第一篇：医院急诊科各项制度大全
急救站突收灾祸救治应急方案
一、对一般突发病例的常规急救服务
(一).院内急救
我院设立有急诊科，执行全天候24小时急诊服务制度，分为：
1、内、儿、传染科系统急诊：设在医院急诊科。附设有急诊室、监护室、观察室等。
2、外科：急诊科设有外科急诊试冬附设有小手术室、抢救室、换药处置室等。
3、妇产科：设在妇产科病房内，必要时直送手术室。
4、五官科：急诊科不能解决时，且则约请五官科紧急会诊或直送手术室。
(二).院外急救
1、急救通讯指挥系统
①设有急诊科专线电话，号码：
院内电话急诊科号码为：
外线-
内线
②院办公室设24小时总值班制，医院总值班电话为：
外线-
内线-。
2、应急工作系统
①急诊人员：由急诊科医生、企业管理轮番值班，做到随时派出医、护人员在5分钟以内出诊。
②救护车：急诊科值班救护车1台，其他院内车辆为备用车，随时听候调遣。
③急诊出诊处理和程序：接到急诊电话和通知时，急诊科应立即派出医、护人员和救护车(5分钟内出车)；如病情适合转运回院时，由出诊医、护人员随车转运回院，并当场作相应根基处理，如：包扎、止血、固定等。病情不相宜转院的患者应在现场进行抢救，并尽量经由过程电话向急诊科主任和院总值班指导陈诉。如遇情况特别，在领会清晰实在情况，视具体需要由急诊科主任或院总值班向导配齐相干医、护人员、器械、药品及有关人员前往。
二、对突发的重大灾害性事件的应急处理
(一).信息处理
1、突发性的重大灾害性事件包括：严重的火灾、水患、爆炸事故、建筑物倾圮事故、特大车祸事故、群体斗殴伤亡事故、团体中毒事故、爆发性疾病等情况，一旦接到上述通知和急救电话，必须立即报告院长，院长不在时，应立即报告副院长。
2、院长(或副院长)视事件性子与水平，决意能否向区卫生局、人民当局直接申报。
(二).指挥机构与职责
1、应付突发事件指挥部设在院办公室(或现场)。
2、总指挥：由院长担任。
总指挥职责：
①负责紧迫带动全院人员到场急救动作；
②负责号令当即出动各相干应急分队；
③负责调集急诊救治指挥部成员制定急救方案；
④负责指挥全院各科相互调和；
⑤负责通过政府机关和新闻序言向社会乞助(包括药物及急救器材、运输工具、血源、上级指导人员等)。
3、副总指挥：由副院长担任。
副总指挥职责：
①担任各应急分队队长；
②指挥分队各小组迅速展开相关工作；
③辅佐总批示工作，背责对批示部人员的工作布置，和急救工作详细摆设，降真急救计划。
④总指挥不在院时，代理总指挥职责。
4、指挥部成员：
(院办负责人)：负责急救工作的通迅联系，具体落实各科协调，互相配合，实施人力、物资运输的供应。负责作好抢救工作人员的登记。
(急诊科主任)：负责第1、2应急分队的院前急救具体实施，列进制定急救方案。日常平凡督导科内助员、物质保持应急状况与随时增补急救药品、物品。
(医务科主任)：负责实赠医、药、技人员调配的落实，共同各分队、各科制订抢救方案、完成抢救颠末的书里记录和总结讲述。
(护理部主任)：负责实施护理人员的调配与安排，参加制定抢救方案。
(外科主任)：负责外科相应病区及手术患者的诊疗与安排，组织制定本科范围内的应急抢救方案并督导措施落实。
(麻醉科主任)：负责手术患者的手术安排和麻醉安排。
(妇产科主任)：负责妇产科及手术患者的诊疗与安排，组织制定本科范围内的应急抢救方案，并督导措施落实。
(供给室主任)：负责后勤物资的保障供给。
(车队队长)：负责车辆运输、落实车辆调剂措施。
(三).常备急救物质及物品
1、仪器类：急诊科配备应有万妙手术床、多功能抢救床、古道热肠电图机、除颤监护仪、呼吸机、洗胃机、输液泵、吸引器、输氧装配、血压脉搏监护仪、气管插管设备，以及各科治疗包、脱刺包、导尿包等。
2、药品类：能保障对外伤、出血、休克、心衰、呼衰、急性肾衰、肝衰、脑衰等相应急诊抢救的药品供应，并保持相对恒定命目。有关救护车存放急救药品物品，内、儿科出诊箱存放物品、外科出诊箱存放物品表、妇产科出诊箱存放物品及急救小推车备用药品基数、存药等应列表统计，并定期检查。
(四).行政后勤部门
行政、后勤、物资、设备及其别人员的应急时做法：在重大事件的急救使命眼前，时间就是生命，病情、灾情、伤员就是敕令，不管工作时间或歇息时间，不管白日仍是乌夜，一旦接到辅导饬令，全院工作人员都要疾速到岗，一切工作部分皆要开绿灯，全部手续从简，工作原则是先治病救人，后补办手续。全院同床异梦，相互支撑，杂乱无章。
(五).思惟政治保证
1、救死扶伤的医德感化：全院工作人员建立以治病救人为己任，发扬刻苦刻苦、英勇固执的肉体，并对党和群众生命产业高度负责，谦腔热忱、认实详尽地做好本职工作。
2、思念政治的考验：企业管理员、共青团员、积极分子在突发事件中要充裕施展前锋圭表标准感化，勇往直前。
3、铁的规律：凡在急迫救治时畏缩不前，临阵脱遁，托故躲避，拈轻怕重，拒不平从指挥，漠不关心等情况，皆按情节轻重，由医院或报上级部门庄重处理。
留观室工作制度
1、凡病情变化、疗效无法计算，诊断不明而不肯住院的患者均需在留观室留院观测。
2、留观的患者日间及前三更由120医生及企业管理负责，下三更由当班医生及企业管理负责察看及处理。并及时做好病历书写，交企业管理，书写企业管理记录。
3、医护人员必须不定期巡查病房，及时发现病情变化，及时点窜诊断，调解治疗方案。
4、遇病情变化及诊断不明等情况，120医生及留不雅室企业管理应及时向主班医生或科主任提出会诊。
120医师管理制度
1、在急诊科主任领导下，严格执行医院及急诊科各项规章制度。
2、必须严守岗位，服从指挥，随叫随到，完成义务后，须立即回院，不得在外耽搁。接到120指令后，白日不超过3分钟，夜间不超过5分钟出车。必须按规定着装，带齐必备抢救物品。
3、病人文明规矩，服务殷勤，遵照职业品德，按划定收费，严禁公收费及向病人索要钱物。
4、熟习各抢救物品的摆放位置及使用办法，做好抢救物品的预备、检查、清算、调换工作，及时清算过时生效物品。
5、急救医护人员必须及时做好医疗文书记录，对危重病患者，及时做好病危通知并请眷属具名，对现场出生的，只作灭亡诊断，避免不安全身分，实验护卫性医疗。
6、病人接回医院后，应向医生汇报病情及抢救经由，做好企业管理记录。
7、积极参加院部及科室各项政治、业务进修，提高业务水平。
8、在卫生包干区内做好清净卫生工作。
绿色通道管理制度
1、为了发扬治病救人的人性主义精力，敏捷、及时、有用地抢济急危宿疾，凡进进急诊科的病员，应无前提进止死命撑持挽救。
2、对绿色通讲病员，实施劣先救济、查抄和治疗，统统手续由护理员负责管理。如需求会诊，应实时关照会诊科试冬会诊大夫应在5分钟内参加。
3、绿色通道病员经急诊急救后，病情相对不变，必要住院者，由护理员帮忙打点住院手续，并由医务人员护送进住，同时做好交代班手续。
4、凡是110或120送进我院的急危病员，如果无家族在场或用度坚苦，先由110或120包办人员挖写绿卡，报医务处或总值班及时解决有关手续。医护人员应及时做好用度催交。
急诊科工作制度(2)
一、急诊科必须24小时开诊，随时应诊，节沐日照旧接诊。工作人员必须明白急救工作的性质、任务，严格执行首诊负责制和抢救法则、程序、职责、制度及技术操作常规，把握急救医教实际和抢救技术，实施急救措施以及抢救制度、分诊制度、交企业管理制度、核对制度、治疗护理制度、观察室工作制度、监护室与抢救室工作制度、病历书写制度、查房会诊制度、消毒隔离制度，严格实行各级各类人员职责。
二、值班企业管理不得分开接诊室。急诊患者就诊时，值班企业管理应立即通知有关科室值班医师，同时予以必定处置(如测体温、脉搏、血压等)和登记姓名、性别、春秋、住址、来院正确时间、单位等项目。值班医师在接到急诊通知后，必须在5~10分钟内接诊患者，进行处理。对拒尽来急诊科诊治患者或接急症通知后10分钟不到的医师，急诊室企业管理随时通知医务科、门诊部或总值班试冬与有关科负责人接洽，查清原因后予以严肃处理。
三、临床科室应遴派手艺程度较下的医师担当急诊工作，每人任期不得少于6个月。练习医师和练习企业管理不得零丁值急诊班。学习医师经科主任赞成报医务科、门诊部核准，方可列进值班。
四、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。
五、对急诊患者要有高度的义务心和怜悯心，及时、准确、火速地进行救治，周密窥察病情变革,做好各项记录。疑问、危、重症患者应在急诊科当场组织抢救，待病情不乱后再护送病房。对需立即进行手术治疗的患者，应及时送手术室进行手术。急诊医师应向病房或手术医师间接企业管理。任何科室或小我私家不得以任何来由或捏词拒支急、重、危症患者。
六、急诊患者支出急诊察看试冬由急诊医师誊写病历，开好医嘱，急诊企业管理负责医治，对急诊患者要密切观测病情转变并做好纪录，实时有用天采纳医治步伐。调查工夫普通没有跨越3天，最多不超越一周。
七、遇重大抢救患者须立即报告医务科、护理部、门诊部，有关领导亲临参加指挥。凡涉及功令胶葛的患者，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。
急诊抢救室工作制度
一、抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用(特别抢救室)。抢救的人一旦答应挪动转移，即应转移出抢救室以备再来抢救患者的使用。
二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有较着标识表记标帜，不准肆意挪用或外借。
三、药品、器械用后均需及时清理、消毒，耗损部门应及时增补，放回原处，以备再用。
四、逐日查对一次物品，班班交接，做到账物符合。
5、无菌物品须说明灭菌日期，超过1周时从头灭菌。
6、每周须完全打扫、消毒一次，室内制止抽烟。
7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵循各种疾病的抢救常规程序，进行工作。
8、每次抢救患者终了后，要作现场批评和初步总结。
急诊观察室工作制度
一、因病情需要，可在急诊科观察室短期观察患者(包括病情复杂难以确诊，需进院诊治而临时无床又不能转出者)。
二、值班医师和企业管理，要紧密观察病情变化，开好医嘱，及时填写急诊观察病历，随时记录病情和处理颠末，认真做好交企业管理。
三、急诊观察室医师早、早各查床一次，重症随时检察。主治医师逐日查床一次，及时订正诊疗打算。
四、急诊观察室值班企业管理，要随时自动巡查患者的病情、输液、给氧等情况。发现病情变化，立即报告医师并及时记录。
五、增强根本护理，预防褥疮、肺炎等并发症的产生。
六、留观察者只许留一人伴随(特殊情况除外)。
7、留考察时间一样平常不跨越3天，最多不凌驾1周。
急诊就诊制度
1、由接诊企业管理扣问病情肯定救治科目后，打点挂号，并通知有关科急诊值班医生。病情庞大易以立刻肯定科别者，由尾诊科负责处理。
二、接诊医生检诊后，记录检查成果及处理定见。
三、传染病患者应到隔离室就诊。
四、对重病及病危患者应马上通知值班医生作告急处理，然后办挂号手续。须有专人陪同，随时视察病情转变。
五、接诊企业管理测体温，必要时测呼吸、脉搏和血压(重危患者必须测血压)，一般患者用腋表，小儿、晕厥、粗神企业管理、惊厥患者用肛表。
六、需要抢救的危重病者，在值班医生到达前，企业管理可酌情先予急救处理，如止血、给氧、人工呼吸、胸外按压、吸痰等，亦可请其他值班医生进行初步急救，被邀请医生不得回尽。
七、紫绀及呼吸艰巨者吸氧。体温超过39℃可予冰袋或冰敷常温。呼吸心跳遏制者即行胸外心脏按压、心内打针及气管内插管给氧、静脉输液等。
八、需要X光等检查的患者，就病情需要，须有工作人员或陪同人员陪送，或通知有关科室到急诊科检查。
9、病情需要时，可邀请其他科值班医生会诊。遇有就诊者过量或疑难病例，应及时请上级医生协助。遇有多量急诊或病情复杂，需要多方面协作抢救的患者，应通知急诊科主任、医务科科长及院长。所有会诊及一切处理经由，应记进病案。
10、病情需要时，可转进急诊调查室窥察。
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第二篇：急诊科控制医院感染制度
急诊科控制医院感染制度
一、医护人员必须严格执行各项消毒隔离措施，无菌操作前衣帽整齐，戴口罩并洗手或手消毒。
二、医护人员如有特殊感染不得进入治疗室或进行无菌操作。
三、进入人体组织或无菌器官的医疗器械必须灭菌，注射器、输液器应一人一针一管，用后按医疗废物统一收集处理。
四、疑为特殊感染敷料、废弃物及一次性无菌手套、棉签等医用垃圾必须装入黄色塑料袋内封存，医院统一回收处理。
五、治疗室每日紫外线照射消毒2次，每次60分钟并按要求登记；每季度空气培养一次（菌落数应≤500cfu／cm3）。墩布专用并有标志，每日擦拭地面两次，洗净后晾干备用；冰箱每周除霜一次，不得存放私人物品。
六、治疗车上层为清洁区，下层为污染区，止血带每人一根，用后在含有效氯250—500mg／L的含氯消毒剂溶液中浸泡消毒，晾干备用。
七、地面及床头桌做到湿式擦拭，并做到湿式扫床，一桌一巾一床一巾，用后在含有效氯500mg／L的消毒剂溶液中浸泡消毒；墩布做到四固定并有明显标记，清洗后悬挂放置。对有污染或疑似污染的地面台面用1000--2000mg／L含氯消毒剂浸泡30分钟后擦拭。
八、无菌物品与有菌物品应分开放置，无菌物品应有明显灭菌标志及日期，有效期为夏季（5月1日—9月30日）一周，冬季（10月1日—4月30日）两周，开启的无菌包有效期为24小时，已抽取的药液有效期为2小时，溶媒有效期为24小时。开启的无菌包、抽取药液、打开的溶媒均应注明使用的日期和时间。
九、医护人员应了解消毒剂的性能及作用、有效浓度、作用时间、配制方法及使用注意事项，使用中的消毒液应保持有效浓度，定期更换及监测浓度。
十、呼吸机管路应专人专用，使用中的管路每周更换，终末消毒。
十一、雾化药杯及管路做到专人专用，用毕装在黄色塑料袋内，送焚烧炉焚烧。
十二、氧气管专用，使用中的氧气装置每日更换湿化瓶及蒸馏水，用毕应用含有效氯500mg／L的消毒剂浸泡消毒后干燥保存。
十三、体温表做到一用一消毒，用75%酒精或250—500mg／L含氯消毒剂溶液浸泡消毒30分钟，冲洗晾干备用。
十四、听诊器每用一次用75%酒精擦拭一次，血压计袖带每周清洗一次，疑似污染或污染后用含有效氯1000--4200mg／L的消毒剂溶液浸泡消毒30分钟后，清洗晾干备用。
十五、床单位终末消毒
1、紫外线照射消毒床垫及被褥，并铺暂空床备用。
2、清洗床头桌及壁橱，并用含有效氯500mg／L的消毒剂溶液擦拭床头桌、床档及壁橱。
3、各种仪器用75%酒精擦拭并使其保持备用状态。
第三篇：急诊科控制医院感染制度
急诊科控制医院感染制度
一、医护人员必须严格执行各项消毒隔离措施，无菌操作前衣帽整齐，戴口罩并洗手或手消毒。
二、医护人员如有特殊感染不得进入治疗室或进行无菌操作。
三、进入人体组织或无菌器官的医疗器械必须灭菌，注射器、输液器应一人一针一管，用后按医疗废物统一收集处理。
四、疑为特殊感染敷料、废弃物及一次性无菌手套、棉签等医用垃圾必须装入黄色塑料袋内封存，医院统一回收处理。
五、治疗室每日三氧机消毒1次，每次60分钟并按要求登记；每季度空气培养一次（菌落数应≤500cfu／cm3）。拖布专用并有标志，每日擦拭地面两次，洗净后晾干备用；冰箱每周除霜一次，不得存放私人物品。
六、治疗车上层为清洁区，下层为污染区，止血带每人一根，用后在含有效氯250—500mg／L的含氯消毒剂溶液中浸泡消毒，晾干备用。
七、地面及床头桌做到湿式擦拭，并做到湿式扫床，一桌一巾一床一巾，用后在含有效氯500mg／L的消毒剂溶液中浸泡消毒；墩布做到四固定并有明显标记，清洗后悬挂放置。对有污染或疑似污染的地面台面用1000--2000mg／L含氯消毒剂浸泡30分钟后擦拭。
八、无菌物品与有菌物品应分开放置，无菌物品应有明显灭菌标志及日期，有效期为一周，开启的无菌包有效期为24小时，已
抽取的药液有效期为2小时，溶媒有效期为24小时。开启的无菌包、抽取药液、打开的溶媒均应注明使用的日期和时间。
九、医护人员应了解消毒剂的性能及作用、有效浓度、作用时间、配制方法及使用注意事项，使用中的消毒液应保持有效浓度，定期更换及监测浓度。
十、雾化药杯及管路做到专人专用，用毕装在黄色塑料袋内，按感染性废物处理。
十二、氧气管专用，使用中的氧气装置每日更换湿化瓶及蒸馏水，用毕应交消毒后交供应室消毒后保存
十三、体温表做到一用一消毒，用75%酒精或250—500mg／L含氯消毒剂溶液浸泡消毒30分钟，冲洗晾干备用。
十四、听诊器每用一次用75%酒精擦拭一次，血压计袖带每周清洗一次，疑似污染或污染后用含有效氯1000--4200mg／L的消毒剂溶液浸泡消毒30分钟后，清洗晾干备用。
十五、床单位终末消毒
（一）紫外线照射消毒床垫及被褥，并铺暂空床备用。
（二）清洗床头桌及壁橱，并用含有效氯500mg／L的消毒剂溶液擦拭床头桌、床档及壁橱。
（三）各种仪器用75%酒精擦拭并使其保持备用状态。
第四篇：医院辐射管理各项制度
辐射防护安全管理制度
1、强化工作人员的放射防护意识，自觉配合并切实落实院内放射设备的使用安全，避免放射事故的发生。
2、操作人员应严格遵守各项安全操作规程，经常检查防护设施的性能，确保其安全正常的运转。射线装置变更时及时办理申报变更手续，机房定期进行辐射水平检测。
3、采用放射诊断应遵循医疗照射正当化和放射防护最优化原则，避免一切不必要的照射，并事先告知受检者辐射对健康的潜在影响。放射工作人员上岗前必须经过放射防护知识和相关法规的专门培训，并通过考核合格后方可上岗，从业期间须接受定期培训，确保正确合理操作射线装置。
4、放射诊疗工作人员上岗前须进行健康检查，合格后方可从事放射诊疗工作。对已经从事放射诊疗工作人员要进行在岗期间的定期健康检查，建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。
5、医用诊断X射线机须由专业放射影像医师操作，其他无关人员不得擅自动用设备。
6、进机房前须佩戴个人剂量计，开机前检查安全装置，记录机器运行状况，发现异常情况立即切掉电源并报告上级主管部门。
7、对患者拍摄前应认真核对诊疗方案，准确对位，避免因操作不当导致重复照射。
8、机房内除受检者外，陪同人员及其他无关人员不得进入。
9、机房内必须配备一套受检者防护服装，并按规定使用。
10、机房门必须设置门灯连锁装置并保持正常运行，张贴电离辐射警示标志。照射前必须关闭机房大门后方可开机照射，机房工作时大门上方应有红灯指示。
设备检修维护制度
一、对使用科室提出的设备维修申请，维修人员应及时予以响应和处理。维修完毕后，维修人员应详细填写记录，并通知使用科室恢复使用。
二、无法解决的或疑难的问题应及时上报上级领导。
三、急救设备，维修人员不得以任何理由拖延扯皮，而应积极抢修保证临床第一线需要。
四、使用科室要按规定做好医疗设备的日常保养工作，并定期检查执行落定情况。
五、定期深入科室对所负责的仪器设备进行安全巡查，及时发现问题及时处理，防止发生意外事故。
六、积极创造条件开展预防维修（PM），降低设备发生的概率。
七、对保修期内或购置保修合同的设备，要掌握其使用情况。出现问题时，及时与保修厂方联系，对维修结果做好相应的维修记录，并检查保修合同的执行情况。
八、应做好休息时间和节假日的维修值班，确保节假日和休息时间均能处理突发的维修要求。
九、保持工作区域的安全与整洁。保管好各种维修工具、仪器，防止丢失损坏。
十、定期召开业务碰头会，每月至少组织一次业务学习，研究、分析维修中的疑难问题，交流维修心得。
放射工作人员安全培训计划
一、放射安全管理小组在院长领导下，实行科主任负责制。实施放射科主任对放射安全管理小组成员的统一领导和管理。
二、技术培训计划： 计划对医师实行不同影像学方法的轮转学习，力求全面掌握影像学各种方法、以便发挥综合诊断的优势。鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入钻研培养成某一方面的专家。技术人员实施相对固定，定期轮转，掌握放射科各种设备的操作、使用，实现一专多能；科主任全面管理好各岗位人员的工作，有计划地安排好各级人员的专业培养和提高。
三、放射安全培训计划：工作人员准备参加河北省辐射环境监测站组织的放射性同位素与射线装置安全知识的培训；做到每个操作人员都进行培训，加强操作人员的辐射安全教育，增强操作人员在辐射工作岗位的可调节性，做到辐射人员轮流上岗，尽可能达到“防护与安全的最优化”的原则。所有从事辐射的工作人员每年接受法律法规和辐射安全与防护知识的培训教育。
辐射安全检测方案
一、积极配合、协助环保、计量等职能部门对医疗设备进行检测。
二、定期对设备辐射情况进行监测，保证设备正常运转，发现辐射量超标对环境或工作人员构成危害的立即上报。
三、对工作人员剂量计每两个月进行一次检测，发现辐射量超标者立即通知本人并按规定进行处置。
放射事件应急处理预案
一、总则
根据国家《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》及《放射诊疗管理规定》（以下简称《规定》）的要求，为使本单位一旦发生放射诊疗事件时，能迅速采取必要和有效的应急响应行动，保护工作人员及公众及环境的安全，制定本应急预案。
二、放射事件应急处理机构与职责
（一）本单位成立放射事件应急处理领导小组，组织、开展放射事件的应急处理救援工作，领导小组组成如下：
组
长：陈劲
副组长：段波
成员：鲁斌 周文江
应急处理电话：6165120
（二）应急处理领导小组职责：
1、定期组织对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护情况进行自查和监测，发现事故隐患及时上报至院办并落实整改措施；
2、发生人员受超剂量照射事故，应启动本预案；
3、事故发生后立即组织有关部门和人员进行放射性事故应急处理；
4、负责向卫生行政部门及时报告事故情况；
5、负责放射性事故应急处理具体方案的研究确定和组织实施工作；
6、放射事故中人员受照时，要通过个人剂量计或其它工具、方法迅速估算受照人员的受照剂量。
7、负责迅速安置受照人员就医，组织控制区内人员的撤离工作，并及时控制事故影响，防止事故的扩大蔓延。
三、放射性事故应急救援应遵循的原则：
（一）迅速报告原则；
（二）主动抢救原则；
（三）生命第一的原则；
（四）科学施救，控制危险源，防止事故扩大的原则；
（五）保护现场，收集证据的原则。
四、放射性事故应急处理程序：
（一）事故发生后，当事人应立即通知同工作场所的工作人员离开，并及时上报卫生行政部门；
（二）应急处理领导小组召集专业人员，根据具体情况迅速制定事故处理方案；
（三）事故处理必须在单位负责人的领导下，在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行。未取得防护检测人员的允许不得进入事故区
（四）各种事故处理以后，必须组织有关人员进行讨论，分析事故发生原因，从中吸取经验教训，采取措施防止类似事故重复发生。凡严重或重大的事故，应向上级主管部门报告。
X射线机安全操作规程
一、X射线机由经过考试合格的Ⅰ级或以上探伤人员操作。
二、射线机第一次使用或间隔多日未用，再度使用前，X射线管必须按规定进行一次训机，才能正常使用。
三、每天第一次使用180KV以上的管电压前，应对X射线机进行短时间训机。
四、开机前必须开启警铃红灯，曝光室内不得有人停留，室外用红灯告示。
五、操作时应先接水源，后开电源，待机预热5分钟，方可开高压。开高压时应先缓慢上升管电流，再缓慢上升管电压;当烽鸣器发生预报信号，先缓慢降管电压，后缓慢降管电流直至切断高压开关。
六、X射线机正常使用，管电流不能超过机器最大允许值。
七、注意保护X射线机，不使受到剧烈振动。
八、经常保持X光机整洁，每天下班前将X光机擦干净。
梁河振兴医院
二0一一年十月一日
辐射工作人员岗位职责
一、X射线机操作人员必须经过从业人员辐射、防护专业知识和相关法律培训并考试合格，且工作认真负责，实事求是，坚持原则，爱岗敬业。
二、对做X线检查的病人，出具合格的报告，不弄虚作假。
三、设备仪器要定期检测、检查，按有关规定检验。
四、设备出现故障，应召开故障分析会，同有关部门联系，分析原因，联系维修，记入档案。
五、射线装置设警示标志，若造成射线伤害应立即检查治疗，追究事故责任，事故记入档案。
梁河振兴医院
二0一一年十月一日
事故应急制度
一、事故发生后，当事人应立即通知工作场所的工作人员离开，并报告防护责任人及单位领导。
二、由单位领导召集专业人员，根据具体情况迅速制定事故处理方案。
三、事故处理必须在单位责任人的领导下，在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行，未取得防护检验人员的允许，为得进入事故区。
四、事故处理期间或事故处理完毕，检测工作不能进行，检测设备不能开启运行。
五、估计事故当事人所受剂量，根据受照辐射量情况决定是否送往医院进行医学处理和治疗。
六、如发生重大事故，应当即向上级主管部门报告。
七、事故处理后，必须组织有关人员进行事故分析，吸取教训，事故记录入档。
梁河振兴医院
二0一一年十月一日
工作人员培训制度
一、工作人员必须认真学习射线安全防护知识，了解射线对人体的危害。
二、操作人员必须经过有关部门考核，取得相应资格，持证上岗。
三、工作人员定期进行体检。
四、组织工作人员定期学习相关防护标准，加强安全操作意识。
五、工作人员必须定期到上级有关部门进行资格考试，学习先进的安全防护知识。
梁河振兴医院
二0一一年十月一日
辐射防护和安全保卫制度
根据国务院颁发的《放射性同位素与射线装置装置放射防护条例》和卫生部《放射工作卫生防护管理办法》的规定，为保障放射工作人员、受检人员和公众的健康与安全，促进放射诊治技术的发展，特制定本制度：
1.从事放射工作的人员须经卫生部门放射防护知识培训合格，并取得《放射工作人员证》方可上岗。医用射线装置放射工作人员，必须严格掌握射线诊治的适用范围及其适应症。
2.从事射线装置设备操作人员，必须熟悉掌握该装置设备操作规程，并在操作前，在人体表面具有代表性的部位上，佩戴个人监测剂量计，进行个人受照剂量监测。
3.从事射线工作的人员，应不断加强自身专业和防护知识培训，提高防护的自觉性。
4.射线装置设备操作人员，在使用设备前，首先应检查其运行情况，发现问题必须及时处理好后，方可使用。4.X射线机进行高压接通时，应悬挂警示灯，并明确告诫无关人员不得在照射室附近逗留。
5.射线装置设备操作人员，在对受检者进行照射检查前，要选取最佳照射方式和条件，并作好照射条件的记录，在照射时应密切注意控制台和受检者，以便及时处理异常情况。6.射线机房或治疗室在施行照射时，严禁无关人员停留在内。对受检者非照射部位和扶持部位和扶持检查者，应配以相应的个人防护用品。
7.任何与放射工作无关的人员未经射线防护负责人同意不得以任何理由私自进入射线辐射区域。机房内严禁存放与工作无关的杂物。
8.从事放射工作的人员不得把个人生活品带入曝光室，不利在工作场所吸烟，进食或存放食物，不得在曝光室做与放射工作无关的事。
9.任何新的X射线机将要使用前或现有装置发生任何改变后，都要对工作场所进行综合的引起外照射辐射声的监测，以便为制订常规监测方案提供依据。
10.定期接受放射防护监督机构对使用设备进行卫生监督检查。
11.定期接受放射防护检测对射线设备进行防护性能检测评价。
梁河振兴医院摄片室工作制度
为提高我院医疗服务质量，改善服务态度，制定摄片室工作制度如下：
1、医护人员工作时间必须穿戴工作衣帽、口罩和必要的防护措施，并保持清洁。
2、认真书写诊断报告，遇疑难问题，及时请示临床医生。
3、遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。
4、按照要求，负责x线投照、洗片、常规工作。
5、认真保管胶片等物品的清领及登记做到不遗失、不 浪费。
6、建立放射科工作日专制度，对每一位检查患者做到检查有记录、查询有资料。
7、认真收交摄片收费单，并当天下班交到收费室，以便查对。
8、做好设备的日常维护与保养。
9、注意安全用电，节约用电，下班时检查设备并关闭电源。
10、对患者的咨询耐心回答，对不能回答的问题；请患者咨询临床医生。对不熟悉科室分布的患者应耐心指引。严禁听到或应当听到患者询问而不理睬。为患者服务时不得使用生、冷、硬语言，严禁使用粗话、脏话及损害患者自尊及人格的语言。应充分理解患者的焦急心理和痛苦心情，无论谁是谁非，严禁与患者发生争吵或斗殴。
11、保持科室卫生，上班前认真清除设备污垢、灰尘，擦试桌、椅、门、窗，调试设备，做好上班前的准备。下班拖地板，关闭门窗。
第五篇：医院各项制度(改后)
请示报告制度
凡遇到下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告：
1、意外灾害急救，接收大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救的危重伤病员等。
2、凡为伤病员施行重要脏器切除或移植、截肢等重大手术，首次开展重要的新业务、新技术等。
3、门诊部或病房发现国家规定管理的传染病。
4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗器材损坏或被盗、贵重或剧、毒、麻药品丢失、成批药品变质、失效等。
5、收治外籍病员或收治涉及法律问题、公安部门正在审查的病员。
6、收治有自杀倾向的伤病员。
7、与社会上发生冲突时。
8、需要重大的经济开支时。
医师值班交接班制度
(一)各科在非办公时间及假、节日均设值班人员，值班人员必须坚守岗位履行职责，保证诊疗工作不间断地进行。
(二)每日下班前，值班医师接受各级医师交班的医疗工作，交接班时应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前交接班。
(三)各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿并交班。值班医生对危重病员，所采取的检查、治疗措施，应做好病程记录并扼要记入交班本。
(四)值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情变化时的临时处理，对急诊入院患者及时进行检查、填写病历并给予必要的医疗处臵。(五)值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理。
(六)值班医师不得擅自离岗，护理人员要求诊视病人时，必须立即前往。
(七)值班医生在晨会上报告病员情况，危重病员须在床旁交班。
院总值班制度
(一)院总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。及时传达上级指示处理紧急事宜。
(二)负责检查科室值班人员在位情况，对重要部门，科室要到场检查，了解情况做到心中有数。(三)值班人员遇有不能解决的重大问题，应及时向院领导请示报告，根据领导意见负责组织处理。
(四)总值班人员，按时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记录。
(五)值班人员根据需要有权组织人员，集中力量解决临时发生问题，有权调动医院机动车辆。(六)值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。
(七)每天交班前，清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接。
消毒隔离制度
(一)医护人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，以防止院内交叉感染。
(二)各科室均要有严格的消毒隔离制度，并应遵照执行，科主任与护士长做好检查、监督工作。
(三)门诊或普通病房发现法定传染病人或可疑病人应立即上报，并要采取积极有效措施，妥善处理。
(四)传染病人用过的敷料，器械均应按规定处理。排泄物、呕吐物必须经过净化消毒，传染病人用过的衣物、被服应消毒后再清洗，医院污水须经过消毒处理后才能排放。
(五)医务人员进行各种操作、诊疗、处臵前后均应流水洗手，各部门必要时备有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由护士负责更换消毒液。
(六)全院各科室污物，废物要用容器袋装好，分类进行统一处理，不准乱堆乱放。
(七)全院医务人员上班时应必须穿戴工作衣、帽，着装整洁，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。(八)院感染专职人员应定期组织检查消毒隔离工作，深入科室进行监控监测，做好检查记录。
处方制度
(一)处方权限
1、在职各级医师的处方权，需经各科主任提出，并填写表格，报医务科，医务科对其资格确认后登记、备案，由院长批准，通知药剂科，有处方权医师应将本人之签字留样于药剂科。
2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己及其亲属开方取药。
3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授于麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。
4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。(二)处方书写
1、处方原则上用中文(必要时可用拉丁文)，要求字迹清楚、项自书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。
2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。
3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。
4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。
5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品，内服药与外用药不得同开一张处方。(三)处方限量
1、普通药以3日为限，对某些慢性疾病或特殊情况，最多不超过7日量，如超过7日量须经药剂科主任或医务科领导批准。
2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过2日极用量。第一类精神药品每次处方不超过3日常用量；第二类精神药品处方每次不超过7日常用量；麻醉药品每次处方注射剂不得超过2日常用量。片剂、酊剂、糖浆等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天。下次再用至少须间隔10天。如住院重危病人或癌症晚期病人确需超过限量使用时，应由科主任申请，并经院领导批准。(四)处方保管
1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。
2、普通药处方保存期1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存2年，麻醉药品处方保存期3年，到期由药剂科报请院领导批准后销毁。
查对制度
查对制度是保证医疗安全，防止事故差错一项重要制度。所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。(一)临床科室
1、医生在开处方，医嘱或进行诊疗时，必须仔细查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。
2、执行医嘱时，要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处臵前查；服药、注射、处臵后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。观察病情变化和处臵后反应。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药品或精神药品要经过反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给每种药时，要注意配伍禁忌。
5、输血前，须经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。输血完毕，瓶内余血保留24小时后方可处理。
6、值班护士查对医嘱时不准聊天，不打电话，不准闲人进屋，整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误。
7、除紧急情况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，必须仔细核对，执行后必须及时补写医嘱。(二)手术室
l、接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，手术结束时，再清点复核1次。(三)药房
1、配方时，查对处方的内容，药品剂量、配注禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。(四)血库
1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时应做正反定型。
2、发血时，要与取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果，血袋号、采血日期、血液质量，双方签字后方可取走。
(五)检验科
1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、检验项目。
4、检验后，查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。(六)放射科
1、检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。
2、诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。
3、发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。(七)理疗科及针灸室
1、各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物。
4、针炙治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
(八)供应室
l、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
2、发器械包时，查对名称、消毒日期。
3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。(九)特殊检查室(心电图、脑电图、超声波)
1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。
2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、发报告时查对科别、病房。
行政会议制度
(一)院长办公会议
1、院长办公会议由院长主持，医院领导、医务科、护理部、院办、人力资源部、企划营销部、药械部门的负责人参加。(根据会议内容，可吸收有关人员参加)
2、院长办公会议内容①听取各职能部门的工作汇报，分析医院建设和发展的形势，讨论医疗、科研、行政、后勤工作中的重要问题，总结前一阶段工作情况。②贯彻落实集团的指示，研讨医院发展的长远计划和医院医疗工作的改革措施。③讨论和研究机构改革及人员配备。对员工的奖惩及奖金分配。④讲评职能科室的工作情况。⑤研究医院经费的预算和开支计划。⑥其他需要解决的重大问题。
3、院长办公会的议事原则：①院长办公会要贯彻民主集中制原则，研究时要充分发扬民主，重要问题需经到会人员充分发表意见，重要决策要经过调查研究，在充分听取各方面意见的基础上，集中多数人意见，当意见分歧较大时，可以在倾听有关部门的意见后再议或请示集团领导决定。②提交院长办公会讨论的问题，职能科室必须作好充分准备，认真研究，并要提出解决问题的措施和办法，经分管的领导同意后，于会议前两天交院办，由院办主任汇总后送交院长。未列入议题的事项，会上一般不作临时动议。③参加会议人员要按时到会，集中精力研究工作，要严格执行保密纪律，不得随意泄露会议讨论内容或会议决定的需要保密的事项。院办秘书认真做好会议记录，对一些重大决定必要时形成会议纪要下发有关部门执行。④对会议决定的问题须明确主办部门和协办部门。院办协助院长了解决议执行情况和催办有关事项，并把各部门执行情况及时向院长汇报。(二)院周会：
院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床(医技>科室负责人，护士长参加。传达上级指示和文件精神，通报院办公会议决定，布臵工作、协调关系。每周召开一次，院办公室负责记录并做好会前各项准备工作。(三)科主任例会
科主任例会由分管院长负责，主要内容为总结上月工作，包括医疗质量，重危病人抢救治疗情况，管理制度落实情况，服务态度以及科研工作情况，布臵下月任务，听取意见，解决问题，一般每月召开一次。(四)门诊例会：
门诊例会由分管院长或门诊主任主持每月一次，所有门诊科室负责人参加。主要总结当月门诊工作，研究解决医疗质量、服务态度、急危抢救、门诊管理及卫生等有关问题。布臵下月任务并协调门诊科室工作。
(五)护士长例会
由护理部主任或总护士长主持，各科护士长参加，每周召开一次，汇报交流及总结护理制度执行情况、组织学习、布臵工作。(六)工休座谈会
由病房护士长主持，工休代表参加，每月召开一次。听取并征求住院患者及家属意见、增强团结、沟通情况、改进工作，更好地为伤病员服务。
(七)科务会
每月召开一次，全科人员参加，科负责人主持，会议内容为传达上级指示和有关文件精神，对本科工作质量和服务态度进行分析评价，并落实整改措施。检查各项制度和工作人员职责履行情况。总结上月工作，布臵下月工作。(八)早会：
由科主任主持，全科在班的医护人员参加。每早上班后即召开，一般不超过十五分钟，听取值班人员汇报，进行交接班，布臵当日工作，提出医疗护理工作的重点和应该注意的事项。
医务科工作制度
(一)在院长的领导下，根据医院的工作计划，结合医疗工作实际，定期拟定医院医疗业务工作计划，经过院务会讨论同意后，具体组织实施，定期分析和研究工作中的问题和对策，为医院领导决策提供可靠的依据。
(二)经常深入科室，了解和检查医疗工作制度，医疗技术操作常规和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况，提高医疗质量和医疗技术水平，做好科室间的协调工作，保证医疗工作贯性运转。
(三)制定本院的医疗质量管理方案，建立目标体系，评价标准和实施办法，报院领导批准后，组织实施。
(四)做好经常性医疗事故和差错的防范工作，保证医疗安全，及时对医疗事故和医疗纠纷进行调查，组织讨论提出处理意见，报院技术委员会讨论。
(五)支持和帮助临床医疗科室开展的新业务、新技术，组织协调危重病人的抢救、疑难病例的讨论、重大手术的审批和院内外会诊工作。
(六)组织对全院卫生技术人员的业务培训和考核工作。
(七)协助院长或主管院长组织科主任例会，每季度召开一次医疗护理质量管理委员会、科学技术委员会和临床医技科室主任联席会。
医疗质量管理制度
(一)医院必须把医疗质量管理列为医院工作的重点，建立院、科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。
(二)院、科二级质量管理组织应根据有关规定和要求，制定医疗质量监控方案。主要内容包括：医疗质量管理目标、计划措施、效果评价及信息反馈等。
(三)对全体人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观念，积极参加质量管理活动。
(四)加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出对策，改进工作。(五)建立、健全登记、统计制度，定期通报质量管理情况。
(六)医疗质量的检查结果应与科室评优、个人评奖相结合，并作为职工奖惩管理的一项重要内容。
医疗经费管理
(一)医院医疗经费在院长领导下，由财务部门统一管理，并实施审计、监督。日常经费开支，坚持一支笔审批，对计划和重大开支须经院长办公会讨论决定。
(二)实行医疗成本核算，准确计算，合理分配，有效使用各种经费。
(三)认真执行国家物价政策和规章制度，一切医疗收费均按当地规定的收费标准执行。
院领导深入科室制度
(一)院领导要经常深入科室调查研究，及时发现和解决医院在运营中存在的问题，指导全面工作。
(二)经常巡视病房，重点督查医疗、护理、教学、科研及服务质量、规章制度执行情况，发现问题限时整改。
(三)每月深入科室一次听取科室工作人员意见和要求、及时为科室排忧解难。
(四)院长接待日每月一次，由院办公室负责组织安排，征求患者意见、协调部门之间工作。解决病人在诊疗中遇到的困难，改进工作，方便患者就医。
(五)业务院长根据需要，定期参加业务实践，如查房、疑难病历会诊、危重病人抢救、重大手术及有关业务活动。
医疗登记、统计制度
(一)医疗登记、统计资料是改进医院工作，加强医疗质量管理的科学依据，各科室及有关人员应认真负责汇总和收集报表资料，按期分析、统计、上报。
(二)门诊部应当做好门诊登记和住院登记，填写住院卡片和传染病报告卡，并汇总各科病员流动情况，每日报医务科和医疗信息统计室。
(三)各临床科对出入院的病员应详细填写病案首页、出入院登记和病员流动日报，对抢救重危病员，开展新技术、新业务，发生医院感染、医疗差错和事故，以及输血、输液反应等均应详细登记，并按规定上报。
(四)医技科(室)应做好各项工作的质量登记、统计，并按时上报。
(五)医疗信息统计室负责全院医疗信息的收集、整理、分析和报告，实施统计服务和统计监督，做好卫生统计报表工作，经院长审核签发，按时上报。
(六)各种医疗登记、统计资料，应当填写完整、准确、字迹清楚、妥善保管，卫生统计报表应永久保存。(七)各种报表报出的时间
1、日报：次日上午九点报出(假节日等特殊情况例外)。
2、月报：于下月5日前报出。
3、季报：于下季度第一个月10日前报出。
4、年报：于下1月20日前报出。
5、半年报：于7月15日前报出。
6、全年统计汇总于下第一季度内报出。
7、住院病人疾病分类年报于下1月15日前报出。
病案管理制度
(一)医院病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。
(二)对规定范围的建案病历，要按疾病分类建卡编号，统一集中管理。
(三)伤病员和家属不得擅自翻阅、转抄、复制病案。
(四)本院医师借阅病案，应当办理借阅手续，不得涂改、转借、拆散和丢失，按期归还，院外医疗单位借阅病案，必须持医疗单位介绍信，经医务科批准后，方可借阅。
(五)涉及医疗纠纷或事故的病案，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复制。
(六)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权向临床科室查询未归病案的下落，按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。
(七)住院病案应永久保存，并遵守病案资料的保密制度。
(八)保持病案室清洁整齐，做好防火、防潮、防丢失，室内应禁止吸烟。
医学图书管理制度
(一)医学图书室应按《中国图书分类方法》对书刊进行登记、分类、编目、排架，健全室藏图书目录，方便读者查询。
(二)凡本院工作人员借书，必须办理借书证，凭证借阅，离院时要办理还书退“证”手续，每次借阅书刊不得超过二册，借阅时间不得超过一个月，逾期不还时，图书室有权催还，超过三个月不还者，按丢失图书进行扣款赔偿(原书价3-5倍)。(三)读者应爱护书刊资料，借阅的图书必须妥善保管，不得在书刊上批画、涂写、撕剪、损坏和丢失，违者按规定赔偿，凡损失或丢失图书室的孤本或价值较高的书刊要加5-10倍赔偿。
(四)图书室工作人员应密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊杂志内容。
(五)近期杂志、工具书及图书室仅存孤本，只准在室内阅读，不得拿出室外。
(六)图书室内应保持安静整洁，禁止吸烟，上架的期刊，阅读应放回原处，非经管理人员同意，不得私拿期刊。
医院感染管理制度
(一)认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》等有关规定，建立医院感染管理委员会，科室医院感染管理小组及院感专职(兼职)管理人员三级监控组织，开展医院感染监测工作。
(二)医院感染管理委员会应当定期召开会议，听取医院感染专职管理人员的工作汇报，研究改进工作。
(三)医院感染管理专职(兼职)人员应根据医院感染监控制定方案，每半年1次对全院环境卫生、微生物污染、消毒与灭菌、污水处理等进行抽样调查和检测，每月进行1次医院感染发病调查，定期对医务人员的消毒隔离技术进行考核。
(四)科室应指定医师或护士长负责医院感染发病监测工作，发现问题，及时反馈，并提出改进措施。
(五)加强院内感染管理的宣传教育，了解院内感染监测工作的意义，掌握监测知识，提高医护人员的监控水平。医院传染源管理制度
(一)医院传染病人，应根据传播途径分别进行严密隔离，以及呼吸道、消化道、接触、昆虫和血液隔离。
(二)严格执行消毒常规，传染病人出院、转科、死亡等离开隔离区时，所有物品必须进行终末消毒。
(三)检验有传染性的标本时，应当防止污染工作台、地面、衣物等。检验完毕的标本应先消毒后处理，检验单发出前应消毒，菌种应由专人保管，专册登记。
(四)对已被感染的传染病人应尽快治疗，医务人员接触传染病人应当严格执行消毒、隔离制。
(五)高危区工作人员应当定期进行带菌检查，根据检查结果采取相应的措施。
医疗场所、环境卫生
管理制度
(一)病室内禁止吸烟，做到空气清新、无蚊、无蝇、无鼠害、无蟑螂，定时清扫，并做到卫生用具专室专用。
(二)禁止随地吐痰，乱扔乱倒污物、污水。(三)医院内的污水排放应符合国家规定的医院污水排放标准。
(四)各种医疗器械、室内桌、椅、操作台，地面和空气等消毒应当按《医疗护理技术操作常规》和《消毒管理办法》中的有关要求执行，并定期对消毒剂的浓度、效果及空气含菌量进行监测。(五)医务人员在进行各项操作前后，必须按照要求洗手，感染高发区医务人员在操作前后应当进行手的消毒，各种注射、穿刺、采血器具必须一人一用一灭菌，一次性使用的医疗卫生用品，用后必须及时回收，集中销毁。
(六)共用重点监测科室(消毒供应室、手术室、治疗室、注射室)均应严格执行消毒常规，已消毒、灭菌的物品应当注明失效日期，并定期对灭菌物品和空气进行细菌学监测。
抗生素使用制度
(一)医院感染管理委员会，应定期调查分析全院抗生素使用情(二)各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径，避免滥况，针对存在问题提出改进措施；并制定合理使用抗生素的管理办法。用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物的相互作用，防止不良反应，外用抗生素应从严掌握。
(三)已确定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发热原因不明者，应尽可能先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重的细菌感染患者，在抽血或体液送细菌培养后可初步选用抗生素，待细菌培养结果山来后，再按细菌药敏试验结果指导用药。
(四)急性细菌感染使用抗生素3-5日，而临床效果不明显者，应当考虑调整剂量和给药途径，或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。
(五)细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。
(六)一般情况下，抗生素不作为预防用药，特殊情况可作为短期预防用药或一次性预防用药。
(七)使用抗生素应当本着有效、足量原则，制定个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌、浓度，滴注速度，过敏反应的预防和抢救。
(八)药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，对某些价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用，并定期公布临床使用抗生素的情况及存在问题。
(九)检验科应及时向医院感染管理委员会提供全院敏感菌株、耐药菌株信息，医院感染管理委员会定期公布全院及科室主要病原菌及其药敏试验的统计资料。
门诊部工作制度
(一)对就诊人员应当热情接待，科学组织和指导分诊，以缩短候诊时间，对高热病员、危重病员及70岁以上老人应当优先安排门诊。
(二)根据医院的技术特长开设专科(病)门诊，组织有经验的医师参加门诊，实行首诊医师负责制，医师对首次来诊的病员应详细询问病史，仔细体检和进行必要的影像、实验等检查，作出诊断和处臵，发现传染病人应填写传染病报告卡，需要转科诊治的病员，由首诊医师负责介绍，不需重新挂号。(三)医院应有一名副院长分工负责门诊工作，各科室主任、主治医师应每月定期参加门诊。
(四)遇有疑难、重危伤病员或3次以上来诊尚不能确诊者，应及时请上级医师检诊或专科会诊，必要时报请门诊部主任或门诊各科医疗组长组织会诊。
(五)对待病员要关心、体贴，态度和蔼，各项检查要认真，并按统一格式书写好门诊病历，各科应定期检查总结门诊医疗质量。
(六)承办病员入院、出院、转院手续，掌握各科病员流动和床位使用情况，每日向医务科和医疗统计室报告。(七)严格执行消毒、隔离制度，防止医院感染，小儿科、内科应建立传染病诊室，做好疫情、职业病报告。
(八)门诊应经常保持清洁整齐，对候诊人员宣传卫生防病和计划生育、优生优育知识。
挂号室工作制度
(一)门诊病员应先挂号后诊病(急重危病人例外)。
(二)挂号室应分科挂号，已有门诊病历的病员挂号时应加盖日期及科室印章。
(三)转科病员或需要诊治另一疾病时须重新挂号(会诊病人例外)。
(四)挂号诊病当日一次有效，复诊时应重新挂号。
(五)各种检杳报告单或X线片号应填写或粘贴病历上，以便复诊时对照。
(六)挂号室工作人员要坚守工作岗位，态度和蔼，解答耐心，初诊病历要填齐首页各栏。
住院处工作制度
(一)出院、入院病员均由本院各科医师及门诊部医师开具出入院证，统一由住院处办理手续。(二)病员办理出院手续，一般出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具帐单。病员或家属在住院处结清医疗费后，将帐单拿回病区办理出院手续。
(三)住院病员，应详细填写住院卡及病历首页，按规定预交押金。对一时不能入院的病员要耐心解释，并登记地址和电话号码，请其待床住院。
(四)住院处设臵住院病人一览表，并每日与病区联系，及时掌握和了解病床使用和周转情况。
(五)住院处工作必须细心负责，态度和蔼，准确掌握各种收费标准、交付现金时应当面点清，开出收据，并保留存根备查。
观察室工作制度
(一)观察室留观病员由门诊医师、护士负责，轮流值班认真观察病情变化，及时处理，需要住院治疗者及时办理入院手续。
(二)观察室设一定数量床位，按床编号，挂床头牌，病员离院时应更换卫生被服，并进行消毒。(三)建立观察记录，及时记录病情变化、检查、治疗、护理情况，留观病员入院后，其观察记录随住院病案保管，不入院的观察记录在门诊保管，一般保管一年。
(四)留观病员的管理同住院伤病员，生活不能自理或病情需要陪护者，可留陪护。
检诊制度
(一)新入院病员，医师应在2小时内进行检诊，检诊后给予必要的处臵，并书写“首次病程记录”。疑难、急危重症病员应立即检诊，并报告上级医师，实行经治医师、主治医师、正(副)主任医师和科主任分级检诊。
(二)经治医师应当详细采集病史，认真进行体格检查和必要的影像、实验检查，及时作出初步诊断，下达医嘱。
(三)重要脏器的穿刺或活检、手术探查、复杂的内窥镜检查和X线造影等特殊检查，应严格掌握指征，经上级医师或科主任同意，并征得患者本人及家属同意并签同意书，并在做好充分准备后，按技术操作常规进行。
(四)男医师检查女性病人时，应有第三者在场。
病历书写制度
(一)病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、字迹清楚、整洁、不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐。
(二)病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外，诊断、手术应按照疾病和《手术分类名称》填写。(三)门诊病历书写要求
1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师(士)写并签全名。
2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。
3、每次诊治、均应填写日期，急诊病历应加填时间。
4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5、被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。(四)住院病历的书写要求
1、新入院病人必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女病人月经史、婚姻史、生育史)、体格检查、化验检查、特殊检查、小结，初步诊断，治疗处理意见，由医师书写签名。
2、入院记录应在24小时内完成，急诊病人应即刻检查填写。入院记录要求书写详细、准确、表达清楚、内容应包括诊断依据、鉴别诊断和治疗计划。
3、再次入院者(同病或原病密切相关的疾病)应写再次入院病历。
4、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查，所见鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程和效果。凡施行特殊处理要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
5、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录，麻醉记录，手术后返回病房的当日病情，均应详细记入病程记录内或另附手术记录单。
6、更换经治医师时由交班医师在病程记录中书写交班小结。阶段小结每月一次由经治医师负责填入病程记录内。
7、凡决定转诊，转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊，转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
8、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
9、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划。由经治医师书写、主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外应记载抢救措施，死亡时间、死亡原因，由经治医师书写、主治医师签全名，凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
10、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
医嘱制度
(一)医嘱一般在上午10点前下达完毕，要求字迹工整、层次分明、内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。每项医嘱一般只能包括一个内容，如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交待清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。(二)医师(士)开出医嘱后，应当复查一遍。特殊医嘱应向护士交待清楚。护士不能确认的医嘱必须查清后执行。除急救外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士须复诵一遍，并经医师核对无误后执行，事后医师应及时补记医嘱。严禁不看病人就开医嘱的草率，不负责的行为。
(三)护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对。每班、每次查对后应签名。
(四)手术后或分娩后要停止术前或产前医嘱、重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
(五)凡需下班执行的临时医嘱、要交待清楚，并在值班记录上注明。
(六)如遇危重病人需抢救来不及通知医师，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告补记医嘱。
(七)对长期住院的病员，每月应对医嘱整理1次。
查房制度
(一)院领导查房，每周一次，按照领导分工，深入科室，检查科室业务技术建设和医疗质量情况，发现问题及时解决。机关职能部门应派人参加。
(二)科主任或主任医师查房：一般每周1-2次，查房时各级医师、护士长和有关人员参加。解决疑难病例；审查对新入院，重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医嘱、病历、护理质量：听取医师、护士对诊疗护理意见，进行必要的临床教学工作。
(三)主治医师查房：一般每日一次，查房时应有住院医师及有关护理人员参加，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，并向科主任汇报，检杳病历并纠正其中的错误，了解病员病情变化征求病员意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。
(四)住院医师查房：一般每日至少二次查房。对所管辖病人要逐个检查。重点巡视重危疑难，待诊断、新入院、手术后病员；根据病情变化，更改医嘱，对诊断不明、疗效不佳病人要重点研究，提请上级医师诊查或会诊，对检验、X线报告和其他检查结果、要仔细分析，提出进一步检查与治疗意见、检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，开具次日特殊检查医嘱，认真做好病程记录。
(五)值班医生查房：要详细听取交班医生和护理情况的报告，接班后对重点病人(危重、新入院病人等)及时巡查(夜间巡查须有护士随同)，发现问题及时处理，必要时请会诊。下班前做好交班记录。(六)护理查房：护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，检查护理质量；研究解决疑难问题，倾听病人对护理工作的反映，按计划结合临床实际进行教学。
会诊制度
(一)医务人员要以高度的负责精神对疑难病例组织会诊，使病人得到及时、正确的诊断和治疗。
(二)会诊前，申请会诊医生做好准备，详细介绍病情、说明会诊目的，做好会诊记录。
(三)科内会诊，本科内疑难病例或住院三日未能确诊的病例，由经治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
(四)科间会诊，由经治医师提出，上级医师同意后填写会诊单。应邀医师一般当天内完成，并书写会诊记录。如需专科会诊的轻病员可到有关专科检查。
(五)院内会诊、疑难病例或病情需要多科会诊时，由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由业务院长或申请科主任主持，医务科要有人参加。(六)院外会诊：本院一时不能解决的疑难病例，由科主任提出经医务科同意；并与有关单位联系确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，由经治医师陪同病员到院外会诊，也可将病案寄送有关单位进行书面会诊。(七)急诊会诊，被邀请的医师，必须随请随到。(八)会诊中，应详细检查，发扬技术民主，充分讨论，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。
病例讨论制度
(一)疑难病例讨论：
l、凡遇疑难病例由科主任主持，组织科内有关人员参加，与他科有关时，报请医务科、组织他科人员参加。
2、讨论时由经治医师将有关材料整理齐全，并报告病情，几科联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见。
3、参加人员应认真讨论，由主持人负责总结，尽早明确诊断，提出检查治疗方案，讨论情况应专页记录。(二)术前病例讨论会：
对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案，术前准备，术中可能出现的问题与处理方法，术后观察事项及护理要求等。讨论情况必须记录。一般手术也应进行相应讨论。(三)死亡病例讨论会：
凡死亡病例，一般应在死亡后一周内进行讨论，特殊情况应及时讨论，若涉及尸检或病理报告而延误原因，认真总结经验教训，讨论情况，载入病历。
中医工作制度
(一)医院应设中医门诊，根据医院床位编制情况可设中医科或中医病房。
(二)中医科病员的诊断、治疗应当突出中医特色，按中医理论辨证论治，应用传统方药。
(三)中医门诊应根据不同病种，积极应用中医中药，取中西医之长，采取辩证与辨病相结合、中药和西药相结合，不断提高治疗效果。
(四)重视中医理论的研究，对于经验丰富的老中医师，应配备得力助手，继承、整理其学术经验。
麻醉工作制度
(一)麻醉医师应于手术前一天到科室检查病人，熟悉手术病员的病历，各项检查结果，了解术前准备情况，确定麻醉方式，重大手术与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案，凡施行麻醉，必须书写麻醉记录。
(二)麻醉前，应认真检查和准备麻醉药品，器械及急救设备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。(三)麻醉医师在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况及时与术者联系，共同研究，妥善处理。
(四)手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项内容填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。
(五)麻醉者应进行术后随访，对全麻及其他危重病员，新开展的麻醉技术，应于24小时内随访，将有关情况记入麻醉记录单。遇有并发症，应协助处理，严重并发症应向上级汇报。(六)术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。
(七)麻醉医师应随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应在技术操作，急救器械等方面做好准备，必要时应安排人员昼夜值班。
手术室工作制度
(一)各科应于手术前一天上午填好手术通知单，送交手术室，并注明特殊用品，有经血液或体液传播可能的患者应注明，急诊手术可先电话通知，以后再填手术通知单，手术室随时做好急诊手术的准备工作。(二)各科事先应做好各项术前准备，手术人员应按时到达手术室，手术室护士应按时接回病员，并认真查对。
(三)进入手术室的人员，必须更换手术室专用的衣、裤、帽、鞋、口罩，严格遵守手术室规则，院内参观须经手术室护士长同意。
(四)手术人员在手术前认真查对，术中精力集中，密切配合，以确保手术顺利进行，不得大声谈论病情或与手术无关的事，保持室内肃静。(五)手术人员应遵守无菌技术操作，无菌手术和有菌手术分室进行，如须在同一手术间进行，先做无菌手术，后做有菌手术。
(六)污染的器械和敷料，及时进行清洗、消毒处理。有经血液或体液传播可能的患者，用过的手术器械须用高效消毒液浸泡，其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染须进行特殊处理，必要时暂停手术，彻底消毒。
(七)做好手术室的卫生整顿，定期检查无菌消毒剂的浓度，数量和质量，及时补充、更换。定期做空气消毒，空气和指皿培养，检测资料应逐日归档保存，无菌手术切口发生感染时，应与临床科共同讨论，找出原因并提出改进措施，按月做好手术登记，统计工作。
(八)手术采取的标本，术毕由手术医师填写病理检查申请单，并及时送检。
（九)建立常规手术器械卡片，准备器械时按卡片进行查对，同时检查器械性能，保证适用，特殊重大手术，术者应亲自检查，手术包必须标明名称，失效期和责任者编号。手术室物品一般不外借，特殊情况需外借时，急救器材需经手术室护士长或值班人员同意，贵重器材需经医务科批准。
(十)各种药品，器材均应定位放臵，用后放回原处，手术器械应有专人保管，定期清点，擦拭和维修，麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品应有明显标志，氧气，氧化亚氮等不同种类气体的瓶罐或管道开关，应用不同颜色分类标志，醒目可辨，并按规定存放。
护理部工作制度
(一)在院长的领导下，负责全院护理工作的组织和管理。(二)负责组织制定护理工作计划和护理工作制度，严格护理 技术操作规程和无菌技术，促进全院护理质量的提高。(三)做好经常性的医疗差错和事故的防范工作，保证医疗护理工作的安全，对护理差错或事故及时调查了解，认真进行讨论并提出处理意见，报院科学技术委员会。
(四)负责组织护理人员的业务技术培训，定期进行考核，加强护理技术管理，开展护理工作的科研和技术革新，不断提高护理技术水平。
(五)督促科室护士长，搞好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求，对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，使病房设臵规范化。
(六)定期对各科(病房)常备药品、器械物品的领取及无菌消毒隔离等情况进行检查。
护理值班制度
(一)值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。
(二)值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。
(三)交班报告应由交班护士填写，要求字迹清楚，内容简明扼要，应用医学术语，有连贯性。
(四)晨间交班时，由夜班护士重点报告危重病员或新病员病情诊断以及护理有关事项。
(五)早晚交班时，日班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护师陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班做好必须用品的准备。
(六)交班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清，应立即查明，接班时如发现问题，应由接班者负责，接班后如因交班不清，发生差错、事故或物品丢失，应由接班者负责。
差错事故登记报告处理制度
(一)各科室均应建立差错事故登记本。由本人及时登记所发生的差错事故的经过、原因、后果。护士长经常检查，定期组织讨论，总结经验，吸取教训。
(二)发生严重差错或事故后应立即采取补救措施，尽可能减轻病人痛苦或不良后果，并应立即向科主任、上级医师或护士长报告，同时应报告护理部、医务科、院领导，对重大事故、应做好善后工作。
(三)发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定、研究之用。
(四)发生差错和事故，科内应及时组织讨论、分析原因，分清性质，明确责任，24小时内口头报告医务科或护理部，48小时交书面报告。
(五)对已发生的差错事故根据情况，应严肃处理给予处罚。对发生差错事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或其他人发现时，须按情节从重给予处罚。(六)护理部应定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。
护理文件书写制度
(一)护理文件要严格按规定填写，要用钢笔正楷书写、文字简练、应用医学术语记录病情，记录整洁无涂改，外文或药名要写全名或按规定缩写。
(二)病人住院期间，护理文件要定点存放、病历各种表格要排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失。
(三)病人出院或死亡，应记录出院或死亡时间，按规定整理好病历由病案室保管。
(四)病房交班报告本，须保存一年以上以备查阅。
分级护理制度
伤病员入院后，由医师根据病情决定护理等级，下达医嘱，护理等级分为特别护理及一、二、三级护理，并分别设统一的标记，在伤病员一览表和床头牌上显示，伤病员住院期间，应根据病情变化，及时更改护理等级。(一)特别护理
l、指征：
①病情重危，随时可能出现病情变化需要抢救者。
②病情复杂的大手术或新开展的大手术、复合伤等需监护者。
⑧昏迷、休克、大面积烧伤等重危病人。
2、护理要求：
①设特别护理小组，实行24小时监护。严密观察生命体征及病情变化。
②根据病情配备抢救器材及药品，能及时配合抢救。
③制订护理计划，书写护理病案，认真填写各种护理记录。
④正确落实各项治疗护理措施，保证各输液、引流管道通畅。
⑤认真做好基础护理，按规定做好皮肤、口腔及会阴护理，防止并发症和褥疮发生。(二)一级护理
1、指征：
①病情危重，需绝对卧床休息，生活不能自理者；
②特大手术后七天内，各种大手术后1—3天：
③高热、肾衰、糖尿病与酸中毒、各种内出血、外伤及极度衰弱者。
2、护理要求：
①严密观察病情变化，每15－30分钟巡视一次，每四小时测体温、脉搏、呼吸、血压。②制定护理计划，按时详细填写护理病程记录。
⑧加强基础护理，做好口腔护理，督促病人经常翻身。
④生活上给予周密照顾，按时喂饭、服药、送便器。
⑤认真做好心理护理，鼓励病人进食、加强营养。(三)二级护理
1、指征：
①病重期间急性症状消失，大手术后病情稳定，但生活不能自理者；
②年老体弱或慢性病患者，不宜过多活动者。
⑧善通手术后或特殊治疗病人。
2、护理要求
①注意观察病情，观察特殊治疗或特殊用药后的反应及效果，每1－2小时巡视一次；
②根据病情可在床上或床边进行轻度活动；
⑨帮助病人做好晨晚间护理，如洗脚、刷牙、洗脸等，并鼓励病人多翻身；
④针对不同疾病，做好卫生宣传教育。
(四)三级护理
1、指征：
①一般慢性病、轻症、术前检查准备阶段的病人，正常孕妇等。
②各种疾病术后恢复期病人。
③能下床活动，生活自理者。
2、护理要求
①每日巡视二次，掌握病人病情及思想情况，注意病人饮食及休息；
②每日测体温，脉搏，呼吸二次；
③督促遵守院规，做好卫生宣教。
责任护理制度
(一)责任护士由护理专业水平较高的护理人员担任，并带领一组辅助护士共同组成责任护理小组，对一定床位的病人负责全面护理。
(二)护士长是实施责任制护理的具体领导者与组织者。其职能是抓好行政、技术和各级护理人员的管理工作。(三)责任护士在护士长领导下，对所管床位的病人实行八小时在班，二十四小时负责。做好入院介绍，阐明白己的职责。对所负责床位病人病史、饮食、生活等作全面了解，制定护理计划，参与医师查房，了解对护理的要求，有效地预防各种并发症，做好恢复期病人的功能护理及饮食护理，进行卫生宣教，办理病人出院、转科、转院。及时写好护理小结。
(四)辅助护士在责任护士带领下，完成日常的治疗、护理工作和必要的护理记录，严格交接班制度。责任护士不在班时，辅助护士应对分管的床位病人全面负责，执行护理计划。
病房管理制度
(二)定期向病员宣讲卫生知识，做好病员思想、生活管理等工作。
(三)保持病房整洁、舒适，肃静、安全、避免噪音，做到走路轻、操作轻、说话轻。
(四)病区床单位的陈设，室内物品和床位摆放整齐并固定位臵，未经同意不得任意搬动。
(五)保持病房清洁卫生、注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。
(六)医务人员必须穿戴工作服、工作帽、着装整齐，必要时带口罩，病房内不准吸烟。
(七)病员被服、用具、按基数配给病员，出院时清点收回。
(八)护士长全面负责，保管病房财产、设备，并分别指派专人管理。建立帐目、定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。
(九)定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。(十)病房内不得接待非住院病人，不会客。医生查房时不接私人电话，病人不得离开病房。
病人住院守则
(一)住院病人应遵守住院规则，听从医护人员指导和管理，与医护人员密切合作，服从检查、治疗和护理，安心休养。
(二)住院病人应遵守医院作息时间，在查房、诊疗时间内不得擅自离开病房。
(三)住院病人饮食要严格遵守医嘱，院外送进的食物，须经医生或护士同意方可交给病人。
(四)住院病人及其家属不得自行邀请院外医生诊治，不得指名要药或强求不必要的检查治疗，也不得随意到院外购药应用。
(五)住院病人不得在医护办公室逗留、闲谈，不得翻阅病历及其他有关医疗记录，未经医护人员许可不得进入诊疗场所。
(六)住院病人不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况，须经医师批准后方可离开，否则按自动出院处理。查房和治疗时不得离开床位。
(七)住院病人应注意个人卫生，经常保持病房内外整齐清洁和安静。
(八)住院病人除携带少量必须生活用品外，不得带入其他物品，贵重物品应自行妥善保管。
(九)住院病人应穿病员服，不得乱串病房或自行换床位。非探视时间，不准会客。
(十)住院病人可随时对医院工作提出意见，帮助医院改进工作。
(十一)病人如不遵守以上规定，院方应予以劝阻教育，必要时通知其家属或工作单位协助处理。
探视陪伴制度
(一)探视病人应严格遵守探视时间。每次探视不得超过两人。
(二)学龄前儿童不得带入病房，传染病人一般不得探视和陪伴。抢救病人的探视应服从治疗需要，探视危重病入可持病危通知单。
(三)陪伴需严格控制，确需陪伴者由医师、护士长决定留陪一人，值班护士发给陪伴证，停止陪护时将证收回。保持病房整洁、安静、不准吸烟和随地吐痰。
(四)探视和陪护人员必须遵守院规，听从医护人员指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录。遇查房或进行诊疗工作时，陪护应退出病房，不得谈论有碍病员健康事宜。不得私自将病员带出院外。
(五)探陪人员要爱护医院公物，节约水电。凡损坏医院设施、物品者应照章赔偿。
(六)探视和陪护人员只准到所探视和陪护的病房，不得乱窜其它病房。
病人转院转科制度
(一)医院因限于技术和设备条件，对诊断或治疗有困难的病员，由科内讨论或科主任提出，经医务科同意报院长或主管业务院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。(二)病员病情较重，如估计途中可能加重病情或死亡者、应留院处臵、待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院或途中需治疗时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。
(三)病员转科须经转入科室会诊同意。转科前，由经治医生下达转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。
(四)转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处备案。
病人出入院制度
一、入院管理
1、病人住院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证办理入院手续，一般病人应在住院处接诊室进行卫生处臵，由接诊室护士送入病房，并向病房护士做好交班工作。
2、接到住院病人通知后，病房护士应准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救的一切准备工作。
3、病人进入病房，医护人员应做好交接工作，并主动热情接待病人，向病人介绍住院规则和有关事项，协助病人熟悉环境，主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。
4、护送危重病人入院时应保证安全、注意保暖、输液病人或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折病人注意保持体位，尽量减少病人的痛苦。
5、病人入院后应及时通知负责医师检查病人，及时执行医嘱，制定责任制护理计划。
二、出院管理
1、病员出院，须由经治医师提出，经上级医师或科主任同意，并做好思想工作。
2、病员出院，经治医师应于出院前一日下医嘱，填写“出院通知单”，护士办好出院手续，提前送交住院处。
3、病员出院时，应交清公物，办理医疗费用结算手续后方能出院，其用过的物品，要进行终末处理。
4、对病情不宜出院而病员本人或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应由病员或其家属出具手续后，方能办理出院。
5、对诊断明确而又无须在本院继续治疗的一般慢性病患，应作出院处理。
治疗室工作制度
(一)治疗护士必须穿工作服，戴工作帽及口罩，操作前应洗手，严格执行无菌操作规程，做到一人一针一管。(二)器械、药品应分类定位放臵，标签明显，字迹清楚，麻醉药品、医疗用毒性药品及贵重药品应加锁保管，交接班时要认真核对。
(三)室内应分清洁区、污染区，无菌物品与有菌物品应分别放在固定位臵，治疗完毕用过的物品清洗干净，放在指定的位臵。
(四)定期检查各种治疗包及无菌物品的失效期，超过失效期应重新消毒、灭菌，无菌持物钳(镊)及其浸泡液和容器，敷料罐，碘酒和酒精瓶等每周高压消毒或更换l-2次，器械消毒液应每天更换一次，用酒精作浸泡液时，应保持75％的浓度。
(五)室内保持整洁，每天湿式清扫及通风，物体表面及空气每天消毒，每月进行空气细菌培养，报告单留存备查。
换药室工作制度
(一)换药室须有专人负责，操作者穿工作服、戴工作帽及口罩，换药前后应洗手。
(二)严格遵守无菌操作，换药时做到一人一碗(盘)、二钳、一份无菌物品，先换清洁伤口，后换感染伤口，特殊感染伤口不得在换药室换药。
(三)每次换药完毕，敷料分类倒入污物桶，用过的器械和换药碗分别泡入消毒液中。
(四)室内无菌物品与有菌物品分别放在固定位臵，无菌物品应标明失效期，过期或潮湿时应重新消毒。
(五)开包后未用完的换药碗、盘、钳、镊、敷料等每日消毒一次，放持物钳(镊)的无菌瓶、敷料罐、剪刀盘以及浸泡液每周消毒灭菌1-2次，启封的外用无菌溶液(生理盐水、呋喃西林溶液)仅限当日使用。
(六)室内每天湿式清扫及通风，物体表面及空气每天消毒，每月进行空气细菌培养，报告单留存备查。
检验科工作制度
(一)检验科应积极配合医疗、科研，开展新检验项目和技术革新，为临床服务。
(二)检验单由医生逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”。
(三)收集标本严格执行查对制度。标本不符合要求应重新采集。对不能立即检验的标本、要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。
(四)要认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，土动与临床科室，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。(五)特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用过的检验器具应立即清洗消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。
(六)保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，确保无误方可使用。定期抽查检验质量。
(七)严格技术操作规程，建立室内质量控制制度，积极参加市，院级质量控制管理，保证检验质量。
(八)菌株、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸及贵重仪器应指定专人特殊保管，定期检查。
放射科工作制度
(一)各项X线检查，须由临床医生详细填写申请单。急诊者应在申请单上注明“急”字样，并随到随查。各种特殊造影检查，应事先预约。
(二)重要摄片，由医师和技术员共同确定投影技术。特殊摄片和重要摄片，待观察X片合格后方嘱病人离开。(三)重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。
(四)X线诊断要密切结合临床。X线是医疗工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。
(五)借阅照片要严格手续，由借片医师签名负责。院外借片应由医务科批准，并履行手续，以保证归还。
(六)严格查对制度，认真核对申请单，防止差错事故的发生。
(七)每天集体阅片，研究诊断和投照技术，解决疑难问题，分析技术缺陷，不断提高工作质量。
(八)X线诊断报告一般于次日发出，急重症者当日尽快发出，X线报告力求文字简练、通顺、准确。
(九)认真做好X线防护，严格遵守操作规程。工作人员要定期进行健康检查。
(十)注意用电安全，X线机应专人管理、保养，定期进行检修并做好记录。
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