将追究法律责任。
4、医疗废弃物管理人员应加强对相关工作人员对医疗废弃物分类、收集、转运、暂时储存、工作流程和个人防护的培训，使其掌握各种注意事项和处理方法。
5、医疗废弃物的安全管理，如发生流失、泄漏、扩散时要根据发生时的影响范围和严重程度及时封锁污染区域，由发现人及时报告医疗废弃物管理人员，并上报医院领导进行应急处理，并按规定逐级上报。
6、工作人员在工作中，发生被医疗废弃物刺伤、擦伤或意外事故伤害时，应及时报告医疗废弃物管理办公室，进行登记，并采取相关的处理措施。
医疗废弃物处理流程
1、生活垃圾由产生科室分类收集，放入黑色塑料袋内¾满 物业 人员扎紧口，送入暂时存放箱
由厂区物业专职人员用防渗漏的车运 送
环境部门的专车运走处理。
2、一次性塑料类废物
由产生科室分类收集，放入黄色塑料袋内
装¾满
由当班护士扎口送至供应室以旧换新 供应室工作人员 点数记录双方签字
供应室工作人员再扎口并双方签字
再送医疗 垃圾站存点。
3、玻璃类废物 由产生科室分类收集，放入黄色的塑料袋、桶内 ¾满扎口
由物业人员扎口送至医院暂存点。
4、感染性垃圾：（1）由产生科室分类收集，放入防渗漏双层黄色塑料袋内¾满
由物业人员扎口 送入暂存点，放防渗漏桶内存放；
（2）检验科病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危废物分类收集
在科内进行煮沸灭菌后
按其它感染垃圾处理；（3）结核病 人的痰液和检验科检查后的痰标本、污染废物以及各科室病人的引流液、胸腹水等，由产生科室分类收集，用防渗漏的专用桶盛装 由物业人 员经高温煮沸1—2小时或消毒半小时后
排入污水处理系统，残渣按 生活垃圾处理。
5、放射性废物：（1）固体废物：主要包括核医学使用的试管试剂瓶、注射器、药剂等低水平放射性污物废物，由产生科室分类收集，放入双层防渗漏、防扩散的红色塑料袋内 用胶带密封口后 存放储存室 经10个半衰期后
按感染性垃圾处理；（2）液体废物：产生后用专
用容器盛装，经过降解后 排入医院污水处理系统。
6、锐器（包括注射器、输液器的针头、手术刀、剪、钳、体温表等）：由产生科室分类收集
放入利器盒，科室统一由物业人员 送医疗
垃圾暂存点。
7、化学性废物：放射性显影液产生后
排入医院污水处理系统，定影液产生后
用防渗漏的专用桶交回收公司处理。检验科的化学试
剂、液体、废物排入污水系统处理。
8、病理性废物：产生科室分类收集
交物业人员浸泡消毒后
深 埋 并进行登记和签名。
9、废水：医疗生活废水 由医院排污系统排入污水处理站 存 放 经电解后的次氯化钠处理后
排入市政管理网。
社区医疗废弃物管理制度
一、医疗废弃物范围：凡与社区医疗、护理等活动直接相关的垃圾物品均属医用垃圾，如：
1、医用敷料、棉球、棉签各类一次性注射器、一次性医疗护理用品：如一次性手套、引流管、导管、各类安瓿等。
2、检查、检验所用的各种纸盒、一次性塑料杯、B超检查用的卫生纸等等。
3、换药室的各种换药敷料。
4、妇产科用的卫生纸、敷料、产褥垫、一次性的阴道窥器等等。
二、社区医疗废弃物收集管理制度。
1、医疗弃废物用黄色垃圾袋套在垃圾桶上，桶上要有明显标志，每日袋装密封，由卫生员定时送往医院垃圾暂存点，垃圾倾倒时间为每日上、下午各一次。
2、对隔离的传染病人或疑似的隔离病人产生的垃圾，单独倾倒在双层塑料袋里，并密封送医疗垃圾暂存点。
3、感染病人产生的医疗废弃物，与普通医疗废弃物分开放置，用黄色塑料袋套在水桶上，并有明显标志。
4、对锐器如针头、输液针头，直接插入利器盒废弃，利器盒每天送医疗垃圾暂存点。
5、禁止社区医疗废弃物流失扩散，医疗废弃物统一放在处置室内，不得到处存放。
6、医疗废弃物存放间应按时落锁，并设标识，室内保持清洁卫生，每日清扫，每周空气消毒1-2次。
7、工作人员在处理和清理医疗废弃物时，要戴好帽子、口罩及专用手套。
8、各类一次性用物用完后，统一放入感染垃圾袋内，送医院垃圾暂存点统一处理。
污物的消毒处理制度
一、医院污物的分类：
1、感染性垃圾（双层黄色袋装）：（1）病房、门急诊、换药的敷料、一次性引流袋、引流瓶、输血器、鼻导管、导尿管、胃管、注射针头，被血液、体液、分泌物、排泄物污染的手套、吸痰管、棉签、一次性中单、便器等。（2）妇产科：检查室、吸宫室、扩阴器、一次性垫单、卫生纸、棉签等。（3）科室：手术过程的污染的废弃物。（4）窥镜室：检查过程中的污染废弃物。（5）检验科：一次性标本瓶、管、杯、盖等。
2、一次性可回收的废弃物（黄色袋装）一次性输液器、注射器、输液的塑料瓶等。
3、玻璃类（黄色塑料袋装）： 输液盐水瓶、安瓿、药瓶等。
4、生活垃圾（黑色塑料袋装）： 没有危害的普通医用垃圾，包括塑料包装袋、办公纸张、药品包装、病室内生活垃圾等。
5、病理性废弃物（防渗漏的黄色袋装）： 包括组织器官、部分躯体、死胎和动物尸体、血液、体液等。
6、细胞毒素毒物废物（黄色塑料袋装）： 过期未使用的或被污染的细胞毒素药品、细胞毒素药品的残渣、肿瘤科在换药过程中接触了细胞药品毒素的药品。
7、放射性废物（红色塑料袋装）： 放射科固体、液体废物及放射检查中的残余物、诊断剂、注射器标本等。
8、化学性废弃物（红色袋装）： 试验、清洁管理过程中产生的具有毒性、腐蚀性、易燃性、反应性和遗传性的固体、液体、气体等。
二、消毒处理原则：分类收集、就地消毒、集中存放、分别处理。
1、感染性垃圾细胞毒素垃圾用黄色双层垃圾袋装3/4满后扎紧运送到存放点统一焚烧。
2、一次性注射器、输液器使用后送供应室，如数兑换灭菌的回科室使用，污染的由供应室记数统一送焚烧炉焚烧，供应室与焚烧工双方登记交接，如出现外流，在何部门外流，以签字为据追查责任。
3、检验科血、尿、痰、粪标本统一回收煮沸1小时后排入污水处理系统，残渣倒入垃圾站。
4、玻璃类医疗废弃物（黄色塑料袋装）统一收集存放交回收公司处理。
5、病理性废弃物、集中存放，甲醛浸泡后火化或深埋。
6、放射性废弃物：存放10个半衰期，交回收公司处理。
7、化学性废弃物：统一收集，交回收公司处理。
8、生活垃圾和普通医用垃圾（黑色塑料袋装）统一回收集中存放交环保部门处理。
9、污水：医疗用水、生活用水 经下水道排入污水处理池，经消毒后排放，使总余氯量≥6.5/L。
医用垃圾集中管理制度 根据国家环境保护及传染病卫生监督管理办法,医用垃圾分类管理标准和预防医院感染的要求,避免医用垃圾再次污染和外流造成社会公害,医用垃圾必须集中收集管理,现制定管理办法如下：
1、医用敷料、棉球、棉签、各类一次性注射器、输液器、一次性医疗护理用品及医用耗材如：引流管、导管、各类安瓿等。
2、检验科所用的各种纸盒、一次性塑料杯、B超检查用卫生纸等等。
3、手术室、换药室的各种换药使用过的敷料，手术过程中用过的废弃物，手术截下的肢体、脏器等。
4、妇产科用过的卫生纸、敷料、产褥垫、一次性阴道窥器等等。
5、各类一次性用物用完后一定要入感染垃圾袋，袋子装满3/4时，必须扎口，再送医院医疗垃圾储存点。
二、医用垃圾收集管理办法
1、医用垃圾用黄色袋子装，桶上要有明显的微生物危害标志，运送途中袋子要扎紧口，估计有垃圾水份泄漏的运送时袋子应放在塑料桶内转运。
2、每日由垃圾管理物业人员定时收各科医用垃圾收集运送到医院垃圾储存点，每日收集两次（上午一次，下午一次）。严禁医用垃圾原形外流。每日下午4-5点由株洲市医疗垃圾收集处置中心拖走，全市集中处理，并双方签字认可。
3、传染病人、隔离病人或疑似隔离病人产生的垃圾，科室应单独倾倒入套有双层黄色袋的垃圾袋内，并扎好口，由科室送垃圾储存点。
4、感染性医用垃圾，用双层黄色塑料袋装，装3/4满时扎口送医用
垃圾储存点，对病理性垃圾，如肢体、脏器、组织剩余部分要集中深埋在后山上（科室做好处理工作）。
5、锐器要全部进锐器盒，如刀片、针头等接触锐器（应用止血钳取夹锐器）。
6、禁止医用垃圾流失、扩散，一旦发生流失、扩散，要立即报告上级主管部门，采取相应的补救措施，并追究相关部门责任（主要是一次性注射器、输液器）。
7、医用垃圾储存点必须做好四防：防盗、防蝇、防鼠、防蚊。按时落锁，有明显微生物危害标志，普通医用垃圾和传染病医用垃圾分开放置，室内保持清洁卫生，每周空气消毒1-2次。
8、工作人员处理和清理医用垃圾时，要做自我防护，戴好帽子、口罩及专用手套等。
医院医疗废弃物分类收集、储存、转运工作制度及流程
医院医疗废弃物原则上分为两大类：（1）生活类（用黑色塑料袋装），主要由病室产生的，例：果皮、纸屑等无危害性医用普通垃圾；（2）医疗类（用黄色塑料袋装），主要在诊疗、护理过程中产生的，例：换药的敷料、一次性导管、针头、引流管、引流瓶、输液瓶、体液等有害垃圾。分类收集、储存、转运的基本原则：
1、生活类：即由各产生科室卫生员于每日晨和下午上班前到各病室清扫、收集，统一暂存在本科室洗濑间生活垃圾桶内，3/4满时由卫生员将塑料袋口扎紧，并加盖密封，等待转运。
2、医疗类：即由各临床科室护士或医生将在治疗、护理过程中产生的医疗垃圾分类投入相应垃圾桶内，3/4满时由当班护士将塑料袋口扎紧，并加盖密封，等待转运。
3、按照医院与市医疗垃圾管理有限公司签定的协议，原则上每日拖运一次（包括双休日、节假日），如遇特殊情况未拖运，由郭罗生通知罗冬娇与垃圾管理公司联系，协商解决办法。
4、医院设立医疗垃圾收集、转运岗位，收集、转运人每日分两次（上午一次、下午一次）到各科室收集、转运至院内医疗废弃物存放点分类存放，并加盖密封，关门落锁等待转运出院。
5、医院医疗垃圾存放点内应保持干净整洁，每日清扫一次，每周大
扫除一次，炎热天气如发生气味应报告郭罗生经理马上采取措施消除，此事由垃圾转运人负责，并纳入考核。
6、医院医疗废弃物的焚烧处理统一由市医疗垃圾管理有限公司于每日下午4点来院收集拖运出院，垃圾去向的签收、汇总、材料保管以备上级检查等事宜由供应科王星玲同志负责，院感办罗冬娇同志全程监督。
7、医院医疗弃物管理办公室负责全院生活、医疗垃圾的收集、转运、暂存的日常管理工作，责任人：郭罗生。
医用垃圾管理考核办法
1、医用垃圾必须按照《医院卫生法律法规汇编》制度执行，严格遵守医疗垃圾的分类，如果违反规定，将医用垃圾倒入生活垃圾箱（桶）或非规定投放的，扣罚责任单位负责人每次50元，责任人每次30元。
2、物业人员未按规定扎袋口、及时送往垃圾暂存点或垃圾清理不彻底，造成医用垃圾在科室过夜，扣罚责任人每次20元。
3、导致医用垃圾原物外流，或造成二次污染的，每次扣罚责任人50元，严重的追究刑事责任。
4、非医用垃圾送到医疗垃圾暂存点或不按规定处理，生活垃圾和医用垃圾混放，发现一次扣罚负责人50元，责任人30元。
5、各科室医用垃圾倾倒时，必须严格分类，物业人员必须严格按照制度每天拖运垃圾两次，送至暂存点，发现违反规定者，将情况反映医疗废弃物管理办公室，统一进行考核。
污水处理制度
一、设专门污水处理池，全院各科室污水、废水均需经下水道进入处理池处理后排出医院。其中传染科等单位的污、废水需先经消毒处理后排入下水道，再入污水处理池处理。
二、由宏天公司指定专人负责污水处理池的管理。
1、污水消毒剂原料采用次氯酸钠。
2、操作者须事先穿好工作服，戴好口鼻罩，方可工作。
3、次氯酸钠发生器每天生产次氯酸钠7小时，上午8：00—11：30，下午l：30—5：00，流量计控制在35±，盐水比重控制在1.022-1.026，盐水浓度为3.0%-3.5%，投料必须充分搅拌，使其充分溶解，澄清6小时后，泵抽入高位盐水池，供电解使用。
4、每天做好工作记录。
三、每月由市疾控中心抽样检测一次，检测结果必须符合GBT-82标准，大肠杆菌数在500个／升以下。
四、消毒后污水连续超标或长期达不到卫生要求，应及时发现问题，采取措施，加强消毒处理。
医院污水抽样监测工作流程
为做到污水处理达标，根据卫生行政主管部门的要求制定本流程。
一、职责 l、保证污水每天按时开机、投放消毒剂。
2、保持机房清洁卫生。
3、每天测污水含氯量，并填写记录备查(余氯正常值5—7)。
4、确保投放机正常运行，如机器发生故障，立即与有关人员联系维修，并报告医护部部长。
5、污水处理符合管理部门检查要求。
二、目标
1、保证机器每天正常运行(根据我院污水处理设施特点，晚上暂可以不开机，有特殊情况需调整开机时间，由部长另行通知污水管理人员)。
2、余氯监测每天一次，必须达到正常值。
3、每月一次随机抽样检测大肠杆菌≤500个／升，符合管理部门检测要求。
三、标准
1、《医院感染管理规范》。
2、《消毒技术管理规范》。
四、流程
1、每月5—10日期间，按院感专干通知时间，污水管理人员抽样500毫升，院感专干填写化验单，由污水管理人员送本院化验室检测(每月一次)。污水管理人员在送化验单时，将当日的余氯检测结果填写在化验单上。
2、化验室做大肠杆菌的细菌培养，并报告结果，院感专干于5天后到化验室取化验单，若化验合格则交污水管理员保存备查，若不合格则追查原因，并报告部长，整改后重新抽样检测，合格为止。
污水处理机器故障应急制度
正常情况下污水处理机器是24小时开放，次氯化钠电解后放满一桶 大约可工作6-7小时，机器自动停机，待水快放完了，机器又自动开机，继续电解水，如此重复。持续保持消毒水流畅投放到污水池的正常工作。但是机器使用一段时间后，有时出现故障需检修也是正常的，一旦出现故障，按以下措施进行操作。l、立即通知仪表检修师傅检修，尽快排除故障，恢复正常工作。
2、污水站常备漂白粉、漂白粉搅拌用大塑料桶及搅拌棍，以各急用。
3、漂白粉按每100吨污水加15公斤漂白粉计算，我院30百多张床位每天产生污水约150吨左右，所以机器出现故障时住院部每天加漂白粉约45-50斤左右。可以根据实际住院病人数增减漂白粉。
4、门诊部每天约产生污水30-50吨左右。需加漂白粉10-15斤左右。
5、请污水处理站员工认真按此制度执行。
第五篇：医院传染病管理各项制度总汇
医院传染病管理各项制度总汇目录
1、传染病疫情管理领导小组
42、死亡病例报告管理
领导小组73、预防保健科工作规范104、传染病疫情管理制度125、传染病疫情报告制度136、传染病疫情报告流程157、传染病疫情信息网络直报制度178、传染病疫情网络直报员工作
职责199、传染病疫情自查制度
2110、传染病漏报检查制度2211、违反传染病防治法责任
追究制度2312、传染病疫情报告奖惩制度2513、重大传染病误报责任追究制度2614、传染
病法规知识培训制度2715、艾滋病疫情监测管理制度2816、医院门诊日志登记规范3017、门诊医生传染病疫情报告制度3118、住院病人传染病疫情报告制度
3219、检验科疫情管理
和报告制度3320、传染病病例登记和转诊制度3421、突发公共卫生事件管理制度3522、死
亡病例报告制度3723、预防保健科死亡病例报告工作流程3824、临床医生填写死亡医学证
明书要求4025、急诊死亡病例登记规定4126、住院死亡病例登记管理规定4227、死因编码
规定
4328、传染病预检分诊制度4429、肠道门诊工作制度4530、消毒隔离工作制度46西
安市 XX 医院文件焦 XX〔2005〕 XX 号签发人：XXX
关于成立传染病疫情管理领导小组的通知各科室：为加强传染病疫情监测管理工作，及时、准确、规范上报疫情信息。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件与
传染病疫情监测信息报告管理办法》等法律法规的规定，经院长办公会议研究决定成立“传
染病疫情监测疫情管理领导小组”。同时决定：疫情管理由预防保健科负责，疫情管理员
XXX，疫情直报员 XXX。组 长： XXX副组长： XXX。。成 员： XXX。。办
公室：附件：传染病疫情疫情管理领导小组职责二 00 五年一月十日主
题词：传染病 疫情 领导通知西安市 XX 人民医院今年 1 月 10 日（打印 25 份）附件：传染
病疫情管理领导小组职责：
1、负责对全院传染病管理工作进行监督，每半年对传染病管理
工作进行一次检查，根据最新情况制定相应的制度。
2、贯彻执行上级指示，在上级主管部
门指导下，按照《中华人民共和国传染病防治法》开展工作。
3、制定疫情报告的管理制度、人员职责、报告流程。
4、协调处理本医院在疫情报告中遇到的特殊问题。
5、对疫情报告管
理各环节进行监督检查。
6、对违反《中华人民共和国传染病防治法》的部门和个人进行惩
处。对在传染病疫情报告管理工作中做出贡献的人员，给予表彰和奖励。医院疫情管理领导
小组及其职责疫情领导班子：由主管业务副院长、保健科科长、疫情管理人员、医务科主任、护理部主任、感控科科长、质控科科长，组成传染病管理领导小组。领导小组下设办公室，办公室设在医院保健科，保健科科长为办公室主任。西安市 XX 医院文件XX〔2005〕 XX
号★签发人：XXX关于成立死亡病例报告管理领导小
组的通知各科室：为及时发现诊断不明的、可能死于传染病的病例，及早采取措施控制疫情，为传染病和新发传染病监测和预警提供基线数据，及时、准确、规范上报疫情信息。根据《县
及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案》、和《关于对“不明原因肺炎病例”和“死亡病例”
进行网络直报的通知》，等法律法规的规定，经院长办公会议研究决定成立“死亡病例报告管
理领导小组”。同时决定：死亡病例报告由预防保健科负责，死亡病例编码由档案室负责，网络直报直报员 XXX。组 长： XXX副组长： XXX。。成 员： XXX。。办公室：
附件：死亡病例报告管理领导小组职责二 00 五年一月十日主题词：死亡病例 报告 领导
通知西安市 XX 人民医院今年 1 月 10
日死亡病例报告管理领导小组职责：
1、负责
对死亡病例报告管理工作进行监督，每半年对死亡病例报告管理工作进行一次检查，根据最
新情况制定相应制度。
2、贯彻执行上级指示，在上级主管部门指导下，按照《县及县以上 》
开展工作。医疗机构死亡病例监测实施方案（试行）
3、制定死亡病例报告的管理制度、人
员职责、报告流程。
4、协调处理本医院在死亡病例报告中遇到的特殊问题。
5、对死亡病例
报告管理各环节进行监督检查。
6、对违反死亡病例报告管理工作的部门和个人进行惩罚。
对在死亡病例报告管理工作中做出贡献的人员，给予表彰和奖励。注：医院死亡病例报告管理领导小组及其职责死亡病例报告管理领导班子：由主管业务副院长、医务处主任、保健科科长、疫情管理人员、护理部主任、感控科科长、质控科科长，组成死亡病例报告管理领导小组。领导小组下设办公室，办公室设在医院医务处，医务处主任为办公室主任。预防保健科工作规范
1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》及其相关法规，以及卫生行政部门和疾病预防控制机构制定的有关传染病防治工作的要求和规定。
2、根据国家有关法规和条例，建立和健全医院疫情管理和报告制度，组织制定各项疾病预防工作计划，并组织实施。
3、做好医院传染病疫情管理和报告工作，负责全院传染病报告卡的收集、审核、上报、订正（查重）工作，定期检查、指导和督促各科室做好医院疫情管理和报告以及死亡病例报告工作。
4、每天分早上和下午两次到科室进行签收传染病疫报卡，并在签收的同时审卡填报内容，保证内容完整；对甲类和按甲类管理的传染病以及某些特殊病例可及时对病人进行调查，在不能排除的情况下，及时向疾病预防控制机构和本院领导报告疫情；对于结核病 乙肝等容易多次入院就诊的病人，经过调查，排除一年内重复上报的可能，及时上报。
5、每月末，查阅全院本月的门诊日志、出入院登记、出院病历、放射科检查结果及检验科检验结果，发现漏报及时补报。
6、每月在全院通报上月疫情报告情况（包括疫情动态，迟报、漏报。的检查结果，并做出惩罚通告）
7、做好全院疫情报告和死亡病例报告工作，接到疫情报告卡和死亡病例报告后后按规定时限通过国家传染病疫情监测信息系统进行网络报告。
8、每月与医务处核定死亡病例登记，发现漏报及时补报。
9、规范计划免疫工作。
10、认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理和报告的检查工作，配合疾病预防控制部门搞好疫情调查工作。西安市 XX 医院今年 1 月 10 日传染病疫情管理制度
1、疫情管理人员定时收集传染病卡片并进行审核，对有疑问的卡片或填写不规范的卡片要及时向填写人员查询、核对，准确无误后及时将疫情信息进行网络直报，并做好登记。
2、对已报告的传染病卡片当诊断变更、死亡或误报时要及时做出订正报告，并重新填写传染病报告卡，卡片类别订正项，并注明原报告病名。
3、定期对已上报的传染病卡片进行查重，对重卡进行剔除。
4、发现本内漏报的传染病病例，应及时补报。
5、对甲类传染病和按照甲类管理的乙类传染病病人、疑似病人和病原携带者，其他传染病和不明原因的疾病暴发、少见传染病和本地已消除的传染病的报告信息，立即上报院领导和当地疾病控制机构，经疾病控制机构确认后，按照法定时限通过网络报告信息。
6、疫情分析资料要及时向主管领导报告，使主管领导及时掌握动态。
7、传染病报告记录资料要保存 3 年，网络直报的疫情信息和相关资料定期导出，制成电子文档双重备份。
8、传染病疫情管理相关资料分类归档保存。
9、疫情管理人员未经许可，不得转让或泄露信息报告系统操作账号和密码，密码要一个月更换一次。
10、对疫情信息资料做好保密工作，不得泄密。西安市 XXXY 医院今年 1 月 10 日传染病疫情报告制度为了进一步加强我院的传染病疫情报告管理，提高报告的效率和质量，为疾病预防控制提供及时、准确的监测信息，依据《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规和规章，给据我院实际情况制定本制度。
1、本院为法定传染病责任报告单位，本院执行职务的医务人员均为责任报告人。
2、在诊疗过程中发现法定传染病，由首诊医生或其他执行职务的人员，按要求规范填写传染病报告卡，并及时通知疫情报告人员。
3、报告病种：甲类传染病：鼠疫、霍乱乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病 病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病 流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病 淋病 梅毒、钩端螺旋体病 血吸虫病 疟疾。丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病 流行性和地方斑疹伤寒、黑热病 包虫病 丝虫病，除霍乱、细菌性痢疾和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病 卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病
4、由预防保健科负责全院传
染病的收集、审核、上报、订正和查重工作，并定期进行疫情资料分析。
5、责任报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、高致病性禽流感的病人、疑似病人或病原携带者时，应于 2 小时内以最快的方式向当地县级疾病预防控制机构报告。发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，也应及时报告。对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和病原携带者在诊断后，应于 24 小时内进行网络报告。其他符合突发公共卫生事件报告标准的传染病暴发疫情，按规定要求报告。
6、医院各门诊分别建立传染病门诊日志，肠道门诊设立肠道门诊日志，对各类传染病予以详细登记，并填报传染病报告卡。住院部临床各科室要建立出入院登记薄，对本科所有入院传染病病人进行详细登记，按照规定及时上报。实验室应根据化验结果，对所有传染病或疑似传染病的患者进行疫情报告。
7、对报告病人诊断变更、病人死亡或填卡错误时，应及时进行订正报告，卡片类别选择订正项，并注明原报告病名。发现漏报的传染病，应及时补报。
8、传染病报告卡应使用钢笔填写，内容完整、准确、规范，字迹清楚。
9、本院任何人员不得瞒报、漏报、谎报或授意他人隐瞒、谎报疫情。西安市 XXXY 医院今年 1 月 10 日传染病疫情报告流程
1、门诊部、住院部、检验科、放射科等有关科室接诊传染病患者时，首先进行登记，填写传染病报告卡，然后做好处置工作。
2、疫情管理员每日两次收取传染病报告卡，并对卡片进行错项、漏项、逻辑错误检查，发现问题及时给予指正。
3、责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎高致病性禽流感的病人或疑似病人时，应立即电话通知网络直报员，网络直报员接到报告后以最快的方式向当地疾病预防控制机构报告，当专家组确诊后将传染病报告卡通过网络报告。发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，也应及时上报。
4、发现其他乙类传染病病人，疑似病人和病原携带者时，于 24 个小时内通过传染病疫情监测信息系统进行网络报告。
5、发现丙类传染病和其他传染病时，应当在 24 个小时内通过传染病疫情监测信息系统进行网络报告。
6、进行网络直报时，经查错、查重、订正后上报。同时登记在《疫情直报登记本》上备查。
7、传染病报告卡网络直报后，整理、装订、存档，保留三年。
8、每月将传染病疫情报告管理情况汇总，报医务处、业务院长。
9、遇到特殊情况时，报告业务院长协调解决。疫情报告卡片工作流程（1）管理人员每天两次到相关科室收集传染病卡片↓（2）审核卡片的完整性、准确性↓（3）登记传染病卡片↓（4）录入卡片，进行网络直报↓（5）定期查重卡片及时订正卡片↓（6）制作卡片电子文档保存疫情资料西安市 XXXY 医院今年 1 月 10 日传染病疫情信息网络直报制度为了进一步加强传染病疫情信息报告管理，确保报告系统的有效运行，充分发挥网络直报的优势，规范本院的传染病疫情报告管理工作，提高报告的效率与质量，为疾病预防控制提供及时、准确的监测信息，、依据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件与传染病、疫情监测信息报告管理办法》《传染病信息报告管理规范》等相关法律法规，结合本院实际情况，制定工作制度如下：
1、我院为法定传染病疫情责任报告单位，我院执行职务的医务人员为责任报告人。
2、传染病报告实行谁接诊，谁报告，首诊医生负责制。
3、责任报告人在发现法定传染病病例后，根据诊断结果，按照规定时限及时填写传染病报告卡进行报告。发现漏报的应及时补报。
4、疫情管理人员应及时审核传染病报告卡，进行错项、漏项、逻辑错误等检查，如发现上述问题，立即向报告人进行核实、补充或订正，将审核后的传染病报告卡及时录入网络直报系统。
5、网络直报人员收集到传染病报告卡片后，应该按照规定的时限和程序通过网络直报系统进行实时报告，以便上级疾病预防控制部门对信息进行审核、监测、统计分析和预测、预警。
6、已报告病例如果诊断发生变更、死亡时，责任报告人应及时进行订正报告，并重新填写传染病报告卡，卡片类别选择订正项，并注明原报告病名。
7、疫情管理人员应每月对上月报告的传染病疫情进行监测、分析，并上报预防保健科和主管院长。
8、责任报告人和疫情管理人员应严格保护传染病病人、病原携带者、疑似病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料。《传染病报告卡》及传染病报告记录
9、传染病报告
卡应按编号装订，应按有关规定保存，保存期限三年。
10、传染病责任报告人、疫情管理员、网络直报员瞒报、缓报、谎报传染病疫情的，给予直接责任人及其主管领导行政处分，并给予相当经济处罚。
11、网络直报人员应保障网络直保系统有关设备和运行环境的安全，保障计算机功能正常发挥。经常检查直报系统安全状况，发现问题及时处理。
12、网络直报人员应对网络直报系统的帐户、密码等资料妥善保管，密码每月至少更改一次，一般应在 8 位以上，应有数字与英文字母组合，并严格保密。西安市 XX 医院今年 1 月 10 日传染病疫情网络直报员工作职责
1、传染病网络直报人员应具备计算机基本操作技能且熟习传染病疫情管理和网络直报业务，具备指导和培训医务人员开展传染病疫情报告的工作能力。
2、网络直报人员在接到传染病疫情报告后，应及时审核传染病报告卡信息并录入直报系统；每月应对本单位传染病监测信息进行汇总分析，呈报本单位主管领导并向有关科室通报。
3、网络直报人员在网络直报或上报当地县（区）级疾病预防控制机构之前，需先对本单位填报的传染病报告卡进行审核。①发现错项、漏项、逻辑错误等情况时，及时通知报告人核对；对重复报告的卡片进行标注，不再进行网络直报。②发现以下情况时，建议立即对报告信息进一步核实：Ⅰ 发现甲类传染病和按照甲类管理的乙类传染病病人、疑似病人和病原携带者，卫生部规定按甲类传染病管理的其他乙类传染病和突发原因不明的传染病 Ⅱ 发现不明原因肺炎病例、不明原因死亡病例。Ⅲ 发现同一种急性传染病在同一自然村、街道、集体单位（场所）一日内出现 3 例及以上，或一周内出现 5 例及以上。如以上任何一种情况属实，应立即电话报告当地县（区）级疾病预防控制机构，并按规定进行网络直报。
4、每周、月、季、年定期开展传染病漏报、迟报检查。认真执行传染病疫情管理奖惩制度和责任追究制度。《传染病报告卡》及传染病报告记录
5、传染病报告卡应按编号装订，应按有关规定保存，保存期限三年。
6、网络直报用户帐号的正式使用密码，一般应在 8 位以上，并有数字与英文字母组合，每月至少更改一次。网络直报人员未经上级系统管理员许可，不得转让或泄露网络直报系统操作帐号和密码，并避免在公共场所公开使用网络直报系统。
7、按时参加辖区疾控中心召开的疫情例会制度。
8、组织全院医务人员学习传染病有关法规信息和知识。
9、工作人员要认真履行岗位责任，由于工作不负责任造成重大影响，按有关法规追究责任。西安市 XXXY 医院今年 1 月 10 日传染病疫情自查制度
1、传染病疫情报告工作的督查由“传染病疫情管理领导小组”负责。
2、责任报告人发现传染病时，在抢救处置患者的同时应及时、规范。填写“传染病报告卡”
3、责任报告人发现甲类传染病和按甲类传染病管理的传染病时，要立即电话报告预防保健科。
4、预防保健科疫情管理人员每日 2 次到门诊部及住院部等科室收取传染病报告卡，并在登记本上签字。
5、疫情管理人员须将传染病报告卡和网络直报中存在的问题进行登记，汇总定期报院领导小组。
6、院领导小组组织院内自查传染病漏报外，配合区防疫站进行漏报抽查。并将检查结果报主管院长，必要时通报全院。
7、疫情管理人员应每周、月、季、年定期开展传染病漏报、迟报检查。
8、院领导小组根据各科的漏报和传染病报告卡，以及网络直报中存在的问题，按传染病疫情管理奖惩制度和责任追究制度进行处置。西安市 XXXY 医院今年 1 月 10 日传染病漏报检查制度为了加强传染病疫情管理，杜绝漏报，迟报现象发生，制定本制度。
1、门诊医生要认真填写门诊日志，住院部各科室要认真填写病人出入院登记。
2、各科室必须建立传染病报告登记本，根据疫情报告时限及时填卡上报，各科室主任负责本科室的自查管理工作。
3、医务科、预防保健科负责传染病疫情报告的督导检查工作。
4、预防保健科必须根据规范要求每日 2 次及时深入科室收集传染病报告卡，及时进行网络直报，并负责检查传染病报告，落实情况，对发现的问题要及时反扩 责令改正。
5、预防保健科必须对检查情况进行每周一次小结，每月一次总结，每季度汇总一次，年终进行全面检查。对发现漏报者必须上报院部，根据规定给予处罚。
6、医务处负责检查各临床科室、预防保健科的传染病疫情报告情况，预防保健科要深入各科室开展督导工
作，要求检查和督导有记录、有结果、有汇报。检查和督导每月一次。西安市 XXXY 医院今年 1 月 10 日违反传染病防治法责任追究制度为了进一步贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，使我院的传染病疫情报告工作真正科学化、制度化、规范化，提高医院传染病报告质量，制定本制度。
1、我院传染病防治管理实施医院、科室、责任人三级管理制度，院部有一名主管院长负责传染病疫情管理工作。
2、根据传染病报告程序落实疫情报告责任，各科室必须明确职责，落实责任。根据规定认真做好传染病疫情报告工作，不得漏报、迟报、谎报、瞒报。
3、医务科、感染性疾病科负责监督检查传染病疫报工作，实施每周小结，每月有总结。
4、对检查中发现的问题必须责令及时更正并根据情况实施处罚。
5、凡漏报、迟报，未造成传染病疫情播散、暴发、流行者给予 50 元处罚，情节严重者，根据传染病防治法有关规定处理，科室主任负连带责任。
6、对工作督导不力，检查不及时造成漏报不能及时发现者，对责任科室（医务科、感染性疾病科）及责任人给予 100 元罚款处理。
7、对累计漏报、迟报超过 3 例者，扣除责任人当月工资、资金，并通报全员，科室主任负连带责任。
8、全年发现传染病漏报超过 5 例者，扣除主管院长及医务科责任人年终资金，并给予警告处分。
9、责任报告人、疫情管理人员、网络直报人员由于工作不负责任，出现重大传染病误报事故，扣除 3 个月工资、全年奖金，全院通报批评，给予记.
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