医疗质量考核办法[推荐5篇]

第一篇：医疗质量考核办法

医 疗 质 量 考 核 办 法

一、总则

医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生的诊疗过失行为，造成的一切不良后果都属于医疗缺陷，医疗缺陷是医疗问题、缺点、差错和事故的总称，多发生在检诊、用药、手术、抢救、医院感染、病历书写等环节上。医疗质量考核，就是通过制定标准，找出缺陷，减少缺陷，持续改进的管理模式，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，促进医院医疗质量的不断改进和提高，保障医疗安全。

二、考核内容

重点突出医疗核心制度，围手术期管理制度和病历书写制度的落实和诊疗操作常规的执行情况，出现下列情况之一，被考核科室或当事人记录医疗缺陷一次。

（一）医疗核心制度：

1、三级查房制度：保证查房次数和查房质量。要求住院医师每天查房2次以上，主治医师每天查房1次以上，科主任查房每周1次以上。

（1）、患者入院48小时内无主治医师查房记录；

（2）、每周科主任、主任医师（或副主任医师）查房少于1次。

2、首诊负责制：落实“首诊医师负责制”。

（1）、首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者或未进行必要的病历记录、处置；（2）、如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者；（3）、病情需要请相关科室会诊未能按要求会诊。

3、会诊制度：保证会诊到达时限和会诊质量。（1）、“急会诊”在接到通知后立即会诊；

（2）、“需会诊”在接到通知后48小时内未到达；

（3）、会诊医师不具备规定的资格（一般要求住院总或主治医师资格以上，必要时会诊医师应请求上级医师参加会诊）。

4、死亡病历讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或委托的副主任医师以上职称者主持，并记录与病历及专用死亡病历讨论记录本中。（1）、死亡病历未讨论或未记录在专用死亡病历讨论记录本中；（2）、讨论时限超过规定期限；（3）、病历中缺讨论记录。

5、疑难、危重病例讨论制度：诊断不明或治疗效果不佳的病例为疑难病例，造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为危重病例。由科主任或委托副主任医师以上职称者主持，按规定时限进行讨论并记录于病历及专用疑难、危重病例讨论记录本中。疑难病例讨论时限及要求，入院3日内未确诊由治疗组讨论，7日内未确诊组织科内讨论，7日以上未确诊由医务部组织讨论。（1）、未按规定时限及要求组织讨论；（2）、病历中缺讨论记录；（3）、专用记录本中无记录。

6、危急值报告制度：严格按照危急值报告流程进行报告、登记及及时处置。（1）、检验、检查科室未按规定报告及登记；

（2）、临床科室接到危急值报告后未及时处置、记录。

7、值班、交接班制度：医师要严守工作岗位，离开病区要告知去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。

（1）、新入院患者、手术患者、危重患者及病情发生变化患者未进行书面交接班；

（2）、未坚守工作岗位，出现脱岗；

（3）、值班医师未检视病人直接下达口头医嘱；（4）、二班医师传呼不到位。

8、医嘱制度：所有针对病人的处理必须有医嘱，检查结果及时归入病历。（1）、有医嘱而无检查报告单；（2）、有检查报告单而无医嘱。

9、请示报告制度。

（1）、院内首次开展的项目未按照《医疗技术管理制度》规定报告医务部；（2）、高危、大手术、破坏性手术未报告医务部；

（3）、发生医疗质量安全事件未按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》及时报告医务部；

（4）、重点病人未报告医务部。

10、知情同意制度。病人在诊疗过程中享有知情同意权，医护人员必须维护病人的合法权益。

（1）、手术等有创操作（包括术中改变手术方式）、麻醉、输血、化疗、自费药品及自费检查项目、产妇胎盘处置等未获得病人及家属的知情同意并签字；（2）、患者病情、诊疗方案、特殊检查、贵重药品和高值耗材使用、药品可能发生的不良反应及注意事项等，未及时向患者及主要家属说明情况，并解答疑问。

11、转院转诊制度。经科内讨论、科主任同意，本院技术和设备条件达不到要求，并经患者同意或自愿。

（1）、不符合城镇职工医保、新农合有关规定；（2）、未告知转诊途中风险并记录；

（3）、危重病人转上级医院无相关科室医护人员护送；或未与上级医院联系直接转院。

（二）、围手术期管理制度

1、手术分级管理制度：

（1）、各级医师担任手术主刀不符合手术分级管理要求；（2）、手术医师未按照规定书写手术记录并签名；（3）、术后首次病程记录书写时限超过8小时。

2、术前管理：

（1）、未及时完成手术前各项准备和必需的检查；（2）、相关手术未进行术前讨论；

（3）、病历中缺术前讨论记录；

（4）、麻醉医师未按规定进行术前访视并填写《麻醉术前访视单》；

（5）、Ⅳ类以上手术、新开展手术、复杂、疑难、风险较大的手术、“二进宫”手术，未按规定由科室主任或委托科副主任主持术前讨论并记录于病历及专用记录本中；

（6）、新开展手术，重大、疑难手术，致残手术等，未按规定填写《大手术审批报告单》报告医务部。

3、术中及术后管理：

（1）、麻醉医师未按照《手术安全核查制度》主持组织手术医师、手术护士三方进行手术安全核查并填写《手术安全核查表》，如无麻醉医师参加的手术，则由手术医师主持并填写表格；（2）、严格术中会诊制度；

（3）、术后未及时随访，术后24小时内无手术记录；

（4）、术后三天内未每天病程记录。

（三）、诊疗、用药合理性、安全性：医师在患者诊疗过程中要做到合理检查、合理用药。

（1）、诊断及时、准确、全面、规范；

（2）、未能根据患者病情合理检查，合理治疗；（3）、未能严格执行抗菌药物分级管理制度；

（4）、未能规范执行抗菌药物预防应用原则；

（5）、医保、新农合患者检查及药品使用不符合有关规定；（6）、治疗：合理、及时、全面、经济。

（四）、病历质量管理

1、归档病历中存在下列情况之一属乙级病历，及治疗组缺陷2次：（1）、首页医疗信息未填写或填写错误；（2）、传染病漏报；

（3）、缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据、必要的鉴别诊断、诊疗计划；

（4）、危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；（5）、有明显涂改、在病历中模仿他人或代替他人签名；（6）、缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名；（7）、缺对诊断和治疗起决定作用的辅助检查报告单；（8）、缺有关知情同意书或缺患者（近亲属）签名；（9）、输血记录不完善；

（10）、死亡病例缺死亡前抢救记录；（11）、手术安全核查表填写不全；

（12）、病程记录系拷贝行为导致原则性错误。

2、归档病历中存在下列情况之一属丙级病历，及治疗组缺陷5次：

（1）、死亡病历缺死亡讨论；（2）、危重患者缺抢救记录；

（3）、手术病例缺术前小结、手术记录单、麻醉记录单、手术安全核查表或缺麻醉术前访视单；

（4）、无出院记录、入院记录、病程记录或缺医嘱单；（5）、病历记录有误导致严重差错事故。

3、住院现病历出现下列情况之一者及缺陷一次：（1）、入院录未按时完成（24小时内）；

（2）、上级医师未及时完成入院诊断（48小时内）；

（3）、首次病程记录未及时完成（8小时内）；病程记录不及时；

（4）、上级医师未及时查房（主治医师48小时内，科主任及副主任医师、主任医师1周内）；或上级医师查房无分析意见；

（5）、病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、麻醉记录、手术记录、输血记录未按时完成；（6）、各项诊疗操作当日无记录；

（7）、无必须的知情同意书和相应的签名；（8）、口头医嘱（抢救时）未及时记入医嘱单。

（五）、医技质量管理：标本接送准确，及时发出报告，加强质控，严格审核。

1、未在规定时间内发出报告；

2、出现漏报、错误报告或错发、漏发检查报告，或报告未经核对出现错误；

3、损坏标本、遗失标本

4、错差、漏查标本；

5、未遵循临床危急值报告。

（六）科室质控小组活动

⑴ 未定期开展科室业务学习、安全教育、医疗质量检查，讨论本科室有关问题，提出整改措施并记录。

⑵ 未结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、“三新”项目、药物使用规范，报医院审批后组织实施。

（七）医保新农合病人管理

⑴ 医护人员未对医保、新农合病人进行身份认定，出现冒名顶替； ⑵ 存在挂床现象；

⑶ 医保、新农合患者检查及药品使用不符合相关规定；

三、医疗质量控制体系

1、在医院医疗质量管理委员会的领导下，医务部负责实施。医疗质量管理委员会负责对全院医疗质量进行检查、指导，保证考核工作规范进行。院专家委员会为顾问组织。

2、各科室成立医疗质量管理小组，为科室质量管理具体实施组织。各临床、医技科室行政主任为科室质量管理第一责任人。

3、建立全院各级医师执业档案，连续记录个人医疗缺陷情况。

四、医疗缺陷的监督管理办法

1、要求科室管理小组每月按照医疗缺陷界定标准进行自查自报，便于科室早期、及时发现、解决医疗缺陷，同时也便于医院能较好地做到一级反馈控制。自查病历的数量不少于本月科室出院人数的20%，自查情况详细记录到医疗差错记录本，责任到人。每月将自查结果上报给医务部。

2、医疗环节质量管理：环节质量是医院质量管理的重要组成部分，主要通过二种形式来监控医疗质量环节缺陷。一是定期现场检查，医务科每月组织院医疗质量管理委员会专家进行运行病历及医疗质量的专项抽查。二是院长行政查房、分管院长业务查房、夜间总查房等形式进行检查。

3、医疗终末质量管理：通过对出院病历质量检查来监控医疗终末质量。医务科组织检查小组，对归档病历、死亡病例进行专项检查。

4、医疗投诉和纠纷管理，在日常医疗投诉和纠纷管理中严格执行医院文件的要求。

5、建立医疗缺陷的质询制度，由医院医疗质量管理委员会对各科室的医疗缺陷提出质询。

6、由医院医疗质量管理委员会每月对发生医疗缺陷的科室下发《医疗缺陷整改通知书》，促成责任人、相关人员及科室共同对医疗缺陷进行分析，查找缺陷起因和危害，提出改进措施，汲取教训。

五、奖惩办法

医疗质量质控结果与科室评优、科主任考核挂钩，与医师绩效、职称晋升、聘任挂钩。出现一次医疗缺陷，扣科室或当事人绩效30元，依次累加。医疗缺陷累计次数前三名的科室当年不得评优，科主任考核不得评优。

第二篇：医疗质量与医疗安全个人奖惩考核办法

***人民医院

医疗质量与医疗安全个人奖惩考核办法

一、总 则

1、医务人员在医疗活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。否则，除按照有关法律法规要求承担相应法律责任外，还应承担必要的行政和经济处罚。为保障我院医疗质量与医疗安全，促进医疗工作的持续改进和医院发展，特制定本办法对医务人员的医疗服务行为进行量化考核。

2、本办法适用于在本院从事临床诊疗工作的临床执业医务人员、尚未取得执业资格但实际从事临床诊疗工作的医务人员、见习期医务人员及进修实习医务人员（注：护理人员考核以护理部制定的《护理人员奖惩办法》为准）。

3、考核采用抽查零缺陷制：每周二院长查房、医务科不定期检查、专家督导组检查、质控医师检查、每月20日全院质量检查、医疗总值班检查。建立个人档案，每月总结一次，当事人违规1分扣款20元，10分以上者每增加一分加扣10元，20分以上者除扣款外，将视情节轻重给予1-7天的停职检查，停职检查者年终考核为不合格，另按天扣除绩效工资。奖励积分满10分者视获奖行为由医院奖励100-200元，不足10分者转入下一统计月，10-20分者视获奖行为奖励200-400元。经济处罚一般从绩效工资中扣除，当月绩效工资不足可顺延至次月执行。

4、考核与奖惩由医务科负责组织与实施，审定意见按月通知科主任和人并报考核办兑现奖惩，当事人有不同意见的可在接到通知后72小时内提出申诉，报请医院医疗质量管理委员会复议，作出最终裁决。各科主任在科室医疗质量与医疗安全管理工作中可参照本办法对科室工作人员的医疗行为实施奖征。

5、本办法中针对违规执业行为的认定与考核，特指医务人员在医疗服务工作中存在过失行为但尚未引发医患纠纷，或引发患者投诉但未造成经济损失的情况。凡因过失行为引发医疗纠纷并导致医院经济损失者参照有关文件规定执行。涉及行政、党纪和法律责任的另按有关规定处理。凡上级检查、考核时发现的问题，或相同错误屡次发生者，按有关条款加位、加重处罚。

6、医院针对全院医疗质量与医疗安全反复出现缺陷，临时重点考核，加大考核分值。

二、违规的认定与处罚

（一）基本要求

1、执业医务人员在诊疗工作中，必须按规定着清洁工作服，佩带医院统一印制的工号卡，诊察病人需随身携带基本诊疗器具（如听诊器），执行诊疗操作时需戴医用口罩、手套和工作帽（无菌操作按无菌操作技术规范要求执行）。违者，每项记扣2分。

2、诊疗病人时应做到严肃认真、耐心细致、作风严谨、语言文明、不使用服务忌语、不接听与医疗工作无关的手机，不得有与医疗工作无关的其他言行，违者每次记扣4分；违反服务规范或被病人投诉的，每次视情节轻重记扣责任者4-6分，内被投诉四次以上的，当考核定为不合格。

3、服从医院管理，尊重同事、体谅他人，按正常渠道和规定程序反映意见和问题，不闹无原则纠纷，不影响工作秩序，不在背后议论其他同事或散布不利于医院或科室医疗工作开展的“信息”，更不得在病人面前底毁同事，发表不负责任的言论，违反，每发现一次记扣5分，造成医患矛盾和纠纷的，记扣15分。

4、遇有突发事件、重大传染性疾病流行和指令性任务需无条件服从上级卫生行政部门和医院的调遣和安排，推诿、拒绝执行命令者，记扣15分；无故延误执行者，记扣10分；执行命令时消极被动，应付工作者，每发现一次记扣6分。

5、在医疗工作中遵守医院作息制度，不迟到、早退，不脱岗、串岗、聊岗、酒后上岗及干私活等，更不得旷工。上班期间需在岗在位，离开科室须保持通讯畅通，脱岗30分钟以上者，视情节后果记扣5-10分；迟到或早退15分钟以内，设定合理理由两次免于处罚，两次以上扣罚2分，15-30分钟，扣4分，30分钟以上，扣罚6分；值班期间擅离职守者，视情节后果记扣6-12分；串岗、聊岗、干私活、阅览与专业无关的书刊每发现一次，扣罚1分；酒后上岗每发现一次，扣罚5分。旷工者一经发现交由人事部门进行处理。凡违反作息制度招致患者不满或投诉者，每次记扣5分。

6、合理使用医疗权限，执业医生不得利用职务之便，收受医药厂商及其关系人为获得营销暴利赠予的药品和器械回扣、礼金、礼物、代币券、国内外旅游“考察”和吃请等，否则一经发现，除收缴违规所得并报请给予纪律处分外，核实价值在50-500元者，记扣10分；500-1000元者，扣罚20分；1000元以上者，扣罚50分。索要者一经核实视以上条款加重处罚。

7、医疗工作中使用非医院正常渠道购置的药剂和器具时，必须经医院相关部门批准，违者记扣15分，并报请院部处理；医疗工作中，患者接受诊疗应向医院按章缴费，非经医院允许，医务人员不得私自动用医疗诊疗物品和设备在院内外为患者提供有偿服务和人情服务，违者每发现一次记扣10分并报请院部处理。

8、本院医务人员未经医院许可不得在院外进行任何含商业目的或以赢利为目的的医疗活动，不得要求服务对象到指定的商家购买药品、器械，不得私自向病人推销各种药品、器械及其他物品，不得未经批准私自把病人介绍到外院诊治，违者每发现一次记扣15分并报请院部处理。

（二）基本工作制度

1、首诊负责制：

凡病员由于疾病发作，突然外伤受害及异物侵入体内，身体处于危险状态或非常痛苦的状态，医院均须进行急诊抢救，遇上述情况首诊医师严禁推诿病人，尤其是“临界病人”，违者记扣20分；首诊医师在应诊过程中必须恪尽职守，遇有非本专业疾病患者时，需做好分诊工作，告知其应该继续就诊的科室，否则引发患者不满或投诉的每次予记扣责任人2分；首诊医生未认真接诊病人，无病历记载者，记扣责任人5分。

有其他违反本院首诊负责制行为的，视情节轻重记扣责任人5-10分。

2、入出院工作制度

门急诊医师在应诊过程中有义务尽量减少门诊输液率，实事求是地收治病员，提高临床各科的住院收治率。患者具备住院指征，而门急诊医师因未尽注意义务延误其住院的，或患方拒绝住院而未留存其拒住院签字的，每发现一次记扣责任人5分；门急诊医师诊治到非本人执业范围的病人应及时请相关专业人员会诊，由会诊医师决定是否需住院，违者每发现一次记扣责任人5分；门急诊医师根据患者病情和有关规定收入院的病人，住院部医生无绝对充分理由不得拒绝，违者记扣8分。

病人出院时，经治医师需提前通知护理部门并书写出院小结，本院主治以上技术任职资格的医师应在给患者出具的出院证和出院小结上签名，违者记扣2分。若患者病情不宜出院，而患方坚决要求出院时，经治医师应予劝阻并做出记录，劝阻无效时应由病人或其代理人在医疗文书中签字同时报请科主任批准，庆由其签字后方可出院，违者记扣主诊组长4分。其他临床检查和特殊检查参照本办法考评。

有其他违反入、出院制度行为的，视情节轻重记扣责任人2-10分。

3、专家专科门诊工作制度

专家专科门诊医师必须具备相应技术职称和任职资格，未经医务科审批同意，私自开设专家专科门诊者记扣15分；专家专科门诊医师不得擅自请不具备任职资格的人员代替应诊，违者每次记扣5分；专家专科门诊医师因诊疗行为不规范引发患者不满或投诉的每次记扣4分；违反专病专治原则有不合理的检查和治疗行为的，每次记扣5分。

专家专科门诊医师必须按时应诊，迟到早退15分钟以上设定合理理由两次，两次以上的每次记扣2分，凡因迟到早退引发患者不满或投诉的每次记扣责任人5分；经检查门诊病历和处方有违反病历书写规范每次记扣1分；因故不能应诊而未通知门诊部及时撤换公示招致患者不满或投诉的记扣5分。未使用医院统一印制的宣传资料和标牌标志在规定时间规定地点开诊的，每次记扣10分。

有其他违反专家专科门诊工作制度行为的，视情节轻重记扣责任人2-10分。

4、医务人员外出请假报批制度：

医务人员在岗期间因故离院外出必须履行请假报批手续。初中级职称医务人员外出需经科主任同意，在医务科备案（法定节假日或值休期间除外），违者每次记扣2分；高级职称和担任主诊医师的人员外出离开靖江须经医务科同意，在院长办公室备案，违者记扣2分；担任一级科行政副主任以上职务的医务人员外出须经分管院长同意，在医务科和院长办公室备案，违者记扣5分。各类医务人员外出参加学术活动应在科教科报批备案，违者记扣4分并不予报支。

有其他违反外出请假报批制度行为的，视情节轻重记扣责任人2-10分。

5、医务人员外出会诊管理制度：

本院医务人员应邀赴外院会诊必须执行卫生部及省卫生厅关于《医师外出会诊管理暂行规定》，履行报批备案手续，经医务科同意，未经允许擅自外出者记扣10分。邀请外院专家会诊应填写会诊邀请函，报医务科批准备案，违者扣科主任或主诊组长10分。

有其他违反外出会诊管理制度行为的，视情节轻重记扣责任人5-15分。

6、本对制度

未严格执行查对制度，导致患者姓名、性别、年龄及其他医疗信息书写错误的，每处记扣责任人1分；违反查对制度，导致产生诊断、治疗、检查缺陷而未形成损害后果者，视情节轻重记扣责任人2-10分。

有其他违反查对制度行为的，视情节轻重记扣责任人2-15分。

7、检诊制度：

病人入院后需及时认真地进行检诊处置并完善病历记录，危重患者必须随到随查，违者每次记扣2分；普通患者入院逾2小时仍未认真进行系统体格检查者，记扣责任人5分；入院72小时内按诊疗规范应予实施的常规检查仍未完成者（受本院检查条件所限者除外），予记扣责任人5分；检诊结论下级医师需及时向上级医师报告，违者每次记扣2分。

有其他违反检诊制度行为的，视情节轻重记扣责任人2-10分。

8、医嘱与处方制度

经治医师在完成对患者的检查后，应及时针对患者病情开写医嘱，医嘱应层次分明、内容清楚，处方用药应规范合理。违反医嘱制度，开写医嘱不及时不合理不规范者，每次记扣2分；病人实际用药与开写的医嘱应保持一致，违者每次记扣5分。

处方用药应充分必要，不能说明用药之合理性和必要性者，每次予记扣处方者4分；处方药物量过大、药物存在使用禁忌、配伍禁忌、毒麻精神药品未使用单独处方以及忽视药品副作用的，每发现一次予记扣处方者6分。抗生素使用必须严格遵照《江苏省抗感染药物使用管理规范》执行，违者每次记扣6分。医保、离休、二乙患者处方用药必须按照有关规定执行，违者除承担医院遭受的经济损失外另予记扣5分。

有其他违反医嘱与处方制度行为的，视情节轻重记扣责任人2-10分。

9、值班与交接班制度：

医务人员必须按时进行门诊及病房交接班，一线医务人员应提前15分钟进行交接班，违者每次记扣2分，危重病人应在床旁交接班，违者记扣4分，值班者应按规定翔实完整地书写值班记录，违者每次记扣2分，值班期间应恪尽职守，不得有与值班工作无关的行为，不得接待医药代表，违者每发现一次记扣6分。

有其他违反值班与交接班制度行为的，视情节轻重记扣责任人2-10分。

10、三级医师负责制和查房制度 严格执行三级医师医疗查房制度。对患者诊疗，下级医生过于自信或疏忽大意，不主动请示报告上级医生者，每发现一次扣罚4分；对上级医生的医疗决定（含查房意见、会诊意见、病例讨论意见等）下级医生应及时认真地执行，不得敷衍塞责、消极应付，违者每次记扣6分，无合理理由不执行的，每发现一次记扣8分；上级医生接到下级医生请示报告后，应主动参与、认真分析、明确指示、协助诊疗、不得无动于衷、敷衍塞责、消极应付，否则记扣责任人6分。

医师查房粗疏，态度生硬招致患者不满或投诉的，予记扣责任人4分；根据患者病情，各级医生应在规定时间内按规定次数查房，通过询问病人核实，如住院三天病人还不知道相应级别的医生，则按职称高低依次扣罚2分、4分、6分；查房不规范，检诊不严谨不全面不细致，导致重要阳性体征漏检的，按职称高低依次扣罚6分、4分、2分；上级医生查房不讲解、不分析，对危、重、疑难病人不提出诊疗意见的，记扣责任人6分。

有其他违反三级医师负责制和查房制度行为的，视情节轻重记扣责任人2-10分。

11、谈话告知制度：

住院部医生在接诊新入院患者时应认真履行告知义务和谨慎注意义务，即使患方不咨询也应当在入院三天以内将患者的病情（含与其健康有关的所有重要信息）、医疗措施、医疗风险及与其健康有关的其他信息等如实告知患者，并在病程记录上留有患方知晓签字，违者记扣主诊组长及责任人各5分，但在特殊情况下应注意避免对患者产生不利后果。根据《***人民医院防范与处理医疗事故预案》的要求，操作性诊断、治疗、麻醉及手术均应向病人或其代理人交待病情转归的严重后果及可能发生的并发症并签字，违者除每次记扣责任人10分外并承担相应的纠纷责任。

严禁择期手术的麻醉谈话及签字在手术当日、在手术室门口进行，麻醉谈话签字由施行麻醉的本院医师负责，违者每次记扣4分；择期手术谈话签字应由手术组具备中级以上技术职称的医生负责，违者记扣4分；急诊手术谈话签字应由本科二线值班医生负责，违者每次记扣6分。缺乏告知技巧，专业信息告知过于生硬、简单，患者及其家属不能做出一般理解者，每查实一次记扣告知者2分；对应向患者及其代理人进行告知的诊疗事项而未告知的，记扣责任人4分；对应向患者及其代理人进行告知并征得其签字同意的特殊诊疗操作未告诉，或告知后未留存签字文书，或签字不符合法律要求的，记扣责任人6分；术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前谈话又未涉及的，须通知病人家属，征得其同意并重新签字，违者记扣责任人8分；医保、离休、二乙病员使用相应规定范围外药品、材料、未向患者和（或）其亲属充分告知并征得其签字同意，导致患者不满、投诉或协作单位指责批评的，除责令经治医师本人承担医院遭受的经济损失外另予记扣8分。

特殊用药、特殊诊疗操作、手术麻醉的告知除由经治医生进行外，视具体情况应有本专业组更高级别的医生参与，因告知不全面、不充分、不精确、不通俗，招致患者不满或投诉的按专业组医师职称高低依次记扣6分、4分、2分。

有其他违反谈话告知制度行为的，视情节轻重记扣责任人2-10分。

12、手术分级管理制度与手术室工作管理制度： 严格按照《江苏省手术分级管理规范》的要求和手术室工作安排制度开展各类手术。所有手术必须有术前小结、手术知情同意书，其中《江苏省医院手术分级管理暂行规范（暂行）》规定的甲类乙类手术，我院新开展的、特殊病人的手术必须进行术前讨论，同时填写手术报审单报医务处审批或分管院长审批，经医务处或分管院长批准后方能手术。根据《江苏省手术分级管理规范》的要求应予报审的手术而未报审的，记扣科主任和主诊组长各4分；报审记录填写不完整，术前准备工作不完善者，视情节轻重除记扣责任人2-6分外并处暂停手术直至术前准备工作完善后；违反规范要求，越级手术者每次记扣责任人10分；上级医生不按规范要求在术前小结等医疗文书上签署审批意见的，每次记扣责任人4分。

任何人不得安排无手术通知单和无缴费收据的人情手术，违者每次记扣10分。任何人进入手术室均需征得手术室同意，并按手术室消毒隔离要求统一着装，严格遵守无菌原则，不得喧哗和嬉笑打闹，不得任意游走和出入，违者每发现一次记扣责任人4分。非经医务处同意，院外人员和在本院工作的患者亲属或关系人不得进入手术室观摩手术，否则记扣放入者和当事人各6分。（注：分娩室与婴儿室的管理参照本办法执行）。

每例手术前，麻醉医生均需认真进行麻醉前访视，做出麻醉小结，制定麻醉方案并记录之，违者记扣4分；手术，麻醉终止，麻醉者应把麻醉记录单各项填写清楚，违者每缺填一项记扣1分；危重或全麻的病员，麻醉者应亲自护送至病房，并向值班人员交代手术麻醉的经过及注意事项，违者记扣6分；麻醉后应按规范要求进行术后随访总结并记录之，遇有并发症应协同处理，严重并发症应向上级汇报，违者记扣责任人8分。

不遵守手术室手术安排工作制度，不按约定时间准时赴手术室手术者，设定合理理由二次，二次以上每次记扣主刀者2分，凡迟到20分钟以上者暂停当天手术；因故迟到20分钟以上而未向手术室备案，导致麻醉已施行，手术无法进行招致患者不满或投诉的，记扣记刀者10分。

手术与麻醉过程中，应保持严肃认真，任何人不得发表与手术无关的言论，违者每发现一次记扣4分，麻醉监护人员在术中监护时应密切观察、认真记录，不得擅离工作岗位，否则记扣责任人10分。

手术中切除的组织器官移送病理科前及移送过程中应妥善保存，不得损毁遗失，否则记扣责任人10分。

严禁将已进入手术室，且不属病情或安全保障原因不能手术的病人推出手术室改期手术或易地手术，否则记扣当事人10分。

有其他违反手术分级管理制度与手术室工作管理制度行为的，视情节轻重记扣责任人2-10分。

13、重点病人管理制度和传染病报告、手术报告制度：

根据重点病人类别，经治医生须及时认真填写“重点病人报告单”向科主任和医务处报告，违者每发现一例记扣经治医生4分；报告单填写不完整每例记扣责任人2分；各类传染病病人应按照《传染病防治法》有关要求做好登记、报告、转诊工作，否则每发现一例记扣责任人6分；择期手术病例，术前应按手术类别由术者在规定时间内翔实准确地签发手术通知单报送医务处，违者每例记扣4分，通知单填写不完整每例记扣责任人2分，越级签发手术通知单者，每例记扣责任人6分；急诊手术病例，术后未及时补写手术通知单报医务处者，每例记扣责任人4分。

有其他违反重点病人管理制度和传染病报告、手术报告制度行为的，视情节轻重记扣责任人2-10分。

14、会诊制度

在对患者的诊疗过程中，发现其存在有非本科专业水平所能尽到充分注意义务的其他合并症时，应请相应专科会诊，应请会诊而未请者，记扣经治医生6分。

应邀科室接到会诊申请后，应在规定时间内派出本科中级技术职称以上具备会诊资格的医师会诊，否则记扣科主任2分；接到会诊通知后任何科室或个人不得无故推诿、拒绝或延迟会诊，否则记扣责任人5分；应邀科室接到会诊通知后，院内择期会诊在24小时内未完成的，记扣责任人4分，紧急会诊超过10分钟仍未到达指定地点者（正在手术者可请同级医师或上级医师代替），记扣责任人6分；因延误会诊引发患者不满或投诉的，记扣责任人8分。

会诊医师未亲自诊查病人就书写会诊意见的，记扣责任人10分；会诊医生对患者所患疾病的诊治处理无充分把握的，应主动请本科上级医师复诊，并保持动态观察给予及时处理，否则记扣责任人8分。

会诊时，申请科室应派经治医生或值班医生全程陪同会诊医生，详细介绍病情并听取会诊意见，否则记扣科主任2分、责任人4分；对会诊意见经治医生应认真执行，并将执行情况和病情变化随时反馈至会诊医师以征求进行一步处置意见并记录之，违者记扣6分。

全院大会诊时，接到会诊通知的专家，应在指定时间到指定地点会诊，不能应约前往会诊者应通知所在科室或医务处另行安排，违者每次记扣4分，会诊迟30分钟以内的，记扣2分，30分钟以上的记扣4分。

请外院专家会诊须经科室集体讨论，由科主任做出决定，报医务处审批，未经科主任同意和医务处审批私自请外院专家会诊者，予记扣责任人10分。

有其他违反会诊制度行为的，视情节轻重记扣责任人4-10分。

15、病例讨论制度

疑难、危重、死亡病例，存在医疗过失行为的病例及已引发医疗纠纷或可能引发医疗纠纷的病例均应进行病例讨论并记录之，应讨论而未讨论或虽已讨论而未记录的，记扣科主任和责任人各4分；根据《江苏省手术分级管理规范》要求应进行术前讨论而未讨论的择期手术，或虽讨论而未启示的，记扣科主任4分、主诊组长6分，记录不符合要求的，记扣记录者2分。

应讨论而未讨论的病例由于未尽注意义务造成诊疗措施不力，导致不良后果产生的，记扣责任人8分，由此引发患者不满或投诉但未形成医院经济损失的，记扣责任人10分。

各级医生均应积极参加各类病例讨论，应参加而无故不参加者，每发现一次记扣当事人2分；参加病例讨论，无合理理由迟到20分钟以内者，记扣4分；迟到20分钟以上者，记扣6分。

科内或院内病例讨论形成集体统一意见后，各级医生均应遵照执行（持不同意见者可以保留个人意见），并在告知时统一口径统一解释，不得随意向患者及其关系人发表有违集体意见的言论，违者记扣10分。

有其他违反病例讨论制度行为的，视情节轻重记扣责任人2-10分。

16、重危患者抢救制度

危重病人应及时向科主任汇报，并填写病危通知单一式叁份，分别交给家属以及粘贴入病历，且必须有书面医嘱，未落实者每次记扣责任人4分。

各级医生对重危患者实施紧急抢救时，应做到严谨肃静、沉着冷静、保障有利、组织得当。经治医生或值班医生不熟悉各种急危重症抢救常规和抢救程序者，每发现一次记扣主诊组长、科主任和护士长各8分，紧急状态下抢救药品缺如，抢救设备故障导致延误抢救者，记扣科主任和责任人各6分，急危重症病例抢救时组织者组织工作慌乱无序的，记扣主诊组长和组织者各4分，抢救过程中浮躁喧哗，随意责任他人，不使用保护性语言的，予记扣责任人4分。

有其他违反重危患者抢救制度行为的，视情节轻重记扣责任人2-10分。

17、转院转科制度 非本院本科诊疗水平所能尽到康健注意义务的病例，应及时实施转医工作。转科前必须经转入科会诊同意，书写转科小结并交代有关注意事项，准备工作就绪患者病情允许时进行迁转，转科时必须由经治医生陪同，携带必备的抢救物品（如氧气袋等），并与接收科医生进行床旁交接班，违者记扣责任人4分；病人病情允许转院者，报经医务处同意后，应认真书写翔实完整的转院小结，告知患者转院途中的有关注意事项并记录之，有条件时在征得转入医院的同意后实施转院，疑似传染病者或考虑途中患者病情可能出现变化者，应主动帮助联系配备救护人员的专用车辆实施转院，违者记扣责任人6分。

18、诊疗工作环节规范和临床医生病房医疗行为基本规范：

医生诊疗过程中应认真履行专家注意义务和告知义务，做到思路严谨、操作规范、措施得当。从不诊疗工作时不积极、不认真、不负责，贻误诊疗时机，每发现一次记扣责任人4分。

诊疗思路不清晰，缺乏必要的鉴别诊断措施，不按规范要求进行相关辅助检查者，予记扣责任人6分；诊疗措施不合理、操作不规范，记录不完整，每发现一次记扣责任人8分。

门诊医生对病人实施诊治后，不记录门诊病历，或记录内容与实际诊疗情况不同，每发现一次记扣责任人4分；住院病人无门诊病历，每发现一例记扣经治医生2分。

住院病人接受诊治时应有授权委托书而未签署者，每发现一例记扣责任人2分。

对由于各种原因不能及时完成任务的有关检查项目，应向患者及其家属做好解释工作，对检查前有特殊要求或对检验标本有专门规定的，必须向患者解释清楚，否则每发现一次记扣责任人3分；住院病人经常规和特殊检查后，经治医生应及时追踪、整理并分析各项检验检查结果，违者记扣2分。

有其他违反《病区主要花生不节规范》和《临床医生病房医疗行为基本规范》行为的，视情节轻重记扣责任人2-10分，统计期内科内工作人员违反本条款三次以上的，记扣主诊组长或科主任5分。

19、医学证明书管理制度：

执业医务人员必须经亲自诊查、调查病人后，方可出具与自身执业类别相一致，符合客观事实和医学诊疗规范的各类医学证明书，不得出具与自己执业范围无关或者与自身执业类别不相符的医学证明文件，更禁止出具各类虚假证明、人情证明、关系证明。违者记扣责任人10分，情节严重给医院带来负面影响，导致不良后果产生者报请院部处理。

有其他违反医学证明书管理制度行为的，视随节轻重记扣责任人4-10分。20、关于从事预防性医学健康检查活动的考核规定： 医务人员未经医务处审批同意，擅自开展或参与社会机关、企事业单位、社会团体组织的预防性健康检查的，每发现一次记扣责任人10分。

在体检工作中不能遵纪守法、恪守医德、秉公办事、廉洁自律，借体检之名为自己或他人谋取私利的，除记扣责任人10分外一并报请院部处理。

执行卫生部专门规定的健康检查工作任务时，不服从医务处统一调配的，在体检工作中擅自请无体检资格人员替代参检的，每发现一次记扣责任人6分。

21、科主任例会必须准时参加，无故缺席或迟到30分钟以上扣科主任2分。

（三）病历书写基本规范和病案管理与借阅制度

1、根据江苏省《病历书写规范》（2003版）的要求，凡违反病历书写的基本规则和要求者，每一处记扣责任人1分；试用期医务人员、进修实习医务人员非经医院考核允许，不得书写入院记录，违者记扣上级医师4分；应有的各项讨论记录缺如的，缺一项记扣责任人10分，应有的其他医疗文书而缺如的，每缺一项，记扣责任人2分；

违反门诊病历、住院病历、入院记录、再次入院记录和24小时内出入院记录或24小时内入院死亡记录的格式与内容规定的，每一处记扣责任人1分；违反各专科病历书写要求的，每一处记扣责任人1分；违反病程记录及其他记录要求的，每一处记扣责任人1分；违反常用检查申请单、报告单书写要求的，每一处记扣责任人1分；违反处方书写规范的，每一处记扣责任人1分；

根据规范要求，必须有上级医师审签的医疗文书，下级医生未及时交上级医生审签或虽已交上级医师但其未及时审签，最终导致该文书未经审签的，每发现一处记扣责任人1分；出院病案各级医师需按规定在出院当日审核签字，科主任或主诊组长可在一周内完成任务审签，超过该时限，每份病案以1分/日累计按月扣分。

首次病程录、术后首次病程录非本院医师书写的，一次记扣责任人10分。

2、病历管理规定，患者住院期间禁止将医院原始病历（案）交患者携带保管，住院病历因复印、复制、会诊等需要带离病区的，应由病区指定专人负责携带和保管，违者记扣责任人4分；患者住院期间及出院时病历未按规定次序排，记扣责任人2分；不按规定程序为患者复印复制病历者，记扣责任人6分。

归档病历必须保证真实完整，对各类医疗文书不得随意进行涂改和违反规范要求的修改，各种检查报告单在结果出具后24小时内应按规定粘贴归入病案，不得遗漏，违者记扣4分。

有伪造、毁损、隐匿、丢失、窃取病历行为导致不良后果产生者，除视产生后果的严重程度予记扣责任人20-50分外并处相应行政处罚。

3、依据《病历书写规范》病历质量评定标准，在医院组织的病历检查考核评分中，科室每出现一份乙级病历，记扣科主任或主诊组长各6分，责任人按职称高低分别予记扣8分、6分、4分；每出现一份丙级病历，记扣科主任或主诊组长各5分，责任人按职称高低分别予记扣15分、10分、8分。

4、病案室在日常质控工作中，发现缺陷病历向病历责任人发出病历退改通知单后，不在规定时间内按退改要求退改病历者，每次记扣责任人6分。

5、出院病历必须在病人出院后24小时内完成，并在规定时间归病案室，每份每超过一天记扣责任人2分。

6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。非经医院同意，将病历交与非以上人员查阅的，每发现一次记扣6分；因科研教学需要查阅病历的，需经医务处或病案室同意，并履行相关手续后方能借阅，不履行病历借阅手续，私自拿取病历者，记扣当事人10分；无故私取不还者记扣50分。

7、病历借阅期间，违反借阅制度，私自拆卸、涂改、毁损病历者，记扣当事人10分，导致病历遗失的记扣当事人50分，借阅病案未按时归还的或到期未办理续借手续的，每份病历每超过一天扣罚1分。

8、病案室应按月、季、年排查出院病案归档情况，定期向主管部门书面报告病案归档及管理情况，违者每次记扣责任人2分。

（四）科室医疗质量与医疗安全管理

1、根据院科两级负责制的要求，科主任应按规定进行医疗质量与医疗安全管理。科室不熟悉质量控制要求，无质量控制方案（含计划）的，视情节轻重记扣科主任扣5-15分；质量控制方案制定不符合管理要求，质控计划实施后不能取得满意效果的，记扣科主任5-10分；不严格执行质量控制方案，敷衍塞责，消极应付的，记扣科主任和主诊组长各4分，质控医师2分；实施质量控制管理无相关记录、总结或记录不规范的，记扣科主任2-5分；质控记录不在规定时间内上报审查的，记扣科主任2分；从事单病种质控工作不积极，不分析，不记录，不总结的，记扣科主任及主诊医师各2分。

科室管理者对科内工作人员发生的错误行为熟视无睹，或知而不报、报而不查、查而不究的，每发现一次视情节轻重记扣科室负责人2-10分。

2、医技、药剂科室不实施严格的质量控制，导致诊疗失误，检验检查报告单误报漏报，报告单未在规定时间内发送或误送漏送、药剂配制错误或发药错误，废片率居高不下的，每发现一次记扣责任人6分；误送误接病人检验标本而未及时处理，或遗失标本者记扣责任人8分；导致临应酬诊疗工作被动，影响或延误诊疗的，每次记扣科主任、主诊组长及责任人各5分；导致患者不满或投诉的，每次记扣科主任和主诊组长各5分，责任人各10分。

3、科室管理者应经常对各类工作人员进行制度教育和规范化培训，医务人员应严格执行各项医疗工作制度，遵守岗位职责，坚决消除医疗质量与医疗安全隐患。无定期进行制度教育和规范化培训记录的，每缺一次记扣科主任2分；科室对科内执行医院继续教育轮转计划的轮转医生应有计划地进行培训考核，无相应计划或有计划而未执行或执行后无记录的，记扣科主任4分，记录内容不符合要求的，记扣科主任2分。

4、每一统计期内凡科内工作人员违反各类岗位职责、医疗工作制度和诊疗规范要求累计三次以上的，记扣科主任2分；累计五次以上的，记扣科主任6分；导致医疗差错或医疗事故发生的，每一起除记扣责任人20分外，记扣科主任10分；招致患者不满或投诉，形成医疗纠纷的，予分别记扣责任人和科主任10分和5分。

5、科内医务人员因诊疗行为不规范形成的各类医疗缺陷，科室应组织相关人员讨论，实事求是地进行分析总结并记录之。对医疗缺陷不记录、不讨论、不分析、不总结的，每发现一次记扣科主任和主诊组长各5分。

6、各级医务人员应积极支持并参与到科室和医院的医疗服务质量与医疗安全管理工作中去。不服从管理，无故不参加科室质近代活动，每发现一次记扣责任人2分；医院组织的各类与改进医疗质量和保障医疗安全有关的业务讲座、病例讨论、考试及医师会议，应出席人员无故缺席者记扣当事人4分，迟到早退者参照第二项第一条第五款规定处理，违反考（会）场科主任、护士长未及时、传达医院有关医疗质量与医疗安全会议精神的，每发现一次，记扣责任人4分。

7、见习期医生应严格按照病历书写规范要求书写住院病历及其他医疗文书，未经允许擅自书写入院录者每发现一次，除记扣责任人4分外记扣科主任2分。

所有轮转医生（含见习期医生）轮转期间必须每月书写一篇读书报告，做一份病例总结，于每月30日前交医务处，违者每缺一项记扣2分。

轮转医生严重违反病历书写规范，同一违规行为屡教不改三次以上，或在专项考核中不合格者，处限期病案室轮转。拒绝执行轮转或轮转期间敷衍塞责者，除记扣当事人15分外，对不服从管理者视情节轻重报请医院给予相应行政处分。

8、科室医务人员参加院考“三基”，合格率应达100%。应参考而无故缺考者，每次记扣缺考者5分；考试作弊一经发现的，除记0分外记扣作弊者10分，科室医务人员参加院考“三基”合格率低于100%，每降1%记扣科主任1分。

9、诊疗过程中对住院患者应实行危重——疑难——普通病人分层管理。对各类病员管理层次不清的，管理不符合规定的，记扣科主任2分。与诊疗工作有关的各种仪器设备、抢救药品、医用材料应做到专人管理，进行定期维护、保养、检测、清查，确保设备完好，药品材料齐备，且相关记录规范，否则记扣科主任和护士长各5分，实际诊疗工作中因设备故障、药械缺如导致影响患者诊疗的，记扣科主任和护士长各10分，招致患者不满或投诉的，记扣科主任和护士长各10分。

因科主任管理不力，科室医疗工作中存在重大医疗质量缺陷和医疗安全隐患的，每发现一起记扣科主任15分。

10、科室应积极进行院内感染质控管理。医务人员院内感染概念不清，每人次记扣科主任2分；无消毒隔离监测措施或无消毒隔离监测记录，每缺一项记扣科主任1分；院内感染者必须及时上报院内感染管理科，每漏报一例，分别记扣责任人1分。

11、科室应进行药物不良反应监测和报告。患者出现药物不良反应，经治医务人员必须及时填写书面报告并送交药剂科，每漏报一例分别记扣责任人2分，报告药剂科后，执业药剂人员应及时进行跟踪监测并记录之，否则记扣责任人和科主任各2分。

12、科主任对医院针对各科室制定的各种质量目标应进行监测、分析并记录之，最终应确保质量达标。

每统计期内临床科室人出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床主要诊断与病理诊断符合率、病房或急诊危重病人抢救成功率、成份输血使用率、病床使用率适宜范围、病房周转次数、择期手术病人人院3日内手术率低于医院规定标准，每降低1％记扣科主任和主诊组长各1分；CT检查阳性率、核磁共振检查阳性率低于医院规定标准，每降低5％记扣科主任和主诊组长各2分；平均住院日和药品使用比率高于医院规定标准，每增加一天或l％记扣科主任和主诊组长各5分。

13、急诊科、麻醉科、药剂科、检验科、影像科均应严格按照江苏省各科建设管理规范的要求进行科室管理，违者如非客观因素，将视情节轻重记扣责任人2～10分，科主任管理不力者，视情节后果记扣科主任5～10分。

(五)医疗纠纷处理

1、由医务处负责处理的医疗纠纷，科主任和当事人接到通知后应协助参与，积极妥善解决，无正当理由不配合者，每次记扣责任人l0分。

2、进入鉴定程序或诉讼程序的医疗纠纷，科室主任和当事人应在医务处和律师的指导下，认真负责地整理答辩材料，不得敷衍塞责、消极应付，否则记扣当事人和科主任各l0分。

3、由于医务人员违规，如科室互相推诿病人，乱讲话，态度生硬等引起的医疗纠纷，未造成医院经济损失的，记扣当事人l0分，形成损失者参照有关文件规定执行。

4、因个人思想问题，医务人员之间互相”拆台”或者挑唆病人及家属告状引起医疗纠纷者，视情节轻重记扣当事人10～15分。

5、严禁跨专业行医，未经批准，不准收治本专业以外的病种或为其他科室的病人进行诊治，否则记扣责任人10分，引发医疗纠纷者参照《执业医师法》有关规定处理。

三、奖励的认定与实施

(一)在医疗工作中主动参与医疗质量与医疗安全管理控制工作，有效避免医疗纠纷或医疗事故发生的，每例次记奖有功人员5分；在从事质控安防的工作中，各项记录规范完整，每统计期内科室医疗质量明显改善的(含单项质量)，记奖质控人员2分。全年未发生医疗纠纷的科室的科主任奖15分o

(二)在医疗活动中由于行之有效的工作切实避免传染性疾病流行的，给予有功人员记奖l0分。遇有突发事件、重大传染性疾病流行和上级指令性任务，积极主动参与，表现突出、成绩显著的记奖l0分，受到上级表彰或嘉奖，为医院赢得荣誉的，视获奖等级再予记奖10-20分；参加院内有关医疗质量和医疗安全方面的各项竞赛获得前三名的，依获奖名次分别给予记奖20分、15分、l0分。

(三)在重点病人的管理工作中表现突出，特殊病例抢救成功，产生良好社会影响或受到病人书面表彰或收到锦旗的，每例次给予记奖l0分。

(四)执业医师参加院考“三基”，科室优秀率为l00％的，给予科主任记奖l0分。

(五)非在岗期间，积极主动参与危重病例抢救获得成功的，视贡献大小给予记奖2～5分。

(六)非职务因素，主动参与医源性医疗纠纷和医疗事故的防范与处置，为避免或减少医院损失做出突出贡献的，视贡献大小予记奖15～30分。

(七)科室医务人员各项诊疗规范、规章制度执行良好，上级和院级检查均来发现问题统计期限内无病员投诉的，给予质控人员和科主任各记奖10分。

(八)院级病历检查(含门诊病历和处方)评分达95分以上的，给予主诊组长各级医师分别记奖2分，得满分的，再予科主任记奖5分。

(九)三级查房院级考核得分在95分以上的，每增加1分，给予主诊组长及科主任记奖2分。

(十)主动在科内或面向全院医务人员举办有关医疗质量与医疗安全方面的专题知识讲座，确实有助于提高科室或医院医疗质量的，视听讲效果和教育范围每次予主讲入记奖5-l0分。

(十一)能够开展高难度、高水平诊疗项目，在本地区有影响力，能够为医院带来经济效益和社会效益的，给予科主任记奖15—30分。

(十二)有其他符合奖励规定的医疗行为的，视具体情况由医疗质量管理委员会另予认定记奖。

第三篇：质量考核办法

质量考核暂行管理办法

1目的为了提升产品质量水平，满足客户的品质要求，健全品质管理体系，强化品质管理及调动员工的主动性、积极性和创造性，维护正常的生产秩序和工作秩序，提高工作效能，防止和减少工作失误，充分发挥奖惩管理的激励与约束作用，特制定本办法。

2适用范围

公司所有员工。

3主要内容

明确经理、主管（负责人）、质检、机长、副手的质量考核内容。

3.1各岗位责任范围

1)生产部经理：控制及保证生产部各项生产流程合理、安全、顺畅，避免因此给产品造成合格隐患；

2)主管: 负责产品质量的检验, 把控好批次发货质量,确保出厂各项合格的产品。

3）质检：严格按照定单要求和公司的验收标准对产品进行检验,对当班合格产品负责任，发

现质量问题并处理问题。不合格品与成品隔离统一管理。做到不合格品不出厂，统计机长生产过程中的废品数量, 副手成品箱中的不合格品数量及废品箱中合格品的数量,严防以次充好或肆意浪费。

4）机长：按照生产程序操作机器,严格按照标准执行,负责当班产品的质量，按照样品进行

批量生产。

5）副手：认识产品,分辨不合格品,负责当班成品箱中确保没有废品,废品箱中确保没有成品。

6）库房: 不合格品不准出厂, 严格区分不合格品和合格品堆放。

4公司规定废率与考核标准：

4.2.1.印刷：规定废品率为0.8% ；(不含当班新订单换版300个废品)。

4.2.2.成型：规定废品率为2% ；(不含新订单换模具试机的20公斤片材)。

4.2.3.PP片材边角料控制6%(含换滤网)以内,不含当班新订单试机20公斤生产的原料。

4.2.4.PS片材（未切边）边角料控制2%(含换滤网)计算。

4.2.5成型片材利用率以模具间距0.7厘米测算为基准。

4.2.6副手：规定废品率为0.0002%。

4.2.7各工序产品在抽检中废率超出规定比例2%(含2%)以上的,按严重不合格品论处。

5.质量符合(控制)考核指标内与奖励：

机长：对产量、质量、安全等符合考核指标, 当月生产的产品平均废率控制公司规定以

内的片材、成型、印刷车间机长奖励100-300元。

质检：当月生产的产品未出现外部客户投诉及内部质量问题。对质检员月工资奖励

100-500元(在工资中发放)。

副手：综合个人当月的产量及产品未出现客户投诉, 及内部质量问题。产量、质量、安全等符合考核指标，当月对成型车间、彩印车间副手各评出一名给予奖励50-100元。

6生产过程中的质量事故界定与处罚 6.1外部质量投诉

6.2内部质量事故 `

7.其它考核指标:

8、本规定从2009年1月1日起（试行期一年）实施。

批示：核准日期： 2009年1月1日执 行 期：二〇〇九年

修 改 期： 2009年修订核准：核准：编制：

第四篇：2011医疗业务管理及质量考核办法(修改稿)

2011年医疗业务管理及质量考核办法

为进一步提高医疗质量管理水平，保障患者安全，根据《湖北省优秀二级医院评审标准》和《县人民医院2011年综合管理方案》的要求，制定本办法。

一、组织管理

医院成立质量考核小组，负责制定全院医疗质量管理制度。每季度考核全院医疗质量，考核结果按百分制计算，与各科室奖金挂钩，严格奖惩，对检查发现的问题提出整改措施，持续改进医疗质量，保障病人安全。

院质量考核小组组长：

副组长：

考核小组成员：

建立院科两级质量管理体系，科室成立质量控制小组，负责基础质量控制体系建设、环节控制和终末考核，重点督促核心制度的落实，提出科室质控办法，负责整改落实。

二、考核形式：

采用平时抽查和定期考核相结合的方式进行。全年分每月抽查和季度考核。每月抽查不定时进行，由医务科、护理部、院感科组织，按百分制评分（医疗50%，护理40%，院感10%），与当月奖金挂钩。

季度按医德医风、医疗管理、护理管理、院感控制和后勤管理五大项分组按《考核评分表》进行考核，与当季末月奖金挂钩。

医德医风考核按10分计算；医疗质量考评临床科室按照40分计算，医技科室按照50分计算；护理质量管理按30分计算；各临床医疗科室院感按照10分计算，医技科室、输血科和血液透析室院感按照20分计算；后勤设备经管考评各临床科室按照10分计算，医技科室按照20分计算。

妇产科因涉及公共卫生项目较多，分数分布进行调整，具体分值分布 如下：医德医风10分，医疗质量35分，护理质量25分，医院感染10分，公共卫生15分，后勤设备经管5分。

各小组考核时按标准只扣不奖，扣完为止。

其中医德医风考核小组由

负责考核，考核包括医德医风、优质服务、文化建设和劳动纪律内容。

医疗质量考评小组由

负责，完成对临床和医技科室考核评分。护理质量考评小组由

和随机抽取的两名科护士长组成，完成对各临床科室的护理质量的考核评分。

院内感染考评小组由

和随机抽取的院内感染控制委员会成员一名完成对院感控制内容的考核。

公共卫生考评小组由

负责。后勤设备经管考评小组由

负责考核。

三、考核内容 见具体考核评分标准

四、单项奖惩部分

1、医疗安全奖：每年设置医疗安全奖一名，从本未发生医疗争议赔付的临床科室中产生，以全年的考核平均分排名，第一名者给予医疗安全奖励。

2、首诊负责单项奖：为提高医疗服务质量和医务人员的责任意识，加强医疗安全管理，改善医患关系，特设立首诊负责单项奖。

（一）奖励办法

（1）、门诊部、急诊科医生超额完成规定的收治病人基数后，超额部分予以奖励。

（2）住院部医生按照规定接待病人并收治后予以奖励。门、急诊科室及部分门诊医生月收治病人基数另文下发

（二）处罚办法

（1）设立投诉箱，公开投诉电话，一次被投诉首诊不负责、不遵循首诊负责制，经核实情况属实后扣款500元。

（2）跨专业收治病人的按照《县人民医院关于临床科室专业调整的通知》（公人医[2010]103号文件）精神予以处理

（3）收治病人必须书写门诊病历，门诊病历必须与住院卡一起进入住院病历夹，以备检查，出院时交还病人。无门诊病历者无奖励，亦不计入门、急诊医师工作基数。

（4）严禁更改、更换首诊医师所开的住院卡，发现一起扣款500元，从奖金或工资中扣除。

（5）门、急诊科医生未完成工作指标，少一例扣50元，从奖金或工资中扣除。

3、传染病疫情报告奖：无漏报按该科所报病例数每例奖10元到个人。漏报扣除奖励并按每例倒扣10元到个人。数据由院感委员会提供。

4、院内继续教育奖：连续三次无故不参加继续学习，推迟晋升和进修一年。继续教育考试前一、二、三名分别给予500元、300元、200元奖励；无故不参加继续教育考试扣200元。

5、质控员奖及上交病历拖欠扣款：

科内质控员奖按每份病历2元计算给奖。科内病历甲级率达不到90%扣质控员奖20%；出现丙级病历扣质控员奖50%。转科病历由于转科前存在的问题导致丙级病历的，扣转出科室质控员奖金的50%，病历的单项奖惩落实到出现问题的人员。科内质控与院级质控考评的甲级率符合率相差≥5%扣质控员奖50%。

拖欠病历扣项：病人出院后，病历如超过三天未上交，每份病历每拖欠一天，扣5元（数据由信息科提供）到上交为止。病区与信息科交接时 应实行双签名以便查对。

第五篇：病历质量考核办法

遵义市第四人民医院病历质量考核办法（试行）

为了切实贯彻《医疗机构病历管理规定》，提高病历书写质量，防范医疗纠纷，结合我院电子病历的全面推行及住院电子病历质控实施方法的要求，特制定本考核办法。

一、考核范围：门诊病历、住院病历的终末质量考核及环节质量考核。

二、考核办法： 2.1考核机构与组织

全院住院病历的终末质量考核工作由医务部负责，相关分数计入科室月医疗质量考核分数。

科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控制小组及医务部负责，医务部每月考核科室质控工作开展情况。每份病历归档前由科室质控小组进行自评，相关结果填入《住院病历书写质量评价表》，随病历一并归档。

2.2终末质量评价：

2.2.1住院病历质量按百分制进行评价。

2.2.2首先用单项否决法进行筛选：如存在一项判定为“乙级”的单项缺陷，该病历为乙级病案，不再进行病历质量评价。存在三项判定为“乙级”的单项缺陷，为丙级病案。

2.2.3对筛选合格住院病历按照评分标准进行质量评分。2.2.4对每一书写项目内的单项扣分采取累加的计分法，最高不超过本项目的标准分值。如：病案首页项目，标准分值5分，该项目内扣分累计最高可达5分。

2.2.5总分100分，等级划分：≥90分为甲级病案；≥70分≤89分为乙级病案；<70分为丙级病案

2.3环节质量评价：用于住院病历的环节质量评价时，除去“病案首页”（5分）和“出院记录”（5分）两项，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

2.4存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病案：

1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误

2、入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写

3、缺首程或未在入院8小时内完成

4、无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成

5、针灸治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录

6、缺病重（病危）患者护理记录

7、病情较重或手术难度较大无术前讨论或手术者未参加讨论

8、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字

9、无麻醉记录

10、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。

11、缺患方签名的知情同意书

12、首页主要信息未填写

13、缺手术安全核查记录

14、缺手术清点记录

2.5存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病案：

1、缺病程记录、辅助检查任一整项造成病历不完整。

2、存在三项判定为“乙级”的单项缺陷

三、住院病历管理要求 3.1住院处

病人办理入院手续时，住院处工作人员要按照《贵州省病历书写基本规范》规定完整准确填写患者基本信息：姓名、性别、出生日期、年龄、婚姻状况、出生地、身份证号码（必填）、联系电话、入院日期、入院科别。

3.2 医师主要职责

在规定时限内客观、真实、准确、及时、完整、规范的完成病历。

四、奖惩办法 4.1、住院病历：

按《贵州省病历书写基本规范》要求书写，完善各项填写内容，住院病历在病人出院前必须经各科室质控小组人员质控、整理，在病人出院后7天内准时归档（周六、日不顺延），住院死亡病历在病人死亡后7天内归档（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。若住院病历不按上述要求书写，病案质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下处理:

（一）住院病历在病人出院后7天内未归档，住院死亡病历在病人死亡后7天内未归档，造成不良后果的或1月以上仍未上交的病历每份给予责任医师罚款50元，每月结算1次。借阅病历的管理考核按以上办法管理。

（二）凡遗失住院病历或急诊留观病历、故意撕毁或隐藏病历者，给予责任人每份罚款500元，除责令其科室和责任人重写、整理及恢复该病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人负责。

（三）对于一个考核周期内连续2次出现病历复制重大错误（比如“左右”、“男女”、“病历中的病人病情变化”等），给予医生100元罚款，科室主任扣50元。

（四）住院病历的病案首页一旦经科主任签字并交到病案室，该病历则被认定为通过科室质控（必须有科室质控员签名）。

（五）已通过科室质控的住院病历被院级病案质控小组检查确定为丙级病案：（1）每份给予直接责任人500元罚款处理，其责任人必须48小时内重写该病历，以达到甲级病案为准；（2）对出现丙级病案科室的质控负责人员（科主任、护士长、质控小组成员）每份每人罚款50元；（3）丙级病案直接责任人必须重写、整理及恢复该病历，经考核合格后方可。（4）科室一年内出现2份丙级病历，在年终取消其“先进个人”评选资格。

（六）已经通过科室质控的病历被院级病案质控小组检查确定为乙级病案：（1）每份给予责任人罚款100元处理，其责任人必须在48小时内重写该病历，以达到甲级病案为准。（2）考核周期内，科室累计出现乙级病案2份，取消科室当月病历奖励资格。直接责任人重写、整理及恢复该病历，经考核合格后方可。

（七）返修的病历48小时内未整理好并上交，将对责任人处以50元/份罚款。

（八）运行病历中出现一份乙级病历扣当事医生50元。出现一份丙级病历，扣当事医生200元。

（九）住院处的首页录入、病人登记出现重大错误造成不良后果的，每出现一次扣住院处当事人50元。

4.2

门（急）诊病历

所有门（急）诊病人，都要严格书写门诊病历，“医保病历本”只作医保病人的处方本使用，仍需购买门诊病历。门（急）诊病历按《贵州省病历书写规范》要求书写，完善各项填写内容。门（急）诊病历质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下处理：

㈠ 对就诊患者不书写门（急）病历者每份罚款50元； ㈡ 不合格门（急）病历(缺主诉、现病史、体检、诊断和处理任何一项者)每份罚款20元；

㈢ 当班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者罚款100元；

㈣ 出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款50元处理：

1、主要症状（或体征）、时间缺项者；（按项处理）

2、现病史重点不突出，不能反应疾病的主要症状；

3、漏填写疾病有关既往史等；

4、体检遗漏重要阳性体征或遗漏主要阴性体征；

5、三次门诊不能确诊者，未请上级医师诊治；

6、应有而无的会诊、抢救、特殊检查、特殊治疗、手术及操作、转科或转院记录（按项处理）；

7、应有而无的特殊检查与治疗、门诊手术知情同意书；

8、无治疗意见；

9、缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断；（按项处理）

10、传染病漏报；

11、缺经治医师签名；

㈤ 出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款20元处理：

1、主诉描述有缺陷者；

2、未记录使用的药品名称（全名）、剂型、剂量、数量、使用方法；（按项处理）

3、手术操作记录有缺陷、过简单者；

4、急诊病人无注明时、分（年月日时分），或常规测量T、P、R、BP；（按项处理）

5、急危病人无记录病情告知情况及患方签名；

6、急危病人无上级医师的指导意见。

五、本办法至2017年1月1日起执行。

二〇一七年一月一日