医院感染管理各项制度4

第一篇：医院感染管理各项制度4

医院感染管理各项制度

（四）目录（4）院感相关人员职责

1、主任委员职责

2、副主任委员职责

3、医生职责

4、院感专干护士职责

5、医院感染管理部门及院感专干职责

6、细菌检验员职责

7、医院各科室院感监控小组各成员工作职

8、内窥镜室医生职责

9、内窥镜室护士职责

10、医疗废弃物管理办公室主任职责

医疗废弃物管理各项规章制度及工作流程

1、医疗废弃物管理制度

2、医疗废弃物处理流程

3、社区医疗废弃物管理制度

4、污物的消毒处理制度

5、医用垃圾集中管理制度

6、医疗废弃物分类收集、储存、转运工作制度及流程

7、医用垃圾管理考核办法

8、污水处理制度

9、医院污水抽样监测工作流程

10、污水处理机器故障应急制度

主任委员职责

一、审查委员会工作计划

二、对委员会提交任务并检查、督促其工作。

三、组织委员会委员会议讨论决策性问题，以便全院贯彻实行。

副主任委员职责

一、负责委员会工作规划和实验设计，使监控工作具有科党性一和实用价值。

二、组织委员会有关人员定期和不定期到各病室查房。

三、协调、督促各科室的院内感染监控工作。

四、每季度底招开一次委员会委员会议，总结本季度工作情况并安排下季度工作任务。

五、每年底进行一次全院工作总结，并根据监控工作的结果制定切实可行的方案，交付全院实行并检查实行情况。

院感医生职责

一、负责起草医院感染的预防和控制规范及医院感染管理条例。

二、掌握医院内的感染疫情，组织和设计流行病学调查。制定初步控制措施，保证医院内感染的监控工作具有科学性和实用性。

三、掌握医院内常见病原菌抗生素的敏感程度，向药剂科提供购药信息，并提出医院内抗生素使用的管理措施。

四、负责医院感染管理委员会的准备工作，定期向全院公布本院感染监测结果和控制的效果。

五、参加危重感染病人的临床汇总，必要时做感染超前监测。

六、根据工作需要设计各种表格，并整理汇总资料进行统计分析。

七、负责全院医务人员有关医院感染知识的在职教育。

☆院感专干护士职责

一、建立健全医院感染各项规章制度及重点科室的监控管理，定期向院感委员会报告工作。

二、负责全院各科室的医院感染病例查询，登记、并整理汇总上报。

三、建立和管理各科室的消毒隔离措施及各项监控及指导。

四、发现医院感染流行疫情时，进行流行病学调查，协助各科室建立控制流行的方案。

五、学习和完善各项消毒灭菌措施的效果监测的实验方法，以便掌握对消毒灭菌措施进行质量控制的技能。

六、向配送中心和供应室及时提供消毒灭菌质量监控信息，以对全院消毒和灭菌措施进行共同管理。

七、组织好医院感染知识的培训。

八、定期对科室和重点部门进行细菌微生物的监测及各项资料的信息反馈。

医院感染管理部门及院感专干职责

医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：

（一）、对有关预防的控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；

（二）、对医院感染及其相关因素进行监测、分析、和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

（三）、对医院感染发生善进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。

（四）、对医院清洁、消毒灭菌与隔离无菌操作技术、医疗废弃物管理等工作提供指导。

（五）、对传染病的医院感染控制工作提供指导。

（六）、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

（七）、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调，组织有关部门进行处理。

（八）、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。

（九）、参与抗菌药物临床应用的管理工作。

（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械器具的相关证明进行审核。

（十一）、组织开展医疗感染预防与控制方面的科研工作。

（十二）、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其它工作。

细菌检验员职责

一、负责全院的细菌学检查和药敏试验，并不断提高质量。

二、负责院内感染的特殊检查

三、及时发出报告，为临床医师提供依据，四、定期和不定期院感微生物学查房

五、按要求登记各种报表

各科室院感监控小组各成员工作职责

一、院感监控医生负责科内院感病例的监控，督促临床医生发生院感后及时报告（24小时内报告院感科）。

二、协助科主任做好抗生素应用的管理，掌握科内常见病源菌抗生素敏感程度，并向配送中心、院感科提供购药信息。

三、院感监控护士为科室消毒隔离监控员，负责科室内医疗护理消毒隔离、无菌操作的监控，每月按要求科内采样监测，并有记录可查，每月检查消毒隔离工作执行情况及记录是否按时。

四、协助护士长督查科内消毒隔离工作是否按要求落实执行。

五、协助护士长根据院内或科内情况实施组织科内院感知识培训，每月2次。有记录可查。

六、配送中心监控员负责科内消毒隔离工作，督促检查药械购入的证照是否齐全；消毒液原液购入的质量监控，经常组织科室进行院感知识的培训。

七、配送中心监控员要经常督促检查消毒液是否有过期，摆药前后工作人员是否按六步洗手。

八、检验科监控员负责科室每月环境微生物抽样监测，负责科室院感知识的培训，督促细菌检验员定期和不定期的进行微生物学查房。

九、检验科监控员负责科内消毒隔离工作，督促检查员工是否做好自我防护。

内窥镜室医生职责

1、在科主任领导下，完成内窥镜室日常诊断和治疗工作。

2、与护士（或护理小组负责人）一起组织实施有关内窥镜室的管理规定与制度。

3、做好对下级医生和进修医生的带教工作。

4、负责内窥镜检查与质量控制，严格执行内窥镜检查的预约登记和消毒制度。

5、制定各类人员培训计划及业务学习制度，以不断提高自己的业务水平。

6、交待有关医疗建议，解答患者询问。

内窥镜室护士职责

1、协助做好术前局部麻醉与器械准备工作。

2、配合医生完成各种内镜检查与治疗工作，检查治疗过程中应随时观察患者病情变化，发现异常情况应及时报告，并协助医生处理病人。

3、负责内窥镜及附件的清洗和消毒工作。

4、收发内窥镜申请报告，检查报告及有关资料的登记和归档工作。

医疗废弃物管理办公室主任职责

1、负责全院卫生员及垃圾转运人员的管理，工作安排，临时性工作人员的调配。使全院的环境经常性地保持清洁整齐，医疗垃圾严格按医疗废物管理法律、法规，要求分类储存和转运。

2、定期和不定期地安排卫生员和垃圾转运人员培训学习，并组织参观学习卫生工作做得好的科室。

3、每周对全院的卫生工作医疗垃圾的分类、储存、转运进行检查，并做好记录备查。

4、对未按要求做好工作，不能达标的科室卫生工作人员（包括垃圾转运人员）进行考核，并与经济指标挂钩，给予相应处罚，对屡教不改的应给予解聘。

5、每月组织全体工作人员开会一次，总结工作、表彰先进、指出不足，有记录可查。

6、在平时工作中为与科室直辖市不周，为垃圾袋，科室不能及时供给，医护人员用垃圾未按要求扔放等可及时报告院感科解决。

7、医疗废弃物的管理，在今后的医疗护理检查中，都将是重要的部分，处罚力度也才

大，所以由于管理不到位导致罚款等不合格现象，医疗废弃物管理人员都是有责任的。

医疗废弃物管理制度

1、根据国务院《医疗废弃物管理条例》和卫生部《医疗废弃物管理办法》要求，对医院医疗废弃物进行专人管理，对临床各科室进行业务技术指导。

2、医疗废弃物和专职处理人员和全院职工应严格遵守国家相关法律、法规、规章和有关规范性文件规定，熟练掌握医疗废弃物处理的工作流程和各项工作要求及工作人员个人安全防护知识等。

3、医疗废弃物实行统一管理、分类收集、就地消毒、集中存放、分别处理的原则。任何科室和个人不得私自处理和买卖，如违反原则将按医院相关条例处理，如造成医疗废弃物流失、扩散等严重后果的，将追究法律责任。

4、医疗废弃物管理人员应加强对相关工作人员对医疗废弃物分类、收集、转运、暂时储存、工作流程和个人防护的培训，使其掌握各种注意事项和处理方法。

5、医疗废弃物的安全管理，如发生流失、泄漏、扩散时要根据发生时的影响范围和严重程度及时封锁污染区域，由发现人及时报告医疗废弃物管理人员，并上报医院领导进行应急处理，并按规定逐级上报。

6、工作人员在工作中，发生被医疗废弃物刺伤、擦伤或意外事故伤害时，应及时报告医疗废弃物管理办公室，进行登记，并采取相关的处理措施。

医疗废弃物处理流程

1、生活垃圾由产生科室分类收集，放入黑色塑料袋内¾满 物业 人员扎紧口，送入暂时存放箱

由厂区物业专职人员用防渗漏的车运 送

环境部门的专车运走处理。

2、一次性塑料类废物

由产生科室分类收集，放入黄色塑料袋内

装¾满

由当班护士扎口送至供应室以旧换新 供应室工作人员 点数记录双方签字

供应室工作人员再扎口并双方签字

再送医疗 垃圾站存点。

3、玻璃类废物 由产生科室分类收集，放入黄色的塑料袋、桶内 ¾满扎口

由物业人员扎口送至医院暂存点。

4、感染性垃圾：（1）由产生科室分类收集，放入防渗漏双层黄色塑料袋内¾满

由物业人员扎口 送入暂存点，放防渗漏桶内存放；

（2）检验科病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危废物分类收集

在科内进行煮沸灭菌后

按其它感染垃圾处理；（3）结核病 人的痰液和检验科检查后的痰标本、污染废物以及各科室病人的引流液、胸腹水等，由产生科室分类收集，用防渗漏的专用桶盛装 由物业人 员经高温煮沸1—2小时或消毒半小时后

排入污水处理系统，残渣按 生活垃圾处理。

5、放射性废物：（1）固体废物：主要包括核医学使用的试管试剂瓶、注射器、药剂等低水平放射性污物废物，由产生科室分类收集，放入双层防渗漏、防扩散的红色塑料袋内 用胶带密封口后 存放储存室 经10个半衰期后

按感染性垃圾处理；（2）液体废物：产生后用专

用容器盛装，经过降解后 排入医院污水处理系统。

6、锐器（包括注射器、输液器的针头、手术刀、剪、钳、体温表等）：由产生科室分类收集

放入利器盒，科室统一由物业人员 送医疗

垃圾暂存点。

7、化学性废物：放射性显影液产生后

排入医院污水处理系统，定影液产生后

用防渗漏的专用桶交回收公司处理。检验科的化学试

剂、液体、废物排入污水系统处理。

8、病理性废物：产生科室分类收集

交物业人员浸泡消毒后

深 埋 并进行登记和签名。

9、废水：医疗生活废水 由医院排污系统排入污水处理站 存 放 经电解后的次氯化钠处理后

排入市政管理网。

社区医疗废弃物管理制度

一、医疗废弃物范围：凡与社区医疗、护理等活动直接相关的垃圾物品均属医用垃圾，如：

1、医用敷料、棉球、棉签各类一次性注射器、一次性医疗护理用品：如一次性手套、引流管、导管、各类安瓿等。

2、检查、检验所用的各种纸盒、一次性塑料杯、B超检查用的卫生纸等等。

3、换药室的各种换药敷料。

4、妇产科用的卫生纸、敷料、产褥垫、一次性的阴道窥器等等。

二、社区医疗废弃物收集管理制度。

1、医疗弃废物用黄色垃圾袋套在垃圾桶上，桶上要有明显标志，每日袋装密封，由卫生员定时送往医院垃圾暂存点，垃圾倾倒时间为每日上、下午各一次。

2、对隔离的传染病人或疑似的隔离病人产生的垃圾，单独倾倒在双层塑料袋里，并密封送医疗垃圾暂存点。

3、感染病人产生的医疗废弃物，与普通医疗废弃物分开放置，用黄色塑料袋套在水桶上，并有明显标志。

4、对锐器如针头、输液针头，直接插入利器盒废弃，利器盒每天送医疗垃圾暂存点。

5、禁止社区医疗废弃物流失扩散，医疗废弃物统一放在处置室内，不得到处存放。

6、医疗废弃物存放间应按时落锁，并设标识，室内保持清洁卫生，每日清扫，每周空气消毒1-2次。

7、工作人员在处理和清理医疗废弃物时，要戴好帽子、口罩及专用手套。

8、各类一次性用物用完后，统一放入感染垃圾袋内，送医院垃圾暂存点统一处理。

污物的消毒处理制度

一、医院污物的分类：

1、感染性垃圾（双层黄色袋装）：（1）病房、门急诊、换药的敷料、一次性引流袋、引流瓶、输血器、鼻导管、导尿管、胃管、注射针头，被血液、体液、分泌物、排泄物污染的手套、吸痰管、棉签、一次性中单、便器等。（2）妇产科：检查室、吸宫室、扩阴器、一次性垫单、卫生纸、棉签等。（3）科室：手术过程的污染的废弃物。（4）窥镜室：检查过程中的污染废弃物。（5）检验科：一次性标本瓶、管、杯、盖等。

2、一次性可回收的废弃物（黄色袋装）一次性输液器、注射器、输液的塑料瓶等。

3、玻璃类（黄色塑料袋装）： 输液盐水瓶、安瓿、药瓶等。

4、生活垃圾（黑色塑料袋装）： 没有危害的普通医用垃圾，包括塑料包装袋、办公纸张、药品包装、病室内生活垃圾等。

5、病理性废弃物（防渗漏的黄色袋装）： 包括组织器官、部分躯体、死胎和动物尸体、血液、体液等。

6、细胞毒素毒物废物（黄色塑料袋装）： 过期未使用的或被污染的细胞毒素药品、细胞毒素药品的残渣、肿瘤科在换药过程中接触了细胞药品毒素的药品。

7、放射性废物（红色塑料袋装）： 放射科固体、液体废物及放射检查中的残余物、诊断剂、注射器标本等。

8、化学性废弃物（红色袋装）： 试验、清洁管理过程中产生的具有毒性、腐蚀性、易燃性、反应性和遗传性的固体、液体、气体等。

二、消毒处理原则：分类收集、就地消毒、集中存放、分别处理。

1、感染性垃圾细胞毒素垃圾用黄色双层垃圾袋装3/4满后扎紧运送到存放点统一焚烧。

2、一次性注射器、输液器使用后送供应室，如数兑换灭菌的回科室使用，污染的由供应室记数统一送焚烧炉焚烧，供应室与焚烧工双方登记交接，如出现外流，在何部门外流，以签字为据追查责任。

3、检验科血、尿、痰、粪标本统一回收煮沸1小时后排入污水处理系统，残渣倒入垃圾站。

4、玻璃类医疗废弃物（黄色塑料袋装）统一收集存放交回收公司处理。

5、病理性废弃物、集中存放，甲醛浸泡后火化或深埋。

6、放射性废弃物：存放10个半衰期，交回收公司处理。

7、化学性废弃物：统一收集，交回收公司处理。

8、生活垃圾和普通医用垃圾（黑色塑料袋装）统一回收集中存放交环保部门处理。

9、污水：医疗用水、生活用水 经下水道排入污水处理池，经消毒后排放，使总余氯量≥6.5/L。

医用垃圾集中管理制度 根据国家环境保护及传染病卫生监督管理办法,医用垃圾分类管理标准和预防医院感染的要求,避免医用垃圾再次污染和外流造成社会公害,医用垃圾必须集中收集管理,现制定管理办法如下：

1、医用敷料、棉球、棉签、各类一次性注射器、输液器、一次性医疗护理用品及医用耗材如：引流管、导管、各类安瓿等。

2、检验科所用的各种纸盒、一次性塑料杯、B超检查用卫生纸等等。

3、手术室、换药室的各种换药使用过的敷料，手术过程中用过的废弃物，手术截下的肢体、脏器等。

4、妇产科用过的卫生纸、敷料、产褥垫、一次性阴道窥器等等。

5、各类一次性用物用完后一定要入感染垃圾袋，袋子装满3/4时，必须扎口，再送医院医疗垃圾储存点。

二、医用垃圾收集管理办法

1、医用垃圾用黄色袋子装，桶上要有明显的微生物危害标志，运送途中袋子要扎紧口，估计有垃圾水份泄漏的运送时袋子应放在塑料桶内转运。

2、每日由垃圾管理物业人员定时收各科医用垃圾收集运送到医院垃圾储存点，每日收集两次（上午一次，下午一次）。严禁医用垃圾原形外流。每日下午4-5点由株洲市医疗垃圾收集处置中心拖走，全市集中处理，并双方签字认可。

3、传染病人、隔离病人或疑似隔离病人产生的垃圾，科室应单独倾倒入套有双层黄色袋的垃圾袋内，并扎好口，由科室送垃圾储存点。

4、感染性医用垃圾，用双层黄色塑料袋装，装3/4满时扎口送医用

垃圾储存点，对病理性垃圾，如肢体、脏器、组织剩余部分要集中深埋在后山上（科室做好处理工作）。

5、锐器要全部进锐器盒，如刀片、针头等接触锐器（应用止血钳取夹锐器）。

6、禁止医用垃圾流失、扩散，一旦发生流失、扩散，要立即报告上级主管部门，采取相应的补救措施，并追究相关部门责任（主要是一次性注射器、输液器）。

7、医用垃圾储存点必须做好四防：防盗、防蝇、防鼠、防蚊。按时落锁，有明显微生物危害标志，普通医用垃圾和传染病医用垃圾分开放置，室内保持清洁卫生，每周空气消毒1-2次。

8、工作人员处理和清理医用垃圾时，要做自我防护，戴好帽子、口罩及专用手套等。

医院医疗废弃物分类收集、储存、转运工作制度及流程

医院医疗废弃物原则上分为两大类：（1）生活类（用黑色塑料袋装），主要由病室产生的，例：果皮、纸屑等无危害性医用普通垃圾；（2）医疗类（用黄色塑料袋装），主要在诊疗、护理过程中产生的，例：换药的敷料、一次性导管、针头、引流管、引流瓶、输液瓶、体液等有害垃圾。分类收集、储存、转运的基本原则：

1、生活类：即由各产生科室卫生员于每日晨和下午上班前到各病室清扫、收集，统一暂存在本科室洗濑间生活垃圾桶内，3/4满时由卫生员将塑料袋口扎紧，并加盖密封，等待转运。

2、医疗类：即由各临床科室护士或医生将在治疗、护理过程中产生的医疗垃圾分类投入相应垃圾桶内，3/4满时由当班护士将塑料袋口扎紧，并加盖密封，等待转运。

3、按照医院与市医疗垃圾管理有限公司签定的协议，原则上每日拖运一次（包括双休日、节假日），如遇特殊情况未拖运，由郭罗生通知罗冬娇与垃圾管理公司联系，协商解决办法。

4、医院设立医疗垃圾收集、转运岗位，收集、转运人每日分两次（上午一次、下午一次）到各科室收集、转运至院内医疗废弃物存放点分类存放，并加盖密封，关门落锁等待转运出院。

5、医院医疗垃圾存放点内应保持干净整洁，每日清扫一次，每周大

扫除一次，炎热天气如发生气味应报告郭罗生经理马上采取措施消除，此事由垃圾转运人负责，并纳入考核。

6、医院医疗废弃物的焚烧处理统一由市医疗垃圾管理有限公司于每日下午4点来院收集拖运出院，垃圾去向的签收、汇总、材料保管以备上级检查等事宜由供应科王星玲同志负责，院感办罗冬娇同志全程监督。

7、医院医疗弃物管理办公室负责全院生活、医疗垃圾的收集、转运、暂存的日常管理工作，责任人：郭罗生。

医用垃圾管理考核办法

1、医用垃圾必须按照《医院卫生法律法规汇编》制度执行，严格遵守医疗垃圾的分类，如果违反规定，将医用垃圾倒入生活垃圾箱（桶）或非规定投放的，扣罚责任单位负责人每次50元，责任人每次30元。

2、物业人员未按规定扎袋口、及时送往垃圾暂存点或垃圾清理不彻底，造成医用垃圾在科室过夜，扣罚责任人每次20元。

3、导致医用垃圾原物外流，或造成二次污染的，每次扣罚责任人50元，严重的追究刑事责任。

4、非医用垃圾送到医疗垃圾暂存点或不按规定处理，生活垃圾和医用垃圾混放，发现一次扣罚负责人50元，责任人30元。

5、各科室医用垃圾倾倒时，必须严格分类，物业人员必须严格按照制度每天拖运垃圾两次，送至暂存点，发现违反规定者，将情况反映医疗废弃物管理办公室，统一进行考核。

污水处理制度

一、设专门污水处理池，全院各科室污水、废水均需经下水道进入处理池处理后排出医院。其中传染科等单位的污、废水需先经消毒处理后排入下水道，再入污水处理池处理。

二、由宏天公司指定专人负责污水处理池的管理。

1、污水消毒剂原料采用次氯酸钠。

2、操作者须事先穿好工作服，戴好口鼻罩，方可工作。

3、次氯酸钠发生器每天生产次氯酸钠7小时，上午8：00—11：30，下午l：30—5：00，流量计控制在35±，盐水比重控制在1.022-1.026，盐水浓度为3.0%-3.5%，投料必须充分搅拌，使其充分溶解，澄清6小时后，泵抽入高位盐水池，供电解使用。

4、每天做好工作记录。

三、每月由市疾控中心抽样检测一次，检测结果必须符合GBT-82标准，大肠杆菌数在500个／升以下。

四、消毒后污水连续超标或长期达不到卫生要求，应及时发现问题，采取措施，加强消毒处理。

医院污水抽样监测工作流程

为做到污水处理达标，根据卫生行政主管部门的要求制定本流程。

一、职责 l、保证污水每天按时开机、投放消毒剂。

2、保持机房清洁卫生。

3、每天测污水含氯量，并填写记录备查(余氯正常值5—7)。

4、确保投放机正常运行，如机器发生故障，立即与有关人员联系维修，并报告医护部部长。

5、污水处理符合管理部门检查要求。

二、目标

1、保证机器每天正常运行(根据我院污水处理设施特点，晚上暂可以不开机，有特殊情况需调整开机时间，由部长另行通知污水管理人员)。

2、余氯监测每天一次，必须达到正常值。

3、每月一次随机抽样检测大肠杆菌≤500个／升，符合管理部门检测要求。

三、标准

1、《医院感染管理规范》。

2、《消毒技术管理规范》。

四、流程

1、每月5—10日期间，按院感专干通知时间，污水管理人员抽样500毫升，院感专干填写化验单，由污水管理人员送本院化验室检测(每月一次)。污水管理人员在送化验单时，将当日的余氯检测结果填写在化验单上。

2、化验室做大肠杆菌的细菌培养，并报告结果，院感专干于5天后到化验室取化验单，若化验合格则交污水管理员保存备查，若不合格则追查原因，并报告部长，整改后重新抽样检测，合格为止。

污水处理机器故障应急制度

正常情况下污水处理机器是24小时开放，次氯化钠电解后放满一桶 大约可工作6-7小时，机器自动停机，待水快放完了，机器又自动开机，继续电解水，如此重复。持续保持消毒水流畅投放到污水池的正常工作。但是机器使用一段时间后，有时出现故障需检修也是正常的，一旦出现故障，按以下措施进行操作。l、立即通知仪表检修师傅检修，尽快排除故障，恢复正常工作。

2、污水站常备漂白粉、漂白粉搅拌用大塑料桶及搅拌棍，以各急用。

3、漂白粉按每100吨污水加15公斤漂白粉计算，我院30百多张床位每天产生污水约150吨左右，所以机器出现故障时住院部每天加漂白粉约45-50斤左右。可以根据实际住院病人数增减漂白粉。

4、门诊部每天约产生污水30-50吨左右。需加漂白粉10-15斤左右。

5、请污水处理站员工认真按此制度执行。

第二篇：医院感染管理相关制度

织金县人民医院

依据《医院感染管理办法》《中华人民共和国传染病防治法》《医疗废物管理条例》等有关法律法规制定我院医院感染控制规章制度。

第一章 医院感染管理制度

第一节 医院感染控制制度

一、为认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。

二、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。

三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物学监测，督促各科室搞好医院感染管理工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率≤20%。

五、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在≤8%以内。

六、通过院内网，监测我院病原微生物的检测以及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据，建立临床合理使用抗生素的管理办法并且不定期检查督促实行。

七、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。

八、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。

九、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，1

织金县人民医院

加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。

十、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。

第二节 医院感染管理委员会会议制度

1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。

2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。

3、医院感染管理委员主要议定的事项：

（1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；

（2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理；

（3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见；

（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；

（5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。

4、每次会议均有记录，保存3年。

织金县人民医院

第三节 医院感染管理科工作制度

一、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。

二、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。

三、定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进。

四、每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。

五、每季度对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。

六、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。

七、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。

八、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。

九、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

十、认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。

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十一、做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。

十二、加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。

第四节 医院感染培训考核制度

一、感染管理科每年年初必须制定出该的培训计划。

二、按培训计划，采取多种形式对全院职工进行医疗废物处理、医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。

三、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育。

四、对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。

五、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、县以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新；不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。

六、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。

七、感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。

八、感染管理科每季对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。

九、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。

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第五节 医院感染监测制度

一、医院感染病例监测

1、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。

2、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率≥30%。

3、明确诊断后，由经治医生于24小时内报填写“医院感染病例报告卡”保告医院感染管理科。

4、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。

6、感染管理科根据本院感染病例发病特点、高危因素等每年进行一到两项目标性监测。

7、感染管理科及各临床科室监控医生每年联合进行一次医院感染现患率调查。

二、消毒灭菌效果监测

1、对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。

2、按照要求对使用中的消毒灭菌剂、压力蒸汽、紫外线灯进行监测。

3、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及 5

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其它消毒物品；应每季度进行监测，不得检出致病微生物。

4、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品每月进行监测，不得检出任何微生物。

5、血液净化系统：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。

三、环境卫生学监测

环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应定期对手术室、重症监护病房／室（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、血液病房、血液透析室、供应室清洁区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行、怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

第六节 医院感染病例报告制度

一、依据《医院感染管理办法》修订本制度。

二、按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。科室医院感染管理小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。

三、医院应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。

1、发现本科室出现医院感染流行趋势时，科室医院感染管理小组负责人应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科初步核实后于24小时内报告主管院长和医务部，并通报相关部门。

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2、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

3、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告县卫生局、县疾控中心。

4、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。

四、医院经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向县疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部。

（一）5例以上医院感染暴发；

（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

五、发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：

（一）10例以上的医院感染暴发事件；

（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

六、发生的医院感染属于法定传染病的，按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

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第七节 重点科室感染管理监管制度

一、认真落实《医院感染管理办法》和《医院消毒技术规范》。

二、每月对各科室感染控制工作进行监督检查，评价、分析，提出改进措施，将结果向领导及相关科室反馈。

三、监督检查结果和医疗质量挂勾。

四、监督过程中发现的硬件设施存在的问题向医院提出改进方案逐步完善和解决。

五、监督检查过程发现管理不到位，出现的问题，第一次提出改进措施，给予指导建议，二次出现的追查责任人，视情节扣发奖金。

第八节 多重耐药菌医院感染控制制度

近年来，多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。目前常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE），产生超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等，为加强MDRO的医院感染管理，有效预防和控制MDRO在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。

一、建立对多重耐药菌的目标性监测、报告

1、临床科室 各科室医师在接诊感染性疾病患者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内填报医院感染报告卡。

2、检验科 微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌应在检验报告上标注，及时报告感染管理科，并登记检验结果。

3、医院感染管理科 每天查看实验室检查结果，接到检验科报 8

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表后，到临床科室进行调查、反馈，将报告表填写完整，并指导科室做好接触隔离工作。

4、医院感染突发事件 发生医院感染暴发、特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，则按照相关要求报告。

二、控制措施

临床科室根据回报的检验报告单结果，在隔离房间门上或MDRO患者的病床栏挂接触隔离标识，由科室负责人负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况，感控医师和感控护士（护士长）应积极配合。

1、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。

2、设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。

3、进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。

4、应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。最好限制每班诊疗病人者为医生、护士各一人，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。

5、医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循《手卫生管理制度》。

6、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人 9

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或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。

7、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒。

8、进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。

9、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们作好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该依据以上方法进行清洁消毒。

10、病房应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。

11、感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔>24小时）培养均阴性，方可解除隔离。

三、监督、处罚

院感科按照检验科反馈的《织金县人民医院微生物检验报告单》填写《织金县人民医院多重耐药菌监测登记表》，并到临床科室监督MDRO控制措施的落实情况。根据科室的实际情况，填写《多重耐药菌控制措施执行情况评价表》，对发现的问题进行反馈、指导。对MDRO的患者进行追踪调查，直至解除隔离。

科室不执行MDRO控制措施的，由院感科按照《织金县人民医院感染管理奖惩制度》进行处罚，没有认真落实MDRO控制措施造成医院感染暴发，由科室承担相应的责任。

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第九节 手卫生管理制度

一、本制度适用于全院各临床医技科室。

二、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

三、医院为各科室配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水和肥皂（或皂液）。

四、重点部门如 ICU、血液病病房、血透室、手术室、产房、导管室、急诊室、消毒供应室、口腔科、内镜室、临床检验室必须安装非手触式水龙头开关。

五、洗手液的容器定期清洁和消毒。禁止将洗手液直接添加到未使用完的取液器中，必须在清洁、消毒取液器后添加洗手液。

六、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾）或设施（烘手机）应避免造成二次污染。

七、医院应每季度对全院进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。不同环境下的手合格标准为：细菌菌落总数：Ⅰ类和Ⅱ类区域≤5cfu/cm2；Ⅲ类区域≤10cfu/cm2；Ⅳ类区域≤15cfu/cm2；且未检出致病微生物。

八、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。

九、医务人员在下列情况下应当洗手：

1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；

4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

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5、当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

十、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

十一、医务人员在下列情况时应当进行手消毒：

1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

2、出入隔离病房、ICU和传染病病房等医院感染重点部门前后；

3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；

4、直接为传染病人进行检查、治疗、护理或处理其污物后；

5、需双手保持较长时间抗菌活性时。

十二、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

十三、进行侵入性操作时必须戴无菌手套，戴手套前后必须洗手。

第十节 消毒隔离制度

一、医护人员上班时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，接触病人前后应及时洗手，进行无菌操作必须戴口罩、帽子。

二、室内布局合理，分区明确，标志清楚。设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。

三、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；无菌物品必须一人一用一灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。

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四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过２小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换２次，容器每周灭菌２次。

六、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。

七、坚持每日清洁、消毒制度，病室内应定时通风换气，每日两次，每次30分钟，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时，应即时以用含有效氯500mg/L含氯消毒剂拖洗，拖洗工具使用后应先相同浓度含氯消毒剂消毒、洗净、再晾干。不同的区域应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

八、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即用500mg/L含氯消毒剂液浸泡＞10分钟，当被经血传播病原体、分支杆菌、细菌芽孢污染时，用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡＞30min。

九、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

十、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终未消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

十一、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终未消毒处理。

十二、病人被服每周更换l～２次，特殊情况下及时更换；禁止在病房、走廊清点更换的衣物。

十三、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终未消毒。

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十四、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置有明显标识的黄色塑料袋内，必须进行无害化处理。

十五、在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

十六、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终未消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。

十七、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

第十一节 医院消毒灭菌管理制度

一、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，注射器、针灸针、针头采用一人一针一管，一用一灭菌。接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。

二、根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。

1、耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉剂等可选用干热灭菌。

2、不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温等离子灭菌器消毒、灭菌。

3、器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。

4、选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体的消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷 14

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雾消毒法。

三、选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法使用。

四、消毒剂的使用，应当按照生产厂家提供的说明书进行，说明书应有批准文号、有效成分及其含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。

五、医院感染管理科专职管理人员，应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消毒效果监测的基本技术，对医院使用中的消毒剂进行定期监测。

六、根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法。

1、高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。

2、中度危险物性品，可选用中水平或高水平消毒法。但中度危险物性品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜、体温表等必须达到高水平消毒，需采用高水平消毒法消毒。

3、低度危险性物品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染时，必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。

4、对受到细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒）污染的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。

5、对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品，选用中水平以上的消毒方法。

6、对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用中水平或低水平消毒法。

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7、对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒药剂的使用剂量和/或延长消毒作用时间。

第十二节 医院感染管理奖惩制度

一、奖励

科室医院感染管理工作认真，各项医院感染控制措施落实到位，完成下列医院感染管理工作要求的，根据医院具体规定给予精神及物质奖励。

1、认真执行医院感染管理工作制度，严格按规范进行操作，全年医院感染漏报率＜20%，医院感染病例24小时之内报医院感染管理科。

2、全年清洁手术切口部位感染率＜1.5%。

3、监测护士和监控医师每周查验各种感染管理登记本，要求登记和监测项目齐全、合格、有效。

4、积极配合感染管理科开展医院感染控制工作。

5、医院感染管理小组每季度召开一次会议，组织学习医院感染相关知识，研究本科室消毒隔离、医院感染控制、抗菌药物合理使用等工作，有记录。

二、罚则

科室医院感染管理出现下列问题，根据医院相关规定给予经济处罚。

1、医院感染病例未能及时填写卡片并报告医院感染管理科，全年漏报率＞20%。

2、按卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，使用不合理高于50%。

3、感染管理小组不能发挥监、控、管作用，发生医院感染暴发 16

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又未及时上报，未采取有效措施，造成不良后果的。

4、接受上级检查时出现问题，并给医院造成不良影响的。

第十三节 医院消毒药械管理制度

一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

二、感染管理科负责对医院消毒剂、消毒器械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在的问题及时向医院感染管理委员会汇报。

三、感染管理科负责对消毒产品的临床作用进行监测。

四、感染管理科负责检查消毒剂、消毒器械的证件是否齐全及是否在有效期使用。

五、药剂科、设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒器械的审定意见进行采购，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求登记。

六、使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素、贮存等，发现问题，及时报告医院感染管理科及相关科室，予以解决。

第十四节 一次性用品的医院感染控制规章制度 一、一次性使用无菌医疗用品必须由专门部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。二、一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、17

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《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。

四、保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。

八、发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。九、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流县场。

十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。

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第十五节 医务人员职业暴露感染控制制度

1、医务人员发生传染病职业暴露及被锐器刺伤，应立即采取相应的保护措施，清创、对创面进行严格的消毒处理，用肥皂和清水清洗伤口或用洗必泰、碘伏消毒伤口。

2、立即向医院感染管理科报告并明确病原以确立需要接受HIV、HBV、HCV等血源性传播疾病的检查和随访。确保在第四周、第三个月、第六个月、第十二个月接受跟踪检测。应常规对毒性的症状和表现进行监测，采取预防措施，保护他人，直到跟踪检测全部完成。

3、对事故进行详细记录，其内容包括锐器刺伤的名称、型号、事故发生的地点，并分析事故发生的原因及处理进程，跟踪调查结果，详实记载。存档保存。

4、若病原不明确或病原已确诊为HIV、HBV、HCV均依据卫生部制定的条例采取预防措施，若病原是HIV，被刺伤者应在2小时内采取措施，若病原是丙肝咨询专家采取有效措施。

5、被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，根据检查结果判定是否需要注射乙肝疫苗。

第十六节 医务人员医院感染防护制度

一、根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范（2009版）》及《消毒技术规范》，要求如下：

1、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩）。

2、锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，应及时报告医院感染 19

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管理科。

3、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

4、凡新来医院的医、护、技人员，必须检测肝功及乙肝五项，化验结果全部阴性者接种乙肝疫苗。

5、从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员，配备必须的防护用品，垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清洁双手、沐浴。定期进行健康检查；必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。

6、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

7、医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。

二、医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则

1、基本防护（一级防护）

适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。

防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。防护要求：按照标准预防的原则。

2、加强防护（二级防护）

防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊等。

着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防 20

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护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、医用口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。

3、严密防护（三级防护）

防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。

防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。

第二章 重点科室医院感染控制制度

第一节 手术室医院感染控制制度

一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、办公区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

1、污染区包括污物存放处，洗刷间。

2、办公区包括更衣间、办公室、值班室。

3、清洁区包括敷料室、器械室、准备间等。

4、无菌区包括手术间、刷手间、无菌物品储存间。

二、医护人员做好呼吸道隔离，有呼吸道感染者一律不得参与手术或护理病人。

三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。

四、感染手术间应用于感染病人，手术通知单上应注明其感染情况，须使用一次性敷料，严格消毒隔离管理。参加手术人员须加穿一次性隔离衣、戴双层手套、专用手术鞋，手术器械用后置密闭容器直接送清洗消毒，用后的一次性使用医疗用品用双层黄色包装袋严密封扎，禁止参观感染手术。

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五、层流手术间空气层流装置开启30分钟后才能使用，手术结束后待保洁完成且所有人员离开手术间后持续运行30分钟关闭。

六、回风口每日清洁表面；过滤网每周冲洗1～2次。各种过滤器根据手术使用次数和时间的不同设定清洗或更换自动报警系统，接到报警应立即更换或清理相应过滤器。初效过滤器应每1～2周更换或清理一次，中效过滤器应每1～2月更换或清理一次，高效过滤器每1～2年更换一次。

六、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。

七、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌要求按照消毒灭菌原则进行，手术室内消毒供应间的管理按消毒供应中心的感染管理原则进行，加强消毒灭菌质量的监测。

八、吸氧装置、负压吸引装置等每24小时更换一次，墙壁阀门出口、监护仪、血压计、输液泵、微量泵等仪器，用75%酒精擦拭消毒。

九、麻醉机每次手术前由麻醉人员负责安装、调试、登记，接触病人的用品应一用一消毒；一次性麻醉用品用后按医疗废物处理，术后麻醉机表面、麻醉用器具、袖带、听诊器等用75%酒精擦拭消毒。

十、洗手刷应一用一灭菌。

十一、医务人员必须严格遵守无菌技术操作规程。

十二、严格执行卫生、消毒制度，每日常规清洁消毒物体表面2次，连台手术之间应对水平面物体表面清洁，未经保洁不能连台手术，手术造成污染后随时用消毒液擦拭物体表面和地面。每周固定卫生日。

十三、严格限制手术室内人员数量。

十四、手术室用专用对接车接送病人，车辆每天清洁。接送隔离 22

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病人的平车应专车专用，用后随时消毒。

十五、损伤性医疗废物（刀片、缝合针等）直接投入利器盒，其他医疗废物须置黄色有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。

十六、每季度做手术间空气、物表、医务人员手的监测，监测结果存档备查。

第二节 麻醉科医院感染控制制度

一、麻醉师进入手术间前应洗手、更换手术衣裤、鞋、帽，戴口罩。

二、麻醉操作前认真洗手，必要时用消毒液刷手并戴无菌手套，严格执行各项无菌操作规则。

三、麻醉监测系统、麻醉机及其他相关设备的表面应保持清洁。所有设备使用一次后，必须按规定进行清洗、消毒和灭菌。

四、清洗前应将卡销打开，有管腔的器械须先将腔内通条或盖子取出。气管内插管最好采用一次性的，否则每次使用后都必须消毒灭菌。

五、麻醉及呼吸器械应给予相应的消毒与灭菌，耐高温、湿热者可用压力蒸汽灭菌，畏湿怕热的可采用环氧乙烷气体灭菌。灭菌后存放在密闭的无菌物品柜内备用。

六、储气袋、螺纹管、鼻导管、面罩连接物及喉镜等，应在每次使用后清洗、消毒、干燥，清洁器械柜内保存备用。

七、麻醉机应定期消毒。凡呼吸道感染的患者使用麻醉机应加用细菌过滤器，并在使用后立即进行麻醉机消毒。

八、气管内润滑剂应分装在小型灭菌容器内。每一容器仅给一位患者使用一次，多余的应当作污染物废弃。防止因重复使用引起交叉感染。

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九、麻醉中使用的注射器、吸痰管等，宜采用一次性无菌包装。所用药液则以小瓶包装为好，用过一次后剩余药液应废弃。一次性物品应拆除外包装后方可放入手术间内。

十、遇有特殊感染患者，麻醉人员应配合实施各项必要的隔离技术。

第三节 ICU、NICU医院感染控制制度

一、环境管理

1、布局合理，分治疗室（区）和监护区。各区内应设流动水洗手设施，每床床头应配备快速手消毒剂。

2、每天进行空气消毒，每季度进行环境监测，监测资料存档备查。

3、地面每日湿式清扫两次，遇有污染时可用含有效氯500mg/L的消毒液或0.2%过氧乙酸溶液拖地或喷洒地面。被肝炎病毒污染的地面可用含有效氯2000mg/L的消毒液擦拭。每日2次擦拭各种用品的表面，遇有污染时，必须采取严格的消毒处理。

二、人员管理

1、工作人员进入ICU要穿专用工作服，换鞋后进入ICU，进入ICU要做好基本防护：戴帽子、口罩、洗手，必要时加穿隔离衣。外出时应换外出服，换外出鞋。患有感染性疾病者不得进入。

2、感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。

3、严格探视管理，特殊情况需要探视时，限制探视人数，探视者需更衣、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，探视时间不超过30分钟。

4、工作人员发生感冒、肠炎或皮肤炎症等感染性疾病时，不应接触重症患者。

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5、尽量减少人员流动，严格控制入室人员。

6、严格执行无菌技术操作规程，认真执行手卫生规范。

7、工作人员应熟练掌握消毒隔离技术，注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染病例的监测。

8、加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调，加强细菌耐药性的监测，对特殊感染或高度耐药菌感染的病人按我院“多重耐药菌控制制度”要求采取严格消毒隔离措施。

三、物品管理

1、无菌物品放在无菌柜内，按照无菌物品管理规定进行管理。

2、清洁物品与污染物品分开放置。

3、重复使用的物品，使用后按照《供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求进行处理。提倡使用一次性医疗、护理用品。

4、各种监护仪器表面、氧气压力表的出口、墙壁各种阀门出口用75%酒精擦拭消毒。

5、废弃物应分为医用垃圾、生活垃圾，并分别处理。用过的针头、刀片应装入专用利器盒内，同其他医疗垃圾一样密闭运送、焚烧。

6、送洗物被血、分泌物污染物和未被血、分泌物污染的，要求分开放置，分开送清洗。

7、每个床单位所用的血压表、听诊器、床头物品、供氧装置和简易呼吸器等，不可与别的床单位交叉使用。病人转出后，这些用具必须经清洗、消毒后才可给他人使用。

8、呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、面罩等可拆卸部分应定期更换消毒，更换时要防止冷凝水倒流。浸泡、消毒、晾干时应避免污染。

9、杜绝多种导管，如动静脉导管、导尿管和吸痰管等共同浸泡在一个消毒容器中，根据需要进行压力蒸气灭菌或环氧乙烷气体灭菌，并进行灭菌效果监测。

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10、根据《消毒技术规范》，对介入人体组织、器官的医疗器具、导管等必须达到灭菌标准；对接触皮肤、粘膜的器具应达到消毒要求，并应定期进行消毒、灭菌效果监测。

第四节 治疗室、注射室医院感染控制制度

室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。

一、工作人员操作时衣帽整齐，洗手、戴口罩，严格执行各项无菌操作规程；

二、医护人员发生特殊感染不得进入治疗室。

三、坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品清洁干净。

四、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭台面、治疗车和治疗盘。

五、治疗室的墩布专用并有明显标志。地面每日至少擦拭两次，遇污染随时消毒。

六、每日紫外线消毒一次，照射时间为1小时并有记录。

七、每季度空气培养一次，菌落计数≤4cfu/（15min·直径9cm平皿）。

八、治疗室护士负责每周冰箱除霜一次，药用冰箱不得放置私人物品。

九、静脉注射止血带做到一人一带，用后消毒。

十、治疗室护士每日清点并检查无菌物品的有效期，过期物品需重新消毒后方能使用。

十一、无菌敷料桶开封后有效期为24小时。

十二、输液、注射治疗时应持治疗盘，盘内治疗巾每4小时更换一次，抽取的药液不得超过2小时。开启的无菌溶液需在2小时内使 26

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用，各种溶媒不得超过24小时，并注明启用时间。

十三、注射采用一人一针一管，用后分别放利器盒和感染性废物桶，统一回收焚烧处理。

十四、治疗车物品摆放：上层为清洁区；下层为污染区。

十五、碘酒、酒精瓶每周灭菌两次。

第五节 换药室、处置室医院感染控制制度

一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。

二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。三、一次性使用无菌物品存放时应去除外包装，分类码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。

四、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周一次）；定期对消毒灭菌效果进行监测。

五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，更换时容器必须同时灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于灭菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装；使用无菌干燥持物钳及容器每4小时更换。

六、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。提倡使用小包装。

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七、凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。

八、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区、下层为污染区、进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。

九、各种诊疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体污染的器械按照《医院消毒供应中心操作技术规范》要求，应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。污染敷料置入双层垃圾袋密封运送。

十、配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每治疗、处置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。

十一、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运，交接、登记等工作。

十二、坚持每日清洁、消毒制度（含空气、地面、物体表面等），地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。

第六节 中医科针灸室医院感染控制制度 一、一次性针灸针在有效期内使用。

二、针灸用具必须做到一人一穴一针一用，用后必须清洗、灭菌，一次性针具，用后按医疗废物处理。

三、梅花针、三棱针等必须做到一人一针一用一灭菌。

四、火罐一人一罐一用，用后清洗消毒。

五、无菌持物钳干式保存，镊子罐、镊子每4小时更换一次，并注明启用日期和时间。

六、医务人员每次针灸后认真洗手，特殊传染病患者采用一次性 28

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针器；重复使用的针器使用后用高压蒸汽灭菌，或戊二醛消毒液浸泡10小时，做好有效浓度的监测并做好记录。

第七节 病房医院感染控制制度

一、遵守医院感染管理的各项规章制度。

二、在医院感染管理科的指导下科内感染管理小组主持开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

三、科内感染管理小组负责对本科室所有工作人员进行感染管理相关知识培训，每季度至少一次，有记录。

四、科内感染管理小组针对本科室存在的感染管理相关问题，每季度至少召开一会议，提出改进措施并有记录。

五、病区保持环境整洁，无肉眼可见灰尘，走廊每日湿式清扫两次，遇污染立即消毒。

六、病室内应定时通风换气，每日两次，每次30分钟，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，每日两次，遇污染时即刻消毒。治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗消毒，悬挂晾干备用。

七、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人调床、出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

八、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换１-２次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。

九、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

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十、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

十一、弯盘、治疗碗、雾化吸入器等用后应立即消毒处理。

十二、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。病人使用的吸氧装置、负压吸引装置等，每24小时更换一次；墙壁阀门处、监护仪、血压计、输液泵、微量泵等仪器，用75%酒精擦拭消毒。

十三、保持紫外线灯清洁，每周至少用酒精擦拭一次。

十四、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

十五、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

十六、医疗垃圾严格按《医疗废物管理条例》进行分类收集，由后勤统一进行处理。

第八节 消毒供应中心医院感染控制制度

一、物品回收、分类

（一）工作人员回收可重复使用后的医疗器械时，应做好个人防护，戴口罩、帽子、手套。供应室物品交换清单记录回收日期、科室、物品名称等

（二）按照规定的路线由专人，用污物回收车或密闭容器等进行回收，用具每日清洁、消毒后备用。

（三）分类应在去污区的分类台上进行，不得出现洁污交叉或物品逆流

二、物品清洗

（一）手工清洗

1．做好个人防护，戴防护手套、眼罩或面罩、穿防水衣或围裙及戴袖套戴帽子及穿防护鞋。

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2．在去污区专用的清洗池清洗，对于可拆卸的器械尽量拆开再冲洗。

3．污染重或污染物已干的器械先用酶洗液浸泡 2min 以上后刷洗，仔细刷洗螺纹、缝隙等处。刷子须在水面下操作，以免水滴飞溅形成气溶胶污染环境。

4．刷子的大小必须符合清洗器械的通道、零件、轴节和齿槽的尺寸。

5．清洗剂应选用无泡或低泡型酶洗液，以免水下刷洗时操作人员的视线被挡住。

6．手工清洗后用自来水漂洗，接着用软水漂洗。干燥后通过传递窗进入清洁包装区。

（二）清洗机清洗

分类后的物品应放在清洗架上或篮筐内清洗，不得摞放，器械轴节必须充分打开，容器类物品放在专用冲洗架上清洗，器械表面和容器内面必须充分接触水流。

（三）超声波清洗：主要清洗细小管腔、针头和较深沟槽的器械，清洗前用冲洗或擦拭的方法尽可能地将器械上大的污染物去除，清洗液要完全覆盖器械。清洗后的器械需漂洗和精洗，干燥后通过传递窗进入清洁包装区。

三、器械质量检查

（一）目测

（二）每月至少随机抽查 3-5 个待灭菌包内清洗物品的质量，并记录，不合格器械重新清洗。

（三）各类器械清洗后，禁止采用放置在空气中自然干燥的方法。

四、器械的包装

（一）包装前检查包布有无破洞；新包布使用前需洗涤去浆处理；重复使用的包布必须一用一清洗，干燥后利于蒸汽穿透。

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（二）盘、盆、碗类物品，应单个包装，包装时应打开盖子，多个包装时，所有器皿的开口应朝向同一个方向；摞放时，器皿间用吸湿毛巾、纱布或医用吸水纸隔开，以利于蒸汽的穿透。

（三）需要拆卸的器械应拆卸，剪刀和血管钳等轴节类器械必须撑开；管腔类物品盘绕放置，不可打折，接头的开关应打开，保持管腔通畅，以利灭菌因子接触所有物体表面。

（四）器械包的重量不得超过 7 公斤，敷料包重量不超过 5 公斤。脉动压力蒸汽灭菌器的物品包装体积不得超过30cm×30cm×50cm。

（五）灭菌物品包必须包装严密，松紧适度，包外用化学指示胶带贴封。高度危险性物品包内放置化学指示卡。

（六）灭菌包外应注明物品名称、数量、灭菌日期、有效日期、打包人或代号、查对人或代号。

五、物品装载

（一）各类物品应按要求摆放，器械类包应平放，盆盘碗类物品应斜放或倒立，纺织类物品应竖放，自动启闭式筛孔容器应平放，并打开筛孔；玻璃瓶等底部无孔的器皿物品应倒立或侧放；灭菌包内容器开口应一致，以利于蒸汽进入和空气排出；灭菌包之间应间隔一定距离（≥2.5cm），以利蒸汽置换空气；物品不能接触灭菌器的内壁及门，以防止产生冷凝水。

（二）尽量将同类物品同锅灭菌，不同类物品同锅灭菌时，则以最难达到灭菌物品所需的温度和时间为准，纺织类物品应放在上层，金属类物品应放在下层。

（三）装载时消毒员记录灭菌时间、锅号、锅次、科室名称、灭菌包种类、数量等。

六、无菌物品的卸载

（一）卸载时，首先清洁双手，从压力蒸汽灭菌器取出后的物品 32

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应放置于无菌物品储存区，远离空调或冷空气入口处冷却。物品没完全冷却前，不要放到冷的台面上，防止产生冷凝水，冷却过程中不得用手触碰灭菌物品。

（二）关闭启封式容器筛孔：检查包外化学指示胶带变S***Q况、未达到或有疑问时，应重新灭菌。

（三）检查灭菌包装的完整性、干燥情况，湿包和有明显水渍的包应视为灭菌失败。

（四）灭菌包掉落在地或误放不洁处，应视为污染。

七、灭菌物品的储存管理

（一）灭菌物品存放区应由专人管理，按规定着装，并注意手的卫生，其他无关人员不得入内。

（二）所有灭菌物品存放前应仔细检查，符合要求才能进入灭菌物品存放区储存。

（三）灭菌物品应放在洁净的橱柜内或存放架上；存放架（橱）必须离地面 20-25cm，离开花板50cm，离墙5cm处储存。

（四）灭菌物品存放区应清洁、干燥。温度应在 20-24℃，相对湿度应70%。

（五）灭菌物品分类放置、位置固定、标识清楚，按有效期顺序排列，严禁过期。

（六）灭菌物品存放的有效期：在温度 20-24℃、湿度低于70%的存放条件下，棉布包装材料的无菌物品有效期为 14天；未达到温湿度要求为7天；医用一次性纸袋包装的无菌物品有效期为 1 个月；纸塑包装、医用无纺布、一次性医用皱纹纸及硬质容器的无菌物品有效期宜为 6个月。

（七）一次性使用无菌医疗物品须去除外包装后方能进入无菌物品存放区；入库时检查并应记录入库日期、产品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。

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（八）已灭菌物品不得与未灭菌物品混放。

八、灭菌物品的发放

根据使用科室的需要，按照规定的路线由专人、封闭运送车或容器或加防尘罩进行发放，并作好发放时的记录，包括物品发放日期、科室、物品名称、规格、数量、发放者、接受者等内容，发放灭菌物品时应注意：

（一）发放前首先检查包装的完整性，包外化学指示胶带变色情况，有效期或是否湿包。有疑问时，应重新进行清洗包装和灭菌处理。

（二）发放灭菌物品的运送车、容器等工具应每日清洁，有污染时消毒干燥后备用。

（三）从灭菌物品存放区发出的物品不能再退回存放区，可暂存于无菌物品发放处，尽快发放。过期灭菌物品须从存放区取出，重新进行清洗包装和灭菌处理。

九、监测

（一）压力蒸汽灭菌器三大监测

1、物理监测（工艺监测）：每锅进行，连续记录灭菌温度、压力、时间等，应记录临界点的时间、温度与压力值。

2、化学监测：（1）化学指示胶带；（2）化学指示卡；（3）B-D试验。

3、生物监测：每周监测1次，采用嗜热脂肪杆菌芽胞对灭菌器的灭菌质量进行生物监测。

（二）环氧乙烷（EO）灭菌效果监测

1、每次灭菌均应进行程序监测。

2、每锅应做生物监测。

（三）过氧化氢低温等离子体灭菌器灭菌效果监测：生物监测每周至少1次。

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第九节 分娩室医院感染控制制度

一、清洁处理与消毒

1、工作人员入产房应衣帽整齐，换拖鞋。

2、工作人员入分娩室，必须穿手术衣裤，戴一次性口罩、帽子、换拖鞋。严格遵守各项无菌操作规程。

3、产房分区明确，并有明显标识。

4、产妇入产房分娩，需穿医院衣裤，并换入室拖鞋。

5、坚持每日的清洁制度，分娩室每日拖地，每晨通风30分钟，保持空气新鲜、清洁、无血迹。并定期进行空气消毒。

6、每周大扫除，刷洗地面、墙面、产床及其他物品，空调保持无尘，空气消毒机消毒空气。

7、每季度对空气、物表、医务人员手监测1次，并有记录。

8、拖鞋每日、拖布每次用后用含氯消毒剂溶液浸泡消毒后，冲洗、晾干、备用。

二、医疗用品的消毒及无菌技术

1、无菌产包打开30～60分钟未用，需重新更换。无菌敷料一经开封，24小时内有效。

2、无菌持物钳干式保存，4小时更换一次。夹取无菌物必须用无菌持物钳，禁止跨越无菌区。

3、婴儿脐带结扎线需压力蒸汽灭菌。

4、碘伏、酒精每周更换2次，容器每周灭菌2次。氧气湿化瓶每日用消毒液浸泡后，再用清水冲洗、晾干备用，吸氧管一次性应用。

5、一次性医疗用品用后，医院统一回收焚烧处理。(三)隔离分娩室

1、肝功能异常或患各种感染性疾病的产妇在隔离分娩室分娩，各种污染器械按消毒供应中心要求处置。

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2、各种注射用品、敷料、胎盘及其他废弃物放黄色塑料袋内，密封、标记、统一焚烧。

3、分娩后用含氯消毒剂溶液擦拭地面、产床等污染物品，关闭门窗空气消毒机消毒。

第十节 母婴同室的医院感染控制制度

一、母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6.5m2,每名婴儿应有一张床位,占地面积不应少于0.5-1m2。室内设有流动水洗手设施。

二、母婴一方有感染性疾病时,患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期,应暂停哺乳。

三、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。

四、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。

五、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。

六、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。

七、地面应湿式清扫，保持清洁及室内通风良好。

八、母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。

九、发现传染病人应及时按我院传染病管理的有关规定上报，并采取相应的消毒隔离措施。

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第十一节 高危新生儿室医院感染控制制度

一、工作人员入室要求衣帽整齐，更换拖鞋。非本室人员不得随意进入。

二、工作人员如患上呼吸道感染应戴口罩，如患肠炎、痢疾、肝炎或皮肤感染应调离新生儿室，防止交叉感染。

三、工作人员严格遵守手卫生制度。

四、坚持每日清洁制度，定时开窗通风，保持桌面、窗台、墙面等处的清洁整齐，每周大扫除、动态消毒机对空气进行消毒。

五、新生儿出院后对床单元终末消毒的。

六、空气、物体表面和医护人员手监测每月一次。

七、凡院外分娩新生儿，未消毒接生的不得进入母婴同室与高危新生儿室。

八、产妇为乙肝表面抗原阳性，新生儿进入病室应进行床旁隔离，洗澡护理使用单独操作台。

九、早产儿暖箱每周更换后彻底消毒，水槽每日更换无菌水。

十、婴儿粉、眼药水等单独使用，一婴一份。

十一、婴儿盛奶器、小匙用后清洗干净，压力蒸汽灭菌。

十二、其他消毒隔离制度同病房和治疗室。

十二节 血透室医院感染控制制度

一、建筑布局

布局合理，设有普通病人血液透析间（区）、隔离病人血液透析间（区）。治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室、处置间、污洗间等分开设置。

二、人员管理

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（一）医护人员的管理

1、工作人员进入血液净化室时应穿工作服、工作鞋、操作时戴口罩、戴帽子。

2、严格执行《医务人员手卫生规范》。

3、严格执行无菌操作，并按照标准预防的原则，落实个人防护措施。

4、每年对工作人员进行HBV、HVC、HIV等经血传播疾病相关标志物的检查和免疫注射。

5、加强医护人员消毒灭菌知识和医院感染知识的培训，提高个人防护和医院感染控制意识。

（二）患者的管理

1．患者应更换清洁拖鞋后方能进入透析室，非患者必须用品不得带入透析室内。

2．在进行首次透析治疗前及透析治疗后每半年对患者进行乙肝和丙肝病毒标志物的检查，每年复查梅毒和HIV感染指标。

3、乙肝患者透析应在隔离透析间内进行，固定床位，丙肝及急诊患者应专机透析。

4、．对透析中出现发热反应的患者，及时分析原因，必要时进行血培养和透析液培养，查找感染源，采取控制措施。

三、工作环境及质量控制管理

（一）环境管理

1、保持室内清洁、干燥，室内每日通风换气不少于2次，限制流动人员，治疗和护理操作时禁止探视。

2、透析室地面、桌面、透析机表面等物体表面保持清洁;有血液、体液及分泌物污染时用 500mg /L的含氯消毒液擦拭，床单、被套及枕套一人一用一更换。

（二）透析设备的使用管理

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1、加强透析液制备输入过程的质量控制。定期监测消毒剂有效浓度；消毒剂配制和保存方法适当，有效含量准确。盛放消毒剂的容器定期消毒或灭菌。

2、每透析一人次应根据透析机的型号和要求进行清洗消毒。

3、每月对透析用水、透析液等进行细菌学监测，每季度对透析液内毒素进行检测。

4、禁止一次性使用的透析器、管路重复使用，可重复使用的透析器按照《血液透析器复用操作规程》合理复用；急诊透析患者、HBV、HIV阳性患者使用的透析器不可复用。

（三）水处理系统的维护与消毒

1、水处理系统必须进行日常维护。在细菌超过 50cfu/ml或内毒素超过 1EU/ml 应提前进行干预并监测水质。

2、根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒并登记，发现问题应及时处理。

（1）沙滤器每周多次或每天进行反冲，防止沙滤器阻塞，影响出水压力和过滤器。

（2）水处理系统消毒应该包括反渗机本身和供水系统，建议至少每6月进行一次。

第十三节 腔镜室医院感染控制制度

一、设诊查区、洗涤消毒区、清洁区。

二、保持室内环境清洁，操作结束后对地面、物表进行消毒处理。每天空气消毒，每季度空气进行生物学监测一次，保存记录。

三、内窥镜室工作人员通过院内培训、自学等方式进行相关法律、法规、技术规范等预防医院感染相关知识的培训。

四、内镜选择消毒、灭菌方法的原则：进入人体无菌组织或器官 39

织金县人民医院 的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必须灭菌。消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒；活检钳应灭菌处理。

五、严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》，用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后再进行消毒。

六、内镜清洗消毒程序：床边初步清洗→放水槽中清洗→测漏→酶洗→清水清洗→2%戊二醛浸泡（浸泡时间按规范要求）→无菌水冲洗→抽吸镜内无菌液方可用于下一个检查者。

七、内窥镜的消毒须使用高效消毒剂，如2％戍二醛浸泡时间：①胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；②支气管镜浸泡不少于20分钟；③结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。内窥镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷或2％戊二醛浸泡10小时。

八、2%戊二醛溶液每周更换一次，每周用试纸监测两次，如浓度不达标,随时更换。

九、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。

十、操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，可配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。

十一、进行内窥镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）、抗HCV、HIV等检查。

十二、HBsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后。

第十四节 导管室的医院感染控制制度

一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清 40

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洁区、无菌区，区域间标志明确。天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，排水系统良好，便于清洗和消毒。

二、设有非手触式流动水洗手设施，肥皂应保持清洁、干燥，可用风干机、一次性纸巾等擦干双手。

三、工作人员应按洗手指征和手消毒指征进行手的清洗和消毒。须按标准七步洗手法洗手，时间不少于15秒钟，流动水洗净；可用快速手消毒剂进行手消毒。洗手刷应一用一灭菌。

四、地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时针对污染源用适当浓度含氯消毒剂拖洗，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。

五、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，和无菌技术操作规程。进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，反复使用的器具及物品必须一用一灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。应进行消毒灭菌质量的监测并有记录。

六、严格限制诊疗室内人员数量，避免交叉感染。

七、隔离病人诊疗通知单上应注明感染情况，按相应隔离要求管理，诊疗室严格终末消毒。

八、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

九、一次性使用无菌医疗用品的管理应按我院《一次性使用无菌医疗用品管理制度》要求执行。一次性使用的导管不得重复使用。

十、国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。

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1、导管应编号、记录使用情况。

2、用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。

3、检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。

4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥。

5、用密封袋密封，环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期。

6、电极导管要检查测试导电性，并记录结果。

7、传染病人用过的导管不得重复使用。

十一、医疗废物须置有明显标识的塑料袋内，锐利物须置黄色防穿刺容器内，封闭运送，无害化处理。

十二、成立医院感染管理小组按医院有关规定开展工作，相关人员应按要求参加培训。

第十五节 门诊、急诊室医院感染控制制度

一、急诊与普通门诊、儿科门诊分开，设单独出入口。

二、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。

三、严格遵照预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，做好必要的隔离和消毒。

四、所有诊室必须设置流动水洗手设备。

五、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。

六、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒。听诊器每天由医生用75%酒精进行擦拭消毒；血压计袖带每周由护士用消毒液进行擦拭消毒处理。

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七、所有急救器材必须在灭菌的有效期内使用。做到一人一用一消毒或灭菌，并且清洁保存。

八、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、呼吸机管道等要一人一用一消毒，用后立即消毒，并干燥保存。湿化瓶应每日更换湿化液。呼吸机的螺纹管、湿化器以及接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应定期用消毒液浸泡消毒处理。

九、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；开启的无菌敷料罐应每日更换。

十、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴口罩。

十一、传染病门诊（肝炎、肠道门诊等）应按《中华人民共和国传染病防治法》的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定；肠道门诊设专用卫生间。传染病患者离开诊室后，应视传染情况选择相对应的终末消毒措施。

十二、急诊留观病人发生医院感染时，应按要求于24小时内报医院感染管理科。

十三、诊疗过程中产生的医疗废物按《医疗废物管理制度》规定的处理。

第十六节 检验科医院感染控制制度

一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分为清洁区、半污染区和污染区。清洁区包括储藏室、培养基和试剂室等；半污染区指卫生通道；污染区包括标本存放处理室、临床生化检验室、临床微生物检验室、临床免疫检验室等。天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，排水系统良好，便于清洗和消毒。设有流动水洗手设施，肥 43

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皂应保持清洁、干燥，设干手设施或一次性纸巾，可通过配备快速手消毒剂。

二、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行有针对性的消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。抹布和拖把等清洁工具各室专用，不得混用，用后消毒洗净晾干。

三、对于明显产生传染性气溶胶的操作，特别是可通过呼吸道传播又含有高度传染性微生物的操作，必须在生物安全柜内进行。

四、具有传染性的标本或培养基外溢、溅泼或器皿打破洒落于表面，应立即用消毒液擦抹，拖把用后浸于消毒液内消毒处理。

五、贵重仪器局部轻度污染，可用消毒液擦拭。

六、若离心时出现离心管未密闭、试管破裂、液体外溢的情况，应消毒离心机内部，特别是有可能受肝炎病毒或HIV污染时，必须用消毒液擦拭。

七、必须作好废弃标本及其容器的消毒处理工作，采集检验标本或接触装有检验标本的容器，特别是装有肝炎和HIV检验标本时，应戴一次性手套并且用后放污物收集袋内，集中烧毁。

八、废弃标本、容器以及垃圾应用专门密闭不漏水的污物袋（箱）存放，由专人集中收集、烧毁，每天至少处理一次。

九、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。按“标准预防原则”做好防护，严格执行手卫生制度。

十、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。重复使用的物品做到一用一消毒。检验人员结束操作后应及时洗手。

十一、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使 44

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用，开启后使用时间不得超过24小时。

十二、严格遵守有关的实验室生物安全规定，菌种、毒种按《传染病防治法》及主管部门的有关法规制度进行管理。需要存贮的标本严格按相应的隔离要求存放，防止交叉污染。

十三、医院感染管理小组按医院有关规定开展工作，相关人员应按要求参加培训。

第十七节 感染性疾病科工作制度

一、建立健全各项规章制度，并确保其真正得以落实。

二、定期对科室工作人员进行有关传染病防治知识的培训，培训内容包括传染病防治的法律、法规及专业知识，如流行动态、诊断、治疗、预防职业暴露的预防和处理等。

三、对科室工作人员定期考核，考核合格后方可上岗。

四、对病人进行传染病甄别，并采取及时、正确的救治措施。

五、认真执行消毒隔离制度。科室布局、分区合理、人流物流合理，所有物品、区域的标识与标志明确、清楚。保持室内清洁卫生，洁污物品分开放置。

六、严格按照《医院感染管理规范》和《消毒技术规范》对感染性疾病科的设施、设备、医用物品等进行消毒。工作人员在感染性疾病科工作区采取标准预防措施；医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照卫生规范及时进行手的清洗或消毒；必要时戴手套。感染性疾病科工作人员应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。

七、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运、处理等工作。

八、认真贯彻执行《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急 45

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条例》指定专人负责传染病报告工作。感染性疾病科医务人员必须了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求，及时、准确报告传染病。必要时，可直接向卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。对排除传染病的要及时修正报告。

九、与疾病预防控制机构配合，开展有关传染病的宣传教育工作。

十、医院要为工作人员提供必要的工作条件，配备必要的防护物品，尽量防止和避免职业暴露，一旦发生职业暴露，能立即采取补救措施。

第十八节 病理科医院感染控制制度

一、工作人员须穿工作服、戴手套，必要时穿隔离衣，检查标本时不得触摸检查台以外的器具。

二、标本、病理单应分开放置在规定区域内。

三、使用后的器械送供应室消毒灭菌，若传染病标本使用过的器械，先用含氯消毒剂浸泡30分钟后送供应高压蒸汽灭菌。

四、各种废弃标本应分类无害化处理。丢弃的病理标本半月清理一次，由有资格的保洁公司回收消毒处理。

五、每天工作前后，操作室须用消毒剂擦拭检查台、桌面等物体表面。

六、病人的病理报告属传染性疾病的，应做好传染病登记工作，并及时报感染管理科。

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第十九节 血库医院感染控制制度

一、布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处、成份室、采血室和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。

二、设有非手触式流动水洗手设施，肥皂保持清洁、干燥，设干手设施或纸巾。应配备快速手消毒剂。

三、进入血库的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。

四、必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。

五、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。

六、各种器具应及时消毒、清洗，一次性使用无菌医疗用品的使用管理应按《一次性使用无菌医疗用品管理制度》要求执行。保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。

七、各区洁净度的要求：采集患者自体血、储存、发放血液应分室在II类环境中进行，血浆置换术应在II类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。

八、储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测并有记录，不得检出致病性微生物和霉菌。

九、感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。

十、工作人员严格按洗手指征洗手，接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理并报告。

十一、医疗废弃物品应分类处理，按《医疗废物安全处置制度》 47

织金县人民医院 的有关要求处理。

十二、医院感染管理小组按医院有关规定开展工作，相关人员应按要求参加培训。

第二十节 口腔科医院感染控制制度

一、器械清洗室和消毒室布局、流程合理。

二、保持室内清洁，地面应湿式清扫，遇污染及时进行相应的消毒、清洁，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。每天操作结束后应进行终末消毒处理。消毒效果定期监测记录。

三、工作人员工作中严格遵守“标准预防原则” 应按洗手指征和手消毒指征进行手的清洗和消毒，对每位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子、手套，必要时配戴防护镜，穿防护服。每治疗一个病人应更换一付手套，并洗手或手消毒。

四、器械消毒灭菌应按照“去污染——清洗——消毒灭菌”的程序进行。

五、凡接触病人伤口和血液的器械每人用后均应灭菌；常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。

六、器械尽量采用物理灭菌法灭菌；使用化学消毒、灭菌剂，每日必须进行有效浓度的测定并记录。

七、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。

八、牙科综合治疗台及配套设施每日清洁、消毒，遇污染及时进行相应的消毒、清洁。

九、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。

十、X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染。

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十一、发现传染病人应及时按我院传染病管理的有关规定上报，并采取相应的消毒隔离措施。

十二、口腔科应依据本制度和《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》的要求制定口腔科内各科室的相应医院感染管理制度。

十三、医院感染管理小组按医院有关规定开展工作，相关人员应按要求参加培训。

第二十一节 餐饮室的医院感染控制制度

一、布局合理，设专用交通通道和出入口，并设有消毒、更衣、盥洗、通风、冷藏、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房进入口、厕所等处应设流动洗手装置。

二、厨房配置，卫生及管理要求，食品与食具的卫生要求，工作人员的要求，按《中华人民共和国食品卫生法》有关规定执行。在取得相关的卫生许可证后方可经营。

三、医院非餐饮室的人员不得穿着工作服进入餐饮室，餐饮室应有专人监督。

四、需要隔离的病人应到隔离餐室就餐，隔离餐室应有相应的卫生设施和独立通道。隔离病人用过的餐饮具应按不同的隔离要求先消毒，彻底清洗干净，再消毒；隔离餐室亦应按不同的隔离要求进行消毒。污物按感染性废物处理。

五、按医院有关规定开展工作，相关人员应按要求参加感染控制知识培训。

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第二十二节 洗衣房的医院感染控制制度

一、布局合理，洁污分开，通风良好；分为污染区,压烫、折叠区，清洁衣物存放区。物流污洁分离，顺行通过，不得逆流。

二、指定地点收集污物，避免在病房清点，专车、专线运输。运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。

三、被血液、体液污染的衣物应及传染病病人污染的衣物，单独封闭运输。运输工具按不同的消毒隔离要求一用一消毒。

四、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。

五、工作人员按“标准预防原则”做好防护，每日洗澡更衣，工作服每天换洗一次，严格按洗手指征洗手。

六、按医院有关规定开展工作，相关人员应按要求参加医院感染控制知识培训。

第三章 传染病管理制度

第一节 传染病疫情管理制度

一、凡是中华人民共和国传染病防治法中规定的传染病，在门诊确诊或疑似的病人一律并填写传染病报告卡片,报卡率和报卡及时率达100%。

二、发现甲类传染病和乙类传染病中人感染高致病性禽流感、传染性非典型肺炎、肺炭疽的病人、病原携带者和疑似传染病病人时，立即报感染管理科，感染管理科必须在2小时内报告县疾控中心和县卫生局。

三、专职疫情报告员负责审卡、登记，统计分析，按规定时限网络直报。

第三篇：医院辐射管理各项制度

辐射防护安全管理制度

1、强化工作人员的放射防护意识，自觉配合并切实落实院内放射设备的使用安全，避免放射事故的发生。

2、操作人员应严格遵守各项安全操作规程，经常检查防护设施的性能，确保其安全正常的运转。射线装置变更时及时办理申报变更手续，机房定期进行辐射水平检测。

3、采用放射诊断应遵循医疗照射正当化和放射防护最优化原则，避免一切不必要的照射，并事先告知受检者辐射对健康的潜在影响。放射工作人员上岗前必须经过放射防护知识和相关法规的专门培训，并通过考核合格后方可上岗，从业期间须接受定期培训，确保正确合理操作射线装置。

4、放射诊疗工作人员上岗前须进行健康检查，合格后方可从事放射诊疗工作。对已经从事放射诊疗工作人员要进行在岗期间的定期健康检查，建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。

5、医用诊断X射线机须由专业放射影像医师操作，其他无关人员不得擅自动用设备。

6、进机房前须佩戴个人剂量计，开机前检查安全装置，记录机器运行状况，发现异常情况立即切掉电源并报告上级主管部门。

7、对患者拍摄前应认真核对诊疗方案，准确对位，避免因操作不当导致重复照射。

8、机房内除受检者外，陪同人员及其他无关人员不得进入。

9、机房内必须配备一套受检者防护服装，并按规定使用。

10、机房门必须设置门灯连锁装置并保持正常运行，张贴电离辐射警示标志。照射前必须关闭机房大门后方可开机照射，机房工作时大门上方应有红灯指示。

设备检修维护制度

一、对使用科室提出的设备维修申请，维修人员应及时予以响应和处理。维修完毕后，维修人员应详细填写记录，并通知使用科室恢复使用。

二、无法解决的或疑难的问题应及时上报上级领导。

三、急救设备，维修人员不得以任何理由拖延扯皮，而应积极抢修保证临床第一线需要。

四、使用科室要按规定做好医疗设备的日常保养工作，并定期检查执行落定情况。

五、定期深入科室对所负责的仪器设备进行安全巡查，及时发现问题及时处理，防止发生意外事故。

六、积极创造条件开展预防维修（PM），降低设备发生的概率。

七、对保修期内或购置保修合同的设备，要掌握其使用情况。出现问题时，及时与保修厂方联系，对维修结果做好相应的维修记录，并检查保修合同的执行情况。

八、应做好休息时间和节假日的维修值班，确保节假日和休息时间均能处理突发的维修要求。

九、保持工作区域的安全与整洁。保管好各种维修工具、仪器，防止丢失损坏。

十、定期召开业务碰头会，每月至少组织一次业务学习，研究、分析维修中的疑难问题，交流维修心得。

放射工作人员安全培训计划

一、放射安全管理小组在院长领导下，实行科主任负责制。实施放射科主任对放射安全管理小组成员的统一领导和管理。

二、技术培训计划： 计划对医师实行不同影像学方法的轮转学习，力求全面掌握影像学各种方法、以便发挥综合诊断的优势。鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入钻研培养成某一方面的专家。技术人员实施相对固定，定期轮转，掌握放射科各种设备的操作、使用，实现一专多能；科主任全面管理好各岗位人员的工作，有计划地安排好各级人员的专业培养和提高。

三、放射安全培训计划：工作人员准备参加河北省辐射环境监测站组织的放射性同位素与射线装置安全知识的培训；做到每个操作人员都进行培训，加强操作人员的辐射安全教育，增强操作人员在辐射工作岗位的可调节性，做到辐射人员轮流上岗，尽可能达到“防护与安全的最优化”的原则。所有从事辐射的工作人员每年接受法律法规和辐射安全与防护知识的培训教育。

辐射安全检测方案

一、积极配合、协助环保、计量等职能部门对医疗设备进行检测。

二、定期对设备辐射情况进行监测，保证设备正常运转，发现辐射量超标对环境或工作人员构成危害的立即上报。

三、对工作人员剂量计每两个月进行一次检测，发现辐射量超标者立即通知本人并按规定进行处置。

放射事件应急处理预案

一、总则

根据国家《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》及《放射诊疗管理规定》（以下简称《规定》）的要求，为使本单位一旦发生放射诊疗事件时，能迅速采取必要和有效的应急响应行动，保护工作人员及公众及环境的安全，制定本应急预案。

二、放射事件应急处理机构与职责

（一）本单位成立放射事件应急处理领导小组，组织、开展放射事件的应急处理救援工作，领导小组组成如下：

组

长：陈劲

副组长：段波

成员：鲁斌 周文江

应急处理电话：6165120

（二）应急处理领导小组职责：

1、定期组织对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护情况进行自查和监测，发现事故隐患及时上报至院办并落实整改措施；

2、发生人员受超剂量照射事故，应启动本预案；

3、事故发生后立即组织有关部门和人员进行放射性事故应急处理；

4、负责向卫生行政部门及时报告事故情况；

5、负责放射性事故应急处理具体方案的研究确定和组织实施工作；

6、放射事故中人员受照时，要通过个人剂量计或其它工具、方法迅速估算受照人员的受照剂量。

7、负责迅速安置受照人员就医，组织控制区内人员的撤离工作，并及时控制事故影响，防止事故的扩大蔓延。

三、放射性事故应急救援应遵循的原则：

（一）迅速报告原则；

（二）主动抢救原则；

（三）生命第一的原则；

（四）科学施救，控制危险源，防止事故扩大的原则；

（五）保护现场，收集证据的原则。

四、放射性事故应急处理程序：

（一）事故发生后，当事人应立即通知同工作场所的工作人员离开，并及时上报卫生行政部门；

（二）应急处理领导小组召集专业人员，根据具体情况迅速制定事故处理方案；

（三）事故处理必须在单位负责人的领导下，在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行。未取得防护检测人员的允许不得进入事故区

（四）各种事故处理以后，必须组织有关人员进行讨论，分析事故发生原因，从中吸取经验教训，采取措施防止类似事故重复发生。凡严重或重大的事故，应向上级主管部门报告。

X射线机安全操作规程

一、X射线机由经过考试合格的Ⅰ级或以上探伤人员操作。

二、射线机第一次使用或间隔多日未用，再度使用前，X射线管必须按规定进行一次训机，才能正常使用。

三、每天第一次使用180KV以上的管电压前，应对X射线机进行短时间训机。

四、开机前必须开启警铃红灯，曝光室内不得有人停留，室外用红灯告示。

五、操作时应先接水源，后开电源，待机预热5分钟，方可开高压。开高压时应先缓慢上升管电流，再缓慢上升管电压;当烽鸣器发生预报信号，先缓慢降管电压，后缓慢降管电流直至切断高压开关。

六、X射线机正常使用，管电流不能超过机器最大允许值。

七、注意保护X射线机，不使受到剧烈振动。

八、经常保持X光机整洁，每天下班前将X光机擦干净。

梁河振兴医院

二0一一年十月一日

辐射工作人员岗位职责

一、X射线机操作人员必须经过从业人员辐射、防护专业知识和相关法律培训并考试合格，且工作认真负责，实事求是，坚持原则，爱岗敬业。

二、对做X线检查的病人，出具合格的报告，不弄虚作假。

三、设备仪器要定期检测、检查，按有关规定检验。

四、设备出现故障，应召开故障分析会，同有关部门联系，分析原因，联系维修，记入档案。

五、射线装置设警示标志，若造成射线伤害应立即检查治疗，追究事故责任，事故记入档案。

梁河振兴医院

二0一一年十月一日

事故应急制度

一、事故发生后，当事人应立即通知工作场所的工作人员离开，并报告防护责任人及单位领导。

二、由单位领导召集专业人员，根据具体情况迅速制定事故处理方案。

三、事故处理必须在单位责任人的领导下，在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行，未取得防护检验人员的允许，为得进入事故区。

四、事故处理期间或事故处理完毕，检测工作不能进行，检测设备不能开启运行。

五、估计事故当事人所受剂量，根据受照辐射量情况决定是否送往医院进行医学处理和治疗。

六、如发生重大事故，应当即向上级主管部门报告。

七、事故处理后，必须组织有关人员进行事故分析，吸取教训，事故记录入档。

梁河振兴医院

二0一一年十月一日

工作人员培训制度

一、工作人员必须认真学习射线安全防护知识，了解射线对人体的危害。

二、操作人员必须经过有关部门考核，取得相应资格，持证上岗。

三、工作人员定期进行体检。

四、组织工作人员定期学习相关防护标准，加强安全操作意识。

五、工作人员必须定期到上级有关部门进行资格考试，学习先进的安全防护知识。

梁河振兴医院

二0一一年十月一日

辐射防护和安全保卫制度

根据国务院颁发的《放射性同位素与射线装置装置放射防护条例》和卫生部《放射工作卫生防护管理办法》的规定，为保障放射工作人员、受检人员和公众的健康与安全，促进放射诊治技术的发展，特制定本制度：

1.从事放射工作的人员须经卫生部门放射防护知识培训合格，并取得《放射工作人员证》方可上岗。医用射线装置放射工作人员，必须严格掌握射线诊治的适用范围及其适应症。

2.从事射线装置设备操作人员，必须熟悉掌握该装置设备操作规程，并在操作前，在人体表面具有代表性的部位上，佩戴个人监测剂量计，进行个人受照剂量监测。

3.从事射线工作的人员，应不断加强自身专业和防护知识培训，提高防护的自觉性。

4.射线装置设备操作人员，在使用设备前，首先应检查其运行情况，发现问题必须及时处理好后，方可使用。4.X射线机进行高压接通时，应悬挂警示灯，并明确告诫无关人员不得在照射室附近逗留。

5.射线装置设备操作人员，在对受检者进行照射检查前，要选取最佳照射方式和条件，并作好照射条件的记录，在照射时应密切注意控制台和受检者，以便及时处理异常情况。6.射线机房或治疗室在施行照射时，严禁无关人员停留在内。对受检者非照射部位和扶持部位和扶持检查者，应配以相应的个人防护用品。

7.任何与放射工作无关的人员未经射线防护负责人同意不得以任何理由私自进入射线辐射区域。机房内严禁存放与工作无关的杂物。

8.从事放射工作的人员不得把个人生活品带入曝光室，不利在工作场所吸烟，进食或存放食物，不得在曝光室做与放射工作无关的事。

9.任何新的X射线机将要使用前或现有装置发生任何改变后，都要对工作场所进行综合的引起外照射辐射声的监测，以便为制订常规监测方案提供依据。

10.定期接受放射防护监督机构对使用设备进行卫生监督检查。

11.定期接受放射防护检测对射线设备进行防护性能检测评价。

梁河振兴医院摄片室工作制度

为提高我院医疗服务质量，改善服务态度，制定摄片室工作制度如下：

1、医护人员工作时间必须穿戴工作衣帽、口罩和必要的防护措施，并保持清洁。

2、认真书写诊断报告，遇疑难问题，及时请示临床医生。

3、遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。

4、按照要求，负责x线投照、洗片、常规工作。

5、认真保管胶片等物品的清领及登记做到不遗失、不 浪费。

6、建立放射科工作日专制度，对每一位检查患者做到检查有记录、查询有资料。

7、认真收交摄片收费单，并当天下班交到收费室，以便查对。

8、做好设备的日常维护与保养。

9、注意安全用电，节约用电，下班时检查设备并关闭电源。

10、对患者的咨询耐心回答，对不能回答的问题；请患者咨询临床医生。对不熟悉科室分布的患者应耐心指引。严禁听到或应当听到患者询问而不理睬。为患者服务时不得使用生、冷、硬语言，严禁使用粗话、脏话及损害患者自尊及人格的语言。应充分理解患者的焦急心理和痛苦心情，无论谁是谁非，严禁与患者发生争吵或斗殴。

11、保持科室卫生，上班前认真清除设备污垢、灰尘，擦试桌、椅、门、窗，调试设备，做好上班前的准备。下班拖地板，关闭门窗。

第四篇：医院感染管理奖罚制度

医院感染管理奖罚制度（征求意见稿）

（一）、【制度和考核标准】：按照《医院感染管理办法》以及医院的各项医院感染管理制度及考核细则执行。

（二）、【督导检查】：由医院感控办按照《合肥爱尔眼科医院医院感染管理考核细则》具体落实。

（三）、【奖励】：

1、及时发现医院感染暴发流行趋势，及时上报、积极配合院感 科进行调查者，奖励100元

2、发现医院感染病例及时进行细菌培养+药敏一例奖科室50元。

3、市医院感染管理质量检查中受到表扬的个人，奖励200元。

4、每评选医院感染管理优秀科室及个人，分别奖励1000元、500元。

（四）【处罚】：

一、医院感染病例监测

1、医院感染病例报告：漏报医院感染病例1例扣罚责任人50元。散 发医院感染病例超过24小时上报的扣罚责任人20元，出现医院 感染流行趋势未及时上报感控办，扣罚责任科室500元，造成严 重后果者，交由医院感染管理委员会处理。

2、医院感染病例调查表：未及时、正确填写表格，扣罚责任人10元

二、消毒隔离

1、未按要求对诊疗区域空气、物体表面进行的清洁及消毒，并在规 定时间做空气、物表培养，扣罚责任人50元。各项培养监测记 录缺项、不完整、错误扣罚责任人10元。

2、未按规定监测消毒液浓度或更换消毒液，扣罚责任人50元；专 职人员检查时发现浓度不达标，扣罚责任人20元。无监测记录 或记录不规范扣罚责任人10元

3、未按时监测紫外线灯强度或擦拭紫外线灯，扣罚责任人50元，专职人员检查时发现强度不够或不亮，扣罚责任人50元。紫外 线灯管无日常维护保养记录或记录不规范扣罚责任人10元

4、未按规定对灭菌器进行BD试验、物理、化学、生物监测，扣罚责 任人50元。

5、诊疗操作结束后未及时清除台面、器械血渍、污渍者扣罚责任人10元

6、诊区无菌用品、药品过期扣罚责任人50元，诊区医疗用品如酒精 罐等未按要求定期更换、消毒者扣罚责任人10元

7、科室无菌物品管理未按效期先后顺序规范放置、使用扣罚责任人 20元，发现一件过期消毒灭菌物品，扣罚责任人50元。科室洁污 物品未分开放置扣罚责任人10元

8、科室未按规范要求定期对湿化瓶、引流瓶、受水壶、药杯、止血 带、体温表、病历夹等医疗用品进行消毒扣罚责任人10元

9、未严格执行患者床单元及床上用品的清洁、消毒管理要求者扣罚 责任人10元。

10、诊疗操作未按要求规范穿衣、戴帽、口罩、手套者扣罚责任人 50元

11、未对传染病患者或多重耐药菌感染或定植患者采取正确的消毒隔 离措施，感控专职人员指出后拒不采取整改措施者，扣罚责任人100元。

12、清洁用具未按要求分区使用、放置、消毒者扣罚责任人50元

13、违反无菌技术操作原则，屡教不改者，扣罚责任人100元。

14、违反其他消毒隔离制度，屡教不改者，扣罚责任人100元。

三、手卫生

1、不能正确掌握卫生手消毒流程者扣罚责任人20元

2、不能正确掌握外科手消毒流程者扣罚责任人50元

3、不能正确使用快手手消毒剂扣罚责任人10元

4、诊疗操作前后未执行手卫生者扣罚责任人10元

四、职业暴露与防护

1、科室配备防护用品不齐全者，扣罚责任科室100元。

2、不能正确使用防护用品者扣罚责任人10元

3、未按要求使用防护用品者，扣罚责任人50元。

4、因违反操作规程发生职业暴露者，扣罚责任人50元。

5、发生职业暴露未按要求上报者，扣罚责任人10元

五、医院感染知识培训

1、无故缺席医院感染知识培训者，扣罚责任人50元。

2、医院感染考核补考不合格者扣罚责任人50元

3、科室未按要求组织、完成院感知识培训者扣罚责任人50元 定时间做空气、物表培养，扣罚责任人50元。各项培养监测记 录缺项、不完整、错误扣罚责任人10元。

2、未按规定监测消毒液浓度或更换消毒液，扣罚责任人50元；专 职人员检查时发现浓度不达标，扣罚责任人20元。无监测记录 或记录不规范扣罚责任人10元

3、未按时监测紫外线灯强度或擦拭紫外线灯，扣罚责任人50元，专职人员检查时发现强度不够或不亮，扣罚责任人50元。紫外 线灯管无日常维护保养记录或记录不规范扣罚责任人10元

4、未按规定对灭菌器进行BD试验、物理、化学、生物监测，扣罚责 任人50元。

5、诊疗操作结束后未及时清除台面、器械血渍、污渍者扣罚责任人10元

6、诊区无菌用品、药品过期扣罚责任人50元，诊区医疗用品如酒精 罐等未按要求定期更换、消毒者扣罚责任人10元

7、科室无菌物品管理未按效期先后顺序规范放置、使用扣罚责任人 20元，发现一件过期消毒灭菌物品，扣罚责任人50元。科室洁污 物品未分开放置扣罚责任人10元

8、科室未按规范要求定期对湿化瓶、引流瓶、受水壶、药杯、止血 带、体温表、病历夹等医疗用品进行消毒扣罚责任人10元

9、未严格执行患者床单元及床上用品的清洁、消毒管理要求者扣罚 责任人10元。

10、诊疗操作未按要求规范穿衣、戴帽、口罩、手套者扣罚责任人 50元

11、未对传染病患者或多重耐药菌感染或定植患者采取正确的消毒隔 离措施，感控专职人员指出后拒不采取整改措施者，扣罚责任人100元。

12、清洁用具未按要求分区使用、放置、消毒者扣罚责任人50元

13、违反无菌技术操作原则，屡教不改者，扣罚责任人100元。

14、违反其他消毒隔离制度，屡教不改者，扣罚责任人100元。

三、手卫生

1、不能正确掌握卫生手消毒流程者扣罚责任人20元

2、不能正确掌握外科手消毒流程者扣罚责任人50元

3、不能正确使用快手手消毒剂扣罚责任人10元

4、诊疗操作前后未执行手卫生者扣罚责任人10元

四、职业暴露与防护

1、科室配备防护用品不齐全者，扣罚责任科室100元。

2、不能正确使用防护用品者扣罚责任人10元

3、未按要求使用防护用品者，扣罚责任人50元。

4、因违反操作规程发生职业暴露者，扣罚责任人50元。

5、发生职业暴露未按要求上报者，扣罚责任人10元

五、医院感染知识培训

1、无故缺席医院感染知识培训者，扣罚责任人50元。

2、医院感染考核补考不合格者扣罚责任人50元

3、科室未按要求组织、完成院感知识培训者扣罚责任人50元

4、在各级医院感染管理质量考核中，医院感染知识掌握不熟练者，扣罚责任人50元。

六、医疗器械、一次性医疗用品管理

1、新采购医疗用品证件不全即进入临床使用扣罚责任人100元

2、消毒药械证件过期未及时更新扣罚责任人50元

七、医疗废物及污水管理

1、生活垃圾中发现医疗垃圾，扣罚责任人100元。

2、锐器没有放置在锐器盒中，扣罚责任人100元。

3、诊疗操作结束后未正确处置医疗废物，扣罚责任人20元

4、医疗垃圾监管不到位，造成医疗垃圾流失，情节严重者交由医院 感染管理委员会处理。

备注：

1、有明确责任人的奖惩到个人，责任人不明确时奖罚到科室。

2、责任科室划分：视光、门诊、手术室、准分子中心、住院 部、消毒供应中心。医院感染管理科 2012-10-9

第五篇：医院感染管理培训制度

医院感染管理培训制度

1、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定。

2、建立健全医院感染监控组织，配备专(兼)职人员，并认真履行职责。

3、医院要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件，定期或不定期进行核查。

4、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。

5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。

6、医院须建立特殊区域(如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等)保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。

7、建立合理使用抗菌药物的管理办法。医院感染管理培训制度(一)目的

1、有效地预防医院感染，保障患者和医护人员健康。

2、提高医护人员预防意识。

3、更新有关预防医院感染的知识。(二)培训人员

1、全院医护人员，重点为全院监测医生、护士。

2、新毕业大学生、中专生及其他人员的岗前培训。(三)培训时间

1、监测员每年l～2次。

2、医护人员及其他人员每年1次。

3、遇有新知识、新问题随时进行培训。(四)培训内容

1、有关卫生部门的法规、制度。

2、医院消毒隔离制度及医院感染的诊断标准。

3、医院感染与抗菌药物的合理应用。

4、微生物与医院感染。

5、有关的新业务、新知识。

6、正确洗手、采样方法和注意事项。

7、预防医院感染的重要性。

8、监测中的问题与注意事项。

9、参加各种学会和疾病控制中心举办的业务培训的内容。

10、医疗废弃物的处理。