第一篇：关于印发《医保新农合管理实施细则(试行)》的通知-11
***医院
关于印发《医保新农合管理实施细则(试行)》的通知
各科室：
为了进一步规范我院医保管理工作，根据《***市城镇职工基本医疗保险办法》、《***市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》、《***市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》、《***省新型农村合作医疗定点医疗机构管理实施细则（试行）》等文件精神，结合我院实际，制定了《医保新农合管理实施细则(试行)》，现印发给你们，请各科室组织医务人员认真学习，贯彻落实。
附：医保新农合管理实施细则(试行)
二0一一年六月二十日
***医院
医保新农合管理实施细则（试行）
第一章 总则
一、为了切实贯彻落实党和政府的政策规定及上级相关部门的要求，确保基金使用效率和诊疗规范有序，根据《***市城镇职工基本医疗保险办法》、《***市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》、《***省新型农村合作医疗定点医疗机构管理实施细则（试行）》等文件精神，结合医院实际，制定本细则。
二、医保管理基本原则
（一）以人为本，围绕病人做工作，为参保人员（包括新农合参合人员，下同）就医提供安全、有效、合理、便捷的医疗服务。
（二）因病施治，科学诊疗，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗。
（三）在保障参保人员利益、确保医保基金安全的前提下，保全医院依法合理的社会效益和经济效益，促进医院健康、快速发展。
三、医保管理机构及职能医院医保质量管理委员会负责全院医保管理工作。医保科为医院职能管理部门。在分管院领导的领导下，负责医保管理的具体事务。医保科主要职责是依据医保政策、相关规定和上级要求，结合我院实际，提出贯彻落实的意见、建议和措施；针对医保管理过程中的新情况新问题，会同相关管理部门拿出办法和对策；对各临床科室及兼职医保员的工作进行业务指导和培训，并综合提供管理情况，特别重视抓好点上的问题解剖、经验总结和趋势分析的工作，以及其他方面的沟通协调事务。
四、医保管理纳入医院质量管理体系，并作为科室目标管理的重要内容。
第二章 医保信息系统管理
一、医院网络中心应按照医保计算机系统技术要求和政策调整的需求，按时完成规定的医保计算机接口系统改造，并配合社保中心（包括新农合服务中心，下同）组织的测试验收工作。其他科室人员不得擅改动医保计算机接口系统相关计算机软件、硬件设备和网络设备的配置参数及用途。
二、医院网络中心应根据临床治疗和医保管理的需要改进和完善HIS系统功能。并与医保科一起组织医保计算机操作有关的人员培训。
三、医保经办人员应对参保患者医疗费用实行计算机管理，将参保患者的医疗费用如实录入医疗保险信息系统中。
四、医保经办人员必须按医保中心的要求将医疗保险病人数据及时传送，确保传送数据与实际发生费用数据的一致性和录入的准确性。
五、医保软件操作人员应相对固定，必须熟悉具体操作业务，能够及时准确的为参保人员结算医疗费用。
第三章 医保病人就诊管理
一、患者在诊疗过程中，临床医生应严格执行首诊负责制。填写入院证一式两份，其中一份交医保科审核，一份存病历档案，入院诊断符合要求。
二、首诊医师应严格把握入院指征和住院标准，医保科严格审核，如将不符合住院条件的参保患者接收入院并实施了报销，由此而产生社保中心不予支付其医疗费用的，由当事人负责；临床医师如拒收符合住院条件的参保患者，有关责任由该医师承担。
三、医务人员坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保患者服务；投诉中心、党办、医保科对参保患者有关医疗保险和医疗服务的检举投诉要组织人员认真调查，如情况属实，要及时按照有关规定严肃处理。
四、临床科室在参保患者住院时应认真进行身份和证件识别。并将身份证（或户口簿）复印件存入病历档案，把好参保人员住院第一道关，医保科应指定专（兼）职人员为参保患者办理社保住院手续，并核对住院者与所持医疗保险卡（包括新农合证，下同）、单位（个人身份）证明的真实性和有效性、住院病种是否符合基本医疗支付范围，把好第二道关。如发现住院者与所持医疗保险卡身份不符或所治疾病超出基本医疗报销范围时应及时通知医保中心，以便处理。
五、临床科室在收治各种外伤的参保患者时，应认真调查核实受伤经过并在病历中详细记录外伤的时间、地点、受伤原因、受伤部位等信息。如因记录不详或不实造成社保中心拒付病人费用，由当事科室承担。因特殊情况确实不能知晓病人受伤经过的，主管医师应注明实情，并通报医保科处理，必要时，医保科应组织专人调查核实,临床医师应配合调查并签字，调查人也应签名备案，接受医保中心的抽查;
六、医保科在办理参保患者入院手续时，应严格把好入院审查关，审查“三证”（入院证、医疗磁卡、单位证明或个保人员身份证及缴费时间、年限等），承担起参保人员入院审查责任。外伤病人住院需附受伤经过说明及病历首页复印件，入院资料送医保中心备审。
七、医务科指定医师为参保职工出具门诊特殊慢性病诊断证明，医师要根据病情、检查资料、严格按疾病诊断标准把关。如把关不严或出具与疾
病不符的诊断证明，查实后即取消该医师相应资格，通报批评，并扣该科室目标考核分值。
八、临床科室应及时为符合出院条件的参保患者办理出院手续，故意拖延时间所增加的医疗费用由该科室承担；参保患者拒绝出院的，临床科室应从通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知医保科并向医保中心报告。
九、临床科室因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保患者办理转诊手续，对符合转诊条件，科室未及时转诊造成损害的，应承担相应的责任。
十、临床科室向参保患者提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保患者承担费用时，应填写相应的《自付、部分自付项目告知书》，征得参保患者或其家属同意并签字认可后存入病历档案;出院结算清单也要经社保病员或家属签字认可，才能审核报销。提供医保报销以外医疗服务，因未履行告知义务而引发的纠纷由当事医师负责。
第四章 诊疗项目管理
一、各科室应严格执行国家、四川省和***市关于诊疗项目管理的有关规定。
二、参保患者在区内其他定点医疗机构所做检查的结果，医师应尽量利用，避免不必要的重复检查。医师为参保患者施行特检、特治项目，应由该科主任签字，医保科审核盖章后实施（急诊可实施后补办手续）。
三、各科室开展新项目、使用新器材（贵重）等应将有关资料（如物价批文、使用说明书、出货发票等资料的复印件）提供给医保科，医保科再
向医保中心申报批准。否则，因此造成病人未能报销或医保中心拒付的损失由相关科室承担。
四、参保患者住院期间院外特殊检查治疗等，在医嘱及病程记录中要有详细记录，应有科主任、医保科科长及患者本人或家属的签字，并经社保经办机构审批同意，所涉及的费用应录入医保支付系统作为当次住院费用报销。
五、病情所需的昂贵特材费，单项在一万元（新农合5000元）以上由科室主管医师填写“三特”项目审批表，科主任签署意见，医保科把关，附进货发票复印件报社保经办机构审批后实施，抢救病人先实施后报批。
六、手术要列出手术消耗材料明细账单。病房、手术室不能任意将特殊手术费（如电切、腹腔镜手术等）、特殊治疗（高压氧、光量子血疗、体外碎石等）、特殊检查费、特殊材料费转嫁成治疗费或手术消耗材料费，否则，造成医保中心扣款由当事科室承担。
第五章 药品管理
一、医师应根据病人医保类别尽可能选择《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《四川省新型农材合作医疗用药目录》、《国家基本药物目录》范围内的药物。超出目录的部分应征得病人或家属同意并签字认可。
二、门诊应按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过15天量；住院病人处方用药最长不超过7天，治疗同一疾病的主要药品不超过三种的原则给药，使用“乙类”药品以前应征询病人或家属同意并签字。调整用药或病人提前出院，必须减退剩余药品费。临时用药必须记入医嘱，出院带药急性疾病3-5天量；慢性疾病7-14天量。原则上不超过500元。
三、报销范围内同种药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，医生在处方时，应选择使用安全、疗效好、价格较低的品种。
四、医院物价管理部门应严格监督和执行政府物价政策，所售药品价格不得高于国家或省、市级物价部门定价。
五、药剂科不得提供假药、劣药。
六、医务人员不得非法收取药品回扣。
七、医师在处方用药时应严格“因病施治、合理用药”的原则，严禁“大包围”用药及小病滥用贵重药品等。
八、控制中成药及辅助治疗药品的使用范围。特别是科室主任要把好用药关，心脑血管病在急性期可适当使用生脉、丹参、刺五加等中成药注射剂，但不能同时使用两种或两种以上该类药品，病情好转或稳定后即可停药，不能连续使用至出院。非心脑血管病的病人，一般病况下不能使用上述药品。胸腺肽、干扰素、氨基酸、脂肪乳等辅助治疗药品按四川省基本医疗保险药品目录的限制使用范围，由科室主任掌握。使用医保限制性支付的药物必须履行告知义务。
第六章 费用结算管理
一、医保经办人员应严格执行医保费用结算有关规定。在计算机网络系统操作时，如发现有故障应及时向医保中心联系。如计算机网络系统出现故障造成的经济损失由医保中心负责，因操作不当造成的经济损失由医保经办人员负责。
二、临床科室对参保患者住院发生的医疗费用要当日逐项记入HIS系统，实行逐日清单制，让医保患者明白消费。收费处应按时申报本月门诊、住院费用，并将本月的住院和门诊费用结算表、参保人员本月住院费用有效发票（发票要填写统筹金额、病员自付金额）及清单（自付费用清单、总费用清单、治疗、检查的明细记载及其它有关资料等）等资料报医保中心，以便医保中心进行审核拨付。
三、参保患者住院医疗费用达到医保封顶线时，记费人员应及时通知参保病人现金支付。病人出院时，收费处应为其出具现金结算的有效发票及相关有效资料，以便参保病人享受公务员医疗补助或大额补充医疗保险政策。
四、医保科应对病人的住院费用及清单进行随机抽查，重点审核费用的真实性、合理性、合法性。对发现的问题要及时通报临床科室并以书面形式报分管院领导，提出整改和处罚建议。
五、任何科室不得违反规定虚报费用、编造病历、伪造医嘱、出具伪证或串通参保者骗取医保基金。
六、病人出院时，非城区内的病人当天结账；城区内的病人3个工作日内结账。
七、严禁病人挂床、压床住院并严格掌握入、出院指征。如发生挂床、压床等违规情况将按相关规定进行处罚。
八、临床科室应严格控制医疗费用不合理增长，人均费用和人均统筹费用不超过医保协议定额（因政策调整导致的费用增长除外）。
九、改善门诊医保划卡条件，争取更多的门诊病人，将住院门诊比控制在10%以内。
十、慢性肾功衰的腹透、血透，器官移植术后的抗排异用药，癌症术
后的门诊放疗、化疗的治疗费用，将病人按“住院”管理方式结算费用一并执行，癌症术后病人放疗、化疗间隔休息期间不能发生任何费用，否则因此造成的损失由当事科室承担。
财务科负责医院垫付病人报销资金的回笼，医保科、收费科协助催办。第七章 控制指标
一、本院职工住院率控制在10%以内。
二、参保患者住院平均天数控制在***市卫生局综合医院评审新标准范围内。
三、参保患者住院全自费率小于5%（不包括新农合），四、CT检查阳性率大于或等于60%，核磁共振检查阳性率大于或等于70%。
五、参保患者住院药品费用支出占医疗总费用小于40%。
六、参保患者住院病员在院率不得低于90%。
七、社保病人年住院人次中，重复住院率原则上控制在1—3%以内。
八、新农合病人使用自费药品占总药品费比例不超30%。
九、下列病种实行单病种总费用控制（不包括新农合）：腹腔镜胆囊摘除术控制在4800元内。单纯性阑尾炎切除手术控制在2200元内。急性化脓性阑尾炎切除手术控制在3000元内;疝气修补手术控制在4000元内；子宫肌瘤手术控制在5000元内；白内障人工晶体植入术控制在3800元内。精神分裂症病人慢性期人/每月2100元结算（半年可结算一次，一年度病人付一个起付线）。（注：①疝修补特殊材料除外。②患者有其他疾病或合并症、并发症等特殊情况，由医保科与各社保中心协商处理。）
第八章 奖励与处罚
一、由医保质量管理委员会讨论，结合上年度各科室收治医保病人的数量，核定并设立医保管理奖金，按月发放。
二、各相关科室有下列情况之一，通报批评，扣发奖金10-200元，责令限期整改；导致医保中心扣款或罚款的由当事科室（人）承担。
（一）不为参保患者提供费用明细的；
（二）不配合医保工作，不及时提供有关资料的；
（三）未按要求及时办结年终结算各项费用的；
（四）出具慢性病门诊病情证明把关不严的；
（五）服务场所、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化在15日内不通知医保中心的。
三、有下列情形之一，视情节轻重处罚，扣发奖金50元-500元；导致医保中心扣款或罚款的由当事科室（人）承担。
（一）诊断升级的；
（二）“挂床住院”的；
（三）超诊治范围、超医疗康复时限的；
（四）提供不合理检查、不合理用药、不合理治疗的；
（五）不够住院标准收治住院的；
（六）不按照医嘱执行的；
（七）办理入院手续后不及时登录的（三天内，不包括节假日）；
（八）符合出院条件不及时为参保患者办理出院手续的（三天内，不包括节假日）。
（九）虚假住院，编造病历或伪造医嘱的；
（十）知情而未终止冒名医保住院的；
四、有下列情形之一，报医院有关部门处理。
（一）出具伪证、销毁有关材料的；
（二）虚开、空开票据套取医疗保险基金的；
（三）以各种手段弄虚作假、骗取医疗保险基金的； 第九章 附 则
一、本细则上医保科负责解释。
二、如医保政策调整，以调整后的规定为准。
三、本细则从2011年 月 日起执行，如以前文件与本办法有不同，以本办法为准。
第二篇：新农合医保
枣庄市新型农村合作医疗特定慢性病病种鉴定标准
一、高血压病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）
1、有高血压病史，未服药控制血压≥160/100mmHg；
2、合并有靶器官损害（含有肾功能、眼底、心脏等异常中的一项）。
二、心脏病合并心功能不全（心功能Ⅱ～Ⅳ级）
1、有心脏病病史，并有相应的症状和体征，以及二级以上定点医疗机构的诊断证明；
2、具备客观检查依据（心电图、心脏彩超等）。
三、饮食控制无效的糖尿病
1、有糖尿病病史和二级以上定点医疗机构的诊断证明；
2、二次以上空腹血糖≥7.10mmol/L。
四、肝硬化失代偿期
1、二级以上定点医疗机构确诊为肝硬化，具有肝功能减退和门静脉高压症两大类临床表现；
2、具备客观检查依据（B超、CT、胃镜等提示肝硬化、脾肿大、腹水、胃底静脉曲张等）。
五、脑血管疾病恢复期
1、有脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等脑血管疾病病史；
2、确有功能障碍的体征；
3、提供客观检查依据（CT、核磁共振等）。
六、活动性肺结核
1、有枣庄市结核病防治中心确诊为活动性肺结核病例的诊断证明；
2、痰结核菌检查阴性，胸部X线检查为典型的活动性结核。
七、皮肤病（银屑病和湿疹）
（一）银屑病
1、皮肤上有红斑、斑丘疹，上覆银白色鳞屑，刮后见红色薄膜或点状出血现象；
2、有银屑病病史，又出现全身红斑、鳞屑或脓疱或关节痛者；
3、皮肤病理提供客观检查依据。
（二）湿疹
1、有湿疹皮损特点（红斑、丘疹、丘疱疹、水疱或渗出糜烂，结痂、肥厚、鳞屑、多形性、对称、边不清、瘙痒）；２、有病理诊断依据。
八、慢性肺源性心脏病
1、有慢性支气管炎、肺气肿及其它肺胸疾病和肺血管疾病病史；
2、具备慢支、肺气肿和右心功能不全的体征，严重者有肺动脉高压的体征；
3、客观检查依据（X线胸片报告或CT报告、心电图、肺功能）。
九、类风湿性关节炎
1、具有晨僵、关节肿胀、疼痛、关节畸形等临床表现。客观的检查依据（血常规检查、血沉、类风湿因子检查及关节x线检查具有类风湿性关节炎病变体征）；
2、有二级以上医院类风湿性关节炎的诊断证明。
十、甲状腺功能亢进
1、具有疲乏无力、怕热多汗、体重减轻、神经过敏、等临床表现。客观的检查依据（血T3、T4增高或促甲状腺激素测定血TSH<0.5mu/L）；
2、具备二级以上医院甲亢的诊断证明。
十一、甲状腺功能减退症
1、具有怕冷、少汗、体温偏低、记忆力减退、智力低下、精神改变等临床表现。客观的检查依据（主要依靠检测血TT4、FT4、TT3、FT3、TSH等符合甲减的诊断）；
2、具备二级以上医院甲减的诊断证明。
十二、精神疾病维持治疗期
1、有完整精神疾病病史或癫痫病史记载和一级以上精神专科定点医疗机构的诊断证明；
2、具备精神分裂症、情感性精神病（躁狂抑郁性精神病）、脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、癫痫；
3、需要长期门诊维持治疗。
十三、慢性肾小球肾炎
1、有一年以上的肾脏病病史；
2、具备相应的体征（水肿、高血压等）；
3、客观的检查依据（尿常规、肾功能和B超等的改变）。
十四、肾病综合征
1、典型临床表现为大量蛋白尿(≥30～35g/d)、低白蛋白血症(血浆白蛋白<30g/L)、水肿伴或不伴有高脂血症；
2、上述症状持续两年以上。
十五、慢性活动性乙型病毒性肝炎
1、有B超等辅助检查诊断，以及血清肝炎病毒标志物化验阳性，ALT/AST大于正常值3倍，且符合下列条件之一：胆红素大于正常值2倍以上，白蛋白小于33g/L，电泳r球蛋白大于23％，凝血酶原活动度(PTA)小于40％，胆碱脂酶(CHE)小于45%。
十六、先天性疾病和遗传性疾病
1、具有相应的临床表现，需药物维持治疗；
2、具备符合诊断标准的客观检查依据；
3、有二级以上医院诊断证明。
十七、恶性肿瘤门诊放化疗
1、有二级以上医院恶性肿瘤的诊断证明；
2、需要放化疗的。
十八、慢性肾功能不全尿毒症期
1、有完整肾病病史及近期出现尿毒症的医院诊断证明；
2、具备水电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状（贫血等）；
3、实验室检查：Ccr<25ml/min,Scr>445umol/L。
十九、再生障碍性贫血
1、有完整病史记录、检查检验结果、用药记录和二级以上定点医疗机构的诊断证明；
2、具备血象和骨髓象检验指标的异常。
二十、白血病
1、有明确的各种类型白血病诊断证明，三年以内病历、就诊用药资料；
2、具备血象、骨髓象、免疫学检查等诊断白血病的实验室检查材料；
3、经住院治疗、放化疗后病情未完全缓解，仍需门诊强化治疗，或间歇期后继续化疗，鞘内注射、放疗者。二
十一、血友病
1、有血友病的症状和体征；
2、有化验室的诊断依据。
二十二、红斑狼疮肾炎
1、有完整病史记录、检查检验结果、用药记录和二级以上定点医疗机构的诊断证明；
2、客观的检查依据（尿常规检查有蛋白尿、血尿、管型等异常，血液检查有血沉增快等）；
3、伴有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者。
二十三、脑性瘫痪
1.有脑损伤病史、运动发育落后、中枢性瘫痪、运动功能障碍、肌张力改变、姿势及反射异常等相关临床指征；
2.有二级以上定点医疗机构住院病历和诊断证明。
一、孤独症
1．有社会交往障碍、言语发育障碍、兴趣范围狭窄以及刻板的行为方式等临床表现；
2.有枣庄市精神卫生中心住院或门诊病历和诊断证明。
二、精神发育迟滞(智障)
1．起病于18岁以前，智商（IQ）检查低于70分，社会适应能力欠缺；
2.有二级以上专科定点医疗机构住院或门诊病历和诊断证明。
三、中枢协调障碍
1、发病高危因素；
2、发育迟缓、肌张力改变、姿势、神经反射异常等临床表现；
3、相关辅助检查依据；
2、有二级以上专科定点医疗机构住院或门诊病历和诊断证明。
四、器官移植术后抗排异治疗
1、有接受器官移植手术史，提供器官移植病历复印件；
2、所在区（市）人民医院或市内三级医疗机构出具诊断证明。
枣庄市新型农村合作医疗特定慢性病补偿范围
一、高血压病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）
1、治疗项目：降压药物及治疗并发症的药物；
2、检查项目：（1）心电图（2）肾功能检查（3）胸片（4）血脂血糖（5）尿常规。
二、心脏病合并心功能不全（心功能Ⅱ～Ⅳ级）
1、治疗项目：治疗心绞痛及其它必要的药物；
2、检查项目：（1）心电图（2）心脏彩超（3）胸片。
三、饮食控制无效的糖尿病
1、治疗项目：降糖药物及治疗并发症药物；
2、检查项目：（1）血糖（2）尿常规（3）心电图。
四、肝硬化失代偿期
1、治疗项目：（1）保肝药（2）利尿药（3）相关中药（4）出现并发症时相关治疗药物（5）抗病毒用药；
2、检查项目：（1）血常规（2）尿常规（3）肝功能（4）AKP（5）凝血4项（6）AFP（7）血电解质（8）肝、腹部超声（9）食管钡餐x线（10）胃镜检查（11）肝CT。
五、脑血管疾病恢复期
1、治疗项目：（1）抗凝药（2）抗血小板聚集药（3）调脂药（4）扩血管药（5）中枢兴奋药（6）抗癫痫药（7）改善循环等相关中药（8）理疗（9）康复;
2、检查项目：（1）血脂（2）凝血4项（3）头CT。
六、活动性肺结核
1、治疗项目：（1）抗结核杆菌的药物（2）保肝治疗的药物（3）喹诺酮及氨基糖甙类药物（4）止咳、止血、降温、祛痰药物；
2、检查项目：（1）X线（2）痰检（3）结核菌素试验（4）肝功能。
2、检查项目：（1）X线（2）痰检（3）结核菌素试验（4）肝功能（5）CT（6）结核抗体试验（7）痰培养。
七、皮肤病（银屑病和湿疹）
（一）银屑病
１、治疗项目：（1）维生素类药物（２）抗生素类药物（３）维Ａ酸类药物（４）中草药及中成药物（５）免疫调节剂（６）免疫抑制剂（７）水疗和光疗（８）外用药物；
２、检查项目：（1）血分析（2）尿分析（3）肝功（4）病理。
（二）湿疹
1、治疗项目：（1）抗敏止痒、收敛、保护剂、外用药（2）抗组织胺类药物（3）糖皮质类固醇激素类药物（4）中草药及中成药物（5）免疫调节类药物；
2、检查项目：（1）血分析（2）皮屑涂片直接镜检或培养（3）病理检查。
八、慢性肺源性心脏病
1、治疗项目：（1）平喘祛痰及止咳药（2）抗胆碱药（3）茶碱类（4）肾上腺受体激动剂与糖皮质激素（5）利尿剂（6）正性肌力药（7）血管扩张剂（8）抗生素；
2、检查项目：（1）血常规（2）胸部X线或CT片（3）血气分析（4）心电图（5）肺功能。
九、类风湿性关节炎
1.治疗项目：（1）解热镇痛及非甾体抗炎镇痛药（3）麻醉用药（4）激素及调节内分泌功能药（5）调节免疫功能药（6）抗变态反应药（7）镇静催眠药（8）生物制品（9）保肝用药；
2.检查项目：（1）血常规检查（2）血沉（3）类风湿因子检查(4)关节x线检查(5)C反应蛋白（6）肝肾功能。
十、甲状腺功能亢进
1.治疗项目：（1）抗甲状腺药物（硫脲类和咪唑类、复方碘口服液）(2)营养类药（3）激素类药；
2.检查项目：（1）血清甲状腺激素测定（TT4、FT4、TT3、FT3）（2）促甲状腺激素测定（TSH）（3）影像学检查（超声、放射性核素扫描、CT、MRI）（4）血常规（5）肝功能（6）TG、TM。
十一、甲状腺功能减退症
1.治疗项目：（1）常规替代药物（左甲状腺素类）（2）抗生素类药（3）激素类药；
2.检查项目：（1）血象检查（2）甲状腺功能检查（TSH、T3、T4）（3）影像学检查（4）肝功（5）肾功（6）血脂(7)TG、TM。
十二、精神病维持治疗期
1、治疗项目：治疗所患类型精神病的必须药物；
2、检查项目：（1）血象（2）肝功能（3）肾功能（4）尿常规（5）心电图（6）脑电图（7）心理测验（8）肝脏B超。
十三、慢性肾小球肾炎
1、治疗项目：（1）降压药物（2）利尿药物（3）激素（4）相关中成药；
5、检查项目：（1）尿常规（2）肾功能（3）肝功能（4）心电图。
十四、肾病综合征
1、治疗项目：
（1）糖皮质激素（2）细胞毒性药物（3）对症治疗的药物；
2、检查项目：（1）肾功能；（2）尿常规；（3）血常规；（4）血电解质分析；（5）肾脏B超；（6）A/G；
（7）24小时尿蛋白定量。
十五、慢性活动性乙型病毒性肝炎
1、治疗项目：（1）抗病毒药；（2）调节免疫功能药；（3）保肝药；（4）相关中药；
2、检查项目：（1）肝功能；（2）相关肝炎病毒、抗体测定；（3）肝、脾脏超声。
十六、先天性疾病和遗传性疾病
1、治疗项目：必需的药物；
2、检查项目：诊断和治疗必需的检查项目。
十七、恶性肿瘤门诊放化疗
1、治疗项目：（1）与本病种相应的目录内化疗药物（2）增强免疫力药物
（3）治疗胃、肠反应用药（4）相关升血药物（血象改变时可应用）（5）放射线治疗（6）介入治疗（7）止咳化痰、补血、利尿及抗菌药物；
2、检查项目：
（1）放、化疗前后对肝、肾、心、脑、肺功能和血象的监测（2）针对原发癌本部位的检查（CT,CR,彩超）
十八、慢性肾功能不全尿毒症期
1、治疗项目：（1）纠正贫血药（2）降压药（3）利尿药（4）相关中药或中成药（5）血液透析（6）腹膜透析
（7）调节钙磷代谢药物；
2、检查项目：（1）肾功能（2）尿常规（3）血常规（4）血电解质分析（5）肾脏B超。
十九、再生障碍性贫血
1、治疗项目：（1）雄激素（2）免疫抑制剂（3）相关中药或中成药（4）血细胞因子和联合治疗；
2、检查项目：（1）血象（2）骨髓象（3）骨髓活检（4）放射性核素骨髓扫描。
二十、白血病
1、治疗项目 ：（1）抗感染药物（2）抗真菌药物（3）抗病毒感染（4）、治疗贫血药物（5）肾上腺皮质激素
（6）抗肿瘤化学治疗（7）放射治疗；
2、检查项目：（1）血象（2）骨髓象（3）骨髓活组织检查（4）放射性核素骨髓扫描（5）肝、脾脏超声。
二十一、血友病
1、治疗项目：（1）局部止血；（2）DDAVP(1-去氨基-8-右旋精氨酸加压素；（3）肾上腺皮质激素；(4)其他对症治疗药物；
2、检查项目：（1）血象；（2）凝血4项；（3）凝血活酶生成试验；（4）FVⅢ、FIX促凝活性测定；
（5）FVⅢCAg、FIX:CAg测定；（6）Vwf:Ag(FⅧR:Ag)测定。
二十二、红斑狼疮肾炎
1.治疗项目：（1）维生素及矿物质缺乏症用药（2）营养治疗药（3）激素及调节内分泌功能药（4）抗微生物药（5）调节免疫功能药（6）抗变态反应药（7）专科用药（血液系统用药）（8）生物制品（9）保肝用药；2.检查项目：（1）血象+血沉（2）尿检查（3）肾活检（4）自身抗体检查（5）脑CT检查（6）脑CT检查（7）X线（8）超声心动图检查
（9）肝肾功能+CRP。
二十三、脑性瘫痪
1、治疗项目：（1）康复训练：功能训练（PT）、作业训练（OT）、语言训练（ST），感觉综合训练（2）药物治疗：脑活性药物、抗癫痫药物，肉毒素注射，药物局部穴封（3）传统医学治疗：推拿、针灸、理疗、药浴、药物熏蒸
（4）其他：蜡疗、水疗、心理行为矫治、早期教育、生物反馈治疗。
2、检查项目：（1）影像学检查：脑CT、脑MR、髋关节平片（2）听觉脑干诱发电位（3）智测（4）脑电图（5）肌电图。
一、孤独症
1、治疗项目：（1）孤独症行为矫正（2）儿童情绪矫正治疗（3）儿童感觉统合治疗（4）儿童学习困难矫治（5）听觉统合治疗（6）儿童精神分析游戏治疗（7）沙盘治疗（8）精细运动训练(9)语言治疗(10)注意力训练。
2、检查项目：（1）影像学检查：颅脑CT、颅脑MR；（2）电生理检查：脑电图、听觉脑干诱发电位；（3）智力测验；（4）相关量表评定。
二、精神发育迟滞（智障）
1、治疗项目：(1)儿童学习困难矫正治疗(2)儿童行为问题矫正治疗(3)儿童情绪矫正治疗(4)儿童感觉统合治疗(5)儿童精神分析游戏治疗(6)语言治疗(7)注意力训练
2、检查项目：（1）影像学检查：颅脑CT、颅脑MR（2）电生理检查：脑电图、听觉脑干诱发电位（3）智力测验；
（4）生化、代谢功能检查（5）相关量表评定。
三、中枢神经协调障碍
1、治疗项目：（1）康复训练：功能训练（PT）、作业训练（OT）、语言训练（ST）、感觉统合训练、早期教育；
（2）药物治疗：脑活性药物、抗癫痫药物、药物局部穴封；（3）传统医学治疗：推拿、针灸、理疗、药浴、药物熏蒸；
（4）其他：蜡疗、水疗。
2、检查项目：（1）影像学检查：颅脑CT、颅脑MR、髋关节平片；（2）电生理检查：脑电图、肌电图、听觉脑干诱发电位；（3）智力测验；（4）生化、代谢功能检查。
四、器官移植术后抗排异治疗
1、治疗项目：（1）抗排斥药物；（2）保肾药物；（3）激素类药物。
2、检查项目：肝功能、肾功能、血常规、尿常规、药物血液浓度。
第三篇：医保新农合试题
鄢陵县公疗医院 医保新农合政策考试题
姓名 分数
1、医院在诊疗过程中坚持 的原则，切实维护参保人员的利益，按医疗保险有关规定，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。严禁，严禁 和药物。
2、医院工作人员对参保人员在就医过程中提出的有关医疗保险方面的问题，要及时解答，确实不能解答的，不得以任何理由推诿病人。
3、乙方在参保人员办理门诊挂号、住院登记手续和就诊时，应认真核验 和，确定卡证与就医者身份是否一致。
4、参保患者住院 日内，参保患者所住科室、护士长共同对照参保患者《医疗保险手册》或《家属医疗证》，核对确认住院人员身份。
5、医院应及时为符合出院标准的参保人员办理，无故延长住院时间所增加的医疗费用医保方，并记入年终考核成绩；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按 处理。
6、医院发生以下情况，医保方查实后将按照发生费用额的 在与医院费用结算时扣除，并扣除乙方质量保证金，停止相关人员，暂停。并报有关部门处理。情节严重的，甲方可单独终止服务协议。①挂床住院；②虚报费用；③串换药品及诊疗项目。
7、乙方要严格执行门诊慢性病管理的有关规定，认真做好参保人员门诊慢性病的诊疗工作，不得、应用药品或诊疗项目
8、乙方为参保人员提供的MRI、CT、彩色多谱勒等大型仪器检查的阳性率：应在 以上。其申请单、报告单副本应至少保存 备查。
9、参保人员在门诊就医，每张处方品种不超过 种，医院应按照急诊不超过 量，普通门诊不超过 量，门诊慢性病一般不超过 量，特殊情况报医保办批准，最多不超过 量的原则给药。乙方应将医保门诊慢性病处方单独保存，以备查验。
10、参保人员住院药品费用占住院总医疗费用比例为：二级（或相当二级）医院不超过。
11、保人员出院时，只准带与住院治疗主要疾病有关口服品（糖尿病患者带胰岛素针剂除外），出院带药量一般为 量，种类不超过，特殊情况下（指出院时病情较入院时无好转或加重）不超过 量，带药种类不超过。
12、离休、重症慢性病、伤残病人、城镇居民严格身份核对，首先核对其 与本人相符后方可诊治，对长期卧床不起不能亲自就诊的病人要有 印章方可开药，处方金额 元以上要经院医保办审批备案，以上要经市（区或县）医保办审批后方可取药（原则上不要超过200元）
13、严格《河南省基本医疗保险药品目录》，目录外用药比例医保不得超过，新农合不得超过。
14、要严格一日清单制，一日清单要及时发放，并要有 或 签字。避免病人产生意见。
15、我院出院病人需要带药者必须按照口服用药标准开具，医保病人口服药一次处方量不超过 日量；新农合一般不超过 日量；重症慢性病不超过 日量，品种不超过 种。
16、新农合住院病人住院后急诊证明必须 小时内上交住院处，出院时新农合病携带 和 办出院手续。
17、对基本医疗不予支付或部分支付的诊疗项目和药物，经治医生要告知病人或家属并签字同意。
（）
18、白蛋白偏低的患者是输血治疗的适应症。（）
19、新农合病案审查当月21日至次月20日病历前病历，要求22号前将20日前所有病历及时上交。（）20、未满14周岁病人，需核对病人监护人身份证，并与病人就医证核对家庭成员关系，确保病人的身份准确。（）20．下列哪种药物不是限制病种用药（）
A.水溶性维生素B丁咯地尔注射液C.门冬氨酸钾镁注射液D.丹红注射液E.氨基酸注射液 21．下列哪项药物单次使用期限不是10—14天（）
A.奥扎格雷纳注射液 B.参麦注射液 C.血栓通注射液 D.生脉注射液 E.胸腺肽注射液
第四篇：新农合,医保整改措施
医院医保、农合链路整改方案
方案一：医保、农合各自铺设一条光纤，铺设光纤施工费每条1000元左右，另租用链路费用为每条每年960元。估算合计为第一年投入4000元左右，以后每年只需支付链路租用费1920元。
方案二：由网通铺设专线至医院医保农合共用支付专线费用每年7200元，此款项含施工费、链路租用费。
第五篇：医院医保新农合管理制度
松潘县人民医院 医院医保新农合管理制度
职工医保定点医院管理协议要求
1.患者在办理入院后，经治医生、护士有义务主动询问患者的参保类别（城镇职工医保、城镇居民医保），认真核对《医疗保险证》和医疗卡，按规定填写《医保病人住院认定卡》。凡发现就诊者所持医疗保险证、医疗卡与其身份资料不相符时，应及时通知院医保办。参保病人住院当天登记，实行医保网络系统实时在线，特殊情况不得超过三天（节假日顺延），否则社保中心将按挂牌住院对待。参保人员欠缴保费，须全额收费，但应按医保人员管理。
2.住院医师应按阿坝州城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的要求，收治参保人员住院。同时遵照所患主要疾病与科室业务相对应的原则；否则统筹基金不予支付。确因病情需要必须提供医疗保险支付范围以外的服务时，需向患者本人或其家属解释清楚，征得同意并签字后方可提供，费用较高的自费项目须在病历中记录理由。参保人员住超标准床位，其超标准部分属自费项目，应征得病人或其家属同意并签字，否则，患者有权拒付相关费用。费用较高的自费服务项目须在病历中记录理由。不得将可以在门诊治疗的病人收治住院。
3.严格执行卫生部颁发的《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及其它临床诊疗规范。根据州人社医疗相关文件规定，医生开具西药处方须符合西医基本诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。按西医诊断不得开具中成药，按中医诊断不医院医保新农合管理制度得开具西药。对住院参保病人的主要用药，应在病程记录中明确记载使用理由。住院参保人员使用自费药品和自费诊疗项目，均应控制在住院总费用的6%以内。
4.按规定完善有关医疗文书，各种检验（检查）报告单应由检验（检查）者亲笔签名，否则视为无效报告，复印件无效。住院病历中应如实填写包括患者参保单位、通讯地址、联系电话等基本情况。费用较高的检查、主要治疗及手术等应及时在病历中记录并分析，单价在1000元以上的体内植入材料应在手术记录单上粘贴该材料的条形码。
5.严格控制大型检查适应症，单项费用在100元以上的检查，实行严格的院内审批手续，由科室主要负责人、医保负责人审批。病程记录中应明确记载使用理由、检查目的和结果分析，否则视为不合理检查。
6.出院患者应在其离开医院的当日办理网上出院结算手续。不得以节假日、双休日等理由延长达到出院标准的患者住院时间，不得诱导参保人员延长住院时间，不得强行让未达到临床治愈标准的参保人员出院，不得以费用限额等理由让未达到临床治愈标准的患者出院。未及时办理出院的视同挂床。因病情需要须转往上级医院的参保患者，应开具转院单，并在病人离开本院的同时为其办理网上转诊手续。未按规定及时办理病人网上转院登记手续所造成的病人个人负担增加部分由相关人员负担。出院带药应与住院疾病直接相关，一般不超过7天量，药物不超过5种，同类药物不超过2种，出院不允医院医保新农合管理制度许带注射剂。超出上述约定的相关费用统筹基金不予负担。
7.自2011年7月1日起，意外伤害所发生的医疗费用，纳入基本医疗保险统筹基金支付，但下列医疗费不纳入支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；(三)应当由公共卫生负担的。
8.城镇职工和城镇居民普通住院医疗费，按人均2500元医疗费定额标准，单病种不计入定额标准计算。参保人员在门诊就医，应允许其持本医疗机构医务人员所开处方到定点零售药店购药。
医保、城镇居民外转检查操作流程
为明确外转检查审批报销流程，避免医患矛盾，凡我院收治的城镇职工医保患者，居民医保患者，住院期间因限于本院设备条件需处出检查，经治医生、护士按以下工作流程操作：
经治医生下医嘱，填写特检审批单 ↓
医务科审批（休息情况下由医保办主任代批）↓ 外出检查 ↓
护士执行医嘱，记帐并在发票背面盖记账章 ↓
经办护士将发票、特检审批单交医保办登记备案 ↓
经办护士将发票转交患者本人（或家属），并告知患者凭记账发票作为患者领款凭据，记账发票丢失院部不予退款。
↓
报销款项到账后，医保办负责通知患者到财务科领款 注：
1、外转检查项目需记入该患者在我院发生的费用账内，便于报销。
2、凡各科室医师因未下医嘱、漏记医嘱及经办人员未按以上流程操作造成的医患纠纷按责任划分由相关经办人员承担经济责任。
医院医保新农合管理制度 医保、新农合扣款问题管理方案
自我院取得医保、新农合定点医院资格以来，多数医护工作者对相关政策的学习、宣传、执行、运用等方面工作都能较好地完成。差错率逐年下降，赢得了周边百姓的认可，为更好地服务患者，提供优质、平价的医疗服务，明确政策运用过程中扣款责任的划分问题，杜绝和减少院方的经济损失，切实体现院部逐级管理政策，特制订以下管理方案。
一、医保、新农合政策培训要求
医护人员对医保、新农合政策的熟练掌握程度，是执行相关政策规范化、合理化的前提。对政策执行力的落实、告知，是保证患者权益的必备职能和义务所在。
1、主管我院医保、农合工作的医农办，有责任将上级下发的文件精神第一时间以书面形式组织临床医生、科主任、护士长、相关人员进行系统培训。参加培训人员必须按时学习，不得以任何理由无故缺席，医农办有义务对院部人员、患者进行政策的宣传解释工作，有权利对临床工作人员在日常执行政策过程中不到位的现象进行现场检查指正，提出整改方案，违规人员应及时改正。
2、医农办至少每季度对相关人员进行一次政策强化培训，科主任、护士长有义务经常对本科室成员进行新旧政策培训、做好新进同事政策带教工作，做到有内容、有记录、有签字、有反馈，以避免政策缺漏，造成扣款。
3、新政策未及时对科主任、护士长进行培训引发的扣款由医农办负责。科主任、护士长对新旧政策未及时向科室成员进行衔接培训引发的扣款由科主任、护士长负责。
4、未按规定时间参加医保、农合政策培训，在执行具体政策过程中发生扣款的，由当事人全额承担经济责任。
二、医保、农合政策运行管理
1、由于政策突变造成扣款的，由院方负责。
2、医务科、农合办在初审病历过程中发现的违规行为要及时给予当事人提出改正意见，当事人应积极配合纠正。凡拒不执行整改造成扣款的，由当事人全额承担经济责任。
3、经手转账护士须在病人出院前检查费用账目的完整性、合理性因转账问题造成扣款的，由转账护士负责。
4、医护人员有责任按照医保、新农合相关管理规定做好参保、参合人员身份查验，自费告知等工作，向患者宣传解释相关政策，以保证我院医保、新农合工作的顺利开展。
5、我院医农办有权力对全院的参保、参合患者住院情况随时进行管理，由于医农办把关不严，未及时进行业务办理，造成不能直补由医农办工作人员负责。
6、严格执行州物价局下发的药品价格政策管理规定，未按规定执行造成扣款的由相关人员承担经济责任。
三、在执行以下医保、新农合政策中违反相关政策、制度行为造成扣款的，由经治医师全额承担经济责任。医院医保新农合管理制度
1、在办理患者入院时，经治医师主动询问患者的参保类别，分类进行在院管理，遵循合理检查、合理用药原则，告知住院患者医保、新农合政策。
2、医务人员要主动向住院患者解释、沟通、把关政策规定的“降低住院标准认定标准”和“挂床住院认定标准”的管理要求，不得违反政策规定私自收治入院。
3、执行医农办下发的《新农合患者外转检查操作流程》、《医保、城镇居民外转检查操作流程》、《职工医保定点医院管理协议要求》等相关政策；
4、违反职工、居民医保单病种限价管理规定，超出单病种限价部分不能报销的。
5、执行院部下发的《四川省病历书写基本实施细则》，在病程记录中做到使用药品有指征，检查结果有分析。杜绝由以下原因造成扣款：①医生口头下医嘱，护士已执行，但病历无记载；②无适应症进行大型检查；③书写不规范，涂改长期或临时医嘱；④医生下医嘱病历中无检查报告单；⑤报告单无检验（检查）者亲笔签名未时补充完整的。
6、使用目录外药品、诊疗项目，执行先填写自费项目告知单患者签字后使用原则，以避免医患纠纷。
7、按医保农合政策规定时间完成参保、参合患者三级查验身份确认，在病人入院24小时内填写《意外伤害伤情确认单》上报上级部门审批。
此管理方案自文件下发之日起执行。
医疗保险科工作职责
1.在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作、制定相应的管理制度，并及时汇报和进行总结；
2.检查临床各科室医保管理制度的执行情况；对医保病人的医疗收费，要严格按照目录规定的医疗收费标准执行；
3.掌握和了解医保病人的出入院标准，对医保病人的转诊、转院条件进行审核；
4.负责医保政策的宣传和解释工作；
5.负责和县医保中心进行每月医疗费用核对工作；
6.努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算业务，核算比例及自费、自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度；
7.对待医保病员要做到热情微笑服务； 8.完成院领导交办的其他工作。.
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