关于我县城镇基本医疗保险情况的调查

第一篇：关于我县城镇基本医疗保险情况的调查

关于我县城镇基本医疗保险情况的调查

城镇基本医疗保险作为国家社会保障体系的重要组成部分，是一项长期而艰巨的利民工程。它直接涉及人民群众的身体健康问题，直接影响着人民群众的切身利益。几年来，我县城镇医疗保险工作从无到有、从弱到强，一步一个脚印，取得了显著的成绩，为构建和谐社会做出了积极贡献。

一、我县城镇基本医疗保险工作现状

我县城镇职工和居民基本医疗保险从实施以来，通过积极探索和扎实工作，逐步进入良性运转阶段。

一是医保覆盖面逐渐扩大。通过相关部门的积极运作和广泛发动，我县城镇基本医疗保险工作从启动到现在，历时五年，基本实现了全覆盖。截至2009年7月，城镇职工基本医疗保险参保单位339家，参保职工36,515人，其中在职职工28,175人，退休职工8,358人；全县城镇居民50,228人，参保44,851人，参保率为89.29%；工伤保险参保职工15,720人，其中农民工2,045人；生育保险参保职工8,350人。同时，我县制定了定点医疗机构和定点零售药店的考核标准，确定了县医院、电厂职工医院等5家定点医院和50家定点零售药店，为居民就近就医购药提供了方便。

二是基金的使用日趋合理。加强了对医保基金的收

缴和支付管理，对参保单位的缴费基数逐一进行审核，做到了基数详实准确；对月末不缴纳保费的单位进行电话催缴，逾期不缴的，按日加收2‰滞纳金，欠费期间各项医疗待遇不予支付；严格控制外转院、异地、因公出差患者的医疗费支出，制定了严格的财务管理制度和医疗费报销制度，层层落实责任，对不合理的医疗费坚决不予报销；审计部门定期对医保基金账目进行审查，防止出现基金违规现象的发生；认真做好工伤认定工作，确保基础材料真实，定性准确。通过这些举措，保证了基金足额按时收缴，合理严谨支出。2009年1~7月份，征收医保基金1,520万元，支出医保基金836万元，收支比为1.82，历年累计基金结余3,530万元。

三是报销比例逐年上升。随着我县城镇医疗保险工作的稳步推进，统筹基金结余空间逐年充实，我县医疗费用报销比例的幅度也在逐步提高。2008年城镇居民医疗费报销比例平均上调10%，其中三级医院上调5%，二级医院及社区医疗服务中心上调10%，一级医院及社区医疗卫生服务中心上调15%。从4月份起，又将二级医院统筹基金起付标准由原来的500元调整为400元，基本医疗保险最高支付限额由原来的22,000元调整到28,000元，乙类药品的个人先自付比例由原来的15%调整到10%，单项收费500元以上的诊疗项目和医用材料费也做出了相应调整。

四是管理机制逐步完善。按照中央、省、市文件精

神，我县针对城镇居民参保工作出台了一系列政策。取消了参保居民住院就医首诊制；取消了首次参保居民的年医疗费最高支付限额与本人连续缴费时间挂钩；取消了未成年参保居民医疗费报销比例与缴费年限挂钩（任何年龄段的未成年人平均报销比例确定为60%，其中：三级医院50%，二级医院及社区医疗卫生服务中心60%，社区医疗卫生服务站70%），当未成年居民转入成年居民后，按其实际缴费年限对应城镇医疗费保险比例上浮一档享受医疗保险待遇；城镇居民参保缴费后，医疗待遇起付期由二年统一调整为六个月；下调了城镇低保及低保边缘户居民个人缴费标准，其中低保户居民中，未成年人10元，成年人60元，老年人20元。低保边缘户居民中，未成年人20元，成年人130元，老年人90元，“三无”老人不需缴费。

二、我县医保工作存在的问题

从我县城镇医疗保险实施情况看，基本达到了国家对城镇基本医疗保险工作“低标准、广覆盖、保基本、多层次、可持续”的要求，但由于上三级相应政策调整和县本级财力有限等多方面的原因，我县在推进城镇医疗保险过程中还存在一些亟待解决的问题。

1、城镇居民参保积极性有待提高。我县城镇居民基本医疗保险由于起步比较晚，在推进过程中过分强调政府的引导和推动，忽视了城镇居民参与的自主性，致使部分居民对调整后的医保政策认识不深、了解不透，对

医疗服务机构信心不足，参保积极性不高。2008年，我县城镇居民上报参保数为40,260人，实际缴费的只有20,464人，缴费率仅为50.83%。

2、企业参保阻力重重。目前，仍有一些个体、私营企业参保意识不强，很多个体老板、私营企业主为了追求利益、降低成本，以职工年轻、身体好等原因拒绝参加医疗保险；城镇灵活就业人员逐年增多，他们身强力壮，发病率低，不情愿每年缴纳近千元的医保费用；而破产、改制企业已基本丧失继续缴纳保费的能力，导致下岗职工和退休人员无法正常享受医保待遇；这些因素，一定程度上阻碍了扩面工作的正常推进。

3、医保费用征缴工作仍需完善。医保费用按时足额的征缴是确保参保人员享受医保待遇的基础和前提。目前，我县医疗保险资金筹集遇到一定阻碍，已经影响了医保工作的正常运行。一些单位和企业拖缴、欠缴医保基金，部分参保企业由于受全球金融危机影响，生产效益不佳，缴费能力下降，出现了拖欠保费现象。

4、定点医疗机构管理还需加强。目前，我县医保定点单位基本达到医保要求的标准，但其规模大小各不相同，个别医疗机构仍需加强管理。目前比较突出的问题主要有三个：一是个别定点药房销售保健品和生活用品也可以划医保卡；二是个别定点医院存在挂床冒名顶替、医生夹开自费药等现象；三是不应由医保基金支付待遇的外伤患者骗取保费。

三、关于我县医疗保险事业发展的几点思考

实践证明，城镇基本医疗保险也是一项事关改革发展稳定大局的重要工作，只有稳扎稳打，才能建立起适应广大人民群众需要的社会医疗保障体系和医药卫生服务体系。结合我县具体情况，还应从以下几个方面继续加强。

1、加大宣传力度，提高城镇居民参保积极性。要充分利用广播电视、宣传栏、宣传片以及出动宣传车等多种形式，做好宣传发动引导工作，让广大城镇居民充分认识到医疗保险是切实关系自身利益的民生工程，从而提高参保积极性和主动性；要深入家庭、社区发放传单，挨家挨户的走访发动，通过面对面的交流，把城镇居民基本医疗保险的意义讲透、政策讲清、程序讲明，多用数据和典型事例增强宣传效果。

2、落实相关政策，全面推进医保扩面工作。认真落实城镇基本医疗保险相关政策，积极做好我县城镇医保扩面工作，努力做到应保尽保。针对我县部分个体、私营企业和破产、改制企业的现状，从法规约束和思想教育两方面用力，敦促他们尽早地为职工参保，对于困难企业职工和退休人员的参保问题，县财政部门可以注资进行调节，采取财政和企业双方共同承担医保费用的办法保障每位职工和退休人员的参保权益；针对灵活就业人员的特点，可以适当降低灵活就业人员参保缴费数额，或采用按月、按季或按年进行缴费的灵活方式，确保这

部分人积极主动参加医疗保险。

3、加大征缴力度，确保医保工作健康发展。要按照《社会保险费征缴暂行条例》的要求，进一步健全医保基金征缴机制，强化参保登记、缴费申报、缴费基数稽核、缴费年度结算等业务的规范，严格执行医保条例。要充分发挥相关部门的监督作用，督促企业依法自觉缴费，对有能力缴纳而未按时缴纳，拖欠医保费用的企业，可以采取必要的行政手段促其及时缴费，确保我县医保工作健康发展。

4、协调相关部门，加强定点医疗机构管理。医保局要定期召集各定点医疗机构和定点零售药店主要负责人进行培训，增强他们为参保人员服务的宗旨意识，从源头上杜绝违规操作；要紧密联系卫生局、安监局、审计局等相关部门，加强对医疗保险定点医院和药店的协调管理，确保定点医疗机构合理治疗、合理用药，降低医药费支出，减少违规现象的发生。采取定期检查和不定期抽查的动态管理方式，规范我县医疗机构运营，对纵容医患骗保和用医保卡买生活用品的定点医疗机构，情节轻微的予以警告，严重者可以取消其定点资格。

第二篇：城镇基本医疗保险申请书

关于申请成为城镇基本医疗保险服务定点

医疗机构的请示

市人力资源与社会保障局：

根据《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》、《医疗机构管理条例》、《国务院关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见》、《关于加快推进残疾人社会保障体系和服务体系建设指导意见》以及《中共湖北省委湖北省人民政府关于促进残疾人事业发展的意见》等文件精神，经荆州市卫生和计划生育委员会批准，同意武汉同仁康健医疗投资有限公司投资设置荆州普爱康复医院，该院系非营利性二级专科医院，医院可承担荆州城乡居民及残疾人医疗康复服务和公共卫生服务。

医院使用面积近5000平方米，内设内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室，全院编制70人，现有在职人员60人，副高职称6名，中级职称10名，初级职称35名，专业技术人员结构合理，各类人员能够依法执业，医院各种设备运转正常。管理制度健全，工作人员岗位职责明确，内外环境优美。

医院坚持以“一切为了病人”和“救死扶伤，全心全意为人民服务”为办院宗旨，以武汉、荆州等三级甲等医院和医学会员单位的医疗专家队伍为依托，以先进的医疗技术和诊疗设备为手段，引进先进的医疗健康服务，为当地居民及残疾人提供多层次、多样化的医疗及康复服务。

为了办好荆州普爱康复医院，享受与政府医院同等办院政策，根据《湖北省出台鼓励民营医疗机构发展的意见》“在新型农村合作医疗定点、城镇职工和城镇居民基本医疗保险定点、社区卫生机构规划设置、医院评审、职称评审、继续教育、学术活动、技术准入、教学科研、政策知情、参加学术组织等方面，民营医疗机构与公立医疗机构同样标准、同等条件、同样监管。”根据《中共荆州市委荆州人民政府关于促进残疾人事业发展的意见》“将残疾人纳入城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗范围”等文件精神，同时为了城市居民和残疾人能够更好的享受普爱医院的医疗康复服务、特色服务、优质服务，我院特申请成为荆州市城镇基本医疗保险服务（门诊、住院）定点医疗机构。

如果批准我院成为荆州市城镇基本医疗保险服务定点医疗机构，医院将按市医保局要求建好医院信息管理系统，严格遵守物价收费标准，做到因病施治，合理检查，合理用药，提高医疗服务水平，接受医保局等有关部门监督。

特此请示，请审批。

荆州普爱康复医院 2014年1月16日

第三篇：日喀则地区城镇基本医疗保险门诊

日喀则地区城镇基本医疗保险门诊

特殊病种医疗管理暂行办法

为巩固医疗保险制度改革成果,充分保障参保职工灵活就医,根据自治区人力资源和社会保障厅《关于印发<西藏自治区城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种医疗管理暂行办法>的通知(藏劳社厅发[2001]24号)、《关于调整我区城镇职工基本医疗保险有关待遇的通知》(藏人社厅发[2011]18号)、《日喀则地区行政公署办公室转发地区劳动局关于城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种医疗管理暂行办法的通知》(日署办发[2006]86号)精神，结合地区实行，制定本暂行办

法。

本暂行办法适用于我地区参加城镇职工、居民医疗保险的人员。

一、门诊特殊病种类

门诊特殊病是指参保人员患有如下20种疾病之一，需长期或定期在门诊进行治疗的疾病。

1、恶性肿瘤的化疗、放疗，对症治疗(基本条件：经化验、病理或特殊检查确诊为恶性的疾病)。

2、慢性肾功能衰的透析(基本条件：终未期尿毒症以及难以纠正的高血容量，水肿、心衰、高压血症、严重代谢性酸中毒)。

3、器官移植术后的抗排异反应的治疗(基本条件：有手术签定)。

4、精神分裂症(基本条件：经三级医院或二级专科医院以上签定需长期维持治疗)。

5、糖尿病及并发症(基本条件：血糖化验证实为糖尿病及合并心脏病、周围血管病变、肾脏并变及脑血管病变的病人)。

6、再生障碍性贫血(基本条件：血常规及骨髓穿刺检查确诊)。

7、多血症(基本条件：血色素≥200克／升；红细胞＞6.5×1012／升；红细胞压积＞50％。三项中有两项符合者)。

8、慢性高原性心脏病（基本条件：左心增大，左心衰：呼吸困难、咳嗽、咯血；右心增大，右心衰：颈静脉扩张、肝肿大）。

9、高血压（基本条件：排除继发性高血压，血压持续150／95mmHg,有眼底改变）。

10、恼血管意外恢复期的治疗（基本条件：偏瘫恢复期和脑血管意外的其他后遗症,病人生活不能自理,需长期维持治疗的病人）。

11、慢性肝硬化（基本条件：肝功能检查、免疫学检查、超声检查,三项中有两项证明肝硬化,或其中一项证实肝硬化且伴有腹水的病人）。

12、类风湿性关节炎（基本条件：类风湿因子阳性,X线拍片有类风湿病理改变,皮下结节,关节肿大,四项诊断标准中有三项符合）。

13、系统性红斑狼疮（基本条件：十一项红斑狼疮的诊断标准中至少有四项符合）。

14、慢性阻塞性肺部疾病（基本条件：肺功能检查有气流受阻证据,FEVI＜70％, 桶状胸）。

15、痛风（基本条件：血尿酸大于430mo／Ｌ，并出现局部症状）。

16、慢性肝炎（基本条件：肝功能检查，病毒标志物检测，免疫学检查，超声检查，四项中有二项证明慢性肝炎者）。

17、冠性病（基本条件：①曾经在二级及其以上医院确诊为ＣＨＤ，临床上有心绞痛，心力衰竭，新律失常，曾有心肌梗塞和猝死，经住院治疗症状缓解；②曾有心电图提示：心肌梗死表现；③曾经行冠脉造影提示≥50％狭窄）。

18、慢性肾小球肾炎（基本条件：①有蛋白尿、血尿、高血压等肾炎合症临床表现。②检测尿蛋白≥1.0g／24h及尿蛋白≥＋＋两次以上；持续血尿：尿红细胞≥5个或红细胞计算≥10000个／mi。③有半年以上病史及肾活检病理报告）。

19、甲状腺功能亢进（基本条件：血清甲状腺功能检查指标异常）。

20、心血管系统介入术后治疗（基本条件：有手术签定）。

二、门诊特殊病的认定

参保人员患有本办法所列特殊病种之一符合基本条件的,可申请门诊特殊病种治疗。特殊病种门诊治疗由医院填写《日喀则地区城镇基本医疗保险门诊特殊病种认定表》,附二级以上医疗保险定点医院有效的检查、化验报告单,用人单位及居委会开具证明并本人提出申请后,由各参保单位或居委会统一向日喀则地区医疗保险中心申报,门诊特殊病三个月（特殊情况除外）核定一次。

地区医疗保险中心接到申报后,组织日喀则地区医疗保险门诊特殊病专家组进行逐一审核,对有疑问的项目有权要求参保人员医疗复查。

对参保人员的相关材料审核无误后,专家组提出意见,由地区医疗保险中心审批。确定为门诊特殊病后,通知本单位或居委会到地区医疗保险中心领取《日喀则地区门诊特殊病种就珍手册》,参保人员凭手册到定点医疗机构治疗。

三、门诊特殊病种的就医管理

1、特殊病种门诊证有效期为一年,从认定之日起算,有效期满后在行认定。患门诊特殊病的参保人员只能在定点医院进行门诊治疗。

2、门诊特殊病种的治疗期限每次最长不超过6个月,确需延长治疗的,凭定点医疗机构相关证明,经地区基本医疗保险经办机构审批后,可适当延期。

3、到非指定医疗机构就珍、自购药品或由非门诊特殊病种产生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

4、在认定门诊特殊病时,按专家组要求需复查而产生的费用全部由参保职工个人承担。

5、定点医疗机构应设立门诊特殊病种医疗费用结算窗口,对参保人员所发生的医疗费用逐项登录,诊治须由主治医师签名,用药须符合特殊门诊规定,诊治处方要加盖地区医保中心统一配发的“特殊门诊章”,与普通门诊区分。

6、门诊特殊病种医疗费用支付比例为：在职职工（含下岗进入就业服务中心职工）和退休人员为80％（1959年3月28日之前参加工作的支付 比例为85％）。一个自然内个人基本医疗保险统筹基金（与住院费用合并计算）的最高支付限额为当地上平均工资的4倍,超出部分不予支付；城镇居民特殊门诊报销比例为75％,统筹支付金额合并计入城镇居民基本医疗保险最高支付限额内。

7、应由个人自付的门诊特殊病种医疗费用,可从个人帐户支付或现金自付；符合基本医疗保险统筹基金支付的,由定点医疗机构现金自付；符合基本医疗保险统筹基金支付的,由定点医疗机构按月向基本医疗保险经办机构申请核拨。

四、门诊特殊病种诊疗项目和用药管理制度

1、门诊特殊病用药一般为5—10天,需按疗程治疗的病种为一个疗程。

2、名贵药品一次使用不得超过二种以上,超过二种须由医院开具证明,并报地区医保中心审批。

3、对不属于特殊门诊用药或乱用药、乱开处方等不规范诊治所发生的费用,医保中心一律不予支付。若患者强行要求医生开与特殊门诊病无关的药品、诊治项目或处方时,医生可向地区医保中心举报。对于不按规定执行的医生,将追查相关责任,情节严重的追求医院责任,年低罚扣医院保证金5％。

4、凡在我地区特殊门诊用药和诊治检查的,所发生的医疗费用全部刷卡处理,手工发票一律不予报销（特殊情况除外）。

5、门诊特殊病治疗急需药品我地区医院没有的,参保人员可向医院医保办或地区医保中心申请。基本原则是：就近就医,以人为本,先抢救,后办理。

6、门诊特殊病患者区外就医只能在定点医疗机构诊治,医疗费用以各地方财政或税务监制的统一电子发票为准,同时须提供所用药品处方及病情证明。

7、门诊特殊病种患若需住院治疗,从住院之日起,门诊就诊治疗自行中断,住院期间的医疗费用结算按相关规定执行。出院后如需继续按门诊特殊病种治疗的,可持《门诊特殊病种就诊手册》到定点医疗机构就诊。

8、在异地所发生的门诊特殊病就诊医疗费用手工发票,地区医保中心一律不予报销。

本暂行办法自颁布之日起执行,原《日喀则地区行政公署办公室转发地区劳动局关于城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种医疗管理暂行办法的通知》（日署办发[2006]86号)同时终止。

本暂行办法由日喀则地区人力资源和社会保障局医疗保险中心负责解释。

第四篇：城镇职工基本医疗保险基本问答

基本医疗保险知识问答

城镇职工基本医疗保险是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必须的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗服务补偿的一种社会保险制度。

目前我市实施的基本医疗保险主要有城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。

下面首先给大家介绍一下城镇职工基本医疗保险。

城镇所有用人单位、中央省市属驻我县单位及其职工（含退休职工和退职人员）。包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工（含退休职工和退职人员）都必须参加城镇职工基本医疗保险。城镇灵活就业人员个体工商户、自由职业者及机关事业单位非在编人员、聘用人员也应参加城镇职工基本医疗保险。

参保方式有两种： 按2%+6%缴费和按4.5%缴费。按2%+6%缴费是指按照缴费基数单位缴纳6%，个人缴纳2%的医保基金，建立个人账户，同时每人每年缴纳60元的大病医疗救助金；按4.5%缴费是指参保单位按照缴费基数单位缴纳4.5%的医保基金，不建立个人账户，同时每人每年缴纳60元的大病医疗救助金。

参保职工基本医疗保险累计缴费年限男满30年、女满25年的，达到退休（职）年龄后个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。

缴费年限的计算是这样规定的：基本医疗保险制度实施（2000年1月1日）之前，参保职工的养老保险实际缴费年限视同基本医疗保险缴 1

费年限；基本医疗制度实施之后，按照实际连续缴纳基本医疗保险费的时间计算缴费年限。基本医疗保险制度实施之前和实施之后的缴费年限之和为本人累计缴费年限。职工符合退休条件办理退休手续时，达不到基本医疗保险最低缴费年限的，可以办理一次性补缴。缴费年限不满，又不办理一次性补缴的，不得享受基本医疗保险待遇，终止基本医疗保险关系。

目前城镇参保职工享受的基本医疗保险待遇有：门诊医疗费、住院医疗费、门诊慢性病医疗费和大额医疗费救助待遇。

普通门诊费用由个人帐户支付，超过个人账户的部分由个人负担。住院和门诊慢性病在同一个内，统筹基金最高支付限额为8万元，大额医疗救助的最高支付限额为8万-25万元。

城镇参保职工住院费用和慢性病医疗费都设有起付标准： 住院费用起付标准：一、二、三级医院的起付标准为400元、600元、800元，第二次住院的起付标准分别为200元、300元、400元，同内第3次住院（第一次、第二次住院的起付标准付完后）不再设起付标准。起付标准以上符合规定的医疗费按分段累进制报销，10000元以内个人负担比例在一、二、三级医疗机构分别为10%、15%、20%；10000元至20000元个人负担15%；20000元至最高限额个人负担10%。退休人员个人负担减半。

慢性病医疗费用起付标准：起付标准为800元。符合规定的医疗费，10000元以内个人负担比例20%；10000元至20000元个人负担15%；20000元至最高限额个人负担10%。退休人员个人负担减半。

超过最高限额的医疗费用由大额医疗救助支付，最高支付25万元。在职人员报销90%；退休人员报销95%。单位缴纳了国家公务员医疗补助费用的人员，在职人员报销95%，退休人员报销97.5%。25万元以上部分，由公务员医疗补助基金或单位补充医疗保险基金报销，在职职工报 2

销90%，退休人员报销95%。

另外，同一内住院和慢性病门诊起付标准最高封顶为1200元。那城镇职工基本医疗保险规定的慢性病病种有哪些？如何申领城镇职工医疗保险慢性病补助证呢？

城镇职工基本医疗保险规定的慢性病共有27种：（1）恶性肿瘤；（2）肺源性心脏病；（3）尿毒症；（4）消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡）；（5）慢性支气管炎；（6）银屑病；（7）溃疡性结肠炎；（8）肺结核；（9）脑出血脑梗塞；（10）系统性红斑狼疮；（11）精神病；（12）前列腺增生；（13）糖尿病；（14）器官移植；（15）颈腰椎病（椎间盘突出）；（16）冠心病；（17）高血压（Ⅱ期）；（18）类风湿病；（19）甲亢、甲低；（20）慢性肝炎（乙肝）；（21）慢性肾炎、肾病综合症；（22）股骨头坏死；（23）再生障碍性贫血、白血病；（24）垂体瘤（催乳素瘤）；（25）帕金森氏病；（26）癫痫；（27）特发性疾病（多发性肌炎、神经性皮炎、皮肌炎、硬化病、重症肌无力）。

参保职工患有规定的慢性病，可通过参保单位填写申请表、报同级医疗保险经办机构或指定的体检医院，参加医疗保险经办机构统一组织的体检，体检通过后发放《慢性病补助证》。

城镇职工基本医疗保险参保单位欠缴医疗保险费对参保职工有哪些影响？

单位欠缴医疗保险费，欠缴职工不享受医疗保险待遇，还影响职工的连续缴费年限。城镇职工基本医疗保险参保单位参保之后因故欠缴医疗保险费的，在续保时应按续保时的缴费基数补缴所欠医疗保险费，补缴期间不享受统筹基金支付的医疗保险待遇。

城镇职工调动单位后基本医疗保险关系如何转移？

参保职工在同一经办机构所管理的参保单位之间流动，应办理统筹范围内转移，社会保障卡继续使用，个人帐户余额随之转移。在不同经 3

办机构所管理的参保单位之间流动，应办理统筹范围外转移，个人帐户余额一次性返还本人，医疗保险缴费年限随之办理转移。

城镇职工基本医疗保险不予支付费用的情况有哪些呢？

城镇职工基本医疗保险不予支付费用的情况有：（1）因公出国（境）期间的医疗费用；（2）因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用；（3）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用；（4）因工（公）伤、企业女职工生育发生的医疗费用；（5）其他不属于城镇职工基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

一、初次参加基本医疗保险的用人单位应办理哪些手续？

初次参加基本医疗保险的用人单位，需持有关证件和资料到社会医疗保险事业处办理社会医疗保险登记、缴费基数核定及建立参保职工个人档案，并缴纳医疗保险费。首次缴费时需预缴3个月的基本医疗保险费。新成立的单位自成立之日或自领取营业执照之日起30日内，向医保处申请办理医疗保险手续。用人单位招用人员，应在招用后30日内为其办理参加医疗保险手续。

初次参加基本医疗保险的单位和个人需提供的材料有：参加社会医疗保险申请书；批准成立的文件、证件或营业执照；事业单位登记管理部门颁发的山东省事业法人（单位）登记证书；国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书；单位法定代表人（负责人）的身份证明（身份证及任职文件）；开户银行及帐号证明文件；上工资发放表、参保职工的身份证及复印件、3张1寸黑白照片；退休人员的退休证及复印件等。

二、如何建立和使用医疗保险个人帐户？

基本医疗保险个人帐户是社会保险经办机构为参保职工建立的医疗保险终身帐户，是记录、储存个人帐户金额的专用帐户，它以参保职工本人身份证号码作为终身医疗保险号码。个人帐户基金的划入主要有两部分：一是参保职工个人缴纳的医疗保险费，也就是本人缴费工资的2%；二是单位缴纳的部分医疗保险费，45周岁及其以下的在职职工按本人缴费工资的2%划入，45周岁以上的在职职工按本人缴费工资的2.5%划入，退休人员按本人养老金的5%划入。有条件的企业可以建立补充医疗保险，这又增加了个人帐户金额。

医疗保险个人帐户资金用于支付门诊医疗费用和住院医疗费用中的个人自付部分。参保职工门诊就医可持《基本医疗保险证》、《医疗保险个人帐户卡》到统筹地区内所有定点医疗机构、定点零售药店就医购药，符合基本医疗保险规定的医疗费用，直接与医疗机构或药店划卡即时结算，并可查询个人帐户资金使用情况。个人帐户资金归个人所有，不得提取现金，结余滚存，超支不补，并按国家规定计息，职工死亡时，个人帐户注销，余额按规定继承。

三、长期驻外和异地居住人员个人帐户如何管理？

长期驻外是指在本处行政区域以外连续工作1年以上的在职职工，个人帐户金额应参保人申请，可将结余金额一次性或按支付给个人。5

异地居住是指在本处行政区域以外居住的退休人员，其个人帐户额随养老金发放。长期驻外和异地居住的人员均不发放个人帐户卡。

四、如何办理住院手续？异地转诊转院如何办理？异地转诊转院治疗费用如何报销？

参保职工住院治疗发生的医疗费，出院时只需将由个人负担的医疗费与定点医疗机构结清即可。应由统筹基金和大额救助金支付的费用由定点医疗机构与社会医疗保险经办机构结算。参保职工出院带药量一般不超过7天，慢性病不超过30天。超量带药的费用由个人自付（原则上带药费用总金额不能超过300元）。

转诊、转院的条件：本市限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症；经本市三级医院及市级专科医院多次检查，市级专家会诊仍未确诊的疑难病症。

转诊、转院的原则：接诊医院相关疾病的诊疗水平必须高于本市，先省内后省外。省内仅限济南、青岛的一所三级医院，省外仅限于北京、上海的一所三级医院。

异地转诊转院治疗费先由个人垫付，需由统筹基金支付的，出院后凭异地转诊审批表、出院疾病诊断书、住院病历、医嘱复印件、各种费用明细单及有效费用单据，经用人单位报劳动保障行政部门审核后，由社会保险经办机构支付，其起付标准、最高支付限额及个人负担比例与在本市相同。

五、基本医疗保险用药范围怎样管理？

基本医疗保险的用工范围，由国家制定的《基本医疗保险药品目录》（简称《药品目录》）确定。《药品目录》所列药品包括西药、中成药、中草药和中药饮片。西药和中成药列基本医疗基金准予支付的药品目录，分为“甲类目录”和和“乙类目录”。药品名称采用通用名，并标明剂型。中药饮片列基本医疗保险基金不予支付的药品目录，药品名称采用药典名。

六、使用《药品目录》中的不同药品支付原则有何不同？

使用“甲类目录”的药品所发生的费用，需由统筹基金支付的全部按比例报销；使用“乙类目录”所发生的费用，先由个人自付5%以后再按比例进行报销；使用带“适、限、★”号的，个人先自付10%后再按比例进行报销。使用药品目录以外的全部由个人自付。使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。

八、参加职工出院时的医疗费用如何计算？

参保职工住院治疗发生的医疗费，出院时只需将由个人负担的医疗费与定点医疗机构结清即可。应由统筹基金和大额救助金支付的费用由定点医疗机构与社会医疗保险经办机构结算。

参保职工出院带药量一般不超过7天，慢性病不超过30天。超量带药的费用由个人自付（原则上带药费用总金额不能超过300元）。

九、参保职工在急诊观察期间的医疗费用如何报销？

参保人患急症在急诊观察期间超过起付线以上的医疗费用，可纳入统筹基金支付范围。在急诊观察室期间治疗后直接出院的，应由统筹基金支付的费用暂由个人垫付，凭定点医疗机构出具的急诊证明等每季度由单位到医疗保险经办机构报销；急诊观察治疗转为住院治疗的，其费用与住院治疗合并计算，按住院治疗结算。

十、参保职工怎样申办《特殊疾病门诊医疗证》？其医疗费用如何报销？

参保职工患规定病种申请办理《门诊医疗证》的，应填写《城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表》并附本人近二年的病历、诊断证明以及相关的检查、化验结果等材料，由单位汇总报送社会医疗保险经办机构，经医疗保险专家组审核，符合规定病种条件的，发给《基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》（简称《门诊医疗证》）。并根据本人意见确定一个一级以上的医院作为本人的定点医疗机构。定点医疗机构一般在一个内不得变更。

按照规定，只有符合《门诊医疗证》确定的疾病及其并发症发生的医疗费，才能纳入统筹基金支付范围。治疗其他疾病的门诊费用，不能由统筹基金支付。

十一、我区基本医疗保险统筹基金支付范围有哪些？

（一）符合规定住院条件的疾病并住院治疗的；

（二）患《日照市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围》

第九条所列疾病：

1、恶性肿瘤患者放、化疗及其后的对证检查、用药治疗和晚期保守治疗；

2、尿毒症患者的透析治疗；

3、器官移植患者的抗排异治疗；

4、高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一者）；

5肺心病（出现右心衰竭者）；

6、哮喘（年住院三次以上者）；

7、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；

8、类风湿性关节炎（出现关节畸形并功能障碍者）；

9、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；

10、再生障碍性贫血；

11、白血病（需继续化疗者）；

12、冠心病；

13、脑血管病（脑出血、珠网膜下腔出血、脑血栓形成）；

14、肝硬化时代偿期（慢性活动性肝炎）；

15、甲状腺功能亢进症；

16、痛风；

17、红细胞增多症；

18、各种肾病引起的肾功能不全；

19、结核病（活动期）；

20、精神病；

21、银屑病；

22、慢性心功能不全（心功能IV级以上）；

23、血小板减少性紫癜；

24、白塞氏综合症；

25、克罗恩病；

26、原发性血小板增多症；

27、重症肌无力；

28、脑白质多发性硬化病；

29、骨髓增生异常综合症；

30、融血性贫血；

31、骨髓纤维化；

32、硬皮病；

33、股骨头缺血性坏死；

34、帕金森氏综合症；

35、其他经劳动保障行政部门认可的可纳入统筹基金支付范围的慢性疾病。

（三）经医疗保险经办机构批准转诊转院的；

（四）因公出差在外发生的急危重病住院的；

（五）因急诊在门诊观察治疗的；

患上述疾病治疗的费用，必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，超出范围和标准的费用统筹基金不予支付。

十二、医疗保险不予支付费用的诊疗项目、医疗服务设施项目范围有哪些？

诊疗项目

（一）服务项目

1．挂号费、院外会诊费、病历工本费等；

2．出诊费、检查治疗加急费、定点手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务；

（二）非疾病治疗项目类：

1．各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；

2．各种减肥、增胖、增高项目；

3．各种健康体检；

4．各种预防、保健性的诊疗项目；

各种医疗咨询、医疗鉴定。

（三）诊疗设备及医用材料类：

1．应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；

2．眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

3．各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等；

4．省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1．各类器官或组织移植的器官源或组织源；

2．除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；

3．近视眼矫形术；

4．气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（五）其他

1．各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；

2．各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

医疗服务设施项目

就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材

加工费、尸体存放费；膳食费、营养费；书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

十四、我区医疗服务设施项目的收费标准是怎样确定的？

（一）基本医疗保险普通日床位费标准是：三级医院15元，二级医院10元，一级医院6元。

（二）门诊科病床按普通床位费标准支付；门、急诊简易床4元；输入液床（椅）1元。

（三）基本医疗保险住院支付部分费用的床位费标准是：监护病房费（CCU、ICU），个人先自负30%；层流病房床位费，个人先自负30%。

十五、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围有哪些？个人自付比例分别是多少？

（一）诊疗设备及医用材料类

1．应用x-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r-刀、x-刀），仅限于中枢神经系统疾病的治疗；微波刀治疗；心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目，个人先自负30%；

2．体外震波碎石治疗费用，个人先自负30%；

3．高压氧治疗费用，个人先自负20%；

4．心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料费用，个人先自负20%；

5．省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料费用，个人先自负20%。

（二）诊疗项目类

1．血液透析、腹膜透析费用，个人先自负20%；

2．肾脏、心脏瓣膜、血管、骨、骨髓移植费用，个人先自负20%；

3．心脏激光打孔和快中子治疗项目的费用，个人先自负20%；

4．抗肿瘤细胞免疫疗法费用，个人先自负30%。

十六、如何筹集和管理使用大额医疗救助金？

为减轻职工患大病后就医的个人负担，我区建立了大额医疗救助金制度。该制度与基本医疗保险制度同步实施，即在参加基本医疗保险的基础上，全区参保职工（含退休人员）按每人每月5元的标准筹集，专款专用。在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至15万元的部分（符合基本医疗保险三个目录），由大额医疗救助金支付90%，个人负担10%。超过部分，可通过商业医疗保险或其它途径解决。

十七、企业如何建立补充医疗保险？

为保障职工在基本医疗保险的基础上适当提高医疗保障水平，有条件的企业（含财政不拨款的事业单位）可建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支。已建立补充医疗保险的企业可将部分补充医疗保险费，按职工工龄或其它条件划入不同数额，委托社会保险经办机构记入职工基本医疗保险个人帐户，其余部分作为医疗共济金，共济金不实行社会统筹，由企业专人专帐管理，使用情况每年至少向全体职工或职代会公布一次，接受群众监督

第五篇：关于城镇医疗保险方面问题的调查

关于城镇医疗保险方面问题的调查

城市居民医保是国家的一项惠民政策，是解决居民群众看病难、看病贵的一项重大举措，但是随着这项工作的开展，很多问题也随之反映出来，一些不想参保的人员纷纷向政府反映。对此我们进行了专题调研，具体情况如下：

一、我区城镇居民医保运行的现状

城镇居民医保是“以收定支、收支平衡、政府投入”为原则，以城镇非职工居民为主要对象，以权利与义务对等、费用分担为筹资机制，以大病医疗保障为重点，实行分步建设，大张旗鼓进行宣传发动，做到“应保尽保”，逐步加速推进城镇居民医保全方位的覆盖。

我区现有城镇居民数为27.79万余人，2009年到目前为止参缴人数还有30%未进行。

二、城镇居民医保运行存在的问题

1、居民群众认识有误区：一是认为现在家庭成员身体好，不需要入医保，忧患意识差；二是入医保得实惠的是医院，自费的入院医院医师开的药方比较便宜，比较少，相比较差不多；三是家庭多数人员有职工医保，父、母、子、女不在乎入医保；四是改制企业部分职工对党的政策有怨言，抱怀疑态度；五是城镇医保与新农合相比，城镇医保门坎较 1

高。

2、部门配合差，各医保险种缺乏规范衔接。

城镇医保工作的普及必须依靠全社会的支持，是党和政府的惠民政策，特别是职能部门必须加强对这项惠民政策的认识、支持力度还不够。另一方面在推行城镇居民医保时尚未与已实行的新型农村合作医疗保险实行有效衔接，身份是城镇户口的居民参加了新型农村合作医疗保险。

三、如何加快城镇居民医保工作进度的建议

1、继续加大宣传力度，消除居民认识误区。目前，党委和政府应把此项工作作为当前头等大事来抓，发动全体机关干部和社区力量，到社区各家各户上门服务，针对不同人群，消除其认识误区，把各类人群的思想认识统一到这是党中央、国务院为民办实事，做好事的高度来认识，树立本身的忧患意识，真正使此次服务行动成为“宣传服务一家，造福居民万家”的全民行动。

2、强化部门配合，把“一票否决”融入到各单位、各行业中去，真正为民为实事。一是医保部门加强服务和工作责任，做到“应保尽保”的前提下，为居民群众提供更便利的优质服务。二是医疗机构要加强以人为本的大局意识，不要以本单位的利益来“服务居民”，推行“居民至上”的崇高理念。三是政府各职能部门在服务为民之前提下，宣传党

和政府的惠民政策，清除居民群众的后顾之忧，使全民树立忧患意识，迅速加入到城居医保队伍中来。

区长公开电话办公室

二〇一〇年二月二十八日