舟山市普陀区基本医疗保险违规行为处理办法

第一篇：舟山市普陀区基本医疗保险违规行为处理办法

舟山市普陀区基本医疗保险违规行为处理办法

第一条 为保证基本医疗保险基金的安全，维护基本医疗保险参保人员的合法权益，根据《舟山市普陀区城镇职工基本医疗保险暂行规定》等有关规定，结合本区实际，制定本办法。

第二条 违反基本医疗保险制度规定的行为，按照本办法处理。本办法所称基本医疗保险制度，包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型渔农村合作医疗制度。

第三条 区人事劳动社会保障局、卫生局负责基本医疗保险违规行为处理的管理工作。区社保经办机构、区农医办具体负责基本医疗保险违规行为处理的日常工作。

卫生、财政等行政管理部门按照各自职责，配合做好本办法的实施工作。

区人事劳动社会保障行政部门可以委托社保经办机构，对定点医疗机构、定点零售药店的收费标准、药品价格及基本医疗保险服务情况实施监督检查，对违反基本医疗保险制度规定的行为进行调查和处理。

第四条 参加基本医疗保险的单位（以下简称参保单位）伪造证明、提供虚假证明或虚报、重报医疗费的，由社保经办机构、区农医办向参保单位追回违规支出的基本医疗保险基金，并向全区 通报。

第五条 基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）及其他人员有下列行为之一的，由区社保经办机构追回违规支出的基本医疗保险基金，并视情予以通报批评，暂停享受3至12个月医疗保险待遇。

（一）将本人的医保病历卡、医保IC卡出借给他人使用，或将本人基本医疗保险待遇转给他人享受的；

（二）伪造或冒用他人的医保病历卡、医保IC卡就诊的；

（三）通过重复就诊，或伪造、涂改、毁损医疗文书等手段，配取与本人疾病不符、与基本医疗保险制度规定不符的药品、药械，或超量配取药品、药械，或骗取与本人疾病不符、与基本医疗保险制度规定不符的医疗服务的；

（四）变卖基本医疗保险药品目录内药品、药械，或变卖基本医疗保险服务项目内医用材料、服务项目的；

（五）拒不配合区人事劳动社会保障行政部门、社保经办机构、区农医办的监督检查，在监督检查过程中拒不提供或故意毁损医疗文书等资料的；

（六）其他违反基本医疗保险制度规定的行为。

第六条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由区社保经办机构追回违规支出的基本医疗保险基金，并按其违规费用的三倍扣除违规定点医疗机构当月申请拨付的医疗费，享受财政等额拨款的医疗机构违反规定的再按违规费用3-6倍，由财政局扣减补助款。情节严重的，由区人事劳动社会保障局或卫生局对其法定代表人和直接责任人分别给予通报批评，同时，对责任医生责令有关部门处以暂停3至12个月的医保处方权；情节特别严重的，由区人事劳动社会保障局、区农医办取消其定点医疗机构资格，对责任医生由卫生行政部门按规定取消其执业资格。

（一）诊治、记账时不校验医保病历卡、医保IC卡的；

（二）将非参保人员的医疗费或非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围的；

（三）允许或纵容冒名就诊、挂名住院的；

（四）将不符合住院条件的参保人员收住入院，或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的；

（五）接诊时不审阅参保人员以前的病历记载，或重复给药，或非因诊疗需要进行检查 治疗，或重复检查、治疗的；

（六）接诊时不记载病历，或病历记载不清楚、不完整、与处方或发生的医疗费不符，或发生的医疗费与病情不符的；

（七）由于价格违法行为造成基本医疗保险基金损失的；

（八）不按处方管理规定开具处方，或超量配给药品、药械的；

（九）向患者提供假冒伪劣药品、药械或医用材料的；

（十）拒不配合区人事劳动社会保障行政部门、社保经办机构、区农医办的监督检查，在监督检查过程中拒不提供或故意毁损医疗文书等资料的；

（十一）其他违反基本医疗保险制度规定的行为。

定点医疗机构及其工作人员有套取现金，或将生活用品、保健滋补品等非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围行为，或通过伪造、涂改医疗文书、单据、报表等手段骗取基本医疗保险基金的，区人事劳动社会保障行政部门应当取消其定点医疗机构资格。

第二篇：仙桃市医疗保险违规行为处理办法

仙桃市医疗保险违规行为处理办法

第一章

总则

第一条

为保障医疗保险基金安全运行，规范定点医药 机构履行协议行为，维护事保人员医疗待遇，根据《国务院 关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发[2016)3 号)、(省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施 意见》

(鄂政发[2017]9号)、《<湖北省基本医疗保险定点 医疗机构医保服务行为管理规则(暂行)>、<湖北省基本医 疗保险服务医生管理规则(暂行)>》

(鄂人社规(2016)l 号)、《关于调整职工基本医疗保险个人账户使用功能的通 知》

(鄂人社发[2013]47号)、《仙桃市城镇医疗保险制度 实施办法》

(市政府令第53号)、《仙桃市城乡居民基本 医疗保险实施办法(试行)》

(市政府伞第68号)、《仙 桃市基本医疗保险定点医药机构管理办法(暂行)》

(仙人 社文[2016]51号)等文件规定，结合本市实际制定本办法。

第二条

本办法适用于对本市所有参保人员享受医疗 保险待遇、定点医疗机构和定点零售药店(以下简称定点医 药机构)执行医疗保险政策及履行医保服务协议情况等实施 监督管理的活动。

第三条

市城乡居民医疗保险局(以下简称市医保局)具体负责对定点医药机构的监管职责，严格按协议约定处理 违舰行为。

第二章

内容及方式

第四条

医疗保险监管主要内容：

(一)定点医药机构向市医保局申请支付的医疗费用和

药品费用。

(二)参保人员按程序凭有关资料报销的相关费用。

(三)商业保险公司经办的事保人员赔付案例、大病和

意外伤害案例。

(四)参保人员享受医疗保险待遇的资格、项目及标准

等相关情况。

(五)定点医药机构执行医疗保险政策和履行定点服务

协议等相关情况。

(六)国家规定或上级部门要求的其他监管内容。

第五条

履行定点医药机构的监瞥职责，采取以下方式

进行：

(一)日常监管。有针对性的对定点医药机构的医疗服

务行为进行监管，主要通过事前的管理、事中的检查、事后

的审核三个环节来进行日常监管。对本市三级以上医院实行

专人驻点方式核查。

(二)重点整治。针对医疗保险运行中的突发情况和突

出问题，实施重点治理。

(三)专项桂查。针对医疗保险运行中的特定内容或项

目，实施专项核查。

(四)举报核查。设立投诉电话、举报箱，根据患者，社会群众举报线索以及内审内控发现的问题进行核查。

(五)委托审核。通过聘请社会监督员和医学专家，委

托其对定点医药机构的服务情况以及疑难病历展开审核。

(六)智能监控。通过计算机智能筛选，借助信息化手

段，提升数据整合和处理能力，拓展对医疗行为的监管深度，提高医保监管的效率和质量，完善医保基金智能监管体系。

第六条

市医保局对核查情况向社会公布。对违规对象

采取及时约谈，专题学习、责令整改，暂停协议、拒付费用、终止协议等方式进行处理。

第三章违规行为及处理标准

第七奈

参保人员发生下列行为，经核查属实的，市医

保局不予支付其相关费用，并追回已经取得的医保待遇。视

情节轻重，对违规事保人员后期发生的医疗费用重点监控；

情节严重的按程序报行政主管部门处理或移交司法机关处

理。

(一)冒用他人身份就诊，骗取医疗保险住院医疗待遇

或门诊统筹(含慢性病门诊补助)待遇。

(二)通过提供虚假医疗文书、医疗费用票据或其他虚

假材料，骗取医疗保险待遇。

<三)通过串换医保项目、空刷社会保障卡等方式与定

点医药机构共同骗取医疗保险基金。

(四)经鉴定属医疗事故或已经产生医疗纠纷争议尚款

经过鉴定的医疗费用，未及时向市医保局报告，骗取医疗保

险基金。

(五)发生意外伤害且有第三方赔付时，故意向市医保

局隐瞒，骗取医疗保险基金。

(六)其他违反医疗保险制度规定的行为。

第八条

定点医药机构有下列行为并经核查属实的，市

医保局不予支付相关费用并扣除相应的结算款。定点医药机

构匡保业务暂停期间发生的费用医保基金不予支付。定点医

药机构对处理有异议的．可在5日内向市医保局中诉，遭期

未申诉的视作默认同意处理．

实施黑名单制度．定点医药机构中的执业人员出现违规

行为的，由市医保局将共列入黑名早并在媒体公布，其当年

开具处方发生的所有医药费用医保基金不予支付。

(一)定点医院

1．现场检查不在院的，每例扣款500元。现场检查在院

率不足90％的，扣款2000元：现场检查在院率不足70％的，扣款5000元。全年平均在院牢不足70％的，扣减总额指

标的2％；一年内5次现场检查在院率不足50％的(全年现场

稽核不少于12次)，终止医保协议，两年内不再纳入医保

业务定点单位。

2．同一医保病人同种疾病在30天内重复住院的(急危

重病人除外)，每例扣款2000元。

3．在院病人病历记载不清楚、不完善的，每例扣款500

元。

4．检查、用药与病情、医嘱不相符，串换药品或诊疗项

目，将自费药品或自费诊疗项目纳入医保报销的，按违规费

用的5倍扣款。

5．未按要求控制医保病人出院带药量的(慢性病不超过

1个月，普通疾病不超过7天)，按违规费用的5倍扣款。

6．多收费、重复收费、分解收费的，按违规费用的5倍

扣敷。

7．推诿、拒收符合住院条件的医保病人被投诉举报，将

来达到出院标准的病人催赶出院或改为自费住院，在住院期

间要求病人到门诊自费检查和购药的，每例扣款2000元．

8．放宽出入院指征(不按标准收取患者起付费用或自付

费用的视为放宽八院指征)，将不符合条件的病人收治入院，每例扣款2000元；发现5例的，暂停医保业务1个月，扣

减1个月总额。

9．将冒名顶替患者收治入院的，每例扣款5000元，并暂

停医保业务2个月，扣减2个月总额。

lo．通过伪造、涂改医疗文书、处方单据等手段骗取医保

基金的，每例扣款10000元，并在媒体上予以曝光，终止医

保协议，两年内不再纳入医保业务定点单位。

u．不严格执行诊疗规范和服务标准，引起社会投诉举报

的，暂停医保业务2个月，12．定点医院将承办医保支付范围内项目外包的：

内炭生一次及以上医疗事故并造成严重后果的：被吊销(医

疗机构执业许可证》的；其他造成严重后果或重大影响的违

规行为等．市医保局可直接终止服务协议，并停止支付相关

医保基金。

13．定点医院医保业务暂停期满后，可向市医保局提出

开通医保业务的书面申请，经市医保局验收合格后方可开通

医保业务；验收不合格成一年内两次被暂停医保业务的，终

止医保协议，两年内不再纳入医保业务定点单位。

(二)定点门诊及村杜卫生室

1．电子处方未打印或无患者签名或无联系方式的，扣款 2000元．

2．实行国家基本药物的卫生室发生药品涨价现象的，扣 减一般诊疗费并扣敷2000元．

3‘不按规定结算居民医保普通门诊费用，分解处方、分

解收费、重复收费、滥收费、多收费；用药与病情不符的，扣款3000元。

4．串换药品、冒名刷卡的，每人次扣款1000元．暂停 医保业务1个月。

5．不严格执行诊疗规范和服务标准，引起社会投诉举报 的，暂停医保业务2个月。

6．通过伪造医疗文书、处方单据等手段刷卡套取医保基 金的．每人次扣款10000元，井在媒体上予以曝光，终止医 保协议，两年内不再纳入医保业务定点单位。

7。定点门诊及村社卫生室医保业务暂停期满后，可向市 医保局提出开遇医保业务的书面申请，经市医保局验收合格 后方可开通医保业务；验收不合格或一年内两次被暂停医保 业务的，终止医保协议，两年内不再纳入医保业务定点单位。

(三)定点药店

1．职工单次刷卡购药查颧500元以上、结算票据无购药者签

名的，每人次扣款1000元。

2．未严格执行国家、省市规定的药品价格政策，刷卡加

价、拒绝刷卡的．每人次扣敖2000元，暂停医保业务1个

月。

3．帮助其它非医保(慢性病)定点药店刷卡结算费用的；

帮助慢性病刷卡人员记帐，存帐；为参保人员刷卡套取现金

的，每人次扣歉3000元．暂停医保业务2十月。

4．未经市医保局批准开展促销活动或经批准但以日用品、化

妆品非非药品炎商品作为促销活动物品的，发罗。一次即暂停医保

业务一个月。

5．摆放和销售日用品、化妆品等非药品，处以3000元的扣

款，终止医保协议。

6．不严格执行诊疗规范和服务标准，引起社会投诉举报

的，暂停医保业务2个月。

7。定点药店医保业务暂停期满后，可向市医保局提出开

通医保业务的书面申请，经市医保局验收合格后方可开通医

保业务；验收不合格或一年内两次被暂停医保业务的，终止

医保协议，两年内不再纳入医保业务定点单位．

第四章相关流程

第九条

工作人员在检查之前应出示相关证件和文书，要求定点医药机构提供医疗费用相关票据、门诊处方、住院

病历、住院费用清单等相关资料，井依法收集和保管相关资

料，对被检查对象情况进行调查、询问。对各项检查不予配

合，情节严重的定点医药机构或医保医师，依据“一总两则”

相关规定进行处理．具体流程如下：

(一)日常监管．工作人员在定点医院进行日常检查时，须按要求填写《仙桃市城乡居民医疗保险局参保人员住院日

常检查记录裹》

<附件1)，由工作人员会同医院协助查房

人员共同签字；在定点门诊、村社卫生室或定点药店进行日

常捡查时，按要求填写(仙桃市医疗保险定点医药机构检立

记录表》

(附件2)，工作人员与定点医药机构负责人共同

签字(或签奉)确认。

(二)举报柱壹．对群众的投诉举报进行复核，编制案

件编码，描述案情，登记案件信息，填写{仙桃市医疗保险

受理投诉举报登记表》

(附件3)；及时进行调查核实．如

实记录{仙桃医疗保险投诉举报调查笔录》

(附件4)，并

以书面报告形式及时向局领导汇报调查处理意见。

(三)其他类型监督．在重点整治、专项检查、委托审

核过程中发现的违规问题，工作人员须按要求填写《仙桃市

医疗保险定点医药机构检查记录表》

(附件2)，工作人员

与定点医药机构负责人共同签字<或签章)确认。

(四)智能盐控．主要流程为智能审核系统筛选一审核

人员初审呻定点医药机构反馈一审核人员终审一提交书面

审核意见呻财务审核结算，定点医药机构5日内不反馈情况

的视为默认扣款处理，由智能审核系统自动生成审核扣款明

细表，审核人员签字确认后报局领导研究审批。

第五章附则

第十条

市医保局工作人员应定期对检查资料进行分

类汇总，建立医疗保险核查工作台账，并按规定做好卷宗和

档案整理工作。

第十一条

有下列情形之一的，医疗保险检查人员应当

回避。

(一)与被检查单位负责人或者被检查个人之间有亲属

关系。

(二)与被检查单位或者检查事项有经济利益关系以及

其他利害关系。

第十二条

市医保局可以聘请医疗保险社会监督员协

助调查和监督。

第十三条

市医保局与定点医药机构签订的医保服务

协议中的违约责任应与本办法相关条款内容保持一致。

第十四条

本办法由仙桃市城乡居民医疗保险局负责

解释。

第十五条

本办法自下发之日起施行。

第三篇：杭州市基本医疗保障违规行为处理办法

杭州市基本医疗保障违规行为处理办法

第267号

《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》已经2011年8月11日市人民政府第62次常务会议审议通过，现予公布，自公布之日起施行。

市 长

二○一一年十一月七日

杭州市基本医疗保障违规行为处理办法

第一条 为保障基本医疗保障基金的安全，维护基本医疗保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《劳动保障监察条例》等法律法规的规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 违反本市基本医疗保障制度规定行为的处理适用本办法。

本办法所称基本医疗保障是指本市行政区域内各统筹地区的基本医疗保险经办机构经办的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和医疗困难救助。

本办法所称基本医疗保障基金，包括基本医疗保险基金、重大疾病医疗补助基金、医疗困难救助资金和基本医疗保险调剂基金。

第三条 市社会保险行政部门负责本市的基本医疗保障管理工作。各区、县（市）社会保险行政部门负责本统筹地区内的基本医疗保障管理工作。

各基本医疗保险经办机构具体负责本统筹地区内基本医疗保障的日常管理工作，并根据基本医疗保险服务协议，对定点医疗机构、定点零售药店的基本医疗保障服务情况实施监督。

卫生、民政、财政、税务、价格、食品药品、教育、工商、公安等行政管理部门按照各自职责，配合做好本办法的实施工作。

第四条 用人单位应当按照《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《杭州市社会保险费征缴办法》的规定，为本单位职工办理基本医疗保险，并缴纳基本医疗保险费。

用人单位不得出具虚假的劳动关系证明材料或者虚假的财务会计报表，为不符合参保条件的人员参加职工基本医疗保险或者骗取基本医疗保障待遇提供协助。

用人单位不得伪造、变造、涂改医疗文书、医疗费票据或者其他证明材料，骗取基本医疗保障基金支出。

第五条 参保人员到定点医疗机构就医或者到定点零售药店购药时，应当出示本人的基本医疗保障证（卡）。

参保人员不得有下列行为：

（一）将本人的基本医疗保障证（卡）出借他人使用，或者将本人的基本医疗保障待遇转让给他人享受，进行基本医疗保障费用结算；

（二）伪造或者冒用他人的基本医疗保障证（卡）就诊，骗取基本医疗保障待遇；

（三）通过伪造、变造、涂改医疗文书、医疗费票据等手段，骗取基本医疗保障待遇；

（四）超量或者重复配购药品、医疗器械或者医用材料，骗取基本医疗保障基金支出；

（五）变卖由基本医疗保障费用结算的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目，骗取基本医疗保障基金支出；

（六）其他违反基本医疗保障制度规定骗取基本医疗保障基金支出的行为。

不符合参保条件的人员，不得采用提供虚假证明材料的方式参加本市各基本医疗保险经办机构经办的基本医疗保障，骗取基本医疗保障待遇；非参保人员不得冒用他人的基本医疗保障证（卡）或者伪造基本医疗保障证（卡）就诊。

第六条 定点医疗机构在接诊时，应当校验基本医疗保障参保人员的基本医疗保障证（卡），审阅病历记载，根据病情需要进行检查、确定治疗方案，按照处方管理规定开具处方，并将诊治情况记载于病历。

定点零售药店在售药时，应当校验基本医疗保障参保人员的基本医疗保障证（卡），审阅病历记载，根据病情需要配售非处方药品，或者按照定点医疗机构开具的处方配售药品，并记载于病历。

第七条 定点医疗机构、定点零售药店不得有下列行为：

（一）采用为参保人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院等方式，提供不必要的医疗服务，进行基本医疗保障费用结算；

（二）违反基本医疗保障制度规定，将基本医疗保障基金支付范围或者约定服务范围以外的诊疗项目、医疗服务设施所产生的费用纳入基本医疗保障费用结算；

（三）违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用无适应症的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进行基本医疗保障费用结算；

（四）违反基本医疗保障制度规定的支付比例进行基本医疗保障费用结算；

（五）超过规定的诊疗项目、药品、医疗器械、医用材料价格进行基本医疗保障费用结算；

（六）伪造、变造、涂改医疗文书或者提供虚假医疗费用结算报表、凭据，骗取基本医疗保障基金支出；

（七）将生活用品、保健滋补品等非药类物品充当基本医疗保障费用结算范围内的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目，骗取基本医疗保障基金支出；

（八）私自将非定点医疗机构、非定点零售药店接入基本医疗保障信息系统，骗取基本医疗保障基金支出；

（九）采取其他方式骗取基本医疗保障基金支出。

第八条 定点医疗机构、定点零售药店应当按照基本医疗保险服务协议的规定，建立符合基本医疗保障制度运行要求的信息管理系统，并对药品、医疗器械、医用材料实行信息化管理，与基本医疗保障信息系统连接，按照协议保存、传送信息。

第九条 基本医疗保险经办机构应当按照规定将基本医疗保障费转入参保人员个人账户和相关基金或者资金账户，及时向定点医疗机构、定点零售药店支付医疗费用。

基本医疗保险经办机构及其工作人员不得有下列行为：

（一）擅自减免或者不按规定程序核销用人单位和参保人员应当缴纳的基本医疗保障费；

（二）擅自更改基本医疗保障标准，或者不按规定执行基本医疗保障基金支付标准；

（三）泄露用人单位和参保人员个人信息；

（四）利用职务和工作便利谋取私利；

（五）其他违反基本医疗保障法律、法规的行为。

基本医疗保险经办机构及其工作人员不得以欺诈、段骗取基本医疗保障基金支出。

第十条 违反本办法第四条第二款规定的，由社会保险行政部门责令限期改正，处以500元以上本医疗保障基金支出的，支出，处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款。

第十一条 门处以500元以上疗保险经办机构追回基本医疗保障基金支出。

违反本办法第五条第二款第（二）项、第（三）项、第（四）项、第（五）项、第（六）项和第三款规定的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保障基金支出，处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款。

参保人员涉嫌违反本办法第五条规定的，经办机构可以改变其基本医疗保障费用结算方式。

第十二条 疗保险经办机构追回基本医疗保障基金支出，并由社会保险行政部门处以元以上2000元以下罚款。

第十三条 项、第（五）项规定的，由社会保险行政部门责令限期改正，处以2000元以下罚款；造成基本医疗保障基金损失的，由基本医疗保险经办机构追回基本医疗保障基金支出，并按照基本医疗保险服务协议的规定追究相应的责任。

违反本办法第七条第（六）项、第（七）项、第（八）项、第（九）项规定的，骗取基本医疗保障基金支出的，疗保障基金支出，应当与其解除基本医疗保险服务协议，疗机构、定点零售药店资格。

定点医疗机构、期间，基本医疗保险经办机构可以暂停支付医疗费用。

第十四条 本医疗保险服务协议规定建立信息管理系统的，解除服务协议；定点医疗机构、定点零售药店未按规定保存、上传药品、医疗器

伪造证明材料或者其他手

2000元以下罚款；违反本办法第四条第三款规定，骗取基由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保障基金

2000元以下罚款；造成基本医疗保障基金损失的，由基本医

在调查、处理期间，（一）项、第（二）项、第（三）由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医基本医疗保险经办机构社会保险行政部门应当依法取消其定点医

定点零售药店涉嫌违反本办法第七条规定的，基本医疗保险经办机构应当与其500第（四）500元以上处理违反本办法第五条第二款第（一）项规定的，由社会保险行政部基本医疗保险违反本办法第六条规定造成基本医疗保障基金损失的，由基本医违反本办法第七条第项、处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款；在调查、违反本办法第八条规定，定点医疗机构、定点零售药店未按照基械、医用材料信息的，由社会保险行政部门处以500元以上2000元以下罚款。

第十五条 违反本办法第九条第一款、第二款规定的，由社会保险行政部门责令限期改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；造成基本医疗保障基金损失的，责令追缴应当缴纳的基本医疗保障费或者追回已支付的基本医疗保障基金支出；给用人单位、定点医疗机构、定点零售药店、参保人员造成损失的，依法承担赔偿责任。

违反本办法第九条第三款规定的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保障基金支出，处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款。

第十六条 定点医疗机构、定点零售药店、基本医疗保险经办机构及其工作人员、参保人员和其他人员骗取基本医疗保障基金支出，行政部门应当及时移送司法机关，依法追究刑事责任；药店及其工作人员在基本医疗保障制度实施过程中，本医疗保险经办机构或者社会保险行政部门应当移送有权行政管理部门处理。

第十七条 位于本市行政区域外，与本市各基本医疗保险经办机构签订基本医疗保险服务协议的定点医疗机构、定点零售药店违反本办法规定的，保险经办机构可以暂停支付医疗费用，由统筹地区的社会保险行政部门移送所在地的社会保险行政部门依法处理。

第十八条 鼓励单位和个人对违反基本医疗保障制度规定的行为进行举报。对举报属实且为查处重大违法行为提供主要线索和证据的单位或者个人，险行政部门应当给予奖励，并为其保密。

第十九条 本办法自公布之日起施行。2008年2月的《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》（杭州市人民政府令第时废止。

涉嫌犯罪的，日杭州市人民政府发布社会保险定点零售基 基本医疗社会保241号）同定点医疗机构、有违反执业规范行为的，1

第四篇：杭州市基本医疗保障违规行为处理办法

杭州市基本医疗保障违规行为处理办法

市政府令〔241〕号（部分）

第五条基本医疗保障参保人员（以下简称参保人员）及其他人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违规支出的基本医疗保障基金，并由劳动保障行政部门处以500元以上2000元以下的罚款：

（一）将本人的基本医疗保障证（卡）出借给他人使用，或将本人基本医疗保障待遇转给他人享受的；

（二）伪造或冒用他人的基本医疗保障证（卡）就诊的；

（三）通过重复就诊，或伪造、涂改、毁损医疗文书等手段，配取与本人疾病不符、与基本医疗保障制度规定不符的药品、药械，或超量配取药品、药械，或骗取与本人疾病不符、与基本医疗保障制度规定不符的医疗服务的；

（四）变卖基本医疗保障药品目录内药品、药械，或变卖基本医疗保障服务项目内医用材料、服务项目的；

（五）拒不配合劳动保障行政部门、医保经办机构的监督检查，在监督检查过程中拒不提供或故意损毁医疗文书等资料的；

（六）其他违反基本医疗保障制度规定的行为。

第五篇：教育违规行为处理办法讨论稿.

关于开展各类教育违规行为处理办法 讨论活动的通知

各乡镇学区、县直中小学、幼儿园、进修校、活动中心、民办学校： 为了规范全县中小学、幼儿园及民办培训机构的办学行为和在职教师的从教行为，杜绝学校及教师违规进行有偿补课、体罚或变相体罚学生、私征滥订教辅资料以及其它教育违规行为的发生，教育局制定了《关于学校集体补课和教师有偿补课行为的处理办法》、《关于中小学教师体罚或变相体罚学生行为的处理办法》、《关于学校或教师强制学生购买教辅材料行为的处理办法》、《关于学校和教师其它违规行为的处理办法》、《防范和处理违规行为的各项措施》等一系列关于教育违规行为的处理办法，在各乡镇学区、县直中小学、幼儿园、进修校、活动中心、民办学校的领导和教师中开展讨论活动（各乡镇学区所属民办学校参与学区的统一讨论）。各单位要统一组织讨论，广泛征求学校领导和教师的意见。可以提出意见和建议，也可以在原文上进行修改。务于7月15日前，把修改意见和本讨论稿交回教育局监察室。祁县教育局

二○一二年六月二十九日 祁县教育系统

关于学校集体补课和教师有偿补课行为的处理办法（讨论稿）

为严格规范学校的办学行为以及在职教师的从教行为，依据教育部《关于当前加强中小学管理规范办学行为的指导意见》、山西省教育厅《关于规范中小学办学行为有关工作的通知》（晋教基[2011]22号）、《晋中市教育系统规范办学行为的“十项规定”》、《晋中市加强师德师风建设的“八个倡导”和“八条禁令”》、《晋中市关于减轻中小学生过重课业负担的实施意见》等有关文件的规定，特制定本处理办法。

（一）学校集体补课行为的处理办法。

学校违反规定或未经批准在双休日和节假日组织学生集体补课（包括免费补课），除退还补课费外，教育局将对其进行书面警告，并取消该校当年接受教育部门表彰奖励资格，取消校长当年各种评模评优资格。同时，视情节轻重，对校长及主要责任人给予批评教育或警告、记过、记大过等行政处分。情节严重或涉及金额较大的，移交有关部门处理。

（二）教师有偿补课行为的处理办法。

1、在职教师从事各类有偿补课一经查实，责令本人退还违规所得、写出书面检查并在全县范围内通报，当年考核为不称职。

2、当年不能晋升工资。

3、当年不得参加专业技术职务的晋升。

4、两年内不得参加评模评优。

5、对于情节严重的教师，除以上处分外，教育局要给予警告、记过、记大过等行政处分。情节非常严重的，由教育局提出解聘意见，会同有关部门处理。祁县教育系统

关于中小学教师体罚或变相体罚学生行为的处理办法（讨论稿）

为保证教育教学工作正常开展，营造一个稳定详和的教学秩序，切实加强教师职业道德建设，增强教职员工依法施教意识，全面推进素质教育，不断提高教育质量，杜绝体罚或变相体罚学生行为，保障学生身心健康发展，根据《教师法》、《教育法》、《未成年人保护法》以及教育行政部门有关文件的精神，特制定本处理办法。

一、体罚与变相体罚的认定

1.教师与学生有身体的接触，或借助其它物体接触到学生身体的。

2.罚学生长时间站立、罚做作业、罚抄、罚跑，该上课停学生的课，该休息不让学生休息，该吃饭不让吃饭等。

3.不分时间、地点、场合、学生承受能力，对学生进行不当批评，甚至呵斥、讥讽等。

4.唆使学生对其他学生实施以上行为。

二、体罚的分类：体罚或变相体罚学生，视其情节分为较轻、较重、严重、非常严重四种情况。

1．情节较轻是指实施了体罚或变相体罚行为，致使学生的身心受到了伤害，有人举报，但学生本人或家长未到学校反映，经调查属实的。

2．情节较重是指实施了体罚或变相体罚行为，致使学生身心受到明显的伤害，导致学生家长到学校吵闹，在校内外造成不良影响或后果。

3．情节严重是指实施了体罚或变相体罚行为，致使学生的身心受到严重伤害，导致学生或学生家长到教育局或其他部门上告，造成严重后果及较坏的社会影响。

4．情节非常严重是指实施了体罚或变相体罚行为，致使学生身心受到非常严重的伤害，并造成了极其严重的后果，构成了违法犯罪行为，影响极其恶劣。

三、教师体罚或变相体罚学生，在事实调查清楚之后，按下列规定处理：

1、情节较轻的，由学校给予处分，由本人在学校会议上公开检讨。

2、情节较重和情节严重的，由教育局给予警告、记过、记大过等处分。

3、情节非常严重的，由教育局提出解聘意见，会同有关部门依法追究责任。

4、教师体罚或变相体罚学生，对学生造成伤害或学生家长因此提出要进行检查、治疗，所需的各项检查、治疗和其他费用，一律由体罚者承担。

5、幼儿园、民办学校及培训机构的教师也适用于以上处分办法。祁县教育系统

关于学校或教师强制学生购买教辅材料行为的处理办法（讨论稿）

为切实减轻中小学生过重的课业负担和学生家长的经济负担，教育局根据《晋中市关于减轻中小学生过重课业负担的实施意见》，对违反中小学教辅用书“一教一本”和学生自愿购买原则，私征滥订教辅用书、收取学生试卷费或考试费用（中高考除外）、组织学生购买其他教学辅助用品等教辅材料的行为制定下列处理办法：

一、学校或教师以各种形式强制或变相强制学生购买教辅材料的，退还违规所得，对学校主要领导进行全县通报批评，对直接责任者视情节轻重，分别给予警告、记过、记大过等处分。

二、学校或教师违反学生意愿集体购买省颁《教辅材料用书目录》以外的教辅材料的，退还违规所得，对学校主要领导给予行政警告处分，对直接责任者给予行政记过处分。

三、学校或教师违反家长和学生意愿推荐并指定购买教辅材料书店的，退还违规所得，对学校主要领导给予记过处分，对直接责任者给予记大过处分。

四、学校或教师不按规定代购、从代购教辅材料中收取回扣和从中牟利的，退还违规所得，对学校主要领导给予记大过处分，对直接责任者给予记大过处分，涉及金额较大者，移交有关部门处理。

五、以上处罚办法对幼儿园、民办学校、培训机构及其教师同样适用。祁县教育系统

关于学校和教师其它违规行为的处理办法

（讨论稿）

1、违规组织学生开展校外活动。对于未经上级教育行政部门批准或安排，学校（幼儿园）或教师个人私自参加校外活动的行为，教育局视情节轻重，对学校领导和责任人分别给予批评教育、全县通报或者警告、记过、记大过等处分。情节非常严重或造成严重后果的，对学校校长进行免职处分，教师解聘，并移交有关部门处理。如有违规所得，一律退还。

2、违规进行校内宣传。对于未经上级教育行政部门批准或安排，学校（幼儿园）或教师个人私自对学生进行产品宣传或社会其他活动宣传的行为，教育局视情节轻重，对学校领导和责任人分别给予批评教育、全县通报或者警告、记过、记大过等处分。如有违规所得，一律退还。

3、违规收取捐款或赞助费。对于学校（幼儿园）或教师个人，违反《公益事业捐赠法》，借节日、开展活动之名，巧立名目，向学生家长或社会团体索要或暗示缴纳捐款或赞助费的行为，除退还违规所得外，教育局视情节轻重，对学校领导和责任人分别给予批评教育、全县通报或者警告、记过、记大过等处分。情节严重的移交有关部门处理。

4、违规利用开展“特色教育”收费。对于学校（幼儿园）借开办实验班、特长班或其他“特色教育”活动，强制收取学生培训费、资料费、材料费等行为，除退还违规所得外，教育局视情节轻重，对学校领导和责任人分别给予批评教育、全县通报或者警告、记过、记大过等处分。情节严重的移交有关部门处理。祁县教育系统

防范和处理违规行为的各项措施（讨论稿）

1、书面告知制度。对于学校（幼儿园）或教师的违规行为及处理结果，教育局要以书面形式告知该校（幼儿园）。

2、管理责任问责制度。如在本校（幼儿园）或本学区内发生教师或下属学校违规事件，教育局在处理当事人的同时，要对学校领导和学区长进行问责。

3、累积处分制度。对于一年内学校（幼儿园）或学区被书面告知一次的，教育局对该学校（幼儿园）或学区进行通报批评，校长（园长）和学区长应负连带责任，可视情节轻重分别给予相关处分。对于一年内学校（幼儿园）或学区被书面告知两次的，教育局对该学校校长（幼儿园园长）或学区长进行诫勉谈话，取消学校（幼儿园）或学区考核综合优秀评选资格。一年内学校（幼儿园）被书面告知三次及以上，各学区被书面告知五次及以上，教育局对该校校长（幼儿园园长）或学区长给予免职处分。

民办学校及培训机构，一年内被书面告知一次的，延缓办学许可证年检时间，限期整改；一年内被书面告知两次的，当年办学许可证年检为“不合格”；一年内被书面告知三次及以上的，撤销其办学许可证。

4、明察暗访制度。为了切实整治教育环境，纠正行业不正之风，教育局将组成明察暗访组，采取不打招呼、随机暗访的方式对各单位进行检查，及时发现、纠正和处理各类教育违规行为。

5、“禁入”和请示制度。没有上级教育行政部门的安排和许可，教育系统以外的单位或个人禁止在学校（幼儿园）内进行产品推销、教辅材料、校外活动、特长培训等各种宣传。各学校（幼儿园）要组织学生开展教学计划外的各类活动或教师常规教学外的其他活动，必须向上级教育行政部门请示，在得到批准后方可开展活动。

6、开通举报热线。县教育局针对教育违规行为开通了举报热线：5520251、5520415。广大群众可就本县范围内出现的教育违规案件随时进行举报，教育局监察室将及时处理各类案件，做到件件有回音，事事有落实。

7、建立长效机制。各单位要建立各项规章制度，形成长效机制，以制度规范学校的办学行为和教师的从教行为。

8、加大查处力度。为了杜绝各类教育违规行为的发生，教育局将加大查处力度，做到“有案必查，有责必究”。同时，要求各学校（幼儿园）做到“三不”：即不乱收学生一分钱，不乱订一本教辅资料，不出一件上访案件。