滁州市一院医保、系农合患者就医管理规定及奖惩

第一篇：滁州市一院医保、系农合患者就医管理规定及奖惩

关于印发《滁州市一院医保、新农合患者就医管理规定及奖惩办法[暂行]》的通知

各临床及相关科室：

根据省卫生厅《安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构监督管理方案》、滁州市劳动和社会保障局《滁州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等文件精神，为认真做好我院医保、新型农村合作医疗（简称新农合）患者就医管理工作，切实维护广大参保患者的切身利益，确保我院医保及新农合工作的顺利开展，现将《滁州市一院医保、新农合患者就医管理规定及奖惩办法[暂行]》印发给你们，请遵照执行。

滁州市一院医保、新农合患者就医管理规定及奖惩

办法[暂行] 为进一步加强我院医保（城镇职工、城镇居民、铁路医保、工伤保险、生育保险及离休人员保险）、新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）的管理工作，根据《安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构监督管理方案（试行）》，滁州市劳动和社会保障局《滁州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等文件精神，特制定滁州市一院医保、新农合患者就医管理如下规定（暂行）：

一、各级医师在门诊接诊医保、新农合患者时，应坚持首诊负责制，严格执行《医疗机构管理条例》、《处分管理办法》、省劳动保障厅下发的《关于切实加强医疗保险管理服务工作的通知》、市卫生局下发的《关于强化医院管理，确保医疗安全的若干规定》以及医院有关文件规定，严禁私自介绍各类参保患者到院外诊疗。

二、坚持合理收治，不得以任何理由推诿或拒收参保患者。填写住院单时，应标注患者的“就诊类型”（城镇职工、城镇居民、铁路医保、新农合）并核对人、证是否相符，杜绝冒名顶替、挂床住院、分解住院等违规行为。

三、因各种原因引起外伤的市直参保患者和居民参保患者，须到市医保中心办理“外伤证明”审批手续后带住院证到院医保办签字，方可转医保。外伤参保患者在未确认外伤性质前，一律按照自费患者处理。琅琊区、南谯区的参保外伤患者，自费结算后分别到各区医保中心报销。床位医生需提醒两区外伤患者，住院期间及时通知各区医保中心前来核查。

四、认真执行工伤、生育保险患者就医管理规定，严禁为工伤或生育患者提供与疾病无关的检查、用药及超出工伤、生育保险的诊疗项目、药品目录外用药和住院服务标准。

1、单位缴纳生育保险的女职工：上环、取环、人流、绝育、复通、生育，需持卡到各相关医保中心开通住院状态，方可享受生育保险；

2、生育并发症：产后出血、产后感染、产溽热及妇科各种病理性疾病属于正常医保范围；

3、住院保胎：保胎成功属于自费，保胎失败的属于医保（以出院小结为准）。

五、收费处在办理各类参保患者入院手续时，应认真复核并准确录入参保患者的“就诊类型”，并在其住院证上加盖“城镇职工、城镇居民、铁路医保、新农合”相关标识的印章。

六、病区医务人员接诊参保患者时，应确保人、证相符，登记并分类收取城镇职工、城镇居民、铁路医保证历本，同时宣传各类医保和新农合等相关政策及注意事项。

七、认真执行《安徽省基本医疗和工伤保险药品目录》、《安徽省新型农村合作医疗基本药品目录（2008年版）》，合理用药。各类参保患者确因病情需要，使用目录外药品或自费诊疗项目时，须征得患者或其家属同意并签字。

八、临床科室应严格依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册、医疗服务价格，严格控制目录外用药比例，新农合目录外用药药品费用比例不得超过药品总费用的25%。同时，严格出院带药管理，一般疾病不得超过7日量，慢性病不得超过1个月量，带药必须为与出院诊断有关的继续治疗性口服用药，品种不得超过4种，且不许带针剂。

九、严禁违反临床用药常规及联合用药规范、超剂量、超品种使用非本病种治疗药物；严禁搭车开药、搭车诊疗、大处方、重复检查、乱检查以及与疾病无关的、不属于医保及新农合报销范围内的项目转记可报销费用的违规行为。

十、认真执行《安徽省病历书写规范》有关规定，为出院参保患者提供客观、真实的住院病历资料；不得以任何原因故意延长参保患者的住院时间；对符合出院条件而拒绝出院者，科室及时上报相关主管部门。

十一、严格执行院内转科及会诊制度，做到合理转科、因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，不得以任何接口推诿患者。

十二、严格控制参保患者的医疗费用、药品费用和自费比例。

医保、新农合是党和政府的重要民生工程之一，全院医护人员要充分认识其重要意义，在医疗工作中认真落实政府关于医保、新农合的有关政策与法规，切实为医保和新农合患者提供优质、合理的医疗服务。对于违反医保、新农合及医院有关规定的科室和个人，医院除在全院进行通报批评外，还将给予一定的经济惩罚，具体内容如下：

一、有下列情形之一者，实行一票否决制，扣除当事科室医保季度奖金，由此产生纠纷造成的经济损失按科室、个人60%、40%的比例承担，情节严重者医院还将根据有关规定严肃处理。

1、未按照医保、新农合等管理规范要求，出现冒名顶替、挂床住院者；

2、医务人员私自介绍新农合患者到院外诊疗者；

3、协助患者篡改病历等资料者。

二、因大处方、重复检查、乱检查、私立及分解项目乱收费等造成参保患者不理解并因此产生纠纷者，由当事科室、个人负责处理，因此造成的经济损失由当事人承担。

三、未按规定履行告知义务或因自费项目、自费药品等患者（或家属）未签字造成经济损失者，由个人承担所有经济损失；新农合患者自费药品费用超过药品总费用的25%时（麻醉用药单独列归麻醉科控制），除质量考核扣分外，对超过规定自费比例的药品费用，从科室奖金中扣除；若因此被上级主管部分、协议单位或患者投诉查实，并由此造成医院经济损失者，由科室和个人按40%、60%的比例承担。

四、医保患者自费项目超过总费用的30%的，超出部分一律从科室业务收入中扣减；若由协议单位或上级主管部门检查所造成的经济损失由科室和个人按40%、60%的比例承担。

五、严格科室记账管理，若因搭车开药、搭车诊疗、出院超量带药或与住院疾病无关的不属于医保、新农合报销范围的项目转记成可报销费用的行为，以及明知为不属于医保报销范围的各种外伤（打架、酗酒、自杀、车祸等）仍按医保收住者，一经发现将严肃处理，因此造成的损失由当事科室、个人以40%、60%的比例承担。

六、对新农合、医保管理部门反映及参保患者投诉的问题，经查实存在违规操作者，若非主观因素造成经济损失者，医院承担70%；若主观故意造成的经济损失，个人承担70%。若因自费比例过高导致新农合患者报销比例较少，被协议单位通报并造成医院经济损失者，科室承担损失的70%并及时整改，整改不力者，再次造成的所有经济损失由科室和个人个按50%承担，以上从科室个人医保奖金中扣减。

七、对投诉较多或重点检查的医保、新农合使用量前5—10位的抗生素、抗肿瘤等药品不合理费用，按照2倍金额从科室中扣除。

八、对贯彻执行医保、新农合政策较好、管理措施得力，达到良好以上科室者，医院将分别不同情况给予医保奖金总额的1%至50%奖励；同时，医院将医保、新农合管理先进集体、先进个人纳入医、教学、研表彰，并将年度量化考核结果作为科主任、护士长任期考核的重要指标之一。

九、医保、新农合患者就医管理规定及奖惩办法（暂行），自发布之日起执行，原有规定与本规定相抵触者，按本规定和奖惩办法执行。

第二篇：农合参合患者管理措施

新农合患者的管理措施

1、在显著位置悬挂定点医疗机构标牌，在出院结算处设立新农合补偿窗口，设置新农合政策宣传栏和投诉箱，将新农合的主要政策规定、主要医疗服务项目和药品名称、价格等向参合人员公示，保证参合人员知情权；向社会公布新农合监督、咨询电话，并保证在上班时间有人值守，随时解答和办理参合人员的咨询和投诉。

2、在参合患者住院时，接诊医生要认真核对其新型农村合作医疗证、身份证和户口簿，做好登记。及时为转入的参合农民办理住院手续。发现有伪造、冒用的，应及时报告合作医疗经办机构。乙方应严格掌握住院标准，不得将不符合住院条件的参合人员收入院，也不得拒收符合住院条件的参合人员。

3、在为参合人员办理入院手续时，要认真核对参合人员的身份证明、合作医疗证（卡）和转诊证明（电子转诊单），在市级新农合即时结报信息平台查实病人转诊信息后及时为转入的参合人员办理住院手续，出院时电子转诊单由定点医疗机构存档备查。必要时可拍摄其影像资料，上传至县（市）新农合经办机构核实身份。发现就诊者与所持新农合证身份不符时，应拒绝出具相关证明，并及时通知县（市）新农合经办机构。乙方确认参合人员身份后将其住院登记相关信息录入新农合信息系统，并向参合人员发放新农合基本政策、补偿流程、补偿地点、补偿时间、补偿材料要求等即时结报有关宣传材料，切实履行告知义务。参合患者入院后，我院新农合办公室要及时核对其参合身份，并在参合患者住院病历的适当位置标注参合标识，跟踪检查诊断、治疗、用药等情况。

4、临床科室要严格执行卫生行政部门制定的诊疗护理规范、常规和技术操作规程，认真贯彻卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》等，规范临床用药，确保医疗安全。

5、将认真执行相关疾病临床路径或诊疗指南，严格掌握入出院标准和手术指征，因病施治、合理用药、合理检查、合理收费，正确引导参合患者就诊。

6、严格控制医药费用的不合理增长。次均住院费用增长率控制在合理范围内。各科室不得把合作医疗支付范围外的项目变为支付范围内的项目或分解在其他项目中。

7、医生应严格执行河南省新农合报销基本药物目录和诊疗项目目录，严格控制目录外药品和诊疗项目费用所占的比例，目录外药品费用占药品总费用的比例、目录外诊疗费用占诊疗总费用的比例不得超过同级医疗机构规定比例，并严格执行目录外药品、目录外诊疗项目使用前告知签字制度。

8、医生须严格掌握大型设备检查指征，能够用常规检查确诊的不得使用特殊检查。MRI、CT、彩色多普勒等大型仪器检查结果的阳性率应在70%以上。

9、将严格执行处方管理有关规定，对处方药一律使用药品化学名或常用名（可以标注商品名），不得单独使用商品名。应严格控制出院带药量，一般不超过7天量，带药品种一般不超过5种。报销范围内同种或同类药品有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，乙方应选择价格较低的品种。

10、医院及其医务人员不得为参合人员提供假冒伪劣药品。严禁收取药品和诊疗项目回扣。

11、对参合患者实行住院费用一日清单制度，方便参合患者查询和新农合管理机构审核，实施新农合按病种付费病种和重大疾病保障病种按有关规定执行。

12、加强信息化建设要实现新农合信息管理系统与医院信息系统实时联网对接，确保对参合人员住院费用、新农合补偿费用结算等服务“一站式”管理。

13、开展参合人员门诊或住院医疗费用即时结报，并按规定提供审核、结算所需的相关诊疗资料和帐目清单。规范新农合补偿票据管理，按规定使用财政部门统一印制的门诊、住院发票进行业务结算。对出院时即时结报新农合补偿费用的参合患者，按要求设计住院收费票据，在住院收费票据上显示补偿费用信息。

14、把执行新型农村合作医疗制度的情况作为科室目标管理和工作人员职责的考核内容之一，定期进行用药和诊疗项目的分析，定期进行人均次费用和补偿比例的分析，定期进行考核评估。

临颍县人民医院

2014年6月26日

第三篇：医保农合常见问题及解决方法

医保农合常见问题及解决方法

1.医保或者农合病人分别在门诊收费系统中和住院病人在入院管理系统中以及出院病人在出院管理系统中，选择正确的病人类型后出现一下情况，则可能是门诊收费系统或者出院管理系统中的与医保连接的参数没有打开：

解决方法: 用999管理员的身份分别进入门诊收费系统或者出院管理系统中，找到参数设置的地方，然后找到系统参数门诊与医保连接或者住院与医保连接这个参数，分别将此参数改成Y即可（注意：在任何系统中修改完系统参数后，必须要退出系统重新登陆参数才会生效），如果在系统中找不到此参数，请将该软件进行网上注册一次。（网上注册的具体操作步骤请参照相关的注册文档）,如果注册后仍然没有该参数，则请联系技术部进行确认网上是否已经开通此权限。

2.对于已经住院的自费病人，由自费转医保或者农合的操作步骤.首先打开出院管理系统选择费用管理下面的病人特殊处理。然后找到需要转身份的病人，选择底下的身份修改按钮，在出来的选择身份界面选择农合或者是医保类型后双击。如图：

3.住院病人取消结算操作步骤,打开出院管理系统中医保操作菜单中的医保病人数据重传功能，在界面上输入需要取消的病人的住院号和住院次数，系统会显示上次结算的结算信息，双击该条结算信息即可。在取消结算成功后，系统会弹出是否重传病人的费用明细选择项，一般在不清楚是否需要重传的时候，请选择否（或者咨询相关的接口开发工程师）切忌盲目重传费用。

4.出院病人结算时候，提示该病人费用不等或者医保农合结算返回的费用总额和his系统中的费用总额不等的时候，需要核对的数据表。

a． zy_zyrsf 和 zy_dxsf 这两个表中之和应该与 yb_zy_dxsfb中的总额应该是相等，如果不等，那就说明yb_zy_dxsfb中的数据有问题。

b． 如果满足a情况，而医保或者农合返回的数据比his中多，那就说明his系统中重复传送了相关的费用。如果医保农合返回数据比his中少，则说明his还有部分数据没有上传到医保农合中心。需要找到重复上传或者没有上传的费用明细。

c． 根据上面查询到的结果，再结合接口的要求，做相应的处理即可。

还有其他的不能解决的问题，请直接和公司的售后服务工程师联系解决 公司统一服务电话:0755-25922885 转对应的服务工程师分机

第四篇：医院农合医保患者入出院登记制度及流程

医院农合医保患者入出院登记制度及流程

一、医保患者就医流程：门急诊就医→住院处办理入院→疗区经治医确认身份 →持相关证件到医保科登记→住院处办理出院→医保科报销

二、农合患者就医流程：门急诊就医→ 住院处办理入院→ 疗区经治医确认身份→ 持相关证件到农合科登记→ 住院处办理出院→农合办报销 注意事项 ：

1、城镇居民医疗保险参保人员，因为急症抢救在门诊留观或住院时，请主动表明身份，未及时携带医保卡的患者，请于24小时内出示医保卡，经工作人员审核属实后，费用按医保患者处理；24小时后出示医保卡的自出示之时起，医疗费用按医保患者处理，之前的医疗费用由个人负担。

2、医保患者住院期间，严格遵守住院处各项规定，不得私自离院，患者离院1小时不能召回者，视为挂床，一 切费用自理。

3、医保患者请到住院处办理出院手续，持医保卡、身份证、住院收据、住院清单及诊断书到医保科办理报销。

4、新农合患者入院后，必须填写“身份核实单”2日内将本通知单送交新农合办备案，没有备案的药费不予报销。

5、农合患者入院后必须将“新型农会合作医疗证”、户口本和身份证放在病房已备查房时使用。

6、患者住院时所用的药品以及诊疗项目，必须是报销范围内的药品诊疗项目，范围以外的不予报销。

7、新农合患者报销时需携带以下证件： 结算收据原件、总费用清单、诊断书、新型农村合作医疗证、身份证或户口本。上述相关证件缺少其中任何一项者不予报销，经我院农合办审批合格后，持我院农合办报销凭证到财务科领取报销金。

第五篇：医保、新农合患者住院管理制度

医保、新农合患者住院管理制度

一、入院流程

1、首诊医师应严格掌握患者入院标准。外伤患者需住院治疗的，首诊医师应告知患者或家属到医保、新农合结算中心办理审批手续。

2、患者住院时，应出示本人医保证或合作医疗证，首诊医师认真核对，在入院通知单中标明患者身份，经住院处办理住院手续。

3、住院处办理住院手续时，应确保入院通知单、病案首页中患者基本资料与证件相符并对患者身份作出标识，以利于病房管理。

4、入院后，科室根据患者身份使用不同颜色的一览卡和床头牌。新农合患者还应填写身份确认书，由护士长及主管医师签名，身份核验书附于病历中。

二、住院管理

1、贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严格执行山东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准、新农合药品目录。

2、医保患者目录外药品费用占药品总费用的比例应控制在10%以下，新农合患者目录外药品费用占药品总费用的比例低于20%。

3、患者住院期间，收治科室应每日为其发放项日齐全、内容完整的住院费用“一日清单”。

4、病历记录及时、准确、完整，各项收费在有医嘱，检查报告单收集齐全，出院带药符合规定。

5、及时为符合出院条件的患者办理出院手续，为患者提供结算所需各种材料，不得出现挂床住院现象。

三、转院管理

1、限于技术和设备条件不能诊治的疾病或不能确诊的患者，由科室专家进行会诊，科室主任同意后，填写转诊转院审批表，到医保办登记备案，经医保、新农合管理机构审批后方可转院。

2、严格掌握转院标准，不得将不符合条件的患者转出，也不得拒收下级医院转诊来的患者。

3、患者自行转院后，医师不得再补办转诊转院审批表。特殊情况经医保、新农合管理机构批准后办理。