医院辐射管理各项制度（精选五篇）

第一篇：医院辐射管理各项制度

辐射防护管理机构

为加强医院辐射防护管理，我院实行三级管理制度。

一、医院辐射防护管理领导小组 组 长：李景贵 副组长：陈 卓

成 员: 高海蛟 田忠卿 田 华

二、辐射防护管理部门：器械科 科 长：陈 卓 维修工程师：田忠卿 仓库管理员：孙斌

三、各临床医技使用科室。

曹县磐石医院辐射防护管理委员会

辐射防护安全管理制度

1、强化工作人员的放射防护意识，自觉配合并切实落实放射设备的使用安全，避免放射事故的发生。

2、操作人员应严格遵守各项安全操作规程，经常检查防护设施的性能，确保其安全正常的运转。射线装置变更时及时办理申报变更手续，机房定期进行辐射水平检测。

3、采用放射诊断应遵循医疗照射正当化和放射防护最优化原则，避免一切不必要的照射，并事先告知受检者辐射对健康的潜在影响。放射工作人员上岗前必须经过放射防护知识和相关法规的专门培训，并通过考核合格后方可上岗，从业期间须接受定期培训，确保正确合理操作射线装置。

4、放射诊疗工作人员上岗前须进行健康检查，合格后方可从事放射诊疗工作。对已经从事放射诊疗工作人员要进行在岗期间的定期健康检查，建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。

5、医用诊断X射线机须由专业放射影像医师操作，其他无关人员不得擅自动用设备。

6、进机房前须佩戴个人剂量计，开机前检查安全装置，记录机器运行状况，发现异常情况立即切掉电源并报告上级主管部门。

7、对患者拍摄前应认真核对诊疗方案，准确对位，避免因操作不当导致重复照射。

8、机房内除受检者外，陪同人员及其他无关人员不得进入。

9、机房内必须配备一套受检者防护服装，并按规定使用。

10、机房门必须设置门灯连锁装置并保持正常运行，张贴电离辐射警示标志。照射前必须关闭机房大门后方可开机照射，机房工作时大门上方应有红灯指示。

辐射安全检测计划

一、积极配合、协助环保、计量等职能部门对医疗设备进行检测。

二、定期对设备辐射情况进行监测，保证设备正常运转，发现辐射量超标对环境或工作人员构成危害的立即上报。

三、对放射工作人员个人剂量计每三个月进行一次检测，放射工作人员每两年进行一次职业卫生知识培训和健康查体，并将检测报告存档，发现辐射量超标者立即通知本人并按规定进行处置。

放射事件应急处理预案

一、总则

根据国家《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》及《放射诊疗管理规定》（以下简称《规定》）的要求，为使本单位一旦发生放射诊疗事件时，能迅速采取必要和有效的应急响应行动，保护工作人员及公众及环境的安全，制定本应急预案。

二、放射事件应急处理机构与职责

（一）本单位成立放射事件应急处理领导小组，组织、开展放射事件的应急处理救援工作，领导小组组成如下：

组

长： 魏登科

副组长：李景贵

陈

卓

成员：冯

斌 丛承利 张贵丰 于瑞发

应急处理电话：0530—3230268

（二）应急处理领导小组职责：

1、定期组织对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护情况进行自查和监测，发现事故隐患及时上报至院办并落实整改措施；

2、发生人员受超剂量照射事故，应启动本预案；

3、事故发生后立即组织有关部门和人员进行放射性事故应急处理；

4、负责向卫生行政部门及时报告事故情况；

5、负责放射性事故应急处理具体方案的研究确定和组织实施工作；

6、放射事故中人员受照时，要通过个人剂量计或其它工具、方法迅速估算受照人员的受照剂量。

7、负责迅速安置受照人员就医，组织控制区内人员的撤离工作，并及时控制事故影响，防止事故的扩大蔓延。

三、放射性事故应急救援应遵循的原则：

（一）迅速报告原则；

（二）主动抢救原则；

（三）生命第一的原则；

（四）科学施救，控制危险源，防止事故扩大的原则；

（五）保护现场，收集证据的原则。

四、放射性事故应急处理程序：

（一）事故发生后，当事人应立即通知同工作场所的工作人员离开，并及时上报卫生行政部门；

（二）应急处理领导小组召集专业人员，根据具体情况迅速制定事故处理方案；

（三）事故处理必须在单位负责人的领导下，在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行。未取得防护检测人员的允许不得进入事故区

（四）各种事故处理以后，必须组织有关人员进行讨论，分析事故发生原因，从中吸取经验教训，采取措施防止类似事故重复发生。凡严重或重大的事故，应向上级主管部门报告。

放射防护档案管理制度

按照《职业病防治法》和《放射诊疗管理规定》的要求，结合我院的放射诊疗工作，特制定本制度。

一、建立管理体制

我院成立了辐射防护管理委员会，确定了专（兼）职管理人员，制定了工作任务与职责。

二、建立放射诊疗管理档案

1、按照不同类别的放射诊疗工作，制定了各项管理制度。

2、建立了放射诊疗设备清单、其它配套仪器设备清单、放射工作人员名单、放射诊疗作业场所分布、放射工作人员体检情况预览表、个人防护用品配备清单、个人剂量发放登记等明细帐目。

3、每年定期请有检测资质的机构对我院放射诊疗设备性能及工作场所进行放射防护监测，并建档保存。

4、建立了建设项目卫生审查、竣工验收和设置放射诊疗项目申报等工作档案。

三、建立健全放射工作人员档案

1、建立个人职业健康监护档案。

根据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射工作人员职业健康管理办法》，从事放射诊疗工作人员上岗前必须进行健康体检，对已经从事放射工作的人员进行定期体检，并建立健全个人职业健康监护档案。

2、建立个人剂量监测档案。

从事放射诊疗工作人员在工作中必须佩带个人剂量计，每三个月检测一次并建立个人剂量检测档案。

3、建立培训档案

对新从事放射工作人员组织安排岗前放射防护和有关法律知识培训，取得培训合格证书和放射工作人员证，才能从事相应的放射工作。每两年组织放射工作人员参加放射防护及有关法律知识培训，并进行健康查体，取得培训合格证书和放射工作人员证，建立放射工作人员培训档案和体检档案。

放射工作人员管理制度

1.实行辐射防护管理委员会领导下的科主任放射诊疗责任制，督促本科人员严格执行各项规章制度，定期检查放射诊疗质量和辐射防护安全情况。

2.科室设置辐射防护安全监督员1人，负责辐射防护及放射诊疗安全工作；每三个月送检个人剂量监测仪，并将检测结果报告科主任及辐射防护管理委员会，对可能存在的问题和隐患进行整改。3.放射诊疗工作人员必须严格执行技术操作规范，佩戴个人剂量监测仪并持证上岗，并建立个人计量检测档案，定期参加职业卫生培训和健康查体。

4.检查医师应注意受检者非检查部位的辐射防护，特别注意对孕妇和儿童的辐射防护知识的宣传与解释。

5.检查医师在检查过程中应随时注意观察设备运转状况和受检者状况，防止出现意外，必要时应有临床医生、护士在场。

6.各种设备由各科技师分工负责维护与保养，确保设备的安全正常运转，防止因设备故障而引起诊疗差错与事故的发生。

7.设备发生故障应由分工负责的技师及时进行检修，或报告科主任并通知厂家前来修理，并做好检修记录，确认设备完全恢复正常后方可对受检者进行检查。8.护士应认真执行各项护理制度，严格按照操作规范对受检者进行特殊检查，并在医师的指导下负责接受特殊检查病人在检查中的病情观察及发生意外的抢救治疗工作。

放射防护质量控制计划

一、配备专（兼）职的管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护。

二、放射诊疗设备和检测仪表应当符合要求。

三、定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施进行放射防护检测，保证辐射水平符合有关规定或者标准。

四、放射诊疗工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计。

五、按照有关规定和标准，对放射诊疗工作人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的健康检查，定期进行专业及防护知识培训，并分别建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。

六、制定与本单位从事的放射诊疗项目相适应的质量保证方案，遵守质量保证监测规范。

七、放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时，应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量；对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受挫者辐射对健康的影响。

八、在实施放射诊断检查前应当对不同检查方法进行利弊分析，在保证诊断效果的前提下，优先采用对人体健康影响较小的诊断技术。实施检查应当遵守下列规定：

1、严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度，不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射；

2、不得将核素显像检查和X射线胸部检查列入对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目；

3、对育龄妇女腹部或骨盆进行核素显像检查或X射线检查前，应问明是否怀孕；非特殊需要，对受孕后八至十五周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查；

4、应当尽量以胸部X射线摄影代替胸部荧光透视检查；

5、实施放射性药物给药和X射线照射操作时，应当禁止非受检者进入操作现场；因患者病情需要其他人员陪检时，应当对陪检者采取防护措施。

第二篇：医院辐射管理各项制度

辐射防护安全管理制度

1、强化工作人员的放射防护意识，自觉配合并切实落实院内放射设备的使用安全，避免放射事故的发生。

2、操作人员应严格遵守各项安全操作规程，经常检查防护设施的性能，确保其安全正常的运转。射线装置变更时及时办理申报变更手续，机房定期进行辐射水平检测。

3、采用放射诊断应遵循医疗照射正当化和放射防护最优化原则，避免一切不必要的照射，并事先告知受检者辐射对健康的潜在影响。放射工作人员上岗前必须经过放射防护知识和相关法规的专门培训，并通过考核合格后方可上岗，从业期间须接受定期培训，确保正确合理操作射线装置。

4、放射诊疗工作人员上岗前须进行健康检查，合格后方可从事放射诊疗工作。对已经从事放射诊疗工作人员要进行在岗期间的定期健康检查，建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。

5、医用诊断X射线机须由专业放射影像医师操作，其他无关人员不得擅自动用设备。

6、进机房前须佩戴个人剂量计，开机前检查安全装置，记录机器运行状况，发现异常情况立即切掉电源并报告上级主管部门。

7、对患者拍摄前应认真核对诊疗方案，准确对位，避免因操作不当导致重复照射。

8、机房内除受检者外，陪同人员及其他无关人员不得进入。

9、机房内必须配备一套受检者防护服装，并按规定使用。

10、机房门必须设置门灯连锁装置并保持正常运行，张贴电离辐射警示标志。照射前必须关闭机房大门后方可开机照射，机房工作时大门上方应有红灯指示。

设备检修维护制度

一、对使用科室提出的设备维修申请，维修人员应及时予以响应和处理。维修完毕后，维修人员应详细填写记录，并通知使用科室恢复使用。

二、无法解决的或疑难的问题应及时上报上级领导。

三、急救设备，维修人员不得以任何理由拖延扯皮，而应积极抢修保证临床第一线需要。

四、使用科室要按规定做好医疗设备的日常保养工作，并定期检查执行落定情况。

五、定期深入科室对所负责的仪器设备进行安全巡查，及时发现问题及时处理，防止发生意外事故。

六、积极创造条件开展预防维修（PM），降低设备发生的概率。

七、对保修期内或购置保修合同的设备，要掌握其使用情况。出现问题时，及时与保修厂方联系，对维修结果做好相应的维修记录，并检查保修合同的执行情况。

八、应做好休息时间和节假日的维修值班，确保节假日和休息时间均能处理突发的维修要求。

九、保持工作区域的安全与整洁。保管好各种维修工具、仪器，防止丢失损坏。

十、定期召开业务碰头会，每月至少组织一次业务学习，研究、分析维修中的疑难问题，交流维修心得。

放射工作人员安全培训计划

一、放射安全管理小组在院长领导下，实行科主任负责制。实施放射科主任对放射安全管理小组成员的统一领导和管理。

二、技术培训计划： 计划对医师实行不同影像学方法的轮转学习，力求全面掌握影像学各种方法、以便发挥综合诊断的优势。鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入钻研培养成某一方面的专家。技术人员实施相对固定，定期轮转，掌握放射科各种设备的操作、使用，实现一专多能；科主任全面管理好各岗位人员的工作，有计划地安排好各级人员的专业培养和提高。

三、放射安全培训计划：工作人员准备参加河北省辐射环境监测站组织的放射性同位素与射线装置安全知识的培训；做到每个操作人员都进行培训，加强操作人员的辐射安全教育，增强操作人员在辐射工作岗位的可调节性，做到辐射人员轮流上岗，尽可能达到“防护与安全的最优化”的原则。所有从事辐射的工作人员每年接受法律法规和辐射安全与防护知识的培训教育。

辐射安全检测方案

一、积极配合、协助环保、计量等职能部门对医疗设备进行检测。

二、定期对设备辐射情况进行监测，保证设备正常运转，发现辐射量超标对环境或工作人员构成危害的立即上报。

三、对工作人员剂量计每两个月进行一次检测，发现辐射量超标者立即通知本人并按规定进行处置。

放射事件应急处理预案

一、总则

根据国家《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》及《放射诊疗管理规定》（以下简称《规定》）的要求，为使本单位一旦发生放射诊疗事件时，能迅速采取必要和有效的应急响应行动，保护工作人员及公众及环境的安全，制定本应急预案。

二、放射事件应急处理机构与职责

（一）本单位成立放射事件应急处理领导小组，组织、开展放射事件的应急处理救援工作，领导小组组成如下：

组

长：陈劲

副组长：段波

成员：鲁斌 周文江

应急处理电话：6165120

（二）应急处理领导小组职责：

1、定期组织对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护情况进行自查和监测，发现事故隐患及时上报至院办并落实整改措施；

2、发生人员受超剂量照射事故，应启动本预案；

3、事故发生后立即组织有关部门和人员进行放射性事故应急处理；

4、负责向卫生行政部门及时报告事故情况；

5、负责放射性事故应急处理具体方案的研究确定和组织实施工作；

6、放射事故中人员受照时，要通过个人剂量计或其它工具、方法迅速估算受照人员的受照剂量。

7、负责迅速安置受照人员就医，组织控制区内人员的撤离工作，并及时控制事故影响，防止事故的扩大蔓延。

三、放射性事故应急救援应遵循的原则：

（一）迅速报告原则；

（二）主动抢救原则；

（三）生命第一的原则；

（四）科学施救，控制危险源，防止事故扩大的原则；

（五）保护现场，收集证据的原则。

四、放射性事故应急处理程序：

（一）事故发生后，当事人应立即通知同工作场所的工作人员离开，并及时上报卫生行政部门；

（二）应急处理领导小组召集专业人员，根据具体情况迅速制定事故处理方案；

（三）事故处理必须在单位负责人的领导下，在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行。未取得防护检测人员的允许不得进入事故区

（四）各种事故处理以后，必须组织有关人员进行讨论，分析事故发生原因，从中吸取经验教训，采取措施防止类似事故重复发生。凡严重或重大的事故，应向上级主管部门报告。

X射线机安全操作规程

一、X射线机由经过考试合格的Ⅰ级或以上探伤人员操作。

二、射线机第一次使用或间隔多日未用，再度使用前，X射线管必须按规定进行一次训机，才能正常使用。

三、每天第一次使用180KV以上的管电压前，应对X射线机进行短时间训机。

四、开机前必须开启警铃红灯，曝光室内不得有人停留，室外用红灯告示。

五、操作时应先接水源，后开电源，待机预热5分钟，方可开高压。开高压时应先缓慢上升管电流，再缓慢上升管电压;当烽鸣器发生预报信号，先缓慢降管电压，后缓慢降管电流直至切断高压开关。

六、X射线机正常使用，管电流不能超过机器最大允许值。

七、注意保护X射线机，不使受到剧烈振动。

八、经常保持X光机整洁，每天下班前将X光机擦干净。

梁河振兴医院

二0一一年十月一日

辐射工作人员岗位职责

一、X射线机操作人员必须经过从业人员辐射、防护专业知识和相关法律培训并考试合格，且工作认真负责，实事求是，坚持原则，爱岗敬业。

二、对做X线检查的病人，出具合格的报告，不弄虚作假。

三、设备仪器要定期检测、检查，按有关规定检验。

四、设备出现故障，应召开故障分析会，同有关部门联系，分析原因，联系维修，记入档案。

五、射线装置设警示标志，若造成射线伤害应立即检查治疗，追究事故责任，事故记入档案。

梁河振兴医院

二0一一年十月一日

事故应急制度

一、事故发生后，当事人应立即通知工作场所的工作人员离开，并报告防护责任人及单位领导。

二、由单位领导召集专业人员，根据具体情况迅速制定事故处理方案。

三、事故处理必须在单位责任人的领导下，在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行，未取得防护检验人员的允许，为得进入事故区。

四、事故处理期间或事故处理完毕，检测工作不能进行，检测设备不能开启运行。

五、估计事故当事人所受剂量，根据受照辐射量情况决定是否送往医院进行医学处理和治疗。

六、如发生重大事故，应当即向上级主管部门报告。

七、事故处理后，必须组织有关人员进行事故分析，吸取教训，事故记录入档。

梁河振兴医院

二0一一年十月一日

工作人员培训制度

一、工作人员必须认真学习射线安全防护知识，了解射线对人体的危害。

二、操作人员必须经过有关部门考核，取得相应资格，持证上岗。

三、工作人员定期进行体检。

四、组织工作人员定期学习相关防护标准，加强安全操作意识。

五、工作人员必须定期到上级有关部门进行资格考试，学习先进的安全防护知识。

梁河振兴医院

二0一一年十月一日

辐射防护和安全保卫制度

根据国务院颁发的《放射性同位素与射线装置装置放射防护条例》和卫生部《放射工作卫生防护管理办法》的规定，为保障放射工作人员、受检人员和公众的健康与安全，促进放射诊治技术的发展，特制定本制度：

1.从事放射工作的人员须经卫生部门放射防护知识培训合格，并取得《放射工作人员证》方可上岗。医用射线装置放射工作人员，必须严格掌握射线诊治的适用范围及其适应症。

2.从事射线装置设备操作人员，必须熟悉掌握该装置设备操作规程，并在操作前，在人体表面具有代表性的部位上，佩戴个人监测剂量计，进行个人受照剂量监测。

3.从事射线工作的人员，应不断加强自身专业和防护知识培训，提高防护的自觉性。

4.射线装置设备操作人员，在使用设备前，首先应检查其运行情况，发现问题必须及时处理好后，方可使用。4.X射线机进行高压接通时，应悬挂警示灯，并明确告诫无关人员不得在照射室附近逗留。

5.射线装置设备操作人员，在对受检者进行照射检查前，要选取最佳照射方式和条件，并作好照射条件的记录，在照射时应密切注意控制台和受检者，以便及时处理异常情况。6.射线机房或治疗室在施行照射时，严禁无关人员停留在内。对受检者非照射部位和扶持部位和扶持检查者，应配以相应的个人防护用品。

7.任何与放射工作无关的人员未经射线防护负责人同意不得以任何理由私自进入射线辐射区域。机房内严禁存放与工作无关的杂物。

8.从事放射工作的人员不得把个人生活品带入曝光室，不利在工作场所吸烟，进食或存放食物，不得在曝光室做与放射工作无关的事。

9.任何新的X射线机将要使用前或现有装置发生任何改变后，都要对工作场所进行综合的引起外照射辐射声的监测，以便为制订常规监测方案提供依据。

10.定期接受放射防护监督机构对使用设备进行卫生监督检查。

11.定期接受放射防护检测对射线设备进行防护性能检测评价。

梁河振兴医院摄片室工作制度

为提高我院医疗服务质量，改善服务态度，制定摄片室工作制度如下：

1、医护人员工作时间必须穿戴工作衣帽、口罩和必要的防护措施，并保持清洁。

2、认真书写诊断报告，遇疑难问题，及时请示临床医生。

3、遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。

4、按照要求，负责x线投照、洗片、常规工作。

5、认真保管胶片等物品的清领及登记做到不遗失、不 浪费。

6、建立放射科工作日专制度，对每一位检查患者做到检查有记录、查询有资料。

7、认真收交摄片收费单，并当天下班交到收费室，以便查对。

8、做好设备的日常维护与保养。

9、注意安全用电，节约用电，下班时检查设备并关闭电源。

10、对患者的咨询耐心回答，对不能回答的问题；请患者咨询临床医生。对不熟悉科室分布的患者应耐心指引。严禁听到或应当听到患者询问而不理睬。为患者服务时不得使用生、冷、硬语言，严禁使用粗话、脏话及损害患者自尊及人格的语言。应充分理解患者的焦急心理和痛苦心情，无论谁是谁非，严禁与患者发生争吵或斗殴。

11、保持科室卫生，上班前认真清除设备污垢、灰尘，擦试桌、椅、门、窗，调试设备，做好上班前的准备。下班拖地板，关闭门窗。

第三篇：医院感染管理各项制度4

医院感染管理各项制度

（四）目录（4）院感相关人员职责

1、主任委员职责

2、副主任委员职责

3、医生职责

4、院感专干护士职责

5、医院感染管理部门及院感专干职责

6、细菌检验员职责

7、医院各科室院感监控小组各成员工作职

8、内窥镜室医生职责

9、内窥镜室护士职责

10、医疗废弃物管理办公室主任职责

医疗废弃物管理各项规章制度及工作流程

1、医疗废弃物管理制度

2、医疗废弃物处理流程

3、社区医疗废弃物管理制度

4、污物的消毒处理制度

5、医用垃圾集中管理制度

6、医疗废弃物分类收集、储存、转运工作制度及流程

7、医用垃圾管理考核办法

8、污水处理制度

9、医院污水抽样监测工作流程

10、污水处理机器故障应急制度

主任委员职责

一、审查委员会工作计划

二、对委员会提交任务并检查、督促其工作。

三、组织委员会委员会议讨论决策性问题，以便全院贯彻实行。

副主任委员职责

一、负责委员会工作规划和实验设计，使监控工作具有科党性一和实用价值。

二、组织委员会有关人员定期和不定期到各病室查房。

三、协调、督促各科室的院内感染监控工作。

四、每季度底招开一次委员会委员会议，总结本季度工作情况并安排下季度工作任务。

五、每年底进行一次全院工作总结，并根据监控工作的结果制定切实可行的方案，交付全院实行并检查实行情况。

院感医生职责

一、负责起草医院感染的预防和控制规范及医院感染管理条例。

二、掌握医院内的感染疫情，组织和设计流行病学调查。制定初步控制措施，保证医院内感染的监控工作具有科学性和实用性。

三、掌握医院内常见病原菌抗生素的敏感程度，向药剂科提供购药信息，并提出医院内抗生素使用的管理措施。

四、负责医院感染管理委员会的准备工作，定期向全院公布本院感染监测结果和控制的效果。

五、参加危重感染病人的临床汇总，必要时做感染超前监测。

六、根据工作需要设计各种表格，并整理汇总资料进行统计分析。

七、负责全院医务人员有关医院感染知识的在职教育。

☆院感专干护士职责

一、建立健全医院感染各项规章制度及重点科室的监控管理，定期向院感委员会报告工作。

二、负责全院各科室的医院感染病例查询，登记、并整理汇总上报。

三、建立和管理各科室的消毒隔离措施及各项监控及指导。

四、发现医院感染流行疫情时，进行流行病学调查，协助各科室建立控制流行的方案。

五、学习和完善各项消毒灭菌措施的效果监测的实验方法，以便掌握对消毒灭菌措施进行质量控制的技能。

六、向配送中心和供应室及时提供消毒灭菌质量监控信息，以对全院消毒和灭菌措施进行共同管理。

七、组织好医院感染知识的培训。

八、定期对科室和重点部门进行细菌微生物的监测及各项资料的信息反馈。

医院感染管理部门及院感专干职责

医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：

（一）、对有关预防的控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；

（二）、对医院感染及其相关因素进行监测、分析、和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

（三）、对医院感染发生善进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。

（四）、对医院清洁、消毒灭菌与隔离无菌操作技术、医疗废弃物管理等工作提供指导。

（五）、对传染病的医院感染控制工作提供指导。

（六）、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

（七）、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调，组织有关部门进行处理。

（八）、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。

（九）、参与抗菌药物临床应用的管理工作。

（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械器具的相关证明进行审核。

（十一）、组织开展医疗感染预防与控制方面的科研工作。

（十二）、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其它工作。

细菌检验员职责

一、负责全院的细菌学检查和药敏试验，并不断提高质量。

二、负责院内感染的特殊检查

三、及时发出报告，为临床医师提供依据，四、定期和不定期院感微生物学查房

五、按要求登记各种报表

各科室院感监控小组各成员工作职责

一、院感监控医生负责科内院感病例的监控，督促临床医生发生院感后及时报告（24小时内报告院感科）。

二、协助科主任做好抗生素应用的管理，掌握科内常见病源菌抗生素敏感程度，并向配送中心、院感科提供购药信息。

三、院感监控护士为科室消毒隔离监控员，负责科室内医疗护理消毒隔离、无菌操作的监控，每月按要求科内采样监测，并有记录可查，每月检查消毒隔离工作执行情况及记录是否按时。

四、协助护士长督查科内消毒隔离工作是否按要求落实执行。

五、协助护士长根据院内或科内情况实施组织科内院感知识培训，每月2次。有记录可查。

六、配送中心监控员负责科内消毒隔离工作，督促检查药械购入的证照是否齐全；消毒液原液购入的质量监控，经常组织科室进行院感知识的培训。

七、配送中心监控员要经常督促检查消毒液是否有过期，摆药前后工作人员是否按六步洗手。

八、检验科监控员负责科室每月环境微生物抽样监测，负责科室院感知识的培训，督促细菌检验员定期和不定期的进行微生物学查房。

九、检验科监控员负责科内消毒隔离工作，督促检查员工是否做好自我防护。

内窥镜室医生职责

1、在科主任领导下，完成内窥镜室日常诊断和治疗工作。

2、与护士（或护理小组负责人）一起组织实施有关内窥镜室的管理规定与制度。

3、做好对下级医生和进修医生的带教工作。

4、负责内窥镜检查与质量控制，严格执行内窥镜检查的预约登记和消毒制度。

5、制定各类人员培训计划及业务学习制度，以不断提高自己的业务水平。

6、交待有关医疗建议，解答患者询问。

内窥镜室护士职责

1、协助做好术前局部麻醉与器械准备工作。

2、配合医生完成各种内镜检查与治疗工作，检查治疗过程中应随时观察患者病情变化，发现异常情况应及时报告，并协助医生处理病人。

3、负责内窥镜及附件的清洗和消毒工作。

4、收发内窥镜申请报告，检查报告及有关资料的登记和归档工作。

医疗废弃物管理办公室主任职责

1、负责全院卫生员及垃圾转运人员的管理，工作安排，临时性工作人员的调配。使全院的环境经常性地保持清洁整齐，医疗垃圾严格按医疗废物管理法律、法规，要求分类储存和转运。

2、定期和不定期地安排卫生员和垃圾转运人员培训学习，并组织参观学习卫生工作做得好的科室。

3、每周对全院的卫生工作医疗垃圾的分类、储存、转运进行检查，并做好记录备查。

4、对未按要求做好工作，不能达标的科室卫生工作人员（包括垃圾转运人员）进行考核，并与经济指标挂钩，给予相应处罚，对屡教不改的应给予解聘。

5、每月组织全体工作人员开会一次，总结工作、表彰先进、指出不足，有记录可查。

6、在平时工作中为与科室直辖市不周，为垃圾袋，科室不能及时供给，医护人员用垃圾未按要求扔放等可及时报告院感科解决。

7、医疗废弃物的管理，在今后的医疗护理检查中，都将是重要的部分，处罚力度也才

大，所以由于管理不到位导致罚款等不合格现象，医疗废弃物管理人员都是有责任的。

医疗废弃物管理制度

1、根据国务院《医疗废弃物管理条例》和卫生部《医疗废弃物管理办法》要求，对医院医疗废弃物进行专人管理，对临床各科室进行业务技术指导。

2、医疗废弃物和专职处理人员和全院职工应严格遵守国家相关法律、法规、规章和有关规范性文件规定，熟练掌握医疗废弃物处理的工作流程和各项工作要求及工作人员个人安全防护知识等。

3、医疗废弃物实行统一管理、分类收集、就地消毒、集中存放、分别处理的原则。任何科室和个人不得私自处理和买卖，如违反原则将按医院相关条例处理，如造成医疗废弃物流失、扩散等严重后果的，将追究法律责任。

4、医疗废弃物管理人员应加强对相关工作人员对医疗废弃物分类、收集、转运、暂时储存、工作流程和个人防护的培训，使其掌握各种注意事项和处理方法。

5、医疗废弃物的安全管理，如发生流失、泄漏、扩散时要根据发生时的影响范围和严重程度及时封锁污染区域，由发现人及时报告医疗废弃物管理人员，并上报医院领导进行应急处理，并按规定逐级上报。

6、工作人员在工作中，发生被医疗废弃物刺伤、擦伤或意外事故伤害时，应及时报告医疗废弃物管理办公室，进行登记，并采取相关的处理措施。

医疗废弃物处理流程

1、生活垃圾由产生科室分类收集，放入黑色塑料袋内¾满 物业 人员扎紧口，送入暂时存放箱

由厂区物业专职人员用防渗漏的车运 送

环境部门的专车运走处理。

2、一次性塑料类废物

由产生科室分类收集，放入黄色塑料袋内

装¾满

由当班护士扎口送至供应室以旧换新 供应室工作人员 点数记录双方签字

供应室工作人员再扎口并双方签字

再送医疗 垃圾站存点。

3、玻璃类废物 由产生科室分类收集，放入黄色的塑料袋、桶内 ¾满扎口

由物业人员扎口送至医院暂存点。

4、感染性垃圾：（1）由产生科室分类收集，放入防渗漏双层黄色塑料袋内¾满

由物业人员扎口 送入暂存点，放防渗漏桶内存放；

（2）检验科病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危废物分类收集

在科内进行煮沸灭菌后

按其它感染垃圾处理；（3）结核病 人的痰液和检验科检查后的痰标本、污染废物以及各科室病人的引流液、胸腹水等，由产生科室分类收集，用防渗漏的专用桶盛装 由物业人 员经高温煮沸1—2小时或消毒半小时后

排入污水处理系统，残渣按 生活垃圾处理。

5、放射性废物：（1）固体废物：主要包括核医学使用的试管试剂瓶、注射器、药剂等低水平放射性污物废物，由产生科室分类收集，放入双层防渗漏、防扩散的红色塑料袋内 用胶带密封口后 存放储存室 经10个半衰期后

按感染性垃圾处理；（2）液体废物：产生后用专

用容器盛装，经过降解后 排入医院污水处理系统。

6、锐器（包括注射器、输液器的针头、手术刀、剪、钳、体温表等）：由产生科室分类收集

放入利器盒，科室统一由物业人员 送医疗

垃圾暂存点。

7、化学性废物：放射性显影液产生后

排入医院污水处理系统，定影液产生后

用防渗漏的专用桶交回收公司处理。检验科的化学试

剂、液体、废物排入污水系统处理。

8、病理性废物：产生科室分类收集

交物业人员浸泡消毒后

深 埋 并进行登记和签名。

9、废水：医疗生活废水 由医院排污系统排入污水处理站 存 放 经电解后的次氯化钠处理后

排入市政管理网。

社区医疗废弃物管理制度

一、医疗废弃物范围：凡与社区医疗、护理等活动直接相关的垃圾物品均属医用垃圾，如：

1、医用敷料、棉球、棉签各类一次性注射器、一次性医疗护理用品：如一次性手套、引流管、导管、各类安瓿等。

2、检查、检验所用的各种纸盒、一次性塑料杯、B超检查用的卫生纸等等。

3、换药室的各种换药敷料。

4、妇产科用的卫生纸、敷料、产褥垫、一次性的阴道窥器等等。

二、社区医疗废弃物收集管理制度。

1、医疗弃废物用黄色垃圾袋套在垃圾桶上，桶上要有明显标志，每日袋装密封，由卫生员定时送往医院垃圾暂存点，垃圾倾倒时间为每日上、下午各一次。

2、对隔离的传染病人或疑似的隔离病人产生的垃圾，单独倾倒在双层塑料袋里，并密封送医疗垃圾暂存点。

3、感染病人产生的医疗废弃物，与普通医疗废弃物分开放置，用黄色塑料袋套在水桶上，并有明显标志。

4、对锐器如针头、输液针头，直接插入利器盒废弃，利器盒每天送医疗垃圾暂存点。

5、禁止社区医疗废弃物流失扩散，医疗废弃物统一放在处置室内，不得到处存放。

6、医疗废弃物存放间应按时落锁，并设标识，室内保持清洁卫生，每日清扫，每周空气消毒1-2次。

7、工作人员在处理和清理医疗废弃物时，要戴好帽子、口罩及专用手套。

8、各类一次性用物用完后，统一放入感染垃圾袋内，送医院垃圾暂存点统一处理。

污物的消毒处理制度

一、医院污物的分类：

1、感染性垃圾（双层黄色袋装）：（1）病房、门急诊、换药的敷料、一次性引流袋、引流瓶、输血器、鼻导管、导尿管、胃管、注射针头，被血液、体液、分泌物、排泄物污染的手套、吸痰管、棉签、一次性中单、便器等。（2）妇产科：检查室、吸宫室、扩阴器、一次性垫单、卫生纸、棉签等。（3）科室：手术过程的污染的废弃物。（4）窥镜室：检查过程中的污染废弃物。（5）检验科：一次性标本瓶、管、杯、盖等。

2、一次性可回收的废弃物（黄色袋装）一次性输液器、注射器、输液的塑料瓶等。

3、玻璃类（黄色塑料袋装）： 输液盐水瓶、安瓿、药瓶等。

4、生活垃圾（黑色塑料袋装）： 没有危害的普通医用垃圾，包括塑料包装袋、办公纸张、药品包装、病室内生活垃圾等。

5、病理性废弃物（防渗漏的黄色袋装）： 包括组织器官、部分躯体、死胎和动物尸体、血液、体液等。

6、细胞毒素毒物废物（黄色塑料袋装）： 过期未使用的或被污染的细胞毒素药品、细胞毒素药品的残渣、肿瘤科在换药过程中接触了细胞药品毒素的药品。

7、放射性废物（红色塑料袋装）： 放射科固体、液体废物及放射检查中的残余物、诊断剂、注射器标本等。

8、化学性废弃物（红色袋装）： 试验、清洁管理过程中产生的具有毒性、腐蚀性、易燃性、反应性和遗传性的固体、液体、气体等。

二、消毒处理原则：分类收集、就地消毒、集中存放、分别处理。

1、感染性垃圾细胞毒素垃圾用黄色双层垃圾袋装3/4满后扎紧运送到存放点统一焚烧。

2、一次性注射器、输液器使用后送供应室，如数兑换灭菌的回科室使用，污染的由供应室记数统一送焚烧炉焚烧，供应室与焚烧工双方登记交接，如出现外流，在何部门外流，以签字为据追查责任。

3、检验科血、尿、痰、粪标本统一回收煮沸1小时后排入污水处理系统，残渣倒入垃圾站。

4、玻璃类医疗废弃物（黄色塑料袋装）统一收集存放交回收公司处理。

5、病理性废弃物、集中存放，甲醛浸泡后火化或深埋。

6、放射性废弃物：存放10个半衰期，交回收公司处理。

7、化学性废弃物：统一收集，交回收公司处理。

8、生活垃圾和普通医用垃圾（黑色塑料袋装）统一回收集中存放交环保部门处理。

9、污水：医疗用水、生活用水 经下水道排入污水处理池，经消毒后排放，使总余氯量≥6.5/L。

医用垃圾集中管理制度 根据国家环境保护及传染病卫生监督管理办法,医用垃圾分类管理标准和预防医院感染的要求,避免医用垃圾再次污染和外流造成社会公害,医用垃圾必须集中收集管理,现制定管理办法如下：

1、医用敷料、棉球、棉签、各类一次性注射器、输液器、一次性医疗护理用品及医用耗材如：引流管、导管、各类安瓿等。

2、检验科所用的各种纸盒、一次性塑料杯、B超检查用卫生纸等等。

3、手术室、换药室的各种换药使用过的敷料，手术过程中用过的废弃物，手术截下的肢体、脏器等。

4、妇产科用过的卫生纸、敷料、产褥垫、一次性阴道窥器等等。

5、各类一次性用物用完后一定要入感染垃圾袋，袋子装满3/4时，必须扎口，再送医院医疗垃圾储存点。

二、医用垃圾收集管理办法

1、医用垃圾用黄色袋子装，桶上要有明显的微生物危害标志，运送途中袋子要扎紧口，估计有垃圾水份泄漏的运送时袋子应放在塑料桶内转运。

2、每日由垃圾管理物业人员定时收各科医用垃圾收集运送到医院垃圾储存点，每日收集两次（上午一次，下午一次）。严禁医用垃圾原形外流。每日下午4-5点由株洲市医疗垃圾收集处置中心拖走，全市集中处理，并双方签字认可。

3、传染病人、隔离病人或疑似隔离病人产生的垃圾，科室应单独倾倒入套有双层黄色袋的垃圾袋内，并扎好口，由科室送垃圾储存点。

4、感染性医用垃圾，用双层黄色塑料袋装，装3/4满时扎口送医用

垃圾储存点，对病理性垃圾，如肢体、脏器、组织剩余部分要集中深埋在后山上（科室做好处理工作）。

5、锐器要全部进锐器盒，如刀片、针头等接触锐器（应用止血钳取夹锐器）。

6、禁止医用垃圾流失、扩散，一旦发生流失、扩散，要立即报告上级主管部门，采取相应的补救措施，并追究相关部门责任（主要是一次性注射器、输液器）。

7、医用垃圾储存点必须做好四防：防盗、防蝇、防鼠、防蚊。按时落锁，有明显微生物危害标志，普通医用垃圾和传染病医用垃圾分开放置，室内保持清洁卫生，每周空气消毒1-2次。

8、工作人员处理和清理医用垃圾时，要做自我防护，戴好帽子、口罩及专用手套等。

医院医疗废弃物分类收集、储存、转运工作制度及流程

医院医疗废弃物原则上分为两大类：（1）生活类（用黑色塑料袋装），主要由病室产生的，例：果皮、纸屑等无危害性医用普通垃圾；（2）医疗类（用黄色塑料袋装），主要在诊疗、护理过程中产生的，例：换药的敷料、一次性导管、针头、引流管、引流瓶、输液瓶、体液等有害垃圾。分类收集、储存、转运的基本原则：

1、生活类：即由各产生科室卫生员于每日晨和下午上班前到各病室清扫、收集，统一暂存在本科室洗濑间生活垃圾桶内，3/4满时由卫生员将塑料袋口扎紧，并加盖密封，等待转运。

2、医疗类：即由各临床科室护士或医生将在治疗、护理过程中产生的医疗垃圾分类投入相应垃圾桶内，3/4满时由当班护士将塑料袋口扎紧，并加盖密封，等待转运。

3、按照医院与市医疗垃圾管理有限公司签定的协议，原则上每日拖运一次（包括双休日、节假日），如遇特殊情况未拖运，由郭罗生通知罗冬娇与垃圾管理公司联系，协商解决办法。

4、医院设立医疗垃圾收集、转运岗位，收集、转运人每日分两次（上午一次、下午一次）到各科室收集、转运至院内医疗废弃物存放点分类存放，并加盖密封，关门落锁等待转运出院。

5、医院医疗垃圾存放点内应保持干净整洁，每日清扫一次，每周大

扫除一次，炎热天气如发生气味应报告郭罗生经理马上采取措施消除，此事由垃圾转运人负责，并纳入考核。

6、医院医疗废弃物的焚烧处理统一由市医疗垃圾管理有限公司于每日下午4点来院收集拖运出院，垃圾去向的签收、汇总、材料保管以备上级检查等事宜由供应科王星玲同志负责，院感办罗冬娇同志全程监督。

7、医院医疗弃物管理办公室负责全院生活、医疗垃圾的收集、转运、暂存的日常管理工作，责任人：郭罗生。

医用垃圾管理考核办法

1、医用垃圾必须按照《医院卫生法律法规汇编》制度执行，严格遵守医疗垃圾的分类，如果违反规定，将医用垃圾倒入生活垃圾箱（桶）或非规定投放的，扣罚责任单位负责人每次50元，责任人每次30元。

2、物业人员未按规定扎袋口、及时送往垃圾暂存点或垃圾清理不彻底，造成医用垃圾在科室过夜，扣罚责任人每次20元。

3、导致医用垃圾原物外流，或造成二次污染的，每次扣罚责任人50元，严重的追究刑事责任。

4、非医用垃圾送到医疗垃圾暂存点或不按规定处理，生活垃圾和医用垃圾混放，发现一次扣罚负责人50元，责任人30元。

5、各科室医用垃圾倾倒时，必须严格分类，物业人员必须严格按照制度每天拖运垃圾两次，送至暂存点，发现违反规定者，将情况反映医疗废弃物管理办公室，统一进行考核。

污水处理制度

一、设专门污水处理池，全院各科室污水、废水均需经下水道进入处理池处理后排出医院。其中传染科等单位的污、废水需先经消毒处理后排入下水道，再入污水处理池处理。

二、由宏天公司指定专人负责污水处理池的管理。

1、污水消毒剂原料采用次氯酸钠。

2、操作者须事先穿好工作服，戴好口鼻罩，方可工作。

3、次氯酸钠发生器每天生产次氯酸钠7小时，上午8：00—11：30，下午l：30—5：00，流量计控制在35±，盐水比重控制在1.022-1.026，盐水浓度为3.0%-3.5%，投料必须充分搅拌，使其充分溶解，澄清6小时后，泵抽入高位盐水池，供电解使用。

4、每天做好工作记录。

三、每月由市疾控中心抽样检测一次，检测结果必须符合GBT-82标准，大肠杆菌数在500个／升以下。

四、消毒后污水连续超标或长期达不到卫生要求，应及时发现问题，采取措施，加强消毒处理。

医院污水抽样监测工作流程

为做到污水处理达标，根据卫生行政主管部门的要求制定本流程。

一、职责 l、保证污水每天按时开机、投放消毒剂。

2、保持机房清洁卫生。

3、每天测污水含氯量，并填写记录备查(余氯正常值5—7)。

4、确保投放机正常运行，如机器发生故障，立即与有关人员联系维修，并报告医护部部长。

5、污水处理符合管理部门检查要求。

二、目标

1、保证机器每天正常运行(根据我院污水处理设施特点，晚上暂可以不开机，有特殊情况需调整开机时间，由部长另行通知污水管理人员)。

2、余氯监测每天一次，必须达到正常值。

3、每月一次随机抽样检测大肠杆菌≤500个／升，符合管理部门检测要求。

三、标准

1、《医院感染管理规范》。

2、《消毒技术管理规范》。

四、流程

1、每月5—10日期间，按院感专干通知时间，污水管理人员抽样500毫升，院感专干填写化验单，由污水管理人员送本院化验室检测(每月一次)。污水管理人员在送化验单时，将当日的余氯检测结果填写在化验单上。

2、化验室做大肠杆菌的细菌培养，并报告结果，院感专干于5天后到化验室取化验单，若化验合格则交污水管理员保存备查，若不合格则追查原因，并报告部长，整改后重新抽样检测，合格为止。

污水处理机器故障应急制度

正常情况下污水处理机器是24小时开放，次氯化钠电解后放满一桶 大约可工作6-7小时，机器自动停机，待水快放完了，机器又自动开机，继续电解水，如此重复。持续保持消毒水流畅投放到污水池的正常工作。但是机器使用一段时间后，有时出现故障需检修也是正常的，一旦出现故障，按以下措施进行操作。l、立即通知仪表检修师傅检修，尽快排除故障，恢复正常工作。

2、污水站常备漂白粉、漂白粉搅拌用大塑料桶及搅拌棍，以各急用。

3、漂白粉按每100吨污水加15公斤漂白粉计算，我院30百多张床位每天产生污水约150吨左右，所以机器出现故障时住院部每天加漂白粉约45-50斤左右。可以根据实际住院病人数增减漂白粉。

4、门诊部每天约产生污水30-50吨左右。需加漂白粉10-15斤左右。

5、请污水处理站员工认真按此制度执行。

第四篇：医院传染病管理各项制度总汇

医院传染病管理各项制度总汇目录

1、传染病疫情管理领导小组

42、死亡病例报告管理

领导小组73、预防保健科工作规范104、传染病疫情管理制度125、传染病疫情报告制度136、传染病疫情报告流程157、传染病疫情信息网络直报制度178、传染病疫情网络直报员工作

职责199、传染病疫情自查制度

2110、传染病漏报检查制度2211、违反传染病防治法责任

追究制度2312、传染病疫情报告奖惩制度2513、重大传染病误报责任追究制度2614、传染

病法规知识培训制度2715、艾滋病疫情监测管理制度2816、医院门诊日志登记规范3017、门诊医生传染病疫情报告制度3118、住院病人传染病疫情报告制度

3219、检验科疫情管理

和报告制度3320、传染病病例登记和转诊制度3421、突发公共卫生事件管理制度3522、死

亡病例报告制度3723、预防保健科死亡病例报告工作流程3824、临床医生填写死亡医学证

明书要求4025、急诊死亡病例登记规定4126、住院死亡病例登记管理规定4227、死因编码

规定

4328、传染病预检分诊制度4429、肠道门诊工作制度4530、消毒隔离工作制度46西

安市 XX 医院文件焦 XX〔2005〕 XX 号签发人：XXX

关于成立传染病疫情管理领导小组的通知各科室：为加强传染病疫情监测管理工作，及时、准确、规范上报疫情信息。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件与

传染病疫情监测信息报告管理办法》等法律法规的规定，经院长办公会议研究决定成立“传

染病疫情监测疫情管理领导小组”。同时决定：疫情管理由预防保健科负责，疫情管理员

XXX，疫情直报员 XXX。组 长： XXX副组长： XXX。。成 员： XXX。。办

公室：附件：传染病疫情疫情管理领导小组职责二 00 五年一月十日主

题词：传染病 疫情 领导通知西安市 XX 人民医院今年 1 月 10 日（打印 25 份）附件：传染

病疫情管理领导小组职责：

1、负责对全院传染病管理工作进行监督，每半年对传染病管理

工作进行一次检查，根据最新情况制定相应的制度。

2、贯彻执行上级指示，在上级主管部

门指导下，按照《中华人民共和国传染病防治法》开展工作。

3、制定疫情报告的管理制度、人员职责、报告流程。

4、协调处理本医院在疫情报告中遇到的特殊问题。

5、对疫情报告管

理各环节进行监督检查。

6、对违反《中华人民共和国传染病防治法》的部门和个人进行惩

处。对在传染病疫情报告管理工作中做出贡献的人员，给予表彰和奖励。医院疫情管理领导

小组及其职责疫情领导班子：由主管业务副院长、保健科科长、疫情管理人员、医务科主任、护理部主任、感控科科长、质控科科长，组成传染病管理领导小组。领导小组下设办公室，办公室设在医院保健科，保健科科长为办公室主任。西安市 XX 医院文件XX〔2005〕 XX

号★签发人：XXX关于成立死亡病例报告管理领导小

组的通知各科室：为及时发现诊断不明的、可能死于传染病的病例，及早采取措施控制疫情，为传染病和新发传染病监测和预警提供基线数据，及时、准确、规范上报疫情信息。根据《县

及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案》、和《关于对“不明原因肺炎病例”和“死亡病例”

进行网络直报的通知》，等法律法规的规定，经院长办公会议研究决定成立“死亡病例报告管

理领导小组”。同时决定：死亡病例报告由预防保健科负责，死亡病例编码由档案室负责，网络直报直报员 XXX。组 长： XXX副组长： XXX。。成 员： XXX。。办公室：

附件：死亡病例报告管理领导小组职责二 00 五年一月十日主题词：死亡病例 报告 领导

通知西安市 XX 人民医院今年 1 月 10

日死亡病例报告管理领导小组职责：

1、负责

对死亡病例报告管理工作进行监督，每半年对死亡病例报告管理工作进行一次检查，根据最

新情况制定相应制度。

2、贯彻执行上级指示，在上级主管部门指导下，按照《县及县以上 》

开展工作。医疗机构死亡病例监测实施方案（试行）

3、制定死亡病例报告的管理制度、人

员职责、报告流程。

4、协调处理本医院在死亡病例报告中遇到的特殊问题。

5、对死亡病例

报告管理各环节进行监督检查。

6、对违反死亡病例报告管理工作的部门和个人进行惩罚。

对在死亡病例报告管理工作中做出贡献的人员，给予表彰和奖励。注：医院死亡病例报告管理领导小组及其职责死亡病例报告管理领导班子：由主管业务副院长、医务处主任、保健科科长、疫情管理人员、护理部主任、感控科科长、质控科科长，组成死亡病例报告管理领导小组。领导小组下设办公室，办公室设在医院医务处，医务处主任为办公室主任。预防保健科工作规范

1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》及其相关法规，以及卫生行政部门和疾病预防控制机构制定的有关传染病防治工作的要求和规定。

2、根据国家有关法规和条例，建立和健全医院疫情管理和报告制度，组织制定各项疾病预防工作计划，并组织实施。

3、做好医院传染病疫情管理和报告工作，负责全院传染病报告卡的收集、审核、上报、订正（查重）工作，定期检查、指导和督促各科室做好医院疫情管理和报告以及死亡病例报告工作。

4、每天分早上和下午两次到科室进行签收传染病疫报卡，并在签收的同时审卡填报内容，保证内容完整；对甲类和按甲类管理的传染病以及某些特殊病例可及时对病人进行调查，在不能排除的情况下，及时向疾病预防控制机构和本院领导报告疫情；对于结核病 乙肝等容易多次入院就诊的病人，经过调查，排除一年内重复上报的可能，及时上报。

5、每月末，查阅全院本月的门诊日志、出入院登记、出院病历、放射科检查结果及检验科检验结果，发现漏报及时补报。

6、每月在全院通报上月疫情报告情况（包括疫情动态，迟报、漏报。的检查结果，并做出惩罚通告）

7、做好全院疫情报告和死亡病例报告工作，接到疫情报告卡和死亡病例报告后后按规定时限通过国家传染病疫情监测信息系统进行网络报告。

8、每月与医务处核定死亡病例登记，发现漏报及时补报。

9、规范计划免疫工作。

10、认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理和报告的检查工作，配合疾病预防控制部门搞好疫情调查工作。西安市 XX 医院今年 1 月 10 日传染病疫情管理制度

1、疫情管理人员定时收集传染病卡片并进行审核，对有疑问的卡片或填写不规范的卡片要及时向填写人员查询、核对，准确无误后及时将疫情信息进行网络直报，并做好登记。

2、对已报告的传染病卡片当诊断变更、死亡或误报时要及时做出订正报告，并重新填写传染病报告卡，卡片类别订正项，并注明原报告病名。

3、定期对已上报的传染病卡片进行查重，对重卡进行剔除。

4、发现本内漏报的传染病病例，应及时补报。

5、对甲类传染病和按照甲类管理的乙类传染病病人、疑似病人和病原携带者，其他传染病和不明原因的疾病暴发、少见传染病和本地已消除的传染病的报告信息，立即上报院领导和当地疾病控制机构，经疾病控制机构确认后，按照法定时限通过网络报告信息。

6、疫情分析资料要及时向主管领导报告，使主管领导及时掌握动态。

7、传染病报告记录资料要保存 3 年，网络直报的疫情信息和相关资料定期导出，制成电子文档双重备份。

8、传染病疫情管理相关资料分类归档保存。

9、疫情管理人员未经许可，不得转让或泄露信息报告系统操作账号和密码，密码要一个月更换一次。

10、对疫情信息资料做好保密工作，不得泄密。西安市 XXXY 医院今年 1 月 10 日传染病疫情报告制度为了进一步加强我院的传染病疫情报告管理，提高报告的效率和质量，为疾病预防控制提供及时、准确的监测信息，依据《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规和规章，给据我院实际情况制定本制度。

1、本院为法定传染病责任报告单位，本院执行职务的医务人员均为责任报告人。

2、在诊疗过程中发现法定传染病，由首诊医生或其他执行职务的人员，按要求规范填写传染病报告卡，并及时通知疫情报告人员。

3、报告病种：甲类传染病：鼠疫、霍乱乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病 病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病 流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病 淋病 梅毒、钩端螺旋体病 血吸虫病 疟疾。丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病 流行性和地方斑疹伤寒、黑热病 包虫病 丝虫病，除霍乱、细菌性痢疾和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病 卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病

4、由预防保健科负责全院传

染病的收集、审核、上报、订正和查重工作，并定期进行疫情资料分析。

5、责任报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、高致病性禽流感的病人、疑似病人或病原携带者时，应于 2 小时内以最快的方式向当地县级疾病预防控制机构报告。发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，也应及时报告。对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和病原携带者在诊断后，应于 24 小时内进行网络报告。其他符合突发公共卫生事件报告标准的传染病暴发疫情，按规定要求报告。

6、医院各门诊分别建立传染病门诊日志，肠道门诊设立肠道门诊日志，对各类传染病予以详细登记，并填报传染病报告卡。住院部临床各科室要建立出入院登记薄，对本科所有入院传染病病人进行详细登记，按照规定及时上报。实验室应根据化验结果，对所有传染病或疑似传染病的患者进行疫情报告。

7、对报告病人诊断变更、病人死亡或填卡错误时，应及时进行订正报告，卡片类别选择订正项，并注明原报告病名。发现漏报的传染病，应及时补报。

8、传染病报告卡应使用钢笔填写，内容完整、准确、规范，字迹清楚。

9、本院任何人员不得瞒报、漏报、谎报或授意他人隐瞒、谎报疫情。西安市 XXXY 医院今年 1 月 10 日传染病疫情报告流程

1、门诊部、住院部、检验科、放射科等有关科室接诊传染病患者时，首先进行登记，填写传染病报告卡，然后做好处置工作。

2、疫情管理员每日两次收取传染病报告卡，并对卡片进行错项、漏项、逻辑错误检查，发现问题及时给予指正。

3、责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎高致病性禽流感的病人或疑似病人时，应立即电话通知网络直报员，网络直报员接到报告后以最快的方式向当地疾病预防控制机构报告，当专家组确诊后将传染病报告卡通过网络报告。发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，也应及时上报。

4、发现其他乙类传染病病人，疑似病人和病原携带者时，于 24 个小时内通过传染病疫情监测信息系统进行网络报告。

5、发现丙类传染病和其他传染病时，应当在 24 个小时内通过传染病疫情监测信息系统进行网络报告。

6、进行网络直报时，经查错、查重、订正后上报。同时登记在《疫情直报登记本》上备查。

7、传染病报告卡网络直报后，整理、装订、存档，保留三年。

8、每月将传染病疫情报告管理情况汇总，报医务处、业务院长。

9、遇到特殊情况时，报告业务院长协调解决。疫情报告卡片工作流程（1）管理人员每天两次到相关科室收集传染病卡片↓（2）审核卡片的完整性、准确性↓（3）登记传染病卡片↓（4）录入卡片，进行网络直报↓（5）定期查重卡片及时订正卡片↓（6）制作卡片电子文档保存疫情资料西安市 XXXY 医院今年 1 月 10 日传染病疫情信息网络直报制度为了进一步加强传染病疫情信息报告管理，确保报告系统的有效运行，充分发挥网络直报的优势，规范本院的传染病疫情报告管理工作，提高报告的效率与质量，为疾病预防控制提供及时、准确的监测信息，、依据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件与传染病、疫情监测信息报告管理办法》《传染病信息报告管理规范》等相关法律法规，结合本院实际情况，制定工作制度如下：

1、我院为法定传染病疫情责任报告单位，我院执行职务的医务人员为责任报告人。

2、传染病报告实行谁接诊，谁报告，首诊医生负责制。

3、责任报告人在发现法定传染病病例后，根据诊断结果，按照规定时限及时填写传染病报告卡进行报告。发现漏报的应及时补报。

4、疫情管理人员应及时审核传染病报告卡，进行错项、漏项、逻辑错误等检查，如发现上述问题，立即向报告人进行核实、补充或订正，将审核后的传染病报告卡及时录入网络直报系统。

5、网络直报人员收集到传染病报告卡片后，应该按照规定的时限和程序通过网络直报系统进行实时报告，以便上级疾病预防控制部门对信息进行审核、监测、统计分析和预测、预警。

6、已报告病例如果诊断发生变更、死亡时，责任报告人应及时进行订正报告，并重新填写传染病报告卡，卡片类别选择订正项，并注明原报告病名。

7、疫情管理人员应每月对上月报告的传染病疫情进行监测、分析，并上报预防保健科和主管院长。

8、责任报告人和疫情管理人员应严格保护传染病病人、病原携带者、疑似病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料。《传染病报告卡》及传染病报告记录

9、传染病报告

卡应按编号装订，应按有关规定保存，保存期限三年。

10、传染病责任报告人、疫情管理员、网络直报员瞒报、缓报、谎报传染病疫情的，给予直接责任人及其主管领导行政处分，并给予相当经济处罚。

11、网络直报人员应保障网络直保系统有关设备和运行环境的安全，保障计算机功能正常发挥。经常检查直报系统安全状况，发现问题及时处理。

12、网络直报人员应对网络直报系统的帐户、密码等资料妥善保管，密码每月至少更改一次，一般应在 8 位以上，应有数字与英文字母组合，并严格保密。西安市 XX 医院今年 1 月 10 日传染病疫情网络直报员工作职责

1、传染病网络直报人员应具备计算机基本操作技能且熟习传染病疫情管理和网络直报业务，具备指导和培训医务人员开展传染病疫情报告的工作能力。

2、网络直报人员在接到传染病疫情报告后，应及时审核传染病报告卡信息并录入直报系统；每月应对本单位传染病监测信息进行汇总分析，呈报本单位主管领导并向有关科室通报。

3、网络直报人员在网络直报或上报当地县（区）级疾病预防控制机构之前，需先对本单位填报的传染病报告卡进行审核。①发现错项、漏项、逻辑错误等情况时，及时通知报告人核对；对重复报告的卡片进行标注，不再进行网络直报。②发现以下情况时，建议立即对报告信息进一步核实：Ⅰ 发现甲类传染病和按照甲类管理的乙类传染病病人、疑似病人和病原携带者，卫生部规定按甲类传染病管理的其他乙类传染病和突发原因不明的传染病 Ⅱ 发现不明原因肺炎病例、不明原因死亡病例。Ⅲ 发现同一种急性传染病在同一自然村、街道、集体单位（场所）一日内出现 3 例及以上，或一周内出现 5 例及以上。如以上任何一种情况属实，应立即电话报告当地县（区）级疾病预防控制机构，并按规定进行网络直报。

4、每周、月、季、年定期开展传染病漏报、迟报检查。认真执行传染病疫情管理奖惩制度和责任追究制度。《传染病报告卡》及传染病报告记录

5、传染病报告卡应按编号装订，应按有关规定保存，保存期限三年。

6、网络直报用户帐号的正式使用密码，一般应在 8 位以上，并有数字与英文字母组合，每月至少更改一次。网络直报人员未经上级系统管理员许可，不得转让或泄露网络直报系统操作帐号和密码，并避免在公共场所公开使用网络直报系统。

7、按时参加辖区疾控中心召开的疫情例会制度。

8、组织全院医务人员学习传染病有关法规信息和知识。

9、工作人员要认真履行岗位责任，由于工作不负责任造成重大影响，按有关法规追究责任。西安市 XXXY 医院今年 1 月 10 日传染病疫情自查制度

1、传染病疫情报告工作的督查由“传染病疫情管理领导小组”负责。

2、责任报告人发现传染病时，在抢救处置患者的同时应及时、规范。填写“传染病报告卡”

3、责任报告人发现甲类传染病和按甲类传染病管理的传染病时，要立即电话报告预防保健科。

4、预防保健科疫情管理人员每日 2 次到门诊部及住院部等科室收取传染病报告卡，并在登记本上签字。

5、疫情管理人员须将传染病报告卡和网络直报中存在的问题进行登记，汇总定期报院领导小组。

6、院领导小组组织院内自查传染病漏报外，配合区防疫站进行漏报抽查。并将检查结果报主管院长，必要时通报全院。

7、疫情管理人员应每周、月、季、年定期开展传染病漏报、迟报检查。

8、院领导小组根据各科的漏报和传染病报告卡，以及网络直报中存在的问题，按传染病疫情管理奖惩制度和责任追究制度进行处置。西安市 XXXY 医院今年 1 月 10 日传染病漏报检查制度为了加强传染病疫情管理，杜绝漏报，迟报现象发生，制定本制度。

1、门诊医生要认真填写门诊日志，住院部各科室要认真填写病人出入院登记。

2、各科室必须建立传染病报告登记本，根据疫情报告时限及时填卡上报，各科室主任负责本科室的自查管理工作。

3、医务科、预防保健科负责传染病疫情报告的督导检查工作。

4、预防保健科必须根据规范要求每日 2 次及时深入科室收集传染病报告卡，及时进行网络直报，并负责检查传染病报告，落实情况，对发现的问题要及时反扩 责令改正。

5、预防保健科必须对检查情况进行每周一次小结，每月一次总结，每季度汇总一次，年终进行全面检查。对发现漏报者必须上报院部，根据规定给予处罚。

6、医务处负责检查各临床科室、预防保健科的传染病疫情报告情况，预防保健科要深入各科室开展督导工

作，要求检查和督导有记录、有结果、有汇报。检查和督导每月一次。西安市 XXXY 医院今年 1 月 10 日违反传染病防治法责任追究制度为了进一步贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，使我院的传染病疫情报告工作真正科学化、制度化、规范化，提高医院传染病报告质量，制定本制度。

1、我院传染病防治管理实施医院、科室、责任人三级管理制度，院部有一名主管院长负责传染病疫情管理工作。

2、根据传染病报告程序落实疫情报告责任，各科室必须明确职责，落实责任。根据规定认真做好传染病疫情报告工作，不得漏报、迟报、谎报、瞒报。

3、医务科、感染性疾病科负责监督检查传染病疫报工作，实施每周小结，每月有总结。

4、对检查中发现的问题必须责令及时更正并根据情况实施处罚。

5、凡漏报、迟报，未造成传染病疫情播散、暴发、流行者给予 50 元处罚，情节严重者，根据传染病防治法有关规定处理，科室主任负连带责任。

6、对工作督导不力，检查不及时造成漏报不能及时发现者，对责任科室（医务科、感染性疾病科）及责任人给予 100 元罚款处理。

7、对累计漏报、迟报超过 3 例者，扣除责任人当月工资、资金，并通报全员，科室主任负连带责任。

8、全年发现传染病漏报超过 5 例者，扣除主管院长及医务科责任人年终资金，并给予警告处分。

9、责任报告人、疫情管理人员、网络直报人员由于工作不负责任，出现重大传染病误报事故，扣除 3 个月工资、全年奖金，全院通报批评，给予记.

第五篇：医院辐射安全管理工作汇报2017

辐射安全管理工作汇报

***环保局：

我单位在射线装置防护方面，认真执行《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》和《放射诊疗管理规定》等法律法规的规定，严格按照射线装置安全管理的要求，不断完善辐射防护管理制度，落实辐射防护措施，加强辐射监测，辐射防护管理工作不断得到完善。现将辐射安全和防护工作情况总结如下：

一、基本情况

我单位占地面积6000余平方米，建筑面积2467平方米；设内科、外科、五官科、妇科、预防保健科、放射科、彩超室、心电图室、预防接种室、观察室、抢救室、医学检测综合实验室、咨询室、制证室、签证室、接待大厅与档案室等，配备了先进的医疗检查、检验设备，拥有一支素质高、专业技术强，由临床、检验、特检人员组成的专业技术队伍，可进行各种常规临床医学检查，包括心电图、彩超、X光检查。

二、防护设施

（一）环境安全防护：放射科诊断机房采用24cm砖加1.5cm硫酸钡粉刷，控制室观察窗采用铅玻璃，防护效果达到3mmPb当量。机房操作医生进出门和病人进出门厚度均为5cm，内均衬5mm厚的铅板。

（二）辐射防护设备：铅围裙、铅围脖、铅衣、剂量报警仪

和个人剂量计等。

（三）三废处理：射线装置在工作过程中产生的主要是X射线照射，此外照射可用屏蔽材料加以屏蔽，由于X射线能量较低，在工作过程中不会产生感生放射性物质，故不用考虑放射性“三废”的处理，在工作过程中会产生少量的臭氧和氮氧化物，可利用空调通风即可。

三、管理措施

（一）健全管理组织。我单位高度重视辐射安全防护工作，组织对射线装置设备使用、应急处理培训教育放射工作人员，宣传放射防护知识，监督执行放射诊疗管理规定，检查射线装置设备及其场所环境，及时排除故障和安全隐患。

（二）建立和完善辐射防护安全管理制度。制定了《操作规程》、《放射科工作人员职责》、《辐射安全管理制度》、《放射防护须知》、《安全防护设施定期检查和维护制度》、《放射科工作制度》、《辐射事故应急管理制度》等。

四、日常管理。

（一）为增强放射工作人员的辐射防护意识，加强放射工作人员从事放射工作专业知识培训和基本技能的训练，对放射工作人员采取了多途径多种形式的培训。

（二）定期监测辐射防护效果和检定监测仪器设备，确保监测正常运行。我中心委托有资质公司对我机房辐射防护水平进行了监测，监测结果合格，并出具了相关监测报告。

（三）对放射工作人员进行健康监测，一是上岗前健康体检，上岗后定期体检。二是工作人员上岗必须佩戴个人剂量计，并定期进行检测。

尽管我单位的辐射防护工作有了很大改进，但也还存在一些不足。今后，我单位要进一步在防护、监测设施设备上加大投入，在管理上加大力度，强化监测、防护、安全意识，确保人民群众和医护人员安全。努力做好辐射安全各项工作，确保我单位射线装置使用安全。

特此报告。

2017年12月10日