农合考评制度（定稿）

第一篇：农合考评制度（定稿）

。。。。医院

合作医疗对科室、医务人员考评标准及奖惩制度

为了建立完善我单位合作医疗的考核评价机制，发现和整改存在问题，进一步规范定点医疗机构的服务行为，有效控制医药费用的不合理增长，确保农民受益，根据安平县农村合作医疗办公室《安平县新型农村合作医疗管理办法》的规定，结合年终考核工作，制定本方案。

一、考核与整改目标

通过考核并对存在问题进行整改，逐步建立和完善医疗服务考核评价机制，加强医药费用监管，进一步提高服务质量和水平，保证新农合基金平稳运行，促进新型农村合作医疗制度持续健康发展。

二、考核与整改方式

边考核、边整顿，采取听取汇报、查阅资料、现场察看、随机抽查病历、处方及走访患者等方式，有重点、有针对性地对诊疗项目、挂床住院、病历书写、医药费用控制等监管薄弱环节进行整治。

三、考核时间

每年12月底前完成考核工作。

四、主要考核内容与整改措施

（一）住院病人管理

医生接诊时是否验明参合患者身份；是否将不符合住院条件的参合人员收住入院；是否将符合出院条件应予出院的参合人员继续滞留住院、挂床住院；是否允许或纵容冒名就诊，让病人挂名、挂床住院，小病大养；是否将不符合报销的病人列入报销；是否落实公示制度。整改措施：

1、接诊病人时，要依据相片一一验明参合患者身份(医疗证上必须张贴参合人员相片)，防止冒名顶替和弄虚作假等行为；防止自杀、酗酒等导致外伤的病人报销，造成新农合基金流失。

2、严格把好病人入出院关。住院对象必须具备以下条件：（1）符合入院指征；（2）连续输液2天或2天以上（入院持续时间不得少于40小时）；（3）有完整住院病历；（4）有住院发票；（5）有出院小结。

3、建立住院病人管理和核查制度。病人住院期间应住在病房，不得擅自离医院，不允许出现白天在医院治疗，晚上回家过夜的挂床住院现象。县合管及我院合作医疗管理人员将经常派人员到定点医疗机构和农民家庭查访，核查到床头、农户，掌握患者住院和门诊就医动态。

4、把不符合入院指征的病人收住入院，或挂床住院、小病大养所发生的医药费用共济基金将不予支付，所发生的医药费用由接诊医生自行负担。

5、实行公示制度。定点医疗机构每月要将病人住院报销情况张贴公示，主动接受农民群众和社会各界的监督。

（二）医疗文书资料管理

医疗文书资料管理是否规范，有无不记载病历或病历记载不清楚、不完整，与所发生的医疗费用不相符或发生的医疗费与病情不符的情况； 整改措施：

1、处方、住院病历、诊断证明报销登记要按规定认真填写，项目要齐全，不得缺项、漏项，涉及病人签名的要坚决落实，做到病历记载、处方及其医药费用与病情一致，并建立完整病案。

2、规范处方药名书写，处方药名书写一律使用通用名或英文名，要与城镇医保目录药名相符，处方书写要字迹清楚、容易辨认，医生签字要签全名。

3、定点医疗机构的报账材料必须有住院病人的完整病历和医疗费用明细清单等资料，对报账手续材料不全或代患者签名的垫付费用合作医疗基金将予缓付或拒付。

第二篇：医保、农合考评及奖罚制度

医保、农合考评及奖罚制度

1.凡无医保病人自费项目签字同意书（包括外地医保及农村合作医疗病人），每例罚款100元，当事人要承担病人及医保中心不予支付的费用。

2.乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款50元，当事人承担病人及医保中心不能报销和支付的费用。

3.特殊检查、特殊治疗未签字或在病程记录中未详细说明理由、无检查报告单每例罚款100元，当事人承担病人拒付的所有检查费用。

4.杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者每例罚款200元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励200元。

5.医保、农合病人住院科室未核实身份或未收取“诊疗手册”的，每一例罚款50元。

6.出院带药未上医嘱，违规及超标准带药的，每例罚款100元，当事人承担医保中心其拒付费用。

7.意外伤害未经医保办和省、市医保中心审批纳入了医保的病人，每例罚款200元，同时承担医保中心不予支付的费用。

8.所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或医保中心审批，造成病人无法按时结算出院的，每例罚款200元。

9.科室单病种包干管理不善，引起病人投诉或造成医保中心拒付的，每例罚款100元，医保中心拒付费用由当事人负责赔偿。单病种管理好的科室，给予奖励200元。10.将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款200元，并承担该病人医疗费用（美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤交通事故、自杀、他杀、误服故意伤害、与职业有关的所有疾病、斜视、性病）。

11.医保、农合自费签字单填写规范、医保手册管理好的科室，给予奖励200元。12.医保、农合病人管理规范，全年无投诉的科室，给予奖励500元。13.医保、农合住院病人多、医疗费用控制好的科室，每月给予奖励200元。

第三篇：三农考评制度

梅山镇“三农”服务中心效能考评制度

为了强化三农服务中心效能建设，正确中心工作人员的德才表现，工作实绩和履行机关效能建设规定的情况，结合中心实际，制定本试行制度。

一、指导思想

本试行制度以党的十六大精神和“三个代表”重要思想为指导，以“廉洁、勤政、务实、高效”为目标，以提高干部队伍素质为核心，以落实局机关效能建设的各项制度为重点，通过考评，进一步强化机关工作人员的效能意识，促进机关转变作风，增强服务功能，提高工作效率，健全监督制约机制，强化内部管理，从源头上预防和治理腐败，建立一个办事高效、运转协调、行为规范的机关管理体系。

二、考评范围

三农服务中心全体工作人员。

三、考评内容

考评内容包括德、能、勤、绩四个方面，重点考评工作实绩，把德放在首位。

德：指思想素质与道德品质表现，政治态度与理想信念，依法行政、思想作风、工作作风、廉洁自律和社会公德、职业道德。

能：指业务能力，管理能力，文字能力，创新能力和业务学习情况。

勤：指工作态度，勤奋敬业表现，出勤情况，吃苦精神，事

业心和责任感。

绩：指工作实绩，工作数量，工作质量，工作效率和贡献。

四、考评办法

1、考评实行百分制，其中德20分，能20分，勤20分，绩40分。

2、考评层次

(1)各部门主任负责考评本部门的副职及以下人员。本部门的群众评议分和主任考评分各占40％和60％。

(2)镇分管领导负责考评各自分管科室的主任。本部门的群众评议分和分管领导考评分各占40％和60％。

(3)绩效考评得分＝本部门群众评议分×40%+主管领导考评分× 60％。

3、各部门应严格按照本考评办法，实事求是、客观公正地进行评分。如出现应扣分而不扣分，或不负责任搞平衡等情况，除补扣被考评人该项分数外，部门主任要负连带责任，扣减其相应分数(不同项目的累计连带扣分)。

五、考评时间

绩效考评每年进行一次，绩效考评应于次年的1月份内结束(与年终公务员考核相结合)。

六、考评等次

绩效考评等次分为优秀、称职(合格)、不称职(不合格)三个等次。其标准为：综合分90分以上者为优秀；60—89分为称职

(合格)；59分以下为不称职(不合格)。

七、考评结果的应用

1、考评结果在一定范围内通报。

2、绩效考评结果作为考核，评优、评先、培训以及调整职务和工资的依据

3、考核确定的“优秀工作者”，一般从绩效考评的优秀人员中产生。

4、对于59分以下不称职(不合格)人员，除提出告诫外，还要提出警示。绩效考评为不称职(不合格)者，公务员考核等次确定为不称职(不合格)。

八、绩效考评机构

镇机关成立效能建设绩效考评小组，在镇党委领导下，负责绩效考评。考评小组由镇机关目标任务考核委员会成员组成，负责机关效能建设绩效考评审定工作。具体业务由镇绩效考评小组办公室办理。

镇绩效考评小组办公室组成人员如下：

主任：刘坤来

成员：傅子南 黄伟钩

黄伟民 黄龙凤

九、其他事项

1、因病、事假或非单位派出、学习等原因累计超过6个月的人员，不进行绩效考评。

2、新调入的和新录入的人员在岗时间未满6个月者，不进行绩效考评，从下一个开始考评。

3、镇纪委负责《绩效考评实施办法》(试行)的组织实施和监督。

4、对绩效考评结果有不同意见的，可向镇纪委投诉，投诉电话：86590589

第四篇：医院新农合制度

医院新农合制度

新农合办公室工作制度

1、认真履行办公室职责，执行新农合的各项方针政策，努力学习业务知识。

2、爱岗敬业，工作踏实、认真、严谨，按时按质完成本职工作,做到忠于职守、通晓业务、秉公办事、热情服务。

3、严禁以职谋私，优亲厚友。

4、认真遵守作息时间和考勤制度，坚守工作岗位，提高办事效率。

5、对工作认真负责，按时完成医药费用的审核工作。

6、工作时间严禁干私活、打牌、玩游戏。

7、加强网络管理，不准私自更改程序。凡人为或过失造成系统瘫痪者，追究当事人的责任。

8、关心集体，爱护公共财物，励行节约，反对浪费，凡破坏公共财物者，必须照价赔偿。

9、同事之间要互相尊重、互相爱护、互相帮助。

10、工作中因不负责任或故意违反上述规定，造成责任事故的，视其情节轻重，给予相应

人员岗位职责

1.在医院分管副院长和财务科的领导下开展新型农村合作医疗日常工作。严格执行新型农村合作医疗的各项方针政策，努力学习业务知识。负责新型农村合作医疗政策的宣传、贯彻、咨询、执行和解释工作。

2.为参合的住院患者进行身份证、农合证等证件的核对、审核，严禁挂名和冒名顶替住院。

3.严格按照《河南省新型农村合作医疗基本药品目录》、《河南省新型农村合作医疗诊疗服务项目》的要求进行信息录入，严禁将不予报销的药品和诊疗项目对照成可报销和诊疗项目。4.住院和门诊收费人员及报账、补偿人员，要认真录入参合患者的原始处方的姓名、交费、药品名称、剂量、数量等信息，使打印收费票据和原始处方的姓名、年龄、收费项目、药品名称、剂量、数量、金额等等相关信息内容完全一致。

5.对工作认真负责，加强参合病人的费用管理，做好参合病人医疗费用审核与控制工作，维护医院的正当经济利益。严格按照规定时限完成医药费用的审核、上报、补偿工作、相关病历资料、财务报表的上报工作。

6.严禁以职谋私，优亲厚友。一经发现，严格按《湖南省新型农村合作医疗违规行为处理暂行规定》处理。

7.认真遵守医院的作息时间和考勤制度，坚守工作岗位，提高办事效率。做到忠于职守、通晓业务、秉公办事、热情服务，杜绝“门难进、脸难看、事难办”现象的发生。

8.管理好会计档案，保管好与新农合有关的单据和核算资料，以备上级部门的不定时检查。

9.做好计算机维护保养和科室安全用电工作。

培训管理制度

1、新型农村合作医疗培训要根据卫生事业的发展需要，有计划，有组织的进行，坚持做到人尽其才、才尽其用。

2、农合科负责制定培训计划，组织实施。并负责培训日常管理和培训考核工作。

3、制定培训计划，要目标明确，内容具体，培训方法和步骤清楚，培训时间、地点明确，保证措施得当。

新农合参合患者管理制度

1、参合人患病确需住院的，由门诊医师开具住院证，经新农合办审核登记后方可入院。

2、住院处办理手续时，在微机上对病人给予标记，利于病房管理。

3、要严格掌握入、出院标准。如将不符合住院条件的参合人收入院或挂名住院、分解住院,经查实，其医疗费用由责任科室承担。科室不得拒收重病参合人,不得挑选轻病参保合人,科室如拒收符合住院条件的参合人,有关责任由科室承担。

4、参合病人住院先看病后付费。

5、住院处要认真核对参合证，病房进一步确认，做到人证相符，防止冒名住院或挂名住院。

6、病房有参合病人一览牌、床头牌等要做特殊标识。

7、要严格执行新农合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施收费标准。

8、参合人住院期间,每天发生的各项费用要在“住院费用一日清单”上分类列出,交患者或其家属阅知。

9、参合人出院时原则带药3天量，确需带药的，不得超过7天量。

10、科室在参合病人出院结帐前一天首先进行自查，内容包括：病历中各种记录单是否符合要求，未执行的医嘱要有注明；医嘱与费用明细是否一致，检查报告单是否齐全；超范围自费项目是否有医患双方签字的协议书；出院带药是否符合规定。自查情况交新农合办公室审核后，方可办理出院结算手续。

11、因限于技术和设备条件不能诊治的疾病,由科室进行会诊，主管医师填报转诊转院审批表，医院新农合办公室登记备案后方可转院。

12、科室兼职新农合管理员负责本科室新农合政策的宣传和有关事宜的协调处理，遇有特殊情况及时报新农合办公室。

自费项目告知制度

1、为规范我院门诊及住院新农合患者的诊疗行为，结合我院工作实际，制定本制度。

2、为新农合患者提供医疗服务时应当执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及地方补充医疗保险药品目录，诊疗项目等有关管理规定。

3、门诊为参保人使用社会医疗保险目录外的药品，要征得参保人或家属同意，并使用普通处方开具。

4、住院治疗时需要使用新农合医疗保险目录外的药品、诊疗项目、医疗服务设施，要书面征得参保人或其家属同意并签名，未征得参保人或家属同意的，所发生的费用从医院的偿付款中扣回，并追还参保人，医院要追究相关责任人的责任。

查房制度

为加强对农村合作医疗管理，保障合作医疗制度稳步实施，制定本规范:

一、查房内容

（一）对参合患者的身份和病情进行仔细核实，包括有无借用他 人合作医疗证、使用假合作医疗证、是否符合《西平县农村合作医疗制度实施办法》规定的报销范围等内容。对不予补偿的原因，要给与解释和说明。

（二）对医务人员的服务态度、服务行为、服务质量等进行监督检查。

（三）向住院参合患者解释，宣传农村合作医疗政策，听取农民对农村合作医疗工作的意见或建议。

二、查房要求

（一）时间要求：医院合管科定期安排专人对新入院病人进行查房，并做好记录。

（二）项目要求：

1、做到巡查到科室，核对到床头，实行“五查五看”：一查病人，看人、证是否相符；二查病情，看是否属于补偿范围；三查病历，看病程记录和医嘱执行是否真实；四查处方，看用药是否符合规定；五查清单，看收费是否合理。

2、仔细甄别参合患者外伤、中毒原因，详细了解受伤、中毒经过，认真核查身份、填写《意外伤害病人调查表》，明确是否属于农村合作医疗补偿范围，杜绝弄虚作假。

3、检查医务人员接诊参合住院患者的服务态度及服务质量。是否接待热情，文明行医；是否严格执行诊疗技术规范；是否乱开药、滥用大型检查、放宽入院标准、违反标准收费。

4、向参合患者及其家属认真做好农村合作医疗有关政策宣传解释工作，特别是住院报销比例、转诊程序、合作医疗补偿范围、补偿程序等内容。听取农民对合作医疗的看法、意见及合理化建议，并作好记录。

5、加强与医务人员的沟通。检查、指导医务人员对合作医疗政策的执行情况；收集来自医务人员对农村合作医疗的意见及建议；现场解决和协调农村合作医疗工作中存在的问题。

（三）推行查房责任制。合管科经办人员疏忽或故意，造成合作医疗基金损失或损害参合农民利益的，要追究相关人员责任。

三、工作流程

1、到各科室了解新入院病人。

2、进入病房向患者作自我介绍。

3、了解科室是否对新入院病人发放了“入院告知书”。

4、向患者宣传农村合作医疗政策，并解答患者提出的咨询。

公示制度

一、公示内容

1、就诊补助办法

新型农村合作医疗实施方案规定的参合农民就诊与住院办法；住院医疗费用比例、起付线、封顶线和补助审核程序等。

2、医疗服务价格

按照全省统一规定的医疗收费项目和收费标准及有关物价政策，为病人提供常用的医疗服务项目和常用的药品价格等。

3、医疗费用补助

参合农民在医院住院的医疗费用补助情况等。

二、公示办法

1、对合作医疗就诊补助办法和医疗机构服务价格进行长期公示；

2、对在本院享受医疗费用补助的病人，每月进行公示。

三、公示要求

1、在醒目位置设立公示栏进行公示，并公布举报电话。

2、接受西平县农村合作医疗管理办公室对我院公示情况进行监督检查。

新农合违规内部处理制度

一、为了认真贯彻执行新型农村合作医疗政策，确保我乡新型农村合作医疗制度稳步健康发展，规范服务行为，切实解决农民就医难、看病贵的问题，特制订本院新农合违规处理制度。

二、旨在倡导合理用药、合理检查、合理诊疗，防范和避免过度检查、治疗和“大处方”行为，防范和惩处套取新型农村合作医疗基金等违纪违法行为，确保新型农村合作医疗基金的高效、安全、合理使用。

三、有以下情节的行为视为违规行为;视情节严重程度予以处理。

1、不按住院指征严格把关，随意放宽住院指征或故意延长住院天数的。

2、虚挂住院病人、伪造住院资料或将门诊病人资料改为住院资料、与患者串通记空帐等方式套取合作医疗基金行为的。

3、经办人员和医务人员在病人入院时不严格验证或

知道所住病人与证件登记不吻合，也不向院领导或医院合管办反应，由此给医疗机构或新型农村合作医疗基金造成损失的。

4、不依病情所需，大量化验和检查、重复化验和检查、滥用仪器检查的。

5、不科学配伍用药，违反抗菌药物使用、联合应用原则的。

第五篇：新农合相关制度

永清镇中心卫生院

医保、新型农村合作医疗

相关制度集

永清镇中心卫生院

新型农村合作医疗管理办法

为维护参合农民合法权益，确保新型农村合作医疗制度的健康发展，根据上级政策结合我院具体情况，制定以下具体措施：

1、入院登记：病人住院时，工作人员需询问病人是否参加农村合作医疗。认真核对身份证明、合作医疗证和转诊证明，及时办理住院手续，病历首页加盖“新农合”印章，合作医疗证交纳科室统一保管。发现所持证件与身份不符时，应暂扣其合作医疗证，及时通知新合办。

2、及时详细提供一日一清单，清单项目名称、数量必须与医嘱单、治疗单相吻合，并保证录入项目名称和费用信息的准确性，并交患者或家属签字认可。

3、严格执行新农和各项规章制度及《四川省新型农村合作医疗报销基本药物目录》，做到合理治疗、合理检查、合理收费。目录外用药不超过15%，出院带药不超过7天，自费药品须告知患者，并经其签字同意。

4、严格掌握大型设备检查的指征，能用常规检查确诊的不得用特殊检查，因病情需要做自费的大型仪器设备检查，应向患者说明清楚，并经其签字同意，上级医院已出具检查结果报告的，下级医院原则上予以认可，同级医院互认，不得重复检查。

5、严格把握入院、治疗、手术、出院指征和标准，不接受不

符合住院标准的参合病人，也不得拒收符合住院标准的参合病人。

6、对已实行即生即补区域的参合患者，住院期间告知患者出院后持村委会证明、身份证、农合证复印件、发票到新农合办兑付补偿，对未实行直补区域的参合患者，出院时及时提供疾病诊断证明、出院证、医疗费用汇总单、日清单、发票、住院病历首页、出院记录、长期、临时医嘱单复印件，方便患者回当地农合办报销。

7、严禁为参合着提供假证明、假病历、假票据骗取合作医疗补助金，违者依据执业法规严肃查处。

8、质量考核指标

A.目录外用药≤15% 超出部分扣付科室收入 B.药品比例≤45%

超出部分50%扣付科室收入

C.平均住院日≤12天 超过1天扣付科室农合病人总费用2% D.MRI.CT彩超等大型检查阳性率≥70%，低于70%部分50%扣付科室收入

9、严格执行新农合的各项规定，努力提高医疗质量，服务水平合理提供医疗服务，确保农、医、患三者的合法权益。

永清镇中心卫生院

永清镇中心卫生院

新型农村合作医疗工作制度

1、接受县卫生局和“新型农村合作医疗管理办公室”的双重管理，严格执行其各项规章、制度。

2、设立合作医疗专用办公场所，明确一名副院长抓此项工作，并配备人员负责门诊、住院参合人员医药费用的审核、报销工作。

3、确定参合者的利益，为参合对象提供及时有效的诊疗服务。

4、严格掌握诊疗原则，坚持合理用药，执行基本药物目录范围。

5、各收费标准执行物价部门规定，严控开大方、乱检查、乱收费等不合理现象。

6、严格审核住院参合人员相关证件，遇有涂改的证件要严加把关。

7、积极配合合管办审核员的工作。

8、对参合人员的住院医药费，实行每日核算，逐日输入有关资料和费用，专人管理，单独建账。

9、患者出院时按政策规定由合作医疗专职人员及时核算出个人自付金额及统筹基金应报销数额，并先行垫付资金支付给患者。

10、报账员定期与区合作医疗管理办公室进行垫付补偿

金的结算。

11、负责每月将在本院住院，并享受医疗费用补偿的参合农民的情况在医院公示栏进行公示。

12、不断加强对职工的职业道德教育和技术培训，增强服务功能，提高服务质量。

13、监督参合人员的住院行为，并主动接受区新农合管理办公室的监督。

14、在本院住院的参合人员，需建立正式病历，并按有关要求书写规范。

15、制定内部考核制度，规范医疗和服务行为，奖惩分明。

永清镇中心卫生院

永清镇中心卫生院

新型农村合作医疗服务考核制度

为进一步完善新型农村合作医疗制度，提高农村居民医疗保障水平，结合我院实际情况，制定本考核制度

1、成立新型农村合作医疗领导小组负责本院新农合的组织、协调、管理和指导工作。

2、建立健全新农合信息系统，及时收集、整理、分析、评价、上报新农合信息，做好新农合文书档案管理工作。

3、参合农民在本院门诊发生的医疗费用，直接获得现场补偿。

4、参合农民办理出院手续时凭住院医疗费用发票、医疗费用清单、住院诊断证明书、身份证复印件，先期结算并及时垫付参合农民补偿金。

5、参合农民住院时，必须执行验证、登记制度，严格遵守《基本用药目录》、《诊疗服务项目目录》的规定，不得将超范围费用纳入新农合住院费用结算。

6、加强房屋、设备和队伍建设与管理，增强服务功能，提高医疗技术水平和服务质量，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊，为参合农民提供优质的医疗服务。

7、严格执行新农合基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，禁止分解收费、乱收费，严格执行国家物价政策

8、坚持首诊负责制，没有推诿病人，随意转诊，随意放宽入院标准，故意延长病人住院时间，滥用大型检查设备、重复检查的现象。

9、严格执行新农合用药规定，禁止开人情方、大处方，利用工作之便搭车开药，或与患者联手造假，将基本用药串换成自费药品、保健用品。自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目需征得患者本人或家属同意并签名.10、服务项目公开、用药目录公开、药品和检查价格公开，每月公示补偿名单及金额，及时将参合住院患者补偿情况进行公示，向社会公布投诉电话，并及时答复投诉问题，做好详细记录

永清镇中心卫生院

永清镇中心卫生院

2012职工医保定点医院管理协议要求

1.患者在办理入院后，经治医生、护士有义务主动询问患者的参保类别（城镇职工医保、城镇居民医保），认真核对《医疗保险证》和医疗卡，按规定填写《医保病人住院认定卡》。凡发现就诊者所持医疗保险证、医疗卡与其身份资料不相符时，应及时通知院医保办。参保病人住院当天登记，实行医保网络系统实时在线，特殊情况不得超过三天（节假日顺延），否则社保中心将按挂牌住院对待。参保人员欠缴保费，须全额收费，但应按医保人员管理。

2.住院医师应按广元市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的要求，收治参保人员住院。同时遵照所患主要疾病与科室业务相对应的原则；否则统筹基金不予支付。确因病情需要必须提供医疗保险支付范围以外的服务时，需向患者本人或其家属解释清楚，征得同意并签字后方可提供，费用较高的自费项目须在病历中记录理由。参保人员住超标准床位，其超标准部分属自费项目，应征得病人或其家属同意并签字，否则，患者有权拒付相关费用。费用较高的自费服务项目须在病历中记录理由。不得将可以在门诊治疗的病人收治住院。

3.严格执行卫生部颁发的《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及其它临床诊疗规范。根据文件规定，医生开具西药处方须符合西医基本诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使

用。按西医诊断不得开具中成药，按中医诊断不得开具西药。对住院参保病人的主要用药，应在病程记录中明确记载使用理由。住院参保人员使用自费药品和自费诊疗项目，均应控制在住院总费用的1%以内。

4.按规定完善有关医疗文书，各种检验（检查）报告单应由检验（检查）者亲笔签名，否则视为无效报告，复印件无效。住院病历中应如实填写包括患者参保单位、通讯地址、联系电话等基本情况。费用较高的检查、主要治疗及手术等应及时在病历中记录并分析，单价在1000元以上的体内植入材料应在手术记录单上粘贴该材料的条形码。

5.严格控制大型检查适应症，单项费用在100元以上的检查，实行严格的院内审批手续，由科室主要负责人、医保负责人审批。病程记录中应明确记载使用理由、检查目的和结果分析，否则视为不合理检查。

6.出院患者应在其离开医院的当日办理网上出院结算手续。不得以节假日、双休日等理由延长达到出院标准的患者住院时间，不得诱导参保人员延长住院时间，不得强行让未达到临床治愈标准的参保人员出院，不得以费用限额等理由让未达到临床治愈标准的患者出院。未及时办理出院的视同挂床。因病情需要须转往上级医院的参保患者，应开具市内转院单，并在病人离开本院的同时为其办理网上转诊手续。未按规定及时办理病人网上转院登记手续所造成的病人个人负担增加部分由相关人员负担。出院带药应与住院疾病直接相关，一

般不超过7天量，药物不超过5种，同类药物不超过2种，出院不允许带注射剂。超出上述约定的相关费用统筹基金不予负担。

7.自2011年7月1日起，意外伤害所发生的医疗费用，纳入基本医疗保险统筹基金支付，但下列医疗费不纳入支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；(三)应当由公共卫生负担的。

8.城镇职工和城镇居民普通住院医疗费，按人均2500元医疗费定额标准，单病种不计入定额标准计算。参保人员在门诊就医，应允许其持本医疗机构医务人员所开处方到定点零售药店购药。

永清镇中心卫生院

永清镇中心卫生院

新农合患者外转检查操作流程

凡参合农民在我院住院期间，因限于本院设备条件确需外出检查的患者，按以下流程操作：

经治医生填写新型农村合作医疗参合农民外转检查审批单

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患者本人（或家属）签字同意

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院医务科审批农合办盖章传真至各县、市区合管办

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各县、市区合管办审批后院农合办通知经治医生

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执行医嘱外出检查

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发票、检查结果报告单（复印件）交与

农合办登记备案，费用随本次住院流程报销

注：

1、外转检查取得的发票不需计入本院医疗管理系统软件

2、急、危重症患者可特办处理，但应在24小时内通知院农合办同时完善审批手续。

3、外转检查不予报销的县区

4、凡未按以上流程操作审批的，院农合办一律不予登记备案，由此产生的医患纠纷经济责任由经治医生全额承担。

永清镇中心卫生院

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医保、城镇居民外转检查操作流程

为明确外转检查审批报销流程，避免医患矛盾，凡我院收治的城镇职工医保患者，居民医保患者，住院期间因限于本院设备条件需处出检查，经治医生、护士按以下工作流程操作：

经治医生下医嘱，填写特检审批单

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医务科审批（休息情况下由医保办主任代批）

↓ 外出检查

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护士执行医嘱，记帐并在发票背面盖记账章

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经办护士将发票、特检审批单交医保办登记备案

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经办护士将发票转交患者本人（或家属），并告知患者凭记账发票作为患者领款

凭据，记账发票丢失院部不予退款。

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报销款项到账后，医保办负责通知患者到财务科领款

注：

1、外转检查项目需记入该患者在我院发生的费用账内，便于报销。

2、凡各科室医师因未下医嘱、漏记医嘱及经办人员未按以上流程操作造成的医患纠纷按责任划分由相关经办人员承担经济责任。

永清镇中心卫生院医保科

永清镇中心卫生院 医保、新农合扣款问题管理方案

自我院取得医保、新农合定点医院资格以来，多数医护工作者对相关政策的学习、宣传、执行、运用等方面工作都能较好地完成。差错率逐年下降，赢得了周边百姓的认可，为更好地服务患者，提供优质、平价的医疗服务，明确政策运用过程中扣款责任的划分问题，杜绝和减少院方的经济损失，切实体现院部逐级管理政策，特制订以下管理方案。

一、医保、新农合政策培训要求

医护人员对医保、新农合政策的熟练掌握程度，是执行相关政策规范化、合理化的前提。对政策执行力的落实、告知，是保证患者权益的必备职能和义务所在。

1、主管我院医保、农合工作的医农办，有责任将上级下发的文件精神第一时间以书面形式组织临床医生、科主任、护士长、相关人员进行系统培训。参加培训人员必须按时学习，不得以任何理由无故缺席，医农办有义务对院部人员、患者进行政策的宣传解释工作，有权利对临床工作人员在日常执行政策过程中不到位的现象进行现场检查指正，提出整改方案，违规人员应及时改正。

2、医农办至少每季度对相关人员进行一次政策强化培训，科主任、护士长有义务经常对本科室成员进行新旧政策培训、做好新进同事政策带教工作，做到有内容、有记录、有签字、有反馈，以避免政

策缺漏，造成扣款。

3、新政策未及时对科主任、护士长进行培训引发的扣款由医农办负责。科主任、护士长对新旧政策未及时向科室成员进行衔接培训引发的扣款由科主任、护士长负责。

4、未按规定时间参加医保、农合政策培训，在执行具体政策过程中发生扣款的，由当事人全额承担经济责任。

二、医保、农合政策运行管理

1、由于政策突变造成扣款的，由院方负责。

2、医务科、农合办在初审病历过程中发现的违规行为要及时给予当事人提出改正意见，当事人应积极配合纠正。凡拒不执行整改造成扣款的，由当事人全额承担经济责任。

3、经手转账护士须在病人出院前检查费用账目的完整性、合理性因转账问题造成扣款的，由转账护士负责。

4、医护人员有责任按照医保、新农合相关管理规定做好参保、参合人员身份查验，自费告知等工作，向患者宣传解释相关政策，以保证我院医保、新农合工作的顺利开展。

5、我院医农办有权力对全院的参保、参合患者住院情况随时进行管理，由于医农办把关不严，未及时进行业务办理，造成不能直补由医农办工作人员负责。

6、严格执行市物价局下发的药品价格政策管理规定，未按规定执行造成扣款的由相关人员承担经济责任。

三、在执行以下医保、新农合政策中违反相关政策、制度行为造

成扣款的，由经治医师全额承担经济责任。

1、在办理患者入院时，经治医师主动询问患者的参保类别，分类进行在院管理，遵循合理检查、合理用药原则，告知住院患者医保、新农合政策。

2、医务人员要主动向住院患者解释、沟通、把关政策规定的“降低住院标准认定标准”和“挂床住院认定标准”的管理要求，不得违反政策规定私自收治入院。

3、执行医农办下发的《新农合患者外转检查操作流程》、《医保、城镇居民外转检查操作流程》、《职工医保定点医院管理协议要求》等相关政策；

4、违反职工、居民医保单病种限价管理规定，超出单病种限价部分不能报销的。

5、执行院部下发的《河南省病历书写基本实施细则》，在病程记录中做到使用药品有指征，检查结果有分析。杜绝由以下原因造成扣款：①医生口头下医嘱，护士已执行，但病历无记载；②无适应症进行大型检查；③书写不规范，涂改长期或临时医嘱；④医生下医嘱病历中无检查报告单；⑤报告单无检验（检查）者亲笔签名未时补充完整的。

6、使用目录外药品、诊疗项目，执行先填写自费项目告知单患者签字后使用原则，以避免医患纠纷。

7、按医保农合政策规定时间完成参保、参合患者三级查验身份确认，在病人入院24小时内填写《意外伤害伤情确认单》上报上级

部门审批。

此管理方案自文件下发之日起执行。

永清镇中心卫生院

2011年9月1日

医疗保险科工作职责

1、在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作、制定相应的管理制度，并及时汇报和进行总结；

2、检查临床各科室医保管理制度的执行情况；对医保病人的医疗收费，要严格按照目录规定的医疗收费标准执行；

3、掌握和了解医保病人的出入院标准，对医保病人的转诊、转院条件进行审核；

4、负责医保政策的宣传和解释工作；

5、负责和市医保中心进行每月医疗费用核对工作；

6、努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算业务，核算比例及自费、自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度；

7、对待医保病员要做到热情微笑服务；

8、完成院领导交办的其他工作。.永清镇中心卫生院 2011年9月1日