青岛市关于进一步加强基本医疗保险住院管理的通知(青劳社[2002]152号)

第一篇：青岛市关于进一步加强基本医疗保险住院管理的通知(青劳社[2002]152号)

【发布单位】青岛市

【发布文号】青劳社[2002]152号 【发布日期】2002-07-01 【生效日期】2002-07-01 【失效日期】 【所属类别】地方法规 【文件来源】中国法院网

青岛市关于进一步加强基本医疗保险住院管理的通知

(青劳社[2002]152号)

各市、区劳动和社会保障局、卫生局、财政局、物价局，各定点医院，各有关单位：

为规范基本医疗保险医疗服务行为和消费行为，确保统筹基金合理开支，现就加强基本医疗保险住院管理的有关问题通知如下：

一、严格执行基本医疗保险《住院病种目录》。定点医院各种医疗文书及结算表格的病种名称书写应与基本医疗保险住院病种目录（甲类）相一致。收治目录外病种患者的，应按规定办理审批手续。不得收治不符合住院条件的医保患者住院。

二、严防冒名住院。定点医院收治参保职工住院时，要认真核对其基本医疗保证，确保人证相符。住院期间要将基本医疗保险证集中保管，以备查用。

三、严禁分解住院。参保患者在同所医院内部转科治疗的，视为一次住院；执行统一结算指标的医疗集团内，各医院转院治疗也视为一次住院。参保患者出院后，在15日之内非急诊又入同所医院（或执行统一结算指标的医疗集团）住院的，与上次住院合并为一个住院人次结算，医疗保险经办机构对超出结算控制指标的部分不予支付，已拨付的予以扣回。

四、严禁挂床或叠床住院。定点医院要加强对医保患者的住院管理，患者住院期间因特殊情况离院，应经主治医师、科主任批准签字，限定请假时间并有病程记录，否则视同挂床住院处理；出现一床多人的，按叠床住院处理。

五、严禁推诿重病、扩大转诊。市内转诊严格执行逐级转诊制度，转出医院发生的住院医疗费不足本院结算控制指标的，由医疗保险经办机构据实审核结算；超过本院结算控制指标的，按控制指标结算。

六、严格住院医疗费结算程序及有关规定。除因单位和个人欠缴医疗保险费等特殊原因外，参保职工住院医疗费均由定点医院按规定先行结算，然后统一报送医疗保险经办机构，不得让患者直接到医疗保险经办机构报销；参保患者由急诊观察转住院的，其治疗费与本次住院费用合并结算；定点医院因设备有限或设备故障等原因，安排参保患者在外院检查治疗的费用，与在本院发生的住院费用合并结算。定点医院不按规定办理结算，造成患者到医疗保险经办机构报销的，由医疗保险经办机构如数从医院月份拨付基金中扣回，并记录在案纳入考核。

七、加强《基本医疗保险药品目录》范围内药品的备药和使用管理。根据省统一要求，按通用名计算，三级综合医院西药备药率应达到85%以上，中成药备药率应达到60%以上；二级综合医院西药备药率应达到75%以上，中成药备药率应达到50%以上；专科医院本专科备药率应达到85%以上。对基本医疗保险范围内的招标采购药品，临床使用率不得低于规定比例。

八、定点医院为参保患者提供住院医疗服务，应尽量使用“三个目录”范围内的药品和诊疗项目。提供基本医疗保险“三个目录”范围内或虽在目录范围内但在纳入统筹支付前需个人自负一定比例的药品、诊疗项目或服务设施，应事前征求患者或其家属意见，并与其签订《定点医院提供特许医疗服务协议书》，否则患者有权拒付该项费用。定点医院应将全部医疗费列入医疗费结算明细清单报送医疗保险经办机构，不得瞒报。各级各类医院“三个目录”范围外由个人负担的医疗费占全部住院费用的控制比例，由市劳动保障行政部门另行制定，并纳入对定点医院的定期考核。

九、各定点医院要经常性地自查自纠，加强内部管理，主动规范医疗行为。市医疗保险经办机构要切实加强日常监督检查，对结算发现问题和职工投诉问题进行重点查处，并登记在案纳入定期考核。对定点医疗机构严重违反医疗保险管理政策规定的行为，市劳动保障行政部门将严格按《 青岛市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（青岛市人民政府令第104号）进行处罚，情节严重的取消其基本医疗保险定点资格。

十、本通知适用于市内四区，其它区、市可参照执行。

十一、本通知自公布之日起施行，此前有关文件凡与本通知不一致的，以本通知为准。

青岛市劳动和社会保障局

青岛市卫生局

青岛市财政局

青岛市物价局

二○○二年七月一日

本内容来源于政府官方网站，如需引用，请以正式文件为准。

第二篇：青劳社[2007]64号 青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法的实施意见

青岛市劳动和社会保障局文件

青劳社[2007]64号

关于《青岛市城镇居民基本医疗保险

暂行办法》的实施意见

各区（市）劳动和社会保障局，各有关单位：

为贯彻落实《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（青岛市人民政府令第191号，以下简称《暂行办法》），现提出以下实施意见，请遵照执行。

一、关于城镇居民参保范围问题

㈠《暂行办法》所称“中等以下学校”、“托幼机构”是指经教育、劳动、卫生、民政等部门批准设立的所有小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校、职校、托儿所、幼儿园。

㈡《暂行办法》所称“驻青高校以及高等职业技术学校”是指经教育、劳动等部门批准设立的驻青各类专科以上高等教育及高等职业技术学校。

㈢各类学校、托幼机构的全日制在校学生（含借读生）、在册儿童不受户籍限制，均可参加本市城镇居民基本医疗保险。其他非在校（托幼机构）未满18周岁的少年儿童参加本市城镇居民基本医疗保险，必须具有本市城镇户籍。

㈣各类学校、托幼机构的外国籍全日制在校学生、在册儿童，可自愿参加本市居民基本医疗保险，享受本市居民同等待遇。

㈤《暂行办法》所称“重度残疾人员”，是指具有本市城镇户籍、持有《中华人民共和国残疾人证》并且伤残等级达到1级和2级的残疾人员。

㈥《暂行办法》所称“城镇非从业人员”，是指具有本市城镇户籍、在法定劳动年龄以内未曾参加过社会保险或参加过社会保险但不享受失业保险待遇以及享受失业保险待遇期满的失业人员。

㈦崂山、黄岛、城阳三区已经参加新型农村合作医疗的中小学校、托幼机构的非城镇户籍的学生儿童，暂不纳入城镇居民基本医疗保险参保范围；其他符合参加城镇居民基本医疗保险条件已参加新型农村合作医疗的人员，应在本周期新型农村合作医疗结束后参加城镇居民基本医疗保险。

㈧《暂行办法》所称“本市城镇户籍”，在城镇居民基本医疗保险没有实现全市统筹前，在市本级统筹范围内暂指七区城镇户籍。

二、关于城镇居民参保登记问题

根据《暂行办法》规定，各区政府负责本辖区内城镇居民的参保组织工作。各街道办事处、居委会负责本辖区内城镇居民的参保登记工作。各类学校、托幼机构负责本校（园）学生儿童的参保登记工作。

㈠各类街道居民的参保登记

1、为方便居民首次参保登记，各街道办事处应根据居民居住分布情况设立参保登记点，原则上每个社区不少于一个登记点，每 个登记点不少于3个工作人员。

2、凡在本社区居住的居民，不受户口所在辖区限制，均可就近到登记地点办理登记手续，各登记点不得以任何理由拒绝办理登记手续。

3、参保人登记时应携带身份证、户口簿等相关材料，认真填写《青岛市城镇居民基本医疗保险个人信息登记表》（以下简称登记表）。对以下人员，还应附加提供以下有效证件：

（1）属重度残疾人员的，需提供残联核发的《残疾人证》；（2）属独生子女的，需提供计生部门核发的独生子女证件；

（3）属低保家庭的，需提供民政部门核发的《城市居民最低生活保障证》；

（4）属特困职工家庭的，需提供工会组织核发的《困难职工生活帮扶证》；

（5）属优抚对象的，需提供民政部门核发的优抚对象证件。上述证件如丢失，应由发证部门补发或出具证明。此前参保人可按一般居民办理参保登记。在缴费截止日前提供补发证件或有效证明的，可按相应人员类别变更登记并缴费；未及时提供补发证件或有效证明的，当只能按一般居民缴费并享受待遇。

4、参保登记表一般应由参保人或其供养、监护人填写，填写有困难的可有工作人员代填。填写完成后，参保人或其监护人应在登记表上签字确认；登记工作人员应认真复核，查看是否存在遗漏或错误，有问题的应及时补充更正，确认没有问题后由复核人员签字确认。

5、对低保家庭、优抚对象、特困职工，应留存相关资料的复印件，同时以上人员的信息登记材料应单独存放。

6、各登记点的参保登记表及相关材料应及时报街道办事处，街道办事处应当认真审核，对不符合要求的登记表及相关材料应退回原登记点重新填写，符合要求的登记表及相关材料，移交街道劳动保障服务中心审核签收。

7、街道劳动保障服务中心负责居民参保登记信息的录入工作，录入时应复核检查，对发现的问题，要及时与信息登记工作人员联系落实解决。信息的录入应与信息登记工作同步进行，录入和复核工作应分岗设臵，确保信息录入工作的准确性。

㈡各类学校、托幼机构学生儿童的参保登记

1、各类学校、托幼机构学生儿童的参保登记工作，由所在学校、托幼机构负责集中登记。小学生、幼儿的登记信息应由监护人或学校工作人员协助填写。

2、参保人、监护人或协助填写人员应在登记表上签字确认。独生子女、低保家庭、优抚对象、特困职工的相关证件，应有专人审核。登记工作人员应认真审核，有问题的应及时补充更正，确保参保登记信息准确完整。

3、各类学校、托幼机构负责将参保登记表及相关材料汇总录入，录入时应复核检查，发现问题及时更正，确保信息录入工作的准确性。

4、各类学校、托幼机构将参保登记表汇总录入完成后，打印参保人员花名册并盖章，连同信息报盘、参保登记表及相关材料就近向社会保险经办机构申报。

三、关于城镇居民缴费业务管理问题

㈠市社会劳动保险办公室负责全市老年居民、重残人员、非从业人员、未入学或未入托幼机构少年儿童的缴费业务的管理工作，街道劳动保障中心作为城镇居民医疗保险基层收缴单位，街道办事处、居委会协助做好基金收缴相关工作。

市机关事业单位保险办公室负责各类学校、托幼机构学生儿童的缴费管理工作。所在学校、托幼机构负责本校（所、园）学生儿童基本医疗保险费的收缴工作。其中，民办或私立学校、托幼机构的缴费管理由市社会劳动保险事业办公室负责。

㈡老年居民、重度残疾人员、非从业人员、未入学或未入托幼机构的少年儿童，不局限于本人户口所在辖区，可到就近的街道劳动保障服务中心办理缴费手续。各类学校、托幼机构按照社会保险登记所属社会保险经办机构办理缴费手续。

㈢城镇居民医疗保险费按收缴，每年8月1日至9月30日为缴费期。启动当年，对符合参保条件而未及时办理参保缴费的个别城镇居民，缴费截止日放宽到2007年12月31日。

缴费截止日后新出现的符合参保条件的各类城镇居民，可即时到居住地街道劳动保障服务中心办理参保缴费，缴费次月起享受基本医疗保险待遇，也可到下一保险缴费，本的基本医疗保险费不用补缴。

㈣街道劳动保障服务中心应按规定为参保人办理参保缴费手续，并为缴费人员打印缴费凭据。每保险，街道劳动保障服务 中心要对辖区内的参保缴费人员信息进行复核，确保参保缴费信息准确完整。

各类学校、托幼机构的学生儿童，于每缴费截止后，由社会保险经办机构打印缴费凭据，发给缴费人。

㈤在街道劳动保障服务中心参保缴费的人员，因滞后或中断参保需要办理补缴的，街道劳动保障服务中心应严格审验其相关资料，确认其符合参保条件首次应参保的时间，计算其滞后或中断参保的年限，报各区社会保险经办机构核准后，再行办理补缴手续。市社会保险经办机构要对各区社会保险经办机构、街道劳动保障中心办理补缴的情况进行监督检查。

各类学校、托幼机构的学生儿童，因滞后或中断参保需要办理补缴的，由所在学校、托幼机构向社会保险经办机构申报，社会保险经办机构应严格审核把关。

㈥街道劳动保障服务中心负责本辖区城镇居民医疗保险收缴资金的对帐和汇总工作。每月20日前，街道劳动保障中心应携带本月参保人员变更花名册等相关材料，连同收缴的社会保险费到区社会劳动保险经办机构办理上解手续。

各类学校、托幼机构负责本校（所、园）学生儿童医疗保险收缴资金的对帐和汇总工作。每年9月30日前，携带《基本医疗保险缴费花名册》、《参保信息登记表》及相关材料，连同微机信息报盘，向社会保险经办机构缴纳学生儿童基本医疗保险费。

㈦社会保险经办机构为全部参保城镇居民统一制作《青岛市城镇居民基本医疗保险卡》（以下简称“居民医保卡”），由各收费单 位发给参保人。

㈧市劳动和社会保险办公室、机关事业单位保险办公室应将各类城镇居民的财政应补助资金情况，于每年缴费期截止后1个月内汇总报市医疗保险管理中心，由市医疗保险管理中心报市财政局。

四、关于城镇居民医疗保险待遇管理问题 ㈠住院管理

城镇居民的住院结算管理，原则上参照现行城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。特殊情况规定如下：

1、少年儿童的住院病种、药品及诊疗项目目录，在现行城镇职工基本医疗保险相关目录的基础上适当补充，具体另行制定。

2、根据卫生部门相关规定及临床管理实际，确定14周岁以下少年儿童的住院定点医疗机构（见附件）。

3、参保人凭本人居民医保卡和身份证即时办理住院手续。其中，没有身份证的少年儿童，可凭学生证或所在学校（所、园）证明、参保登记时的供养（监护）人身份证、居委会证明等办理。证件材料不全的，应在住院5日内补办确认手续。

4、医保经办机构对定点医院城镇居民住院医疗费的结算，纳入现行城镇职工住院结算管理体系。

㈡老年居民、重度残疾人员和非从业人员门诊大病管理

老年居民、重度残疾人员和非从业人员的门诊大病病种审定、就诊管理及结算方式等参照现行城镇职工基本医疗保险有关规定执行。特殊情况规定如下：

参保人患尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿 瘤及白血病放化疗等4种实行计账管理的门诊大病，可在定点医院范围内自主选择一家作为本人门诊大病定点医疗机构；其他实行报销管理的门诊大病病种患者，凡享受普通门诊医疗费报销待遇的人员，其门诊大病定点原则上应与本人普通门诊定点一致，特殊情况不适宜在社区卫生服务机构定点治疗的，经本人申请，社区卫生服务机构出具证明，医疗保险经办机构审核同意后可选择上一级定点医院。门诊大病定点医疗机构确定后，一个医疗内原则上不得变更。

实行报销管理的门诊大病病种，在一个医疗内的最高支付限额为2000元。

㈢学生儿童门诊大病医疗费管理

门诊大病病种范围：限定白血病、尿毒症透析治疗、恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病、儿童糖尿病、精神病等8个病种。

结算管理：前四个病种实行记帐管理，不实行病种限额，在一个医疗内门诊大病不需单独支付一次起付标准；后四个病种实行限额报销管理，一个医疗内门诊大病需单独支付一次起付标准，在一个医疗内的最高支付限额为2000元。

㈣意外伤害事故医疗费管理

《暂行办法》中所称“意外伤害事故”，是指排除打架斗殴、酗酒滋事、吸毒、自杀自残等行为，参保人发生的意外伤害事故。意外伤害事故医疗费纳入基本医疗保险支付范围的具体条件、审批程序和医疗费结算管理办法另行制定。

㈤在一个医疗内，老年居民、重度残疾人、非从业人员的 最高支付限额10万元，包括基本医疗保险基金支付的住院、门诊大病等各项医疗费；学生儿童的最高支付限额12万元，包括基本医疗保险基金支付的住院、门诊大病、意外伤害门急诊等各项医疗费。

五、关于城镇居民门诊统筹金与社区医疗服务管理问题 ㈠对老年居民、重度残疾人，按照每人每年120元的标准建立门诊统筹金，由参保人自主选择一家社区医保定点卫生服务机构（以下简称“社区医保定点”）作为本人的普通门诊医疗定点单位。

㈡按照“小病在社区、大病上医院”的原则，针对一般常见病、多发病，制定基本医疗保险社区普通门诊药品目录。

㈢老年居民、重度残疾人在本人社区医保定点发生的符合统筹金支付范围的普通门诊医疗费，在一个保险内累计超过100元以上的部分，由门诊统筹金支付30%。老年居民、重度残疾人在非本人社区医保定点发生的普通门诊医疗费，门诊统筹金不予支付。

市医疗保险经办机构对在各社区医保定点发生的普通门诊医疗费，实行按定点人数定额包干预算管理。社区医保定点在每季度结束后10日内，应将本季门诊费用汇总报医保经办机构结算，在预算定额包干标准之内的据实拨付，结余定额可结转下季度使用；超过预算定额部分，不予拨付。市医疗保险经办机构可根据定点人数多少对各社区医保定点预拨适当的周转金。

㈣老年居民、重度残疾人应当与本人选择的社区医保定点签订《基本医疗保险社区医疗服务协议》。服务协议一年一签，期满可续签或转签。在协议期内，因特殊原因要求变更定点单位的，原则 上应满一个季度后再办理变更手续。

㈤实行家庭医生联系人制度。社区医保定点应当将具备家庭医生联系人资质的在岗医师予以公示，由老年居民、重度残疾人自主选择一名作为自己的家庭医生联系人，并在服务协议中注明。老年居民、重度残疾人要求变更家庭医生联系人的，社区卫生服务机构应当予以办理。

社区医保定点应当为家庭医生联系人配备相应的助理医护人员，家庭医生联系人代表社区医保定点为老年居民、重度残疾人及其家庭提供预防保健、慢性病干预、出诊巡诊、双向转诊以及办理门诊大病、家庭病床、老年医疗护理等服务。

㈥医保社区医疗服务实行首诊制度。老年居民、重度残疾人患病首先在本人社区医保定点就诊，因病情需要转诊的，社区医保定点应当及时为患者办理转诊登记手续。未经社区医保定点办理转诊登记手续而发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。因急诊、抢救直接住院治疗的，应当在住院7日内到本人社区医保定点补办转诊手续。

㈦双向转诊管理。

1、社区医保定点向住院医疗机构转诊时，应根据病人病情，并征得病人或其家属同意，帮助选择适宜的转诊医院、科室和接诊的转诊医师，并向病人解释转诊原因，介绍转诊医院和接诊医生的情况，取得病人的合作。家庭医生联系人要填写双向转诊记录单和转诊卡，帮助联系转诊医院，必要时护送转诊。

社区医保定点应将转诊病人的基本信息、疾病和转诊意见等内容 录入医保网络系统备案。

2、医保住院医疗机构在接收社区医保定点转诊病人时，应简化就诊程序，建立接收转诊病人的“绿色通道”，为转诊病人在挂号、检查、住院等方面提供适当的优先服务，做好接诊病人的院内分诊。接诊经治医生在进行诊断治疗期间，有义务接受社区经治医生的咨询，将病人的治疗情况反馈给社区，并根据社区经治医生的要求和病人需要提供相应的检查。

当病人病情稳定进入康复期，住院医疗机构应将符合条件的病人及时转入社区医保定点继续治疗，按规定办理门诊大病、家庭病床或老年医疗护理。转诊时，经治医生应当填写双向转诊记录单回执，说明处理过程、继续治疗的建议和注意事项，并根据需要对转入社区的病人继续进行治疗和康复指导。㈧社区管理考核。

社区医保定点应当不断提高医务人员素质，切实保证医疗服务质量。对一些疑难杂症要举行定期不定期的集体会诊，必要时外聘专家会诊，对需要转诊的患者要及时转诊，不得延误，防止医疗事故发生。

社区医保定点应遵循因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则，不得对参保人设定人均报销定额，也不得开大处方，诱导消费，过度治疗。

社区医保定点可与住院定点医疗机构签订双向转诊协议，明确双方的权利义务，不得按照转诊人数给予提成或回扣。一旦发现此类问题，对社区医保定点单位取消其医保定点资格；对住院定点医疗机构 在新闻媒体公开曝光，扣减相关结算指标。情节严重的移交纪检、监察和司法机关处理。

医保社区医疗服务以及双向转诊的具体管理、考核办法，由医疗保险管理部门会同有关部门另行制定。

附：14周岁以下少年儿童住院定点医疗机构名单

二OO七年六月十一日附：

14周岁以下少年儿童住院定点医疗机构名单

1、三级综合医院（6家）

青岛大学医学院附属医院、青岛市立医疗集团、青岛市中心医院、青岛海慈医疗集团、中国人民解放军第401医院、青岛市第八人民医院。

2、二级综合医院（4家）

青岛市第三人民医院、城阳区人民医院、开发区第一人民医院、开发区第二人民医院。

3、专科医院（10家）

青岛市妇女儿童医疗保健中心、青岛阜外心血管医院、青岛思达国际心脏（中心）医院、青岛市骨伤科医院、青岛市传染病医院、青岛眼科医院、青岛市肿瘤医院、青岛市精神卫生中心、青岛市胸科医院、青岛市内分泌糖尿病医院。

第三篇：青岛市基本医疗保险意外伤害管理政策指南

青岛市基本医疗保险意外伤害管理政策指南

一、什么样的意外伤害可以纳入基本医疗保险报销？

参加基本医疗保险的城镇职工和居民（以下简称参保人）发生下列情况的意外伤害，其医疗费可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：

（一）参保人在无责任人的情况下发生的意外伤害；

（二）参保人在有责任人的情况下发生的意外伤害，且责任人无赔偿或有部分赔偿能力，以及无法确定责任人的。

二、什么样的意外伤害不能纳入基本医疗保险报销？

参保人发生下列情况的意外伤害，其医疗费不能纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：

（一）参保人因实施自杀自残、打架斗殴、酗酒滋事、吸毒以及其他违法行为所致的意外伤害；

（二）因医疗事故所致的意外伤害；

（三）因交通事故所致的意外伤害；

（四）经工伤认定部门认定属于工伤的意外伤害。

（五）属于校方责任险赔付范围的意外伤害。

三、意外伤害需要审核吗？如何进行意外伤害的审核和结算？

参保人因意外伤害治疗发生的住院医疗费用，必须按程序进行审核，未经审核或审核未通过的，其医疗费医保统筹基金不予报销。审核程序如下：

（一）报审。参保人因意外伤害需住院治疗的，应当在住院48小时内（节假日顺延）主动向医保定点医院说明情况，填写《青岛市基本医疗保险意外伤害说明》，办理联网住院登记和报审手续。

（二）审核。市医保中心直接对网上报审的信息进行审核，符合规定的，予以网上核准。

（三）复审。经网上审核，对伤情较重、原因复杂需进一步审查的，参保人在接到定点医院通知后的3个工作日内，携带相关材料，到定点医院所在的市、区医保经办机构办理复审手续。复审办理时限一般为10个工作日，需现场调查的，办理时限可适当处长，但最长不超过20个工作日。经医疗保险经办机构核准的住院医疗费，按照医疗保险普通住院结算方式，给予刷卡联网结算。

友情提示：

市医保中心服务大厅办理

地址：福州路8号联系电话：8601087

1崂山区社会保险基金管理中心医疗保险科

地址：崂山区云岭路8号联系电话：8889785

5城阳区医疗保险管理中心

地址：城阳正阳路211号联系电话：87868375

开发区社会保障中心医疗保险科

地址：开发区紫金山路38号联系电话：8697758

2四、意外伤害复审时需携带哪些审批材料？

参保人办理意外伤害复审时，应携带以下材料：

（一）住院登记时填写的《青岛市基本医疗保险意外伤害情况说明》；

（二）本次入院及意外伤害首次治疗的急诊门诊病历；

（三）定点医疗机构出具的《青岛市基本医疗保险意外伤害审核表》；

（四）参保人所在工作单位出具的意外伤害发生时间、地点、原因和经过等情况的相关证明。无单位的，提供居住地所在的居民委员会出具相关证明。必要时需提供目击证人证明。

属下列情况的，还需分别提供如下材料：

（一）在刑事或治安案件中因他人违法导致参保人受到伤害的，提供公安机关的报警记录或案件受理证明；

（二）无法确定责任人的意外伤害事件，提供目击者证明或相关责任人无责任的鉴定与证明材料。参保人报审材料不全的，其发生的医疗费用基本医疗保险统筹基金不予报销。

（三）学生少儿在校内（或园内）发生外伤的，需提供学校（或幼儿园）开具的明确是否属于校方责任险的外伤经过证明。

五、学生少儿发生意外伤害的门急诊费用可以报销吗？如果可以，如何办理审核与报销？可以。学生少儿意外伤害的门急诊费用，按照以下程序办理报销与审核手续。

（一）申请与认定。学生少儿在治疗结束后，携带门急诊病历、费用明细和有效票据等相关材料，向学校所在地的区医保经办机构（未上学的，到居住地所在区医保办）提出报销申请，并详细说明外伤经过。属在校内（或园内）发生外伤的，需提供学校（或幼儿园）开具的明确是否属于校方责任险的外伤经过证明。

（二）提交相关材料。备好经治疗医院（或诊所），及学校（或居委会）填写并签字盖章的《学生儿童意外伤害门诊医疗审核表》、门诊病历、费用明细和有效票据等相关材料后，向所在区医保办提交，并现场填写《青岛市基本医疗保险医疗费用审核表》和《医疗费用审核登记回执单》。

（三）领取报销费用。依照《回执单》所示日期，携带参保人《居民医保卡》（代办人须带《居民身分证》）和《医疗费用审核登记回执单》，到区医保经办机构领取报销费用。

友情提示：

市医保中心市南区办事处 地址：福州南路9号

联系电话：85971810

市医保中心市北区办事处 地址：延吉路38号

联系电话：83625130

市医保中心四方区办事处 地址：庆安路21号

联系电话：8566220

2市医保中心李沧区办事处 地址：兴华路30号

联系电话：84621982

六、在刑事或治安案件中，因他人违法行为导致参保人伤害的医疗费用如何办理报销？

在刑事或治安案件中，因他人违法行为导致参保人伤害住院治疗的，其医疗费由个人先行垫付。按下列要求进行结算：

1、伤害发生之日起6个月后案件仍未破获，参保人须携带公安机关出具的案件侦破情况证明、住院病历、费用明细和有效票据等，到市医保经办机构办理审核和报销手续。

2、案件已破获，经人民法院判决责任人无赔偿能力的，携带人民法院判决书、裁定书等相关材料，以及住院病历、费用明细和有效票据等，到市医保经办机构办理审核和报销手续。

3、经人民法院判决，参保人获得部分赔偿，或申请按照《青岛市刑事案件受害人生活困难救济制度试行办法》获得救济金的，其赔偿额或救济额未达到医保统筹基金支付标准的，可携带相关材料，到市医疗保险经办机构办理补足差额的报销手续。

七、意外伤害报审有时限要求吗？

意外伤害报审有时限要求。参保人因意外伤害住院治疗的，应当在住院48小时内办理报审手续。因特殊情况未在规定时限内报审的，应向定点医疗机构说明情况，但最长不得超过5个工作日，否则，其医疗费用医保统筹基金不予支付。

八、什么是校方责任险？可以同时办理医保和校方责任险报销吗？

校方责任险是由市教育局出钱，为青岛市中小学及幼儿园中每位学生在平安保险公司投的一种保险，主要报销因学校责任发生的意外事故，造成学生人身伤害的医疗费。

学生发生了属于校方责任险报销范围的意外伤害，不能同时办理医保和校方责任险报销，应当立即报告学生所在学校，由学校按照相关程序向教育风险管理委员会报案、审核及报销医疗费用。经审核认定不属于校方责任险报销范围的，可携带学校相关证明，到医保经办机构办理医保审核和报销手续。

第四篇：泰安市基本医疗保险定点医院住院医疗费用结算管理试行办法

泰安市基本医疗保险定点医院住院医疗费用结算管理试行办法

第一章

总 则

第一条 为加强和规范对市直定点医院住院医疗费用的结算管理，根据国家和省、市关于基本医疗保险医疗费用结算管理的有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 制定本办法的指导思想是，以科学发展观为指导，按照国家和省、市有关规定，建立科学合理控制医疗费用增长的良性运行机制，促进定点医院自我管理、自我约束，从源头上控制住院医疗费用的适度合理增长，逐步实现用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务的目标，切实保障参保职工的基本医疗需求，确保基本医疗保险基金收支平衡，保证我市基本医疗保险制度健康运行，可持续发展。

第三条 市医疗保险处与定点医院的住院费用结算按照“以收定支、收支平衡”的原则，实行“总量调控、弹性管理”的结算办法。

第二章

结算方式及调控标准

第四条 根据我市实际，先实行定额结算和按单元付费两种结算方式，以后逐步实行多种形式的结算方式。

第五条

定额结算。市直所有定点医院（精神病种除外）住院医疗费用均实行定额结算。具体办法是按照定点医院的住院人均费用定额、住院人次、统筹金支付率等因素计算得出统筹金支付数额。计算公式为：

统筹金支付数额＝住院人均费用定额×住院人次×统筹金支付率

住院人均费用定额根据市直实行基本医疗保险制度以来，定点医院各医疗保险出院患者人均住院费用的平均值，增加当市直参保人员缴费基数平均增长率确定。以后的住院人均费用定额在此基础上，根据上医保基金收支情况、定点医院医疗费用控制情况以及市直参保人员缴费基数增长等因素综合确定。

住院人次根据上出院人数与参保人员增长率和当年实际出院人数的平均值确定。计算公式为：

住院人次＝[上医保出院人数×(1+本市直参保人员增长率)＋本实际医保出院人数]÷2

肿瘤医院的肿瘤、结核病种的住院人均费用定额、住院人次按以上办法分别确定；肿瘤医院的肿瘤、结核病种外的其他病种和精神病医院非精神病种的住院人均费用定额按其他二级定点医院的平均值确定，住院人次按以上办法确定。

第六条

按单元付费。定点医院的精神病种实行按单元付费的结算方

式。具体办法是按照定点医院的单元付费标准、住院人次、人均住院天数、统筹金支付率等因素计算得出统筹金支付数额。计算公式为：

统筹金支付数额＝单元付费标准×住院人次×人均住院天数×精神病患者统筹金支付率

单元付费标准按照市直实行基本医疗保险制度以来，定点医院各医疗保险精神病患者人均床日费的平均值确定。以后的单元付费标准在此基础上，根据上医保基金收支情况、定点医院医疗费用控制情况以及市直参保人员缴费基数增长等因素综合确定。

人均住院天数按照市直实行基本医疗保险制度以来，全部医保精神病患者住院天数的平均值确定。以后原则不变。

住院人次根据上出院人数与参保人员增长率和当年实际出院人数的平均值确定。计算公式为：

住院人次＝[上医保精神病患者出院人数×（1＋本市直参保人员增长率）＋本医保精神病患者实际出院人数]÷2

第七条

住院人次、住院人均费用定额、统筹金支付率、床日费、统筹金支付数额等每年公布一次，由劳动保障、财政、卫生部门联合下文。

第三章

结算办法

第八条

市医疗保险处与定点医院按“月度结算、清算”的办法进行结算。

第九条

市医疗保险处与定点医院月度结算时，当月定额结算费用计算公式为：

实行定额结算的定点医院当月定额结算费用=人均费用定额标准×当月本院医疗保险实际出院人数×当月本院统筹金支付率

肿瘤医院当月定额结算费用为肿瘤、结核、其他病种按以上计算办法分别计算后的总和。按单元付费的定点医院当月定额结算费用＝精神病人统筹金支付费用＋其他病种统筹金支付费用。其中：

精神病人统筹金支付费用为：单元付费标准×当月出院医疗保险精神病患者住院总天数×当月出院精神病患者统筹金支付率

其他病种统筹金支付费用为：非精神病种人均费用定额标准×当月医疗保险非精神病种出院人数×当月本院出院非精神病患者统筹金支付率

第十条

每月初，市医疗保险处根据定点医院上月实际支付统筹金数额的二分之一预支医疗费用。进行月度结算时，低于或者等于当月定额结算费用的，按定点医院实际发生统筹医疗费用支付；高于当月定额结算费用的，按定额结算费用结算，超过部分暂不结算，留待进行统筹金总量核算时一并清算。

第十一条

医疗末，根据定点医院执行结算管理办法和目标规范化管理情况以及定点医院住院人数、人均住院天数、人均床日费的增减情况，进行清算。对定点医院统筹金支付费用低于或等于总量控制指标的，按实际发生的统筹医疗费用清算，并对低于控制指标10%（含10％）以内的部分，按70％的比例奖励定点医院；超过总量控制指标的，合理超支在10%以内(含10%)的部分，统筹金与定点医院分别按70％和30％的比例分担；超支在10%以上的部分，由定点医院负担。

第十二条

末按总量控制办法偿付后，统筹金支付费用超过总量控制指标10％以上的定点医院，对因收治一次性住院统筹金支付超过4万元以上危重患者较多，导致定点医院超支负担的部分，年终在扣除基本医疗保险风险储备金后，根据统筹基金结余数量，市医疗保险处报请市劳动保障、财政、卫生三部门批准后给予一定比例补偿。

第十三条

统筹金按月支付费用，继续实行预留保证金制度。按照有关规定和签订的医疗服务协议，市医疗保险处按月将定额标准内统筹金支付金额的95%，拨付给定点医院，其余5%作为预留保证金，与医疗质量挂钩，根据目标规范化管理考核结果兑付。

第十四条

参保患者因同一疾病在十五日内返院的，按一次住院定额结算；连续住院期间的院内转科病例按一次住院结算；设立家庭病床按普通住院对待，因同一疾病在一个月内返院继续住家庭病床的，按一次定额标准结算。对确因病情治疗需要的特殊情况，三日内向市医疗保险处备案后，予以认可。

第十五条

参保人员患病需转往市外就医的，定点医院应严格执行我市基本医疗保险转诊转院有关规定，转院率应控制在当本院医保患者出院总人数的3％以内，对超过3％以上的转院人员（按出院时间先后为序），其转院发生的医疗费用，年终统一计入转出医院的定额结算范围进行清算。

第四章

结算管理要求

第十六条

统一思想认识，确保结算办法顺利实施。我国基本医疗保险制度的特点是“低水平、广覆盖”，基金运行要求“以收定支、收支平衡”。推进基本医疗保险制度健康运行是医保管理机构和定点医疗机构共同的责任，科学合理地控制医疗费用增长，确保医疗保险基金收支平衡，保障参保人员的基本医疗需求，是医、保双方共同的目标。各定点医院要统一思想认识，主动适应医疗保险制度改革，重视医疗费用结算管理工作，从院领导到每一名医护人员都要增强医疗费用控制意识，按照结算办法确定的指导思想和控制办法，建立有效的自我约束管理机制，合理控制医疗费用增长，确保医疗服务质量。

第十七条

制定切实可行的措施，认真落实结算办法。各定点医院要组织有关人员认真学习领会结算办法，做好相关的宣传和对住院参保患者的政策解释工作，并制定适合本院实际的具体管理措施。要以保障参保人员基本医疗需求为目标，在院内各个科室建立起因病施治、合理检查、合理用药、合理收费的良性运行机制。控制使用昂贵药品，同类药品选择使用疗效确切、价格相对较低的品种；大型检查要有明确的针对性，防止滥检查；要根据不同科室不同病种的特点，院内总体调控，综合平衡，统一调剂，控制费用总量。不得将住院人次、定额结算指标简单分解到临床科室或医师个人；不得将超支费用转嫁给参保患者，或诱导参保患者使用医保统筹基金支付范围外的治疗项目和药品等。

第十八条

定点医院在诊疗过程中，应严格执行首院、首科、首诊负责制，不得以任何理由和方式推诿病人，不得拒收重病患者，也不得将有能力诊治的病人转往同一级别或上一级医院。

第十九条

定点医院要认真执行基本医疗保险医疗服务管理各项规定，严格控制入出院标准，不得将不该收住入院的纳入住院范围，不得以超出定额标准为由向患者加收医疗费用，并应保证参保患者的医疗服务质量；参保患者住院时疾病及并发症未治愈，定点医院不得诱导或强制患者出院或转院；不得出现冒名住院、挂床住院、分解住院人次等现象。

第二十条

定点医院要将参保住院患者发生的全部医疗费用，包括统筹外药品、诊疗项目和服务设施费用的明细，全部及时准确地通过医保网络上传市医疗保险处。

第二十一条

定点医院违反以上规定，每查实一例，扣除一个住院人次指标，并按发生医疗费用数额的3－5倍扣除医疗费用，年终不予兑现住院结算控制指标结余奖励资金。

第二十二条 市医疗保险处要认真贯彻执行基本医疗保险住院医疗费用结算管理办法，准确测算下达各项控制指标，按时结算支付定点医院的医疗费用。

第二十三条

本办法由市医疗保险处负责解释。

第二十四条

本办法自2006年4月1日起实行。

第五篇：青岛市劳动和社会保障局关于进一步规范就业管理的通知(青劳社[2002]216号)

【发布单位】青岛市

【发布文号】青劳社[2002]216号 【发布日期】2002-09-29 【生效日期】2002-09-29 【失效日期】 【所属类别】地方法规 【文件来源】中国法院网

青岛市劳动和社会保障局关于进一步规范就业管理的通知

(青劳社[2002]216号)

各区、市劳动和社会保障局,各企业主管部门（公司），市直企业，各有关单位：

为进一步拓宽就业渠道，鼓励多种形式就业，促进我市城镇就业与再就业工作，根据市委、市政府《关于“十五”期间促进城镇就业工作的意见》（青发[2001]22号）文件精神，现就进一步规范我市就业管理有关事项通知如下：

一、规范用人单位招用失业人员的就业管理

用人单位招用失业人员后，应在失业人员第一个工作日前，持双方签订的劳动合同、《招用人员登记表》和失业人员的《失业证》等相关资料，到市职业介绍中心或各区、市劳动就业服务机构通过计算机系统办理就业备案手续，并在《招用人员登记表》和《失业证》上加盖就业备案专用章。对招用正在领取失业保险金的失业人员，劳动就业服务机构在办理就业备案手续时应通过计算机系统对失业人员领取失业保险金记录予以封存，并在《失业证》上加盖封存章。用人单位持《失业证》提取失业人员档案的同时交回《失业证》，对已加盖了失业保险金封存章的《失业证》应装入失业人员档案。

二、规范应自谋职业失业人员的就业管理

失业人员在领取失业保险金期间自谋职业从事个体经营，领取营业执照或其他许可证明后，应持相关资料到户口所在街道劳动保障服务中心（五市三区失业人员到所在区、市劳动就业服务机构）提出申请。街道劳动保障服务中心应对失业人员自谋职业情况进行核实，指导失业人员填写《自谋职业申请表》，连同失业人员申报资料及《失业证》，经区（市）劳动就业服务机构审查后，报市劳动就业服务机构审核。经市劳动就业服务机构审核同意后，收回《失业证》，由各区、市劳动就业服务机构通过计算机系统为自谋职业失业人员办理就业手续，并将失业人员未领完的失业保险金一次性发放给本人。

三、规范非正规就业劳动组织和公益性岗位就业的人员管理

失业人员及符合“4045”条件的失业人员、协保人员，通过街道劳动保障服务中心安置在非正规就业劳动组织或公益性岗位工作的，并依法签订了劳动合同或劳动协议后，街道劳动保障服务中心将失业人员的《失业证》、协保人员的《协保证》和《失业保险金申领卡》全部收回，到所在区劳动就业服务机构办理就业手续，纳入就业管理，区劳动就业服务机构到市劳动就业服务机构申办政策性补贴时，应持有关资料和收回的失业、协保人员的证、卡，交市劳动就业服务机构集中存放。对正在领取失业保险金的失业、协保人员，由街道劳动保障服务中心通过计算机系统予以封存。失业、协保人员终止非正规就业劳动组织或公益性岗位工作的，由街道劳动保障服务中心发还其《失业证》或《协保证》和《失业保险金申领卡》，并通过计算机系统恢复失业、协保人员领取失业保险金的信息。

四、规范个人从事非正规就业项目失业人员的就业管理

失业人员在失业期间从事社区便民利民服务、社会公共管理和服务等非正规就业服务项目工作的，由本人申请，街道劳动保障服务中心核实，报区（市）劳动就业服务机构为其办理就业手续，收回《失业证》，核发《青岛市非正规就业证书》，享受非正规就业有关优惠政策。对正在领取失业保险金的失业人员，由区（市）劳动就业服务机构通过计算机系统封存失业保险金。失业人员终止从事非正规就业项目的，由街道劳动保障服务中心收回《青岛市非正规就业证书》，重新核发《失业证》。

五、规范其他灵活形式就业人员的管理

失业人员在失业期间从事非全日制就业或临时性、季节性工作等灵活就业，并取得合法劳动报酬，都应纳入就业管理。由街道劳动保障服务中心开具《临时用工通知单》，并在《失业证》上做好就业去向记载，同时通过计算机系统将失业人员基本信息从资源库转入“非正规就业库”，纳入就业管理。对正在领取失业保险金的失业人员，由街道劳动保障服务中心负责通过计算机系统封存其失业保险金领取记录，并在其《失业证》上做好封存记载。失业人员终止从事灵活就业后由街道劳动保障中心负责通过计算机系统将失业人员基本信息从“非正规就业库”转入资源库，纳入失业人员管理。对享受失业保险待遇的失业人员，恢复其继续申领失业保险金。

六、规范失业人员缴纳社会保险

各区、市劳动就业服务机构和社会保险经办机构、各街道劳动保障服务中心要加强工作的衔接和配合，对正在参加社会保险投保的失业人员进行分类清理。凡是已参加社会保险投保、未办理就业手续的失业人员，应抓紧为其办理就业手续，收回《失业证》，纳入就业管理；其中对正在领取失业保险金的失业人员，由街道劳动保障服务中心通过计算机系统封存失业保险金，收回《失业证》妥善保管。

七、工作要求

各区、市劳动就业服务机构应结合失业人员管理规定的要求，切实做好本辖区各类失业人员的动态管理。要从制度上和手续上加以规范。对在动态管理中已隐性就业的失业人员，要及时办理就业手续，纳入就业管理；对正在领取失业保险金的失业人员通过计算机系统封存失业保险金。对以前已安置在非正规就业劳动组织、社区公益性就业岗位从业并正在领取政策补贴的“4045”等就业弱势群体，在申报9月份政策性补贴时，由街道劳动保障服务中心全部收齐失业、协保人员的证、卡，集中上缴到市劳动就业服务机构统一保管；对因收取失业、协保人员证、卡时，不愿再从事非正规就业劳动组织或公益性岗位工作的失业、协保人员，各街道劳动保障服务中心应将这部分人员作为无就业要求人员管理。同时，对失业期间投缴社会保险费的失业人员，各区、市劳动就业服务机构要加强政策宣传，指导街道劳动保障服务中心集中时间于10月份集中时间开展分类清理，按月反馈清理结果，使我市的失业人员管理和就业服务工作逐步纳入制度化、规范化，促进全市就业与再就业工作的深入开展。

本《通知》自下发之日起执行。

二○○二年九月二十九日

本内容来源于政府官方网站，如需引用，请以正式文件为准。