关于进一步加强和完善城镇基本医疗保险（共五则范文）

第一篇：关于进一步加强和完善城镇基本医疗保险

关于进一步加强和完善城镇基本医疗保险

定点医疗机构管理的通知

晋人社厅发[2010]149号

各市人力资源和社会保障(劳动保障)局、卫生局，各有关单位：

为了贯彻落实《山西省深化医药卫生体制改革实施方案》（晋政发[2009]25号）精神，进一步加强和规范我省城镇基本医疗保险定点医疗机构管理，维护参保人员的合法权益，根据国家和省有关规定，结合我省当前实际情况，现就有关事项通知如下：

一、定点医疗机构的准入

（一）申请定点医疗机构应具备的条件。经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准，并在所在地卫生行政部门备案的有资格开展对外服务的军队医疗机构，均可申请，并具备以下条件：

1、经卫生行政部门评审具有级别的医疗机构；社区卫生服务机构符合城市社区卫生服务中心（站）基本标准。

2、能够建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度，配备医疗保险专职管理人员，配备与医疗保险信息系统联网的计算机等专用设备，实行了医疗费用清单制。

3、有健全和完善的医疗服务管理制度和对医务人员的医德医风教育制度。

4、严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，并经物价部门监督检查合格，有健全的财务制度。

5、符合区域医疗机构设置规划。

6、从业人员全部参加社会保险。

（二）申请定点医疗机构应提供的材料。愿意承担城镇基本医疗保险定点服务的医疗机构，应按要求填写《城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书》，向人力资源和社会保障部门提出书面申请（附电子文档），并提供以下材料：

1、城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书。

2、医疗机构执业许可证副本原件及复印件。

3、卫生行政部门印发的医疗机构评审文件或证书原件及复印件。

4、营利性医疗机构提供《营业执照》副本原件及复印件。

5、一级以下和营利性医疗机构的医护人员执业证书技术职务复印件。

6、与基本医疗保险相关的内部管理、工作制度和从业人员参加社会保险的有关证明。

7、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力。

8、食品药品监督管理和物价部门监督检查合格证明。

9、地理位置图和医疗机构平面布局图。

10、人力资源和社会保障部门和卫生部门规定的其它材料。

（三）医疗机构定点资格的认定。医疗机构定点资格由统筹地区人力资源和社会保障行政部门负责认定。省直管单位医疗机构定点资格由省人力资源和社会保障行政部门负责认定。定点资格认定工作原则上采取相对集中的方式，按照材料受理、实地考察、研究审定、社会公布4个步骤进行。从受理之日起，在30个工作日完成定点医疗机构资格认定工作。

1、材料受理。人力资源和社会保障行政部门对医疗机构按规定提供的申报定点材料进行初审，对申报材料不齐全的，工作人员应一次性告知；对初审申报材料齐全且符合规定的，应给予登记受理。

2、实地考察。由人力资源和社会保障行政部门牵头，卫生部门、医疗保险经办机构有关人员参加，对申请定点的医疗机构进行实地考察，形成医疗机构定点资格考察报告。

3、研究确定。人力资源和社会保障部门召集考察组相关人员，听取考察情况汇报，集体研究确定定点资格。对确定的医疗机构，由人力资源和社会保障部门下发《定点医疗机构资格认定的通知》和颁发《定点医疗机构资格证书》。

4、社会公布。统筹地区人力资源和社会保障行政部门在7个工作日内将定点医疗机构名单通过人力资源和社会保障部门网站或其他形式向社会公布，并报省人力资源和社会保障行政部门备案。

（四）定点医疗机构服务协议的签订。取得定点资格的医疗机构应与医疗保险经办机构联系，按照定点医疗机构管理有关要求，完成计算机联网、医保政策宣传栏制作等事宜，经医疗保险经办机构验收合格，签订定点医疗机构医疗服务协议，发放全省统一的《定点医疗机构标牌》。

（五）定点医疗机构服务协议的续签与终止。协议有效期为一年，协议期满后愿意继续作为定点医疗机构的，应当在协议期满前3个月向统筹地区医疗保险经办机构提出续签服务协议申请。逾期未提出申请的，视为自动放弃，由医疗保险经办机构自协议期满之日起终止。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订或解除、终止协议的，分别报省、市人力资源和社会保障行政部门备案。

二、定点医疗机构的管理

医疗机构取得定点资格并签订服务协议后，参保人员持医疗保险凭证，可在定点医疗机构就医，发生的医疗费用由医疗保险基金按规定给予支付。

（一）严格执行医疗保险有关政策。定点医疗机构应严格执行城镇基本医疗保险政策，制定并落实城镇基本医疗保险的各项管理措施。认真执行山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围支付标准；在诊疗过程中严格按照因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理控制医疗费用，努力减轻参保人员的医疗负担。

（二）严格遵守处方管理规定。严格遵守《处方管理办法》，特别是药品处方限量（急性病3-5天、慢性病7-10天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种）的管理规定。参保人员在定点医疗机构门诊就医时，可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药，不得加以限制。药品来源必须符合国家和省规定的主渠道进药。

（三）健全内部管理制度和监控机制。定点医疗机构应建立健全医疗服务、医疗收费等内部管理制度和监控机制。定期或不定期的公布定点医疗机构医疗费用信息，特别是要加强大型检查项目和特殊医用材料使用信息与费用信息的发布，同时要向医疗保险经办机构反馈。要保证参保人员的消费知情权，严格控制参保人员个人自费比例，在使用自费医疗服务项目和药品时，要征得参保人员或亲属（委托人）的同意。

（四）做好定点医疗机构服务管理。定点医疗机构要确定一名院级领导，配备专职管理人员，负责医疗保险工作，制定执行医疗保险政策法规的相应措施，协同人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构做好医疗服务管理相关工作。承担省内异地安置和转诊人员就医的定点医疗机构，要纳入日常医疗保险服务管理工作范围。对参保人员住院病历等资料要单独管理，发生的住院医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。在显著位置上悬挂统一的《城镇基本医疗保险定点医疗机构》标牌，统一设置基本医疗保险政策宣传栏、投诉箱、就医流程。有条件的，还应设立基本医疗保险专用诊室及挂号、划价、取药窗口。

（五）定点医疗机构医疗费用结算管理。医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核，定点医疗机构要向医疗保险经办机构提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。定点医疗机构必须使用由财政和税务部门规定的收费票据。医疗保险经办机构应按照协议约定，及时与定点医疗机构结算医疗费用。对冒名顶替、挂床、分解住院以及超出医疗保险政策规定范围所发生的费用，医疗保险基金不予支付。对平均住院医疗费用畸高的，要增加抽检病历数量，对疑点的重点病历要建档、重审。对过度治疗、滥用药品的要追究医师的责任，建立诚信档案。

（六）定点医疗机构实行年度考核、分级管理和年检制度。年度考核、分级管理和年检由人力资源和社会保障部门负责，还可邀请有关部门、专家和参保人员参加。年度考核要严格按照《定点医疗机构考核办法》和医疗服务协议进行，对落实医疗保险政策法规、就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、医疗保险基础管理等进行考核，要进行参保人员满意度调查，并结合平时检查或抽查情况综合评定。对年度考核达标的，医疗保险经办机构与之续签服务协议；对年度考核评定分值较低，考核为倒数几位的，要予以通报、进行整改。对年度考核为优秀的，可采取相应的激励措施。

分级管理是在年度考核的基础上对定点医疗机构的考核评价。按照统一规范的分级评定标准，将定点医疗机构评价为4个等级（AAA级、AA级、A级，没有级别），并实施相应的管理措施。评价分级坚持公开、公正的原则，分别制定评价指标，经过审核、评定、公示、备案、公布等环节。A级的资格审核和评价由市人力资源和社会保障部门评定，AA级和AAA级的资格审核和评价由市级推荐，省人力资源和社会保障部门统一组织评定。

年检制度是在年度考核和评价的基础上对定点资格连续性的核定。对符合定点条件的，在《定点资格证书》中签注年检合格意见；对不符合定点条件的签注年检不合格意见。《定点资格证书》有效期为3年，期满前应在20个工作日内向人力资源和社会保障行政部门提出定点资格认定申请。《定点资格证书》由省人力资源和社会保障部门统一制定。

（七）定点医疗机构的变更手续。定点医疗机构名称、法定代表人、单位性质、所有制形式、地址、医疗机构评审等级等项目变更时，应在卫生部门和相关部门审核变更后，在15个工作日向统筹地区人力资源和社会保障行政部门申请变更，并提供《医疗机构执业许可证》等变更相关手续。经营地址变更时，需实地考察核实新地址。未按规定办理变更手续的，医疗保险经办机构暂停其定点服务。

三、定点医疗机构资格的退出

定点医疗机构违反医疗保险规定的，统筹地区人力资源和社会保障行政部门对情节较轻的，予以通报批评和警告；对情节严重的，取消其定点医疗机构资格。对定点医疗机构医师严重违反医疗保险规定的，停止其为参保人员提供医疗服务。定点医疗机构有下列行为之一的，取消定点资格，被取消定点资格的医疗机构，两年内不受理其定点资格的申请。

（一）被卫生行政部门注销或吊销诊疗科目、医疗机构执业许可证，或有效证件未通过年度校验，不符合定点条件的。

（二）将科（诊）室出租、承包并为承租科（室）、分支机构或零售药店提供IC卡划卡服务的；擅自将协作医疗机构纳入定点医疗服务范围的。

（三）伪造病历、虚假住院、串换药品、以药易物、诱导住院、虚假和转嫁收费等骗取医疗保险基金的。

（四）违反药品和物价管理规定的，对参保人员就医收费普遍高于其他人群的。

（五）参保人员持用伪造且外观上足以辨认的参保身份凭证，仍予受理的。

（六）违反医疗保险规定，在社会上造成不良影响的。

（七）一年内因涉及医疗质量、医疗安全和严重违规受卫生行政部门处罚一次以上的。

（八）年度考核评价为不达定点标准的。

四、其他

（一）各统筹地区人力资源和社会保障部门按照本《通知》要求，对已取得定点资格的医疗机构进行规范，符合定点资格的，报省人力资源和社会保障厅备案。

（二）对已取得定点资格的医疗机构，未通过卫生行政部门医疗机构级别评审的，要抓紧时间进行评审，到2012年12月31日仍未取得相应级别评审的，原则上取消其定点资格。

（三）人力资源和社会保障部门和卫生部门要以人为本，改变作风，树立形象，服务基层，想服务对象所想，急服务对象所急，办服务对象所需，为他们排忧解难。医疗保险经办机构要简化操作程序，提高办事效率，及时结算符合规定的费用，共同做好医疗保险服务管理工作。

附：城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书

二〇一〇年九月十四日

第二篇：城镇基本医疗保险申请书

关于申请成为城镇基本医疗保险服务定点

医疗机构的请示

市人力资源与社会保障局：

根据《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》、《医疗机构管理条例》、《国务院关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见》、《关于加快推进残疾人社会保障体系和服务体系建设指导意见》以及《中共湖北省委湖北省人民政府关于促进残疾人事业发展的意见》等文件精神，经荆州市卫生和计划生育委员会批准，同意武汉同仁康健医疗投资有限公司投资设置荆州普爱康复医院，该院系非营利性二级专科医院，医院可承担荆州城乡居民及残疾人医疗康复服务和公共卫生服务。

医院使用面积近5000平方米，内设内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室，全院编制70人，现有在职人员60人，副高职称6名，中级职称10名，初级职称35名，专业技术人员结构合理，各类人员能够依法执业，医院各种设备运转正常。管理制度健全，工作人员岗位职责明确，内外环境优美。

医院坚持以“一切为了病人”和“救死扶伤，全心全意为人民服务”为办院宗旨，以武汉、荆州等三级甲等医院和医学会员单位的医疗专家队伍为依托，以先进的医疗技术和诊疗设备为手段，引进先进的医疗健康服务，为当地居民及残疾人提供多层次、多样化的医疗及康复服务。

为了办好荆州普爱康复医院，享受与政府医院同等办院政策，根据《湖北省出台鼓励民营医疗机构发展的意见》“在新型农村合作医疗定点、城镇职工和城镇居民基本医疗保险定点、社区卫生机构规划设置、医院评审、职称评审、继续教育、学术活动、技术准入、教学科研、政策知情、参加学术组织等方面，民营医疗机构与公立医疗机构同样标准、同等条件、同样监管。”根据《中共荆州市委荆州人民政府关于促进残疾人事业发展的意见》“将残疾人纳入城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗范围”等文件精神，同时为了城市居民和残疾人能够更好的享受普爱医院的医疗康复服务、特色服务、优质服务，我院特申请成为荆州市城镇基本医疗保险服务（门诊、住院）定点医疗机构。

如果批准我院成为荆州市城镇基本医疗保险服务定点医疗机构，医院将按市医保局要求建好医院信息管理系统，严格遵守物价收费标准，做到因病施治，合理检查，合理用药，提高医疗服务水平，接受医保局等有关部门监督。

特此请示，请审批。

荆州普爱康复医院 2014年1月16日

第三篇：日喀则地区城镇基本医疗保险门诊

日喀则地区城镇基本医疗保险门诊

特殊病种医疗管理暂行办法

为巩固医疗保险制度改革成果,充分保障参保职工灵活就医,根据自治区人力资源和社会保障厅《关于印发<西藏自治区城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种医疗管理暂行办法>的通知(藏劳社厅发[2001]24号)、《关于调整我区城镇职工基本医疗保险有关待遇的通知》(藏人社厅发[2011]18号)、《日喀则地区行政公署办公室转发地区劳动局关于城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种医疗管理暂行办法的通知》(日署办发[2006]86号)精神，结合地区实行，制定本暂行办

法。

本暂行办法适用于我地区参加城镇职工、居民医疗保险的人员。

一、门诊特殊病种类

门诊特殊病是指参保人员患有如下20种疾病之一，需长期或定期在门诊进行治疗的疾病。

1、恶性肿瘤的化疗、放疗，对症治疗(基本条件：经化验、病理或特殊检查确诊为恶性的疾病)。

2、慢性肾功能衰的透析(基本条件：终未期尿毒症以及难以纠正的高血容量，水肿、心衰、高压血症、严重代谢性酸中毒)。

3、器官移植术后的抗排异反应的治疗(基本条件：有手术签定)。

4、精神分裂症(基本条件：经三级医院或二级专科医院以上签定需长期维持治疗)。

5、糖尿病及并发症(基本条件：血糖化验证实为糖尿病及合并心脏病、周围血管病变、肾脏并变及脑血管病变的病人)。

6、再生障碍性贫血(基本条件：血常规及骨髓穿刺检查确诊)。

7、多血症(基本条件：血色素≥200克／升；红细胞＞6.5×1012／升；红细胞压积＞50％。三项中有两项符合者)。

8、慢性高原性心脏病（基本条件：左心增大，左心衰：呼吸困难、咳嗽、咯血；右心增大，右心衰：颈静脉扩张、肝肿大）。

9、高血压（基本条件：排除继发性高血压，血压持续150／95mmHg,有眼底改变）。

10、恼血管意外恢复期的治疗（基本条件：偏瘫恢复期和脑血管意外的其他后遗症,病人生活不能自理,需长期维持治疗的病人）。

11、慢性肝硬化（基本条件：肝功能检查、免疫学检查、超声检查,三项中有两项证明肝硬化,或其中一项证实肝硬化且伴有腹水的病人）。

12、类风湿性关节炎（基本条件：类风湿因子阳性,X线拍片有类风湿病理改变,皮下结节,关节肿大,四项诊断标准中有三项符合）。

13、系统性红斑狼疮（基本条件：十一项红斑狼疮的诊断标准中至少有四项符合）。

14、慢性阻塞性肺部疾病（基本条件：肺功能检查有气流受阻证据,FEVI＜70％, 桶状胸）。

15、痛风（基本条件：血尿酸大于430mo／Ｌ，并出现局部症状）。

16、慢性肝炎（基本条件：肝功能检查，病毒标志物检测，免疫学检查，超声检查，四项中有二项证明慢性肝炎者）。

17、冠性病（基本条件：①曾经在二级及其以上医院确诊为ＣＨＤ，临床上有心绞痛，心力衰竭，新律失常，曾有心肌梗塞和猝死，经住院治疗症状缓解；②曾有心电图提示：心肌梗死表现；③曾经行冠脉造影提示≥50％狭窄）。

18、慢性肾小球肾炎（基本条件：①有蛋白尿、血尿、高血压等肾炎合症临床表现。②检测尿蛋白≥1.0g／24h及尿蛋白≥＋＋两次以上；持续血尿：尿红细胞≥5个或红细胞计算≥10000个／mi。③有半年以上病史及肾活检病理报告）。

19、甲状腺功能亢进（基本条件：血清甲状腺功能检查指标异常）。

20、心血管系统介入术后治疗（基本条件：有手术签定）。

二、门诊特殊病的认定

参保人员患有本办法所列特殊病种之一符合基本条件的,可申请门诊特殊病种治疗。特殊病种门诊治疗由医院填写《日喀则地区城镇基本医疗保险门诊特殊病种认定表》,附二级以上医疗保险定点医院有效的检查、化验报告单,用人单位及居委会开具证明并本人提出申请后,由各参保单位或居委会统一向日喀则地区医疗保险中心申报,门诊特殊病三个月（特殊情况除外）核定一次。

地区医疗保险中心接到申报后,组织日喀则地区医疗保险门诊特殊病专家组进行逐一审核,对有疑问的项目有权要求参保人员医疗复查。

对参保人员的相关材料审核无误后,专家组提出意见,由地区医疗保险中心审批。确定为门诊特殊病后,通知本单位或居委会到地区医疗保险中心领取《日喀则地区门诊特殊病种就珍手册》,参保人员凭手册到定点医疗机构治疗。

三、门诊特殊病种的就医管理

1、特殊病种门诊证有效期为一年,从认定之日起算,有效期满后在行认定。患门诊特殊病的参保人员只能在定点医院进行门诊治疗。

2、门诊特殊病种的治疗期限每次最长不超过6个月,确需延长治疗的,凭定点医疗机构相关证明,经地区基本医疗保险经办机构审批后,可适当延期。

3、到非指定医疗机构就珍、自购药品或由非门诊特殊病种产生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

4、在认定门诊特殊病时,按专家组要求需复查而产生的费用全部由参保职工个人承担。

5、定点医疗机构应设立门诊特殊病种医疗费用结算窗口,对参保人员所发生的医疗费用逐项登录,诊治须由主治医师签名,用药须符合特殊门诊规定,诊治处方要加盖地区医保中心统一配发的“特殊门诊章”,与普通门诊区分。

6、门诊特殊病种医疗费用支付比例为：在职职工（含下岗进入就业服务中心职工）和退休人员为80％（1959年3月28日之前参加工作的支付 比例为85％）。一个自然内个人基本医疗保险统筹基金（与住院费用合并计算）的最高支付限额为当地上平均工资的4倍,超出部分不予支付；城镇居民特殊门诊报销比例为75％,统筹支付金额合并计入城镇居民基本医疗保险最高支付限额内。

7、应由个人自付的门诊特殊病种医疗费用,可从个人帐户支付或现金自付；符合基本医疗保险统筹基金支付的,由定点医疗机构现金自付；符合基本医疗保险统筹基金支付的,由定点医疗机构按月向基本医疗保险经办机构申请核拨。

四、门诊特殊病种诊疗项目和用药管理制度

1、门诊特殊病用药一般为5—10天,需按疗程治疗的病种为一个疗程。

2、名贵药品一次使用不得超过二种以上,超过二种须由医院开具证明,并报地区医保中心审批。

3、对不属于特殊门诊用药或乱用药、乱开处方等不规范诊治所发生的费用,医保中心一律不予支付。若患者强行要求医生开与特殊门诊病无关的药品、诊治项目或处方时,医生可向地区医保中心举报。对于不按规定执行的医生,将追查相关责任,情节严重的追求医院责任,年低罚扣医院保证金5％。

4、凡在我地区特殊门诊用药和诊治检查的,所发生的医疗费用全部刷卡处理,手工发票一律不予报销（特殊情况除外）。

5、门诊特殊病治疗急需药品我地区医院没有的,参保人员可向医院医保办或地区医保中心申请。基本原则是：就近就医,以人为本,先抢救,后办理。

6、门诊特殊病患者区外就医只能在定点医疗机构诊治,医疗费用以各地方财政或税务监制的统一电子发票为准,同时须提供所用药品处方及病情证明。

7、门诊特殊病种患若需住院治疗,从住院之日起,门诊就诊治疗自行中断,住院期间的医疗费用结算按相关规定执行。出院后如需继续按门诊特殊病种治疗的,可持《门诊特殊病种就诊手册》到定点医疗机构就诊。

8、在异地所发生的门诊特殊病就诊医疗费用手工发票,地区医保中心一律不予报销。

本暂行办法自颁布之日起执行,原《日喀则地区行政公署办公室转发地区劳动局关于城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种医疗管理暂行办法的通知》（日署办发[2006]86号)同时终止。

本暂行办法由日喀则地区人力资源和社会保障局医疗保险中心负责解释。

第四篇：城镇职工基本医疗保险基本问答

基本医疗保险知识问答

城镇职工基本医疗保险是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必须的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗服务补偿的一种社会保险制度。

目前我市实施的基本医疗保险主要有城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。

下面首先给大家介绍一下城镇职工基本医疗保险。

城镇所有用人单位、中央省市属驻我县单位及其职工（含退休职工和退职人员）。包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工（含退休职工和退职人员）都必须参加城镇职工基本医疗保险。城镇灵活就业人员个体工商户、自由职业者及机关事业单位非在编人员、聘用人员也应参加城镇职工基本医疗保险。

参保方式有两种： 按2%+6%缴费和按4.5%缴费。按2%+6%缴费是指按照缴费基数单位缴纳6%，个人缴纳2%的医保基金，建立个人账户，同时每人每年缴纳60元的大病医疗救助金；按4.5%缴费是指参保单位按照缴费基数单位缴纳4.5%的医保基金，不建立个人账户，同时每人每年缴纳60元的大病医疗救助金。

参保职工基本医疗保险累计缴费年限男满30年、女满25年的，达到退休（职）年龄后个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。

缴费年限的计算是这样规定的：基本医疗保险制度实施（2000年1月1日）之前，参保职工的养老保险实际缴费年限视同基本医疗保险缴 1

费年限；基本医疗制度实施之后，按照实际连续缴纳基本医疗保险费的时间计算缴费年限。基本医疗保险制度实施之前和实施之后的缴费年限之和为本人累计缴费年限。职工符合退休条件办理退休手续时，达不到基本医疗保险最低缴费年限的，可以办理一次性补缴。缴费年限不满，又不办理一次性补缴的，不得享受基本医疗保险待遇，终止基本医疗保险关系。

目前城镇参保职工享受的基本医疗保险待遇有：门诊医疗费、住院医疗费、门诊慢性病医疗费和大额医疗费救助待遇。

普通门诊费用由个人帐户支付，超过个人账户的部分由个人负担。住院和门诊慢性病在同一个内，统筹基金最高支付限额为8万元，大额医疗救助的最高支付限额为8万-25万元。

城镇参保职工住院费用和慢性病医疗费都设有起付标准： 住院费用起付标准：一、二、三级医院的起付标准为400元、600元、800元，第二次住院的起付标准分别为200元、300元、400元，同内第3次住院（第一次、第二次住院的起付标准付完后）不再设起付标准。起付标准以上符合规定的医疗费按分段累进制报销，10000元以内个人负担比例在一、二、三级医疗机构分别为10%、15%、20%；10000元至20000元个人负担15%；20000元至最高限额个人负担10%。退休人员个人负担减半。

慢性病医疗费用起付标准：起付标准为800元。符合规定的医疗费，10000元以内个人负担比例20%；10000元至20000元个人负担15%；20000元至最高限额个人负担10%。退休人员个人负担减半。

超过最高限额的医疗费用由大额医疗救助支付，最高支付25万元。在职人员报销90%；退休人员报销95%。单位缴纳了国家公务员医疗补助费用的人员，在职人员报销95%，退休人员报销97.5%。25万元以上部分，由公务员医疗补助基金或单位补充医疗保险基金报销，在职职工报 2

销90%，退休人员报销95%。

另外，同一内住院和慢性病门诊起付标准最高封顶为1200元。那城镇职工基本医疗保险规定的慢性病病种有哪些？如何申领城镇职工医疗保险慢性病补助证呢？

城镇职工基本医疗保险规定的慢性病共有27种：（1）恶性肿瘤；（2）肺源性心脏病；（3）尿毒症；（4）消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡）；（5）慢性支气管炎；（6）银屑病；（7）溃疡性结肠炎；（8）肺结核；（9）脑出血脑梗塞；（10）系统性红斑狼疮；（11）精神病；（12）前列腺增生；（13）糖尿病；（14）器官移植；（15）颈腰椎病（椎间盘突出）；（16）冠心病；（17）高血压（Ⅱ期）；（18）类风湿病；（19）甲亢、甲低；（20）慢性肝炎（乙肝）；（21）慢性肾炎、肾病综合症；（22）股骨头坏死；（23）再生障碍性贫血、白血病；（24）垂体瘤（催乳素瘤）；（25）帕金森氏病；（26）癫痫；（27）特发性疾病（多发性肌炎、神经性皮炎、皮肌炎、硬化病、重症肌无力）。

参保职工患有规定的慢性病，可通过参保单位填写申请表、报同级医疗保险经办机构或指定的体检医院，参加医疗保险经办机构统一组织的体检，体检通过后发放《慢性病补助证》。

城镇职工基本医疗保险参保单位欠缴医疗保险费对参保职工有哪些影响？

单位欠缴医疗保险费，欠缴职工不享受医疗保险待遇，还影响职工的连续缴费年限。城镇职工基本医疗保险参保单位参保之后因故欠缴医疗保险费的，在续保时应按续保时的缴费基数补缴所欠医疗保险费，补缴期间不享受统筹基金支付的医疗保险待遇。

城镇职工调动单位后基本医疗保险关系如何转移？

参保职工在同一经办机构所管理的参保单位之间流动，应办理统筹范围内转移，社会保障卡继续使用，个人帐户余额随之转移。在不同经 3

办机构所管理的参保单位之间流动，应办理统筹范围外转移，个人帐户余额一次性返还本人，医疗保险缴费年限随之办理转移。

城镇职工基本医疗保险不予支付费用的情况有哪些呢？

城镇职工基本医疗保险不予支付费用的情况有：（1）因公出国（境）期间的医疗费用；（2）因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用；（3）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用；（4）因工（公）伤、企业女职工生育发生的医疗费用；（5）其他不属于城镇职工基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

一、初次参加基本医疗保险的用人单位应办理哪些手续？

初次参加基本医疗保险的用人单位，需持有关证件和资料到社会医疗保险事业处办理社会医疗保险登记、缴费基数核定及建立参保职工个人档案，并缴纳医疗保险费。首次缴费时需预缴3个月的基本医疗保险费。新成立的单位自成立之日或自领取营业执照之日起30日内，向医保处申请办理医疗保险手续。用人单位招用人员，应在招用后30日内为其办理参加医疗保险手续。

初次参加基本医疗保险的单位和个人需提供的材料有：参加社会医疗保险申请书；批准成立的文件、证件或营业执照；事业单位登记管理部门颁发的山东省事业法人（单位）登记证书；国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书；单位法定代表人（负责人）的身份证明（身份证及任职文件）；开户银行及帐号证明文件；上工资发放表、参保职工的身份证及复印件、3张1寸黑白照片；退休人员的退休证及复印件等。

二、如何建立和使用医疗保险个人帐户？

基本医疗保险个人帐户是社会保险经办机构为参保职工建立的医疗保险终身帐户，是记录、储存个人帐户金额的专用帐户，它以参保职工本人身份证号码作为终身医疗保险号码。个人帐户基金的划入主要有两部分：一是参保职工个人缴纳的医疗保险费，也就是本人缴费工资的2%；二是单位缴纳的部分医疗保险费，45周岁及其以下的在职职工按本人缴费工资的2%划入，45周岁以上的在职职工按本人缴费工资的2.5%划入，退休人员按本人养老金的5%划入。有条件的企业可以建立补充医疗保险，这又增加了个人帐户金额。

医疗保险个人帐户资金用于支付门诊医疗费用和住院医疗费用中的个人自付部分。参保职工门诊就医可持《基本医疗保险证》、《医疗保险个人帐户卡》到统筹地区内所有定点医疗机构、定点零售药店就医购药，符合基本医疗保险规定的医疗费用，直接与医疗机构或药店划卡即时结算，并可查询个人帐户资金使用情况。个人帐户资金归个人所有，不得提取现金，结余滚存，超支不补，并按国家规定计息，职工死亡时，个人帐户注销，余额按规定继承。

三、长期驻外和异地居住人员个人帐户如何管理？

长期驻外是指在本处行政区域以外连续工作1年以上的在职职工，个人帐户金额应参保人申请，可将结余金额一次性或按支付给个人。5

异地居住是指在本处行政区域以外居住的退休人员，其个人帐户额随养老金发放。长期驻外和异地居住的人员均不发放个人帐户卡。

四、如何办理住院手续？异地转诊转院如何办理？异地转诊转院治疗费用如何报销？

参保职工住院治疗发生的医疗费，出院时只需将由个人负担的医疗费与定点医疗机构结清即可。应由统筹基金和大额救助金支付的费用由定点医疗机构与社会医疗保险经办机构结算。参保职工出院带药量一般不超过7天，慢性病不超过30天。超量带药的费用由个人自付（原则上带药费用总金额不能超过300元）。

转诊、转院的条件：本市限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症；经本市三级医院及市级专科医院多次检查，市级专家会诊仍未确诊的疑难病症。

转诊、转院的原则：接诊医院相关疾病的诊疗水平必须高于本市，先省内后省外。省内仅限济南、青岛的一所三级医院，省外仅限于北京、上海的一所三级医院。

异地转诊转院治疗费先由个人垫付，需由统筹基金支付的，出院后凭异地转诊审批表、出院疾病诊断书、住院病历、医嘱复印件、各种费用明细单及有效费用单据，经用人单位报劳动保障行政部门审核后，由社会保险经办机构支付，其起付标准、最高支付限额及个人负担比例与在本市相同。

五、基本医疗保险用药范围怎样管理？

基本医疗保险的用工范围，由国家制定的《基本医疗保险药品目录》（简称《药品目录》）确定。《药品目录》所列药品包括西药、中成药、中草药和中药饮片。西药和中成药列基本医疗基金准予支付的药品目录，分为“甲类目录”和和“乙类目录”。药品名称采用通用名，并标明剂型。中药饮片列基本医疗保险基金不予支付的药品目录，药品名称采用药典名。

六、使用《药品目录》中的不同药品支付原则有何不同？

使用“甲类目录”的药品所发生的费用，需由统筹基金支付的全部按比例报销；使用“乙类目录”所发生的费用，先由个人自付5%以后再按比例进行报销；使用带“适、限、★”号的，个人先自付10%后再按比例进行报销。使用药品目录以外的全部由个人自付。使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。

八、参加职工出院时的医疗费用如何计算？

参保职工住院治疗发生的医疗费，出院时只需将由个人负担的医疗费与定点医疗机构结清即可。应由统筹基金和大额救助金支付的费用由定点医疗机构与社会医疗保险经办机构结算。

参保职工出院带药量一般不超过7天，慢性病不超过30天。超量带药的费用由个人自付（原则上带药费用总金额不能超过300元）。

九、参保职工在急诊观察期间的医疗费用如何报销？

参保人患急症在急诊观察期间超过起付线以上的医疗费用，可纳入统筹基金支付范围。在急诊观察室期间治疗后直接出院的，应由统筹基金支付的费用暂由个人垫付，凭定点医疗机构出具的急诊证明等每季度由单位到医疗保险经办机构报销；急诊观察治疗转为住院治疗的，其费用与住院治疗合并计算，按住院治疗结算。

十、参保职工怎样申办《特殊疾病门诊医疗证》？其医疗费用如何报销？

参保职工患规定病种申请办理《门诊医疗证》的，应填写《城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表》并附本人近二年的病历、诊断证明以及相关的检查、化验结果等材料，由单位汇总报送社会医疗保险经办机构，经医疗保险专家组审核，符合规定病种条件的，发给《基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》（简称《门诊医疗证》）。并根据本人意见确定一个一级以上的医院作为本人的定点医疗机构。定点医疗机构一般在一个内不得变更。

按照规定，只有符合《门诊医疗证》确定的疾病及其并发症发生的医疗费，才能纳入统筹基金支付范围。治疗其他疾病的门诊费用，不能由统筹基金支付。

十一、我区基本医疗保险统筹基金支付范围有哪些？

（一）符合规定住院条件的疾病并住院治疗的；

（二）患《日照市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围》

第九条所列疾病：

1、恶性肿瘤患者放、化疗及其后的对证检查、用药治疗和晚期保守治疗；

2、尿毒症患者的透析治疗；

3、器官移植患者的抗排异治疗；

4、高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一者）；

5肺心病（出现右心衰竭者）；

6、哮喘（年住院三次以上者）；

7、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；

8、类风湿性关节炎（出现关节畸形并功能障碍者）；

9、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；

10、再生障碍性贫血；

11、白血病（需继续化疗者）；

12、冠心病；

13、脑血管病（脑出血、珠网膜下腔出血、脑血栓形成）；

14、肝硬化时代偿期（慢性活动性肝炎）；

15、甲状腺功能亢进症；

16、痛风；

17、红细胞增多症；

18、各种肾病引起的肾功能不全；

19、结核病（活动期）；

20、精神病；

21、银屑病；

22、慢性心功能不全（心功能IV级以上）；

23、血小板减少性紫癜；

24、白塞氏综合症；

25、克罗恩病；

26、原发性血小板增多症；

27、重症肌无力；

28、脑白质多发性硬化病；

29、骨髓增生异常综合症；

30、融血性贫血；

31、骨髓纤维化；

32、硬皮病；

33、股骨头缺血性坏死；

34、帕金森氏综合症；

35、其他经劳动保障行政部门认可的可纳入统筹基金支付范围的慢性疾病。

（三）经医疗保险经办机构批准转诊转院的；

（四）因公出差在外发生的急危重病住院的；

（五）因急诊在门诊观察治疗的；

患上述疾病治疗的费用，必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，超出范围和标准的费用统筹基金不予支付。

十二、医疗保险不予支付费用的诊疗项目、医疗服务设施项目范围有哪些？

诊疗项目

（一）服务项目

1．挂号费、院外会诊费、病历工本费等；

2．出诊费、检查治疗加急费、定点手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务；

（二）非疾病治疗项目类：

1．各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；

2．各种减肥、增胖、增高项目；

3．各种健康体检；

4．各种预防、保健性的诊疗项目；

各种医疗咨询、医疗鉴定。

（三）诊疗设备及医用材料类：

1．应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；

2．眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

3．各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等；

4．省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1．各类器官或组织移植的器官源或组织源；

2．除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；

3．近视眼矫形术；

4．气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（五）其他

1．各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；

2．各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

医疗服务设施项目

就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材

加工费、尸体存放费；膳食费、营养费；书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

十四、我区医疗服务设施项目的收费标准是怎样确定的？

（一）基本医疗保险普通日床位费标准是：三级医院15元，二级医院10元，一级医院6元。

（二）门诊科病床按普通床位费标准支付；门、急诊简易床4元；输入液床（椅）1元。

（三）基本医疗保险住院支付部分费用的床位费标准是：监护病房费（CCU、ICU），个人先自负30%；层流病房床位费，个人先自负30%。

十五、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围有哪些？个人自付比例分别是多少？

（一）诊疗设备及医用材料类

1．应用x-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r-刀、x-刀），仅限于中枢神经系统疾病的治疗；微波刀治疗；心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目，个人先自负30%；

2．体外震波碎石治疗费用，个人先自负30%；

3．高压氧治疗费用，个人先自负20%；

4．心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料费用，个人先自负20%；

5．省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料费用，个人先自负20%。

（二）诊疗项目类

1．血液透析、腹膜透析费用，个人先自负20%；

2．肾脏、心脏瓣膜、血管、骨、骨髓移植费用，个人先自负20%；

3．心脏激光打孔和快中子治疗项目的费用，个人先自负20%；

4．抗肿瘤细胞免疫疗法费用，个人先自负30%。

十六、如何筹集和管理使用大额医疗救助金？

为减轻职工患大病后就医的个人负担，我区建立了大额医疗救助金制度。该制度与基本医疗保险制度同步实施，即在参加基本医疗保险的基础上，全区参保职工（含退休人员）按每人每月5元的标准筹集，专款专用。在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至15万元的部分（符合基本医疗保险三个目录），由大额医疗救助金支付90%，个人负担10%。超过部分，可通过商业医疗保险或其它途径解决。

十七、企业如何建立补充医疗保险？

为保障职工在基本医疗保险的基础上适当提高医疗保障水平，有条件的企业（含财政不拨款的事业单位）可建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支。已建立补充医疗保险的企业可将部分补充医疗保险费，按职工工龄或其它条件划入不同数额，委托社会保险经办机构记入职工基本医疗保险个人帐户，其余部分作为医疗共济金，共济金不实行社会统筹，由企业专人专帐管理，使用情况每年至少向全体职工或职代会公布一次，接受群众监督

第五篇：进一步提高城镇职工基本医疗保险待遇

关于对2012城镇职工基本医疗保险

大额医疗费用实施“二次补偿”的通知

各有关单位：

为了进一步提高城镇职工基本医疗保险待遇，切实减轻大病参保人员的医疗负担，更好的完善城镇职工基本医疗保险制度，根据我县城镇职工基本医疗保险基金当期运行情况，经研究决定，对参加我县城镇职工基本医疗保险、困难企业退休人员医疗保险参保人员2012发生的大额医疗费用进行“二次补偿”，现就有关事项通知如下：

一、补偿原则

坚持统筹基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则； 坚持保障水平向重大疾病倾斜，切实减轻重症患者负担的原则； 坚持公平、公正，便于操作，方便群众的原则。

二.补偿对象

我县城镇职工基本医疗保险、困难企业退休人员医疗保险参保人员，2012发生的符合城镇职工基本医疗保险制度规定范围内的住院医疗费用以及患有恶性肿瘤（含白血病）进行放化疗、急慢性肾功能衰竭和各类急性中毒等进行血液透析、器官移植后服用抗排斥药、肾病综合征、系统性红斑狼疮的患者在门诊治疗且符合门诊大病规定范围内的医疗费用，在享受城镇职工基本医疗保险统筹基金、大病医疗救助基金、困难企业医疗救助基金报销待遇后，个人自负费用仍超过5000元的参保人员（已经享受单位补充医疗保险参保人员除外），为大额医疗费用二次补偿对象。

三、补助范围及标准

根据我县城镇职工基本医疗保险统筹基金和大病医疗救助基金、困难企业医疗救助基金当期使用情况和参保人员个人实际负担情况，确定补助标准如下：

1.补偿范围：符合以上规定范围的医疗费用，参保人员内累计个人自负金额达到5000元（含5000元）以上的、且在城镇职工基本医疗保险、困难企业退休人员医疗保险制度规定最高支付限额以下的个人自负部分。（城镇职工基本医疗保险最高限额为300000元、困难企业退休人员医疗保险最高支付限额为80000元。）

2.补偿标准：符合以上补偿范围内的个人自负部分，城镇职工基本医疗保险统筹基金、大病医疗救助基金、困难企业医疗救助基金按照50%予以补偿。

四、相关要求

1.大额医疗费用二次补助对象和标准，县医疗保险管理处严格按规定审核确定补助对象，并通过县人力资源和社会保障网向社会公示、公布。补助对象凭身份证、医保卡到医保处大厅办理领取手续。

2.符合规定范围内的补偿对象，请于2013年1月10日至2月底前到县医保处办理领取手续.五、管理与监督

二次补偿基金是基本医疗保险基金的组成部分，按照社会保障基金管理的有关要求，坚持真正方便补偿对象的原则，简化补偿手续，规范补偿程序,透明运作，切实保障参保人员利益不受损害。二

次补偿基金支出接受财政、审计监督，防止发生弄虚作假、挤占、挪用、贪污二次补偿资金等问题发生。