津市市人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案（本站推荐）

第一篇：津市市人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案（本站推荐）

2012年“抗菌药物临床应用专项整治月”活动方案

一、指导思想

以抗菌药物临床应用专项整治活动为契机，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。

二、活动目标

将抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，具体指标如下：

1、住院患者抗菌药物使用率不超过60%。

2、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

3、抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

4、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。

5、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。

6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

三、重点内容

1、明确责任 科室主任是抗菌药物临床应用的第一责任人，科室成立抗菌药物临床应用管理小组。

2、学习培训 对全院医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。

3、自查自纠 科室按照《抗菌药物临床应用指导原则》、卫生厅25号文件及《抗菌药物临床应用管理办法》开展自查自纠，结合《药讯》中处方点评提出的问题，进行总结整改。

4、督导检查 医院对各临床科室自查自纠整改后的抗菌药物使用情况进行督导检查，作为科室及科室主任绩效考核内容之一。

四、实施步骤 1、4月5日前根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》及《2012年湖南省抗菌药物临床应用整治方案》，制定《津市市人民医院抗菌药物临床应用管理办法实施细则》及《津市市人民医院抗菌药物临床应用整治月活动方案》，提交院办公会讨论审核通过。2、4月8日晚上召开“抗菌药物临床应用专项整治月”动员大会。3、4月9日～4月20日对全院医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理培训，并进行考核。考核合格的医师授予抗菌药物处方权，药师授予抗菌药物调剂权。4、4月21日～4月25日临床各科室开展自查自纠。5、4月26日起医务科、质控科牵头，临床药学办具体执行，对各临床科室抗菌药物应用情况进行专项检查，按照《实施细则》进行相应奖惩，以帮助临床科室持续改进。

6、总结交流 专项整治月活动结束后，进行全院总结交流，针对存在问题持续改进，迎接卫生厅专项整治检查。

五、奖罚措施

1、凡未达到各项管理指标且超过规定标准10个百分点以上的科室，按每增加1%扣除科室当月效益工资100元的标准进行处罚。所处罚金额全部用于奖励达标科室。

2、对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业等处理；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。

津市市人民医院 2012年4月5日

第二篇：抗菌药物临床应用专项整治活动方案

关于印发《济南市第四人民医院

2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的通知

院属各科室：

为进一步加强医院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部办公厅《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发„2011‟56号）、市卫生局《关于印发济南市2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案的通知》（济卫药政发„2011‟1号）要求，自2011年至2013年，在全国范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动。现将我院《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》印发给你们，望认真组织实施，确保取得实效。

附件：济南市第四人民医院2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案

二0一一年六月十四日

济南市第四人民医院

2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案

为进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全。按照卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信息化部及农业部《全国抗菌药物联合整治工作方案》（卫医政发„2010‟111号）、《2011年“医疗质量万里行”活动方案》（卫医政发„2011‟28号）和《卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知》（卫医政发„2011‟ 30号）要求，结合我院工作实际，制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，进一步深化医药卫生体制改革，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，以“三好一满意”活动、医院评价、大型医院巡查、优质医院创建、“医疗质量万里行”活动等工作为载体，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，对抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，不断完善抗菌药物临床应用管理的长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动目标

通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，采取标本兼治的措施认真解决抗菌药物临床应用中存在的突出问题，不断完善抗菌药物临床应用管理的有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进，不断优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药。

三、重点内容

（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。院长是医院抗菌药物临床应用管理第一责任人，科室负责人是临床科室抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

市卫生局与院长、院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。要将抗菌药物合理应用情况作为科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。

（二）积极开展抗菌药物临床应用基本情况调查。对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查，包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切

口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例等。

（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。医院要设置感染性疾病科和临床微生物室，配备专职感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，为临床医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训和技术指导。参与抗菌药物临床应用管理工作。

（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。医师要经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并严格执行。

（五）加强抗菌药物购用管理。对抗菌药物目录进行全面梳理，对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种要进行及时清退；严格控制抗菌药物购用品规数量，抗菌药物品种原则上不得超过50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深

部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）要向市卫生局进行备案。确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，经市卫生局审核同意后，向省卫生厅提出申请，并详细说明理由。由省卫生厅核准申请抗菌药物的品种、规格、数量和种类。

因特殊感染患者治疗需求，需使用采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。

（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。原则上住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。定期开展抗菌药物临床应用监测，利用信息化手段加强抗菌药物临

床应用监测；分析医院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。

（九）严格医师和药师资质管理。对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

（十）落实抗菌药物处方点评制度。认真组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。

根据点评结果，要对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

（十一）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医院将根据临床抗菌药物使用量、使用率和使用强度排序情况，对未达到相关目标要求并存在严重问题的科室或个人，召集科主任或责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报。

（十二）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，将视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，将视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。

四、工作要求

（一）提高认识，加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务医改目标的重要措施。各科室要切实从维护人民群众利益角度出发，提高对此次活动重要性的认识，加强组织领导，精心组织，周密安排，层

层落实责任制，采取有效措施保障活动的顺利开展。

（二）突出重点，集中治理，务求实效。各科室按照本工作方案，明确组织分工、活动安排、工作重点，落实各项活动内容。要结合本科室抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。

（三）加强督导，查找不足，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。各科室要认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。医院要在推进活动不断深入开展的同时，要加强督导，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和工作机制，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，逐步形成长效工作机制，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

第三篇：抗菌药物临床应用专项整治活动方案

蒲县人民医院

抗菌药物临床应用专项整治活动方案

为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，依据《山西省卫生厅2011年抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案》（晋卫医政„2011‟40号）有关要求，和全市卫生工作会议精神，制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。

二、活动目标

通过开展全县抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。

三、组织管理

成立抗菌药物临床应用专项整治领导组，院长亲自挂帅，召开专门会议，把抗菌药物临床应用作为日常工作的抓手，建立监管机制和分析评价制度。

四、主要内容

（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。院长是本院抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

与临床科室负责人分别签定抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。同时要将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。

（二）定期对抗菌药物临床应用监测管理。每季度对抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例等临床应用情况开展统计、公示、评价。

（三）严格落实抗菌药物分级管理制度。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；医疗机构明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。

（四）加强抗菌药物购用管理。医疗机构对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数 量，抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；因特殊感染患者治疗需求，医疗卫生单位需使用本单位采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后，由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次，如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录，调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。

（五）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

（六）落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，3 仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。医疗机构要定期开展抗菌药物临床应用监测；分析本单位及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。县人民医院要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医疗机构按照要求向全国、全省抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国、全省细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。

（九）严格医师和药师资质管理。医疗机构要对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

五、工作要求

（一）提高认识，加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务医改目标的重要措施。各科室要切实从维护人民群众利益角度出发，提高对此次活动重要性的认识，加强组织领导，精心组织，周密安排，层层落实责任制，采取有效措施保障活动的顺利开展。

（二）突出重点，集中治理，务求实效。结合本单位抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。

（三）认真总结，查找不足，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，逐步形成长效工作机制，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

二0一一年十月九日

蒲县人民医院

抗菌药物专项整治领导组

组 长：陈姚济（院长 主治医师）副组长：田慧琴（副院长 副主任医师）

刘蒲强（副院长 主治医师）

张建平（副院长 副主任医师）

贺智龙（院长助理 主治医师）

成 员：周文龙（医务科主任）

张东红（院感科主任）

梁吉平（药剂科主任）

张彦青（门诊部主任）

郭志刚（内科主任 主治医师）

郭 芳（心内科主任 主治医师）

邓养正（外科主任 主治医师）席福才（骨科主任 主治医师）云玉玲（妇产科副主任 主治医师）曹蒲芳（儿科主任 副主任医师）任爱萍（中医科主任 主任医师）郭显云（眼耳鼻喉科主任 主治医师）邓梅青（口腔科主任 医师）张并林（麻醉科主任 主治医师）张蒲平（ICU主任 主治医师）闫迎春（急诊科主任 副主任医师）

领导组下设办公室，办公室主任由贺智龙兼任，具体负责抗菌药物临床应用的日常监管工作。

二0一一年十月九日

蒲县人民医院 抗菌药物合理应用责任书

为贯彻落实《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(卫办医政发[2011]56号)等文件精神，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，特制定我院抗菌药物合理应用责任状，各科室主任是本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人，向院长及全院职工承诺并承担相关责任。

一、各科室必须认真贯彻落实有关抗菌药物合理使用的法律、法规和规范性文件，主要有《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神精神管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发„2009‟38号）、《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等。积极推进科室临床合理使用抗菌药物，将抗菌药物专项整治工作与创建“二甲”医院活动、医疗质量万里行活动、“三好一满意”活动等紧密结合起来。

二、科室应认真落实《抗菌药物临床应用管理规范》，严格执行抗菌药物分级管理制度，各级医师不得超越权限使用抗菌药物。紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限1天用量。

三、科室必须保证抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内：住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度控制在40DDD以下；接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。

四、手术科室严格抗菌药物的控制预防性使用：I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者 预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

五、临床医师应严格执行权限管理制度，凡停用、更换、联合使用抗菌药物的必须在病程记录里详细记载说明，必要时要有科主任的签字。

六、我院将积极组织开展抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，认真落实处方点评及抗菌药物使用通报制度，对存在不合理使用抗菌药物现象，严加考核，整改落实，并记录在案作为职称晋升、评先选优的重要考核指标；药剂科将发现的不合理使用抗菌药物情况报医务科，作为医疗质量分析记录的主要内容。

药事部门将定期对25%的具有抗菌药物处方权医师所开的处方、医嘱进行点评，每名医师处方、医嘱不少于50份。

定期公布合理使用抗菌药物前10名医师和不合理使用抗菌药物前10名的医师。

七、相关责任

对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室和医师，视情节给予警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理。

对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，主治医师以上人员降低一级抗菌药物使用权6个月（即副主任医师以上暂停特殊使用级抗菌药物处方权，主治医师暂停限制使用级抗菌药物处方权），医师暂停抗菌药物处方权3个月；上述医师恢复抗菌药物处方权后再次出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消所有抗菌药物处方权1年。

院长： 科主任：

2011年 月 日 2011年 月 日

第四篇：2012年某市人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案

医字„2012‟**号

关于印发《2012年某市人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的通知

本院各科室：

为进一步加强抗菌药物临床应用管理，保证医疗质量和医疗安全，经院长办公会研究同意，现将《2012年某市人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案》下发给你们，请认真贯彻执行。

二○一二年七月二十四日

2012年某市人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案

为进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全。根据省卫生厅《关于印发<2012年江西省抗菌药物临床应用专项整治活动方案>的通知》（赣卫医政字[2012]59号）、市卫生局《关于印发< 2012年某市抗菌药物临床应用专项整治活动方案>的通知>》（余卫字[2012]226号）、《某市人民医院迎接三级甲等医院评审实施方案》、“三好一满意”活动及“医疗质量万里行”活动等要求，制定本方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，进一步深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

二、实施目标

通过开展全院抗菌药物临床应用专项整治活动，巩固2011年全院抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取

标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。

三、组织机构

（一）成立抗菌药物专项治理活动领导小组 组 长： 副组长：

成 员：

（二）成立抗菌药物管理工作组 组 长： 副组长：

成 员：抗菌药物管理工作组下设办公室，办公室挂靠质控部。

（三）活动领导小组及抗菌药物管理工作组职责：

1.贯彻执行医疗机构药事管理和抗菌药物使用管理相关的法律、法规、规章。制定本机构抗菌药物管理制度，并监督实施；

2.制订本机构抗菌药物供应目录，推动抗菌药物临床应用相关技术性文件的制定与实施；

3.对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；

4.对医务人员进行有关抗菌药物管理法律、法规、规章制度和技术规范的教育培训，组织合理使用抗菌药物知识的公众宣传教育工作。

四、重点内容

（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物应用控制指标。医院把抗菌药物合理应用情况作为科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。根据省卫生厅、市卫生局要求，将将抗菌药物临床应用情况纳入科室评审、评价和临床重点专科建设指标体系。

（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。医院对2011院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。

（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。医院设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，并在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。医院将进一步加强感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训，不断提高相关人员专业技术水平。

（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。医院明确抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发„2009‟38号）和《江西省抗菌药物分线使用及分

级管理办法（试行）》规定，制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

（五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。医院对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。

严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、品规）要向市卫生局备案。

医院确因临床工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定，经市卫生局审核同意后，向省卫生厅提出申请，并详细说明理由。由省级卫生行政部门核准申请的抗菌药物的品种和品规的数量和种类。

因特殊治疗需要，需使用医院抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购

程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。

（六）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。

医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%（质控科负责），门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%（药剂科负责），急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%（药剂科负责），抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理（院感科负责）。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时（质控科负责）。

（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。医院定期开展抗菌药物临床应用监测，充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。

（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医院要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；

接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医院按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。

（九）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。

（十）落实抗菌药物处方点评制度。医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。

医院根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医院取消其

药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。

（十一）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。医院要认真贯彻落实省委、省政府关于构建全省行政权力及网上监察平台的决策和部署，加快推进“阳光医药”系统建设。

医院加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用。包括利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等；开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量；开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。

（十二）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医院定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向市卫生局报告。对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；对限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年报告一次。根据监测情况，对医院抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集科室责任人进行诫勉谈话，并将有关结果在全院范围内予以通报。

（十三）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。医院将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围。

对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医院视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、上报市卫生局吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究科室负责人责任。

（十四）进一步参与全省“阳光医药”网上监察系统建设。“阳光医药”网上监察系统是全省今年重点推广的一项工作，是强化医院药事管理，规范用药行为，利用科技和制度手段强化医疗机构药事管理的有力抓手。建设“阳光医药”系统，院长是第一责任人，医院结合以电子病历为核心的医院信息化建设，加强信息系统升级改造，更新添置硬件设备，强化各类人员培训，确保本单位医药信息系统与“阳光医药”系统、标准软件接口的兼容性，为“阳光医药”系统提供安全、有效、稳定的数据信息，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用，降低药品与医用耗材的虚高价格，减轻群众医药费用负担，规范诊疗服务行为，提高医疗服务质量。

五、实施步骤

（一）准备阶段（2012年7月份）

医院通过院周会召开抗菌药物合理应用专项整治活动暨签订目标管理责任状会议。

（二）自查自纠阶段（2012年8月份）

各科室根据医院活动方案工作安排，认真组织全科医务人员学习，排查、梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改。

（三）督导检查阶段（2012年9月至10月份）

1.专项检查（2012年9月份）。各科室根据医院统一部署和统一要求，组织开展本科室抗菌药物临床应用专项检查。并结合三级甲等医院评审、2012年“三好一满意”和“医疗质量万里行”活动组织对本科室专项督导检查。

2.重点抽查（2012年10月中、上旬）。医院将组织检查组加强督导，对各科室抗菌药物临床应用开展督导检查，采取行政检查与专家检查相结合、明察与暗访相结合、专项检查和重点抽查相结合的方式，及时发现和解决整治活动中存在的问题，对全市部分医疗机构进行重点抽查。

3.严肃处理（2012年10月下旬）。医院按照相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题予以处理。

（四）总结提高阶段（2012年11月份上旬前）。各科室将抗菌药物临床应用专项整治活动总结报送质控部。医院将开会研究通报总结检查情况，部署下一步抗菌药物临床应用专项整治活动。

六、工作要求

（一）提高认识，加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务的重要措施。各科室要切实从维护人民群众利益出发，进一步统一思想，增强使命感、紧迫感和责任感，充分认识抗菌药物临床应用专项整治活动对于推进公立医院改革、保障人民群众健康权

益的重要意义，加强领导，细化措施，精心设计，周密安排，层层落实责任制，做到人员落实、工作落实，保障活动的顺利开展。

（二）突出重点，集中治理，务求实效。各科室根据本方案，制定本科室工作计划，明确组织分工、活动安排、工作重点，落实各项活动内容。各科室要根据抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。

（三）认真总结，巩固成果，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。各科室要在2011年专项整治活动的基础上，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理指标体系和长效工作机制，采取有效措施，巩固活动成果，坚决避免出现“反弹”现象。努力将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进医院抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

主题词：抗菌药物管理 专项整治整顿 2012 方案 某市人民医院党政办公室 2012年7月24日印发

第五篇：抗菌药物临床应用专项整治活动方案2012

甘肃省武威肿瘤医院

抗菌药物临床应用专项整治活动方案

为进一步做好抗菌药物临床应用专项整治活动，促进我院合理使用抗菌药物，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动的有关要求。特制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕我院抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

二、活动目标

通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。

三、活动范围 全院各临床科室。

四、组织管理

医务科负责制定抗菌药物临床应用专项整治活动方案，并组织实施，组织对全院抗菌药物临床应用专项整治活动开展情况进行督导检查。实现抗菌药物临床合理应用各项指标。

五、重点内容

（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物应用控制指标。医院把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。

（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。医务科每年对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。

（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。设置感染性疾病科，可根据需要设置临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，并在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。

（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。医务科必须明确医院抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发„2008‟38号），制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

（五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。医务科应对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。

严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。抗菌药物品种原则上不超过35种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、品规）要向市卫生局备案。

医院确因临床工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定，经市卫生局审核同意后，向省卫生厅提出申请，并详细说明理由。由省卫生厅核准其申请抗菌药物的品种和品规的数量和种类。

因特殊治疗需要，医院需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。

（六）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。定期开展抗菌药物临床应用监测，创造条件利用信息化手段加强的抗菌药物临床应用监测；分析医院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。

（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；药剂科按照要求及时向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。

（九）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。

（十）落实抗菌药物处方点评制度。医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。

医院根据点评结果，对合理使用抗菌药物的科室和个人在全院范围内进行通表扬；对不合理使用抗菌药物前十位的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医院应当取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。

（十一）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用。包括利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等；开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量；开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。

（十二）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医务科要定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向省卫生厅报告。对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；对限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年报告一次。医院要根据抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，医务科召集相关人员进行诫勉谈话，并将有关结果全院范围内予以通报。

（十三）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。医院按照《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等法律法规，将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围。

对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医院应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。

六、活动方式

（一）自查自纠（3月-10月）。各临床科室根据医院的工作安排，认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。

（二）督导检查（11月）。

1.专项检查。医务科根据卫生部和省卫生厅统一部署和统一要求，组织开展好医院的抗菌药物临床应用专项检查。

2.重点抽查。医务科组织感控科和药剂科等相关科室对呼吸科等科室进行重点抽查。

3.严肃处理。医务科按照相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题予以处理。

（三）总结交流。2011年12月底前，医务科将抗菌药物临床应用专项整治活动总结报送市卫生局。

七、工作要求

（一）提高认识，加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务的重要措施。各科室要切实从维护人民群众利益出发，进一步统一思想，增强使命感、紧迫感和责任感，充分认识抗菌药物临床应用专项整治活动对于推进公立医院改革、保障人民群众健康权益的重要意义，加强领导，细化措施，精心设计，周密安排，层层落实责任制，做到机构落实、人员落实、工作落实，保障活动的顺利开展。

（二）突出重点，集中治理，务求实效。医务科要根据各科室抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。

（三）认真总结，巩固成果，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。各科室要认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和长效工作机制，采取有效措施，巩固活动成果，坚决避免出现“反弹”现象。努力将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

甘肃省武威肿瘤医院

二〇一二年三月十日