济宁市居民基本医疗保险办法

第一篇：济宁市居民基本医疗保险办法

济宁市居民基本医疗保险办法（草案）

第一章 总 则

第一条 为建立统筹城乡的基本医疗保障制度，健全居民基本医疗保险体系，保障居民基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》、《山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见》（鲁政发[2013]31号）和《山东省人民政府办公厅关于印发山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知》（鲁政办发[2014]2号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和省规定的其他人员。第三条 建立居民基本医疗保险制度应当遵循以下原则：

（一）全覆盖、保基本、多层次、可持续，筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应；

（二）总体规划、属地管理，统筹城乡、整合资源；

（三）市级统筹、分级管理，相互衔接、协调发展；

（四）个人缴费与政府补助相结合、权利与义务相对应、待遇与缴费相挂钩。

第四条 居民基本医疗保险实行全市统一参保范围、统一筹资标准、统一基金管理、统一医疗待遇、统一信息管理、统一经办流程。

居民基本医疗保险基金（以下简称医保基金）按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用。

医保基金实行市级统筹，启动初期建立调剂金制度。

第五条

市人力资源社会保障部门是本市居民基本医疗保险工作的主管部门，负责制定全市居民基本医疗保险发展规划和相关配套政策。

县（市、区）人力资源社会保障部门，济宁高新区、太白湖新区、济宁经济技术开发区人力资源社会保障工作机构负责本辖区内居民基本医疗保险的行政管理、指导协调和监督检查等工作。

第六条 社会保险经办机构具体负责本辖区内的居民基本医疗保险经办业务。其主要职责是：

（一）负责医保基金的收缴、支付和管理；

（二）负责医疗费用结算，对定点医疗机构的监督、检查和管理；

（三）负责与承办大病保险业务的商业保险机构按规定结算医疗费用；

（四）经办与居民基本医疗保险相关的其他工作。

第七条 乡镇（街道）人力资源社会保障办事机构负责居民基本医疗保险的参保登记、信息录入及居民基本医疗保险费收缴等工作。

村（居）民委员会负责居民基本医疗保险的政策宣传、参保登记、信息采集、医疗保险费代收代缴等工作。

第八条 发改部门负责将居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划并督促落实。

公安部门负责提供参保人员的相关信息。民政部门负责居民医疗救助工作。

财政部门负责制定居民基本医疗保险财政补助政策，政府补助资金预算安排、资金拨付和基金监管工作。

卫生和计生部门负责定点医疗机构医疗服务的监管工作。审计部门负责医保基金管理使用情况的审计工作。

教育、食品药品监管、物价、残联、老龄办等部门,按照各自职责,做好居民基本医疗保险的相关工作。

第九条 县（市、区）人民政府、济宁高新区、太白湖新区、济宁经济技术开发区管委会应当加强社会保险经办机构和乡镇（街道）人力资源社会保障办事机构建设,建立居民基本医疗保险参保工作激励约束和监督考核机制。

第二章 参保登记与基金筹集

第十条 居民基本医疗保险费实行年缴费制度，每年的9月1日至12月31日为下一年的参保登记和缴费期。

第十一条 居民基本医疗保险实行全市统一筹资标准，个人缴费标准为每人每年100元，政府补助每人每年不低于360元。

个人缴费和政府补助标准根据我市经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况适时调整。

第十二条 参加居民基本医疗保险应当按照下列规定办理：

（一）高等院校学生、市属以上中专和技工院校学生以学校为单位，由学校统一组织参保、录入信息、代收代缴医疗保险费；

（二）其他居民以家庭为单位，由村（居）民委员会统一组织参保、代收代缴医疗保险费，到街道办事处、乡（镇）人民政府劳动保障服务机构办理参保登记和缴费手续；

（三）学校、街道办事处和乡（镇）人民政府劳动保障服务机构，按规定及时到社会保险经办机构办理参保缴费手续；

（四）新生儿出生3个月内，由其监护人为其办理参保手续，出生当年个人不缴纳医疗保险费，自出生之日起享受当年的居民基本医疗保险待遇。

社会保险经办机构应向每位参保居民统一发放社会保障卡或居民医疗保险证。社会保障卡或居民医疗保险证由参加基本医疗保险的居民个人保管。

第十三条 城乡最低生活保障对象、农村五保对象、农村独女及双女户父母、城镇“三无”（无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人）人员、孤儿、重度残疾人、70周岁以上老年人，个人缴费部分由财政部门按规定予以全额补助，直接拨付到社会保险经办机构。以上人员资格认定由相关部门负责。

抚恤定补优抚对象个人缴费部分按照《济宁市抚恤定补优抚对象医疗保障实施办法》（济政发[2008]20号）有关规定执行。

鼓励有条件的县（市、区）或用人单位、乡镇（街道）、村（居）集体经济组织等单位和个人，对特殊人群或其他居民个人缴费部分给予全部或部分资助。

第十四条 居民基本医疗保险补助资金由市、县（市、区）财政每年列入预算；中央、省政府补助后的差额部分由市、县（市、区）财政分担，具体分担比例由市财政部门提出意见，报市政府确定。

高等院校学生及市属以上中专和技工院校学生参加基本医疗保险的财政补助资金，按照有关规定办理。

第十五条

居民基本医疗保险实行普通门诊统筹制度，门诊统筹所需资金从医保基金划拨，原则上控制在医保基金总额的15%左右，单独核算、单独管理。

第十六条 居民医疗保险实行大病保险制度，大病保险年度筹资标准原则上控制在居民基本医疗保险筹资标准的10%左右。

第十七条 医保基金由以下各项构成：

（一）个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）政府补助资金；

（三）社会资助资金；

（四）基金利息收入；

（五）依法筹措的其他资金。

第三章 医疗保险待遇

第十八条 居民医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和大病保险待遇。基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇、普通门诊统筹医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、分娩医疗待遇和意外伤害医疗待遇等。

第十九条 一个年度内，基本医疗保险待遇最高支付限额为15万元。第二十条 住院医疗待遇：

（一）医保基金起付标准：在一、二、三级医疗机构住院，起付标准分别为200元、500元、1000元。

（二）医保基金支付比例：

1、成年居民住院发生的政策范围内的医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下的部分，一、二、三级医疗机构支付比例分别为80%、70%、55%；

2、在实施基本药物制度的一级以下（含一级）医疗机构发生的基本药物费用，支付比例提高10%；

3、在中医医疗机构使用中药饮片和中医适宜技术发生的住院费用，支付比例提高10%；

4、学生和其他未成年人住院发生的医疗费，在成年居民支付比例的基础上提高5%；

5、无责任人的意外伤害发生的住院医疗费，支付比例按同级医院的60%，一个年度内最高支付限额3万元；

6、在二级以上（含二级）定点医疗机构发生的住院费用（住院起付标准除外），实际支付比例不低于30%。

第二十一条 门诊慢性病医疗待遇：

（一）病种范围，门诊慢性病病种分为甲乙两类，共45种：

1、甲类病种6种，包括：恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、器官移植、血友病（A、B血管性血友病）、再生障碍性贫血、0至7周岁儿童脑瘫、智障、孤独症。

2、乙类病种39种，包括：高血压病（3级）、冠心病、心肌病、脑出血脑梗塞、糖尿病、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退、肺间质纤维化、肺心病（慢性阻塞性肺气肿）、支气管哮喘、风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、痛风、肝豆状核变性、慢性肝炎、肝硬化（失代偿期）、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭（失代偿期）、精神疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森综合症、股骨头坏死、颈腰椎病、周围血管疾病、血管支架术后抗凝治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、恶性贫血、特发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、结核病、银屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生。

（二）医保基金起付标准：一个年度内，起付标准为500元，与住院起付标准分别计算。尿毒症透析治疗和血友病门诊治疗不设起付标准。

（三）医保基金支付比例：甲类病种支付比例为70%，乙类病种支付比例为60%。

（四）医保基金最高支付限额：一个年度内，甲类病种最高支付限额为5万元，乙类病种最高支付限额为5000元；患两种以上（含两种）甲类慢性病的，最高支付限额为10万元；患两种以上（含两种）乙类慢性病的，最高支付限额为6000元；同时患甲类和乙类慢性病的，按甲类病种支付比例，最高支付限额为55000元。

第二十二条 普通门诊统筹医疗待遇：普通门诊医疗费医保基金支付的起付标准为每次10元，支付比例为50%。一个年度内，成年参保居民最高支付限额为150元，学生及其他未成年人最高支付限额为300元。

第二十三条

学生及其他未成年人发生无责任人的意外伤害事故的门诊医疗费，医保基金支付比例为80%，一个年度内最高支付限额为1500元。

第二十四条

参保人员符合计划生育政策分娩发生的医疗费，医保基金实行定额结算，顺产定额标准为500元，剖宫产定额标准为1800元，低于定额的按实际发生额结算。

参保人员因生育引起的疾病发生的医疗费，纳入医保基金支付范围，按居民基本医疗保险规定办理。

第二十五条 大病保险待遇：一个年度内，参保人员发生的门诊慢性病和住院医疗费用经医保基金支付后，个人累计负担政策范围内的医疗费用，超过居民大病保险资金起付标准的部分给予补偿；大病保险资金支付比例不低于50%，原则上医疗费用额度越高支付比例越高。具体实施办法执行省统一规定。

第二十六条 医保基金起付标准、支付比例和最高支付限额等，根据医疗费用变化、居民收入水平和可承受能力、筹资标准以及基金收支状况等情况适时调整。

第二十七条 欠缴居民基本医疗保险费或中断缴费期间不享受居民医疗保险待遇。

第二十八条 居民基本医疗保险与职工基本医疗保险转换和接续按照下列规定办理：

（一）参加居民基本医疗保险且连续缴费转为参加职工基本医疗保险的，享受职工基本医疗保险待遇，原个人缴纳的居民基本医疗保险费不予退还；

（二）参加居民基本医疗保险转为职工基本医疗保险的，在本市范围内参加原城镇居民基本医疗保险和新农合的累计缴费年限，每满5年视同职工基本医疗保险缴费1年(折算不满1年的折算到月)，视同缴费年限期间不计发职工基本医疗保险个人账户；

（三）参加职工基本医疗保险转为居民基本医疗保险的，按规定办理参保缴费手续后，享受居民基本医疗保险待遇。

第二十九条

下列情形不纳入医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；

（二）应当由第三人负担的医疗费用；

（三）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（四）在境外就医的医疗费用；

（五）因本人违法犯罪、吸毒、酗酒、斗殴、自杀、自残等原因发生的医疗费用；

（六）因交通事故及医疗事故发生的医疗费用；

（七）各种健康体检发生的医疗费用；

（八）其他不符合医保基金规定支付范围的医疗费用。

第四章 医疗服务与管理

第三十条

参保人员医疗服务实行定点管理。人力资源社会保障部门根据居民医疗保险管理服务和参保人员就医需要，合理确定定点医疗机构。定点医疗机构管理办法由市人力资源社会保障部门制定。

第三十一条 社会保险经办机构与定点医疗机构签订居民基本医疗保险服务协议，明确双方的权利和义务。

定点医疗机构应严格执行居民医疗保险各项政策规定和医疗服务协议，为参保人员提供优质的医疗服务。

第三十二条 参保人员就医时，应出示社会保障卡或医疗保险证。医疗机构的工作人员须认真核对有关证件，确保人证相符。

第三十三条 普通门诊按照就近方便的原则可选择户籍所在地一级医疗机构（乡镇卫生院）和社区卫生服务机构（村卫生室）就医；门诊慢性病选择一家定点医疗机构就医。

第三十四条

参保人员发生急危重病，在市内非定点医疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的，应自住院之日起5日内向参保地社会保险经办机构备案。未备案发生的政策范围内住院医疗费用，医保基金支付比例降低15%。

第三十五条 参保人员住院实行基层首诊、分级诊疗和双向转诊制度：

（一）参保人员住院应先选择在基层医疗机构和县级医疗机构就医。

（二）参保人员因病情需要，按规定办理手续转到市级医疗机构就医的，住院费用按转入的医疗机构医保基金支付比例结算；未办理转诊转院手续的，医保基金支付比例降低5%。

（三）参保人员因病情需要，须转到市外定点医疗机构住院治疗的,按下列规定办理：

1、任城区、济宁高新区、太白湖新区、济宁经济技术开发区的，须由市内三级定点医疗机构或二级专科医疗机构出具转院证明；

2、其他县（市、区）的，须由二级以上（含二级）定点医疗机构出具转院证明；

3、转诊转院到市外定点医疗机构就医的，医保基金支付比例降低5%；未办理转诊转院手续的，医保基金支付比例降低15％；

4、市外转诊转院医保基金起付标准、支付比例执行市内三级医院标准，最高支付限额与在本市相同。

第三十六条 参保人员在外地务工、经商、探亲、上学期间，患病需住院的，向参保地社会保险经办机构备案后，可在当地一级及以上定点医疗机构就近治疗；出院后到社会保险经办机构按转诊转院的有关规定办理医疗费用结算手续。

第三十七条 居民基本医疗保险执行全省统一的居民医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围目录（以下统称目录）。市人力资源社会保障部门根据有关规定，可以适当调整目录自付比例，确定最高支付限额。

在省人力资源社会保障部门未出台居民医疗保险目录前，居民基本医疗保险执行职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。未纳入职工基本医疗保险药品目录的国家基本药物和山东省增补的基本药物，暂纳入居民基本医疗保险药品目录，按甲类药品管理。

超出目录范围的费用，医保基金不予支付。定点医疗机构使用目录外药品、医用材料、诊疗项目时，应告知患者或其亲属；未向患者或其亲属告知的，发生的费用由定点医疗机构承担。

第三十八条 建立全市统一的居民基本医疗保险信息系统，实现社会保险经办机构和定点医疗机构信息互联互通、资源共享和医疗费用即时结算。

第三十九条 参保人员医疗终结后,只支付应由个人负担的医疗费,其余费用由社会保险经办机构与医疗机构结算。

第四十条 市人力资源社会保障部门应当制定定点医疗机构分级管理考核办法，建立信用档案数据库，推行医保执业医师制度。

定点医疗机构应建立处方、医嘱等信息上传制度。

第四十一条 对定点医疗机构发生的住院、门诊慢性病和普通门诊医疗费用，行总额控制下的定额结算、单病种结算、日均费用结算相结合的复合式医疗费用结算办法。

医疗费用结算办法由市人力资源社会保障部门会同财政、卫生和计生等部门制定。

第五章 医保基金管理与监督

第四十二条 医保基金纳入社会保障基金财政专户管理，按照国家、省和市有关规定实施监督。

市、县（市、区）人民政府和有关部门不得从医保基金中另设列支项目。第四十三条 市、县（市、区）财政、人力资源社会保障部门应当按照有关规定编制医保基金收支预决算。

市人力资源社会保障部门根据省下达的医保基金征缴任务，于每年初向县（市、区）人力资源社会保障部门分解下达医保基金征缴计划。

第四十四条 建立居民基本医疗保险调剂金制度。自2015年1月起，县（市、区）按上一年度医保基金实际征缴额的20％提取基金作为市级调剂金，纳入市社会保险基金财政专户管理。2017年12月31日前，医保基金实行市级统收统支。

第四十五条 对完成上一年度征缴计划和按时足额上解调剂金的县（市、区），当年征缴的医保基金出现收支缺口的，缺口资金由县（市、区）结余的医保基金解决；不足部分由市级调剂金给予补助。具体补助办法按照《济宁市市级社会保险调剂金管理办法》（济政办发[2013]34号）执行。

对未完成上一年度医保基金征缴计划或不按规定及时足额上解市级调剂金的县（市、区），医保基金出现收支缺口时，市级调剂金不予补助，基金缺口由县（市、区）财政补足。

第四十六条 自2015年起，县（市、区）医保基金当年出现收支缺口需申请使用市级调剂金时，由县（市、区）人力资源社会保障、财政部门向市人力资源社会保障、财政部门提出书面申请，经市社会保险经办机构审核后，报市人力资源社会保障部门和市财政部门审批。

第四十七条 人力资源社会保障部门对居民基本医疗保险基金的收支、管理和使用情况进行监督检查；财政部门对基金的收支、管理实施监督；审计部门对基金运行情况进行审计。

成立由政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家等参加的居民基本医疗保险监督委员会，对基金的筹集、运行、使用和管理实施社会监督。

第四十八条 人力资源社会保障部门应当建立医保基金运行分析和风险预警系统，将医保基金结余作为风险预警监测的关键性指标。医保基金当期结余率控制在15%以内，累计结余一般不超过当期医保基金的25%。连续2年医保基金当期结余率超过15%时，可适当提高参保人员医疗保险待遇水平。医保基金出现当期收不抵支时，应当通过改进结算方式、加强支出管理等途径，控制费用支出增长。

第四十九条 人力资源社会保障、财政、卫生和计生、食品药品监督、物价等部门，对定点医疗机构执行居民基本医疗保险政策规定、医疗服务和内部管理等情况进行监督检查，严格控制医疗费用不合理增长，及时查处和纠正违规行为。

第五十条 任何单位、个人挪用医保基金的，由人力资源社会保障部门追回被挪用的医保基金；有违法所得的，没收非法所得；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

第五十一条 参保人员骗取医疗保险基金的，由人力资源社会保障部门责令退还，暂停其1年的基本医疗保险待遇，按照《中华人民共和国社会保险法》规定，给予骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

第五十二条 人力资源社会保障部门、社会保险经办机构工作人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，致使医疗保险基金流失的，由人力资源社会保障部门追回流失的医保基金；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，由其所在单位或上级机关依法给予行政处分。

第六章 附 则

第五十三条 居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准、待遇标准需调整时，由市人力资源社会保障部门会同市财政等部门提出具体方案，经市人民政府同意后执行。

第五十四条 本办法自 年 月 日起施行，有效期至年 月 日。

第二篇：佛山市居民住院基本医疗保险办法

佛山市居民住院基本医疗保险办法

（征求意见稿）

第一章 总 则

第一条 为完善居民住院基本医疗保险市级统筹制度，保障人民群众的基本医疗保险待遇，提高居民住院医疗保险基金的抗风险能力，根据《中华人民共和国社会保险法》、国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）、《关于加快推进我省基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的通知》（粤办函[2010]487号）及国家和省的有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，坚持基本医疗保障水平与本市经济社会发展水平和各方面承受能力相适应的原则；坚持公平与效率相结合、权利与义务相对等的原则。采取政府主导，财政补助和个人缴费的筹资方式，以住院医疗统筹为主，同时建立居民大病保险的医疗保险制度。

第三条 居民住院基本医疗保险（以下简称居民医保）的参保主体为（统称为参保人）：

（一）未参加城镇职工基本医疗保险的本市户籍居民。

（二）本市辖区内高等院校或科研院（所）全日制在读研究生；各类普通高等学校、成人高等学校和高等职业技术学校（包括民办高校）全日制学历教育在读本专科生；各类中等职业技术学校（包括普通中专、成人中专、职业高中、技工学校和民办职校）全日制学历教育在校生（以 下简称“学生”）。

（三）本市就业的异地务工人员(含港、澳、台)的符合条件的子女。异地务工人员在本市参加城镇职工基本医疗保险累计缴费满1年且处于参保缴费状态，或者父母一方为本市户籍并参加本市基本医疗保险（指城镇职工基本医疗保险或居民住院基本医疗保险），其学龄前（含新出生婴儿）或在本市中小学就读的，并已在外地（含港、澳、台)入户的子女，可在父母参保地参加本市居民医保，由个人缴纳全部保险费。

第四条 居民医保实行收支两条线管理，统一政策、统一待遇、统一管理、独立核算、基金缺口统一调剂，市区分级责任的市级统筹管理模式。居民医保基金纳入市居民住院基本医疗保险基金财政专户，专款专用。

第五条 本办法所述的待遇是指住院医疗保障、门诊特定病种项目医疗保障、家庭病床医疗保障、生育医疗补贴、大病医疗保障，以下简称居民医保待遇。

第二章 基金的筹集和支出管理

第六条 居民医保基金（以下简称“统筹基金”）的来源:

1、参保人缴纳的医疗保险费；

2、各级财政补助收入；

3、居民住院医疗保险基金的利息收入；

4、慈善基金；

5、其他合法收入。

第七条 新生（含中途转入我市就读学生）的首个缴费为每年 10月1日至次年的6月30 日，其他参保人员按社保（即每年的7月1日至次年的6月30日）作为缴费。每年4-6月为下一个社保的申报期。

第八条 居民医保保险费（以下简称“保险费”）由财政补助和个人缴费两部分组成，按缴纳。2013社保保险费标准 690 元/人，其中个人缴费标准为 258 元/人。

有条件的村（居）、组集体经济组织，可以集体经济组织（股份社）为单位，为符合参保条件的集体经济组织成员部分或全部个人缴费，并代扣代缴。

经核定的本市户籍农村五保户、城镇“三无”（无劳动能力、无生活来源、无法定赡养、扶养、抚养义务人）人员、城乡低保户和享受国家抚恤补助的烈士遗属、牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡老复员军人、残疾军人、带病回乡退伍军人、“五老”人员、参战涉核退役人员、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等特殊群体人员参加居民医保，个人应缴纳的保险费，由所在区、镇（街道）财政或慈善基金承担。

第九条 统筹基金实行预算管理。市社会保险基金管理局（以下简称市社保局）每年按规定做好次年居民医保统筹基金收支预算，经市人力资源和社会保障局（以下简称市人社局）和市财政局审核并报市政府批准后执行。

第十条 本市户籍居民以家庭为单位（户口簿为准）参加居民医保，不能选择性参加，凡同一户家庭中有一个应参保对象未参保的，则全户 家庭成员不能参保。以下情况视同已参保：

1、已参加本市城镇职工基本医疗保险的；

2、已参加异地城镇职工基本医疗保险的；

3、已参加就读学校所在地的城镇居民医疗保险的。

本市户籍的大、中专学生以家庭为单位参加其户籍所在地的居民医保，非本市户籍的大、中专学生以学校为单位在其学校所在区参加居民医保。

第十一条 本市辖区内各科研院（所）、高等院校、中职技校在新学期开学缴费时，把非本市户籍学生在校期间参保个人应缴纳的保险费,纳入学校代收费项目，与学费一并收取。学生参保所需财政补助资金和低保学生个人缴费部分，按照学校行政隶属关系由同级财政负责。

第十二条 本市城镇职工基本医疗保险的参保人，不能同时参加本市居民医保（社保内已先参加居民住院基本医疗保险的除外）。在社保内参保人死亡、失踪、升学、参军、中途参加城镇职工基本医疗保险（含享受失业保险待遇及退休人员基本医疗保险待遇）、领取1-4级伤残津贴、户籍迁出本市等原因提出停保的，已缴纳的保险费不予退还，申报期除外。

第十三条 参保人可在社保中途参加居民医保。

（一）中途参保的，保险费按参保月数相应折算，一次性缴纳。参保人缴纳由个人负担的保险费，财政补助部分由区、镇（街道）财政负担。

（二）参保人中途参保并按规定缴费达账后，从参保登记之日起计 4 满90天后（自第91天零时起）方可享受本办法所规定的待遇。新生儿、职工医疗保险停保人员（含停领失业保险待遇人员）、新迁入本市户籍人员、新增特殊群体人员、刑满释放人员、退役士兵在符合条件之日起90天内办理参保缴费的不受此限制。

（三）新生儿出生90天内参加居民医保的，缴费月数从出生之月起折算；缴费达账后，从其出生之日起所发生的符合政策范围内的医疗费用，按本办法规定由统筹基金予以报销。

新生儿从出生之日起90天后参保的，缴费月数按参保月数相应折算；从参保登记日起第91天零时起享受本办法规定的待遇。

第三章 待 遇

第十四条 住院基本医疗保险待遇。

（一）住院起付标准。统筹基金支付的起付标准为：三级医院1200元／次；二级医院600元／次；一级医院（含社区定点医疗卫生服务机构，下同）400 元／次。

（二）统筹基金支付比例。

1、参保人在定点医疗机构发生的起付标准以上、最高支付限额以下纳入居民医保支付范围的住院医疗费用，由统筹基金根据医院级别支付：三级医院52%，二级医院75%，一级医院90％；

2、参保人转往市外医疗机构就医的，实行层级转诊制度（专科医院除外），分别按以下比例支付：

（1）经市内二级及以上定点医疗机构转诊并经参保所在区社保经 办机构核准，到市外定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例为三级医院45%，二级医院65%，一级医院80%；

（2）因病情需要，经参保所在区社保经办机构核准后直接到市外定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例为三级医院35%，二级医院55%，一级医院70％；

（3）经参保所在区社保经办机构核准到市外非定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例为三级医院30%，二级医院45%，一级医院55％；

（4）未经参保所在区社保经办机构核准自行到市外医疗机构住院的医疗费，统筹基金不予支付。

3、长期异地居住的参保人，填写《佛山市基本医疗保险异地就医申请表》，可选择2—3 间经当地社保经办机构确定的定点医院作为就医定点医疗机构，报参保所在区社保经办机构批准备案。参保人在其定点医疗机构发生纳入居民医保范围的医疗费用按市内同等级定点医疗机构的支付比例支付。

4、恶性肿瘤、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植住院的，统筹基金支付在上述比例标准上增加十个百分点（一级医院除外）。

（三）最高支付限额。统筹基金累计最高支付限额20万元。累计最高支付限额按出院日期的保险核定。

第十五条 参加居民医保的女性参保人，符合国家计划生育政策的妊娠分娩，享受统筹基金一次性生育医疗补贴：阴式分娩1000元，剖宫产及双胎以上妊娠分娩1500元。

参保人符合国家计划生育政策妊娠的，妊娠期间流产、病理引产以及妊娠合并症、分娩并发症的住院医疗费用按居民医保有关规定支付。第十六条 门诊特定病种医疗费用报销不设起付标准。参保人在定点医疗机构诊断、治疗门诊特定病种的基本医疗费用纳入基金支付范围，由统筹基金按70%比例支付至限额标准。参保人患两种以上门诊特定病种时，以限额标准高的一种疾病确定其限额标准。

第十七条 参保人患有下列病种之一的，可申请开设家庭病床：慢性阻塞性肺气肿急性发作；恶性肿瘤晚期（放疗、化疗、热疗除外）；脑血管意外瘫痪康复期；慢性心功能不全三级以上疾病；慢性多器官功能衰竭；肝硬化失代偿期；长期卧床并发肺部感染或褥疮。

开设家庭病床的医疗机构原则上只限于一级医院和慢性病专科医院。统筹基金按住院支付比例支付待遇。开设家庭病床每一期不超过90天，在一个社保内不得超过两期。

第十八条 建立居民大病医疗保险制度，具体办法另文规定。第十九条 纳入统筹基金支付范围的医疗费用，参照《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》和《佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格》范围核定。纳入基本医疗保险核报范围的标准另行制定。

第二十条 残疾参保人在定点康复医疗机构发生的国家规定的以治疗性康复为目的的医疗康复项目纳入基本医疗保障范围。

第二十一条 统筹基金不予支付的范围：

（一）自购药品的；

（二）应当从工伤保险基金中支付的；

（三）应当由第三人负担的;

（四）应当由公共卫生负担的；

（五）到境外就医的；

（六）其他法律法规规定的基金不予支付的情形。

第二十二条 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人应当提交所有医疗费用的原始票据等材料并凭以下证明资料向社保经办机构申请由统筹基金先行支付医疗费用：

（一）属于刑事伤害的，应提供公安部门证明；

（二）属于交通事故伤害的，应提供公安交警部门的证明；

（三）属于其它应当由第三人负担医疗费情形的，应提供有关行政部门出具的证明或者人民法院的裁判文书。

第四章 管 理

第二十三条 实行定点医疗机构制度。居民医保定点医疗机构统一为已确定的全市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构。

第二十四条 社保经办机构与定点医疗机构实行协议管理，在总量控制的原则下，采取总额预付、按病种、服务单元付费等方式与定点医疗机构结算。协议文本、结算办法由市人社局会市社保局另文规定。

第二十五条 市政府对居民医保工作负总责，各区政府对本辖区实施居民医保工作负责，将居民医保工作列入当地经济社会发展规划和工作计划，并落实居民医保经办服务所需的机构设臵及人员编制，人 员和工作经费由当地财政预算安排。

人社部门是居民医保的主管部门，负责居民医保的组织实施和对定点医疗机构管理情况的监督检查工作。

各级社保经办机构负责居民医保的各项具体业务，主要包括参保人员登记、居民医保基金征收、统筹基金的支出管理、报送资金的使用计划、编报基金的预决算等。

财政部门负责将财政补助资金纳入预算安排，对基金使用情况进行监督管理，区镇（街道）财政部门确保在规定时间内把财政补助资金及参保人缴纳参保费全额上划市统筹专户。

卫生部门负责对医疗机构进行监督和管理，规范医疗机构医疗行为，加快社区卫生服务机构建设，为参保人员提供基本医疗服务。

教育部门按属地管理原则做好在校学生的参保组织工作，指导学校做好参保资金的筹措（包括申请政府财政补贴）,统计家庭经济困难的低保学生参保人数，负责组织学生办理参保手续等。

民政部门负责对享受国家抚恤补助待遇和最低生活保障待遇、五保待遇、“三无”救济待遇、低收入人员等特殊群体的资格进行核定并组织参保。

残联负责对重度残疾人的残疾类别和等级进行审核并组织参保。审计部门负责对居民医疗保险基金收支情况进行审计。监察部门对有关部门履行职责情况进行监督。

第二十六条 违反本法规定，隐匿、转移、侵占、挪用居民医保基金或者违规投资运营的，由市人社局、财政局、审计局责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第五章 附 则

第二十七条 居民医保缴费标准和医疗待遇标准随着社会经济发展和基本医疗保险基金运作状况适时调整。调整标准和操作方案由市人社局会同有关部门提出，报市政府批准后作相应调整。

第二十八条 本办法由市人社局负责解释，并制定实施细则。第二十九条 本办法从2013年7月1日起施行。市、区在本办法实施前的规定与本办法不一致的，按本办法执行。此后国家和省有新规定的，从其规定。

第三篇：居民基本医疗保险办理流程

城镇居民基本医疗保险办理流程

一、携带手续：

1、一般居民：本人携带户口薄（首页+本人页）和二代身份证（正反面）复印件一份（18岁以下无身份证者携带户口薄复印件即可），中国工商银行（印有“个人结算户”字样）存折本首页（印有账号和户名页）复印件一份。

2、低保户、残疾人（I、Ⅱ级）：除携带一般居民手续，还需携带近期低保、残疾证原件及复印件一份。

3、年满18周岁大中专院校在校学生：除携带一般居民手续，还需携带《学生证》原件及复印件一份。

二、居民携带以上证件到延安南路街道办事处服务大厅（城区清华街18号）居民保险办理窗口，填写《长治市城镇居民基本医疗保险家庭成员参保登记表》和《长治市城镇居民基本医疗保险缴费划款授权和承诺书》。

三、根据工作人员要求，提前将相应缴费金额，存入工行存折本内。等待银行划款期（市医保中心与工商银行联网扣费，根据信息录入的先后分批扣费，一般为信息录入审核后两周左右）过后，核对本人工商存折账户扣费情况。

四、扣费成功的居民，到延安南路街道服务大厅居民保险办理窗口开据缴费收据，即办理成功。扣费失败的居民，进入现金缴费程序，现场缴费确认，并领取缴费收据，即办理成功。

五、以上办理流程为2012年以前办理居民医保资料情况，因2012年后实行“一卡通”政策，新的政策于2012年7月下发后会有部分变动，按变动后执行。

城镇居民基本医疗保险办理注意事项

一、参保条件：

不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

二、缴费标准：

（一）普通居民：学生儿童50元（基本保险20元，补充保险30元）；成年人170元（基本保险120元，补充保险50元）。

（二）低保户：学生儿童30元（基本保险0元，补充保险30元）；成年人90元（基本保险40元，补充保险50元）；60周岁以上老人（基本保险0元，补充保险50元）。

（三）I、Ⅱ级重度残疾人:学生儿童30元（基本保险0元，补充保险30元）；成年人50元（基本保险0元，补充保险50元）。

三、每一办理及缴费时间只有三个月，具体时间请广大居民注意收看电视字幕及各小区张贴的通知，逾期未前来办理登记或缴费手续者，无法补办，本缴费也无法享受居民医保待遇，只能到下一规定缴费月份再行办理。

四、属低保户、重度残疾人员（I级、Ⅱ级残疾）在每一个缴费，需在规定缴费月份携带近期低保、残疾证原件及复印件到街道办事处服务大厅居民保险办理窗口审核，逾期未前来审核会造成未缴费或缴费失败等情况，致使本人在本缴费无法享受居民医保待遇。

五、使用职工医保卡或工行存折缴费代扣的居民，需在每一规定缴费月份核对扣费情况，出现扣费失败的在规定缴费月份到街道服务大厅居民保险办理窗口登记核对失败原因并补缴现金，逾期未登记核对致使缴费失败的，无法补缴，本缴费也无法享受居民医保待遇，只能到下一规定缴费月份再行办理。

六、本人联系方式、地址等信息发生变更时，请及时到街道服务大厅居民保险办理窗口填写《长治市城镇居民基本医疗保险参保信息变更登记表》并携带变更信息的相关资料。

七、支付比例：三级医院60%，二级医院70%，一级医院75%，社区卫生中心80%。

八、只有出现“人员死亡”情况才能办理居民医保注销手续，办理时需提供死亡证明。

九、以上办理及缴费信息为2012年以前办理居民医保资料情况，因2012年后实行“一卡通”政策，新的政策于2012年7月下发后会有部分变动，按变动后执行。

第四篇：参加禅城区居民基本医疗保险须知

参加禅城区居民基本医疗保险须知

更新时间：2011-5-13 10:39:06

下没有增加或减少参保人员的家庭，申报期间不需要办理任何手续，只需于扣费时间内在扣费帐户储存足额资金缴纳居民医保保险费，扣费成功即为续保成功，扣费不成功的，视为放弃参保。下不再参加居民医保的，必须办理停保业务，否则视为续保并不作退费。

一、参保申报

申报下参保须同时参加居民住院医疗险和居民门诊医疗险（两项险种以下合称居民医保）。

（一）受理对象及所需资料：

凡需要参加下居民医保的城乡居民，可凭户口簿原件和复印件办理，上未提供缴费银行帐户的，还需提供本家庭成员的佛山市内建设银行或工商银行的存折（储蓄卡）原件和复印件（使用储蓄卡的还需提供开卡业务单或交易业务单原件和复印件）。其中：

1、在禅城区以外读书只参居民医保住院险的居民：凭户口簿及学生证（或入学就读的相关证明）原件和复印件办理。

2、在佛山市外参加职工医保只参居民医保门诊险的居民：凭户口簿及异地参保证明的原件和复印件办理。佛山市禅城区外，其它4区的，不需要提供参保证明，凭户口簿原件和复印件办理。

（二）受理时间：每年4—5月

（三）扣费时间：每年6月1日—18日。

二、中途参保申报

中途参保只能参加居民住院医疗险，不能参加居民门诊医疗险。

（一）受理对象及所需资料：

1、停职保转参居民医保的人员：参加外市职工医保的，凭户口簿原件和复印件及职保参保证明办理。参加本市职工医保的，凭户口簿原件和复印件办理。

2、新增特殊困难群体人员：凭户口簿及特殊困难群体证明（含低保、临界低保、优抚等证明或人社局或社会工作局出具的证明材料）的原件和复印件办理。

3、刑满释放人员：凭户口簿及刑满释放的相关资料原件和复印件办理。

4、其他需要参保的人员：凭户口簿原件和复印件办理。

注意：上未提供缴费银行帐户的，还需提供本家庭成员的佛山市内建设银行或工商银行的存折（储蓄卡）原件和复印件（使用储蓄卡的还需提供开卡业务单或交易业务单原件和复印件）。

（二）受理时间：每年7月至次年5月，每月1—26日（遇节假日提前）。

（三）缴费标准及方式：从参保次月起按月收费，缴费标准按全年标准除以12个月后乘以参保月数，特殊困难群体个人不用缴费。参保人凭银联卡刷卡缴费或凭业务单到银行缴费。

三、中途停保申报

办理中途停保业务后，不再参加下居民医保，如需再参加下居民医保的，须重新办理参保申报。

（一）受理对象及所需资料：

1、转职保参保的；

2、在职保退休并享受职工医疗保险待遇的；

3、参保人死亡的；

4、其他情况需要办理停保的。

以上对象凭户口簿原件和复印件办理。

（二）受理时间：每年7月至次年5月，每月1—26日。

四、修改资料

（一）受理对象及所需资料：

1、参保人由低保、临界低保等特殊困难群体转为非特殊困难群体人员的：凭户口簿及本家庭成员的佛山市内建设银行或工商银行的存折（储蓄卡）原件和复印件办理（使用储蓄卡的还需提供开卡业务单或交易业务单原件和复印件）。

2、本家庭扣费帐户发生变动的：凭户口簿及重新提供的本家庭成员佛山市范围内的建设银行或工商银行存折（储蓄卡）原件和复印件（使用储蓄卡的还需提供开卡业务单或交易业务单原件和复印件）。

3、需要修改其他资料的：凭户口簿原件和复印件办理。

（二）受理时间：每年7月至次年5月，每月1—26日

五、办理地点：本家庭户口所属镇（街）社保分局

注意：居民医保业务必须由本家庭户口成员携本人身份证原件和复印件办理。

★ 咨询热线电话：82341234

★

★ 石湾镇分局：88017505

禅城区魁奇一路澜石国际金属交易中心三楼

第五篇：居民基本医疗保险门诊特殊疾病宣传栏

居民基本医疗保险门诊特殊疾病宣传栏

第一章 门诊特殊疾病范围

第一条

下列疾病纳入门诊特殊疾病管理：

（一）第一类（18种）。

系统性硬化病（硬皮病）、风湿性心脏病、原发性高血压（伴有靶器官损害和临床相关病变）、糖尿病（伴有并发症）、脑血管意外后遗症、癫痫、肺结核病、类风湿关节炎、重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）、帕金森综合症、肝豆状核变性、重症肌无力、冠心病（冠状动脉狭窄）、慢性肾功能衰竭（非透析期）、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、甲状腺功能亢进或减退、银屑病。

（二）第二类（15种）。

恶性肿瘤（原位癌除外）、肝硬化（失代偿期）、强直性脊柱炎、再生障碍性贫血、克罗恩病、多发性肌炎和皮肌炎、成人先心病（限肺动脉高压）、慢性骨髓炎、肌僵直萎缩症、冠心病（安装支架后）、肌萎缩性侧索硬化症、川崎病、尼曼匹克病、矽肺（非工伤）、艾滋病机会性感染。

第二章 认定管理

第二条

参保居民同一疾病每年可申请居民门诊特殊疾病资格认定1次。每年1月1日至12月31日均为居民门诊特殊疾病资格认定申请时间。申请时提供的资料：

（一）近一年内二级甲等及以上医疗机构出具的疾病诊断证明书（加盖公章），与申报病种相应的检查报告；

（二）《宜宾市居民基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》（见附件1）；

（三）本人身份证或社保卡复印件；无身份证、社保卡居民应提供参保缴费凭证和社区（村委会）出具的证明；

（四）选择符合规定的三所门诊特殊疾病治疗医院名称。

第三条 我市二级甲等及以上定点医疗机构负责居民门诊特殊疾病资格认定工作。

申请人向参保地二级甲等医疗机构申请门诊特殊疾病资格认定；

参保地二级甲等医疗机构无相应科室或技术的，由宜宾市第一、第二人民医院认定；

宜宾市第一、第二人民医院无相应科室或技术的，申请人凭市外三级医疗机构就诊相关资料，由参保地县（区）医保局组织认定；

申请人可直接向宜宾市第四人民医院申请重性精神疾病门诊特殊疾病资格认定。

第四条

医疗机构应制定居民门诊特殊疾病认定流程，依据《宜宾市居民门诊特殊疾病准入标准》（见附件2）要求进行认定，在收到认定资料后十个工作日内作出最终认定，符合条件的打印《宜宾市居民基本医疗保险门诊特殊疾病资

格确认表》，由参保居民、医院、参保地县（区）医保局各存一份。

对符合门诊特殊疾病认定条件的，从认定的次月起，按月计算资格认定后产生的门诊特殊疾病医疗费用，门诊特殊疾病享受期限（见附件3）。

第五条

市域内跨县（区）医保关系转移，其门诊特殊疾病认定资格可以随同转移；市域内跨险种转移接续，其门诊特殊疾病认定需重新办理，通过重新认定的，按认定后的待遇执行。

第六条

参保居民申请认定的门诊特殊疾病病种不超过5种，报销限额为居民门诊特殊疾病中待遇最高的一个病种限额，不能累加报销限额。

第三章 门诊特殊疾病治疗待遇

第七条

参保居民在一个自然发生的门诊特殊疾病医疗费用报销限额标准如下：

第一类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按70%报销，每年限额报销1000元；

第二类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按70%报销，每年限额报销3000元。

新申报者资格认定后产生的门诊特殊疾病费用，最高报销限额不超过当年剩余月份费用总和。

第八条

参保居民认定门诊特殊疾病资格后，在有效享

受期内，超过6个月未进行门诊特殊疾病治疗或出现中断用药达到6个月的，停止享受门诊特殊疾病待遇。需重新申请门诊特殊疾病资格的，从认定的次月起享受门诊特殊疾病待遇。

第九条

一个自然内，门诊特殊疾病医疗报销费用与支付的居民基本医疗保险其他医疗报销费用合并计算，合并后的支付总额不超过本最高支付限额。

门诊特殊疾病限额费用每个自然结束时清零，不得结转使用。

第十条

参保居民有下列情形之一，不予报销门诊特殊疾病医疗费用：

（一）未通过申报认定的病种产生的门诊医疗费用；

（二）未在所选定的医疗机构产生的门诊医疗费用；

（三）未在认定病种报销目录范围内的费用；

（四）其他违反基本医疗保险政策和本办法规定的门诊医疗费用。

第十一条

下列情形不享受门诊特殊疾病待遇：

（一）未连续参保缴费的；

（二）医保关系转出市外的；

（三）死亡的。

第五章 费用结算

第十二条

参保居民在定点医疗机构发生的符合门诊

特殊疾病报销的医疗费用，属于参保居民个人负担的部分，由参保居民与定点医疗机构结算；符合基本医疗保险统筹基金支付的部分，由定点医疗机构与各县（区）医保局结算。

第十三条

定点医疗机构与市、县（区）医保局按月结算门诊特殊疾病医疗费用，并提供门诊特殊疾病汇总表（机打）和票据。

第十四条

参保居民报销市外三级医疗机构产生的符合门诊特殊疾病报销范围的费用，需提供以下资料：

（一）财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据原件（提供的发票日期需在该的特殊病待遇期内）。

（二）医生签名的检查报告、药品处方或清单；

（三）患者本人身份证或第二代社会保障卡复印件；

（四）患者本人的银行储蓄账号。

（五）门诊特殊疾病资格认定表或转诊证明。

第六章 就医管理

第十五条

参保居民享受门诊特殊疾病待遇，实行定医疗机构、定报销范围管理。

参保居民可根据本人实际情况，选择我市三所以内一级及以上定点（含未定级乡镇卫生院、社区卫生服务中心）医疗机构进行门诊特殊疾病治疗。其中，选择的市外定点医疗机构等级需三级以上。

门诊特殊疾病费用支付范围执行《四川省基本医疗保

险、工伤保险和生育保险药品目录》和《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》的规定，并符合《宜宾市居民基本医疗保险门诊特殊疾病医疗费用报销范围》（见附件4）规定。

第十六条 通过门诊特殊疾病资格认定的参保居民，在已选定定点医疗机构持社保卡或身份证就医和报销。

无《社会保障卡》、《身份证》、《户口簿》的参保居民，凭参保缴费凭证、参保地村委会（社区）证明以及参保编码就医和报销。

第十七条

定点医疗机构应当根据参保居民病情需要，优先选用《宜宾市居民基本医疗保险门诊特殊疾病医疗费用报销范围》内的治疗药品、检查项目。

第十八条

定点医疗机构应按照规定程序收治参保居民，核对有关证件，杜绝冒名顶替现象发生，并依据参保居民认定的门诊特殊疾病病种，合理制定符合病情的治疗方案并严格把关，做到合理检查、合理治疗、合理用药，合理收费。