医疗质量改进方案

第一篇：医疗质量改进方案

内科医疗质量持续改进方案

1：实行患者病情评估制度，遵循临床诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》。普通患者诊疗方案由主管医师确定，疑难危重患者方案需经中级职称以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录。

2：加强运行病历的监控与管理，落实核心医疗制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗及时、安全、有效。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守《病历书写规范》，病历体现诊断正确、检查合理、治疗及时、恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行医疗核心制度情况进行检查监督。科主任组织质控组相关人员，及时检查、评价、监督，保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

3：落实三级医师负责制。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。明确各级医师查房要求，确定各级医师查房规范、时间、频次、内容。内科病案质控组定期、不定期对运行病历进行检查、评价，及时反馈到主管医师，及时整改。

4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及《抗菌药物分级管理实施细则》，规范内科抗菌药物的应用，由内科药事管理小组制定相应的检查落实方案，有整改要求，有落实及改进的措施及记录。

5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告与职责，提高抢救成功率；严格遵守并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：制定内科相关专业的危重病种抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥95%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。

6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。

考核方法及改进措施：对我科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。7：开展重点病种质量监控管理。

考核方法及改进措施：分别制定内科亚专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。社区获得性肺炎、急性冠脉综合征、支气管哮喘急性发作应当首先列为单病种质控目录。

内科质控小组 2015-01-16

第二篇：妇科医疗质量改进方案

医疗质量是医院的生命线，追求质量是社会进步的标志。因此，医疗质量管理是医院管理的根本内容，也是各医院非常关心的热点，加强医疗质量管理，提高医疗服务质量，是医院管理工作的基本任务。结合科室管理中发现的问题，进行整改提高，以进一步提高本科室的医疗质量。

我科对妇科医疗质量的持续改进采用了系统、综合的方式，贯彻PDCA的管理理念。P（Plan）即计划，包括方针和目标的确定以及活动计划的制定；D（Do）即执行，就是具体运作，实现计划中的内容；C（Check）即检查，就是要总结执行计划的结果，明确效果，找出问题；A（Action）即处理。对检查的结果进行处理，认可或否定，总结经验教训。

我科计划对所以手术病人进行规范化检查，进行总结、评估，保证手术质量，提高病人安全性，尽可能减少手术并发症的发生，使切开感染率在1％以下，感染率在0.5％以下，再尽可能避免非计划二次手术。为此，我科专门成立妇科医疗治疗管理小组，他们是医疗质量管理的执行者，更是医疗质量管理的检查者。定期组织各级人员学习医疗、护理常规及技术操作规范，督促各项治疗管理制度的落实。经常对本科室的医疗治疗进行督导检查、分析，及时纠正不规范行为，对各种医疗质量进行总结、评价和分析反馈，并提出整改措施，使医疗质量持续改进，形成了一个PDCA循环。

我科医疗质量存在问题如下：

1.围手术期管理师我们的薄弱环节，存在问题如下：术前虽有较完善的检查，但对异常检查结果未引起足够的重视。如术前血色素在75g以下时仍安排手术，增加了手术风险，即使手术中出血不多，也容易导致术后恢复缓慢，易继发感染等。一旦手术中出血较多，即须输血，增加了感染血液传播疾病的风险，也易致患者陷入危险状况中。

2.术前知情谈话仍是薄弱环节，患者有知情选择权，我们往往是凭借医师的经验及意愿为患者制定了自认为最合理的手术方案，而忽视了患者的知情选择权，术前谈话流于形式，不管患者理解与否，完成谈话、签字即认为完成了知情谈话，这为医疗纠纷的发生埋下了隐患。

3.手术中管理，手术中出现困难时，有个别医师会有怕失面子而不及时呼叫上级医师进行会诊；合并普外科疾病或出现外科并发症时希望掩盖问题，不及时请专科医师会诊。

对存在问题进行讨论后认为，围手术期安全是提高本科医疗质量的关键，本科室极大部分患者需进行手术治疗，把好了围手术期管理关，也意味着科室的管理上了一个新台阶。整改方案如下：

1.重视术前检查，对异常的辅助检查结果必须汇报上级医师，术前主刀医师必须进行查房并亲自进行妇科检查、仔细复核检查结果，如血色素在75g以下的非急性失血患者，不能安排手术，合并高血压、糖尿病等内科疾病时，必须请相关科室会诊，治疗至安全范围方可安排手术，非急诊手术，尽可能在门诊治疗贫血、高血压、糖尿病等疾病，待病情改善后再次入院，以提高床位使用率，减少发生医院感染的可能。

2.术前知情谈话必须对患者的情况有全面的了解，告知患者可选择的手术方案、治疗原则及各种方案的利弊以供患者选择，对患者不够明智的选择尚需及时进行引导，如卵巢的去留问题，因有些患者担心保留的卵巢会发生病变而要求一并去除，对于该类患者，一定要告知卵巢去除后可能出现的一系列心血管、内分泌、骨质丢失等问题，以便使患者做出合理的选择，对于子宫的去留，只要是良性病变，即使患者年龄较大，患者要求保留也要尊重其选择。术前谈话要肯花时间，认真讲解，直至患者理解、签字，并在签字时要求其写上选择的手术方式。

3.手术中管理，手术出现困难时，必须及时请上级医师会诊，以提高手术安全性，且每个医师必须有安全意识，一旦出现严重并发症，后果会更严重，要丢面子，每个医师的行为必须与医疗安全紧密联系在一起，患者的安全永远是第一位的。合并有外科疾病或出现外科

并发症时，及时汇报科主任，并及时请外科医师会诊解决。

总结：

1.经过一年的整改，目前科室的围手术期管理有明显的改观，手术前准备较为充分，不再有安排手术后因术前准备不充分而停止手术的情况。

2.能认真进行术前谈话，术前主刀医师亲自进行妇科检查并进行术前查房，在患者知情选择的情况下确定手术方案，经过知情选择、谈话、签字确认手术方式，使患者对自己的疾病、子宫附件的去留、术后可能出现的并发症及防范措施有了全面的了解，即使术后出现有些并发症，也能正确对待，积极配合治疗，减少了医疗纠纷的发生。

尚存在的问题：

1.急诊手术的管理仍有待进一步加强，对于生命体征不稳定的患者，更要紧绷安全医疗这根弦，在日常检查及病历归档前检查中，发现有少部分急诊手术病历急诊手术前无胸片或心电图检查，经进一步核实，部分是术前已行检查，未将检查单放入病历中，个别是术前未行检查，术后也未发现，以至检查缺失。对于检查未归入者，存在对术前检查不够重视的情况，对于未检查即手术，存在安全隐患，必须加以改进，将作为下一阶段的安全目标进行改进。另外，急诊手术时的急诊报告有些也未进行记录、分析，术后的重要报告也有漏记，须引起重视。尽管我们的急诊手术大多为异位妊娠行腹腔镜手术，手术时间短，创伤小，但急诊手术往往存在血流动力学的异常，必须高度重视术前检查。

2.手术部位标识仍有漏标，虽然妇科腹部手术无论左侧或右侧病变，腹腔镜手术及开腹手术切口均是同一部位，但对于较小的病灶也易发生错误，必须按规定进行标识。

总之，改进医疗质量是一个系统工程，它与医院的管理、科室的定期学习、科主任的及时反馈、主治医师的自查督促、认真纠核密不可分。妇科正是通过定期业务学习、督促各项质量管理制度落实、及时反馈整改等方法持续改进医疗质量，使我科的医疗质量长期保持了较高水平。

病历是对患者疾病的发生、发展、转归、检查、诊断、治疗过程的记录，它是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律的依据，还是处理医疗纠纷的法律证据。病历包括住院病历和门诊病历两大部分，所以病历书写既是病房住院医师的主要职责，也是所有临床医师的工作重点。

众所周知，病历书写的基本功培养始于住院医师培养阶段，所以提高住院病历书写基本功是住院医师规范化培训的重要内容，可以从源头提高病历质量。我科自1950年代创建以来，秉承协和优良传统，在历任主任的关心下，非常重视住院医师培训，通过定期的业务学习、举办病历书写方法讲座、运行病历抽查和优秀病历表彰等方法综合控制病历质量。

我科对住院病历的质控采用了系统、综合的方式，贯彻PDCA的管理理念。P（Plan）即计划，包括方针和目标的确定以及活动计划的制定；D（Do）即执行，就是具体运作，实现计划中的内容；C（Check）即检查，就是要总结执行计划的结果，明确效果，找出问题；A（Action）即处理。对检查的结果进行处理，认可或否定，总结经验教训。

我科病房病历由住院医师书写，他们是住院病历质量的执行者；主治医师负病房病历质量的总体责任，是住院病历质量的计划者；总住院医师抽查运行病历质量，是住院病历质量的检查者。检查内容在每周科主任、主治医师会议上由科主任总结，并在每月总结后全科宣讲，反馈给主治医师，科室还举办相应的病历书写方法讲座、定期业务学习，督促主治医师修改，形成了一个PDCA循环。

运行病历检查是指对在院病历进行的质量控制和检查，对运行病历进行抽查，变终末监控为事前、事中监控，能提高病历质量，保障医疗安全，提高医师的病历书写和临床思维能力，所以，每周的病历抽查是我科病历质控的关键环节。我科共有病床66张，每周由总住院医师随机抽检10%的运行病历。总住院医师查病历后，会根据病历的不同错误情况进行总结

并定期在全科宣讲。我科是国家重点学科、全国重要的内分泌学术和研究机构，外院内分泌科常见的糖尿病和甲状腺疾病在我科住院病人中仅占30%左右。结合这一特点，我科为住院医师和进修医师提供了系统的内分泌代谢病课程，内容涵盖各类内分泌疾病诊疗常规、各种疾病临床及基础研究进展等，并长期坚持每周三的文献汇报、每周五的全科查房等制度，而且相关专科教授和病房主治医师也对住院医师的工作给予尽心指导，使住院医师在专业技能方面取得进步，以减少病历错误。我科还承担为全国内分泌代谢领域培养高端人才的重任，每年都有大量的专科培养医师、轮转医师、临床研究生和进修医师担任住院医师的工作。因为进修医师、轮转医师水平参差不齐，且进入一个新的环境需要一定适应过程，所以，我科在进修医师进病房担负住院医师责任之前，准备了1个月的实习期，以期让进修医师及早适应我科的病历管理，并逐步提高。虽然我科的门诊量很大而且一直保持逐年增长的趋势，但我科也从未放松对门诊病历质量的要求，由科主任和门诊组长实施定期抽查，并于全科大会时适时讲评。

在指出病历缺陷的同时，我科还开展各种各样的优秀病历表彰、病历书写讲座等活动进行病历书写教育。病历，不仅是患者疾病的记录，还是科学研究的依据和法律证据。所以，优秀的病历应该像好的研究一样，有求精的设计、严谨的态度和科学的精神。我科有良好的科研传统，刘士豪教授开启的内分泌科研之路正在薪火相传。在纪念刘士豪教授百年诞辰时，科室展出了刘教授当年管理过的第一例胰岛素瘤病历，其流畅的书写、严谨的绘图、认真的分析和详尽的文献复习，都使后辈们获益匪浅。科室还组织了多次参观医院优秀病历展览，让大家充分领略了刘士豪、张孝骞、林巧稚、史轶蘩等医学大家的病历风采，使大家对优秀病历有了更加直观的认识。目前，我科的优秀病历呈现以下特点；

1、采用多种表述方式对病史的详尽记录，不仅采用文字记录患者患病过程，而且采用示意图、表格的方式进行表述，使内容更加直观、清晰。

2、辅助检查和临床实验、临床有意义检查均需结合病人分析，有助于更深入地分析患者病情。

3、遇到临床问题，积极进行文献检索并寻找相关循证医学依据，并一一列举记录在病历上，为今后的科学研究提供依据。

总之，科室病历质量控制是一个系统工程，它与医院的病历传统、医院职能部门的工作，科室的定期学习、科主任的及时反馈、专科教授的悉心指导、主治医师的自查督促、总住院医师的认真纠核和住院医师的辛勤劳动密不可分。内分泌科正是通过定期业务学习、运行病历抽查、及时反馈整改、优秀病历展示等方法综合控制病历质量，使我科的病历质量长期保持了较高水平。

第三篇：医疗质量持续改进方案

医疗质量持续改进方案

为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量持续改进方案。

一、医疗质量管理目标及对象

（一）管理目标：

医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。

（二）管理对象：

1、临床科室：

大内科、外护科

2、医技科室：

功能科、放射科、检验科、病理科。

二、医疗质量工作计划

（一）健全医院医疗质量管理网络：

为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。

1、医疗质量管理委员会

2、病案管理委员会

3、医疗质量督导组

4、科室质控小组

（二）加强全员质量意识

1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。

2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。

3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。

（三）医疗质量管理流程

1、个人目标质量管理：职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。

2、基层质量管理：由科室主任、护士长和科秘书等组成质控组，负责本科的质量管理。

3、中层质量管理：由相应的职能科室分工合作进行。其中护理部负责护理系列的质量管理；院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理；药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理；医务处负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。

4、高层质量管理：由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策，提高医院的基础质量水准。

三、监测指标及主要措施

（一）临床科室：

1、要求各临床科室成立以科主任、护士长等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管

理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范。严格执行各种医疗工作规章制度，要求各科年青医师基础质量“三基”考核合格率在100%，年终有质量管理总结。

2、全院临床科室总医疗指标：根据各科前三年实际完成的指标数为依据，制定各科各项医疗指标。在抓好服务质量与医疗质量的同时，有效的缩短平均住院日，院总出院病人平均住院日为≤18天，病床周转次数为20天/年，治愈好转率为≥95%，院总药占比控制在57%以内，其余指标继续达到三甲医院标准，病床使用率≥85%（重点专科≥90%）；手术前后诊断符合率≥90%，临床诊断符合率≥90%；甲级病案率≥90%，无丙级病历，危重病人抢救成功率≥85%；院内感染率≤10%，出入院诊断符合率≥95%，无菌手术切口感染率≤0.5%；住院产妇死亡率≤0.02%。

3、住院病历质量由科室、医院医疗质量管理督导组、医院病案管理委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照卫生部、卫生厅《病历书写基本规范》进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比，对病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率≥90%，无丙级病历。医院医疗质量督导小组、病案委员会也定期抽查部分病历，对存在问题提出改进意见。凡出现乙级病历1份扣责任人（责任人由科室质控小组认定）50元，丙级病历1份扣500元，丢失病历1份扣1000元，并在月度考核中扣相应的质控分。

4、门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理，首先在发药窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到医务处；门诊部每周对门诊处方检查一次；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，将存在的问题公布于《药讯》中，问题处方要公示、点评，以提醒临床医师注意；医务处每月进行检查评分，将处方存在的问题反馈给个人并与科室质控分挂钩。

5、门诊病历由门诊部进行管理，每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查，门诊部每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给医务处进行奖惩。

6、鼓励各科开展新技术，新科研项目，年终由专家委员会对各科室开展的新技术、新科研项目进行评比，评出一、二、三等奖，给予奖励。同时建立新技术、新项目开展的准入、审批制度，按制度要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。

（二）医技科室：

各医技科室根据医院的质量管理计划方案，制定本科室的质量管理计划、方案及完成计划的措施，制定本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施，医技人员“三基”考核合格率要求100%，年终有质量管理总结。有合理的专科技术操作规程，大型设备检查阳性率达标，有大型检查、特殊治疗的应用及操作规范。

1、检验科：

（1）细菌培养，药敏试验参加全国质控，有质控措施和记录，细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%。

（2）临床化学室间质评回报全年平均及格（VIS＜120），有室间质控成绩通报及质控图。

（3）血液学室的质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。

（4）免疫室间质评全年平均及格。

（5）临床输血履行审批手续，资料（用血申请单等）妥善保管；交叉配血方法正确，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登记本；有输血安全措施，建立输血反应及输血感染疾

病的登记报告和调查处理制度；有输血前检查和核对制度，有原始材料。

（6）三甲医院要求的必备项目计划达标，有试验室质量保证措施，有检查登记本。

3、功能科：

（1）资料分类编号保存，有严格的管理制度。

（2）心电图诊断与临床诊断符合率≥90%。

（3）B超诊断与临床诊断符合率≥90%。

（4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。

（5）全面开展三甲医院必备项目。

4、放射科：

（1）大型X光机检查阳性率≥70%。

（2）CT检查阳性率≥70%，并有记录。

（3）借出X片按期回收，回收率100%。

（4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。

（5）放射科技术必备项目计划达标。

4、病理科：

（1）病理切片分类编号保存，有严格的管理制度。

（2）快速病理切片按规范要求及时限进行。

（3）常规病理诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。

（4）全面开展三甲医院必备项目。

四、综合考评及奖惩

根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。以医院绩效考核方案为依据，对职工进行经济、行政奖励和处罚。

第四篇：医疗质量持续改进方案

XXXXXX医院

医疗质量管理及持续改进方案（试行）

医疗质量是医院发展之本，为进一步强化医疗服务监管制度建设，不 断提高医疗质量，保障医疗安全，促进医患和谐，结合我院实际，特修订完善医 疗质量管理及持续改进方案。

医疗质量管理方案

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控，保证质控措施的落实及持续改进。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

（一）医疗质量与安全管理委员会

主任委员： 院长

副主任委员： 副院长 委员：

医疗质量与安全管理委员会的职责：

（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

（2）、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

（二）质量管理小组

1.科室医疗质控小组 组

长：科室主任

副组长：科室护士长

成员：各科室成员 科室医疗质控小组职责：

（1）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

（2）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。

医疗质量持续改进方案

一、成立组织机构

医疗质量持续改进计划领导小组 组

长：院长

副组长： 副院长 成员：各职能科室负责人及临床科室主任、护士长。

二、需要改进的内容

均按二级等级医院的要求执行。

（一）医疗制度、医疗技术

责任科室：医务科、护理部； 责任人：各科室负责人

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、查对制度、抗菌药物分级管理制度、手术安全核对制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

5.完善技术准入制度，做好新技术审核准备和申请工作。

（二）病历书写

责任人：各科科主任

1.《XX市病历书写规范》的再学习和再领会，卫生部《病历书写基本规 范》的讲解和学习；

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，手术治疗前知情同意书的谈话内容，麻醉知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）。

7.治疗的合理性（特别是抗菌素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，手术治疗期间药物的使用是否合理，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）。8.医保病人治疗和审批是否按照医院有关规定执行，转院手续是否按有关规定程序执行。

9.归档病历是否及时上交，项目是否完整。

10.医技科室对病人的检查时效、报告的准确性、随访情况。

三、改进措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对临床和医技科室的质量管理、检查、评价、监督。

2．医院实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节、重点部门和重点岗位的管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人、及重大手术病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等；重点部门〈岗位〉包括急诊科、手术室。

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每周由科室质控小组对科室进行检查，每月由医务科、护理部进行一次全面的检查，检查处理情况及时进行通报。

4．医务科、护理部定期组织有关人员进行“三基”考试，不定期组织技能操作考核。

5．各科室要加强《病历书写规范》和《医疗事故处理条例》的学习和领会。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定1至2名病历质控员，负责对科室病历作出质量自查、评价，每周抽查，每月全面检查评估。每月20号前将前一个月自查结果汇总上交医务科。

6．在调解重大医疗投诉、纠纷过程中，要求当事科室的科主任、护士长或当事人参加。

四、检查和奖罚

1．每月一次科室质控小组对科室工作进行检查。检查结果由科室质量管理小组进行一次全面的评价、分析汇总，上报医务科，医务科对科室改进情况进行分析、总结，提出改进计划及进一步实施检查质控。

2．每月的归档抽查病历由医院各科室的病历质控员进行交叉检查评分。医务科对各科归档病历进行定期抽查复核，住院30天以上病历必查。

3．每月由院长主持，召开质量控制及医疗安全等内容的会议。医院医疗质量管理小组要听取基层医务人员对医疗质量检查的意见和建议。

4．建立院科沟通机制：对工作中存在的问题及处罚意见，医务科、护理部要同相关科室的科主任、护士长和责任人沟通交流；重大问题可由业务院长或院长直接沟通交流。

丹东市公安医院

2012 1.20

第五篇：2014年医疗质量持续改进方案

眉山市妇幼保健院

2014年医疗质量持续改进方案

2014年，医务科将本着稳定、创新、发展的思路，着重强化制度建设，依法执业，规范操作。加强医疗质量和医疗安全监管，着重提高医疗效率，继续深入开展医疗质量万里行、“三好一满意”、深入群众路线，以病人为中心。今年在医疗质量管理和持续改进方面有以下几点思路。

一、建立质量控制“工具”

1、质量管理计划使用“甘特图和PDCA循环图”

2、医疗安全不良事件采用“鱼骨图”

二、建立三级质量管理体系 1.一级：医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会在院长和分管院长的领导下进行工作，负责完成全院医疗质量管理，对医院的业务发展提出切实可行的规划，制定各部门各环节的医疗质量标准，依据标准实施医疗、护理、医院感染质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作；医疗质量管理委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。

2.二级：科室医疗质量管理小组

各科室主任是科室质量管理的第一责任人，下设医疗小组长。科室质量管理小组负责科室医疗质量管理，依据医疗质量管理委员会制定的质量控制标准，对科室进行医疗质量管理和考核，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。

3、三级：全院医务人员

医院医疗质量管理实行“人人参与，全程监督”制度，每一位职工不仅是医疗质量管理的执行者，更是医疗质量管理的监督者。每位医务工作者都应严格遵守医疗核心制度，严格遵照医疗操作规范，依法执业、规范执业，自觉学习，提高业务水平，确保医疗质量和医疗安全，医疗质量管理实行责任追究制。

二、医疗质量管理内容

医疗质量是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量是医务科的首要任务。

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗（基础质量、环节质量、终末质量）、院外部分医疗等多个组成部分。

（一）执行医疗卫生法律、法规、规章以及诊疗护理规范、操作规程的情况。

不定期对全院医务人员进行医疗卫生法律、法规、规章制度以及诊疗规范、操作等的培训及考核，要求全体医护人员考核均达标；每月下科室考核医护人员对医疗卫生法律、法规、规章制度及诊疗规范等情况的知晓度，旨在提高全体

医护人员对医疗卫生法规等的熟悉程度及规范医疗行为，促进医护人员医疗水平的提升，提高基础质量。

（二）执行医院规章制度和各级各类人员岗位职责，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度。将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到规范的治疗方案中。

1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、危急值管理制度、交接班制度、传染病管理制度、临床用血管理制度、抗菌药物管理制度等。

2.严格执行查对制度，是执行医疗质量和安全的核心，是保障患者安全的基本原则，同时也结合“三好一满意”活动的重点，医务科从源头入手，从基础抓起，将不断强化对医务人员医疗安全的监督，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

临床科室：

（1）开医嘱处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查，服药注射处置前查，服药、注射处置后查。核对床号、姓名和

服用药的药名、剂量、浓度、时间和用法。

（3）清点药品和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对，静脉药给药要注意有无变质，瓶口有无松动裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。

药事科：

（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

（3）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质，安瓶针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。

输血科：

（1）血型鉴定相交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

（3）输血后，血袋标本保留24小时，受血者血液标本保留7天，以备必要时查对。医学检验科：

（1）采集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、标本数量和质量。

（3）检验时，查对试剂，检验项目、化验单与标本是否相符。

（4）检验后，复核结果。（5）发报告，查对科别、床号。医学影像科：

（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、部位及目的。

（2）发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。心电图、超声：

（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的、部位。

（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、部位、检查结果。

（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。

手术室：

（1）术前查对：接患者前要查对患者科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄外，还应查对术前准备情况是否完善，如术前检查、术野皮肤准备、术前用药、是否禁食、有无发热、女性患者是否月经来潮等。（2）术中查对：麻醉前对患者科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄进行查对；还应查对手术部位是否正确、有无仪器、金属物等可能影响手术操作的物品等。（3）术后查对：术毕需要对手术使用器械、物品进行查对；查对贴电极片皮肤；各穿刺处、引流管等是否安全牢固等。

（三）加强基础医疗质量管理，定期对医护人员进行“三基三严”考核，各科室每月要有一次业务学习，要求全体医护人员三基三严考核达标；加强全院职工医疗安全培训，提高全院职工医疗安全意识，防范医疗纠纷及医疗不良事件发生，严格执行医疗技术操作规范和诊疗常规；定期开展各项应急演练，提高医疗实战能力。分时段、分科室、分级别对医务人员进行三基三严考核。

（四）、抓好环节质量管理，严格落实医疗核心制度，将核心制度落到医疗的每一个环节，做好待产、围术期、危重病人等环节管理，对新生儿科严格监控。对重点人群进行重点监控，对医疗技术欠佳、责任心不够强的医务人员，科室

必严格监控。

（五）规范临床行为：合理检查、合理用药、合理治疗、因病施治等。严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》和抗菌药物分级管理制度、抗菌药物专项整治方案。在优先使用基本药物和适宜技术的同时，提高医疗服务质量，降低医疗费用。

1.落实手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对手术医师的专业技术能力进行审核、确认，授予相应的手术权限，并实施动态管理。

2.认真贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《四川省抗菌药物专项整治方案》，积极推进临床合理用药，切实搞好抗菌药物分级使用。使医院干部职工真正做到以患者为中心，树立患者第一、服务第一、质量第一、安全第一、社会效益第一的思想。

3.在疾病得到初步诊断的基础上，根据患者病情需要，选择针对性和特异性较强的项目进行检查，做到有的放矢，避免盲目检查。医师对检查结果必须结合患者的具体情况综合分析，必要时要与所做检查的医师共同讨论后做出科学的结论，以指导临床诊治。

4、严格按照诊疗常规和技术规范指导和引导患者就医，为患者制定安全、有效、经济、便利的诊治方案。在选择药物时，要根据患者的具体情况，选择效果好、毒副作用小、价格便宜，本院或当地易购的药品。

5、充分发挥药事管理委员会的管理职能，定期或不定期的对医嘱和处方等医疗文书进行检查，重点是检查项目是否合理、诊断是否及时准确、用药是否合理、安全、经济，特别是《抗菌药物临床应用指导原则》、抗菌药物的分级使用、《处方管理办法（试行）》的执行情况。把使用抗菌药物的适应证、预防用药的合理性、联合用药的正确性，有无配伍禁忌、重复用药、过度用药、根据药敏结果用药作为重点。

6、将“合理检查、合理用药、合理治疗”纳入医务人员绩效考核。医院对医师不合理检查、不合理治疗、不合理用药的要进行干预、通报、处罚。对此类现象严重的科室从重处罚，对“用药不合理”现象严重的医师停止处方权。

（六）运行病历和终末病历质量情况

贯彻落实《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，强化病历书写质量和病历管理。要求科室医务人员客观、真实、准确、及时、完整、规范完成所有病历记录及各种必要的告知书签字，完成各种必要的辅助检查，并及时分析辅助检查，给以合理的治疗措施，让医务人员在发生医疗纠纷时找到保护自己的重要依据。

1.病历环节质量检查

书写时效性检查：科室医疗小组长对当天的入院病人进行实时监控，查看病历完成情况、查看病历记录情况、查看

辅助检查结果的及时返回和分析情况。医务科将根据电子病及病程记录书写情况。

病历质量检查：每月随机抽查各临床科室运行病历2-5份，对病历书写质量、三级医师查房记录、术前讨论、疑难病历讨论、麻醉前后访视记录、手术记录、术后病程记录、输血同意书、知情同意书等内容进行检查。对存在的问题及时通报并整改。

2.终末病历检查

终末病历要及时归档，每月病案科将对不按时归档的病案进行通报。每月儿科、妇产科交叉检查终末病历20份，并将检查结果汇总上报医务科，医务科将对归档的病历进行抽查。

（七）医院感染情况

建立健全医院感染管理体系，贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范；加强消毒器械、一次性使用医疗器械和器具及检验防护用品的管理；加强医疗废物管理；严格执行《手卫生规范》；注重医务人员的职业防护，保障医务人员的职业安全；开展医院院感知识培训，提高医院感染意识。做好各种监测，并对监测进行分析。加强病原菌的送检。

（八）合理用血，输血指征的掌握、输血四种表格填写与执行情况、输血反应、输血记录、输血感染监控和输血技术

操作规范的执行情况。

1.认真贯彻执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，严格按卫生部第85号令要求执行，进一步规范临床用血管理，保证临床用血安.建立临床输血质量管理体系，并监督运行，保证临床输血安全有效。

2.制订本院输血计划，工作制度、岗位职责，并认真组织实施。

3.制订继续教育和用血培训计划，努力提高工作人员政治素质、业务素质和职业道德。

4.提倡成分输血，科学合理用血，提高临床输血疗效。5.加强职工责任心教育，严格执行各项规章制度、岗位职责和标准操作规程，严防责任事故发生。

6.每半年组织召开一次医院输血管理委员会会议，及时通报用血管理工作动态，对存在的问题制订整改方案，及时整改。

（九）临床路径和单病种质量管理

医务科将修订原有的15个临床路径，并增加我院常见病种的临床路径，每月科室对本科室开展的临床路径进行统计和分析及时调整方案。

（十）药事科、医学检验科、医学影像科等医技部门的质量监控。药事科：

1.认真贯彻执行《药品管理法》、《药品管理法实施办法》、《医疗机购药事管理暂行规定》、《麻醉药品、精神管理条例》、《处方管理办法》、《药品不良反监测管理办法》等有关法律、法规。

2.负责收集药品不良反应信息，定期向药品监督管理部门及卫生行政部门上报“药品不良反应”数据。3.定期组织人员抽查处方和出院病历，检查处方合格率、抗菌药物使用情况等，并对其进行评价。医学检验科

1.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。特殊实验室取得审批资格。

2.严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效的保证检测系统的完整性和有效性。每天做好室内质控和室间质评，实验室标本验收。对实验前、实验中、实验后进行全程质控。3.提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。

医学影像科（B超室、心电图、放射科）

医师应实行不同影像学方法的学习，力求全面掌握影像学各种方法、以便发挥综合诊断的优势。医技人员应严

格遵守《执业医师法》和有关超声诊断仪、放射诊断仪，超声引导技术等的管理制度，对非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠的应予拒绝。在超声诊断科室要制作醒目、规范、长期的“禁止胎儿性别鉴定”警示牌。有特殊情况时，及时与临床医师沟通，每月要有临床随访登记。

临床科室

1、严格落实首诊医师负责制、三级医师查房制度、危重病人管理制度、危急值管理制度等医疗核心制度，每天医疗小组长对新入的病人和危重患者必须亲自查看，做好病历实时监控。

2、每月科室质量管理小组要对科室医疗质量进行自查，对医疗质量检查中发现的问题及时提出整改措施和意见，对技术薄弱的环节及时进行培训。

（十一）医疗缺陷监控管理，医疗投诉、纠纷、事故的监控管理

医务人员在医疗活动中，应积极遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，尽可能避免医疗过失发生。对存在医疗纠纷或可能发生医疗纠纷的苗头，一线医师要及时上报医疗小组长和科主任，科室及时提前介入，组织多种形式的会诊讨论必要时上报医务科，并做好相关记录，消除安全隐患。对发生医疗缺陷、差错、事故及时记录和上报，每月科室要对医疗不良事件进行统计和

分析评估，提出整改措施，杜绝类似事件再次发生。

（十二）优化服务流程、改善服务环境，秉着“以人为本，以病患为中心”的原则，加强医患沟通，提高病人满意度。

1.门诊有就诊咨询及其他便民服务。服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量布局合理，已实行电话预约挂号，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间，且做好相关记录、统计。

2.门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程合理、便捷、连贯。

3.采取有效措施，提高医技科室人员工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。

4.以确保医疗质量与患者安全为前提，合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日。

（十三）进一步细化医务人员医德考评和定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。

1.加强医德医风教育，改善服务态度：要求科室医务人员树立全心全意为人民服务的思想，增加服务意识，改善服务态度，提高服务质量。

2.加强沟通方式培训：依据患者的病情或是要解决的问题来决定谈话的内容和方式，分清谈话对象，对不同文化水

平和素质的人在语言、文字、词句上要有所不同；要注意礼貌，态度要和蔼，又不失严肃；反复解释，又要无懈可击。

3.加强自身学习，提高自己的医疗水平：通过阅读医学杂志，参加学术研讨和不断的研究总结经验教训，提高自身的知识水平，把自己掌握的医学知识运用于临床医疗行为中。要求科室初级职称的医护人员每月写一篇读书笔记。

4.对危重病人和疑难患者，科室一线医护人员及时请示报告，组织科内科间会诊，开展病例讨论，形成正确的处置方法。加强同患者家属的沟通。

（十四）宣传教育工作

1.开展公众就医知识宣传教育。组织编写相关科普读物和宣教材料，采取现场讲座、孕妇学校、展览展示等多种宣传、培训形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医、提高群众医疗安全意识和识别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

2.围绕“医疗质量万里行”、“三好一满意”“服务百姓健康行”等活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。

三、医疗质量管理的措施和方法

（一）医疗技术的管理

医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用 的安全、有效。

（二）医疗质量管理

1.医务科、护理部、院感科等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量督查，每季度组织一次由医疗质量（病案）管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。

2.科室管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。

3.医院对医疗质量检查中存在的问题进行通报。针对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行整体督办制度，限期整改，做到医疗质量的持续改进。

四、医疗质量评价与改进

每月科室按时上报医务科相关的医疗指标，医务科将汇总和分析。监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，医务科定期召开科主任例会（每月科干会结束后），通报医疗督察中各科室存在的问题，针对工作中存在的问题进行协调解决，医院质量管理委员会每季度召开一次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。

五、完成各项指标要求

（1）入院诊断与出院诊断符合率≥95%（2）手术前后诊断符合率≥95%

（3）临床诊断与病理诊断符合率≥60%（4）危重病人抢救成功率≥85%（5）无菌手术切口甲级愈合≥95%（6）住院孕产妇死亡数0；（7）活产新生儿死亡率≤5/1000;（8）处方合格率≥95%（9）麻醉药品、第一类精神药品处方合格率100%；第二类精神药品处方合格率≥95%； 10）发药出门差错率≤1/10000；（11）门诊病历书写合格率≥95%（12）甲级病历率≥90%,无丙级病历；（13）院内感染率≤10%（14）院内感染漏报率≤10%（15）法定传染病报告率100%；（16）无菌手术切口感染率≤2%；（17）大型x光机检查阳性率≥70%；

（18）影像诊断与临床主要诊断的符合率≥90%；（19）急救物品完好率100%；

（20）常规器械消毒灭菌合格率100%；（21）成分输血率≥90%；（22）病床使用率≥90%；（23）平均住院日≤12天；（(24)母乳喂养率应达到80%以上；（25）剖宫产指标应呈逐年下降趋势；（26）病床周转次数≥29次；

（27）择期手术患者术前平均住院日≤3天（28）完成指令性任务为100%；（29）万元以上医疗设备完好率≥96%；（30）医务人员三基考核合格率为100%；

医务科

2014年3月13日