第一篇：人社部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见
人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议
管理的指导意见
发布文号：人社部发„2015‟98号
正文
各省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）： 城镇基本医疗保险制度建立以来，各地按照国家规定普遍实施了“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”（以下简称“两定资格审查”），并在此基础上，社会保险经办机构与通过审查的医疗机构和零售药店（以下简称医药机构）签订定点服务协议，实行协议管理。这些措施对规范医药服务行为、维护参保人员权益等发挥了积极作用。目前，按照简政放权的精神，国务院决定取消两定资格审查。为此，现就取消社会保险行政部门实施的两定资格审查，完善基本医疗保险协议管理，提出以下指导意见：
一、目标任务和基本要求
（一）目标任务
2015年底前，各地要按照《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发„2015‟57号）文件要求，全面取消社会保险行政部门实施的两定资格审查项目。各统筹地区要在认真总结经验的基础上，完善经办机构与医药机构的协议管理，提高管理服务水平和基金使用效率，更好地满足参保人员的基本医疗需求。
（二）基本要求
一是简政放权。各地社会保险行政部门要坚决贯彻国务院要求，及时取消两定资格审查事项，转变行政管理方式，努力营造公开透明的市场环境，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争。
二是强化监管。及时转变工作重点，从重准入转向重管理，着重加强事中、事后监管，通过服务协议明确经办机构和医药机构双方的权利义务，规范医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。
三是优化服务。进一步简化办事程序，优化工作流程，提升服务质量。协议管理的医药机构条件及签约流程、规则、结果等面向社会公开。引入参保人和社会多方参与的评估和谈判机制。建立沟通协商和激励约束机制，促进医药机构为患者提供良好服务。
二、规范程序
（三）自愿申请
依法设立的各类医药机构均可根据医疗保险医药服务的需要和条件，根据自身服
务能力，自愿向统筹地区经办机构提出申请，并如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料，配合做好经办机构评估工作。
统筹地区人力资源社会保障部门要及时公开医药机构应具备的条件。有关条件要体现基本医疗保险制度与管理的要求，包括医药机构规划布局、服务能力、内部管理、财务管理、信息系统等方面的内容。
（四）多方评估
统筹地区人力资源社会保障部门要制定医药机构评估规则和程序。经办机构开展评估要注重听取参保人员、专家、行业协会等各方面意见，探索通过第三方评价的方式开展评估，保证程序公开透明，结果公正合理。
（五）协商签约
经办机构根据评估结果，统筹考虑医药服务资源配置、服务能力和特色、医疗保险基金的支撑能力和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素，与医药机构平等沟通、协商谈判。要根据“公平、公正、公开”的原则，鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议。双方签订的服务协议，应报同级社会保险行政部门备案。
三、完善服务协议
（六）规范协议内容
服务协议除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外，要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，进一步细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医生管理、信息数据传输标准等内容，并根据医保政策和管理的需要及时补充完善。
（七）探索动态管理
有条件的地方可以通过长期协议与短期（如年度）协议相结合的办法探索动态协议管理。经办机构和医药机构双方的基本权益和义务，购买的医疗、药品服务范围等可在长期协议中约定；医药机构一段时期（如年、季度、月）提供的服务量、付费方式、付费办法和标准、考核指标以及其他管理要求等可在短期协议中明确。
四、加强监督管理
（八）严格履行服务协议
经办机构和医药机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。对违反服务协议约定的，应当按照协议追究违约方责任。
（九）加强行政监督
社会保险行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定，可以通过调查、抽查等多种方式对经办机构和协议管理的医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依
法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送公安机关。
（十）创新监管方式
拓宽监督途径、创新监督方式，探索通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式，动员社会各界参与医疗保险监督。畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。
各级人力资源社会保障部门要统一思想、提高认识，明晰社会保险行政部门和经办机构的职能分工，完善医药机构协议管理。要加强与有关部门的协调合作，促进各级各类医药机构依法为参保人员提供必要、合理的基本医疗服务，控制医疗费用不合理增长，提高医疗保险基金使用效率。省级人力资源社会保障部门要加强对统筹地区的指导。各统筹地区要细化协议管理的具体政策，着力增强经办能力，提升信息化水平，提高管理效率。改革过程中要注意做好政策宣传解释，合理引导人民群众和医药机构预期。同时，各地也要参照本意见精神，对工伤保险和生育保险医药服务机构的管理办法进行完善。
人力资源社会保障部 2015年12月2日
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第二篇：无锡市社会医疗保险定点医药机构协议管理经办细则(暂行)[推荐]
无锡市社会医疗保险定点医药机构协议管理经办细则（暂行）
第一条 依据《无锡市社会医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》（锡人社规发〔2016〕8号）（以下简称《暂行办法》）制定本细则。
第二条 本细则所称医药机构，是指经有关行政部门批准设立，向社会提供医疗服务或药品经营服务的医疗机构和零售药店。
本细则所称定点医药机构，是指与社会保险经办机构签订医疗保险服务协议，为本市社会医疗保险参保人员提供医疗保险服务的医药机构。
第三条 社会保险经办机构的医疗保险管理部门（以下简称：医保经办管理部门）负责受理本统筹区范围内医药机构的申请，按照合理布局、方便群众、择优选择的原则进行筛选，依据条件标准进行现场勘查，组织综合评估，并根据“公开、公平、公正、透明”的原则向社会公示，人员培训合格，并经平等协商，签订医疗保险服务协议后，列为定点医药机构。
第四条 符合《暂行办法》第六条中“提供住院服务的医疗机构”、“护理院”和“社区卫生服务站”条件的医疗机构，可在满足条件后向医保经办管理部门提出定点申请。
医保经办管理部门原则上于每年3月和9月两次公布定点医药机构缺额数量或择优标准。并提前15日以上发布集中受理公告，包括申请条件、内容、时间、方法和要求等事项。
第五条 提出申请的医药机构应符合《暂行办法》第五条的规定，同时应满足《暂行办法》第六条所对应的要求，并达到医保经办管理部门公布的择优标准（美容类医疗机构不在申请范围内）。
第六条 医疗机构在申请时应提交以下材料：
（一）无锡市社会医疗保险医疗机构定点申请书〔由市社保中心统一印制〕（见附件1）。
（二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。
（三）医疗机构等级评审标准的证明材料。
（四）物价部门出具的《收费许可证》。
（五）医疗设备清单。
（六）工作人员名单及社会保险参保缴费证明。
（七）医技人员执业资格证、注册证原件及复印件。
（八）上一自然业务收支情况及财务报表。
（九）经办机构根据实际情况要求的其他材料。第七条 零售药店在申请时应提交以下材料：
（一）无锡市社会医疗保险零售药店定点申请书〔由市社保中心统一印制〕（见附件2）。
（二）药品经营许可证和营业执照副本，药学技术人员的职称、执业证明材料。
（三）药品经营品种价格清单、经过有资质的会计师事务所出具的上一财务运行、业务购销和收支情况。
（四）药品监督管理部门颁发的《药品经营质量管理规范》（GSP）认证证书。
（五）药店各项管理规章制度。
（六）职工及专业技术人员名册、培训合格证、半年内有效的体检健康证明和社会保险参保缴费证明。
（七）经办机构根据实际情况要求的其他材料。
第八条 医保经办管理部门进行材料初审，作出如下决定：
（一）申请材料不齐全或不符合要求的，一次性告知需要补正的全部材料。
（二）申请材料齐全且符合要求的，作出受理决定，发给受理通知。
（三）集中受理的，自受理截止之日起，90日内完成初审、勘查、评估及公示流程；单一受理的，自受理之日起30日内完成。
第九条 医保经办管理部门组织人员对申请医药机构实施现场勘查，填写《医疗保险定点申请现场勘查表》（见附件4）。
第十条 医保经办管理部门在经过初审和现场勘查后，进入评估阶段。
（一）整理已受理申请医药机构的申报材料，聘请相关专家，或联系第三方专业机构，做好评估准备。
（二）按照评估程序，组织或监督第三方评估机构实施评估。
（三）根据评估结果，确定公示名单向社会公示，时间不少于七日。第十一条 公示期间，申请定点的医药机构有被举报投诉并被查实不符合本次择优标准或弄虚作假的，其评估结果无效，且两年内不再接
受其定点申请。
第十二条
医保经办管理部门组织通过公示的医药机构进行医保政策和业务操作培训。培训考核合格的，发给签约通知。培训考核不合格的，参加下一期培训，两次不合格的，需重新提出定点申请。第十三条 医保经办管理部门根据公示和培训结果，与确定的定点医药机构签订医疗保险服务协议，建立医疗保险结算关系，同时向社会公布纳入定点医药机构协议管理的医药机构名单，并报同级社会保险行政部门备案。
提出申请的医药机构及其法定代表人应对“申请书”中的承诺事项负责，医保经办管理部门有权进行核查，如发现事实与承诺情形不同的，终止医疗保险服务协议，两年内不再受理其医保定点申请（包括法人和机构）。
第十四条
定点医药机构因发生《暂行办法》第九条规定情形的，应在核准变更之日起15日内向医保经办管理部门提出变更申请，按要求填写《无锡市社会医疗保险定点医药机构变更事项申请表》（见附件3），提供与变更内容相关的证明材料。
第十五条
定点医药机构要求退出协议管理，或因违反《暂行办法》第十条规定情形，被终止服务协议的，应以书面形式向医保经办管理部门提出医疗费用清算申请，按规定办理解除社会医疗保险服务协议手续。
附件：
1、定点医疗机构申请表
2、定点零售药店申请表
3、定点医药机构变更申请表
4、医疗保险定点申请医药机构现场勘查表
第三篇：关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见
关于进一步加强基本医疗保险基金管理的
指导意见
人社部发〔2009〕67号
各省、自治区、直辖市人力资源社会保障（劳动保障）厅（局）、财政厅（局），新疆生产建设兵团劳动保障局、财务局：
根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）的要求，为进一步加强基本医疗保险基金管理，提高基金使用效率，现就有关问题提出如下意见：
一、充分认识加强基本医疗保险基金管理的重要性和紧迫性
（一）加快推进基本医疗保障制度建设，将全体城乡居民纳入基本医疗保障制度，逐步提高基本医疗保障水平，是深化医药卫生体制改革的重要内容。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，管好、用好基本医疗保险基金，对保障参保人员的基本医疗权益，减轻人民群众医药费用负担有着十分重要的现实意义。各级各有关部门要提高认识，不断完善政策，创新管理机制，强化基金管理，增强基金的共济和保障能力，提高基金使用效率。
二、增强基本医疗保险基金共济和保障能力
（二）加大基本医疗保险扩面和基金征缴力度。各地要按照3年内基本医疗保险参保率达到90%以上的目标，进一步加大城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的扩面力度。要切实按照人力资源社会保障部、财政部等部门《关于妥善解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障有关问题的通知》（人社部发〔2009〕52号）的要求，通过破产企业财产变现、未列入破产财产的土地出让所得、财政补助、医疗保险统筹基金结余调剂等多渠道筹资，妥善解决关闭破产国有企业退休人员参加城镇职工基本医疗保险问题。同时，各地要统筹解决包括关闭破产集体企业退休人员和困难企业职工等在内的其他各类城镇人员的医疗保障问题。进一步加大基本医疗保险基金的征缴和稽核力度，确保基本医疗保险基金应收尽收。
（三）逐步提高基本医疗保险保障水平，减轻参保人员的个人负担。各地要在精心测算的基础上，适当提高政策内住院医疗费用的报销水平，逐步提高统筹基金最高支付限额，规范门诊大病管理。鼓励各地积极开展城镇居民基本医疗保险门诊医疗费用统筹，扩大城镇居民基本医疗保险受益范围。有条件的统筹地区可以探索调整城镇职工基本医疗保险个人账户使用办法，试行城镇职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹，逐步扩大和提高门诊费用的报销范围和比例，提高个人账户基金的使用效率。
（四）提高基本医疗保险统筹层次。各地要根据本地实际情况，加快推进提高基本医疗保险统筹层次工作，到2011年基本
实现市（地）级统筹。实现市（地）级基金统收统支确有困难的地区，可以先建立市（地）级基金风险调剂制度，再逐步过渡。具备条件的地区，可以探索实行省级统筹。
三、强化基本医疗保险基金管理
（五）进一步加强基本医疗保险基金收支预算管理。统筹地区要认真执行社会保险基金财务制度，按编制基本医疗保险基金收支预算。编制基金收入预算应综合考虑当地经济发展水平、职工工资收入水平、医疗保险覆盖面、医疗保险筹资比例等因素；编制基金支出预算应综合考虑当地参保人员年龄结构、疾病谱、医疗费用增长、医疗保险受益面、保障水平和基金结余情况等因素。
（六）做好基本医疗保险基金会计核算和统计分析工作。各地要认真落实社会保险基金会计制度，加强基本医疗保险基金会计核算工作。医疗保险经办机构要单独建立一次性预缴基本医疗保险费统计台账，加强对一次性预缴基本医疗保险费的统计分析和管理。
（七）建立基本医疗保险基金运行情况分析和风险预警制度。各地要利用医疗保险信息系统，构建基本医疗保险基金运行分析和风险预警系统，将统筹基金累计结余作为基本医疗保险基金风险预警监测的关键性指标，加强对基本医疗保险基金运行情况的分析。除一次性预缴基本医疗保险费外，统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6-9个月平均支付水
平。城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余超过15个月平均支付水平的，为结余过多状态，累计结余低于3个月平均支付水平的，为结余不足状态。城镇居民基本医疗保险的基金风险预警指标，各地可根据当地实际具体确定。
（八）妥善解决统筹基金结余过多和当期收不抵支问题。统筹地区因职工工资水平增长等因素，统筹基金收入增幅明显高于支出增幅，连续2年处于结余过多状态的，可阶段性降低基本医疗保险筹资比例或适当提高参保人员医疗保险待遇水平。统筹基金出现当期收不抵支的统筹地区，要认真查找超支原因，通过改进结算方式、加强支出管理等途径，控制费用支出增长。统筹基金累计结余不足、难以保证当期支付的统筹地区，可通过临时借款保证当期支付，并及时研究调整筹资或待遇政策。各统筹地区应根据上述原则制订相应的基金告警预案，并报省级人力资源社会保障（劳动保障）、财政部门备案。统筹地区启动预案响应和费率调整等政策变化，应报省级人民政府批准。重大政策调整省级人民政府应报人力资源社会保障部、财政部备案。
（九）强化基本医疗保险基金监管。完善基本医疗保险基金管理内控制度，形成部门之间、岗位之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控机制。加强行政监管，建立基本医疗保险基金欺诈防范机制，杜绝骗保等欺诈行为的发生。建立和完善基本医疗保险基金内部审计制度，及时整改审计发现的问题。定期向社会
公布基本医疗保险基金收支情况和参保人员医疗保险待遇的享受情况，接受社会各界的监督。
四、加强基本医疗保险支付管理
（十）加大医疗保险对医疗服务行为的监控力度。各地要把相关部门制定的出入院标准、临床诊疗规范、临床用药指南和处方管理办法等纳入协议管理的范围，建立和完善对定点医疗机构服务质量的考核评价体系。要不断完善医疗保险信息系统，逐步实现对医疗服务行为的全程实时监控，加强对重点医疗服务项目和重点药品使用情况的监测，减少不合理医疗费用的发生，防范医疗欺诈行为。
（十一）改进费用结算方式。积极探索医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商通过协商谈判，合理确定医药服务的付费方式及标准，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。鼓励探索实行按病种付费、总额预付、按人头付费等结算方式，充分调动医疗机构和医生控制医疗服务成本的主动性和积极性。
（十二）优化医疗费用结算流程。医疗保险经办机构要进一步优化医疗费用结算程序，逐步实现与定点医疗机构直接结算，缩短医疗费用结算时间，符合规定的医疗费用，要按照协议及时足额支付。医疗费用结算前，医疗保险经办机构可按照协议向医疗机构预拨一定比例的周转金。简化个人医疗费用报销结算程序，提供人性化服务，方便广大参保人员。
人力资源和社会保障部
财 政 部
二○○九年七月二十四日
第四篇：关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见
关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见
关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见
人社部发〔2009〕67号
各省、自治区、直辖市人力资源社会保障（劳动保障）厅（局）、财政厅（局），新疆生产建设兵团劳动保障局、财务局：
根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）的要求，为进一步加强基本医疗保险基金管理，提高基金使用效率，现就有关问题提出如下意见：
一、充分认识加强基本医疗保险基金管理的重要性和紧迫性
（一）加快推进基本医疗保障制度建设，将全体城乡居民纳入基本医疗保障制度，逐步提高基本医疗保障水平，是深化医药卫生体制改革的重要内容。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，管好、用好基本医疗保险基金，对保障参保人员的基本医疗权益，减轻人民群众医药费用负担有着十分重要的现实意义。各级各有关部门要提高认识，不断完善政策，创新管理机制，强化基金管理，增强基金的共济和保障能力，提高基金使用效率。
二、增强基本医疗保险基金共济和保障能力
（二）加大基本医疗保险扩面和基金征缴力度。各地要按照3年内基本医疗保险参保率达到90%以上的目标，进一步加大城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的扩面力度。要切实按照人力资源社会保障部、财政部等部门《关于妥善解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障有关问题的通知》（人社部发〔2009〕52号）的要求，通过破产企业财产变现、未列入破产财产的土地出让所得、财政补助、医疗保险统筹基金结余调剂等多渠道筹资，妥善解决关闭破产国有企业退休人员参加城镇职工基本医疗保险问题。同时，各地要统筹解决包括关闭破产集体企业退休人员和困难企业职工等在内的其他各类城镇人员的医疗保障问题。进一步加大基本医疗保险基金的征缴和稽核力度，确保基本医疗保险基金应收尽收。
（三）逐步提高基本医疗保险保障水平，减轻参保人员的个人负担。各地要在精心测算的基础上，适当提高政策内住院医疗费用的报销水平，逐步提高统筹基金最高支付限额，规范门诊大病管理。鼓励各地积极开展城镇居民基本医疗保险门诊医疗费用统筹，扩大城镇居民基本医疗保险受益范围。有条件的统筹地区可以探索调整城镇职工基本医疗保险个人账户使用办法，试行城镇职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹，逐步扩大和提高门诊费用的报销范围和比例，提高个人账户基金的使用效率。
（四）提高基本医疗保险统筹层次。各地要根据本地实际情况，加快推进提高基本医疗保险统筹层次工作，到2011年基本实现市（地）级统筹。实现市（地）级基金统收统支确有困难的地区，可以先建立市（地）级基金风险调剂制度，再逐步过渡。具备条件的地区，可以探索实行省级统筹。
三、强化基本医疗保险基金管理
（五）进一步加强基本医疗保险基金收支预算管理。统筹地区要认真执行社会保险基金财务制度，按编制基本医疗保险基金收支预算。编制基金收入预算应综合考虑当地经济发展水平、职工工资收入水平、医疗保险覆盖面、医疗保险筹资比例等因素；编制基金支出预算应综合考虑当地参保人员年龄结构、疾病谱、医疗费用增长、医疗保险受益面、保障水平和基金结余情况等因素。
（六）做好基本医疗保险基金会计核算和统计分析工作。各地要认真落实社会保险基金会计制度，加强基本医疗保险基金会计核算工作。医疗保险经办机构要单独建立一次性预缴基本医疗保险费统计台账，加强对一次性预缴基本医疗保险费的统计分析和管理。
（七）建立基本医疗保险基金运行情况分析和风险预警制度。各地要利用医疗保险信息系统，构建基本医疗保险基金运行分析和风险预警系统，将统筹基金累计结余作为基本医疗保险基金风险预警监测的关键性指标，加强对基本医疗保险基金运行情况的分析。除一次性预缴基本医疗保险费外，统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6-9个月平均支付水平。城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余超过15个月平均支付水平的，为结余过多状态，累计结余低于3个月平均支付水平的，为结余不足状态。城镇居民基本医疗保险的基金风险预警指标，各地可根据当地实际具体确定。
（八）妥善解决统筹基金结余过多和当期收不抵支问题。统筹地区因职工工资水平增长等因素，统筹基金收入增幅明显高于支出增幅，连续2年处于结余过多状态的，可阶段性降低基本医疗保险筹资比例或适当提高参保人员医疗保险待遇水平。统筹基金出现当期收不抵支的统筹地区，要认真查找超支原因，通过改进结算方式、加强支出管理等途径，控制费用支出增长。统筹基金累计结余不足、难以保证当期支付的统筹地区，可通过临时借款保证当期支付，并及时研究调整筹资或待遇政策。各统筹地区应根据上述原则制订相应的基金告警预案，并报省级人力资源社会保障（劳动保障）、财政部门备案。统筹地区启动预案响应和费率调整等政策变化，应报省级人民政府批准。重大政策调整省级人民政府应报人力资源社会保障部、财政部备案。
（九）强化基本医疗保险基金监管。完善基本医疗保险基金管理内控制度，形成部门之间、岗位之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控机制。加强行政监管，建立基本医疗保险基金欺诈防范机制，杜绝骗保等欺诈行为的发生。建立和完善基本医疗保险基金内部审计制度，及时整改审计发现的问题。定期向社会公布基本医疗保险基金收支情况和参保人员医疗保险待遇的享受情况，接受社会各界的监督。
四、加强基本医疗保险支付管理
（十）加大医疗保险对医疗服务行为的监控力度。各地要把相关部门制定的出入院标准、临床诊疗规范、临床用药指南和处方管理办法等纳入协议管理的范围，建立和完善对定点医疗机构服务质量的考核评价体系。要不断完善医疗保险信息系统，逐步实现对医疗服务行为的全程实时监控，加强对重点医疗服务项目和重点药品使用情况的监测，减少不合理医疗费用的发生，防范医疗欺诈行为。
（十一）改进费用结算方式。积极探索医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商通过协商谈判，合理确定医药服务的付费方式及标准，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。鼓励探索实行按病种付费、总额预付、按人头付费等结算方式，充分调动医疗机构和医生控制医疗服务成本的主动性和积极性。
（十二）优化医疗费用结算流程。医疗保险经办机构要进一步优化医疗费用结算程序，逐步实现与定点医疗机构直接结算，缩短医疗费用结算时间，符合规定的医疗费用，要按照协议及时足额支付。医疗费用结算前，医疗保险经办机构可按照协议向医疗机构预拨一定比例的周转金。简化个人医疗费用报销结算程序，提供人性化服务，方便广大参保人员。
人力资源和社会保障部
财 政 部
二○○九年七月二十四日
第五篇：《湖北省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施意见(暂行)》
市人社局关于转发《湖北省基本医疗保险定点医疗机构分级
管理实施意见（暂行）》的通知
各定点医疗机构：
现将《湖北省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施意见（暂行）》转发给你们，请认真遵照执行。
二○一一年四月二日
湖北省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施意见（暂行）
为进一步加强和规范全省医疗保险定点医疗机构管理，强化基本医疗保险对医疗服务的监控作用，引导定点医疗机构恪守诚信、规范医疗服务行为，抑制医疗费用不合理增长，更好地保障参保人员的合法权益，根据人力资源和社会保障部办公厅《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》（人社厅发〔2010〕9号）精神，结合我省实际，提出以下意见：
一、分级管理范围
定点医疗机构分级管理是指对定点医疗机构医疗服务管理情况进行考核，依据考核结果对定点医疗机构进行等级划分，按不同等级实施相应的管理措施，湖北省境内所有由各级人力资源和社会保障部门定点的医疗机构，都应纳入分级管理范围。
二、考评内容及等级划分
定点医疗机构考核评价的主要内容是落实医疗保险政策法规及履行医疗保险服务协议情况，包括基础管理、门诊管理、住院管理、医保信息管理、参保人满意度等方面。具体根据《湖北省基本医疗保险定点医疗机构分级管理考核指标（试行）》（见附件1，以下简称《指标》）对定点医疗机构上一医疗服务管理情况进行考核。
定点医疗机构等级划分为四级。满分1000分，考核得分在950分以上的为AAA级；800-950分为AA级；600-800分为A级；600分以下为无级别。
三、考核分级的组织管理
全省定点医疗机构考核评价分级每年进行一次。
考核评价分级工作由各级人力资源和社会保障部门组织实施。省人力资源和社会保障厅负责全省定点医疗机构考核评价分级工作的组织协调。
各级人力资源和社会保障部门负责本统筹地区定点医疗机构的考核评价，双重定点医疗机构由相关统筹地区联合组织考核评价。
定点医疗机构等级评定按以下权限进行管理：县（市、区）人力资源和社会保障部门负责本统筹地区A级及以下级别定点医疗机构的评定；市（州）人力资源和社会保障部门负责市（州）本级A级以下和全市AA级定点医疗机构的评定；省人力资源和社会保障厅负责全省AAA级定点医疗机构的评定。
四、考核分级的程序
定点医疗机构的分级从A级起步，每年评价一次，连续两年评为A级的，可参加AA级评定，已开展定点医疗机构信用等级管理的地区可直接启动AA级评定工作；连续两年被评为AA级的，可参加AAA级评定。
考核评价分级按照申请、考评、审定、公示、公布、备案的程序进行，所有程序均应坚持公开、公平、公正的原则。
（一）申请：终了，各定点医疗机构应按照《指标》规定的内容对本机构上一医疗服务管理情况进行自评，并于每年元月底前向当地人力资源和社会保障部门提交自评报告和评级申请表（见附件2）。逾期不提交申请的，按无级别评定。
（二）考评：各统筹地区人力资源和社会保障部门组织卫生行政部门、社会评估机构、群众代表和专家，按照《指标》对定点医疗机构进行考核评分（定点医疗机构考核评分表见附件3）。
（三）审定：各统筹地区人力资源和社会保障部门根据考核评价结果，按照管理权限确定各定点医疗机构的级别。超出本地权限的，由当地人力资源和社会保障部门签署意见，分别报市（州）和省人力资源和社会保障部门复核审定。
（四）公示：各级人力资源和社会保障部门应将评定标准及拟评定结果向社会公示，并设立投诉电话和信箱以接受群众监督、公示期为一个月。对群众提出的投诉，由负责审定的人力资源和社会保障部门进行复核，并根据复核结果确定级别。
（五）公布：对考核评定结果，由各级人力资源和社会保障部门通报各定点医疗机构，并通过网站或当地主要新闻媒体向社会公布。
（六）备案：考核评价工作结束后，各地人力资源和社会保障部门应将定点医疗机构分级管理评定汇总表（见附件4）逐级汇总上报至省人力资源和社会保障厅备案。
五、实行定点医疗机构分级管理
各级人力资源和社会保障部门应根据分级，对定点医疗机构实行分类管理。
（一）对AAA级定点医疗机构，全额返还上医疗保险服务质量保证金，并采取自我管理为主与抽查相结合方式进行监督管理，医疗保险经办机构每半年稽核一次。
（二）对AA级定点医疗机构，年终按不低于80%的比例返还上医疗保险服务质量保证金，并采取自查和检查相结合的管理方式，医疗保险经办机构至少每季度稽核一次。
（三）对A级定点医疗机构，年终按不低于60%的比例返还上医疗服务质量保证金，医疗保险经办机构至少每月稽核一次。
（四）对评定为无级别的定点医疗机构，年终不予兑付上医疗保险服务质量保证金，并作为重点检查对象，医疗保险经办机构至少每月稽核两次。
六、实行定点医疗机构分级动态管理
定点医疗机构分级实行动态管理，已获得级别的定点医疗机构，在下考核评分中，未达到相应标准的，A级由当地人力资源和社会保障部门直接取消，AA级、AAA级由当地人力资源和社会保障部门按管理权限分别上报重新评定。
在日常监督中定点医疗机构被举报有违反基本医疗保险政策规定或有弄虚作假等行为的，应下达限期整改通知；对严重违反医疗保险政策规定、群众投诉问题较多或造成恶劣社会影响的，应降低或取消级别；对伪造医疗文书或以其他手段骗取医疗保险基金的，应根据相关法律法规进行处罚，取消级别，直至取消定点。
被降低级别的定点医疗机构两年内不可恢复原级别，被取消级别的定点医疗机构两年内不可申请评级。
七、工作要求
AAA级、AA级、A级定点医疗机构的评定数量应兼顾定点医疗机构分布和类别级别构成等因素、起步阶段，原则上不超过本地二级以上定点医疗机构总数的2%、10%、20%。各市（州）人力资源和社会保障部门要结合本地实际制定出台分级管理实施细则，进一步规范和细化《指标》评分操作办法。
各地在考核中，要认真组织好医疗服务满意度调查（见附件5），充分考虑参保人员的意见。评定方式要坚持统一规范，确保质量，宁缺勿滥。
省医保局将根据全省实际，定期对《指标》进行修订。省人力资源和社会保障厅将建立全省定点医疗机构分级档案数据库，向社会公众提供公开查询系统。各地要做好定点医疗机构的等级信息维护工作，确保信息及时、准确、有效。
附件：
1、湖北省基本医疗保险定点医疗机构分级管理考核
指标（试行）
2、定点医疗机构分级管理评级申请表
3、湖北省基本医疗保险定点医疗机构分级管理考核评分表
4、基本医疗保险定点医疗机构分级管理考核汇总表
5、医疗服务满意度调查问卷表
二○一○年十二月十六日
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