2014.4月质量持续改进工作会议记录11

第一篇：2014.4月质量持续改进工作会议记录11

2014年各月门诊药占比比较

2014年各月门诊药占比60.00%52%50.00%40.00%药占比52%42.63%52%40.93%52%45.23%46.48%30.00%20.00%10.00%0.00%门诊药占比药占比医院标准门诊药占比药占比医院标准14.01月46.48%52%14.02月42.63%52%14.03月40.93%52%月份14.04月45.23%52%

分析：4月份门诊药占比较3月份增高4.3%，分析原因考虑为门诊病人增加，由3月份328人次增加为四月份1625人次，带动了药占比的升高。要进一步告知门诊医生把握好药占比医院标准，进一步降低药占比。否则按医院标准处罚。

2014年各月总药占比比较

2014年各月总药占比60.00%50.00%40.00%药占比52%43.28%52%41.66%52%52%43.75%39.18%总药占比药占比医院标准30.00%20.00%10.00%0.00%14.01月14.02月14.03月41.66%39.18%52%52%月份14.04月43.75%52%

43.28%总药占比52%药占比医院标准分析：4月份总药占比较3月份增高4.57%，分析原因考虑为病人增加，由3月份328人次增加为四月份1625人次，出院人数由3月份38人次增加为4月份43人次，带动了药占比的升高。要进一步告知医生把握好药占比医院标准，进一步降低药占比。

2014年各月住院药占比比较

2014年各月住院药占比60.00%50.00%40.00%52%52%40.13%34.87%30.00%20.00%10.00%0.00%住院药占比药占比医院标准35.21%住院药占比药占比医院标准52%52%39.26%药占比14.01月39.26%52%14.02月14.03月14.04月35.21%52%40.13%34.87%52%52%月份

分析：4月份住院药占比较3月份增高0.34%，分析原因考虑为病人增加，出院人数由3月份38人次增加为4月份43人次，带动了药占比的升高。要进一步告知医生把握好药占比医院标准，完善辅助检查，减少漏收费用，进一步降低药占比。

2014年各月平均病床工作日比较

2014年各月平均病床工作日16141214.34平均病床工作日1086420平均病床工作日14.01月14.3414.02月8.22月份14.03月8.314.04月8.858.228.38.85平均病床工作日

分析：4月份平均病床工作日3月份增高0.55日，分析原因考虑为病人增加，出院人数由3月份38人次增加为4月份43人次，带动了平均病床工作日的升高。要进一步告知值班医生把握好病人住院医院标准，增加住院病人，增加收入。

2014年各月院内感染率比较

2014年各月院内感染率10.90.80.7感染率0.60.50.40.30.20.1014.01月014.02月月份014.03月014.04月0院内感染率

分析：4月份院内感染率为0，分析原因考虑为①严格按照手卫生标准执行②严格按照无菌操作原则③严格执行病区消毒隔离制度④避免交叉感染。要进一步告知全体医护人员严格执行上述制度，控制院内感染。

2014年各月平均住院日比较

2014年各月平均住院日7655.85.795平均住院日43.66321014.01月14.02月月份14.03月14.04月平均住院日

分析：4月份平均住院日较3月份降低了0.79日，分析原因考虑为病人增加，病人周转加快，医疗技术有了提高，出院人数由3月份38人次增加为4月份43人次，带动了平均住院日的降低。要进一步告知值班医生把握好病人出院医院标准，加快病人周转，进一步降低平均住院日。

2014年各月甲级病历率比较

2014各月甲级病历率100%100%100%100%100%100%100%甲级病历率99%甲级病历率99%99%99%99%98%14.01月14.02月月份14.03月14.04月99%

分析：4月份甲级病历率较3月份增高了1%，分析原因考虑为①医师病历书写较前认真负责②细节问题能够注意处理③病程记录能够及时书写④出院病历及时整理上交。应进一步鼓励大家保持，加强监管及检查，杜绝乙级及丙级病历的出现。

2014年各月门诊抗菌药物使用率比较

2014年各月门诊抗菌药物使用率25.00%20.00%19.99%18%18.58%18%18%16.18%18%普通门诊抗菌药物使用率普通门诊抗菌药物使用率标准7.97%抗菌药物使用率15.00%10.00%5.00%0.00%14.01月14.02月14.03月14.04月月份

分析：4月份门诊抗菌药物使用率较3月份降低8.39%，分析原因考虑为①虽然病人增加，由3月份328人次增加为四月份1625人次，但是医师应用抗菌药物严格按照医院关于抗菌药物使用管理规定应用，降低了抗菌药物使用率。要进一步告知医生把握好抗菌药物使用医院要求，进一步降低门诊抗菌药物使用率。

2014年各月住院抗菌药物使用率比较

2014年各月住院抗菌药物使用率70%65%60%54.84%50%51.61%65%65%65%抗菌药物使用率40%30%20%10%0%14.01月14.02月月份14.03月14.04月32.43%抗菌药物使用率医院标准31.25%住院抗菌药使用率

分析：4月份住院抗菌药物使用率较3月份降低1.18%，分析原因考虑为①虽然病人增加，出院人数由3月份38人次增加为4月份43人次，但是医师应用抗菌药物严格按照医院关于抗菌药物使用管理规定应用，降低了抗菌药物使用率。要进一步告知医生把握好抗菌药物使用医院要求，进一步降低门诊抗菌药物使用率。

2014年各月抗菌药物使用强度比较

2014年各月抗菌药物使用强度9085.048070抗菌药物使用强度医院标准DDD住院抗菌药物使用强度DDD抗菌药物使用强度***14.01月14.02月月份14.03月14.04月40.97353529.8536.2335

分析：4月份抗菌药物使用强度较3月份增加6.38DDD，分析原因考虑为①病人增加，出院人数由3月份38人次增加为4月份43人次，虽然医师应用抗菌药物严格按照医院关于抗菌药物使用管理规定应用，降低了抗菌药物使用率。但是本月入院病人有一部分为肺炎支原体感染病例，需用阿奇霉素治疗，增加了抗菌药物使用强度，要进一步告知医生把握好抗菌药物使用强度医院要求，进一步降低抗菌药物强度。

2014年各月临床路径入径率比较

2014年各月临床入径率10.90.80.7临床路径入径率0.60.50.40.30.20.10014.01月014.02月月份014.03月014.04月临床入径率

分析:4月份临床路径入径例数为0例。分析原因为：①电子病例系统部分功能问题，已向医务科反映②临床路径路径维护不完善，缺少项目③大部分科室医护人员对临床路径使用不熟悉，缺乏学习④符合科室临床路径入径病例例数少。要加强医护人员培训，增加入院病人，查找符合病例，积极进入路径。

2014年各月不良事件比较

2014年医疗不良事件10.90.80.70.6数值0.50.40.30.20.10014.01月014.02月月份014.03月014.04月医疗不良事件

分析：4月份不良事件例数为0例。分析原因：①不善于发现不良事件，如：医嘱错误、剂量错误，病人不良情绪等②上报不良事件意识淡薄，未认识到上报不良事件的重要意义③部分医护人员有畏难情绪，怕麻烦。要加强医护人员培训，认识到上报不良事件的重要意义，责任到人，加强监督及管理力度，必要时与效益挂钩。

2014年各月院内感染人数比较

2014年各月院内感染人数10.90.80.7感染人数0.60.50.40.30.20.10014.01月014.02月月份014.03月014.04月院内感染人数

分析：4月份院内感染人数为0人，分析原因考虑为①严格按照手卫生标准执行②严格按照无菌操作原则③严格执行病区消毒隔离制度④避免交叉感染。要进一步告知全体医护人员严格执行上述制度，控制院内感染。

2014年各月死亡人数比较

2014年各月死亡人数10.90.80.70.6数值0.50.40.30.20.10014.01月014.02月月份014.03月014.04月死亡人数

分析：4月份死亡人数为0人。分析原因：①病人系小儿多，家长发现治疗效果不佳时，自行转上级医院居多②病例病情控制及时，未发展到危重病情程度③医护人员重视观察病情，及时处理④医护人员沟通到位，病人家属理解。要进一步重视观察病情，杜绝死亡病例。

2014年各月门诊人次比较

2014年各月门诊人数2000***016251890门诊人数***600400200014.01月14.02月14.03月月份14.04月14.05月416328门诊人数

分析：4月份门诊人次较3月份增加1297人次。分析原因：①春季发热病人增加②天气转暖，肠道病毒感染病人增加③儿科请求会诊病例增加④在当地卫生室治疗无好转就诊病例增加⑤因恐惧手足口病而就诊病例增加

2014年各月出院人数比较

2014年各月出院人数140125120100出院人数80616040200出院人数14.01月12514.02月61月份14.03月3814.04月433843出院人数

分析：4月份出院人数为43人次，较3月份增加5人次。分析原因：①天气转暖，发热病人增加，增加了住院人次②春季各类传染病增加，增加了住院病人。各科发热病人分流不明显。

2014第一季度门诊抗菌药物使用率比较

2014年第一季度门诊抗菌药物使用率比较25.00%抗菌药物使用率20.00%15.00%10.00%5.00%0.00%普通门诊抗菌药物使用率普通门诊抗菌药物使用率标准14.01月19.99%19.99%18%18.58%18%18%16.18%普通门诊抗菌药物使用率普通门诊抗菌药物使用率标准14.02月18.58%14.03月16.18%18%18%18%月份

分析：第一季度抗菌药物使用率逐渐下降，由1月份的19.99%降为2月份的18.58%，再降为3月份的16.18%，达到了医院规定的标准。分析原因考虑为①病人逐渐减少，但是医师应用抗菌药物严格按照医院关于抗菌药物使用管理规定应用，降低了抗菌药物使用率②要根据病人病情的需要应用抗菌药物，明确的病毒感染不能应用。要进一步告知医生把握好抗菌药物使用医院要求，进一步降低门诊抗菌药物使用率。2014第一季度住院抗菌药物使用率比较

2014年第一季度住院抗菌药物使用率比较70%60%抗菌药物使用率65%54.84%65%51.61%65%50%40%30%20%10%0%抗菌药物使用率医院标准住院抗菌药使用率14.01月65%32.43%抗菌药物使用率医院标准住院抗菌药使用率14.02月65%14.03月65%54.84%51.61%月份32.43%

分析：第一季度住院抗菌药物使用率逐渐下降，由1月份的54.84%降为2月份的51.61%，再降为3月份的32.43%，低于医院规定的标准65%。分析原因考虑为①病人逐渐减少，但是医师应用抗菌药物严格按照医院关于抗菌药物使用管理规定应用，降低了抗菌药物使用率②要根据病人病情的需要应用抗菌药物，明确的病毒感染不能应用。要进一步告知医生把握好抗菌药物使用医院要求，进一步降低住院抗菌药物使用率。2014第一季度住院抗菌药物使用强度比较

2014年第一季度抗菌药物使用强度比较9080抗菌药物使用强度85.***00住院抗菌药物使用强度DDD抗菌药物使用强度医院标准DDD3540.97353529.85住院抗菌药物使用强度DDD14.01月85.043514.02月40.973514.03月29.8535抗菌药物使用强度医院标准DDD月份

分析：第一季度住院抗菌药物使用强度逐渐下降，由1月份的85.04ＤＤＤ降为2月份的４０.９７DDD，再降为3月份的29.85ＤＤＤ，低于了医院规定的标准３５DDD。分析原因考虑为①虽然病人减少，医师应用抗菌药物严格按照医院关于抗菌药物使用管理规定应用，降低了抗菌药物使用强度。②要根据病人病情的需要应用抗菌药物，明确的病毒感染不能应用。要进一步告知医生把握好抗菌药物使用医院要求，进一步降低住院抗菌药物使用率。

第二篇：儿科关于护理交接班质量持续改进工作

儿科关于护理交接班质量持续改进工作

护理交班质量高低可体现护士的整体素质，如思想素质、业务素质、心理素质、文化素质等，可评价护士观察、分析、判断、综合能力及工作责任感，直接反映护士工作质量和业务水平。有利于护理管理人员较全面地了解护士的整体素质。培养护士良好的心理素质。

儿科近期护理交接班质量存在不足：

1.护士交班未突出重点；

2.提问业务知识回答不全面。

分析原因

1.护士对病重病人重视度不够，不认真；

2.业务知识掌握不扎实；

3.管理力度不够。

措施：护士长组织全科护士开科会，再次学习交接班制度，结合科室特点，讨论存在的薄弱环节，具体要求：

1.劳动纪律：每班必须按时交接班,接班者必须提前15分钟到科室阅读交班报告，交接物品。接班者未到时,交班者不得离开岗位。值班者必须在交班前完成各项记录及本班各项工作,处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作,必须详细向下一班交待,并与接班者共同做好工作方可离开

2.良好的自我形象。首先要有良好的精神面貌，仪表仪容整齐，交班前做好自查，穿戴整齐，护士帽戴正，内衣领不高出护士服衣领，扣错扣、漏扣、不挂牌、护士鞋不洁、交班时护士站姿不规范等。对于有紧张感的护士可将交班内容简单总结写在一小纸上，有利于提高自信心。

3.做好交班前的准备工作。如认真阅读交班内容，综合每位病人的24 h病情，掌握患儿姓名、年龄、诊断、病情，使交班内容既要简练又要突出重点。

4.加强业务学习。每个护士都应清楚地知道什么疾病应重点观察什么问题，记录什么，重点交什么内容，对病区内的24 h动态要做到心中有数，危重患者详细交代患者的病情、治疗、护理、用药、心理状况、检查情况，包括本班已完成和需下一班完成的。接班护士对交班的重点及病人情况进行检查，如生命体征（监测参数）、各种导管、皮肤状况等。

5.医学术语使用规范医学术语使用准确，避免说如“睡眠可以”、“咳得厉害”、“有点咳嗽”、“能睡点”、“体温不烧”“呼吸平顺”，要交客观数据，避免错交、漏交。注意容易混淆、容易读错的字，6.加强班内病人的管理。如病人舒适的体位,保证有效的液体输入、氧气输入及保持各导管通畅。心电监护各监测参数的管理。

7.接班护士工作应严肃认真，列队整齐、紧凑、迅速，有良好的精神面貌，床头接班护士认真交接病情，有危重病人带手电筒、血压计等，根据病人情况查看瞳孔、口腔、皮肤、测血压、量脉搏，查各种吸氧管、输液管等。同时做好消毒隔离工作，防止交叉感染。

8.护士长评估、个别强化、全面督导儿科现参加一线值夜班共有11人，正常班5人，（1人喂奶，1名轮转护士，1人尚无夜班资格，1名责任组长，护士长1名），其中4名护士全夜班，参与交夜班有7人，分别是：郑丽珍高韵郝伟榕陈少吟 张晓苑魏硕华周翠琼，护士长检查并督导每名护士交班质量，发现问题及时纠正，及时反馈，告知全科护士，其中张晓苑，高韵郝伟榕在患儿病情方面关注，郑丽珍 陈少吟加强交班音量，魏硕华加强控制紧张情绪等，邝艺华加强劳动纪律，以期通过不断努力，提高儿科病区护理交班质量。

儿科：邓惠萍2010-8-15

第三篇：科室持续改进工作小结

科室持续改进工作小结

按照医院部署我科组织全体医护人员反复学习“四川省医院复查及管理评价体系”后，针对我科存在问题逐条进行讨论，并制定相关整改措施。

存在问题：

（一）劳动记录：部分医生护士未集中加班。

（二）仪容仪表：个别同志为佩戴胸牌。

（三）科容科貌：

1、标识标牌未统一制作；

2、张贴的宣传单不符合规范；

3、过道卫生清洁较差；

4、病区晾晒衣物；

5、病房拥挤、过道堵塞。

（四）医疗护理质量：1、2、3、4、5、6、门诊、住院未分开，影响就诊秩序； 病历签字不及时； 字迹相对潦草； 未体现三级查房； 交班时未使用专业术语、部分内容交代不详细； 护理人员操作时未端治疗盘。

（五）院感：

1、病房通风不良；

2、3、未使用洗手液 无菌柜欠规范。

（六）记录本科务会和科务公开本记录简单。

整改措施：

（一）劳动记录：按时集中交班，遇抢救病人时留下抢救人员，迟到者予以适当经济处罚。

（二）仪容仪表：要求人人佩戴胸牌上岗（包括进修实习生）；

PICU外出交班时胸牌需佩戴在外出服上，如有违反，予以相应处罚。

（三）科容科貌：

1、2、标识标牌请宣传科协助我科进行清理，统一制作。张贴的宣传单全部进行清理，凡是不符合规范的一律取缔；

3、过道清洁卫生加强与物业公司的联系，及时进行反馈，加强对工人的监督考核，保持病区的环境整洁。

4、病区晾晒衣物，由于科室病房紧张，场地有限，无法提供晾晒的场地，只能请后勤保障科协助解决。

5、因病房加床较多，门诊病人也多，加上儿科性质，家属也多，病房拥挤过道堵塞的现象比较严重，科室加

强管理，加强宣教，控制家属人数，畅通过道。

（四）医疗护理质量：

1、门诊、住院病人未分开有历史原因，请院部协助

科室妥善解决，以免影响就诊秩序，影响诊疗质

量；

2、加强运行病历质量的管理，住院医师认真履行岗

位职责，认真书写病历，字迹清楚，书写严谨，上级医师及时进行审核并签字，如有签字不及时的现象，发现一次扣50元。

3、加强对无证医生的培训和管理，争取证书考核合格，在此考核不合格者给予相应处理；请人力资

源部协助引进新人，构建合理的梯队和人员结构，体现三级查房。

4、提高交班的技巧，提高语言能力的培养，要求交

班者注意语速、语音、语调；加强年轻医护人员的业务培训，交班时使用专业术语，内容交代详

细，要求对病人的病情了如指掌，尽量做到脱本

交班。

5、各种操作严格按照操作规程规范执行，加药等必

须端治疗盘，违反者按《缺陷管理》进行处罚。

（五）院感：

1、加强宣教，告知家属开窗通风的重要性；拖把等严格进行消毒，减少家属陪护；加强洗手，防止院感的发

生；

2、3、取消肥皂，使用抗菌洗手液，加强收卫生； 无菌柜规范管理

（六）记录本：科务会详细记录院部会议精神传达、本月工作情况如经营状况、质控自查、奖惩情况、存在问题及整改、医德医风考核情况、重大特殊事件、下月工作安排等内容。科务公开记录院周会内容更详细一点。

第四篇：科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录

临床科室 医疗质量安全管理与持续改进

工作记录

科 室： 年 度： 丹棱县人民医院

质 量 安 全 服 务 管 理 绩 效 2 / 70

科室质量与安全管理小组管理办法 为进一步加强对临床、医技科室

及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室及护理单元（以下统称为“科室”）的质量管理水平和管理力度，制定本办法。

一、适用范围 本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。

二、科室质量与安全管理小组成员组成 科室设立质量与安全管理小组。科室主任（护士长）为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任（副护士长）、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员，二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内容包括：

（一）临床科室：病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药（检查）管理组、“三基三严”培训考核管理组、医疗安全（不良）事件管理组等；

（二）护理单元：整体护理组、病房管理组、护理文书组、护理操作组、消毒隔离组、护理服务组、护理急救组等；

（三）医技科室：“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者的管理组等。其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长选定，成员人数视科室具体情况自行确定。

三、科室质量与安全管理小组工作职责

（一）在医院质量与安全管理委员会、各质量与安全管理小组和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。

（二）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

（三）每月至少组织二次科室质量与安全管理小组活动，全面/ 70

排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节和缺陷；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。

（四）根据《昌邑市人民医院质量安全管理 持续改进方案》下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。

（五）认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项规章制度、诊疗规范，提高医疗质量，保障医疗安全。

（六）贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

（七）每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会议，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。

（八）科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门。

四、科室质量与安全管理小组活动内容及要求

（一）活动的时限：科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全实行日常管理外，每月至少组织两次质量与安全管理活动。

（二）活动的形式：采取现场检查评估、查阅病历、抽查追踪、访视病人等方式开展活动。

1.临床科室：病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、单病种管理、合理用药（检查）管理、“ 三基三严” 培训考核管理、医疗安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，大额医疗费用患者的管理，住院超30 天以及出院两周和30天内再入院患者的管理等质量与安全内容。2.护理单元：护理服务的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，医院感染管理，护理文书管理，临床路径管理，单病种管理，整体护理管理，“ 三基三严” 培训考核管理，医疗安全（不良）事件管理等质量/ 70

与安全内容。

3.医技科室：患者安全目标的管理，急危重症患者的管理，临床药师用药指导管理，危急值管理，大型检查阳性 率、检验标本的采集管理，患者安全、隐私、防护管理，输血与药物不良反应管理，“ 三基三严” 培训考核管理，不良事件管理等内容。4.其他：其它内容由临床、医技科室、护理单元根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定。

五、活动记录及上报要求 科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中存在问题和职能部门检查反馈问题的整改情况作出有效果评价，充分体现质量与安全的持续改进。每月3日前各科室将上月质量与安全管理小组活动情况上报主管职能部门。

六、科室质量与安全管理小组活动要求

1、活动时间：定期活动：每月25日至30日之间。常规活动随时进行。

2、活动频次：每月由科室主任组织至少开展一次活动，并主持召开活动情况总结反馈会，必要时分管领导和有关职能科室参加。

七、科室质量与安全管理小组活动内容

1、运行病历专项质量检查情况

2、抗生素应用的相关分析和统计数据

3、科室不良事件的统计与分析

4、住院危重患者抢救成功率的统计与分析

5、核心医疗制度专项检查情况

6、科室平均住院日及住院费用统计及分析

7、非计划再次手术统计及分析

8、术前平均住院日统计和分析

9、三级医师授权执行情况的调整与分析

10、患者十大安全目标的检查情况

11、院感相关指标的监测和分析

12、住院超30天以及出院两周和30天内再入院患者分析

13、工作总结和下一工作计划

14、职能部门或上级卫生行政部门质量检查反馈的问题分析、整改及改进效果评估。（注：各科室质量与安全管理小组活动由以上内容中任选不少于3项，结合本科室工作实际，作为每月开展的活动内容。）每月必须开展的内容：（1）运行病历质量综合检查：每月至少 5 / 70

开展一次，每个医疗组至少抽取5份以上运行病历或抽取科室内每位医师3份以上运行病历，按照《昌邑市人民医院住院病历质量评价标准》，全面检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并对每一份运行病历的质量形成总结性评价或点评。（2）运行病历质量日常检查：病历质控员不定时随机检查运行病历质量，记录病历质量检查记录表，并督查整改情况，纳入每月科室质量检查反馈。（3）核心制度执行情况 重点开展的内容：抗生素的合理应用分析、急危重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费用患者的管理和住院超30天患者的管理等内容。定期开展的内容：（1）各类统计指标的分析参照《昌邑市人民医院质量安全管理持续改进方案》，每季度开展一次。如住院重点疾病的总例数、死亡例数；两周与一个月内再住院例数；非计划再次手术例数；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标等内容。重点统计指标的分析要明确到个人。（2）各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开展分析。（注：定期开展活动内容及活动频次，参照医院等级评审标准第四章相关要求进行。）

八、质量与安全管理小组活动记录标准模板 质量与安全管理小组活动记录使用医院制定的标准模板。各科室在开展活动的过程中，可根据科室实际活动内容，增加相关记录。

九、其他事项 科室质量与安全管理小组活动，是做好科室管理工作最重要的环节，各科室主任须高度重视此项工作，每月定期组织科室成员开展相应的活动，认真排查、分析、总结存在的问题，并有针对性的制定措施，整改提高，并与综合质量目标管理相挂钩，持续加强科室规范化管理，提高医疗质量、保障医疗安全，并形成长效机制。/ 70

科室质量与安全管理体系 管理小组名称： 科室质量与安全管理小组 组 长： 成员：

二级管理小组名称： 组 长： 成 员： 二级管理小组名称： 组 长： 成 员： 二级管理小组名称： 组 长： 成 员： 二级管理小组名称： 组 长： 成 员： 7 / 70

质量与安全管理目标 / 70

医疗质量安全管理与持续改进 工作总结

/ 70

/ 70

总结人： 总结时间： 科主任审核：

/ 70

科室第一

季度质量与安全管理工作计划和月安排

内 容 执行情况 1 月 月 3 月 12 / 70

科室第二

季度质量与安全管理工作计划和月安排

内 容 执行情况 4 月 月 6 月 13 / 70

科室第三

季度质量与安全管理工作和月安排 内 容 执行情况 7 月 8 月 月 14 / 70

科室 第 四 季度质量与安全管理工作计划和月安排

内 容 执行情况 10 月 月 12 月 15 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 16 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 17 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 18 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）： 效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 19 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 20 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 21 / 70

第 一 季度医疗质量安全管理与持续改进22 / 70

工作总结

科主任审核： 总结人： 总结时间： 月 日 23 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 24 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 25 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）： 活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 26 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 27 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 28 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 29 / 70

第 二 季度医疗质量安全管理与持续改进工作总结/ 70

科主任审核： 总结人： 总结时间： 月 日 31 / 70 质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 32 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 33 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 34 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 35 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 36 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 37 / 70

第 三 季度医疗质量安全管理与持续改进工作总结

/ 70 科主任审核： 总结人： 总结时间： 月 日 39 / 70 质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 40 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 41 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）： 效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 42 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 43 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）

活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：

效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 44 / 70

质量与安全管理小组工作记录（月）第 次

时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）： 活动主题：

1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题；

2、一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析：

二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核： 记 录 人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 45 / 70

第 四 季度医疗质量安全管理与持续改进工作总结

/ 70

科主任审核： 总结人： 总结时间： 月 日 47 / 70

医院职能部门质量与安全检查反馈情况 及持续改进记录（第次）

时 间： 月 日 反

馈部门： 反馈人： 反馈方式：

一、反馈的质量安全缺陷：

二、质量安全缺陷根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核签字： 记录人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】

五、改进效果： 科主任签字： 评估人： 时间： 月 日

/ 70

医院职能部门质量与安全检查反馈情况 及持续改进记录（第次）

时 间： 月 日 反馈部门： 反馈人： 反馈方式：

一、反馈的质量安全缺陷：

二、质量安全缺陷根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核签字： 记录人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】

五、改进效果： 科主任签字： 评估人： 时间： 月 日

/ 70

医院职能部门质量与安全检查反馈情况 及持续改进记录（第次）时 间： 月 日 反馈部门： 反馈人： 反馈方式：

一、反馈的质量安全缺陷：

二、质量安全缺陷根本原因分析：

三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核签字： 记录人：

四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】

五、改进效果： 科主任签字： 评估人： 时间： 月 日

/ 70

第五篇：医院医疗质量管理和持续改进工作实施方案

医院医疗质量管理和持续改进工作

实施方案

医院医疗质量管理和持续改进工作实施方案

医疗质量管理和持续改进实施方案 我院根据卫生部《医院管理评价指南》、《省综合医院评审标准》的有关精神，医疗质量在得到了持续改进和很大程度的提高。在的基础上，制定我院的医疗质量管理和持续改进工作方案如下：

一、每月要完成的医疗指标

医院各项指标必须达到或超过二级甲等医院标准，逐步向上级医院的指标靠拢。

二、持续改进医疗基础质量

1医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是需不断完善、持续

改进的过程。我院认真落实院长是医院医疗质量管理第一责任人的要求，严格要求职能部门尤其医务科和质控部要认真进行医疗质量管理、考核、督促、指导、检查、评价各项医疗质量管理工作的落实并对科室制度执行情况和医疗质量目标完成情况的进行奖罚，制定、修订和完善了我院医疗质量管理制度；将逐步落实、贯彻、执行和考核这些制度在临床工作中的应用。各

1、各大委员会尤其是质量管理委员会要加强管理职能，正确履行职责，将继续通过医疗质量管理委员会、医疗安全委员会、病案质量管理委员会、临床药物治疗学管理委员会、输血管理委员会、学术的要求，认真落实全院的医疗质量管理制度。院长带队的全院质控每月一次，质控部每周两次的环节质控，科内质控均随时进行。

三、环节质量是医院医疗质量控制的重点，持续改进环节质量中存在的问题。医院将在的基础上继续加强环节质量 的管要将这些问题结合我院的的“医疗质量万里行”、“三好一满意”、“抗生素专项整治活动”的要求，落实持续整改措施，并评估整改效果。医院质量控制检查的重点仍然是门急诊病历书写、住院文书的书写、核心制度的落实、患者十大安全目标的管理。

四、要将重点科室、重点学科建设纳入我院医疗质量持续改进的工作范围。医疗质量持续改进的关键在于提升我院的整体的专业技术能力，尤其是专科的技术水平，加强重点学科建设就是我院提升医院竞争力、提升专科技术水平的关键。通过的前期工作,我院的肝胆外科、泌尿外科、妇产科、重症医学科、骨科、超声科、检验科、神经内科、眼耳鼻喉科共九个科室成为区级重点学科建设创建单位。

五、将加强“三基三严”、继教工作和医师定期考核工作

将根据复审检查结果，依据标准加强“三基三严”工作，全院医务人员按要求“三基三严”培训面要达100%，全院医务人员都必须参加“三基三严”培训。要求各科室拟定继教工作的具体安排计划上报至科教科。.