医疗质量的管理措施（5篇）

第一篇：医疗质量的管理措施

医院医疗质量管理办法

医疗安全是全院职工工作的重中之重，只有每一位职工牢固树立责任感，认真履行职责，严格执行医疗规范，不断提高自己业务水平，才能确保全院医疗安全。医疗安全依托着医疗质量的保证和不断提高，也直接关系广大群众的健康和患者生命安全，是医院管理的永恒主题。为不断提高我院医疗质量，强化医疗管理，特拟定医院医疗质量管理措施。

一、指导思想

以“三个代表”的重要思想为指导，运用现代质量管理的科学理论，紧密结合医院工作的性质、特点、宗旨，始终把“以病人为中心”、“以质量为核心”放在医院管理首要位置，为病人提供优质、安全、高效的医疗卫生服务。

二、目标任务

（一）遵循“以病人为中心的”的原则，督促医院在现有技术条件下尽量满足病人就医的基本需求，以最大努力为病人提供优质高效、价格合理的医疗保健服务。

（二）规范各种医疗行为，确保医疗安全，杜绝因个人（包括医患双方）不规范行为造成垢医疗事故和医疗差错，为依法行医提供必要的专业技术依据。保障患者的医疗安全和医患双方合法权益，确保医疗机构的一切医疗活动有法可依、有章可循、有据可查、有证可举。

（三）促使医院努力提高医疗技术水平和医疗服务质量，建立完善的医疗质量监督机制，量化医疗质量管理标准，实施医疗质量的全程控制。

（四）提高医院管理水平，将医疗机构的质量管理水平与效益直接联系，督促医院在充分利用现有卫生资源的前提下，实现社会效益和经济效益同步增长。

三、管理内容

医疗质量就是满足病人明确和隐含需求的能力的总和，涉及医院的全员、全方位和医疗活动的全过程，其内涵包括质量管理目标、组织、责任、制度、措施及实现质量管理目标的其它活动。

（一）基础质量

1、医疗机构硬件

医院的硬件是医疗质量实现的基本因素，包含医院基本服务设施、人民结构、设备配置等内容。参照医院分级管理标准进行评估。

2、质量管理体系

医院质理管理体系是医疗质量实现的决定因素。对质量管理体系的评估包括质理管理组织、质量管理责任、质理管理制度、质量管理措施等内容。

3、医疗服务质量

医院的服务质量既是人文关怀的体现，也是医疗质量实现的重要保障。评估内容包括医德医风、敬业精神、服务态度、服务效果及对病人权利的维护等。

（二）环节质量

1、诊疗环节质量 诊疗环节质量是医疗质量的核心内容。以评估诊疗程序的规范和诊疗效率为重点，评估内容为医院诊疗过程中的门依环节质量、住院环节质量、急诊环节质量、护理环节质量等。

2、医技环节质量

医技各专业科室的技术性较强，根据不同专业的技术要求，为保证各专业科室的环节质量，在评估医技科室工作质量时，主要检查相应的质量指标、工作规范、管理制度、具体措施的执行情况及医技影像图片质量标准。

3、医院感染控制环节质量

医院感染控制贯穿于医疗机构整个业务环节，本办法着重对医院感染控制的制度、培训、关键部位的设置、消毒隔离、抗生素应用和医疗废物处置等均照规程办理。

（三）终末质量

1、总体终末质量

总体终末质量反映医院的基本医疗服务效果，内容包括诊断质量、治疗质量、护理质理、管理质量、工作效率等。将定期不定期的进行考核。

2、病历终末质量

病历是医疗活动的原始记录，它科学客观地反映了医疗质量和医疗活动效率。医院将病历终末质量作为医疗质量管理的重要考核之一。

3、单病种管理质量

单病种质量管理是国际上医疗质量控制的发展方向。为了与国际标准接轨，本办法将单病种质量作为医疗终末质量的考核内容之一，含质量控制的考核指标为治愈率、好转率、未愈率、病死率、平均住院日及平均医疗费用等。

（四）医疗缺陷管理

医疗缺陷管理是医疗质量管理的重要内容，主要是指医疗、护理、服务及管理过程的不完善而形成的质量不足或不满意。本办法提供的医疗缺陷标准是行业质控标准，是医院医疗质量的评价依据之一。凡病人投诉缺陷、鉴定缺陷按有关法律法规进行管理。投诉缺陷是指患方对医疗服务不满意而向医院投诉并反映情况，形成医疗纠纷，医院根据患方投诉核定确认的缺陷。鉴定缺陷是指由《医疗事故处理条例》规定的鉴定部门按照法定的程序，标准及构成要件认定的医疗缺陷。医院高度重视医疗缺陷管理工作，制定相应的管理措施，确保医疗安全和医疗质量的提高（详见医院工作缺陷管理）。

四、管理的标准体系

为确保医院管理的全面实施，质量管理以医疗基础质量、环节质量、终末质量为考核要素，主要考核评估标准体系包括：质量标准、临床诊疗规范、缺陷标准、病历书写标准、护理文件书写标准、处方书写标准、临床输血技术规范、医技图片质量标准、单病种质量控制标准。

五、医院的组织及职责

（一）成立以院长为组长的医院质量管理委员会，负责全院医疗质量管理。

（二）建立院内组织

1、建立健全三级医疗质量控制网络

三级医疗质量控制网络包括院、科、病区（质控小组）。院级质控由院长、业务副院长负责，医务处（科）、护理部、预防保健处（科）、医疗质量控制办公室组成，其职责为：认真执行《眉山市医疗质量管理办法（试行）》，和结合本院实际的补充制定全院质量控制和质量教育方案、医院医疗质量管理方案、医疗缺陷管理方案、医疗事故防范预案、医疗事故处理预案、突发公共卫生事件方案、医疗事故防范预案、医疗事故处理预案、突发公共卫生事件应急预案，并根据我院目标计划和阶段目标的实际情况，组织针对性或阶段性检查提出整改意见，检查、督导各项卫生管理法律、行政法规、部门规章的执行情况，对医疗质量实施全程动态管理，以提高医疗质量，降低医疗风险，保障医疗安全。

科级质控由各临床及医技科室主任、科护士长组成，职责为：检查、督导各项医疗、护理规章制度的执行情况；实施医疗风险管理、确保医疗安全；实施医疗环节管理、保证医疗流程通畅。

病区（质控小组）质控由病区主任（或医生组长）、护士长组成，职责为：督促本病区认真执行各项卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范、常规；对本病区实施风险监察，保障医疗安全；根据上级质控组织的指令及时整改，保证病区医疗质量在正常状态下运行。

2、医疗质量管理组织及职责 医院成立医疗质量管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会五个必备委员会，各委员会实施院长负责制，相应职能科室牵头承办，有固定的成员，明确的职责与分工，有效履行职责的具体措施和完整的工作记录。

医院要严格按照医疗缺陷管理要求，在院长的领导下及业务院长具体分管，医务处（科）、护理部、院感科、预防保健处（科）等有关职能科室和临床各科主任、护士长组成。对医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗护理过失的行为进行制度化严格（见后）。

六、医院质量管理的实施

（一）定期检查

医院对各科的检查规定为每季度全院检查一次，每月科室自评一次，病区自评两次，所有检查的结果记录备案，并接受市局检查评估。

（二）操作方法

1、科室自控

要按本措施的要求和所提供的标准，及时组织对各科室质量检查考核。采用分项检查评估的方法，具体检查各业务科室的医疗基础质量、医疗环节质量和医疗终末质量，根据检查结果计算出各科室的质量评分和全院的综合总分，并将结果详细记录备案。

2、重点抽查 医院从医疗基础质量、医疗环节质量和医疗终末质量三个方面重点抽查考核，综合计算总分。

3、全面评估

本措施将医疗质量的评估分为医疗基础质量评估、医疗环节质量评估、医疗终末质量评估三个层次进行考核，共评估197个指标。其中，医疗基础质量评估31个指标，评估分以300分计算；医疗环节质量评估124个指标，评估分以500分计算；医疗终末质量评估42个指标，评估分以200分计算。医疗质量三个层次的各类项目分布及其分值见后页。

第二篇：医疗质量管理措施(用3)

医疗质量管理措施

1、加大组织领导力度，明确职责目标控制，院领导要以对医疗质量负责的责任感和紧迫感，制定符合本院发展的质量方针、目标和控制措施。完善明确各级各类人员岗位职责，实行目标责任制管理。充分发挥院领导-机关职能部门-科室二级医疗质量管理体系的作用，定期召开全院质量管理委员会会议及全院医疗质量讲评。要加强机关职能部门建设，设立专门机构定人定位，保证医疗质量管理工作有计划、有组织的顺利实施。要更新观念，正确运用前瞻控制、过程控制、终末控制，实现从终末质量控制向环节质量控制转变，从事后管理向事中、事前管理转变，提高管理水平。

2、选优配强骨干队伍，提高科室综合素质，科主任和护士长是医疗质量管理单元的主要责任人。要加强自身修养、不断提高业务素质和管理能力，还要有效指导科室人员提高综合素质。进行医疗质量管理系统培训是推进医院全面建设的重要途径。

3、建立健全规章制度，行为规范落实到位，按医疗常规把各项管理管到位，按规章制度把医疗工作规范到位。一是把好制度执行关。质量标准，医疗工作制度、各级人员职责、医疗护理操作常规必须常抓不懈，持之以恒。制定并严格执行医疗缺陷管理办法，通过抓好经常性管理制度的落实加强诊疗管理。二是加强运行中各环节质量的过程管理。坚持医疗质量考评制度，定期分析讲评医疗质量，定期抽查危重、疑难病例和急诊手术等病例，对低劣质病例及存在的问题逐一剖析。建立医院、科室、个人各级医疗质量档案；并与奖励、奖金分

配挂钩。把医疗质量作为评选先进的重要条件，奖优罚劣，对发生医疗事故和纠纷，有关当事人要承担一定比例的经济赔偿；并追究医疗事故者责任。

4、有效监控信息质量，确保数据准确完整，信息化是医院经验管理模式向科学管理模式转变的必然趋势。各级管理人员理所当然的要走在信息管理前列。随着医生、护士工作站的实施，诊断、治疗、护理的医疗全过程的各个环节的各种数据都将进入网络，要尽快完善医疗质量监控网络，确保医疗信息及医疗文书的准确性和完整性。

仙庾镇卫生院

第三篇：医疗质量管理方案及措施

医疗质量管理方案及措施

第一章

总则

第一条

医院总体质量目的：医院为了适应和满足社会需求，贯彻我院“患者第一、质量第一”的服务宗旨，通过科学的质量管理，提高医院的服务质量，实施优质全程服务；建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量、医疗安全及后勤供给，减少服务缺陷，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，防范医疗风险，提高医务人员的抗风险能力，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。

第二条

医院总体质量目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平，医院总体水平达到市内先进水平。

第三条

医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管理工作的综合反映，医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息）发挥作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部分。

第四条

医院以医疗工作为中心，医院质量管理的核心是医疗质量管理，提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。

第五条

质量管理是做好各项工作的重要保证，必须人人都接受质量管理教育，人人均参与质量管理，以优异质量为人民服务。

第二章

管理监控网络、反馈机制及工作任务

第六条

成立院科两级质量管理组织网络，医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科

室主任组成；负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程、流程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理；负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，负责制定、修改质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各科室设立质控管理小组由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成，负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章，对科室的医疗质量全面管理。各科室要建立健全各种医疗质量记录及登记本，对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价、考核上报。

第七条

健全三级质量监督考核体系，医疗质量管理委员会下成立医院医疗质量检查小组，定期进行医疗质量全面监督、考核工作；医务科、护理部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作，管理本部门范围内的各项工作；各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

第八条 考核内容：

一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进行交叉检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

二、各职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风；负责监督本部门管理范围内的工作完成情况及存在问题，并进行通报、提出合理化建议；

接待患者来访或对医疗质量、医疗服务的缺陷、差错与纠纷投诉进行调查、处理。

三、分管院长组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查高风险时段、项目等质量管理工作。

四、各科室医疗质控小组每月检查本科室各级各类人员诊疗技术操作常规的执行情况，对医疗技术问题进行分析、改进、提高；按照第五章的质量标准开展经常性质量检查，分析本科室的质量管理问题，将上述工作情况上报各职能部门。

第九条 建立质量管理效果评价及双向反馈机制：

一、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定医疗质量应改进的事项及重点，制定改进措施，每月将业务工作月报表和科室当月的质控工作总结上报相关职能科室。

二、各职能部门及院部医疗质量检查小组定期向临床、医技等科室下发医疗质量管理评价表，定期或不定期组织各科室进行交叉评价检查，将检查考核结果、及时向临床、医技等科室质控小组反馈；各科室质控小组根据整改建议制定整改措施追踪整改效果，并返报相关职能部门；各职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联席会上及质量管理例会通报。

三、医疗质量管理委员会每1-2个月召开一次质量管理例会，研究、分析、处理质控检查中发现的有关问题，评价质量管理措施、效果的合理性，交流质量管理经验，制定下一步全院性的整改计划及措施；以会议纪要形式向全院公布质量管理的成绩、医疗质量的新动态、表彰好人好事、反馈存在问题的整改措施，以便交流经验，堵塞漏洞，推动医疗质量管理工作。

第三章

建立、健全规章制度

第十条

医院不断建立、健全各项规章制度，各部门、各科室认真执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。各级医疗质控小组均有责任对科室进行各项规章制度的执行情况的检查督促。各临床、医技科室应建立各种相关记录本备查（如病例讨论记录本、交接班记录本等），对于制度执行不合格的科室，每项扣除科室当月1%的奖金。

第十一条

重点对以下核心制度的执行进行监督检查：⑴首诊责任制⑵三级医师负责制及查房制度⑶危重、疑难、死亡病例讨论制度⑷会诊制度⑸危急重症患者抢救制度⑹手术分级制度⑺术前讨论及手术审批制度⑻分级护理制度⑼查对制度⑽病历书写基本规范及管理制度⑾交接班制度⑿临床用血审核制度⒀医疗质量评估制度⒁合理用药监督制度⒂医生外出会诊制度⒃医疗信息公示制度⒄传染病登记报告制度⒅业务学习制度⒆医嘱制度⒇医疗差错、事故登记报告制度等。

第四章

增强法律、质量意识，加强“三基”“三严”训练

第十二条

实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。

第十三条

医疗质量管理委员会每年对医务人员进行相关医疗质量教育、培训，每年必须讲大课至少一次。医护人员必须认真参加

并签到，无故不参加学习者每例扣发当月奖金10元。并纳入专业技术人员考核内容。

第十四条

对新分配来的医务人员实行岗前教育，学习医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容，经考试合格后方可上岗，对不合格者不给予上岗；对住院医师进行严格的规范化培训；对高年资的住院医师、主治医师根据专业发展的需要选送进修培养；对高级专业技术人员每年派出参加国内学术交流会及短期学习班1次，更新知识，跟踪国内外的新进展、新动态，加强各级各类医务人员的继续医学教育。

第十五条

各科室医疗质控小组应不定期组织本科的医务人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

第十六条

医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。以“三基”考核为重点，每年对45岁以下的医务人员进行一次“三基”考试，考试成绩记录于个人的业务技术档案；医护人员应人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

第十七条

院部所组织的院内业务学习各医务人员不得无故缺习，对无故缺席者扣除当月奖金10元。

第十八条

建立、健全医务人员医疗技术档案。

第五章

质量标准

第十九条

基础质量：

一、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。

二、对新进入医院的医务人员进行岗前教育，教育内容为医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等。

三、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及诊疗护理规范、常规的人员进行个别强化教育，对情节严重的人员实行下岗教育直至合格为止。

四、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

五、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

六、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。

七、建立医务人员医疗技术缺陷档案。第二十条

环节质量：

在临床整个医疗业务活动中认真执行医疗卫生法律法规、医院各项规章制度、诊疗技术操作常规、护理操作常规、病历管理制度、病历书写规范。各临床科室、医技科室、门诊科室每月应进行环节医疗质量自控检查，对质量不合格的情况科室应及时找出原因，提出整改措施加以改进。每月质控内容可以自行选择，各科科内的环节医疗质量监控情况请在每月10日前将上个月的质控总结上报医务股。

第二十一条

终末质量：

一、基础指标：法定传染病报告率100%；重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%；急救物品完好率100%；甲级病案率（无丙级病案）≥90%；完成政府指令性任务比例100%；

二、诊断质量标准：入出院诊断符合率≥95%；手术前后诊断符合率≥90%；临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%；入院三日确诊率≥95%；尸检率≥10%；

三、治疗质量指标：急危重症病人抢救成功率≥80%；无菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；开展成份输血比例≥90%；全血和成分输血适应症合格率≥90%；孕产妇死亡率<40/10万；新生儿死亡率<20‰；单病种病死率低于卫生部病种质量控制指标标准；单病种术后十日死亡率低于卫生部病种质量控制指标标准；单病种治愈好转率达到卫生部病种质量控制指标标准等。

四、工作效率指标；年门（急）诊患者中外埠患者比例≥8%；年出院患者中外埠患者比例≥15%；副主任医师以上人员出普通门诊每周二次以上；本院医师出门诊人数应占门诊医师总数的80%以上；院内急会诊到位时间≤10分钟；急诊留观时间≤72小时；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时；检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；一般病人超声自检查开始到出具检查结果时间≤30分钟；平均住院日≤12天；择期手术患者术前平均住院日≤3天；病床使用率

≥90%（二级医院适应范围≥80-90%）；病床周转次数≥20次；患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度≥90%；患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%；患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90%；社会对医疗服务满意度≥90%。

五、医技工作质量指标：临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤150）；血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）；免疫室间质评全年平均成绩居全国平均水平以上；细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%；CT检查阳性率≥70%；大型X光机检查阳性率≥70%；X光机摄片甲片率≥50%；B超机检查阳性率≥70%。

六、药剂工作质量指标：药品收入占总收入比例≤45%；配方出门差错率﹤1/10000；饮片标量误差﹤5%；严格执行特殊药品、贵重药品的管理制度、交接班、日清月结制度；药品供应满足临床需要，基本用药供应率﹥90%，中药院内配方率﹥95%；严禁使用过期失效、霉烂变质药品；品名不清的药品不得发出；严格执行处方调配制度，严格验收购进药品，质量合格方可入库，有验收记录及其它依据可查，库存药品完好率达100%（饮片90%），年报损金额﹤0.5%（饮片﹤1%）。

第六章

违规责任

第二十二条

为保证医院各项工作制度的贯彻落实，对违反医院各项工作制度与工作人员职责、诊疗技术操作常规，护理常规等现象，院部将按相关的法律、法规、部门规章、《东莞市卫生系统廉政、廉医三十项规定》及医院有关规章制度处理。

一、窗口部门（药房、急、门诊科等）对病人询问不加理睬，态

度淡漠，情节恶劣者，被患者有效投诉者，扣发当事人一个月奖金，扣科室负责人一个月管理奖。

二、在服务过程中，对病人或家属说有损人格的语言，或使用“忌语”、粗语伤人被投诉者，扣当事人一个月奖金，扣科室负责人一个月管理奖。

三、任何工作人员上班时间离开工作岗位必须在黑板上写下具体行踪，并告知相关人员。如因擅自离岗被投诉或被检查发现者，扣当事人一个月奖金，扣科室负责人一个月管理奖。

四、上班时间做与业务无关的事情，引起病人投诉者。扣当事人一个月奖金，扣科室负责人一个月管理奖。

五、与病人发生争吵或打架者，扣当事人一个月奖金，扣科室负责人一个月管理奖。

六、除危急重症患者或特殊情况外，诊病或各项检查原则上按秩序进行，如因随意安排熟人插队，造成病人不满而引起投诉者，扣当事人一个月奖金。

七、为保证门诊的正常秩序，要求医务人员按规定准时开诊，如因无故缺席、迟到、早退引致病人投诉者，扣发当事人一个月奖金，扣科室负责人一个月管理奖；医生如因故不能按时出门诊，可向科主任提出，由科主任安排人员代替，原则上不能停诊。

八、错、漏填写各类申请引致无法收回报告单、丢失病人各类治疗单或送检标本者，当事人除赔偿检验、检查等费用外，另扣发当事人一个月奖金；医技部门发出的检查报告单如临床科室已签收，并于签收后丢失，扣主管医师奖金5元/份。

九、不执行首诊负责制，推诿病人有投诉但未造成不良后果者，扣当事人一个月奖金；造成一般不良后果者，扣当事人二个月奖金，直接管理部门负责人一个月管理奖；造成严重不良后果者，扣当事人三个月奖金，直接管理部门负责人二个月管理奖；造成医疗事故者，按《医疗事故处理条例》相关规定处理。

十、对首诊危重患者，未能收集陪送人员任何资料，让患者、死伤者的陪送人逃逸，扣医护当事人员各一个月奖金。如医护人员捏造虚假陪送人员资料者，各扣三个月奖金。

第二十三条

同一个人一年内两次被有效投诉者，除按上述规定处理外，加扣当事人三个月奖金。如被有效处理三次者，聘用人员给予解聘，其他人员年终考核视为不合格，并提交院部给予待岗、低聘、辞退等处理。

第二十四条

凡是医疗事故或医疗纠纷涉及经济补偿，以及对工作失职而造成医院经济损失者，个人应承担经济责任，按医院《医疗事故、医疗差错处理规定》办理。

第二十五条

凡已招标购进的药品不使用，却要病人外购，发现一例扣当事人一个月奖金，科室负责人扣一个月管理奖；凡申请购进本院的药品，因较长时间不使用导致积压、要限期将积压药品用完，如超期失效造成医院经济损失的，药品的申请人、药库保管员各扣一个月奖金，药剂科主任扣一个月管理奖。

第二十六条

各临床科室、医技科室、门诊科室每月应进行环节医疗质量自控检查，对质量不合格的情况科室应及时找出原因，提出整改措施加以改进。不按时完成科内质控者，扣除科内当月奖金的

1%。科室负责人一个月管理奖。

第二十七条

各管理委员会每年必须进行各类质量管理知识培训至少一次。医护人员必须认真参加并签到，以提高相关质量意识，无故不参加学习者每例扣发当月奖金10元。

第二十八条

各科室建立、健全科内各项医疗工作的制度文件、职责文件及程序文件。各管理委员会应对科室进行各项规章制度的执行情况的检查督促；科室应建立各种相关记录本备查（如疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本等），对于不合格的科室，扣除科室当月奖金的1%。

第二十九条

医务股应对新分配来的医务人员实行岗前教育，经考试合格后方可上岗，对不合格者不给予上岗；对住院医师进行严格的规范化培训；对高年资的住院医师、主治医师根据专业发展的需要选送进修培养；对高级专业技术人员每年派出参加国内学术交流会及短期学习班1次，以“三基”考核为重点，每年对45岁以下的医务人员进行一次“三基”考试、考核及培训，考试成绩记录于个人的业务技术档案，对于“三基”考试、考核不及格者各扣除当事人当月奖金50元。医务股所组织的院内业务学习各医务人员不得无故缺习，对无故缺席者扣除当月奖金10元。

第七章

附

则

第三十条

本规定由医院质量管理委员会解释。第三十一条

本规定自公布之日起执行。

第四篇：医疗质量管理和持续改进措施

医疗质量管理和持续改进措施

医疗质量是医院管理的核心,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。

一、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。

（三）强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。

医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责

（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）掌握各科室诊断、治疗等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）对重大医疗质量问题进行鉴定，对医疗质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）定期向全院通报医疗质量情况和重大医疗问题的处理决定。

（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责

（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题。

（3）抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

3、药事管理委员会：

（1）贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规，组织制定我院响应的规章制度、实施措施，监督各科实施情况

（2）依据国家基本药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院药品目录，并定期修订目录。

（3）根据医院药品目录，检查审定医院药品计划；审核医院新药的购进。

（4）督医院药品的合理使用，重点检查医院抗生素的使用，严重药品不良反应和药源性事故的处理。

（5）组织检查医院医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。

4、病案管理委员会：

（1）贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制订医院病历书写、质量控制的管理措施。

（2）定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规范要求。

（3）定期组织病案质量考核小组对病历进行质量检查。

（4）根据病案质量反馈问题提出质量控制的具体措施。

（5）根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。

（6）对医院病历的安全管理情况监督检查。

5、输血管理委员会：

（1）组织实施《中华人民共和国献血法》等相关的法律法规。

（2）制定和修订医院有关输血管理各项管理制度。

（3）审核医院输血室的各项操作规程

（4）指导临床对血液、血液成分和血液制品的合理使用

（5）对临床严重的输血反应进行调查处理

（6）不定期组织相关人员解决临床输血中需要及时协调解决的问题。

6、质量督导科室职责：

（1）提出各项管理措施的初步意见和方案由各委员会讨论通过。

（2）完成部门规定的各项工作计划，工作安排。

（3）定期完成各委员会的安排。

（4）定期完成每月的质量检查并对质量问题分析采取措施。

（5）监督检查医院管理法律法规、操作规程、工作制度等医院管理规范的执行情况。

（6）每月在质量控制办的协调下按时完成质量考核。

（7）以医院管理评价体系为基础建立符合现代化医院管理的详细科室考核细则，并随时修订考核细则。

（8）对医疗质量中存在的问题进行分析总结，提出干预的措施。

（9）对质量考核的结果各职能科分析原因，采取确实可行的干预措施。

（10）对职能科、后勤保障科室的工作监督考核.三、科室质控小组职责如下：

（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。

四、强化个人管理是实现医院质量控制的源动力

医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。

（一）对各级医生的要求分述如下：

1、门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制和会诊制度。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：建议专科就诊；请上级医师诊治； 收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：收住院；患者拒绝住院需履行签字手续。

（10）按专科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2、质量指标

（1）按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率；

（2）按着每天出诊的各类医生（科主任、主治医生、高年或低年资医生）的比例进行统计，并做好平时的统计积累。

3、病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。

（7）对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

4、病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。

（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

5、病房主任（副主任）医师：

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有诊断及其诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、有关方面的新进展；未确诊病人应有鉴别诊断、明确的诊断思路和方法、拟定相应的治疗措施；危重病人应有当前的主要问题、解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

（二）药剂科工作人员质量要求：

1、药房药师

（1）认真执行处方制度按照处方或病区医嘱打印单及时完成药品的正确调配。

（2）对不合理用药或配伍禁忌的及时与医生联系。

（3）保证存放的药品符合保存条件，没有过期药品。

2、库房药师

（1）及时完成药品计划的完成。

（2）及时完成药品的质量验收。

（3）及时完成药品的下送。

3、临床药师

（1）对科室危重病人的合理用药及时与医生护士沟通。

（2）对患者的用药必须每日观察2次。

（3）对特殊病人的用药必须建立药历。

（三）检验科工作人员质量要求：

1、认真执行检验技术操作规程，保证检验质量和安全，严格执行查对制度。

2、普通检验，一般应于当天发出报告，急诊检验应在检验单上注明“急”字，随采随验，及时发出报告，对不能及时检验的标本，要妥善保藏。标本不符合要求者，应重新采集。

3、认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，双签名发出。检验结果与临床不符或可疑时，应主动与临床医生联系，重新检查，发现检验项目以外的阳性结果，应主动报告。

4、检验结束后，要及时清理器材、容器，经清洗、干燥、灭菌后放原处，污物及检查后标本妥善处理，防止污染。

5、采血必须坚持一人一针一管，严格无菌操作，防止交叉感染。

6、检验室应保持清洁整齐，认真执行检验仪器的规范操作规程，定期保养、检测仪器，不得使用不合格的试剂和设备。

7、建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。

8、配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。

9、应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有关规定执行。

10、加强检验室安全管理和防护，做好生物及化学危险品、防火等安全防护工作，遵守安全管理规章制度。

（四）B超室工作人员质量要求：

1、热情接诊患者，需预约患者，要详细为患者交待清楚注意事项，取得病人合作；

2、检查者必须持有申请单及交款单，仔细了解患者病情，对传染病患者应排在最后检查，检查完毕后应做好消毒工作；

3、严格遵守操作规程，注意安全，定期保养、维修、检测机器；

4、及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师联系或报告 院长，妥善处理；

5、各种检查记录要及时登记，分类归档；

6、加强与各临床科室和其他医技科室的联系和协作，不断提高诊 断水平；

7、做好科室的清洁卫生和消毒隔离，预防院内交叉感染；

8、做好各项检查的登记和保存；

9、认真执行省市相关文件精神，禁止非医学需要鉴定胎儿性别。

（五）放射科工作人员质量要求：

1、定期讨论在贯彻医院（医学影像方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存 6

在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

2、各项Ｘ线、CT检查，凭临床医师详细填写申请单进行检查。急诊病人随到随检即时报告。各种特殊造影检查，应事先预约。

3、工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情。

4、建立与完善医学影像操作常规与图像质量控制标准，重要摄片，由医师和技术员共同确定投照部位及技术。特检摄片和重要摄片，待观察摄片合格后方嘱病人离开。建立病人确认程序，确保检查正确无误，保障病人安全。

5、重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查，要确认病人造影剂过敏史。

6、按规定的时限，由执业医师按规范书写诊断报告，Ｘ线诊断要密切结合临床。进修或实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立执业。

7、Ｘ线照片是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部Ｘ线照片都应由放射科登记、发送至信息中心服务器归档、统一保管。

8、严格遵守操作规程，确实做好操作人员及患者的放射防护工作，保护患者的隐私。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。

9、注意用电安全，严防差错事故。Ｘ线机应指定专人保养，定期进行检修。

（六）考核内容

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗。

1、门诊医疗

挂号、分诊、咨询处：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。

首诊医师负责制：询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历(每月检查重点为病历的书写每科抽20人次)； 建议专科门诊就诊或收住院。

第二次就诊：原接诊医师应建议专科就诊或收住院；新接诊医师应收住院或门诊治疗。

2、病房医疗

（1）24小时内完成：病人入院30分钟内应给予初步处理；由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写（24小时内完成住院病历）；必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊；急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

（2）入院三天内 ：确诊者按诊疗常规进行；未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

（3）入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。

（4）治疗措施

药物治疗：严格专科用药规范；加强抗生素的合理使用；用药后注意观察疗效；根据病情、疗效及时更改、调整用药方案；注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

手术治疗：术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；按手术常规操作；按诊疗常规做好术后处理。

（5）特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

（6）转归

治愈——出院，专科门诊随访；好转——专科门诊随访；未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续；死亡——24小时内完成死亡记录，1周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

3、出院

（1）治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

（2）好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

（3）未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

（4）管床医师必须在患者的门诊病历上书写＂出院小结＂。

注：根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等；重危病人应床边交接班，每天有交接班记录；报告方式对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。护理考核由护理部按照质量要求；其他质量按照各职能科或考核细则执行。

五、考核方法

1、基础质量由质量控制办、医务科、护理部等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的运行病历随机抽查，按病案质量考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1次；终未质量主要由病案室质控组负责考评。

2、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。

3、不定期每月对各医院医疗科室进行考核。考核主要通过以下途径：医疗查房现场查看； 医院行政查房时每科抽查三份在架病历（一份新入院病历，一份住院时间长病历，一份危重病人病历）；参考日常医疗活动过程中发现存在的问题；科室质控小组每月抽查每位管床医师运行病历5份，科室质控员对出院病人的病历二级质量控制；质控办协同医务科、护理部对出院病历100%终末质量控制，及时向科室反馈，每月科主任例会质量反馈。

注：未按医院要求将病人没有按专科要求收入的；门诊医师对需入院治疗的病人未及时收住院者，须进行教育、惩罚、造成严重后果者，要承担责任。

医院质量控制是一个系统工程，不是简单的用一种方法能够解决的，而是要求各职能科监督指导工作到位，考核办法确实按照要求执行，才能真正达到医院各项工作处于质量不断

控制、不断改进、提高的新局面，同时要医院的每个人明白：质量与效益是医院可持续发展的两条轮子，只注重一面就会使医院这辆车轮偏离前进的方向。希望大家携起手，肩并肩，为医院的事业发展再创佳绩。

第五篇：医疗质量管理和持续改进措施

医疗质量管理和持续改进措施

医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。

（三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系：

全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。

（一）、医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责（职责、办公室、常务秘书）：

（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。

（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责

（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题（3）、抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6）、每月编辑医疗质量简报和医疗质量缺陷通报。办公室：院长办公室

常务秘书：质量控制办公室主任、医务科主任

2、医院感染委员会：（职责、办公室、常务秘书）（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

（4）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

（6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

（7）根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

（8）其他有关医院感染管理的重要事宜。办公室：门诊小会议室 常务秘书：感染办主任

3、护理质量管理委员会：（职责、办公室、常务秘书）

（1）根据法律法规修订和完善护理管理的各类规章制度、操作规范。（2）审核护理部对护理人员继续教育、科研教学规划和实施情况。（3）审核医院各级护理岗位职责。

（4）确定医院护理质量考核标准及实施方案。

（5）每季度对全院护理质量督导检查，确定护理质量管理中存在的重大问题。办公室：门诊小会议室 常务秘书：护理部主任

4、药事管理委员会：（职责、办公室、常务秘书）

（1）贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规，组织制定我院响应的规章制度、实施措施，监督各科实施情况

（2）依据国家基本药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院药品目录，并定期修订目录。（3）根据医院药品目录，检查审定医院药品计划；审核医院新药的购进。

（4）督医院药品的合理使用，重点检查医院抗生素的使用，严重药品不良反应和药源性事故的处理。（5）组织检查医院医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。（6）支持医院药学向临床发展，开展医院临床药学事业的发展。办公室：门诊小会议室 常务秘书：药剂科主任

5、病案管理委员会：（职责、办公室、常务秘书）

（1）贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制订医院病历书写、质量控制的管理措施。（2）定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规范要求。（3）定期组织病案质量考核小组对病历进行质量检查。（4）根据病案质量反馈问题提出质量控制的具体措施。（5）根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。（6）对医院病历的安全管理情况监督检查。办公室：医务科 常务秘书：医务科主任

6、输血管理委员会：（职责、办公室、常务秘书）

（1）组织实施《中华人民共和国献血法》等相关的法律法规。（2）制定和修订医院有关输血管理各项管理制度。（3）审核医院输血室的各项操作规程

（4）指导临床对血液、血液成分和血液制品的合理使用（5）对临床严重的输血反应进行调查处理

（6）不定期组织相关人员解决临床输血中需要及时协调解决的问题。办公室：医务科 常务秘书：医务科主任

质量督导科室职责（质量控制办、医务科、护理部、社公部、感染办等相关）：

1、提出各项管理措施的初步意见和方案由各委员会讨论通过。

2、完成部门规定的各项工作计划，工作安排。

3、定期完成各委员会的安排。

4、定期完成每月的质量检查并对质量问题分析采取措施。

5、监督检查医院管理法律法规、操作规程、工作制度等医院管理规范的执行情况。

6、每月在质量控制办的协调下按时完成质量考核。

7、以医院管理评价体系为基础建立符合现代化医院管理的详细科室考核细则，并随时修订考核细则。

8、对医疗质量中存在的问题进行分析总结，提出干预的措施。9对质量考核的结果各职能科分析原因，采取确实可行的干预措施。

10、对职能科、后勤保障科室的工作监督考核.二、科室质控小组职责如下：

（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。

三、强化个人管理是实现医院质量控制的源动力

医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医生的要求分述如下：

1、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制和会诊制度。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊治；c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。质量指标：：（1）按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率；（2）按着每天出诊的各类医生（科主任、主治医生、高年或低年资医生）的比例进行统计，并做好平时的统计积累。

2、病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。（7）对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3、病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4、病房主任（副主任）医师：（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

对护理人员的质量要求：

科护士长：（1）按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。（2）对新入院患者必须见面两次。（3）组织科护士必须每日查房两次。（4）检查病区主管护士的健康教育、基础护理情况。

接诊护士（1）根据患者的病情等情况立即安排好床位，做好入院宣教工作。（2）建立病历册并通知主管医生和主管护士。（3）新入院患者在24小时内完成清洁卫生处置工作，负责护士做好病人的首次健康教育，同时做好基础护理工作。

治疗护士（1）根据医生医嘱及时领药、配药，必须在1小时内将患者的药品使用到位。（2）严格执行无菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的特殊反应，及时向主管医生和护士长反馈。夜班护士（1）必须对每位患者及时见面，对未经允许擅自离院的患者及时记录。（2）对新入患者完成一切准备和治疗工作。（3）按护理文书书写要求的内容及时记录你所干的，做你所写的。

药剂科工作人员质量要求：

药房药师（1）认真执行处方制度按照处方或病区医嘱打印单及时完成药品的正确调配。（2）对不合理用药或配伍禁忌的及时与医生联系。（3）保证存放的药品符合保存条件，没有过期药品。

库房药师（1）及时完成药品计划的完成。（2）及时完成药品的质量验收。（3）及时完成药品的下送。临床药师：（1）对科室危重病人的合理用药及时与医生护士沟通。（2）对患者的用药必须每日观察2次。（3）对特殊病人的用药必须建立药历。检验科工作人员质量要求：按检验科工作人员职责执行 功能科工作人员质量要求：按功能科工作人员职责执行 放射科工作人员质量要求：按放射科工作人员职责执行

其他检查、治疗科室工作人员质量要求：工作质量要求必须按照科室的工作制度执行

考核内容

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：

（一）门诊医疗：

1、挂号、分诊 咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。

2、首诊医师：（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历(每月检查重点为病历的书写每科抽20人次)。b． 建议专科门诊就诊。c．收住院。（2）、第二次就诊：①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院

b.患者拒绝住院应履行签字手续。（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

（二）、病房医疗：l、24小时内完成（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写（24小时内完成住院病历）。（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内（1）、确诊者按诊疗常规进行。（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。

4、治疗措施（1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。（2）、手术治疗①.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；②.按手术常规操作；③按诊疗常规做好术后处理。（3）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：（1）、治愈——出院，专科门诊随访。（2）、好转——专科门诊随访。（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写＂出院小结＂。注：

1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。

2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。护理考核由护理部按照质量要求；其他质量按照各职能科或考核细则执行。

四、考核方法和奖惩制度

1、基础质量由质量控制办、医务科、护理部、感染办等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的运行病历随机抽查，按病案质量考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1次；终未质量主要由病案室质控组负责考评 2．分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，①病房医疗质量监控量化考核的满分为600分，如检查的各项所得总分大于520分为合格；达570分予奖励.医技科质量考核为满分300分，及格分为240分。

3、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。注：

1、未按医院要求将病人没有按专科要求收入的。

2、门诊医师对需入院治疗的病人未及时收住院者，须进行教育、惩罚、造成严重后果者，要承担责任。考核方法：

1、不定期每月对各医院医疗科室进行考核。考核主要通过以下途径：（1）医疗查房现场查看；（2）医院行政查房时每科抽查三份在架病历（一份新入院病历，一份住院时间长病历，一份危重病人病历）：（3）参考日常医疗活动过程中发现存在的问题；（4）科室质控小组每月抽查每位管床医师运行病历5份，科室质控员对出院病人的病历二级质量控制；（5）质控办协同医务科、护理部对出院病历100%终末质量控制，及时向科室反馈，每月科主任例会质量反馈和全院职工大会反馈。医院质量控制是一个系统工程，不是简单的用一种方法能够解决的，而是要求各职能科监督指导工作到位，考核办法确实按照要求执行，才能真正达到医院各项工作处于质量不断控制、不断改进、提高的新局面，同时要医院的每个人明白：质量与效益是医院可持续发展的两条轮子，只注重一面就会使医院这辆车轮偏离前进的方向。希望大家携起手，肩并肩，为医院的事业发展再创佳绩。