乐劳社发[2004]5号--关于完善基本医疗保险缴费年限的意见[共五篇]

第一篇：乐劳社发[2004]5号--关于完善基本医疗保险缴费年限的意见

关于完善基本医疗保险缴费年限的意见

乐劳社发［2004］5号

各区、市、县、自治县劳动（人事劳动）和社会保障局，有关单位：

为加强和完善基本医疗保险缴费管理，确保基金收支平衡，从2004年2月1日起，提出以下完善基本医疗保险缴费年限的意见，请贯彻执行。

一、从2004年2月1日起，新参加基本医疗保险的在职人员，不论是以单位方式还是个人方式参保，实际缴费年限按乐府发［2003］38号《乐山市人民政府办公室转发市劳动和社会保障局关于实行基本医疗保险实际缴费年限（试行）意见的通知》规定执行，但最低实际缴费年限不得低于15年。

二、从2004年2月1日起，新参加基本医疗保险单位的退休人员，统一按上年度当地退休人员人均医疗费实际支付额，由单位为退休人员一次性缴纳10年的基本医疗保险费。

第二篇：宁夏回族自治区基本医疗保险定点零售药店管理办法(宁人社发2009-307号)

宁夏回族自治区人力资源和社会保障厅

宁夏回族自治区食品药品监督管理局

宁人社发[2 O 0 9]3 07号

文件

关于印发宁夏回族自治区基本医疗保险

定点零售药店管理办法的通知

各市、县劳动和社会保障(人事劳动保障)局、食品药品监督管理局：

现将《宁夏回族自治区基本医疗保险定点零售药店管理办法》 印发给你们，请认真贯彻执行。

自治区人力资源和社会保障厅

自治区食品药品监督管理局

二o o九年八月四日

主题词：社会保障

药店

管理

通知

抄送：各市、县医疗保险事务管理中心。

宁夏人力资源和社会保障厅办公室0 09年9月8日印发 宁夏回族自治区基本医疗保险定点

零售药店管理办法

第一条

为了加强和规范基本医疗保险定点零售药店管理，方便参保人员购药和保障用药安全，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》等规定，结合我区实际，制定本办法。

第二条

本办法所称的基本医疗保险定点零售药店，是指由零售药店申请，经统筹地区人力资源社会保障行政部门审查，并与医疗保险经办机构签订《基本医疗保险定点管理服务协议》(以下简称《协议》)，为基本医疗保险参保人员提供处方外配服务和零售药品服务的零售药店。

第三条

定点零售药店审核确定的原则是：

(一)保证基本医疗保险用药的品种和质量；

(二)引入竞争机制，合理控制药品服务成本；

(三)方便参保人员购药和便于管理。

第四条 基本医疗保险定点零售药店应具备以下条件：

(一)遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量，1年内无违法、违规经营行为，其药品安全信用等级被食

品药品监管部门评为守信等级；

(二)持有《药品经营企业许可证》和与之对应的《企业法人营业执照》，经营范围为药品、医疗器械(器具)[(食)药监械、械管准字号]、计划生育用品、保健品(国家卫生部、国家食品药品监督管理局健字号)、消毒用品(卫消准字号)、中草药个具(原枝、原具)等与治疗保健、辅助治疗有关的商品。不得经营食品、日用百货、日用杂品、健身器材、小家电、工艺美术等商品；

(三)严格执行国家、自治区规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；

(四)取得《药品经营质量管理规范》(GSP)认证证书；

(五)取得《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》经营满一年，营业场所面积市区不少于1 OO平方米，县(市、区)城区不少于80平方米，乡镇所在地不少于60平方米，非自有房屋租期不少于2年；

(六)县以上医疗保险定点零售药店应配备2名以上药学技术人员(包括执业药师、主管药师、药师或国家药监局认定的从业药师，下同)，农村药店应配备1名以上药学专业技术人员。药品从业人员须经市级以上药监部门培训考核合格方可上岗。

(七)基本医疗保险用药目录品种备药率在60％以上且有明显的标示；

(八)能为参保人员提供及时、便捷的购药服务；

(九)建立健全与基本医疗保险相适应的内部管理制度，配有必要的专(兼)职管理人员，并建立与医疗保险经办机构相配套的计算机管理系统。

第五条

愿意承担基本医疗保险定点服务，并符合第四条之规定的零售药店，应向统筹地区人力资源社会保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料：

(一)《药品经营许可证》和《企业法人营业执照》的副本及 复印件；

(二)同级食品药品监督管理、物价部门监督检查合格的证 明材料；

(三)药品经营品种价格清单及上一业务收支情况(有 资质的审计单位出具的审计书)；

(四)《药品经营质量管理规范》(GSP)认证证书复印件；

(五)执业或从业药师以上人员的执业资格证书及注册证原 件及复印件；

(六)本单位职工名册、签订劳动合同、参加各项社会保险 证明和职业资格证书；

(七)药店内部各项管理规章制度；

(八)药店所处地理方位图及房契或租房协议书。

第六条

定点零售药店资格审定工作采取由统筹地区审批的办法，自治区、设区的市、县(市)人力资源社会保障行政部门按照管理权限分别审批统筹范围内的定点零售药店资格。已实行市级统筹的，由市人力资源社会保障部门委托所辖县(市)人力资源社会保障部门负责本区域内定点工作。

人力资源社会保障行政部门根据零售药店的申请及提供的各项材料进行审查，符合条件的确定为定点零售药店。具体审批程序如下：

(一)愿意承担基本医疗保险购药服务的零售药店，向统筹地区人力资源社会保障行政部门提出书面申请，并按规定及要求报送相关材料；

(二)人力资源社会保障行政部门对零售药店申请定点报送的材料进行审查，零售药店提交的书面材料不符合要求的，应当场书面通知其在5个工作日内做出补正，逾期不补正的视为撤回申请。符合要求的，人力资源社会保障行政部门派员赴现场进行核查并在30个工作日内做出审核决定。审查合格的，由人力资源社会保障行政部门以书面形式通知申请定点的药店；

(三)对审查合格、符合定点条件的零售药店，经自治区人力资源社会保障行政部门备案签章后，由统筹地区人力资源社会保障行政部门发放《城镇基本医疗保险定点零售药店资格证书》。定点资格有效期为三年，到期验证展期。定点资格有效期届满前2个月内，定点零售药店可向统筹地区人力资源社会保障行政部门提出展期申请，并按本办法第五条的规定提供有关材料。到期不提出展期申请的视作放弃展期，有效期届满日即丧失定点零售药店资格。

展期的条件和程序按照本办法第五条、第六条有关规定执行。准予展期的零售药店继续作为定点零售药店。不予展期及放弃展期的，自动丧失定点零售药店资格，医疗保险经办机构停止与其结算医疗保险费用。

第七条

医疗保险经办机构具体落实获得定点资格零售药店的定点工作。定点零售药店必须按要求配备计算机、读卡器和网络系统，安装规定的医保软件和必备的防病毒软件，与医疗保险经办机构计算机联网管理，进行药品数据库的对照和调整并接受医疗保险经办机构的验收。医疗保险经办机构应在5个工作日内完成验收工作。验收合格的，由医疗保险经办机构在3个工作日内向人力资源社会保障行政部门提交验收合格报告，人力资源社会保障行政部门自收到报告之日起3个工作日内发放《宁夏回族自治区城镇基本医疗保险定点零售药店》标牌，并通过新闻媒体向社会公布。

第八条

基本医疗保险定点零售药店应在门前显要位置悬挂基本医疗保险定点零售药店标牌；配备专(兼)职医疗保险管理人员并按规定参加人力资源社会保障行政部门及医疗保险经办机构组织的专业知识和医疗保险政策培训；建立健全医疗保险相关的管理制度；在店内明显位置公示药品监督、物价、医疗保险监督举报电话号码，设立医疗保险服务意见箱。

第九条 医疗保险经办机构应与定点零售药店签订《基本医疗保险定点管理服务协议》。《协议》内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法和药费审核与控制办法以及双方的责任、权利和义务等，《协议》有效期为1年。任何一方违反《协议》，对方均有权解除《协议》，但须提前1个月通知对方，并报统筹地区人力资源社会保障行政部门备案。协议到期后定点零售药店应及时与医疗保险经办机构续签《协议》。

第十条

定点零售药店的定点资格有效期为自批准之日起3年，到期验证续效。定点资格有效期期满前2个月内，定点零售药店可向人力资源社会保障行政部门提出续效申请，并按本办法第五条的规定提供有关资料。到期不提出续效申请的视作放弃续效。

续效的条件和程序按照本办法第四条、第六条有关规定执行。准予续效的零售药店继续作为定点零售药店。不予续效及放弃续效的零售药店，自动丧失定点零售药店资格，医疗保险经办机构停止与其结算医疗保险费用。

第十一条

定点零售药店变更店名、店址、法定代表人、负责人的，自变更之日起15个工作曰内持相关材料到统筹地区人力资源社会保障行政部门、医疗保险经办机构申请办理变更手续。逾期不办的，定点资格不予保留。

第十二条

药品经营应遵守《药品经营质量管理规范》，建立规范的药品配送制度和质量管理制度，确保为参保人员提供质量合格、安全有效的药品。销售药品实行明码标价，药品价格符合价格主管部门规定，对持基本医疗保险卡与持现金购买同一品种和规格的医保药品，应执行同一药品零售价，不得实行差价销售。

第十三条

定点零售药店对使用个人账户(Ic卡)购药者，必须认真填写购药票据，票据填写要完整、清晰、规范，回执存根联保存2年以上备查。外配处方(或医疗保险专用处方)必须由定点医疗机构的医师开具。定点零售药店要严格按照审方、配方和复核的程序进行配药，处方最终要有定点零售药店执业药师或从业药师审核签字，并保留2年以备核查。外配处方和非处方购药要分别管理，单独建帐。

第十四条

定点零售药店经营场所内不得对外出租柜台，非医保刷卡物品应设有明显标识。

第十五条

医疗保险经办机构要加强对定点零售药店外配处方服务、零售药品服务情况的检查和费用的审核。定点零售药店必须提供与费用审核相关的资料及账目清单。

第十六条

医疗保险经办机构依据协议负责定点零售药店的日常监控和费用审核工作。定点零售药店有义务提供与费用审核、检查监督等相关的资料。医疗保险经办机构对参保人员在定点零售药店发生的应由医疗保险基金支付的费用，应及时结付；对定点零售药店违反医疗保险有关规定的费用，医疗保险基金不予结付。

第十七条

人力资源社会保障行政部门与医疗保险经办机构对定点零售药店实行资格审核，对于年审合格的定点零售药店由统筹地区人力资源社会保障行政部门验印保留资格，向社会公布并报自治区人力资源社会保障行政部门备案。年审不合格或因药店责任，未能按时年检的定点零售药店，取消定点资格并向社会公布。年检结束后各统筹地区向自治区人力资源社会保障行政部门上报年审报告及包括当地各定点零售药店名称、业务收支情况、医保药品备药率等内容的统计报表。在此基础上，自治区人力资源社会保障行政部门会同卫生、食品药品监督部门依据规定的程序和办法在全区统一评定定点零售药店信用等级并公开表彰奖励。医疗保险定点零售药店信用等级评定办法由自治区人力资源社会保障部门会同卫生、食品药品监督部门制定。

第十八条

人力资源社会保障行政部门要会同药品监督、物价等有关部门加强对定点零售药店基本医疗保险用药范围的处方外配及非处方售药服务和药品管理、药品价格进行监督检查。加强对定点零售药店执行医保政策和医疗保险服务情况的社会监督，鼓励参保人员对定点零售药店违反规定的行为进行举报。

第十九条

有下列行为之一的定点零售药店，由人力资源社会保障行政部门责令限期改正，逾期不改者，予以行政处罚或提请有关部门予以处罚，情节严重的取消定点资格；同时由医疗保险经办机构根据协议约定追究其违约责任：

（一）提供虚假材料或通过买卖、转让等方式取得基本医疗保险定点零售药店资格的；

（二）《药品经营许可证》和与之对应的《营业执照》内容变更未及时上报的；

（三）营业期间无药师在岗的，营业人员未经市级以上药监部门培训考核或培训考核不合格的；

（四）医疗保险药品备药率低于60%的或未设立明显标示的；

（五）药师未按规定审方、验方，擅自更改处方的，无处方销售处方药的；

（六）非法获取并伪造医师处方销售处方药的；

(七)为参保人员进行配药服务时“搭车配药”的；(八)对购买医保药品采用返还现金、有奖销售、附赠礼品等方式，诱导参保人员过度医疗消费的；

(九)利用参保人员的医疗保险证、IC卡，采用直接或者变相销售生活日用品、食品、家用电器等，套取医疗保险基金的；

(十)采用空划卡、划卡后退现金等手段，套取医疗保险基金或为个人骗取医疗保险基金提供便利条件的；

(十一)为未取得定点资格的零售药店或医疗机构提供医疗保险IC卡划卡服务的；

(十二)将定点药店承包、出租、转让给其他单位或个人经营的；

(十三)违反《药品管理法》及相关法律规定，出售假冒、伪劣、过期、失效药品，危害参保人员健康的；

(十四)恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的；

(十五)出售药品价格高于价格主管部门定价，或参保人员与非参保人员购药不执行同一价格的；

(十六)违反药品监管法律法规，药品安全信用等级被食品药品监督管理部门评定为严重失信等级的，或连续二年被评定为失信等级的；

(十七)在店内张贴、散发或通过相关媒体发布虚假违法药品广告误导消费，造成严重后果的；

(十八)不参加资格审核和服务质量综合考核，或考核不合格的；

(十九)其他违反医疗保险规定行为的。

第二十条

定点零售药店资格证书和标牌，由自治区人力资源社会保障行政部门统一编码制发。

第二十一条

对于在本办法实施前已取得基本医疗保险定点资格的零售药店，应自本办法发布之日起对照第四条规定进行整改，1年内达不到规定定点条件的，由统筹地区人力资源社会保障行政部门取消定点资格。

第二十二条

本办法由自治区人力资源社会保障行政部门负责解释。

第二十三条

本办法自印发之日起施行。原《宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法实施细则》同时废止。

第三篇：青劳社[2007]64号 青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法的实施意见

青岛市劳动和社会保障局文件

青劳社[2007]64号

关于《青岛市城镇居民基本医疗保险

暂行办法》的实施意见

各区（市）劳动和社会保障局，各有关单位：

为贯彻落实《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（青岛市人民政府令第191号，以下简称《暂行办法》），现提出以下实施意见，请遵照执行。

一、关于城镇居民参保范围问题

㈠《暂行办法》所称“中等以下学校”、“托幼机构”是指经教育、劳动、卫生、民政等部门批准设立的所有小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校、职校、托儿所、幼儿园。

㈡《暂行办法》所称“驻青高校以及高等职业技术学校”是指经教育、劳动等部门批准设立的驻青各类专科以上高等教育及高等职业技术学校。

㈢各类学校、托幼机构的全日制在校学生（含借读生）、在册儿童不受户籍限制，均可参加本市城镇居民基本医疗保险。其他非在校（托幼机构）未满18周岁的少年儿童参加本市城镇居民基本医疗保险，必须具有本市城镇户籍。

㈣各类学校、托幼机构的外国籍全日制在校学生、在册儿童，可自愿参加本市居民基本医疗保险，享受本市居民同等待遇。

㈤《暂行办法》所称“重度残疾人员”，是指具有本市城镇户籍、持有《中华人民共和国残疾人证》并且伤残等级达到1级和2级的残疾人员。

㈥《暂行办法》所称“城镇非从业人员”，是指具有本市城镇户籍、在法定劳动年龄以内未曾参加过社会保险或参加过社会保险但不享受失业保险待遇以及享受失业保险待遇期满的失业人员。

㈦崂山、黄岛、城阳三区已经参加新型农村合作医疗的中小学校、托幼机构的非城镇户籍的学生儿童，暂不纳入城镇居民基本医疗保险参保范围；其他符合参加城镇居民基本医疗保险条件已参加新型农村合作医疗的人员，应在本周期新型农村合作医疗结束后参加城镇居民基本医疗保险。

㈧《暂行办法》所称“本市城镇户籍”，在城镇居民基本医疗保险没有实现全市统筹前，在市本级统筹范围内暂指七区城镇户籍。

二、关于城镇居民参保登记问题

根据《暂行办法》规定，各区政府负责本辖区内城镇居民的参保组织工作。各街道办事处、居委会负责本辖区内城镇居民的参保登记工作。各类学校、托幼机构负责本校（园）学生儿童的参保登记工作。

㈠各类街道居民的参保登记

1、为方便居民首次参保登记，各街道办事处应根据居民居住分布情况设立参保登记点，原则上每个社区不少于一个登记点，每 个登记点不少于3个工作人员。

2、凡在本社区居住的居民，不受户口所在辖区限制，均可就近到登记地点办理登记手续，各登记点不得以任何理由拒绝办理登记手续。

3、参保人登记时应携带身份证、户口簿等相关材料，认真填写《青岛市城镇居民基本医疗保险个人信息登记表》（以下简称登记表）。对以下人员，还应附加提供以下有效证件：

（1）属重度残疾人员的，需提供残联核发的《残疾人证》；（2）属独生子女的，需提供计生部门核发的独生子女证件；

（3）属低保家庭的，需提供民政部门核发的《城市居民最低生活保障证》；

（4）属特困职工家庭的，需提供工会组织核发的《困难职工生活帮扶证》；

（5）属优抚对象的，需提供民政部门核发的优抚对象证件。上述证件如丢失，应由发证部门补发或出具证明。此前参保人可按一般居民办理参保登记。在缴费截止日前提供补发证件或有效证明的，可按相应人员类别变更登记并缴费；未及时提供补发证件或有效证明的，当只能按一般居民缴费并享受待遇。

4、参保登记表一般应由参保人或其供养、监护人填写，填写有困难的可有工作人员代填。填写完成后，参保人或其监护人应在登记表上签字确认；登记工作人员应认真复核，查看是否存在遗漏或错误，有问题的应及时补充更正，确认没有问题后由复核人员签字确认。

5、对低保家庭、优抚对象、特困职工，应留存相关资料的复印件，同时以上人员的信息登记材料应单独存放。

6、各登记点的参保登记表及相关材料应及时报街道办事处，街道办事处应当认真审核，对不符合要求的登记表及相关材料应退回原登记点重新填写，符合要求的登记表及相关材料，移交街道劳动保障服务中心审核签收。

7、街道劳动保障服务中心负责居民参保登记信息的录入工作，录入时应复核检查，对发现的问题，要及时与信息登记工作人员联系落实解决。信息的录入应与信息登记工作同步进行，录入和复核工作应分岗设臵，确保信息录入工作的准确性。

㈡各类学校、托幼机构学生儿童的参保登记

1、各类学校、托幼机构学生儿童的参保登记工作，由所在学校、托幼机构负责集中登记。小学生、幼儿的登记信息应由监护人或学校工作人员协助填写。

2、参保人、监护人或协助填写人员应在登记表上签字确认。独生子女、低保家庭、优抚对象、特困职工的相关证件，应有专人审核。登记工作人员应认真审核，有问题的应及时补充更正，确保参保登记信息准确完整。

3、各类学校、托幼机构负责将参保登记表及相关材料汇总录入，录入时应复核检查，发现问题及时更正，确保信息录入工作的准确性。

4、各类学校、托幼机构将参保登记表汇总录入完成后，打印参保人员花名册并盖章，连同信息报盘、参保登记表及相关材料就近向社会保险经办机构申报。

三、关于城镇居民缴费业务管理问题

㈠市社会劳动保险办公室负责全市老年居民、重残人员、非从业人员、未入学或未入托幼机构少年儿童的缴费业务的管理工作，街道劳动保障中心作为城镇居民医疗保险基层收缴单位，街道办事处、居委会协助做好基金收缴相关工作。

市机关事业单位保险办公室负责各类学校、托幼机构学生儿童的缴费管理工作。所在学校、托幼机构负责本校（所、园）学生儿童基本医疗保险费的收缴工作。其中，民办或私立学校、托幼机构的缴费管理由市社会劳动保险事业办公室负责。

㈡老年居民、重度残疾人员、非从业人员、未入学或未入托幼机构的少年儿童，不局限于本人户口所在辖区，可到就近的街道劳动保障服务中心办理缴费手续。各类学校、托幼机构按照社会保险登记所属社会保险经办机构办理缴费手续。

㈢城镇居民医疗保险费按收缴，每年8月1日至9月30日为缴费期。启动当年，对符合参保条件而未及时办理参保缴费的个别城镇居民，缴费截止日放宽到2007年12月31日。

缴费截止日后新出现的符合参保条件的各类城镇居民，可即时到居住地街道劳动保障服务中心办理参保缴费，缴费次月起享受基本医疗保险待遇，也可到下一保险缴费，本的基本医疗保险费不用补缴。

㈣街道劳动保障服务中心应按规定为参保人办理参保缴费手续，并为缴费人员打印缴费凭据。每保险，街道劳动保障服务 中心要对辖区内的参保缴费人员信息进行复核，确保参保缴费信息准确完整。

各类学校、托幼机构的学生儿童，于每缴费截止后，由社会保险经办机构打印缴费凭据，发给缴费人。

㈤在街道劳动保障服务中心参保缴费的人员，因滞后或中断参保需要办理补缴的，街道劳动保障服务中心应严格审验其相关资料，确认其符合参保条件首次应参保的时间，计算其滞后或中断参保的年限，报各区社会保险经办机构核准后，再行办理补缴手续。市社会保险经办机构要对各区社会保险经办机构、街道劳动保障中心办理补缴的情况进行监督检查。

各类学校、托幼机构的学生儿童，因滞后或中断参保需要办理补缴的，由所在学校、托幼机构向社会保险经办机构申报，社会保险经办机构应严格审核把关。

㈥街道劳动保障服务中心负责本辖区城镇居民医疗保险收缴资金的对帐和汇总工作。每月20日前，街道劳动保障中心应携带本月参保人员变更花名册等相关材料，连同收缴的社会保险费到区社会劳动保险经办机构办理上解手续。

各类学校、托幼机构负责本校（所、园）学生儿童医疗保险收缴资金的对帐和汇总工作。每年9月30日前，携带《基本医疗保险缴费花名册》、《参保信息登记表》及相关材料，连同微机信息报盘，向社会保险经办机构缴纳学生儿童基本医疗保险费。

㈦社会保险经办机构为全部参保城镇居民统一制作《青岛市城镇居民基本医疗保险卡》（以下简称“居民医保卡”），由各收费单 位发给参保人。

㈧市劳动和社会保险办公室、机关事业单位保险办公室应将各类城镇居民的财政应补助资金情况，于每年缴费期截止后1个月内汇总报市医疗保险管理中心，由市医疗保险管理中心报市财政局。

四、关于城镇居民医疗保险待遇管理问题 ㈠住院管理

城镇居民的住院结算管理，原则上参照现行城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。特殊情况规定如下：

1、少年儿童的住院病种、药品及诊疗项目目录，在现行城镇职工基本医疗保险相关目录的基础上适当补充，具体另行制定。

2、根据卫生部门相关规定及临床管理实际，确定14周岁以下少年儿童的住院定点医疗机构（见附件）。

3、参保人凭本人居民医保卡和身份证即时办理住院手续。其中，没有身份证的少年儿童，可凭学生证或所在学校（所、园）证明、参保登记时的供养（监护）人身份证、居委会证明等办理。证件材料不全的，应在住院5日内补办确认手续。

4、医保经办机构对定点医院城镇居民住院医疗费的结算，纳入现行城镇职工住院结算管理体系。

㈡老年居民、重度残疾人员和非从业人员门诊大病管理

老年居民、重度残疾人员和非从业人员的门诊大病病种审定、就诊管理及结算方式等参照现行城镇职工基本医疗保险有关规定执行。特殊情况规定如下：

参保人患尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿 瘤及白血病放化疗等4种实行计账管理的门诊大病，可在定点医院范围内自主选择一家作为本人门诊大病定点医疗机构；其他实行报销管理的门诊大病病种患者，凡享受普通门诊医疗费报销待遇的人员，其门诊大病定点原则上应与本人普通门诊定点一致，特殊情况不适宜在社区卫生服务机构定点治疗的，经本人申请，社区卫生服务机构出具证明，医疗保险经办机构审核同意后可选择上一级定点医院。门诊大病定点医疗机构确定后，一个医疗内原则上不得变更。

实行报销管理的门诊大病病种，在一个医疗内的最高支付限额为2000元。

㈢学生儿童门诊大病医疗费管理

门诊大病病种范围：限定白血病、尿毒症透析治疗、恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病、儿童糖尿病、精神病等8个病种。

结算管理：前四个病种实行记帐管理，不实行病种限额，在一个医疗内门诊大病不需单独支付一次起付标准；后四个病种实行限额报销管理，一个医疗内门诊大病需单独支付一次起付标准，在一个医疗内的最高支付限额为2000元。

㈣意外伤害事故医疗费管理

《暂行办法》中所称“意外伤害事故”，是指排除打架斗殴、酗酒滋事、吸毒、自杀自残等行为，参保人发生的意外伤害事故。意外伤害事故医疗费纳入基本医疗保险支付范围的具体条件、审批程序和医疗费结算管理办法另行制定。

㈤在一个医疗内，老年居民、重度残疾人、非从业人员的 最高支付限额10万元，包括基本医疗保险基金支付的住院、门诊大病等各项医疗费；学生儿童的最高支付限额12万元，包括基本医疗保险基金支付的住院、门诊大病、意外伤害门急诊等各项医疗费。

五、关于城镇居民门诊统筹金与社区医疗服务管理问题 ㈠对老年居民、重度残疾人，按照每人每年120元的标准建立门诊统筹金，由参保人自主选择一家社区医保定点卫生服务机构（以下简称“社区医保定点”）作为本人的普通门诊医疗定点单位。

㈡按照“小病在社区、大病上医院”的原则，针对一般常见病、多发病，制定基本医疗保险社区普通门诊药品目录。

㈢老年居民、重度残疾人在本人社区医保定点发生的符合统筹金支付范围的普通门诊医疗费，在一个保险内累计超过100元以上的部分，由门诊统筹金支付30%。老年居民、重度残疾人在非本人社区医保定点发生的普通门诊医疗费，门诊统筹金不予支付。

市医疗保险经办机构对在各社区医保定点发生的普通门诊医疗费，实行按定点人数定额包干预算管理。社区医保定点在每季度结束后10日内，应将本季门诊费用汇总报医保经办机构结算，在预算定额包干标准之内的据实拨付，结余定额可结转下季度使用；超过预算定额部分，不予拨付。市医疗保险经办机构可根据定点人数多少对各社区医保定点预拨适当的周转金。

㈣老年居民、重度残疾人应当与本人选择的社区医保定点签订《基本医疗保险社区医疗服务协议》。服务协议一年一签，期满可续签或转签。在协议期内，因特殊原因要求变更定点单位的，原则 上应满一个季度后再办理变更手续。

㈤实行家庭医生联系人制度。社区医保定点应当将具备家庭医生联系人资质的在岗医师予以公示，由老年居民、重度残疾人自主选择一名作为自己的家庭医生联系人，并在服务协议中注明。老年居民、重度残疾人要求变更家庭医生联系人的，社区卫生服务机构应当予以办理。

社区医保定点应当为家庭医生联系人配备相应的助理医护人员，家庭医生联系人代表社区医保定点为老年居民、重度残疾人及其家庭提供预防保健、慢性病干预、出诊巡诊、双向转诊以及办理门诊大病、家庭病床、老年医疗护理等服务。

㈥医保社区医疗服务实行首诊制度。老年居民、重度残疾人患病首先在本人社区医保定点就诊，因病情需要转诊的，社区医保定点应当及时为患者办理转诊登记手续。未经社区医保定点办理转诊登记手续而发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。因急诊、抢救直接住院治疗的，应当在住院7日内到本人社区医保定点补办转诊手续。

㈦双向转诊管理。

1、社区医保定点向住院医疗机构转诊时，应根据病人病情，并征得病人或其家属同意，帮助选择适宜的转诊医院、科室和接诊的转诊医师，并向病人解释转诊原因，介绍转诊医院和接诊医生的情况，取得病人的合作。家庭医生联系人要填写双向转诊记录单和转诊卡，帮助联系转诊医院，必要时护送转诊。

社区医保定点应将转诊病人的基本信息、疾病和转诊意见等内容 录入医保网络系统备案。

2、医保住院医疗机构在接收社区医保定点转诊病人时，应简化就诊程序，建立接收转诊病人的“绿色通道”，为转诊病人在挂号、检查、住院等方面提供适当的优先服务，做好接诊病人的院内分诊。接诊经治医生在进行诊断治疗期间，有义务接受社区经治医生的咨询，将病人的治疗情况反馈给社区，并根据社区经治医生的要求和病人需要提供相应的检查。

当病人病情稳定进入康复期，住院医疗机构应将符合条件的病人及时转入社区医保定点继续治疗，按规定办理门诊大病、家庭病床或老年医疗护理。转诊时，经治医生应当填写双向转诊记录单回执，说明处理过程、继续治疗的建议和注意事项，并根据需要对转入社区的病人继续进行治疗和康复指导。㈧社区管理考核。

社区医保定点应当不断提高医务人员素质，切实保证医疗服务质量。对一些疑难杂症要举行定期不定期的集体会诊，必要时外聘专家会诊，对需要转诊的患者要及时转诊，不得延误，防止医疗事故发生。

社区医保定点应遵循因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则，不得对参保人设定人均报销定额，也不得开大处方，诱导消费，过度治疗。

社区医保定点可与住院定点医疗机构签订双向转诊协议，明确双方的权利义务，不得按照转诊人数给予提成或回扣。一旦发现此类问题，对社区医保定点单位取消其医保定点资格；对住院定点医疗机构 在新闻媒体公开曝光，扣减相关结算指标。情节严重的移交纪检、监察和司法机关处理。

医保社区医疗服务以及双向转诊的具体管理、考核办法，由医疗保险管理部门会同有关部门另行制定。

附：14周岁以下少年儿童住院定点医疗机构名单

二OO七年六月十一日附：

14周岁以下少年儿童住院定点医疗机构名单

1、三级综合医院（6家）

青岛大学医学院附属医院、青岛市立医疗集团、青岛市中心医院、青岛海慈医疗集团、中国人民解放军第401医院、青岛市第八人民医院。

2、二级综合医院（4家）

青岛市第三人民医院、城阳区人民医院、开发区第一人民医院、开发区第二人民医院。

3、专科医院（10家）

青岛市妇女儿童医疗保健中心、青岛阜外心血管医院、青岛思达国际心脏（中心）医院、青岛市骨伤科医院、青岛市传染病医院、青岛眼科医院、青岛市肿瘤医院、青岛市精神卫生中心、青岛市胸科医院、青岛市内分泌糖尿病医院。

第四篇：人社部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见

人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议

管理的指导意见

发布文号：人社部发„2015‟98号

正文

各省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）： 城镇基本医疗保险制度建立以来，各地按照国家规定普遍实施了“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”（以下简称“两定资格审查”），并在此基础上，社会保险经办机构与通过审查的医疗机构和零售药店（以下简称医药机构）签订定点服务协议，实行协议管理。这些措施对规范医药服务行为、维护参保人员权益等发挥了积极作用。目前，按照简政放权的精神，国务院决定取消两定资格审查。为此，现就取消社会保险行政部门实施的两定资格审查，完善基本医疗保险协议管理，提出以下指导意见：

一、目标任务和基本要求

（一）目标任务

2015年底前，各地要按照《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发„2015‟57号）文件要求，全面取消社会保险行政部门实施的两定资格审查项目。各统筹地区要在认真总结经验的基础上，完善经办机构与医药机构的协议管理，提高管理服务水平和基金使用效率，更好地满足参保人员的基本医疗需求。

（二）基本要求

一是简政放权。各地社会保险行政部门要坚决贯彻国务院要求，及时取消两定资格审查事项，转变行政管理方式，努力营造公开透明的市场环境，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争。

二是强化监管。及时转变工作重点，从重准入转向重管理，着重加强事中、事后监管，通过服务协议明确经办机构和医药机构双方的权利义务，规范医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。

三是优化服务。进一步简化办事程序，优化工作流程，提升服务质量。协议管理的医药机构条件及签约流程、规则、结果等面向社会公开。引入参保人和社会多方参与的评估和谈判机制。建立沟通协商和激励约束机制，促进医药机构为患者提供良好服务。

二、规范程序

（三）自愿申请

依法设立的各类医药机构均可根据医疗保险医药服务的需要和条件，根据自身服

务能力，自愿向统筹地区经办机构提出申请，并如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料，配合做好经办机构评估工作。

统筹地区人力资源社会保障部门要及时公开医药机构应具备的条件。有关条件要体现基本医疗保险制度与管理的要求，包括医药机构规划布局、服务能力、内部管理、财务管理、信息系统等方面的内容。

（四）多方评估

统筹地区人力资源社会保障部门要制定医药机构评估规则和程序。经办机构开展评估要注重听取参保人员、专家、行业协会等各方面意见，探索通过第三方评价的方式开展评估，保证程序公开透明，结果公正合理。

（五）协商签约

经办机构根据评估结果，统筹考虑医药服务资源配置、服务能力和特色、医疗保险基金的支撑能力和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素，与医药机构平等沟通、协商谈判。要根据“公平、公正、公开”的原则，鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议。双方签订的服务协议，应报同级社会保险行政部门备案。

三、完善服务协议

（六）规范协议内容

服务协议除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外，要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，进一步细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医生管理、信息数据传输标准等内容，并根据医保政策和管理的需要及时补充完善。

（七）探索动态管理

有条件的地方可以通过长期协议与短期（如）协议相结合的办法探索动态协议管理。经办机构和医药机构双方的基本权益和义务，购买的医疗、药品服务范围等可在长期协议中约定；医药机构一段时期（如年、季度、月）提供的服务量、付费方式、付费办法和标准、考核指标以及其他管理要求等可在短期协议中明确。

四、加强监督管理

（八）严格履行服务协议

经办机构和医药机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。对违反服务协议约定的，应当按照协议追究违约方责任。

（九）加强行政监督

社会保险行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定，可以通过调查、抽查等多种方式对经办机构和协议管理的医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依

法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送公安机关。

（十）创新监管方式

拓宽监督途径、创新监督方式，探索通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式，动员社会各界参与医疗保险监督。畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

各级人力资源社会保障部门要统一思想、提高认识，明晰社会保险行政部门和经办机构的职能分工，完善医药机构协议管理。要加强与有关部门的协调合作，促进各级各类医药机构依法为参保人员提供必要、合理的基本医疗服务，控制医疗费用不合理增长，提高医疗保险基金使用效率。省级人力资源社会保障部门要加强对统筹地区的指导。各统筹地区要细化协议管理的具体政策，着力增强经办能力，提升信息化水平，提高管理效率。改革过程中要注意做好政策宣传解释，合理引导人民群众和医药机构预期。同时，各地也要参照本意见精神，对工伤保险和生育保险医药服务机构的管理办法进行完善。

人力资源社会保障部 2015年12月2日

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第五篇：北京-关于城镇居民大病医疗保险参保缴费时间等有关问题的通知-京劳社医发〔2008〕153号

关于城镇居民大病医疗保险参保缴费时间等有关问题的通知

京劳社医发〔2008〕153号

各区县劳动和社会保障局：

为进一步做好城镇居民大病医疗保险参保缴费工作，现就参保缴费时间等有关问题通知如下：

一、非在校少年儿童和散居婴幼儿参保缴费

（一）按照《关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度的实施意见》（京政发〔2007〕11号）规定，非在校少年儿童和散居婴幼儿参保缴费时间为每年6月1日至8月31日，为确保应保尽保，应缴尽缴，现将2008-2009学参保缴费期限延长至2008年9月30日。

（二）凡2007-2008学已参保且2008-2009学继续参保的人员，采取委托银行扣款方式缴费的，应于9月24日前在用于扣款的银行卡（折）内存入足够的金中国薪酬网

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额。采取现金方式缴费的，应于9月25日前到本人参保的街道社保所办理缴费手续。

（三）凡符合参保条件但未参保的人员，其申请参保的，在2008年9月30日前到本人户籍所在地或居住地街道社保所办理参保缴费手续。

二、在校学生和托幼机构儿童参保缴费

（一）自2008年9月1日至9月30日，各类学校和托幼机构应按《关于进一步做好学生儿童大病医疗保险参保缴费有关问题的通知》（京劳社医发〔2008〕122号）和《关于做好本市城镇无医疗保障老年人和学生儿童参保与缴费工作的通知》（京社保发〔2007〕44号）文件规定，做好2008-2009学学生儿童大病医疗保险参保缴费工作。

（二）凡符合参保条件但未参保的人员，其申请参保的，由学校和托幼机构负责为其办理参保缴费手续。

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三、城镇劳动年龄内无业居民参保缴费

（一）凡申请参加2008城镇无业居民大病医疗保险的人员，在2008年9月30日前到本人户籍所在地街道社保所办理参保缴费手续。

为方便参保人员，对在9月30日前办理参保手续的，可同时申请办理2008和2009城镇无业居民大病医疗保险参保缴费手续。

（二）2008年10月1日至11月30日只办理2009城镇无业居民大病医疗保险参保缴费手续。

四、城镇无医疗保障老年人参保缴费

（一）按照《关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度的实施意见》规定，城镇无医疗保障老年人参保缴费时间为每年9月1日至11月30日。凡2008已参保且2009继续参保的人员，采取委托银行扣款方式缴费的，中国薪酬网

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应于11月24前在用于扣款的银行卡（折）内存入足够的金额。采取现金方式缴费的，应于11月25日前到本人参保的街道社保所办理缴费手续。

（二）凡符合参保条件但未参保的人员，其申请参保的，在2008年11月30日前到本人户籍所在地或居住地街道社保所办理参保缴费手续。

五、各区县劳动和社会保障局、各级社会保险经办机构以及街道社保所，应按本通知精神，加大参保宣传力度，做好城镇居民大病医疗保险参保缴费工作，确保城镇居民大病医疗保险工作顺利进行。

北京市劳动和社会保障局

二〇〇八年八月二十七日

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颁布日期：2008-8-27 执行日期：

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