南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则

第一篇：南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则

《南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则》解读

《南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则》（以下简称《细则》）是根据《南京市城镇社会基本医疗保险办法》（市政府265号令，以下简称《办法》）制定的配套政策，对城镇社会医疗保险运行八年来在实践中遇到的种种问题在政策上作了相应的规定，是2001年我市社会基本医疗保险正式实施以来的一次较为全面的政策汇总。《细则》共分九章六十七条，对城镇职工、城镇居民、农民工大病医疗等三种医疗保障方式作了明确规定。

一、城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）规定

（一）关于强制参加职工医保规定

《细则》中明确规定：已参加本市企业职工养老保险或省级养老统筹的在宁单位、尚未参加城镇职工基本医疗保险的用人单位应当在2008年底前为本单位职工办理城镇职工医疗保险参保手续；目前仍未参加本市企业职工养老保险、城镇职工基本医疗保险的用人单位也应当在2008年底前办理企业职工养老保险、城镇职工医疗保险参保手续。2008年底前仍未办理参保手续的单位，由地税部门自《办法》实施之日起，按规定的社会保险基数代扣医疗保险费。

（二）参保对象

城镇职工基本医疗保险是政府强制性社会保险。本市行政区域内的各类企业、个体经济组织、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其从业人员（含单位退休、退职人员），应当参加城镇职工基本医疗保险。鼓励灵活就业人员参保。

部、省属和外地驻宁单位及其职工均应当按照属地管理原则参加本市城镇职工基本医疗保险。

国家机关、全额拨款事业单位、社会团体及其职工参加城镇职工基本医疗保险，按照国家和省相关规定执行。

经批准成立的自收自支、差额拨款事业单位，在依法取得法人证书、参加南京市机关事业单位养老保险后，其在编人员（含退休人员）及与其建立劳动关系的编制外聘用人员，经申请均可以单位整建制参保。

（三）参保登记手续

用人单位应按照《社会保险费征缴暂行条例》和《办法》的规定，到社会保险经办机构办理医疗保险参保登记手续，逾期未办理的，由社会保险经办机构以其基本养老保险费缴费基数为基数进行预征缴。用人单位补办申报手续并按核定数缴纳基本医疗保险费后，由经办机构按规定结算。

预征缴的基本医疗保险费补划个人帐户，期间职工发生的医疗费用原则上由用人单位承担。

灵活就业人员按就近、就便的原则到户口或居住地所在区的社会保险经办机构办理参保登记手续。

（四）就业转失业人员待遇

用人单位与职工解除或终止劳动关系，在办理社会保险关系中止手续后，就业转失业人员个人帐户结余资金可继续使用，但不享受基本医疗保险统筹、大病待遇；其重新就业时，在新录用单位续办参保手续后，可继续享受基本医疗保险统筹、大病待遇。

就业转失业人员在领取失业保险金期间自愿参加或接续基本医疗保险的，享受基本医疗保险补贴，基本医疗保险补贴由失业保险基金支付。失业人员可用基本医疗保险补贴缴纳基本医疗保险和大病医疗救助费，继续享受基本医疗保险待遇。

在领失业保险金的失业人员领取期满后，本人如不继续缴费则自行终止基本医疗保险关系，不再享受基本医疗保险待遇。

（五）医保关系接续

职工（含灵活就业人员）在本市各统筹地区间流动并按规定办理社会保险关系转接手续的，其基本医疗保险缴费年限可合并计算。职工调离本市，在办理社会保险关系终止手续后，医疗保险经办机构可将其医疗保险个人帐户余额退还本人。职工从外地调入本市的，按规定重新办理参加医疗保险相关手续。

（六）个人帐户划入比例

统筹基金按下列比例划入个人帐户：

35周岁及以下，按本人缴费基数的1%划入；

35周岁以上至45周岁，按本人缴费基数的1.4%划入；

45周岁以上至退休前，按本人缴费基数的1.7%划入；

退休（职）人员按本人上月基本养老保险实发养老金的5.4%划入；其中，月划账金额低于50元的（含按规定应由个人缴纳的大病医疗救助费，下同），其差额部分由统筹基金补足到50元/月；70周岁以上退休（职）人员月划账金额低于60元的，补足到60元/月；建国前参加革命工作老工人月划账金额低于70元的，补足到70元/月。

（七）职工缴费年限不足补缴问题

职工办理退休手续时，如在职期间缴纳城镇职工基本医疗保险费年限（男满30年，女满25年）不足的，应以全市上年度在岗职工月平均工资为基数，按单位费率补足所差年份的基本医疗保险费后，可享受退休人员基本医疗保险待遇。补缴费用原则上由用人单位承担，双方发生争议的，按《劳动争议调解仲裁法》的有关规定处理。补缴部分不补划个人帐户。参保人员参保前符合国家规定的连续工龄或工作年限可视同医疗保险缴费年限。

（八）灵活就业人员缴费年限不足补缴问题

灵活就业人员参保后应当连续缴费至法定退休年龄。在符合下列条件时，方可享受退休人员基本医疗保险待遇：

1、已按国家规定办理退休手续，并按月享受基本养老保险待遇；

2、缴费年限（含视同缴费年限）男满30年，女满25年；

3、正式办理退休手续前的基本医疗保险实际连续缴费年限不少于10年。

凡不足上述缴费年限规定的，在退休时以全市上年度在岗职工月平均工资为基数，按单位费率补足所差最长缴费年限的基本医疗保险费后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。补缴部分不补划个人帐户。

灵活就业人员的基本养老保险缴费年限（含视同缴费年限、实际缴费年限），可视同基本医疗保险缴费年限。实际连续缴费年限从其最后一次参加基本医疗保险之月起计算。

（九）骗取门特待遇的处理

与用人单位新建劳动关系、在参保后半年内申请享受门诊特定项目医疗保险待遇的人员，经办机构可要求其进行劳动能力鉴定，如确认其参保前已患有门诊特定项目范围内的重大疾病并已丧失或大部分丧失劳动能力，有骗取医疗保险待遇情形的，医疗保险经办机构可停止其医疗保险待遇，追回损失，并报请劳动保障行政部门依法处理。

（十）职工医保住院待遇

起付标准为：三级医疗机构1000元；二级医疗机构650元；一级医疗机构（含一级以下医疗机构，下同）400元。参保人员在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。

在一个自然年度内基本医疗保险统筹基金一次或累计支付的医疗费用的最高支付限额为本市上年度职工社会平均工资的4倍。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在职人员在三级医疗机构就医的，基金支付88%，个人支付12%；在二级医疗机构就医的，基金支付92%，个人支付8%；在一级及以下医疗机构就医的，基金支付94%，个人支付6%。退休（职）人员个人分担比例分别为在职职工的70%（80%）；建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的50%。

患有门诊特定项目病种的人员因门诊特定项目病种住院治疗，免收住院起付标准；艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病种住院治疗，免收住院起付标准，其中基本医疗保险范围内个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金补助65%；精神病患者因精神疾病住院治疗，免收住院起付标准，发生的基本医疗保险范围内按规定个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。

二、城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）规定

（十一）居民医保待遇

城镇居民参保人员在一个自然年度内发生的符合支付范围的住院、门诊大病和门诊医疗费用，设立起付标准和最高支付限额，起付标准以上、最高支付限额以下部分按比例支付。

1、实行门诊统筹。设立起付标准和最高支付限额，起付线和最高支付限额之间的费用，按照“累加支付”的原则，由基金和城镇居民个人按比例分担。

2、门诊大病待遇。门诊大病不设起付标准，发生的医疗费用由基金和城镇居民个人按比例分担。具体病种和分担比例另行制定。

3、住院待遇。参保学生儿童在三级、二级、一级医疗机构首次住院起付标准为500元、400元、300元；参保老年居民和其他居民在三级、二级、一级医疗机构首次住院起付标准为1000元、650元、400元。在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，参保学生儿童在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用基金支付比例为60%、65%、70%；参保老年居民和其他居民在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用基金支付比例为55%、60%、65%。

参保学生儿童因人身意外伤害发生的门诊医疗费用，基金按照住院基金支付比例支付。

参保人员因门诊大病病种或精神病病种住院治疗的，免收住院起付标准。

4、城镇居民参保缴费第一年，其住院、门诊大病和门诊医疗费用，基金累计最高支付限额为8万元；连续缴费每增加1年，最高支付限额增加1万元，最高可增加到15万元；参保居民中断缴费的，再次参保基金累计最高支付限额从第一年重新计算。

三、农民工大病医疗保险规定

（十二）参保登记

已参加农民工工伤保险的人员，可按规定参加农民工大病医疗保险。用人单位可在办理工伤保险参保登记的同时办理农民工大病医疗保险参保登记。

（十三）参保费率

农民工大病医疗保险费由用人单位按月缴纳，标准原则上为全市上年度在岗职工月平均工资的2%。对建筑行业（含装饰、装潢）以工程项目为单元计缴大病医疗保险费的，暂按工程项目总造价的3.3‰计缴，并视情况不定期调整。

参加农民工大病医疗保险的人员应当同时参加农民工大病医疗互助保险。农民工大病医疗互助保险费按每人每月4元标准由用人单位按月代扣代缴。有条件的用人单位也可为农民工代缴。

农民工终止大病医疗保险、大病医疗互助保险关系后，大病医疗互助保险费不予退还。

（十四）骗取农民工大病医疗保险门诊大病待遇处理

与用人单位新建劳动关系、在参保后三个月内申请享受农民工门诊大病医疗保险待遇的人员，经办机构可要求其进行劳动能力鉴定，如确认其参保前已患有门诊大病病种范围内的重大疾病、已丧失或大部分丧失劳动能力，有骗取医疗保险待遇情形的，医疗保险经办机构可暂停其医疗保险待遇，追回损失，并报请劳动保障行政部门依法处罚。

（十五）农民工大病医疗保险待遇

农民工大病医疗保险待遇包括门诊大病和住院两部分。

1、农民工门诊大病主要包括恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗及肾移植手术后的抗排异治疗。参保农民工门诊大病发生的符合支付范围的、最高支付限额以内的医疗费用，由农民工大病医疗保险基金支付60%。

2、参保农民工住院发生的符合支付范围的住院医疗费用，首次住院起付标准为：三级医疗机构800元，二级医疗机构500元，一级医疗机构300元。在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。超过起付标准以上的住院费用，农民工大病医疗保险基金支付75%，个人自付25%。

3、在一个自然年度内，累计门诊大病和住院医疗费用基金支付最高限额为6万元（含），超过最高支付限额以上的医疗费用，农民工大病医疗保险基金不再支付。

农民工大病医疗保险基金支付6万元以上、15万元（含）以内的符合支付范围的门诊大病和住院医疗费用，农民工大病医疗互助基金按医疗费用的80%补助。

四、险种转接

（十六）同时符合两种参保条件的人员，在同一时期只能选择参加一种基本医疗保险，但可按规定转换不同的基本医疗保险险种。

1、参加职工医保的灵活就业人员转为参加当年度居民医保的，在按规定缴纳当年度居民医保费的次月起享受居民医保待遇，其参加职工医保时建立的个人帐户余额退还本人；原参加职工医保的缴费年限每满一个自然年度可计算为居民医保连续缴费年限一年。

2、参加居民医保人员以灵活就业人员身份转为参加职工医保的，须在按月缴纳城镇职工基本医疗保险费满6个月后方可享受职工医保待遇，在等待期内仍可享受当年度居民医保待遇；参加居民医保人员转为随同单位参加职工医保的，在正式享受职工医保待遇前，仍可按规定享受居民医保待遇。参加居民医保的学生儿童毕业后以灵活就业人员身份参加职工医保的，不设6个月等待期。

参加居民医保的人员转为职工医保或政府其他保障形式的，所缴费用不再退回；参加居民医保缴费年限暂不作为职工医保连续缴费年限。

3、参加农民工大病医保的人员转为参加职工医保的，缴费次月起可享受职工医保待遇，原参加农民工大病医保缴费年限暂不作为职工医保连续缴费年限。

4、参加居民医保的人员出国定居、参军、户籍迁出或死亡的，已缴纳的居民医保参保费不办理退费手续，并入居民医保基金，保险关系自行中止。

（十七）用药和医疗服务目录

城镇职工基本医疗保险用药范围按照《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行，医疗服务范围参照《江苏省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》执行，其个人自付比例和支付上限根据本市实际情况进行适时调整。

城镇居民基本医疗保险和农民工大病医疗保险的用药、医疗服务目录，原则上参照城镇职工基本医疗保险用药和医疗服务目录执行。

城镇社会保险参保人员在使用乙类药品和医疗服务时，应先按规定比例自付，再按规定标准享受相关待遇。

第二篇：南京市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险办法实施细则

《关于印发〈南京市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险办法实施细则〉的通知》（宁劳社医保 [2003]4号）

发布日期：2010-01-22 来源： 浏览次数：246 保护视力色：

各区（县）劳动保障局、各有关单位：

为了规范灵活就业人员参加基本医疗保险管理服务工作，根据《南京市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险办法》规定，特制定《南京市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险办法实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。

二○○三年十月十六日

主题词：灵活就业医疗保险实施细则

抄送：市政府办公厅、省劳动和社会保障厅

南京市劳动和社会保障局2003年10月16日印发共印300份

南京市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法实施细则

根据《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(宁政发[2000]259号)和《南京市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法》(宁政办发[2003]111号)第十四条的授权，制定本实施细则。

第一条《南京市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法》中的城镇灵活就业人员是指：以自由职业者身份参加我市城镇基本养老保险且未办理退休手续的个体经营者以及从事非全日制、临时性和弹性工作等灵活就业的人员。

第二条参加基本医疗保险的灵活就业人员（以下简称灵活就业参保人员），基本医疗保险费由个人按本市上社会平均工资的10 %缴纳,大病医疗救助费由个人按每人每月5元的标准缴纳。

市医疗保险结算管理中心（以下简称市医保中心）根据本市医疗消费水平和基本医疗保险基金的收支情况，提出缴费标准的调整意见，报市劳动保障行政部门批准后公布实行。

第三条灵活就业人员须持《南京劳动和社会保障卡》参加基本医疗保险，并按就近、就便的原则到户口或居住地所在区的社会保险经办机构签订“灵活就业人员参加医疗保险代理协议”和办理参保登记手续。

未办理《南京劳动和社会保障卡》的灵活就业人员应当先到户口或居住地所在区的社会保险经办机构办卡后，再按规定办理参保手续。

第四条灵活就业参保人员应在每月25日（含25日）之前到指定银行缴纳基本医疗保险费和大病医疗救助费，逾期缴费或未足额缴费的，当月视同欠费，按欠费有关规定处理。

第五条市医保中心为灵活就业人员建立个人帐户，并以下列比例按月划帐：

35周岁（含35周岁）以下，按本人基本医疗保险缴费基数的3 %划入；

36岁至45周岁，按本人基本医疗保险缴费基数的3.4 %划入；

46岁以上至退休（男满60周岁、女满55周岁）前，按本人基本医疗保险缴费基数的3.7 %划入；

退休人员按本人月养老金的5.4%划入。

第六条灵活就业参保人员从缴费次月起可凭卡使用个人帐户就医、购药；连续缴费满6个月后的次月起，可享受本市基本医疗保险规定的各项待遇（包括住院、门诊特定项目、门诊慢性病和门诊精神病以及大病医疗救助等，下同）。

第七条已参加基本医疗保险的人员，与单位终止、解除劳动关系后，应在当月25日前办理灵活就业人员参加基本医疗保险个人续保手续。对欠缴基本医疗保险费在3个月（含3个月）内的，补足缴费后，补划个人帐户，计算连续缴费年限，并从补缴次月起恢复享受基本医疗保险待遇，但欠费期间发生的医疗费用全部由个人承担。

第八条灵活就业人员参保后中断或未足额缴费的，从次月起中止向个人帐户划拨资金，并停止享受医疗保险待遇。

3个月内补足欠费的，补划个人帐户，计算连续缴费年限，并从补缴次月起恢复享受基本医疗保险待遇，但欠费期间发生的医疗费用全部由个人承担。

第九条灵活就业人员发生下列情况之一的，按首次参加基本医疗保险处理：

（一）在原单位已参加基本医疗保险，自与单位终止、解除劳动关系之日起，超过3个月未办理续保手续的；

（二）经部、省、市授权部门批准实行改革改制单位中的终止、解除劳动关系人员，自与单位终止、解除劳动关系之日起，超过3个月未办理参保（续保）手续的；

（三）中断或未足额缴费超过3个月的。

第十条灵活就业参保人员办理退休手续时，缴费年限（含视同缴费年限）须男满30年、女满25年，且基本医疗保险连续缴费年限不少于10年，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。

灵活就业参保人员的基本养老保险缴费年限（含视同缴费年限、实际缴费年限），可视作基本医疗保险缴费年限。灵活就业参保人员以自由职业者身份或在用人单位参加本市基本医疗保险，只要未中断缴费，连续缴费年限可合并计算。

灵活就业参保人员办理退休手续时，凡未达规定缴费年限的，应按本市统计部门公布的上社会平均工资的10%，在办理退休手续的当月25日（含25日）之前一次性足额补缴所差年限（按所差的最长缴费年限计算）的基本医疗保险费。补缴部分不补划个人帐户。

逾期或未足额补缴所差年限基本医疗保险费的，从次月起停止享受医疗保险待遇；3个月内补足所差年限基本医疗保险费的，从补缴的次月起享受退休人员基本医疗保险待遇，但逾期或未足额补缴期间发生的医疗费用全部由个人承担。

第十一条灵活就业参保人员退休后，不再缴纳基本医疗保险费，但必须按时足额缴纳大病医疗救助费。大病医疗救助费由市医保中心按月直接从退休人员医疗保险个人帐户中划缴。

第十二条灵活就业参保人员发生下列情况之一的，医疗保险关系自行中止，个人帐户余额可继续使用：

（一）中断或未足额缴费超过3个月的；

（二）退休时医疗保险缴费年限不足，且3个月内未足额补缴的。

第十三条灵活就业参保人员户口或居住地发生变化的，可持《南京劳动和社会保障卡》到变化后的现户口或居住地所在区的社会保险经办机构办理代理协议转移手续。

第十四条灵活就业参保人员退休后异地安置或驻外地6个月以上的，需在参保登记的区社会保险经办机构办理“长期驻外”登记手续。灵活就业参保人员在其申报的当地定点医疗机构发生的医疗费用，由区社会保险经办机构汇总后，到市医保中心按规定报销。

第十五条灵活就业参保人员退休后异地安置或驻外地6个月以上的，其个人帐户资金可在次年年初由区社会保险经办机构汇总后向市医保中心申领，一次性支付给本人。

灵活就业参保人员出国定居，应及时向区社会保险经办机构提供个人境外定居的相关证明，经区社会保险经办机构初审、市医保中心复核后，将个人帐户资金一次性支付给本人。

灵活就业参保人员死亡后，其家属应及时携带有关死亡证明，到区社会保险经办机构办理注销手续，其个人帐户结余资金划入法定继承人的个人帐户或以现金支付，无法确定继承人的，个人帐户结余资金并入医疗保险统筹基金。

第十六条灵活就业参保人员的《南京劳动和社会保障卡》遗失后，应及时携带本人身份证及复印件、一张一寸本人近期免冠彩照到南京劳动和社会保障卡办理中心办理挂失、补办事宜。凡因未及时办理相关手续造成的损失，由本人自行承担。

第十七条灵活就业参保人员有下列行为之一，造成基本医疗保险基金损失的，由市医保中心如数追回违规费用，并由市劳动保障行政部门按规定给予处罚；触犯刑律的，移交司法部门依法追究刑事责任：

（一）将《南京劳动和社会保障卡》转借他人的；

（二）伪造、涂改处方、费用单据等凭证的；

（三）虚报、冒领医疗费用的；

（四）违反基本医疗保险管理规定的其他行为。

第十八条各区社会保险经办机构负责为灵活就业参保人员代办相关事宜，并接受市医保中心的监督指导。

区社会保险经办机构违反基本医疗保险管理规定，造成严重后果的，由有关部门视情节轻重追究主要负责人和直接责任人的行政责任；触犯刑律的,移交司法部门依法追究刑事责任。

第十九条本实施细则自《南京市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法》公布之日起配套施行。

第二十条本实施细则由市劳动保障行政部门负责解释。

第三篇：《泰安市城镇基本医疗保险门诊统筹办法》

《泰安市城镇基本医疗保险门诊统筹办法》

泰政办发[2012]73号

第一章

总 则

第一条 为进一步完善城镇基本医疗保险制度,逐步提高参保人员基本医疗保障水平,根据国家、省、市“十二五”医改规划、《关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》(泰政办发[2012]38号)等有关文件规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条

城镇基本医疗保险门诊统筹应遵循以下原则:

(一)立足基本保障,重点保障参保人员负担较重的门诊多发病、慢性病；

(二)实行社会共济,通过基金统筹调剂使用,提高基金保障能力；

(三)实行定点医疗机构管理,主要依托社区卫生服务中心(站)等基层医疗卫生机构为参保人员提供门诊医疗服务,方便群众就医,降低医疗成本;

(四)职工门诊统筹通过个人账户调整等方式建立；

(五)门诊统筹基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。

第三条

本办法所称城镇基本医疗保险门诊统筹(以下简称门诊统筹)包括城镇职工基本医疗保险门诊统筹(以下简称职)和城镇居民基本医疗保险门诊统筹(以下简称居民门诊统筹)。

第四条

市人力资源社会保障行政部门负责全市城镇基本医疗保险门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作。县市区人力资源社会保障行政部门、各基层劳动保障服务平台负责辖区内门诊统筹组织工作。卫生行政部门负责做好门诊统筹定点医疗机构建设及相关的医疗业务指导、监督工作。财政部门依照社会保险基金财务制度做好门诊统筹基金的财政专户管理、财务监督等相关工作。

第二章

门诊统筹基金筹集及待遇水平

第五条 统一全市职工医疗保险个人账户划入比例。建立职工门诊统筹后,自2013医疗起,全市统账结合缴费人员及退休人员的个人账户记入比例确定为,在职职工个人缴纳部分全部记入个人账户,用人单位缴纳部分按职工本人上工资收入的一定比例记入:35周岁以下的,按1%记入；35周岁(含)以上45周岁以下的,按1.5%记入；45周岁(含)以上的,按2%记入。退休职工按本人上养老金的一定比例记入:75周岁以下的,按5.5%记入；75周岁(含)以上的,按6.5%记入。

第六条 门诊统筹基金按以下规定筹集:

(一)职工门诊统筹基金按照每人每月15元的标准由基本医疗保险统筹基金提取,个人不再另外缴费；单建统筹人员,按每人每月15元标准缴纳；

(二)居民门诊统筹按每人每年50元标准筹集,所需资金从城镇居民基本医疗保险统筹基金中提取,个人不再另外缴费。

第七条

门诊统筹医疗费用的支付范围为:

(一)《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的国家基本药物及山东省增补药物部分；

(二)城镇职工基本医疗保险报销范围内的中药饮片；

(三)一般诊疗费；

(四)基层医疗卫生机构常用诊疗项目。

第八条

门诊统筹享受以下医疗待遇:

(一)享受职工门诊统筹人员,在签约的定点社区卫生服务机构就诊发生的符合统筹支付范围的门诊费用,每次超出20元以上部分,统筹基金按60%的比例支付,一个医疗内实际支付限额在职职工、退休人员分别为800元、900元；

(二)参保居民在缴费期内及时足额缴费的,从次年1月1日起可享受门诊统筹医疗待遇。在签约的定点社区卫生服务机构发生的符合统筹支付范围的门诊费用,每次超出10元以上部分,统筹基金按50%的比例支付,一个医疗内实际支付限额为500元。

第九条 参保人员有下列情形之一的,不享受门诊统筹待遇:

(一)在未签约医疗机构发生的门诊医疗费用；

(二)中断缴费或在等待期内发生的门诊医疗费用；

(三)住院期间发生的门诊医疗费用；

(四)违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒及自杀、自残(非精神病)以及其他责任事故发生的门诊医疗费用；

(五)其他不符合门诊统筹支付规定的医疗费用。

第三章

医疗管理服务及费用结算

第十条

各级医疗保险经办机构负责门诊统筹管理服务工作。

第十一条

门诊统筹实行定点就医制度。定点医疗机构原则上在乡镇、街道、社区卫生服务中心(站)、各大(中)专院校门诊部等基层医疗卫生机构中按以下程序确定:

(一)基层医疗卫生机构向人力资源社会保障部门提出申请；

(二)县市区人力资源社会保障部门进行初审；

(三)人力资源社会保障部门对初审合格的基层医疗卫生机构进行公示或征求社区群众意见；

(四)由市人力资源社会保障部门审查决定后,医疗保险经办机构与定点医疗机构协商签订协议；

(五)市人力资源社会保障部门统一向社会公布定点医疗机构。

第十二条

各级医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构建立风险控制和费用分担机制,通过谈判签订包括服务数量、服务质量、医疗待遇支付、费用结算方式、奖惩措施等内容的协议,明确双方的权利义务,共同履行协议。

第十三条

门诊统筹实行定点签约制度。

参保人员在全市范围内自愿选择一家门诊统筹定点医疗机构,作为本人普通门诊就医的定点医疗机构,并与之签订服务协议,原则上一年一定,医疗内不得变更,期满可续签或者转签。

参保人员在医疗内到选定的门诊统筹定点医疗机构进行签约,也可以在首次门诊就医时直接到门诊统筹定点医疗机构签约,自签约之日起享受门诊统筹医疗待遇。

第十四条

参保人员在签约定点医疗机构就医时只需结清个人负担部分,应当由门诊统筹基金支付部分,由医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构定期结算。

第十五条

积极探索建立基层首诊和双向转诊就医机制,随着本市分级医疗体系的形成,逐步规范基层医疗机构上转病人,促进医院下转病人,形成合理的就医格局。

第十六条

门诊统筹费用由医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构按照“总量控制、按月定额结算、年终清算”的方式结算。

清算时,门诊统筹定点医疗机构全年实际发生符合支付范围的门诊费用,不超过当签约参保人员每人每年筹集标准之和的,结余部分定点医疗机构结转下使用；合理超支在10%以内(含)的部分,根据考核情况,统筹基金按60%左右的比例负担；合理超支在10-20%(含)的部分,根据基金承受能力,统筹基

40%左右的比例负担；超支20%以上的部分,由定点医疗机构负担。

根据医疗保险经办机构提供的支出计划,各级财政部门在复核审批后将资金及时划拨到医疗保险经办机构“社会医疗保险基金支出专户”。

第四章

监督管理

第十七条 市人力资源社会保障部门应当加强对定点医疗机构的监督检查,按照有关规定,建立门诊统筹定点医疗机构考核制度。考核包括日常核查和年终考核,考核结果与医疗费用偿付及奖惩挂钩。

第十八条 定点医疗机构发生下列行为之一的,由医疗保险经办机构按医疗保险服务协议处理；情节严重的,由人力资源社会保障行政部门责令其限期整改,直至取消定点资格；构成犯罪的,依法移交司法机关处理:

(一)诊治时未认真核对患者身份,将非参保对象或其他人的门诊医疗费用列入支付范围的；

(二)伪造、涂改处方及费用单据凭证,弄虚作假套取医疗保险基金的；

(三)将基本医疗保险药品目录范围外的药品或以物代药纳入支付范围的；

(四)不执行统一收费标准,对参保人员提高收费价格或额外收取附加费用的；

(五)将保健药品及生活用品串换成基本医疗保险支付项目出售给参保人员的；

(六)故意隐瞒事实或阻挠医保工作人员正常检查和管理工作的；

(七)违反国家、省和市基本医疗保险政策规定的其他行为。

第十九条

参保人员以弄虚作假、将社保卡转借他人等手段骗取医疗费用的,由医疗保险经办机构责令退还已支付的统筹基金,并取消本人当享受门诊医疗待遇的资格。构成犯罪的,依法移交司法机关处理。

第二十条

人力资源社会保障行政部门及其所属医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的,由人力资源社会保障行政部门按规定严肃处理,追究责任。构成犯罪的,依法移交司法机关处理。

第五章

附 则

第二十一条

门诊统筹筹资标准、医疗待遇水平及职工基本医疗保险个人账户计入比例需要调整时,由市人力资源社会保障部门会同市财政部门共同提出意见报市政府同意后组织实施。

基层医疗卫生机构常用诊疗项目由市人力资源社会保障局另行制定并根据需要适时调整。

第二十二条

本办法自2013年1月1日起施行,有效期为5年。本办法实施后,以往有关规定与本办法不一致的,按本办法规定执行。

第四篇：城镇基本医疗保险申请书

关于申请成为城镇基本医疗保险服务定点

医疗机构的请示

市人力资源与社会保障局：

根据《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》、《医疗机构管理条例》、《国务院关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见》、《关于加快推进残疾人社会保障体系和服务体系建设指导意见》以及《中共湖北省委湖北省人民政府关于促进残疾人事业发展的意见》等文件精神，经荆州市卫生和计划生育委员会批准，同意武汉同仁康健医疗投资有限公司投资设置荆州普爱康复医院，该院系非营利性二级专科医院，医院可承担荆州城乡居民及残疾人医疗康复服务和公共卫生服务。

医院使用面积近5000平方米，内设内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室，全院编制70人，现有在职人员60人，副高职称6名，中级职称10名，初级职称35名，专业技术人员结构合理，各类人员能够依法执业，医院各种设备运转正常。管理制度健全，工作人员岗位职责明确，内外环境优美。

医院坚持以“一切为了病人”和“救死扶伤，全心全意为人民服务”为办院宗旨，以武汉、荆州等三级甲等医院和医学会员单位的医疗专家队伍为依托，以先进的医疗技术和诊疗设备为手段，引进先进的医疗健康服务，为当地居民及残疾人提供多层次、多样化的医疗及康复服务。

为了办好荆州普爱康复医院，享受与政府医院同等办院政策，根据《湖北省出台鼓励民营医疗机构发展的意见》“在新型农村合作医疗定点、城镇职工和城镇居民基本医疗保险定点、社区卫生机构规划设置、医院评审、职称评审、继续教育、学术活动、技术准入、教学科研、政策知情、参加学术组织等方面，民营医疗机构与公立医疗机构同样标准、同等条件、同样监管。”根据《中共荆州市委荆州人民政府关于促进残疾人事业发展的意见》“将残疾人纳入城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗范围”等文件精神，同时为了城市居民和残疾人能够更好的享受普爱医院的医疗康复服务、特色服务、优质服务，我院特申请成为荆州市城镇基本医疗保险服务（门诊、住院）定点医疗机构。

如果批准我院成为荆州市城镇基本医疗保险服务定点医疗机构，医院将按市医保局要求建好医院信息管理系统，严格遵守物价收费标准，做到因病施治，合理检查，合理用药，提高医疗服务水平，接受医保局等有关部门监督。

特此请示，请审批。

荆州普爱康复医院 2014年1月16日

第五篇：城镇职工基本医疗保险办法

**市城镇职工基本医疗保险办法

第一章 总 则

第一条 为保障城镇职工基本医疗需求，规范城镇职工基本医疗保险管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的意见》，结合绵阳市实际，制定本办法。

第二条 遵循以下原则：

（一）保险水平与社会经济发展水平相适应；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有节余；

（三）效率与公平相统一。

（四）全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一信息系统。

第三条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险行政管理工作。县市区人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内城镇职工基本医疗保险行政管理工作。

市和县市区、园区社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责办理城镇职工基本医疗保险业务。

第四条 本市行政区域内的下列单位和人员，应参加城镇职工基本医疗保险：

（一）企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员；

（二）无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称个体参保人员）；

（三）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。

第二章 基金管理

第五条 基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，任何单位和个人不得挪用。收支情况按同级财政行政部门和上级社会保险经办机构规定报送报表。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算安排。

人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门对基金进行监督管理；审计行政部门定期对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第六条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分组成，分别核算、互不挤占。

个人帐户由职工个人缴纳费用和单位缴纳费用划转部分组成，单位其余缴纳费用划入统筹基金。

第七条 基本医疗保险基金出现超支，各级人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门及时向同级政府报告，由政府采取措施予以解决。

第八条 统筹基金按政策计息，利息部分纳入统筹基金管理。

第三章 基金征缴

第九条 单位在职职工基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。缴费基数以上上年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资（以下简称上上年市平工资）为最低缴费基数据实缴纳，单位缴费率为7%；职工缴费率为2%，由所在单位代扣代缴。个体参保人员以上上年市平工资为缴费基数，缴费率为9%。

第十条 累计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。

办理医疗保险退休手续时缴费不足20 年的参保人员，以办理医疗保险退休手续当年缴费基数的7%为标准，由单位或个人一次性趸缴补足20 年，不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。不愿一次性趸缴的，经本人申请，经办机构审核后，不缴纳一次性趸缴费用，终止其城镇职工基本医疗保险关系。

第十一条 参保单位和职工按月缴纳基本医疗保险费。个体参保人员于每年6 月30 日前缴纳全年基本医疗保险费。

第十二条 参保人员在本市重复缴费的，退还其多缴费用。

第四章 关系转移、中断和欠费处理

第十三条 市内未办理医疗保险退休手续的参保人员医疗保险关系转移时，只转移参保关系和个人帐户，缴费年限互认。

从市外转入本市的参保人员，只转移参保关系和个人帐户，其原参保地区的缴费年限可以接续，在本市必须实际足额缴费满10年。在市外和本市合计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。办理医疗保险退休手续时合计缴费年限不足20 年的，按本办法第十条规定执行。

第十四条 已办理医疗保险退休手续的人员医疗保险关系不再转移。

第十五条 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗之间的保险关系转移按国家、省、市相关政策执行。

第十六条 发生下列情形为参保中断，基金不支付中断期间的医疗保险待遇，中断期间不计缴费年限：

（一）参保单位欠费满 12 个月；

（二）个体参保人员未足额缴清当年基本医疗保险费。

第十七条参保单位已申报参保，未足额缴纳基本医疗保险费，按下列规定处理：

（一）欠费 3 个月，基金暂停支付医疗保险待遇。

（二）当年缴清欠费、利息和滞纳金的，基金连续支付医疗保险待遇。

（三）在参保中断前跨缴清欠费、利息和滞纳金的，只计缴费年限和个人帐户，统筹基金不支付欠费期间的住院医疗保险待遇和门诊慢性病、特殊重症疾病待遇。

第十八条 个体参保人员在规定期限未足额缴纳基本医疗保险费的，基金暂停支付医疗保险待遇。

第十九条 军队转业、复员退役到地方工作的人员，自办理安置手续之日起3 个月内接续医疗保险关系，从在我市办理参保和缴费手续之日起支付医疗保险待遇；超过上述期限接续医疗保险关系的，视为参保中断。

第二十条 初次参加城镇职工基本医疗保险或参保中断后接续参保的，自在我市办理参（续）保和缴费手续之日起，满12个月后发生的住院医疗费用，统筹基金按规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。

第五章 个人帐户

第二十一条单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入职工个人帐户，单位缴纳的基本医疗保险费，按45 周岁以下缴费基数1%、45 周岁以上缴费基数2%的标准划入职工个人帐户。

未办理医疗保险退休手续的个体参保人员按 45 周岁以下缴费基数3%、45 周岁以上缴费基数4%的标准划入个人帐户。

已办理医疗保险退休手续的人员不再缴纳基本医疗保险费，由统筹基金按本人上年退休费或基本养老金4%（80 周岁及以上4.5%）的标准划入个人帐户。

第二十二条 个人账户属于参保人员个人所有，可结转和继承，原则上不得提取现金。支付范围为：

（一）参保人员在定点零售药店购买药品发生的费用；

（二）参保人员在本市定点医疗机构和市外医疗机构发生的门诊医疗费用；

（三）住院医疗费中起付标准以下及按比例自付费用。

第二十三条 个人账户利息按政策计入个人帐户。

第二十四条 在市外长期居住、工作的参保人员（门诊慢性病患者除外），个人账户资金可支付给本人。

第六章 统筹基金支付

第二十五条 统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高支付限额以下、符合本办法规定支付范围的费用：

（一）住院医疗费用；

（二）因患门诊慢性病或特殊重症疾病长期进行门诊治疗，个人帐户不够支付的门诊医疗费用；

（三）门诊抢救无效死亡发生的抢救医疗费用；

（四）住院期间经审批发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用。

第二十六条 参保人员因病住院，达到起付标准以上的费用由统筹基金按规定支付。起付标准按医院级别确定，一级医院500元，二级医院600 元，三级医院700 元，与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇卫生院200 元，无等级医院参照二级医院执行。市外转诊起付标准1000 元。下列情况减免起付标准：

（一）参保人员因艾滋病在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。

（二）100 周岁以上的参保人员，在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。

（三）已办理医疗保险退休手续的人员在本市一、二、三级定点医院住院，起付标准分别降低100 元。

（四）参保人员因精神病，恶性肿瘤手术及放化疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院，经审批后一年计算一次起付标准，按所住定点医疗机构最高级别确定。

（五）参保人员在一个治疗过程中因病情需要可以双向转诊。在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。

第二十七条 统筹基金对参保人员的累计最高支付限额，为上我市城镇全部单位就业人员年平均工资的6 倍。

第二十八条 参保人员在本市定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其费用在起付标准以上的部分，扣除按本办法第二十九条自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院88％（已办理医疗保险退休手续的人员按92%支付），二级医院92％，一级医院和与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇医院95%，无等级医院参照二级医院执行。

第二十九条 下列费用由参保人员自付后，再按第二十八条标准纳入统筹基金支付：

（一）使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类药品15％的费用；

（二）经医疗保险经办机构审批使用特殊医用材料一定比例的费用（进口材料25%、合资材料20%、国产材料15%）；

（三）经医疗保险经办机构审批进行特殊检查、特殊治疗15%的费用；

（四）市外转诊发生的符合本办法规定支付范围总费用的10%。

第三十条 统筹基金由医疗保险经办机构按总额控制、项目付费、单病种付费、定额结算、综合考核等相结合的支付方式，与定点医疗机构和定点零售药店结算：

（一）参保人员门诊就医或购药，属于本办法规定支付范围的门诊医疗费或药费，凭社会保障卡或医疗保险卡在定点医疗机构、定点零售药店直接结算，定点医疗机构、定点零售药店按月与医疗保险经办机构结算；

（二）参保人员住院医疗费用中，统筹基金支付费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，个人自付费用由定点医疗机构与个人结算。

第三十一条 参保人员患门诊慢性病，个人帐户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金按一定限额和比例支付。

第三十二条 参保人员患门诊特殊重症疾病，个人账户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金参照本办法规定住院医疗费用政策支付，不再执行门诊慢性病支付政策。

第三十三条 参保人员门诊慢性病、门诊特殊重症疾病、异地就医（含市外转诊）、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂等具体管理办法，由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。

第七章 监管和服务

第三十四条 全市定点医疗机构和定点零售药店由人力资源和社会保障行政部门认定，具体办法由市人力资源和社会保障行政部门制定。

第三十五条 人力资源和社会保障行政部门对社会保险经办机构和医疗保险经办机构、参保单位和个人、定点医疗机构和定点零售药店遵守本办法的情况进行监督检查。经调查存在问题的，依法作出行政处理决定。

第三十六条 医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店按签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务规范、费用控制指标、结算办法、支付标准及违约责任等。

医疗保险经办机构按照医疗保险服务协议管理定点医疗机构和定点零售药店，检查和审核参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用。对定点医疗机构和定点零售药店违反服务协议的情况报人力资源和社会保障行政部门备案。

第三十七条 定点医疗机构和定点零售药店应配备管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医药费用等有关信息。

第八章 支付范围

第三十八条 参保人员使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品，按规定由基金支付或部分支付。

第三十九条 参保人员使用医疗服务设施、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂费用按市人力资源和社会保障行政部门制定目录由基金支付或部分支付。

第四十条 参保人员发生的下列医疗费用不属于基金支付范围：

（一）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；

（二）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；

（三）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；

（四）因美容矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；

（五）因第三方责任造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；

（六）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；

（七）由工伤保险和生育保险支付的医疗费用；

第九章 附 则

第四十一条 在实行城镇职工基本医疗保险的基础上，建立补充医疗保险制度和公务员医疗补助制度。具体办法另行制定。

第四十二条 市人力资源和社会保障行政部门根据本办法制定实施细则。

第四十三条 本办法实施期间，国家、省对城镇职工基本医疗保险政策做出调整的，按国家、省调整后的政策执行。

城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户支付范围及标准，由市人力资源和社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。

第四十四条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门解释。

第四十五条 本办法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。绵阳市人民政府办公室《关于调整60 周岁以上城镇退休职工基本医疗保险个人帐户建帐比例的通知》（绵府办发〔2013〕10 号）和我市以前发布的其他不符合本办法规定文件同时废止。

信息公开选项：主动公开

抄送：市委办公室，市人大常委会办公室，市政协办公室。

绵阳市人民政府办公室 2014 年2 月13 日印