新农合管理制度(完稿)

第一篇：新农合管理制度(完稿)

医院医保新农合管理制度

医 院 医 保、新 农 合 管 理 制 度

医院医保新农合管理制度

一、2011年职工医保定点医院管理协议要求-------------------------3

二、新农合患者外转检查操作流程------------------------6

三、医保、城镇居民患者外转检查操作流程----------------7

四、医保、新农合扣款问题管理方案---8

五、2011年各县市区新农合患者住院手续办理须知--------------12

六、医疗保险科工作职责-----------------13 医院医保新农合管理制度

2017年度职工医保定点医院管理协议要求

1.患者在办理入院后，经治医生、护士有义务主动询问患者的参保类别（城镇职工医保、城镇居民医保），认真核对《医疗保险证》和医疗卡，按规定填写《医保病人住院认定卡》。凡发现就诊者所持医疗保险证、医疗卡与其身份资料不相符时，应及时通知院医保办。参保病人住院当天登记，实行医保网络系统实时在线，特殊情况不得超过三天（节假日顺延），否则社保中心将按挂牌住院对待。参保人员欠缴保费，须全额收费，但应按医保人员管理。

2.住院医师应按广元市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的要求，收治参保人员住院。同时遵照所患主要疾病与科室业务相对应的原则；否则统筹基金不予支付。确因病情需要必须提供医疗保险支付范围以外的服务时，需向患者本人或其家属解释清楚，征得同意并签字后方可提供，费用较高的自费项目须在病历中记录理由。参保人员住超标准床位，其超标准部分属自费项目，应征得病人或其家属同意并签字，否则，患者有权拒付相关费用。费用较高的自费服务项目须在病历中记录理由。不得将可以在门诊治疗的病人收治住院。

3.严格执行卫生部颁发的《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及其它临床诊疗规范。根据文件规定，医生开具西药处方须符合西医基本诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使 医院医保新农合管理制度

用。按西医诊断不得开具中成药，按中医诊断不得开具西药。对住院参保病人的主要用药，应在病程记录中明确记载使用理由。住院参保人员使用自费药品和自费诊疗项目，均应控制在住院总费用的1%以内。

4.按规定完善有关医疗文书，各种检验（检查）报告单应由检验（检查）者亲笔签名，否则视为无效报告，复印件无效。住院病历中应如实填写包括患者参保单位、通讯地址、联系电话等基本情况。费用较高的检查、主要治疗及手术等应及时在病历中记录并分析，单价在1000元以上的体内植入材料应在手术记录单上粘贴该材料的条形码。

5.严格控制大型检查适应症，单项费用在100元以上的检查，实行严格的院内审批手续，由科室主要负责人、医保负责人审批。病程记录中应明确记载使用理由、检查目的和结果分析，否则视为不合理检查。

6.出院患者应在其离开医院的当日办理网上出院结算手续。不得以节假日、双休日等理由延长达到出院标准的患者住院时间，不得诱导参保人员延长住院时间，不得强行让未达到临床治愈标准的参保人员出院，不得以费用限额等理由让未达到临床治愈标准的患者出院。未及时办理出院的视同挂床。因病情需要须转往上级医院的参保患者，应开具市内转院单，并在病人离开本院的同时为其办理网上转诊手续。未按规定及时办理病人网上转院登记手续所造成的病人个人负担增加部分由相关人员负担。出院带药应与住院疾病直接相关，一 医院医保新农合管理制度

般不超过7天量，药物不超过5种，同类药物不超过2种，出院不允许带注射剂。超出上述约定的相关费用统筹基金不予负担。

7.自2011年7月1日起，意外伤害所发生的医疗费用，纳入基本医疗保险统筹基金支付，但下列医疗费不纳入支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；(三)应当由公共卫生负担的。

8.城镇职工和城镇居民普通住院医疗费，按年度人均2500元医疗费定额标准，单病种不计入年度定额标准计算。参保人员在门诊就医，应允许其持本医疗机构医务人员所开处方到定点零售药店购药。医院医保新农合管理制度

新农合患者外转检查操作流程

凡参合农民在我院住院期间，因限于本院设备条件确需外出检查的患者，按以下流程操作：

经治医生填写新型农村合作医疗参合农民外转检查审批单

↓

患者本人（或家属）签字同意

↓

院医务科审批农合办盖章传真至各县、市区合管办

↓

各县、市区合管办审批后院农合办通知经治医生

↓

执行医嘱外出检查

↓

发票、检查结果报告单（复印件）交与

农合办登记备案，费用随本次住院流程报销

注：

1、外转检查取得的发票不需计入本院医疗管理系统软件

2、急、危重症患者可特办处理，但应在24小时内通知院农合办同时完善审批手续。

3、外转检查不予报销的县区

4、凡未按以上流程操作审批的，院农合办一律不予登记备案，由此产生的医患纠纷经济责任由经治医生全额承担。

中西医结合医院农合办

2017-03-19 医院医保新农合管理制度

医保、城镇居民外转检查操作流程

为明确外转检查审批报销流程，避免医患矛盾，凡我院收治的城镇职工医保患者，居民医保患者，住院期间因限于本院设备条件需处出检查，经治医生、护士按以下工作流程操作：

经治医生下医嘱，填写特检审批单

↓

医务科审批（休息情况下由医保办主任代批）

↓ 外出检查 ↓

护士执行医嘱，记帐并在发票背面盖记账章

↓

经办护士将发票、特检审批单交医保办登记备案

↓

经办护士将发票转交患者本人（或家属），并告知患者凭记账发票作为患者领款

凭据，记账发票丢失院部不予退款。

↓

报销款项到账后，医保办负责通知患者到财务科领款

注：

1、外转检查项目需记入该患者在我院发生的费用账内，便于报销。

2、凡各科室医师因未下医嘱、漏记医嘱及经办人员未按以上流程操作造成的医患纠纷按责任划分由相关经办人员承担经济责任。

中西医结合医院医保办

此规定自2017年3月20日执行 医院医保新农合管理制度

医保、新农合扣款问题管理方案

自我院取得医保、新农合定点医院资格以来，多数医护工作者对相关政策的学习、宣传、执行、运用等方面工作都能较好地完成。差错率逐年下降，赢得了周边百姓的认可，为更好地服务患者，提供优质、平价的医疗服务，明确政策运用过程中扣款责任的划分问题，杜绝和减少院方的经济损失，切实体现院部逐级管理政策，特制订以下管理方案。

一、医保、新农合政策培训要求

医护人员对医保、新农合政策的熟练掌握程度，是执行相关政策规范化、合理化的前提。对政策执行力的落实、告知，是保证患者权益的必备职能和义务所在。

1、主管我院医保、农合工作的医农办，有责任将上级下发的文件精神第一时间以书面形式组织临床医生、科主任、护士长、相关人员进行系统培训。参加培训人员必须按时学习，不得以任何理由无故缺席，医农办有义务对院部人员、患者进行政策的宣传解释工作，有权利对临床工作人员在日常执行政策过程中不到位的现象进行现场检查指正，提出整改方案，违规人员应及时改正。

2、医农办至少每季度对相关人员进行一次政策强化培训，科主任、护士长有义务经常对本科室成员进行新旧政策培训、做好新进同事政策带教工作，做到有内容、有记录、有签字、有反馈，以避免政策缺漏，造成扣款。医院医保新农合管理制度

3、新政策未及时对科主任、护士长进行培训引发的扣款由医农办负责。科主任、护士长对新旧政策未及时向科室成员进行衔接培训引发的扣款由科主任、护士长负责。

4、未按规定时间参加医保、农合政策培训，在执行具体政策过程中发生扣款的，由当事人全额承担经济责任。

二、医保、农合政策运行管理

1、由于政策突变造成扣款的，由院方负责。

2、医务科、农合办在初审病历过程中发现的违规行为要及时给予当事人提出改正意见，当事人应积极配合纠正。凡拒不执行整改造成扣款的，由当事人全额承担经济责任。

3、经手转账护士须在病人出院前检查费用账目的完整性、合理性因转账问题造成扣款的，由转账护士负责。

4、医护人员有责任按照医保、新农合相关管理规定做好参保、参合人员身份查验，自费告知等工作，向患者宣传解释相关政策，以保证我院医保、新农合工作的顺利开展。

5、我院医农办有权力对全院的参保、参合患者住院情况随时进行管理，由于医农办把关不严，未及时进行业务办理，造成不能直补由医农办工作人员负责。

6、严格执行市物价局下发的药品价格政策管理规定，未按规定执行造成扣款的由相关人员承担经济责任。

三、在执行以下医保、新农合政策中违反相关政策、制度行为造成扣款的，由经治医师全额承担经济责任。医院医保新农合管理制度

1、在办理患者入院时，经治医师主动询问患者的参保类别，分类进行在院管理，遵循合理检查、合理用药原则，告知住院患者医保、新农合政策。

2、医务人员要主动向住院患者解释、沟通、把关政策规定的“降低住院标准认定标准”和“挂床住院认定标准”的管理要求，不得违反政策规定私自收治入院。

3、执行医农办下发的《新农合患者外转检查操作流程》、《医保、城镇居民外转检查操作流程》、《职工医保定点医院管理协议要求》等相关政策；

4、违反职工、居民医保单病种限价管理规定，超出单病种限价部分不能报销的。

5、执行院部下发的《河南省病历书写基本实施细则》，在病程记录中做到使用药品有指征，检查结果有分析。杜绝由以下原因造成扣款：①医生口头下医嘱，护士已执行，但病历无记载；②无适应症进行大型检查；③书写不规范，涂改长期或临时医嘱；④医生下医嘱病历中无检查报告单；⑤报告单无检验（检查）者亲笔签名未时补充完整的。

6、使用目录外药品、诊疗项目，执行先填写自费项目告知单患者签字后使用原则，以避免医患纠纷。

7、按医保农合政策规定时间完成参保、参合患者三级查验身份确认，在病人入院24小时内填写《意外伤害伤情确认单》上报上级部门审批。

此管理方案自文件下发之日起执行。

2017年9月1日

医院医保新农合管理制度

医院医保新农合管理制度

医疗保险科工作职责

1.在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作、制定相应的管理制度，并及时汇报和进行总结；

2.检查临床各科室医保管理制度的执行情况；对医保病人的医疗收费，要严格按照目录规定的医疗收费标准执行；

3.掌握和了解医保病人的出入院标准，对医保病人的转诊、转院条件进行审核；

4.负责医保政策的宣传和解释工作；

5.负责和市医保中心进行每月医疗费用核对工作；

6.努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算业务，核算比例及自费、自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度； 7.对待医保病员要做到热情微笑服务； 8.完成院领导交办的其他工作。.2011年8月28日

第二篇：新农合管理制度(完稿)

医院医保新农合管理制度

医 院 医 保、新 农 合 管 理 制 度

医院医保新农合管理制度

一、2011年职工医保定点医院管理协议要求-------------------------3

二、新农合患者外转检查操作流程------------------------6

三、医保、城镇居民患者外转检查操作流程----------------7

四、医保、新农合扣款问题管理方案---8

五、2011年各县市区新农合患者住院手续办理须知--------------12

六、医疗保险科工作职责-----------------13 医院医保新农合管理制度

2012职工医保定点医院管理协议要求

1.患者在办理入院后，经治医生、护士有义务主动询问患者的参保类别（城镇职工医保、城镇居民医保），认真核对《医疗保险证》和医疗卡，按规定填写《医保病人住院认定卡》。凡发现就诊者所持医疗保险证、医疗卡与其身份资料不相符时，应及时通知院医保办。参保病人住院当天登记，实行医保网络系统实时在线，特殊情况不得超过三天（节假日顺延），否则社保中心将按挂牌住院对待。参保人员欠缴保费，须全额收费，但应按医保人员管理。

2.住院医师应按广元市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的要求，收治参保人员住院。同时遵照所患主要疾病与科室业务相对应的原则；否则统筹基金不予支付。确因病情需要必须提供医疗保险支付范围以外的服务时，需向患者本人或其家属解释清楚，征得同意并签字后方可提供，费用较高的自费项目须在病历中记录理由。参保人员住超标准床位，其超标准部分属自费项目，应征得病人或其家属同意并签字，否则，患者有权拒付相关费用。费用较高的自费服务项目须在病历中记录理由。不得将可以在门诊治疗的病人收治住院。

3.严格执行卫生部颁发的《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及其它临床诊疗规范。根据文件规定，医生开具西药处方须符合西医基本诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使 医院医保新农合管理制度

用。按西医诊断不得开具中成药，按中医诊断不得开具西药。对住院参保病人的主要用药，应在病程记录中明确记载使用理由。住院参保人员使用自费药品和自费诊疗项目，均应控制在住院总费用的1%以内。

4.按规定完善有关医疗文书，各种检验（检查）报告单应由检验（检查）者亲笔签名，否则视为无效报告，复印件无效。住院病历中应如实填写包括患者参保单位、通讯地址、联系电话等基本情况。费用较高的检查、主要治疗及手术等应及时在病历中记录并分析，单价在1000元以上的体内植入材料应在手术记录单上粘贴该材料的条形码。

5.严格控制大型检查适应症，单项费用在100元以上的检查，实行严格的院内审批手续，由科室主要负责人、医保负责人审批。病程记录中应明确记载使用理由、检查目的和结果分析，否则视为不合理检查。

6.出院患者应在其离开医院的当日办理网上出院结算手续。不得以节假日、双休日等理由延长达到出院标准的患者住院时间，不得诱导参保人员延长住院时间，不得强行让未达到临床治愈标准的参保人员出院，不得以费用限额等理由让未达到临床治愈标准的患者出院。未及时办理出院的视同挂床。因病情需要须转往上级医院的参保患者，应开具市内转院单，并在病人离开本院的同时为其办理网上转诊手续。未按规定及时办理病人网上转院登记手续所造成的病人个人负担增加部分由相关人员负担。出院带药应与住院疾病直接相关，一 医院医保新农合管理制度

般不超过7天量，药物不超过5种，同类药物不超过2种，出院不允许带注射剂。超出上述约定的相关费用统筹基金不予负担。

7.自2011年7月1日起，意外伤害所发生的医疗费用，纳入基本医疗保险统筹基金支付，但下列医疗费不纳入支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；(三)应当由公共卫生负担的。

8.城镇职工和城镇居民普通住院医疗费，按人均2500元医疗费定额标准，单病种不计入定额标准计算。参保人员在门诊就医，应允许其持本医疗机构医务人员所开处方到定点零售药店购药。医院医保新农合管理制度

新农合患者外转检查操作流程

凡参合农民在我院住院期间，因限于本院设备条件确需外出检查的患者，按以下流程操作：

经治医生填写新型农村合作医疗参合农民外转检查审批单

↓

患者本人（或家属）签字同意

↓

院医务科审批农合办盖章传真至各县、市区合管办

↓

各县、市区合管办审批后院农合办通知经治医生

↓

执行医嘱外出检查

↓

发票、检查结果报告单（复印件）交与

农合办登记备案，费用随本次住院流程报销

注：

1、外转检查取得的发票不需计入本院医疗管理系统软件

2、急、危重症患者可特办处理，但应在24小时内通知院农合办同时完善审批手续。

3、外转检查不予报销的县区

4、凡未按以上流程操作审批的，院农合办一律不予登记备案，由此产生的医患纠纷经济责任由经治医生全额承担。

广元市利州区中西医结合医院农合办 医院医保新农合管理制度

2012-03-19 医保、城镇居民外转检查操作流程

为明确外转检查审批报销流程，避免医患矛盾，凡我院收治的城镇职工医保患者，居民医保患者，住院期间因限于本院设备条件需处出检查，经治医生、护士按以下工作流程操作：

经治医生下医嘱，填写特检审批单

↓

医务科审批（休息情况下由医保办主任代批）

↓ 外出检查

↓

护士执行医嘱，记帐并在发票背面盖记账章

↓

经办护士将发票、特检审批单交医保办登记备案

↓

经办护士将发票转交患者本人（或家属），并告知患者凭记账发票作为患者领款

凭据，记账发票丢失院部不予退款。

↓

报销款项到账后，医保办负责通知患者到财务科领款

注：

1、外转检查项目需记入该患者在我院发生的费用账内，便于报销。

2、凡各科室医师因未下医嘱、漏记医嘱及经办人员未按以上流程操作造成的医患纠纷按责任划分由相关经办人员承担经济责任。

广元市利州区中西医结合医院医保办

此规定自2011年3月20日执行 医院医保新农合管理制度

医保、新农合扣款问题管理方案

自我院取得医保、新农合定点医院资格以来，多数医护工作者对相关政策的学习、宣传、执行、运用等方面工作都能较好地完成。差错率逐年下降，赢得了周边百姓的认可，为更好地服务患者，提供优质、平价的医疗服务，明确政策运用过程中扣款责任的划分问题，杜绝和减少院方的经济损失，切实体现院部逐级管理政策，特制订以下管理方案。

一、医保、新农合政策培训要求

医护人员对医保、新农合政策的熟练掌握程度，是执行相关政策规范化、合理化的前提。对政策执行力的落实、告知，是保证患者权益的必备职能和义务所在。

1、主管我院医保、农合工作的医农办，有责任将上级下发的文件精神第一时间以书面形式组织临床医生、科主任、护士长、相关人员进行系统培训。参加培训人员必须按时学习，不得以任何理由无故缺席，医农办有义务对院部人员、患者进行政策的宣传解释工作，有权利对临床工作人员在日常执行政策过程中不到位的现象进行现场检查指正，提出整改方案，违规人员应及时改正。

2、医农办至少每季度对相关人员进行一次政策强化培训，科主任、护士长有义务经常对本科室成员进行新旧政策培训、做好新进同事政策带教工作，做到有内容、有记录、有签字、有反馈，以避免政策缺漏，造成扣款。医院医保新农合管理制度

3、新政策未及时对科主任、护士长进行培训引发的扣款由医农办负责。科主任、护士长对新旧政策未及时向科室成员进行衔接培训引发的扣款由科主任、护士长负责。

4、未按规定时间参加医保、农合政策培训，在执行具体政策过程中发生扣款的，由当事人全额承担经济责任。

二、医保、农合政策运行管理

1、由于政策突变造成扣款的，由院方负责。

2、医务科、农合办在初审病历过程中发现的违规行为要及时给予当事人提出改正意见，当事人应积极配合纠正。凡拒不执行整改造成扣款的，由当事人全额承担经济责任。

3、经手转账护士须在病人出院前检查费用账目的完整性、合理性因转账问题造成扣款的，由转账护士负责。

4、医护人员有责任按照医保、新农合相关管理规定做好参保、参合人员身份查验，自费告知等工作，向患者宣传解释相关政策，以保证我院医保、新农合工作的顺利开展。

5、我院医农办有权力对全院的参保、参合患者住院情况随时进行管理，由于医农办把关不严，未及时进行业务办理，造成不能直补由医农办工作人员负责。

6、严格执行市物价局下发的药品价格政策管理规定，未按规定执行造成扣款的由相关人员承担经济责任。

三、在执行以下医保、新农合政策中违反相关政策、制度行为造成扣款的，由经治医师全额承担经济责任。医院医保新农合管理制度

1、在办理患者入院时，经治医师主动询问患者的参保类别，分类进行在院管理，遵循合理检查、合理用药原则，告知住院患者医保、新农合政策。

2、医务人员要主动向住院患者解释、沟通、把关政策规定的“降低住院标准认定标准”和“挂床住院认定标准”的管理要求，不得违反政策规定私自收治入院。

3、执行医农办下发的《新农合患者外转检查操作流程》、《医保、城镇居民外转检查操作流程》、《职工医保定点医院管理协议要求》等相关政策；

4、违反职工、居民医保单病种限价管理规定，超出单病种限价部分不能报销的。

5、执行院部下发的《河南省病历书写基本实施细则》，在病程记录中做到使用药品有指征，检查结果有分析。杜绝由以下原因造成扣款：①医生口头下医嘱，护士已执行，但病历无记载；②无适应症进行大型检查；③书写不规范，涂改长期或临时医嘱；④医生下医嘱病历中无检查报告单；⑤报告单无检验（检查）者亲笔签名未时补充完整的。

6、使用目录外药品、诊疗项目，执行先填写自费项目告知单患者签字后使用原则，以避免医患纠纷。

7、按医保农合政策规定时间完成参保、参合患者三级查验身份确认，在病人入院24小时内填写《意外伤害伤情确认单》上报上级部门审批。

此管理方案自文件下发之日起执行。

洛阳仁和医院

2011年9月1日 医院医保新农合管理制度

医院医保新农合管理制度

2011年各县市区新农合患者住院手续办理须知

现我院已签订直补协议的城市区、县区：（城市区）瀍河区、西工区、老城区、洛龙区

（县

区）新安县、宜阳县、偃师市、嵩

县、伊川县、洛宁县、汝阳县、栾川县、孟津县

1.符合住院标准患者入院后住院医生告知患者提供农合证（原件及复印件）、身份证或户口本（原件及复印件）、儿童提供户口本(原件及复印件)和父母身份证(原件及复印件)、产妇还需提供准生证（原件及复印件）出院可直接补助。

2.宜阳、偃师、新安、嵩县患者因病情需要外出检查的诊疗项目不予报销。

3.嵩县患者报销比例70%。

4.在我院住院需返回参合地报销的地区：高新区、涧西区、吉利区、洛阳市地区之外的省、市、县。

5.回参合地报销的患者住院后,住院部按自费病人管理，但须当天告知患者或家属在3天内持经治医生开具的“诊断证明”及相关材料到各县区农合办备案。

院农合办 2011年7月28日 医院医保新农合管理制度

医疗保险科工作职责

1.在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作、制定相应的管理制度，并及时汇报和进行总结；

2.检查临床各科室医保管理制度的执行情况；对医保病人的医疗收费，要严格按照目录规定的医疗收费标准执行；

3.掌握和了解医保病人的出入院标准，对医保病人的转诊、转院条件进行审核；

4.负责医保政策的宣传和解释工作；

5.负责和市医保中心进行每月医疗费用核对工作；

6.努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算业务，核算比例及自费、自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度； 7.对待医保病员要做到热情微笑服务； 8.完成院领导交办的其他工作。.洛阳仁和医院 2011年8月28日

第三篇：新农合管理制度

白沙镇卫生院新农合各项管理制度

1、在上级主管部门的领导下，积极宣传贯彻执行农村合作医疗的政策、规定和制度。积极向就诊农民宣传合作医疗相关政策及规定。

2、认真核对就诊患者和合作医疗证是否相符，如人证不符者，扣留其合作医疗证并上报县合管办。

3、认真填写合作医疗证，有义务查对已往合作医疗证帐户基金使用情况，如有错误应及时改正，如有不能解决的问题，立即上报县合管办。

4、一律使用合作医疗专用处方，一式两联，开方字迹要工整、清楚。处方、进药清单、门诊登记表必须单独装订、单独保管、单独建帐。以备审查。

5、严格执行国家、省、市和县物价部门的医疗服务收费标准，统一进药渠道。

6、药品摆放整齐，每种药品标有相应的价签。

7、定期征求参加合作医疗农民的意见和建议，向县合管办报告合作医疗工作的运行情况，提出合理化建议。

8、负责解释处理有关合作医疗中的各种问题。

白沙镇卫生院农合科 2014年2月10日

定点医疗机构合医科主任职责

1、在县合管办及院长的领导下，积极宣传、贯彻执行农村合作医疗的政策、规定和制度，及时传达落实县合管办会议精神和要求。

2、参合农民需要住院治疗的，合医科主任需要核对《合作医疗证》身份证、户口簿、村合管小组介绍信和真实病情后，在入院通知单上签字，同时报告县合管办有关人员核实签字后，方可办理入院手续（急诊患者可先住院后履行手续）

3、定期征求参合农民的意见和建议，向县合管办报告合作医疗工作的运行情况，提出合理化建议。

4、负责解释处理有关合作医疗中的各种问题。

5、负责门诊、住院合作医疗服务中存在的问题的整改、检查和督促工作。

6、定期抽查合作医疗日常工作的管理。

7、严格控制住院指征，每天要带领合医科工作人员对住院患者进行巡视检查，是否有人、证不符，是否有挂床住院的情况，负责对需转诊的合作医疗患者的身份证，转诊指征进行把关，确认无误后在转诊单上签字。

8、及时做好住院病人的初审垫付报销工作，认真准确审核好每张医药费收据，对有问题的收据要说明不可报的原因，并签名或盖章。发现问题及时整改，完成每月住院报销病人的微机录入工作，及时上报县合管办。

新型农村合作医疗定点医院管理制度

1、对农村合作医疗就诊实行“六专”即：专科室、专医生、专处方、专收款、专投药，患者必须持合作医疗证和身份证就医。

2、医生要对病的合作医疗证和身份证认真核对，如发现人证不符者，扣留医疗证不予诊治。

3、严格执行《湖南省新型农村合作医疗补偿基本药物目录》，超出范围另开处方和收据，必须和患者交待自费药品情况。目录内药品备药率和处方使用率要达到100％以上。

4、辅助检查要根据病情确定。报销时必须为县合管办提供特异性辅助检查原件。

5、难以确诊的病患，要及时进行会诊，及时确定治疗方案或出县转诊单。

6、节假日农村合作医疗患者由值班医生负责诊治，保证合医患者随时诊治或住院治疗。

7、需住院患者，由相关科室开住院单，经院长批准，方可办理住院手续。

8、需转院患者由各科主任提出会诊后由主管院长签批办理转院手续，然后嘱患者到县合管办签字。

定点医疗机构工作人员岗位职责

1、院长负责全院合作医疗工作，教育医务工作者自觉遵守农村合作医疗的各项规定和工作制度，对新上岗的医生、药剂、收款人员进行培训。

2、对危重病人的会诊、转诊、转院要逐级审批，需要超金额、超标准用药的必须审批。

3、医生负责对患者诊断治疗，保证热情服务。坚持因病施治，合理用药，使用复写处方及时核对证件，对急危患者超标准用药必须请科主任审批，且经患者签字。

4、药剂人员对医生处方中超标准用药及超金额药品严格把关，严格执行特价部门规定的收费标准。

5、档案室对合作医疗病例单独存放，且要将报销病例与未报销病例分开。

6、医务科对医疗处方、收据必须单独装订、单独保管、单独建帐，按月检查以备审查。

7、对以上责任人必须严格按农村合作医疗定点单位工作制度执行，对违者按规定罚款，造成后果按医院有关规定处理。

定点医疗机构住院部医生工作职责

1、住院患者进入病房，医生应首先询问是否参加了新型农村合作医疗，如果是合作医疗患者且初步诊断为合作医疗报销病种，首诊医生要认真核对人户口簿、合作医疗证，情况属实后让患者（或家属）带入院单、合作医疗证、户口本、身份证到农合科，患者从农合科回来后将签字后的入院单、合作医疗患者住院医费垫付审批表放入病志中，在住院卡片上盖合作医疗专用章。并及时报告科主任。

2、对合作医疗患者要严格按《湖南省新型农村合作医疗补偿基本用药目录》用药，做到合理检查、合理用药、合理施治、合理收费，严格控制住院医疗费用。以减轻患者的经济负担。

3、及时对收住的住院患者进行登记，便于今后查找核对。

4、要及时、准确、完整地书写病志及合作医疗专用复写处方，不夸大病情，不弄虚作假。出院时将《合作医疗患者住院医药费垫付审批表》除报销金额和实报金额外其余项目要认真填写完整。

5、耐心细致的向患者讲解合作医疗就诊报销程序和相关政策规定，为患者提供满意的医疗卫生服务。

6、因病情需要转诊的，要及时向科主任申请，由经治医生填写《合作医疗转诊单》，由合医科主任、主管院长审批签字后，患者（或家属）到县合管办审核后，方可转院。

7、患者出院时及时给患者提供住院病志，由患者本人复印一份。属患者带着病例复印件、处方（用药清单）、收据到合医科审核。

定点医疗机构门诊医生岗位职责

1、在科主任领导下，负责对合作医疗患者的诊疗工作。

2、认真学习合作医疗业务，积极各就诊农民宣传合作医疗相关政策及规定。

3、认真核对就诊患者和《合作医疗证》是否相符，相符后方可使用复写处方开药或治疗，有权拒绝不合理要求。

4、开方清晰准确，门诊家庭账户开药可不受《湖南省新型农村合作医疗补偿基本药品目录》限制。

新型农村合作医疗逐级转诊制度

1、凡参加新型农村合作医疗的人员，必须严格执行逐级转诊制度。

2、参合农民患病后，确需转诊经定点医疗机构按程序审批后方可转诊。

3、定点乡镇医疗机构对需向县级定点医疗机构转诊的参合患者，必须由经治医生开具诊断书，经院长签字、乡镇合管办批准同意后方可转诊，并做好登记备案，4、县级定点医疗机构对需转诊的参合患者，由科主任出具转诊诊断书，本院专家会诊后经院级领导签字后方可转院，并到县合管办审核登记。越级转诊或未出具转诊证明者不予报销医药费用。

5、在异地医院就诊的急诊参合患者或外出因病住院参合患者，急危重患均应在5日内向当地乡镇卫生院报告并履行转诊手续。并只限于二级以上医院住院，补助时须出具户口所在地乡镇卫生院证明后方可享受补助，除此之外原则上不予补助。

6、定点医疗机构对转诊病人要认真负责，严格把关、精心会诊，不得贻误病情，如引发医疗纠纷或医疗事故，责任由定点医疗机构负责。

7、如估计病人途中可能加重病情或死亡，应向病人家属讲明情况，危重病人转院时应派医护人员护送。

8、患者转诊至县级医院时，应将病例摘要随患者转去，患者自转入医院出院时，应将病例摘要随转出医院保存，恢复期可携带诊疗建议出院康复治疗。

新型农村合作医疗费用报销制度

1、县乡两级合管办要成立票据审核小组，由3人组成，主管领导1人，其中1名是有会计员以上职称的财务人员。对每张医药费收据和处方都要严格审核，严格把关，确保统筹资金的合理使用。

2、县合管办每月报销一次医药费，参合农民住院时，由定点医疗机构进行资格审查，出院时由定点医疗机构对补偿金额进行初审，上报县合管办核算，统一报县财政局。报销住院费用的同时携带户口、身份证、合作医疗证、住院病志的复印件、出院小结、住院收据、转院证明等材料办理相关手续。

3、由定点医疗机构进行资格审查，对补偿金额进行初审，合格后上报县合管办，县合管办的专业人员对相关材料进行复审把关，经领导审核同意后上报县财政局审核合格后由县财政局将补偿资金拨付县合管办基金专户，县合管办按照下拨的补偿金额兑现给定点医疗机构。做到银行管钱不管账，县合管办管账不管钱，实现基金收支分离、管用分开、封闭运行。

4、县合管办在审核诊疗项目和费用账目同时，如发现定点医疗机构有违反新型农村合作医疗制度相关规定情况，不予核销，已发生费用由定点医疗机构承担。

5、报销标准：凡是参合农民患有各县规定的常见病、多发病在定点医院住院治疗，可享受住院补助（需到省、市医院治疗的，要到县合管办办理转诊手续）。每个参加合作医疗的农民家庭门诊药费最多只能核销家庭帐户中资金额度。

6、要严格执行集体审核制度，严格执行审批手续和审批权限，出现弄虚作假和鱼目混珠现象，要追究相关人员责任。

新型农村合作医疗财务管理制度

1、新型农村合作医疗定点医疗机构应有财务人员负责财务工作，以确保基金使用的安全性、连续性。

2、新型农村合作医疗基金筹集与支付，要设有专人专账专项管理，做到专款专用，建立健全财务收支账目，并执行财务管理制度。

3、财务账目要做到日清月结，各种凭证要装订成册、归档有序，并严格按照《会计法》、《现金管理条例》必得会计监督职责。

4、财务人员要按规定做好预算、决算，定期向新型农村合作医疗管理办公室报关各种报表，接受财政、审计和新型农村合作医疗管理办公室等部门的监督检查，并按规定向社会公示财务使用情况，接受群众的监督。

5、新型农村合作医疗财务管理人员要熟练掌握有关新型农村合作医疗工作方针、政策和管理办法，要坚持原则、按章办事，严格遵守财经纪律，实行财务监督制度，按规定严格审核，不徇私情，对不符合报销规定的，一律不予支付。

6、各定点医疗机构要实行逐级申请审批报销，并将当月发生的财务收支执行情况以报表形式向新型农村合作医疗管理办公室报告。

新型农村合作医疗稽核制度

1、认真学习《新宁县新型农村合作医疗制度管理办法》，熟悉掌握合作医疗政策和各项规定，对合作医疗的管理、审核、支付等工作环节进行监督，对用范围、支付范围、支付标准，逐级转诊者等诸方面进行认真检查，对违反工作程序和工作纪律的现象提出质询和处理意见，并及时向领导汇报。

2、随时和医疗机构保持联系，了解和掌握患者的病情、治疗过程和用药范围，主动和患者主治医师接触，如发现医生开大方、花方、人情方等行为，严格按照《协议书》规定处理。

3、建立合作医疗工作稽核档案，建立和完善县、乡、村三级稽核网络，保证新型农村合作医疗工作健康发展。

4、采取各种措施和手段，确定患者身份，对故意弄虚作假、冒名顶替的患者，立即移交司法机关处理。

新型农村合作医疗档案票据证件管理制度

1、新型农村合作医疗档案、票据、证件是记载农民参加新型农村合作医疗情况的基础数据，是反映农民就诊情况、医疗消费情况、报销金额的主要凭证，也是开展新型农村合作医疗试点工作评估的主要依据，为健康有序地开展新型农村合作医疗工作，科学制定相关政策，具有重要意义，全市各定点医疗机构要认真按本制度执行。

2、全市各定点医疗机构必须由专人负责管理新型农村合作医疗档案资料，要按规定分类、分项、及时准确进行登记，规范化保存，不得有人为丢失损毁现象发生。

3、新型农村合作医疗档案及各种票据属于长期保存资料，在无上级主管部门明确规定前，任何单位和个人不得以任何理由废弃或销毁。

4、各定点医疗机构在为参加新型农村合作医疗患者诊疗过程中，必须使用新型农村合作医疗专用票据，出据合法有效的医疗费收据。

5、新型农村合作医疗门诊处方及各类报表由各定点医疗机构负责保存，住院及外诊患者所有医疗票据由县新型农村合作医疗管理办公室负责保存。

6、各定点医疗机构及相关人员，在登记填写各种证件票据过程中，内容要真实详细，不得擅自涂抹篡改。

7、新型农村合作医疗各种票据由定点医疗机构负责按标准进行核算、装订、上报。需要移交上级部门保存的票据，移交双方要认真核算、清点清楚，准确无误后在规定时间内实施移交。

8、新型农村合作医疗证为参加人员就诊凭证，不允许擅自涂改或转借他人，此证遗失需及时逐级申请补证。

9、参加新型农村合作医疗农民就诊时必须出示新型农村合作医疗证，各定点医疗机构合医科必须对患者身份进行核对，认真填写本次诊疗过程的真实内容。

10、各定点医疗机构主要领导要定期对本单位新型农村合作医疗档案、票据管理、证件填写情况进行检查，新型农村合作医疗管理办公室不定期对各定点医疗机构进行督导检查，发现问题及时处理。

11、对不按本管理制度执行的定点医疗机构及工作人员。根据所造成的后果追究单位领导及相关工作人员责任。

新型农村合作医疗培训管理制度

1、新型农村合作医疗培训要根据卫生事业的发展需要，有计划，有组织的进行，坚持做到人尽其才、才尽其用。

2、农合科负责制定培训计划，组织实施。并负责培训日常管理和培训考核工作。

3、制定培训计划，要目标明确，内容具体，培训方法和步骤清楚，培训时间、地点明确，保证措施得当。

新型农村合作医疗信息报表制度

1、依据《全国新型农村合作医疗基本信息报表（试行）》要求，各县按规定时间报送报表。

2、《新型农村合作医疗基本信息报表》由县合作医疗经办机构上报，填报单位须对所填数据进行准确核实，确认无误后上报。

3、《新型农村合作医疗基本信息报表》分年报表和季报表两类，报表需填表人和审核人签名，并对填报内容实行领导负责制。

新型农村合作医疗信访接待制度

1、依据国务院《信访条例》，卫生行政部门保护信访人的合法权益，做好信访接待工作。

2、对有关新型农村合作医疗信访工作要认真接待，认真处理来信访，倾听人民群众的意见、建议和要求，接受群众监督，努力为人民服务。

3、对信访事项应及时办理，并将办理结果答复信访人，情况复杂的答复时限可适当延长。

新型农村合作医疗廉政建设工作制度

1、定期组织干部认真学习党风廉政教育的有关法律法规，增强新型农村合作医疗廉洁行政的自觉性。

2、认真执行廉政建设责任制规定，并按照领导干部廉政建设的责任范围和责任内容，进行责任考核和责任追究。

3、对于违反国家法律法规及党纪政纪的党员干部要坚决依法查处，秉公办案，不徇私情。

新型农村合作医疗政务公开制度

1、认真贯彻执行《新宁县人民政府政务公开若干实施办法》，增加工作透明度，发挥民主监督和舆论监督作用。

2、实行和设立热线电话。

3、定期向社会公布新型农村合作医疗收支情况和报销情况。

新型农村合作医疗考核奖惩制度

1、坚持“公平、公开、公正、奖估罚劣“的原则，对相关人员建立奖惩机制，以推进新型农村合作医疗制度的实施。

2、对于在实施新型农村合作医疗制度工作中做出贡献和创造性开展工作的各级干部、公务员、医务工作者给予奖励。

3、对于有下列情形的要坚决予以处罚：

（1）对于在工作中因管理不善、责任心不强、给实施新型农村合作医疗制度造成失误或经济损失的，要追究领导者和相关人员责任，并给予相应的党纪或政纪处分。（2）对于在工作中因不负责任、不按政策办事的，要追究当地领导和相关人员责任，并给予党纪或政纪处分。（3）对挪用、侵占和贪污合作医疗资金的工作人员要按有关法律法规追究当事人责任。

（4）对随意抬高药价或收费标准、欺上瞒下、欺骗群众、给建立新型农村合作医疗制度制造阻力或障碍的，限期责令退回非法所得，并按规定追究有关人员的责任。

（5）对于不遵守职业道德、刁难群众、开大方增加群众负担、有意浪费合作医疗资金的，要按比例进行处罚，进行严肃处理。

计算机使用管理制度

为了规范办计算机的使用与管理 ,提高工作效率,使计算机更好的发挥其作用,特制定本制度

一、计算机设备要登记造册，做好固定财产登记，指定使用保管人，各股及乡镇专管员办公室配备的计算机由各股股长及专管员负责安排日常管理。指定中心主机房管理负责人，由其负责全面管理。

二、使用保管人要定期对计算机进行清洁保养，作好防尘、防磁、防震工作。

三、开启计算机时，应先开启显示器、打印机等外设装置，再开启主机；严禁在开启状态下进行显示器、打印机等外设电缆的插接。

四、严禁在计算机前吃饭、吃零食以及把水杯放置在计算机桌上等对电脑损害的行为。

五、为方便维护，未经股领导和使用保管人同意，其他人员不得擅自使用计算机。擅自使用造成损坏的，由相关个人承担赔偿责任。所有工作人员要教育自己的子女、家属，任何时候都不得使用办公室的电脑玩游戏或上网聊天。否则，造成的一切后果由相应责任人自己负责。

六、未经许可，任何人不得随意更换计算机硬件和软件，对于私自拆卸计算机内部硬件造成计算机硬件损坏或丢失，追究当事人责任。

七、禁止使用、传播、编制、复制计算机游戏软件；严禁在上班时间使用计算机玩电子游戏和播放影碟；严禁利用计算机网络获取或传播反动、淫秽作品。

八、存放有机密资料的计算机，应设定用户密码，使用人离开计算机时应注意登录或锁定工作站，防止无关人员盗用。

九、自行开发、购置和上级下发的软件，不准擅自复制外传，若需复制外传，需领导同意批准。存贮有数据的磁盘、磁带及报表，属单位内部资料，未经主管人员同意不得调用数据，未经领导批准，不得将数据外传，严禁数据复制外传。外来软盘在使用前必须进行病毒清查和杀除。

十、中心计算机仅限为业务和管理工作服务，不得用于与工作无关的操作。

十一、计算机发生故障时，使用者作简易处理不能排除的，应立即报告领导和维修部门；维修维护过程中，应确保对信息进行拷贝，防止遗失；计算机软硬件更换，如涉及金额较大的维修，应报领导批准；需要将计算机外送维修时，应确保无机密资料存放在送修计算机内。

十二、非主机房工作人员未经许可不得随意进入，未经机房工作人员同意，不得在机房计算机上进行任何操作。

十三、主机房计算机及其他设备要进行使用情况登记。定期对计算机及其他设备进行运转情况及功能状态检查，发现问题要及时向领导报告并进行检查处理。

十四、因工作人员疏忽或操作失误,造成计算机及网络故障、给工作带来一定影响,经努力可以挽回的,对其进行批评教育;因工作人员故意违反规定, 造成计算机及网络故障、使工作或财产蒙受损失的,要严肃追究当事人的责任。

十五、违反本制度操作使用计算机，造成一定损失和不良后果的，由合管办作出相应处罚。

第四篇：新农合管理制度

定点医疗机构工作职责

一、为参加合作医疗村民提供优质医疗服务；

二、向群众宣传党和国家有关合作医疗的政策法规；

三、协助并参与调查、统计与合作医疗有关的技术资料；

四、负责合作医疗有关资料的收集、整理及归档，负责合作医疗的医疗服务监测和管理。

五、参与制定各种规章制度并认真执行；

六、在提供合作医疗服务中，树立良好的医德医风，严格执行医疗常规，认真执行合作医疗有关规定，实事求是，尽职尽责，自觉接受上级部门的监督检查。

七、张榜公布医疗收费标准和合作医疗基本药物价格。

医务人员工作职责

一、向群众耐心宣传合作医疗的目的意义，解释群众提出的有关问题。

二、遵守合作医疗各项规章制度，按要求填写各种记录和其它资料登记。

三、认真履行合同义务，严格执行医疗常规，刻苦钻研业务技术。

四、严格执行《会诊和抢救制度》，对危重病人要及时与管理医生联系，全力抢救，把死亡减少到最低程度。

五、做到诊断准确，用药合理，杜绝人情方、大处方。

六、自觉接受有关的监测和监督检查。

七、认真填报有关报表。

合作医疗处方管理制度

一、凡在合作医疗定点医疗机构就诊者必须使用合作医疗专用双联处方，否则不予报销。

二、用药使用区新型农村合作医疗基本用药目录上所规定的药物，做到“因病施治”，用药量常见病一次最多不超过三日，慢性病一般不超过7日。

三、不见病人、不经诊断，医生不准开处方，医生开具的处方只能在定点医疗机构使用，如到定点医疗机构以外买药概不报销。

四、处方要按要求认真书写，字迹端正，剂量、剂型、服药方法书写清楚，中外文不得混合书写。

五、划价时应划清楚总计金额、应报销金额、病人实交金额，将病人实交发票贴在报销联处方上收存汇总报销。

六、处方应完整装订、妥善保存，五年内不得销毁。

药品管理制度

一、各级医疗机构要加强药品管理，统一购药渠道，严禁从私人手中购药，严禁使用伪劣假冒药品。

二、严格执行药品价格公开制度，不得私自抬高药价，牟取暴利。不得以食品、日用品、化妆品、保健品等假冒药品销售，更不得弄虚作假，将自费药品开成其它药品报销。

三、药物使用应遵循“因病施治”的原则，合作和药以规定的基本药物为准，常见病用量不超过三日量，慢性病不超过七日量，避免药品浪费。

四、坚持做到进药有发票，出药有单据，销毁有记录，帐药相符，强化管理，防霉烂、防潮湿、防鼠、防盗、防过期失效。

五、严格遵守毒、麻、剧、限药品管理规定，处方书写正规，签名发药妥善保管。

六、要尽量进齐基本用药目录上的药品，确保临床用药。

医务人员工作制度

一、医生对病人要做到接待热忱，服务周到、细致

二、病情不论轻重，都要细查、细治。

三、对经治病人出具检查单，不准开人情单，做到合理检查。

四、医生对患者都要一视同仁，因病施治，严禁小病大治，开大处方、人情处方和搭车开药，做到合理用药，认真治疗。

五、对患者提出的额外要求，发生纠纷时，要详细进行解释，解决不了的可上交本医疗机构领导，不准和患者直接发生磨擦。

六、对就诊者要审查合作医疗证，保证患者和证相符，严禁徇私舞弊，否则后果自负。

七、经治医生对待病人要认真负责，不准推诿病人和包揽病人，严禁收受红包。

八、对患者病情两次诊断不清，要进行会诊，并有记录，三天不见好转，要上报院长，并邀请有关人员进行会诊或及时转诊。

九、医疗文书书写要齐全规范，书写字迹清楚。

会诊抢救制度

一、在治疗过程中如遇下列情况，应请求本院或上级医院医生会诊或转院。(一)危重病人。

(二)出现意外并发症。(三)难以确诊的疑难病例。

(四)因技术或设备原因不能确诊者。(五)医疗效果不佳而日趋严重者。(六)医疗纠纷、医疗差错、医疗事故。

二、急诊或危重病人手续一律从简，做到反应迅速，处理果断，挂号、诊断、检查、取药、治疗、护理从快从优。

三、认真做好病史和抢救、会诊记录，不得以任何借口推诿病人。

四、坚持就近、就地、尽早救治原则，若技术设备有限，应在紧急处理的同时与有条件的医院或上级医院及时联系，转诊、转院途中需护理的应专人护理。

五、凡因故推诿拒收病人，不负责任而延误病情，造成不良后果者，要严肃查处，除追究当事人责任外，还要追究医疗机构领导责任。

新农合患者住院管理制度

一、严格执行新型农牧区合作医疗的有关规定，在诊疗过程中做到因病施治、合理用药、合理检查、合理收费。在保证患者救治需要的前提下，临床用药应从一线药物开始选用，严格控制参合人员自费药品、自费检查项目。

二、严格实行首诊负责制，不推诿病人，改善服务态度，提高服务质量，为参加新型农牧区合作医疗的农牧民提供优质的医疗服务。

三、严格执行国家有关的卫生法律法规和诊疗技术标准、操作规程，确保医疗安全。

四、参合人员住院用药，医生应使用《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录（2008年版）》中的药品，特殊情况必须使用非《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录（2008年版）》中的药品时，需征求患者或患者家属的意见并签字，同时在处方上注明“自费”字样。

五、医生必须按《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗、服务设施项目目录》的规定执行，使用非《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗、服务设施项目目录》的诊疗、服务设施项目时，应在自付费用同意书或检查单上注明“自费”字样，并征得患者或患者家属的同意和签字。

六、严格控制出院带药量，好转和未愈病人，可根据病情需要带治疗本次住院疾病7日量的药品。

七、参合人员办理入院手续时，工作人员必须认真核对人员身份，确认无误后方可办理住院手续。杜绝冒名顶替、挂床住院等违规现象的发生。不得将新型农牧区合作医疗支付范围外的项目变通为范围内项目，更不允许分解在其他项目中。使用新型农牧区合作医疗基金支付部分费用和按规定不予支付的药品、检查、治疗项目，要在出院结算单和结算清单上单独列示。

八、窗口结算人员必须按要求做好各项登记工作，医疗费用必须单独建帐管理。及时与县（市）新型农牧区合作医疗管理机构办理合作医疗费用的结算，准确地向县（市）新型农牧区合作医疗管理办公室提供参加新型农牧区合作医疗人员医疗费用发生情况等有关信息。接受参合新型农牧区合作医疗人员就诊时的政策咨询。

九、参合人员在我院专科疗区就诊，经诊断为非本专科疾病的，不得收治入院。住院后确诊为非专科疾病的，要及时办理出院或转科转院手续。

十、病案室应严格管理有关医疗文书，以备相关部门查阅。

十一、信息科必须按新农合医疗管理的要求，保证参合人员信息和数据的准确、快捷、安全性。

十二、工作人员必须严格按照以上规定执行，如违反上述规定的，造成新型农牧区合作医疗费用拒付，被拒付医疗费用由相关人员个人承担。

第五篇：新农合管理制度

新 农 合 管 理 制 度

一、2011年职工医保定点医院管理协议要求-------------------------3

二、新农合患者外转检查操作流程------------------------6

三、医保、城镇居民患者外转检查操作流程----------------7

四、医保、新农合扣款问题管理方案---8

五、2011年各县市区新农合患者住院手续办理须知--------------12

六、医疗保险科工作职责-----------------13

2011职工医保定点医院管理协议要求

1.患者在办理入院后，经治医生、护士有义务主动询问患者的参保类别（城镇职工医保、城镇居民医保），认真核对《医疗保险证》和医疗卡，按规定填写《医保病人住院认定卡》。凡发现就诊者所持医疗保险证、医疗卡与其身份资料不相符时，应及时通知院医保办。参保病人住院当天登记，实行医保网络系统实时在线，特殊情况不得超过三天（节假日顺延），否则社保中心将按挂牌住院对待。参保人员欠缴保费，须全额收费，但应按医保人员管理。

2.住院医师应按洛阳市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的要求，收治参保人员住院。同时遵照所患主要疾病与科室业务相对应的原则；否则统筹基金不予支付。确因病情需要必须提供医疗保险支付范围以外的服务时，需向患者本人或其家属解释清楚，征得同意并签字后方可提供，费用较高的自费项目须在病历中记录理由。参保人员住超标准床位，其超标准部分属自费项目，应征得病人或其家属同意并签字，否则，患者有权拒付相关费用。费用较高的自费服务项目须在病历中记录理由。不得将可以在门诊治疗的病人收治住院。

3.严格执行卫生部颁发的《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及其它临床诊疗规范。根据豫人社医疗[2010]7号文件规定，医生开具西药处方须符合西医基本诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。按西医诊断不得开具中成药，按中医诊断不得开具西药。对住院参保病人的主要用药，应在病程记录中明确记载使用理由。住院参保人员使用自费药品和自费诊疗项目，均应控制在住院总费用的6%以内。

4.按规定完善有关医疗文书，各种检验（检查）报告单应由检验（检查）者亲笔签名，否则视为无效报告，复印件无效。住院病历中应如实填写包括患者参保单位、通讯地址、联系电话等基本情况。费用较高的检查、主要治疗及手术等应及时在病历中记录并分析，单价在1000元以上的体内植入材料应在手术记录单上粘贴该材料的条形码。

5.严格控制大型检查适应症，单项费用在100元以上的检查，实行严格的院内审批手续，由科室主要负责人、医保负责人审批。病程记录中应明确记载使用理由、检查目的和结果分析，否则视为不合理检查。

6.出院患者应在其离开医院的当日办理网上出院结算手续。不得以节假日、双休日等理由延长达到出院标准的患者住院时间，不得诱导参保人员延长住院时间，不得强行让未达到临床治愈标准的参保人员出院，不得以费用限额等理由让未达到临床治愈标准的患者出院。未及时办理出院的视同挂床。因病情需要须转往上级医院的参保患者，应开具市内转院单，并在病人离开本院的同时为其办理网上转诊手续。未按规定及时办理病人网上转院登记手续所造成的病人个人负担增加部分由相关人员负担。出院带药应与住院疾病直接相关，一般不超过7天量，药物不超过5种，同类药物不超过2种，出院不允许带注射剂。超出上述约定的相关费用统筹基金不予负担。

7.自2011年7月1日起，意外伤害所发生的医疗费用，纳入基本医疗保险统筹基金支付，但下列医疗费不纳入支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；(三)应当由公共卫生负担的。

8.城镇职工和城镇居民普通住院医疗费，按人均2500元医疗费定额标准，单病种不计入定额标准计算。参保人员在门诊就医，应允许其持本医疗机构医务人员所开处方到定点零售药店购药。

新农合患者外转检查操作流程

凡参合农民在我院住院期间，因限于本院设备条件确需外出检查的患者，按以下流程操作：

经治医生填写新型农村合作医疗参合农民外转检查审批单

↓

患者本人（或家属）签字同意

↓

院医务科审批农合办盖章传真至各县、市区合管办

↓

各县、市区合管办审批后院农合办通知经治医生

↓

执行医嘱外出检查

↓

发票、检查结果报告单（复印件）交与

农合办登记备案，费用随本次住院流程报销

注：

1、外转检查取得的发票不需计入本院医疗管理系统软件

2、急、危重症患者可特办处理，但应在24小时内通知院农合办同时完善审批手续。

3、外转检查不予报销的县区（宜阳、偃师、新安、嵩县）

4、凡未按以上流程操作审批的，院农合办一律不予登记备案，由此产生的医患纠纷经济责任由经治医生全额承担。

洛阳仁和医院农合办

2010-10-19 医保、城镇居民外转检查操作流程

为明确外转检查审批报销流程，避免医患矛盾，凡我院收治的城镇职工医保患者，居民医保患者，住院期间因限于本院设备条件需处出检查，经治医生、护士按以下工作流程操作：

经治医生下医嘱，填写特检审批单

↓

医务科审批（休息情况下由医保办主任代批）

↓ 外出检查

↓

护士执行医嘱，记帐并在发票背面盖记账章

↓

经办护士将发票、特检审批单交医保办登记备案

↓

经办护士将发票转交患者本人（或家属），并告知患者凭记账发票作为患者领款

凭据，记账发票丢失院部不予退款。

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报销款项到账后，医保办负责通知患者到财务科领款

注：

1、外转检查项目需记入该患者在我院发生的费用账内，便于报销。

2、凡各科室医师因未下医嘱、漏记医嘱及经办人员未按以上流程操作造成的医患纠纷按责任划分由相关经办人员承担经济责任。

洛阳仁和医院医保办

此规定自2010年3月8日执行

医保、新农合扣款问题管理方案

自我院取得医保、新农合定点医院资格以来，多数医护工作者对相关政策的学习、宣传、执行、运用等方面工作都能较好地完成。差错率逐年下降，赢得了周边百姓的认可，为更好地服务患者，提供优质、平价的医疗服务，明确政策运用过程中扣款责任的划分问题，杜绝和减少院方的经济损失，切实体现院部逐级管理政策，特制订以下管理方案。

一、医保、新农合政策培训要求

医护人员对医保、新农合政策的熟练掌握程度，是执行相关政策规范化、合理化的前提。对政策执行力的落实、告知，是保证患者权益的必备职能和义务所在。

1、主管我院医保、农合工作的医农办，有责任将上级下发的文件精神第一时间以书面形式组织临床医生、科主任、护士长、相关人员进行系统培训。参加培训人员必须按时学习，不得以任何理由无故缺席，医农办有义务对院部人员、患者进行政策的宣传解释工作，有权利对临床工作人员在日常执行政策过程中不到位的现象进行现场检查指正，提出整改方案，违规人员应及时改正。

2、医农办至少每季度对相关人员进行一次政策强化培训，科主任、护士长有义务经常对本科室成员进行新旧政策培训、做好新进同事政策带教工作，做到有内容、有记录、有签字、有反馈，以避免政策缺漏，造成扣款。

3、新政策未及时对科主任、护士长进行培训引发的扣款由医农办负责。科主任、护士长对新旧政策未及时向科室成员进行衔接培训引发的扣款由科主任、护士长负责。

4、未按规定时间参加医保、农合政策培训，在执行具体政策过程中发生扣款的，由当事人全额承担经济责任。

二、医保、农合政策运行管理

1、由于政策突变造成扣款的，由院方负责。

2、医务科、农合办在初审病历过程中发现的违规行为要及时给予当事人提出改正意见，当事人应积极配合纠正。凡拒不执行整改造成扣款的，由当事人全额承担经济责任。

3、经手转账护士须在病人出院前检查费用账目的完整性、合理性因转账问题造成扣款的，由转账护士负责。

4、医护人员有责任按照医保、新农合相关管理规定做好参保、参合人员身份查验，自费告知等工作，向患者宣传解释相关政策，以保证我院医保、新农合工作的顺利开展。

5、我院医农办有权力对全院的参保、参合患者住院情况随时进行管理，由于医农办把关不严，未及时进行业务办理，造成不能直补由医农办工作人员负责。

6、严格执行市物价局下发的药品价格政策管理规定，未按规定执行造成扣款的由相关人员承担经济责任。

三、在执行以下医保、新农合政策中违反相关政策、制度行为造成扣款的，由经治医师全额承担经济责任。

1、在办理患者入院时，经治医师主动询问患者的参保类别，分类进行在院管理，遵循合理检查、合理用药原则，告知住院患者医保、新农合政策。

2、医务人员要主动向住院患者解释、沟通、把关政策规定的“降低住院标准认定标准”和“挂床住院认定标准”的管理要求，不得违反政策规定私自收治入院。

3、执行医农办下发的《新农合患者外转检查操作流程》、《医保、城镇居民外转检查操作流程》、《职工医保定点医院管理协议要求》等相关政策；

4、违反职工、居民医保单病种限价管理规定，超出单病种限价部分不能报销的。

5、执行院部下发的《河南省病历书写基本实施细则》，在病程记录中做到使用药品有指征，检查结果有分析。杜绝由以下原因造成扣款：①医生口头下医嘱，护士已执行，但病历无记载；②无适应症进行大型检查；③书写不规范，涂改长期或临时医嘱；④医生下医嘱病历中无检查报告单；⑤报告单无检验（检查）者亲笔签名未时补充完整的。

6、使用目录外药品、诊疗项目，执行先填写自费项目告知单患者签字后使用原则，以避免医患纠纷。

7、按医保农合政策规定时间完成参保、参合患者三级查验身份确认，在病人入院24小时内填写《意外伤害伤情确认单》上报上级部门审批。

此管理方案自文件下发之日起执行。

洛阳仁和医院

2011年9月1日

2011年各县市区新农合患者住院手续办理须知

现我院已签订直补协议的城市区、县区：（城市区）瀍河区、西工区、老城区、洛龙区

（县

区）新安县、宜阳县、偃师市、嵩

县、伊川县、洛宁县、汝阳县、栾川县、孟津县

1.符合住院标准患者入院后住院医生告知患者提供农合证（原件及复印件）、身份证或户口本（原件及复印件）、儿童提供户口本(原件及复印件)和父母身份证(原件及复印件)、产妇还需提供准生证（原件及复印件）出院可直接补助。

2.宜阳、偃师、新安、嵩县患者因病情需要外出检查的诊疗项目不予报销。

3.嵩县患者报销比例70%。

4.在我院住院需返回参合地报销的地区：高新区、涧西区、吉利区、洛阳市地区之外的省、市、县。

5.回参合地报销的患者住院后,住院部按自费病人管理，但须当天告知患者或家属在3天内持经治医生开具的“诊断证明”及相关材料到各县区农合办备案。

院农合办

2011年7月28日

医疗保险科工作职责

1.在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作、制定相应的管理制度，并及时汇报和进行总结；

2.检查临床各科室医保管理制度的执行情况；对医保病人的医疗收费，要严格按照目录规定的医疗收费标准执行；

3.掌握和了解医保病人的出入院标准，对医保病人的转诊、转院条件进行审核；

4.负责医保政策的宣传和解释工作；

5.负责和市医保中心进行每月医疗费用核对工作；

6.努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算业务，核算比例及自费、自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度； 7.对待医保病员要做到热情微笑服务； 8.完成院领导交办的其他工作。.精神病医院 2014年8月28日