处方点评细则(修改)（范文模版）

第一篇：处方点评细则(修改)（范文模版）

惠州市第一人民医院 处 方 点 评 细 则

为加强我院处方管理，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药、阳光用药，确保医疗安全，根据卫生部《药品管理法》、《执业医师法》、《处方管理办法》（卫生部 2007 年第 53 号令）以及《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发„2010‟28 号），结合我院实际，制定本细则。

一、组织机构

（一）处方点评领导小组：为确保我院处方点评工作落到实处，成立“惠州市第一人民医院处方点评领导小组”。

组 长：祝晓芬 副组长：方永平、郭照华

组 员：黄军民、陈志辉、甘爱华、陈文滨、吴小妹

（二）处方点评专家组：由药剂科、医疗管理、微生物学、临床等多学科专家组成，为处方点评工作提供专业技术咨询。

组 长：陈文滨

成 员：甘爱华、陈志辉、何伟锋、谭小颖、荆国杰、姚招琴、赵 萍、刘集鸿、马伟东、李欣影、赖玉莲、吴小妹、吴培钿

（三）处方点评工作小组：由药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。

二、处方评价体系与职责

本院处方点评工作由医务部、质控部、药剂科、监察部共同完成。

医务部负责处方点评工作的组织及实施。每季度对质控部上报的问题处方进行审核，并将讨论结果交由监察部通报；对缺陷处方及不合理用药处方进行内部公示，向监察部提交对不合理用药责任人的处理意见。

质控部负责每季度组织处方点评专家组成员对药剂科每月上报的处方点评情况进行讨论。评定处方用药的合理性与规范性，评定结果以书面形式报至医务部。

药剂科按《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发【2010】28号）的有关要求，负责处方点评的具体工作，每月将处方点评结果汇总后上报医务部、质控部。

监察部负责对处方点评工作进行监督检查，对医务部审核后的处方点评结果予以通报，对严重缺陷处方的责任人给予批评、诫勉谈话、通报批评、罚款甚至暂停处方权等处罚。

三、处方点评实施细则

（一）点评范围

我院所有具有处方权的医生所开具的门、急诊处方及住院医嘱。

（二）评价标准

1、评价形式：对处方格式、书写规范及用药合理性进行评价。

2、用药合理性的评价依据：药物临床应用指导原则（《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》、卫生部办公厅《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、（4）《抗菌药物临床应用指导原则》等）、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书。如遇文献资料与药品说明书不符的，临床科室需提供相关文献资料，由医务部组织专家对超说明书用药的适宜性进行审核，通过审核并备案后方可在本医疗机构中使用。

3、处方格式、书写规范的评价标准：《处方管理办法》及《医院处方点评管理规范（试行）》。

（三）处方评价的方法：

1、每月随机抽取每位医生5张门急诊处方进行点评，抽样率不低于1‰；处方分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。按照《处方点评工作表》（《医院处方点评管理规范（试行）》附件）中处方评价标准的各个项目，制成EXCEL表格，逐项点评。

有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：

（1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

（2）医师签名不规范或者与签名的留样不一致的；

（3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

3（4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（6）未使用药品规范名称开具处方的；

（7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

（10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（11）单张门急诊处方超过五种药品的；

（12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

（13）未按我院《麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品》管理办法开具特殊管理药品处方的；

（14）医师未按我院《抗菌药物临床应用实施细则》开具抗菌药物处方的；

（15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：

（1）适应证不适宜的；（2）遴选的药品不适宜的；（3）药品剂型或给药途径不适宜的；（4）无正当理由不首选国家基本药物的；（5）用法、用量不适宜的；（6）联合用药不适宜的；（7）重复给药的；

（8）同时使用有配伍禁忌或者不良相互作用的2种及以上药物的；

（9）其它用药不适宜情况的。有下列情况之一的，应当判定为超常处方：

（1）无适应证用药；

（2）无正当理由开具高价药的；（3）无正当理由超说明书用药的；

（4）无正当理由为同一患者同时开具2种及以上药理作用相同药物的。

2、对每月门急诊处方金额前10名的处方，抗菌药物、中成药、生物制剂及专科用药前强度前10名的药品在每月的处方点评中进行重点点评。

3、每周随机抽取1个病区的运行病历10份，对用药医嘱进行综合点评，重点点评抗菌药物、中成药及生物制剂应用情况，点评结果由专职临床药师负责登记。

4、每月对“0001”处方进行专项点评，抽取的处方数不低于50张，不足50张者全数点评。

（四）内部公示 每月对以下结果进行内部公示：

1、抗菌药物、中成药、生物制剂及专科用药使用数量排在前10位的药品规格、单价、使用数量、总金额、生产厂家或经销商；

2、抗菌药物、中成药及专科用药使用数量前3位的科室和前3位的医生姓名、使用量；

3、国家基本药物目录品种使用比例；

4、医院及各科室药品收入比例；

5、抗菌药物用药金额占全院总用药金额的比例；

6、门诊和住院病人抗菌药物使用率；

7、门诊注射剂使用率；

8、门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例；

9、单张处方金额排名前10位中的不合理处方；

10、每月处方平均金额前10名的医生姓名及平均处方金额；

11、在同一处方中不合理应用超2种抗菌药物的处方；

12、“0001”处方的点评结果。

（五）结果反馈

1、每月处方点评结果由质控部以书面形式分别反馈给门诊部及相关病区。

2、每月内部公示的各项内容，由医务部负责收集、整理后通过公共发布资料库进行内部公示。

（六）超常预警

医务部每季度组织相关专家对连续3个月应用数量排序在前10 名及用药量增速过快的抗菌药物、中成药、生物制剂及专科用药处方进行讨论分析，对存在严重不合理应用的药物上报药事管理与治疗学委员会，由药事管理与治疗学委员会决定是否限制使用或暂停使用。

四、点评结果的应用与持续改进

1、药学部门会同医务部、质控部、院感部、监察部等根据处方点评结果，对医院在处方管理、药事管理和临床用药方面存在的问题进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理与治疗学委员会和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。

2、药剂科对不合理用药的处方或医嘱提出合理化建议。

3、医院药事管理与治疗学委员会和医疗质量管理委员会应当根据药学部门会同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。

4、处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标。

五、处罚办法

1、对处方点评中有2张以上不合理处方的医师进行书面通知，限期整改。一年为一个考核周期，一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训。对患者造成严重损害的，按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。出现下列情形之一的，取消其处方权： ①被责令暂停执业； ②考核不合格离岗培训期间； ③被注销、吊销执业证书；

④不按照规定开具处方，造成严重后果的； ⑤不按照规定使用药品，造成严重后果的； ⑥因开具处方牟取私利。

2、每张不合理处方的责任医生（或责任科室）罚款200元。

3、每位医生的平均处方金额超出医院规定的平均处方金额参照惠州市第一人民医院《关于控制门诊处方金额实施暂行规定》予以处罚。

4、住院部科室药品比例超出规定的1%，扣罚当月奖金的3%，扣完为止。

5、对于未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的药师，采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，依法给予相应处罚。

本细则自下发之日起施行。

2011-7-14

第二篇：处方点评工作总结

处方点评工作小结

为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《合理使用抗菌药物》、《处方管理办法》、《准格尔旗中蒙医院处方点评管理制度》等相关制度，我院处方点评工作小组对2012年全年处方随机抽取进行点评。旨在规范处方管理，规范抗菌药物临床合理使用，提高我院临床药物治疗水平。

点评方式：每月5日之前随机抽查上个月7天的处方进行点评，全年抽查处方4846张，平均每月抽查403.8张处方。2012年抽查结果：合理处方为77.6%，不合理的处方主要是不规范处方；平均每张处方用2.56个药物、用药金额47.8元，基本药物使用率为57.4%、通用名称的使用率为98.7%、注射剂的使用率为22.9%、抗菌药物的使用率为27.8%。

不规范处方分析：不规范处方包括费别、科别、住址、诊断等处方前记内容不完整，修改处方、超疗程用药没有医师签名或注明理由，大额处方无患者签名同意，单位、住址等遗漏，还存在个别处方中抗菌药物应用不规范的现象。

不合理用药分析：不合理用药处方有重复用药现象，有诊断与开具药物不对症的情况，个别处方中存在药品剂型、规格、用法、用量错误，偶有超剂量、超浓度静脉给药现象。

抗菌药物应用：总体上，抗菌药物处方数占总处方数的比例在下降，且抗菌药物分级使用日渐规范，但仍有未根据抗菌药物特点和病原菌种类选择抗菌药物的情况存在，需进一步改进。

针对现有问题提出改进意见：

1、希望各科医生与药房加强合作，使临床科室提高对处方正确书写的重视程度，加强对处方不规范书写的监管，并按我院处方点评制度对不合格处采取相应措施；

2、建议信息科设置程序使填写不完整的处方无法通过，从系统上消除项目填写不完全的错误，如年龄、用法用量等项目；

3、望各临床医生积极配合医院制度实施，提高我院处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，减少不合格处方的出现。

第三篇：处方点评工作方案

***医疗机构处方集中点评工作方案

为了切实提高市属医疗机构科学合理用药水平，切实降低人民群众用药负担，提升患者和社会对医疗服务的满意度，规范医疗行为，保障用药安全，促进合理用药，根据卫生部《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》根据卫生部《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等文件精神和要求，结合我市实际，特制订本处方点评工作方案。

一、实现目标

依托“XXX市处方集中点评系统”平台，建立覆盖市属医疗机构的临床合理用药监测评价体系，通过处方集中点评工作的开展落实，强化医师合理用药意识，规范临床用药行为，促进临床合理用药，保障用药安全，降低患者医药费用负担，保证医疗机构持续健康发展。

二、组织领导

(一)成立“***医疗机构处方集中点评领导小组”，领导小组负责人由主管医疗的市卫生局副局长担任，领导小组成员包括市内有关医院院长及卫生局医政处处长、卫生信息中心主任等组成。领导小组办公室设在医政处，主任由医政科处长兼任，副主任由***市药事质控中心主任单位及卫生信息中心信息科兼任，领导小组具有行政管理职能和技术管理功能，行使对辖市内医疗机构临床医生合理用药进行考评的职责，按照本局制定的合理用药系列规章制度，规范医务人员的用药行为。

(二)成立“***市医疗机构处方集中点评专家组”，由药事质控中心组织市属医疗机构高年资临床药师及药学管理专家担任，负责辖市内医疗机构的处方集中专家点评工作。

三、点评方法

（一）点评范围

我市辖市内所有医疗机构已注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的处方（包含住院出院患者的用药医嘱）。

（二）点评内容（点评标准）

1、处方的规范性审查，包含处方患者信息的完整性、诊断情况、处方疗程等；

2、处方的适宜性审查，包含用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等；

3、处方超常用药审查，包含无适应证用药，无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的等；

4、抗菌药物专项点评：

5、基本药物专项点评：

6、逐步推进“中药注射剂”、“质子泵抑制剂”、“抗肿瘤药物”等其它专项点评。

（三）点评办法

1、依托“XXX市处方集中点评系统”平台，实现常态化、全样本的医疗机构处方点评工作；

2、每季度组织专家对“XXX市处方集中点评系统”平台分析获取的临床用药适宜性问题及超常用药问题的进行专家审核点评工作。每月发布“XXX市处方集中点评系统”平台根据专家审核结果生成的全处方点评报表。

3、具体的点评内容包括：规范性点评、适宜性点评、超常性点评。点评内容包含《医院处方点评管理规范（试行）》中适合采用计算机系统进行点评的各项指标。

4、在利用成熟的规则库的基础上，经过多轮我市点评专家的点评工作后，逐步建立起适应我市情况的处方点评规则库。

5、点评专家要把用药的合理性、安全性作为一项重要内容进行检查，发现问题及时提出并纠正。

（五）点评方式

1、处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的系统记录，并通报医院和临床科室；医疗机构的处方点评工作中应对用药不合理的医嘱、处方进行点评，及时向当事医生反馈结果，使其知晓问题所在，有利于以后自觉纠正。

2、建立处方点评登记公示制度。对有典型错误的、同类问题发生率较高的医嘱、处方，进行全市通报。对连续多次有缺陷处方的人员，造成严重用药错误的，建议具体医疗机构按《处方管理办法》进行处罚，情节严重者建议医疗机构吊销处方权。

3、每季度使用金额前10位的抗菌药物，存在不合理用药用药频次超过该药品总用药频次30％，提出整改方案，实施重点监控。

4、对于用药合理性有争议的，可召集有关专业人员探讨，或在药事委员会上开展讨论，以促进学术交流，提高用药的科学性、合理性、安全性。

四、工作步骤计划(一)各医疗机构应在XXXX年XX月XX日前，药剂科、信息科完成对“XXX市医疗机构处方集中点评系统”平台的数据比对和数据核对确认工作。(二)“***医疗机构处方集中点评领导小组”办公室提出我市集中处方点评具体的标准和指标。(三)药事质控中心负责组织专家，对XXX市医疗机构处方集中点评系统”平台自前述确认日期以后一个月的合理用药警示信息进行人工审核点评。(四)卫生信息中心信息科根据领导小组意见及专家点评结果对“XXX市医疗机构处方集中点评系统”进行相应设置。运行系统自动点评，并按月生成报表，供领导小组和其他卫生行政管理部门使用。(五)“***医疗机构处方集中点评领导小组”办公室定期发布“XXX市处方集中点评报告”

第四篇：处方点评规范

医院处方点评管理规范（试行）

第一章 总 则

第一条 为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等有关法律、法规、规章，制定本规范。

第二条 处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。

第三条 处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。各级医院应当按照本规范，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。

其他各级各类医疗机构的处方点评工作，参照本规范执行

第四条 医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。

第二章 组织管理

第五条 医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。

第六条 医院应当根据本医院的性质、功能、任务、科室设置等情况，在药物与治疗学委员会（组）下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。

第七条 医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。第八条 处方点评工作小组成员应当具备以下条件：

（一）具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；

（二）具备相应的专业技术任职资格：二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格，其他医院处方点评工作小组成员应当具有药师以上药学专业技术职务任职资格。

第三章 处方点评的实施

第九条 医院药学部门应当会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设 1

置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。

第十条 医院处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》（附件）对门急诊处方进行点评；病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评，点评表格由医院根据本院实际情况自行制定。

第十一条 三级以上医院应当逐步建立健全专项处方点评制度。专项处方点评是医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。

第十二条 处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。

第十三条 处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门。

第十四条 有条件的医院应当利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与医院信息系统的联网与信息共享。

第四章 处方点评的结果

第十五条 处方点评结果分为合理处方和不合理处方。

第十六条 不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。第十七条 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：

（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；

（六）未使用药品规范名称开具处方的；

（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；

（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；

（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；

（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；

（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;

（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

第十八条 有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：

（一）适应证不适宜的；

（二）遴选的药品不适宜的；

（三）药品剂型或给药途径不适宜的；

（四）无正当理由不首选国家基本药物的；

（五）用法、用量不适宜的；

（六）联合用药不适宜的；

（七）重复给药的；

（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；

（九）其它用药不适宜情况的。

第十九条 有下列情况之一的，应当判定为超常处方： 1.无适应证用药；

2.无正当理由开具高价药的； 3.无正当理由超说明书用药的；

4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

第五章 点评结果的应用与持续改进

第二十条 医院药学部门应当会同医疗管理部门对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，3

对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。

第二十一条 医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会应当根据药学部门会同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。

第二十二条 各级卫生行政部门和医师定期考核机构，应当将处方点评结果作为重要指标纳入医院评审评价和医师定期考核指标体系。

第二十三条 医院应当将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和考核指标，建立健全相关的奖惩制度。

第六章 监督管理

第二十四条 各级卫生行政部门应当加强对辖区内医院处方点评工作的监督管理，对不按规定开展处方点评工作的医院应当责令改正。

第二十五条 卫生行政部门和医院应当对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。

第二十六条 药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当依法给予相应处罚。

第二十七条 医院因不合理用药对患者造成损害的，按照相关法律、法规处理。

附件：处方点评工作表

第五篇：处方点评经验交流

为规范医院医嘱、处方点评工作，提高医嘱、处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等有关法律、法规、规章，根据我院实际情况，制定本制度。

一、成立处方点评专家组

设主任一名，副主任一名，成员若干名，药学部、感染管理科、检验科、输血科、营养科等科室负责人及各业务科室主任、副主任以及部分具有高级职称的专家组成。

二、点评要求

1、根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。

2、按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》对门急诊、抗菌药物专项处方进行点评；病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评。

3、每年对血液制品、肠外营养制剂、抗菌药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等使用情况进行医嘱专项点评，每项每年不少于四次。

4、每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱（医师处方、医嘱数量不足者按实际数量点评）。

5、处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。

三、点评流程

1、门诊处方点评：每月抽查某工作日的门诊处方100张、急诊处方50张、抗菌药物专项处方100张进行点评。也可根据药物使用中存在的问题，针对某个科室或医师或某类疾病的药物使用情况进行点评。

2、住院病历点评：

（1）每月每个科室至少抽查住院病历10份对抗菌药物使用情况进行点评。也可根据抗菌药物使用中存在的问题，针对某个科室或医师或某类疾病的抗菌药物使用情况进行点评。重点抽查感染科、外科、呼吸科、神经科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入手术治疗病例。

（2）药学部每月对各科室抗菌药物使用情况进行统计汇总，根据汇总结果进行合理性分析，评估各临床科室抗菌药物使用适宜性，如抗菌药物使用率、使用强度、标本送检率、围手术期用药规范等指标。

（3）对每年1月、4月、7月、10月的肠外营养制剂的医嘱进行专项点评，每月10份；对每年的2月、5月、8月、11月的激素类药物的医嘱进行专项点评，每月10份；对每年3月、6月、9月、12月的肿瘤化疗药物的医嘱进行专项点评，每月10份。

3、处方、医嘱点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录。药学部对点评结果进行汇总，写出初步点评意见，提交处方点评专家组。

4、专家组依据处方点评制度，根据国家相关指导原则和指南，对处方、病例初步点评报告进行分析评价，形成最终结论并签字盖章后提交药事管理与药物治疗学委员会和医政部。评价内容包括：适应证是否明确、药品用量是否合理、选用剂型与给药途径是否合理、是否重复给药、是否有配伍禁忌及抗菌药物使用的合理性等。

5、专家组针对处方、医嘱点评中出现的问题，提出整改意见，提交药事管理与药物治疗学委员会和医政部。

6、医政部针对提交的点评报告，依据本办法的奖惩原则进行公示和奖惩，并负责整改提高的具体实施及监督管理。

四、处方、病历点评结果

1、处方点评结果分为合理处方和不合理处方。

2、不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

3、有下列情况之一的，认定为不规范处方：

（1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

（2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

（3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

（4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

（5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；

（6）未使用药品规范名称开具处方的；

（7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；

（8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；

（9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

（10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；

（11）单张门急诊处方超过五种药品的；

（12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

（13）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

（14）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;

（15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

4、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：

（1）适应证不适宜的；

（2）遴选的药品不适宜的；

（3）药品剂型或给药途径不适宜的；

（4）无正当理由不首选国家基本药物的；

（5）用法、用量不适宜的；

（6）联合用药不适宜的；

（7）重复给药的；

（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；

（9）其它用药不适宜情况的。

5、有下列情况之一的，应当判定为超常处方：

（1）无适应证用药；

（2）无正当理由开具高价药的；

（3）无正当理由超说明书用药的；

（4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

6、非手术病例抗菌药物合理性应用评价标准

（1）用药适应证：必须有细菌感染的临床诊断或病原学检查依据、或确有各种内科、儿科预防用药指征方可给予抗菌药物治疗或预防使用，否则视为不合理。

（2）病原学检查：住院病人尽可能在开始抗菌治疗前送检相应标本进行病原学检查，无标本送检视为不合理。（危重患者可根据病人的具体情况推断最可能的病原菌，结合当地细菌

耐药状况先给予抗菌药物的经验治疗）。

（3）药物选择：必须符合卫生部下发的《抗菌药物临床应用指导原则》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）有关规定，如果存在无指征用药、用药与诊断不符、药物选择起点高、未注意特殊人群用药特点、禁忌证用药等情况均视为不合理。

（4）给药方法：药物的单次剂量、给药次数、溶媒选择及给药途径必须符合药品说明书及有关规定。

（5）治疗用药疗程恰当，疗程过长或过短视为不合理。

（6）联合用药：抗菌药物的联合应用应有明确指征，联合用药的种类选择合理。发现无指征联合用药、联用产生拮抗或降低疗效、联用毒性增加、联用品种过多（＞3种）或重复用药均视为不合理。

（7）在治疗期间，无明显依据频繁更换药物品种且病程记录中未说明理由视为不合理。

7、围手术期抗菌药物应用合理性评价标准

（1）用药指征：无预防用药指征用药者视为不合理。

（2）药物选择：药物选择错误、无指征联和用药、术前术后无依据更换品种等情况均视为不合理。

（3）术前给药：必须切皮前0.5～2小时或麻醉开始时给药。如果术前＞2小时给药或术后回病房后给药、剖宫产未夹住脐带后给药均视为不合理。

（4）术中用药：手术时间超过3小时或失血量大（＞1500ml）未追加给药为不合理。

（5）术后用药：一般I类、II类切口术后预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时，污染手术可依据患者的情况酌量延长。若术后用药时间太长，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》或临床情况视为不合理。

（6）给药方法：药物的单次剂量、给药次数、溶媒选择及给药途径必须符合药品说明书，否则视为不合理。

五、奖惩办法

按照医院医疗质量奖惩办法的相关规定执行。