个案护理第四章：妇产科疾病护理★

第一篇：个案护理第四章：妇产科疾病护理

实用临床护理“三基'一一个案护理 第四章妇产科疾病护理 第一节 产科

一、前置胎盘孕妇的护理 【案例介绍] 孕妇，30 岁，2012 年6 月23 日1:30 无痛性阴道流血，色鲜红，量大于月经量。B 超提示胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，拟”G2 Po 孕29 周，中央性前置胎盘“于2012 年6 月23日1:59平车入院。LMP:2011 年12 月2 日，EDC:2012 年9 月9 日，月经史:15 岁7/30 天，量中，无痛经，生育史0-0-1-0。既往体健，无心、肺、肾疾病史，无外伤史，无手术史，否认”肝炎、结核“等传染病史。否认食物、药物过敏史。否认高血压、糖尿病等家族史。孕妇入院后予地塞米松促胎肺成熟，盐酸利托君(安宝)保胎治疗。查体:T 36.5'C ,P 80 次/分，R 20 次/分，BP 110/57 mmHg，双下肢水肿(一)。产科检查:宫高22 cm，腹闺88 cm，LOA，B 超示:胎盘下缘完全覆盖宫颈内口;胎心音150 次/分，仍有间断少量暗红色阴道流血，无宫缩。今孕妇住院第3 天，间断少量暗红色阴道流血，未扪及宫缩，安宝静滴保 胎治疗中;孕妇焦虑，担心胎儿安危。选择题

l.诊断前置胎盘较安全可靠的方法是:(0)A.阴道检查B.肛门检查C.放射线检查D.B 型超声检查E.以上方法均可以 2.护理前置胎盘孕妇时，正确的是(BCD)A.协助下床活动并做好心理护理B.密切观察阴道流血及生命体征C.注意产程进展D.定时听胎心音E.多饮水

3.指导前宣胎盘孕妇防止便秘的方法，正确的是:(BCD)A.每天饮水300 ml B.多食粗纤维、果胶食物C.建立正确排便习惯D.必要时遵医嘱给予润肠剂E.多下床活动

4.指导孕妇口服硫酸亚铁纠正贫血，正确的是:(ABD)A.两餐之间服用B.可同时服用维生素C，以促进铁的吸收C.用牛奶送服铁剂D.可同时服用酸性食物，以促进铁的吸收E.餐后服用

5.关于该前置胎盘孕妇的处理，下列说法中错误的是:(B)A.出血不多，胎儿尚未成熟，可以期待疗法B.出血少，胎儿足月，可以等待自然临产C.出血多，产妇休克，应抗休克的同时行剖宫产D.在期待疗法中，禁止阴道检查和肛查E.出血少，胎儿缺氧，可以等待自然临产 6.如该前置胎盘孕妇血红蛋白下降10 g/ l.，估计失血约为:(C)A.200~300ml B.300~400ml C.400~500mlD.500~600ml E.600~700ml 7.关于该前宣胎盘孕妇的处理，发生出血性休克时补充血容量的原则为:(ABCE)A.两路静脉快速补液B.先盐后糖c.先晶后胶D.嘱多饮水E.纠正酸中毒 8.关于该前置胎盘孕妇的饮食护理，正确的有:(ABCE)A.高蛋白食物B.含铁易消化食物c.粗纤维食物D.高脂肪食物E.水果、蔬菜等食物

二、平产分娩后产妇的护理 [案例分析] 产妇，37 岁，因”停经40十2 用，下腹疼痛伴阴道见红一天“拟”G2 P1 孕40+2周，临产“于2013 年6 月20 日11:44 步行入院。孕期定期产前检查，LMP:2012 年9 月11 日，EDC:2013 年6 月18 日。平素月经规律，生育史:1-0 一0一1，2003 年3 月自然分娩一女婴，体重3500 g，健在。入院时孕妇主诉下腹部阵发性疼痛，扪及规律宫缩，20 秒/5~6 分钟，宫口开1 cm，情绪紧张。入院后立即予助产士导乐陪产;家庭支持良好，经济有保障。15:45 在右侧会阴侧切下平产分娩一男婴，体重3900 g，Apgar 评10-10 分，产房观察2 小时后转母婴同室。产后第3 天，T38.20C , P88 次/分，乳房充盈，泌乳通畅，新生儿纯母乳喂养，各化验指标均正常，产妇主诉阵发性政痛难忍。产后第4 天体温恢复正常，母婴出院。选择题

l.母乳喂养的好处有:(ABCDE)A.促进母亲子宫收缩.B.对婴儿有营，能防病c.增加母子感情D.预防乳腺癌E.抑制排卵 2.该孕妇宜采取的卧位应为:(D)A.仰卧位B.右侧卧位C.半坐卧位D.左侧卧位E.自由体位 3.产妇的饮食指导包括:(ABCD)A.饮食宜清淡，少量多餐B.进食丰富蛋白质、维生素，适量粗纤维C.无剌激、易消化食物D.为促进泌乳，可以多进食汤水E.少渣饮食

4.关于产后恶露的描述，正确的有:(ABD)A.恶露分为血性恶露、浆液性恶露和白色恶露B.评估恶露时要注意色、量、味 c.血性恶露持续1 周后转为浆液性恋露，约2 周后变为白色恶露D.恶露有臭味提示有宫腔感染的可能E 恶露持续时间约2~3 周

5.有效的母乳喂养包括:(ABCD)A 按需哺乳B.吸入大部分乳晕C.2 次喂奶间隔不超过3 小时D.有节奏的吸吮和吞咽E.早吸吮、早接触 6.Apgar 评分项目有:(ABCDE)A.皮肤颜色B.呼吸C.肌张力D.哭声E.喉反射 7.会阴伤口护理采用的药液有:(ABCD)A.新洁尔灭B.吠嘀西林C.碘伏D.洗必泰E.安尔碘 8.纯母乳喂养的时间是:(C)A.3 个月B.4 个月C.6 个月D.1 年E.2 年

三、胎膜旱破患者的护理 {案例分析l 患者，女性，28 岁，因”停经33+4 周，阴道流水8 小时“于2012 年7 月17 日12:30平车推入院。2012 年7 月17 日4:30 自然破水，羊水色清，量不详，2012 年7 月17 日12:30 收入院保胎治疗，LMP: 2011 年12 月7 日，EDC:2012 年9 月14 日。既往体健，15 岁初潮，5/30 天，受中，无痛经，生育史:0-0-0-0。临床诊断:G1Po 孕33+ 4 周，胎膜平破，先兆早产，初产臀位。入院后逃医嘱予硫酸镁静脉静滴保胎、地塞米松静脉推注促胎肺成熟、头抱西丁钠静脉滴注抗感染治疗，予胎膜早破护理常规护理。今病人入院第3 天，正在 使用硫酸镁保胎输液中。在交流中发现病人担心胎儿健底。选择题

1.胎膜早破的常见病因有，(ACDE)A.胎膜脆性增加B.羊膜腔压力降低c.机械性刺激D.宫颈病变E.宫内感染 2.该孕妇采取的卧位应为，(AD)A.臀高位B.头高足底位c.半坐卧位D.左侧卧位E.右侧卧位 3.评估该孕妇存在或潜在的护理诊断是什么?(ABCDE)A.有感染的危险B.焦虑c.胎儿有受伤的危险D.早产的可能E.知识缺乏 4.胎膜早破的临床表现有，(BD)A.阴道流血B.较多的液体自阴道持续性流出，不能自控c.较多的液体自阴道持续性流出，能自控D.肛门检查时能触到前羊膜囊E.pH 试纸变蓝色

5.胎膜早破预防感染的护理措施包括，(ABC)A.保持外阴清洁，会阴护理2 次/天B.羊水量多时及时更换消毒会阴垫C.做好血常规及C-反应蛋白的检测 D.阴道流水量减少时可相应减少会阴护理E.绝对卧床休息

6.胎膜早破的孕妇为防止脐带脱垂，下列护理措施中错误的是，(B)A.侧卧位B.胎先露浮者卧床休息，必要时可床边走动c.抬高臀部D.平卧位E.绝对卧床休息、7.使用硫酸镁保胎发生中毒最早出现的症状是，(A)A.膝反射消失B.呼吸减慢c.心率减慢D.尿量减少E.心率增快 8 羊水pH 值为:(B)A.4.5~5.5 B.7.0~7.5 C.5.5~6.5D.6.0~6.5E.7.5~8.0

四、先兆早产患者的护理 【案例分析} 孕妇，28 岁，因”停经30+ 3 周，下腹疼痛伴阴道流血一天“拟”G2 Po 孕30十3用，先兆早产“于2012 年9 月26 日11：44平车入院。患者孕期定期产前检查。LMP:2012 年1 月25 日;EDC:2012 年11 月2 日;平素月经规律;生育史:0-0-1-0，2010 年3 月孕50 天人工流产一次。入院时孕妇主诉下腹部阵发性疼痛，扪及规律宫缩，20 秒/10 分钟;见鲜红色阴道流血，相当于月经量。家庭支持良好，有医疗保险;孕妇紧张，害怕母婴有危险;入院后立即予盐酸利托君保胎，地塞米松促胎肺成熟治疗。现入院第3 天偶有腹胀伴间断性少量暗红色阴道流血，胎心率136 次/分。紧张较入院时有所缓解，盐酸利托君补液进行中。选择题 1.早产的常见病因有:(ABCDE)A.孕妇生殖器官畸形B.过度疲劳C.双胎妊娠D.外伤E 孕妇合并感染性疾病 2.该孕妇主诉腹痛，床位护士应做的工作有:(ABCD)A.评估宫缩频率、强度，根据宫缩情况调节保胎药物滴速B.测胎心音c.做好心理护理D.记录病情观察及用药情况E.帮助孕妇轻轻按摩腹部

3.住院期间孕妇的饮食应注意:(ABCD)A.饮食宣清淡，少量多餐B.进食丰富蛋白质、维生素c.适量粗纤维D.无剌激、易消化食物E.高热量、高脂肪

4.该孕妇紧张的相关因索是:(ADE)A.陌生的环境B.担心家庭支持C.担心经济问题D.担心胎儿安危E.担心自身预后 5.诱发宫缩的活动有:(ACDE)A.抬举重物B.卧床休息c.肛查和阴道检查D.性生活E.乳头按摩 6.盐酸利托君的常见副作用有:(ACE)A.心跳加快B.血压增高c.血糖增高D.血钾增高E.恶心、出汗、头痛 7.为进一步查明病因并了解预后，该孕妇可能会做的检查有，(ACD)A.产科B 超B.心超c.胎儿纤维连结蛋白D.B 族链球菌E.胸片 8.如早产不可避免，以下分娩期护理正确的是:(CD)A.如已临产可用吗啡、吸替啶B.继续使用抑制宫缩药物C.做好早产儿保暖和复苏的准备D.产程中应给孕妇吸氧E.选择阴道分娩，第二产程尽盘不做会阴切开术

五、重度子痫前期患者的护理 [案例分析} 张某，女，36 岁，外来务工人员。因”停经32+5 周，发现血压升高半天“平车入院。孕妇孕期不定期产前检查，LMP: 2012 年1 月1 日，EDC:2012 年10月8 日。既往体健，平素月经规律，17 岁初潮，6-7/30 天，量中，无痛经，生育史:1-0 一0一1，2002 年在外地老家孕足月平产分娩一女婴，体重不详，健在。否认有高血压、糖尿病、慢性肾炎等疾病史，否认药物、食物过敏史。入院时患者精神紧张，无头晕、眼花不适主诉。查体:T 36.90C,P 90次/分，R 18 次/分，BP 162/115mmHg。水肿(十十十十)。眼科会诊:眼底小动脉痉挛，A: V=l: 3。专科体检：宫高25 cm，腹围85 cm，LOA，胎心率140 次/分，未扪及宫缩，胎膜

存，宫口未开。实验室检查:尿蛋白(十十十)，白蛋白40 g/L，血小板计数160X 10 /L,血红蛋白10g/L.谷苹转氨酶10 U/L，谷丙转氨路21 U/L，乳酸脱氢酶307 IU/L，间接胆红索5.5μmo l/ L。治疗:硫酸镁静脉滴注，地塞米松促胎肺成熟，盐酸拉贝洛尔、地西泮口服。选择题.目前患者可能的诊断是，（C)A.妊娠期高血压B.轻度子痫前期c.重度子痫前期D.先兆子痛E.子痛

2.患者入院时，针对病情护士除评估产科一般健康状况外，还应重点评估的有，(ABCE)A.血压B.尿蛋白C.自觉症状D.黄痕E.水肿

3.通过护理评估，目前患者水肿（十十十十)表示，(A)A.全身水肿 或伴腹水 B.局限于踝部及小腿C 水肿延及大腿D.水肿达外阴E.水肿达腹璧 4.导致患者精神紧张的因素有，（ABCD)A.担心自身的安危B.担心胎儿的安危C.住院环境的陌生D.对疾病知识不了解E.未定期产检 5.对该患者正确的心理护理是：(ABDE)A.向患者说明该疾病的病理变化是可逆的，在产后多能恢复正常B.在开展每项治疗及护理前向患者及家属解释，说明对胎儿有无影响c.耐心倾听患者的倾诉，不能轻易回答患者及家属的疑问D.嘱患者听轻音乐，以减轻紧张的情绪E.鼓励患者说出自己的心理感受 6.住院期间护士对患者的饮食指导为：(ABC)A.进食富含蛋白质(>100 g/d)的食品B.减少脂肪的摄入C.进食富含维生索、铁、钙和锌等微量元素的食品 D.限制食盐(<5 g/d)E.可食腌肉补充蛋白质

7.住院期间，床位护士应注意观察患者体重的变化，一周内体重增加多少应引起重视:(C)A.2kg B.3 kg C.0.5 kgD.1 kg E.1.5 kg 8.使用硫酸镁治疗时，观察膝反射是否存在的部位是:(E)A.髌骨B.膝盖下方c.左下肢D.右下肢E.髌骨下方的股四头肌肌腱 9.该患者在使用硫酸镁时，如何观察膝反射的存在:(D)A.护士用手叩击B.患者用手叩击C.直接询问患者D.使用叩诊锤叩击E.教会家属叩击

六、妊娠期糖尿病患者的护理 [案例分析] 患者，女性，28 岁，因”停经38 周，发现血糖升高3 个月“于2011 年8 月10日12:00 步行入院，LMP:2010 年11 月17 日，EDC:2011 年8 月24 日。患者2011 年5 月18 日孕26 周本院门诊产检示OGTT:4.9-10.1-8.9 mmol/L,确诊如娘期糖尿病(GDM)。月经史:15 岁5/35 天，量中，无痛经，生育史。0一1-0，2009 一5 人工流产一次。既往史:既往体健，无心、肺、肾疾病史，无外伤史，无手术史;否认”肝炎、结核“等传染病史;否认食物、药物过敏史，否认高血压、糖尿病等家族史;平索喜好甜食，怀孕后为增加维生素而进食较多水果。查体:T 36.5'C ,P 100 次/分，R 18 次/分，BP 110/70 mmHg，双下肢水肿（-)。产科检查： 宫高32 cm，腹围99 cm，LOA，胎心音150 次/分，无宫缩。辅助检查:糖化血红蛋白5.7%，总糖化血红蛋白7.1%。目前孕妇住院第1 天，护士将对其进行全面的护理与指导。选择题

1.糖尿病合并妊娠妇女需使用药物治疗时应选用:(C)A.消渴丸 B.格列本腮(优降糖)C.胰岛萦D.苯乙双呱(降糖灵)E.格列齐特(达美康)2.关于糖尿病合并妊娠妇女的护理指导，正确的是:(ABD)A.孕期停用一切降糖药，一律改用膜岛素治疗B.选择分娩时间很重要，一般选择孕37~38 周终止娃振c.产后应长期避孕，最好放置宫内节育器D.产后24 小时内胰岛素用量应减量，约为原用量的一半E.妊娠期特有疾病，一般不需特殊治疗，产后即恢复正常

3.护士指导孕妇进行OGTT 试验，正确的是:(ABCD)A.前1 日晚餐后禁食至少8 小时至次日晨(最迟不超过上午9 点)B.先查空腹血糖C.再将75 g 葡萄糖溶于300 ml 温开水中充分混匀D.5 分钟内喝完E.15 分钟内喝完.妊娠期糖尿病产妇阴道分娩时的病情观察要点，正确的是:(ABCDE)A.应随时监测血糖、尿糖、尿酮体，使血糖不低于5.6 mmol/LB.可按每3~4 g 糖加1 U 胰岛素比例给予静脉输液C.产程中严密观察宫缩和胎心音变化D.避免产程延长，应在12 小时内结束分娩E.产程>16 小时易发生酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险 5.关于运动治疗的作用，正确的是:(ABCD)A.适当运动可提高机体对胰岛紊的敏感性B.改善血糖与脂代谢紊乱c.有利于病情控制D.有利于正常分娩 E.运动主要能起到减肥作用

6.关于饮食治疗，正确的是:(ABCDE)A.饮食治疗为基本治疗方法B.忌辛辣剌激食物，戒烟酒、浓茶、咖啡C.可以控制血糖D.能减轻胰岛负担E.能减少餐后高血糖

7.糖尿病对胎儿、新生儿的影响，下列选项错误的是：(C)A.畸形儿发生率高B.围产儿死亡率高c.低体重儿发生率高D.新生儿容易发生低血糖E.高胆红索血症 8.关于妊娠期糖尿病孕妇的健康教育，正确的有，(ABCDE)A.做好健康宣教比药物治疗更为重要B.向孕妇发放健康报刊及宣传折页c.减轻患者的精神负担，告知定期产前检查，积极主动配合医生诊治D.严格控制好血糖值就可以预防母婴并发症发生E.使患者充分现解并有自我参与意识，主动配合和自觉控制饮食

七、妊娠期肝内胆汁淤积症患者的护理 {案例分析} 患者，女性，32 岁，因”停经34 周，发现血清总胆汁酸升高一天，皮肤瘙痒2 天“拟G1 PO 孕34 周，妊娠期肝内胆汁淤积症收入院。门诊化验示：血清总胆汁酸18μmol/ L,ALT 50 U/L,AST 48 U/L孕妇孕期定期产捡，LMP，2012-08-01 , EDC, 2013-05-25。既往体俭，平素月经规律，16 岁初潮，6/30 天，量中，无痛经，生育史，0 一0一0-0。护理体检T 36.℃ ,p 80 次/分，R 18 次/分，BP 120/68 mmHg，胎心 音，1 45 次/分，无宫缩，无阴道流血及流水，腹部及双下肢见散在的皮肤抓痕。入院后孕妇食欲差，沉默不语，不喜与人言谈;遵医嘱予丁二磺酸腺苷蛋氨酸(思美泰)、熊去氧胆酸，监测胎儿宫内情况。选择题

1.妊娠期肝内胆汁淤积症是发生在妊娠哪一阶段的特有并发症：(BC)A.妊娠早期B.妊娠中期c.妊娠晚期D.分娩期E.产褥期

2.妊娠期肝内胆汁淤积症可能对该孕妇及胎儿造成的影响是：(ABDE)A.孕妇易发生早产B.孕妇易发生产后出血C.孕妇可发生前宣胎盘D.胎儿宫内窘迫E.新生儿颅内出血 3.诊断该孕妇妊娠期肝内胆汁淤积症最特异性的指标是(D)A.甘胆酸B.谷丙转氮酶c.谷草转氨酶D.血清总胆汁酸E.血清胆红素 4.妊娠期肝内胆汁淤积症的首发症状是，(C)A.黄疸B.食欲减退c.皮肤瘙痒D.失眠E.恶心、呕吐 5.妊娠期肝内胆汁淤积症的临床表现是:(ABCD)A.皮肤瘙痒B.黄痕c.食欲减退D.恶心E.腹痛 6.对于该孕妇，入院后护理措施中错误的是:(AC)A.右侧卧位B.教会孕妇自测胎动c.持续吸氧2 L/minD.监测胎心音的变化，必要时连续胎心监护E.观察有无宫缩、阴道流血、流水情况

7.入院当天夜间，孕妇主诉因皮肤瘙痒严重无法入睡，当班护士应该如何处理?(ACD)A.给予指导后，遵医嘱予安眠类药物帮助其睡眠B.直接汇报值班医生，让医生处理c.指导孕妇穿全棉、宽松、透气的衣裤D.保持手部清洁，可压、拍局部，以减轻痒感E.不做任何处理 8.对于该孕妇，在临床护理过程中的观察要点有，(ABCDE)A.胎动B.胎心音的变化c.实验室指标的变化D 孕妇的主诉E.宫缩、阴道流血、流水情况

八、产后出血患者的护理 [案例分析] 患者，女性，32 岁，”G4 P1孕38 周，瘢痕子宫“于2013 年6 月17 日入院，LMP 2012 年9 月24 日，EDC 2013 年7 月1 日，平素月经规律，生育史: 10-2-1，2006 年11 月因”臀位“剖宫产一女婴，体重3850 g，健在周用，瘢痕子宫”在联合麻醉下行剖宫产术。术中娩一男婴，体重4100g，Apgar 评分1010 分。术中发现胎盘粘连予徒手剥离，出血500 ml，予卡前列紊氨丁三辞(欣母沛)1 支宫体注射，术毕回产休病房后2 小时内共压出积血400ml, BP90/55 mmHg，急诊血常规提示血红蛋白69 g/L，宫底脐上1 指，质软。补液进行中，遵医嘱输MAP2 单位。选择题

1.产后出血最常见的原因是(A)A.子宫收缩乏力B.胎盘因素C.软产道裂伤D.凝血功能障碍E.脐带因素 2.正常产后胎盘娩出后，宫底高度大约在:(D)A.脐上2 指B.脐上1 指C.脐平D.脐下l 指E.脐下2 指 3.产后出血护理中下列哪项措施正确?(ACDE)A 应迅速而有条不紊地抢救B.医生到达后，方可采取止血措施c.宫缩乏力引起的出血应立即按摩子宫D.压出宫腔积血可促进宫缩E.尽快查明出血原因 4.该产妇目前主要护理措施有哪些?(ABCDE)A.按摩宫底，观察宫缩B.遵医嘱予子宫收缩剂C.观察血压、尿量及补液、输血等情况D.氧气吸入E.注意保暖与心理安慰

5.产后出血测量失血量的方法较为准确、临床常用的是:(AD)A.称重法B.目测法c.面积法D.容积法E.休克指数

6.评估失血量时，血红蛋白每下降10 g/L，失血为:(C)A.200~300 ml B.300~400 ml C.400~500 mlD.500~600 ml E.600~700 ml 7.产后宫缩乏力性出血的描述，正确的是:(D)A.血液的颜色是鲜红色 B.表现为持续性出血c.子宫底轮廓清、质硬 D.手感子宫时软时硬E.胎盘、胎膜不完整

8.如产妇发生失血性休克，主要表现有:(ABCDE)A.眩晕口渴、恶心呕吐B.面色苍白、肢端发绀c.皮肤湿冷、脉搏细数D.尿量减少、烦躁不安E.血压下降、脉压减小

9.该产妇术后护理中，正确的是:(BD)A.术后因病房每2小时按压宫底1 次，观察阴道出血量、色共4 次B.禁食6 小时厉改忌甜流质至肠蠕动恢复后改软食c.腹部伤口由医生换药，同时由医生观察伤口情况D.一般情况下去枕平卧位6 小时，或根据麻醉24 小时后改为半卧位或自由体位E.待产妇可以翻身后方能给新生儿哺乳 第二节妇科

一、子宫脱垂患者的护理 [案例分析] 患者，女，71 岁，绝经20 年。因外阴有肿物脱出一年，门诊拟‘Ⅰ度子宫脱垂轻型“行子宫托治疗效果不佳，2 月前，自觉脱出物较前明显，伴排尿不尽，门诊拟“Ⅱ皮子宫脱垂重型”收治入院。患者既往体健，有高血压病史15 年，长期服用降压药，入院后测生命体征平稳，妇科检查:宫颈及部分宫体脱出阴道口外1 cm，阴道前壁膨出Ⅲ度。在硬膜外麻醉下行全子宫切除术十阴道前壁修补术，术中失血100 ml。术后阴道填塞纱布六块，保留尿管在位、通畅。选择题

1.子宫脱垂的临床表现，不包括，(E)A.肿物自阴道脱出B.下坠感和腰背酸痛C.张力性尿失禁、便秘D.伴有膀胱、直肠膨出E．伴有子宫肌瘤 2.对子宫脱垂患者使用子宫托的目的是，(A)A.有利于恢复盆底组织张力B.使病人局部清洁C.减轻病人肉体上和精神上的折磨D.防止外阴部继发感染 E.手术治疗的术前准备

3.术前进行肠道准备进食无渣饮食时间应为(B)A.术前2 日B.术前3 日C.术前4 日D.术前5 日E.术前7 日 4.该患者术前护理的内容中，不正确的是(B)A.溃疡者，行阴道冲洗后局部涂40%紫草油B.阴道冲洗液的温度为43~45'CC.子宫还纳后，病人应平卧半小时D.使用丁字带支托下移的子宫E.局部炎症，使用抗生索及局部涂含雌激素的软膏 5.护士指导患者盆底肌肉组织锻炼的方法为:(A)A.收缩肛门运动B.仰卧起坐C.上肢运动D.下肢运动E.俯卧撑 6.阴道前后壁修补术后，护士应告知患者适宜采取的体位是:(A)A.平卧B.半卧立c.端坐位D.俯卧位E.膝胸卧位 7.该患者术后的护理要点，下列正确的是:(ABE)A.外阴擦洗每日2 次B.保持导尿管通畅c.术后留置尿管2 天后拔除D.早期下床活动E.避免增加腹压 8.护士对该患者行出院指导的内容正确的有:(ABDE)A.术后应休息3 个月B.半年内避免重体力劳动c.术后1 个月可以盆浴D.术后2 个月复查伤口E.有异常情况随时就诊

二、功能失调性子宫出血患者的护理 [案例分析] 患者，女，13 岁，因“不规则阴道流血一个月伴头昏”由门诊拟“功能失调性子宫出血，中度贫血”收治入院，入院时阴过流血量中，腹痛，腰酸，食欲差，头昏，面色苍白，贫血貌，BP 85/60 mmHg, P 96 次/分，实

9验室检查: Hb 76 g/L,WBC 11.85 X 10/1，中性粒细胞64.5%，给予抗炎、调经、止血、铁剂治疗，肌注苯甲酸雌二醇10 天后阴道流血渐止，双侧臀部皮肤出现硬结。选择题

1.关于该贫血的护理，下列哪项是错误的:(E)A.避免过度劳累和剧烈运动B.加强全营养饮食c.保证充足的睡眠D.加强外阴护理E.大量快速输血 2.护理人员针对该患者进行健康指导时，不妥的说法是:(E)A.勤换内裤，保持外阴清洁干燥B.多卧床休息C.进食高蛋白、高维生索、富含铁剂的食物D.严格遵医医服药，不得擅自停药E.用药期间出现阴道流血是正常现象，无需处理 3.下列哪项不是青春期功血的治疗原则:(E)A.止血B.减少经量C.调整月经周期D.促进排卵E.加强营养，改善全身状况 4.性激素治疗功血的护理要点包括:(E)A.按时按量服用性激素，以保持血中有效血药浓度，不得随意停服或漏服B.药物减量需在止血后才能开始，每3 天减量一次，每次减量不超过原剂量的1/3，直至维持量C.维持量服用时间，通常按停药后发生撤退性出血的时间与患者上一次行经时间相应考虑D.指导患者治疗期间若有不规则阴道流血，应及时就诊E.以上叙述均正确

5.有关功血病人的一般护理措施，正确的有:(ABD)A.指导病人按医嘱正确用药B.鼓励病人摄取营养丰富、含铁盘高的食物c.通过盆浴、淋浴等方式保持外阴清洁D.指导病人卧床休息，减少盆腔充血E.出血多的患者，均需刮宫治疗 6.功血出血期护理措施为:(ABCDE)A.大量出血或反复出血致贫血者，应住院治疗B.必须卧床休息，密切观察病情变化c.保留会阴垫，正确估计出血量D.做好补液和输血准备，立即抽血检查或配血E.对需施行刮宫术患者，术前应做好刮宫用药和病人的准备

7.关于口服铁剂的护涩，正确的有:(ABCDE)A.勿与牛奶、浓茶及含有鞣酸的饮料同时服用，以免影响吸收B.服用糖浆剂时使用吸管，避免接触牙齿，以防牙齿变黑c.服用缓释片时，勿嚼碎或掰开服用，以免影响疗效D.注意观察，会出现黑便，如有腹泻或便秘，及时汇报医生E.服用铁剂时应坚持足够的疗程，不可擅自变更剂量

三、宫颈癌患者的护理 [案例分析l 患者，女性，39 岁，两年前无明显诱因同房后阴道流血，量少，未检查和治疗。一个月前因“阴道流血受增多”，妇科检查见菜花状肿块，行宫颈活检病理提示“宫颈低分化腺癌I 期”收住入院，入院后完善各项检查，在全麻下行广泛全子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术，术中出血约300 ml，术后给予抗炎、补液治疗，腹腔引流管l 根，留置尿管，术后第3天肛门排气。选择题

1.早期宫颈癌最常见的症状是，(c)A.更年期周期短的阴道出血B.生育年龄月经前后的点滴出血c.接触性出血D.绝经后出血E.阴道水样排液 2.关于早期宫颈癌阴道灌洗的说法正确的是，(A)A.宫颈癌有活动性出血者禁止灌洗.B.妇产科手术后2 周禁止阴道灌洗C.未婚妇女禁止阴道灌洗 D.急性子宫颈炎病人可行阴道灌洗E.阴道灌洗的温度为43~45℃ 3.患者手术前一日需做的术前准备不包括:（Ｅ）

A． 皮肤准备B.测量生命体征c.抽血做血型及交叉配血试验D.心理护理E ．留置尿管 4.有关宫颈癌病人的护理措施，错误的是，(A)A.术前一天可进食高蛋白高维生素的食物B.术前一天清洁灌肠c.保持各种引流管通畅D.指导患者提高机体抵抗力E.拔除尿管自行排尿后，需测残余尿 ．该患者手术后第二天采取最合适的体位是:(C)Ａ．平卧位B.去枕平卧位c.半卧位D.屈膝仰卧位E.自由体位 6.宫颈癌根治术后可以拔尿管的时间是术后:(Ｄ)A.1~2 天B.3~4天C.6~8 天D.1O ~14 天E.2 周以上 7.宫颈癌的术前护理包括:(ABCDE)A.观察阴道流血的情况B.安慰、关心病人，解释手术的必要性c.注意病人的一般情况D． 指导病人做盆底肌锻炼，促进术后膀胱功能的恢复Ｅ．按医嘱做好术前肠道、阴道及腹部皮肤等准备 8.宫颈癌术后护理中正确的是(ABCO)A.定时测量血压、脉搏B.注意腹部切口情况c.注意会阴卫生护理D.保持导尿管通畅E.肛门恢复排气即可拔除导尿管，以预防感染

四、卵巢肿瘤患者的伊理 {案例分析] 患者，女性，47 岁，已婚，生育史，1 一０一0-1． 3 年前体检发现右侧附件肿物，未予重视，一月前无明显诱因出现胸闷、腹胀不适，门诊就诊。B 起提示:胸腹腔大受积液，右卵巢肿瘤;CT 提示.印巢肿瘤恶性可能性大。入院后测生命体征平稳，患者主诉“睡眠差，平卧困难”完善各项检查给予患者放腹水，查腹水及胸水中见肿瘤细胞，后行“全子宫十双附件切除+大网膜切除术十盆腔淋巴清扫术”术中予顺铂腹腔灌注化疗，术毕回室，腹腔引沉管一根夹闭，尿管在位畅，尿色清，予禁食，现生命体征平稳。术后病理提示:卵巢低分化腺癌，次日行静脉化疗。选择题

1.卵巢肿瘤最常见的并发症，(C)A.囊肿破裂B.感染C.蒂扭转D.恶性变Ｅ.肿瘤远处转移 ．因肿瘤过大或伴有腹水，患者出现压迫症状，如心悸、气促，护士指导 患者应采取的体位是，(Ｄ)A.右侧卧位B.仰卧位c.左侧卧位D.坐位E.截石位 3.化疗前需要准确测量病人体重的原因是(Ｄ)A 精确计算补液量B.精确计算摄入量c.精确计算病人饮食需要量D.精确计算药物剂量E.确定化疗的疗效 4.腹腔化疗时的护理配合不妥的是:(Ｅ)A． 抽腹水后注入药物B.药物稀释后注入C.药物现配现用D.协助病人变换体位E.协助病人多下床活动 5 ．该病人后续化疗期间，白细胞和血小板达到什么指标应及时停药:(C)A.WBC 下降至5X 10 /L，J缸小板低于7X 10 /LB.WBC 下降至4X 10 /L，血小板低于6X lO/L ９９９９C.WBC 下降至3X10/L，血小板低于5X10/LD.WBC 下降至2X10 /L，血小板低于4X10/L ９９E.WBC 下降至1X10 /L，血小板低于3X10/L 6.患者术后腹胀的处理措施有:(ABCD)Ａ．可予肛管排气B.生理盐水低位灌肠C ．针刺大肠俞穴Ｄ．皮下注射新新的明0.5 mgE.可食糖、牛奶食物

7.该病人化疗时，护理措施正确的有:(ABCE)Ａ．注意病人的情绪，给予心理安慰B.定时巡视病人C ．嘱病人进高营养易消化的食物D ．化疗中一般均有体重减轻，化疗药物剂量不必调整E.注意观察病人不良反应 8.腹腔化疗下列哪项说法是正确的:(ABDE)Ａ．按化疗病人常规护理B.观察尿量变化C.减少体位变动，防止液体渗出D.注意体位变动效果E.注意观察病情变化

五、滋养细胞疾病患者的护理 【案例分析] 患者，女性，27 岁，生育史0-0-1-0，停经3 月余，B 超提示:宫腔内见“弥漫分布的光点”，血HCG>2 000 OOOmIU/ｍｌ，诊断“葡萄胎”行吸宫术，术后病理提示“水泡状胎块，滋养液细胞中度增生”二次清宫术后3 个月复查血HCG 仍波动在正常范图以上，否认术后有性生活史，复查B 超“宫腔见直径0.4 cm 细长型中回声，子宫后壁见稍丰富血流信号”，妇科检查见阴道前壁l.2 cmX2 cm 紫蓝色结节，肺部 CT 提示“左肺下叶多发结节”门诊拟“滋养细胞肿瘤'收入院后行EMA一CO 方案治疗。选择题

l.确诊葡萄胎后，行清宫术前，护理观察中最重要的是，(D)A.早孕反应的轻重B.子宫大小c.病人的一般情况D.阴道出血量及腹痛情况E.病人情绪反应 2.葡萄胎病人刮宫前，应准备好静脉通路并配血，这是因为，(B)A.葡萄胎刮宫术中需要静脉给药B.防止刮宫时大出血造成休克c.葡萄胎刮宫前需要输液或输血D.病人要求E.医师建议.葡萄胎患者术后避孕的最佳方法，(D)A.口服避孕药B.宫内节育器c.针剂避孕药D.工具避孕如阴茎套，阴道隔膜E.结扎术

4.葡萄胎刮宫术后随访，下列各项指标和临床表现中，哪项最有可能提示恶性变的发生：(A)A.血HCG 持续不降或下降后又升高B.B 超检查提示宫腔内有液性暗区c.子宫稍增大而质软D.下腹胀痛不适E.阴道流血淋漓不尽 该患者化疗时体重减轻，食欲减退，呕吐，体温高达38.6℃。不正确的护理措施是，(D)A.每日测体体温4 次B.保持室内清洁卫生C 严格无菌操作D.按原给药剂量继续化疗E.及时查看血常规化验单，有异常及时报告

6.葡萄胎患者的观察要点和护理措施有，(ABCD)A.心理护理B.严密观察病人腹痛及阴道流血情况，阴道排出物性状C.保持会阴清洁干燥，监测体温，及时发现感染征兆D.做好生活护理，满足病人的基本生活需要E.绝对卧床休息 7.对侵蚀性葡萄胎的肺转移的患者的护理正确的有，(ABDE)A.如有呼吸困难可间断吸氧并采取半坐卧位B.密切观察生命体征，及早发现肺感染的征兆c.肺转移一旦发生咯血，立即让患者取端坐位D.如患者出现咳嗽、咯血、胸闷等症状，可遵医嘱给予镇静药E.大出血时要保持呼吸道通畅，建立静脉通路

8.针对该患者给予的心理护理包括:(ABCDE)A.耐心给予安慰与帮助B.讲解疾病的知识C.介绍化疗在临床应用的显著效果D.告诉用药目的、方法及注意事项E.帮助患者稳定情绪，增强治疗信心

六、异位妊娠患者的护理 ９９９９ [案例分析] 患者，女性，30 岁，已婚，生育史:0 一0 一3-0.因”停经4 3 天，下腹痛伴阴道流血7 天由门诊拟"异位妊娠?“收入院。入院后测生命体征平稳，无腹痛，阴道少量流血，查尿妊娠试验阳性，B 超示“宫腔见直径1.0cm 中回声区，未见孕囊，右附件几一约1.5 cmX2.0 cm 的混昆合性包块“，患者有生育需求，要求行保守治疗。入院后患者出现便秘，第3 天凌晨因异位妊娠破裂在腹腔镜下行右侧输卵管切除术，术中见腹腔内积血约800 ml，术后病理报告提示右侧输卵管妊娠。选择题

1.对于非手术治疗的输卵管妊娠患者的护理，错误的是:（A)A.密切观察生命体征，阴道出血不多则病情一定稳定B.腹痛加剧、肛门坠胀感明显则病情加重 C.卧床休息，避免咳嗽及便秘D.指导患者进食富含铁蛋白的食物E.发现异常及时报告医生 2.为预防该患者发生便秘，下列健康教育正确的是:(B)A.随时使用甘油栓剂B.养成定时排便习惯，多食含粗纤维的食物C.指导患者多活动，促进肠蠕动D.随时使用缓泻剂E.保证充足的睡眠，避免劳累

3.根据案例诊断异位妊娠破裂大出血，下列简单可靠的方法是:（C)A.腹部检查B.盆腔检查C.后穹隆穿刺D.妊娠试验E.超声检查 4.病人需立即进行手术，下列准备不妥的是:(C)A.禁食禁饮B.皮肤准备c.灌肠D.留置导尿E.协助医生与病人家属签订手术协议书 5.术后每小时尿量不少于:(A)A.30 ml B.50 ml C.80 mlD.200 ml E.500 ml 6.异位妊娠非手术治疗患者的护理措施有:(ABCD)A.严密观察病情B.根据病情进行饮食指导C.避免增加腹压D.尽量卧床休息E.积极防治休克 7.输卵管妊娠时，除外哪些是需立即手术的指征:(ABDE)A.妊娠免疫试验阳性B.阴道持续性流血C.晕厥或休克D.一侧附件扪及包块E.停经时间长 8.失血性休克，组织灌注量异常纠正后的护理评价包括:(ABCD)A.血压正常B.血红蛋白升高C.尿量正常D.自觉症状缓解E.体温正常

第二篇：妇产科疾病护理常规

妇产科疾病护理常规

妇产科疾病护理常规

第一节 ICU护理常规

1、监护护士要熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，全面了解所分管病人的病情，分工明确，团结协作。

2、所有病人均要持续24小时进行心电监测，每小时测量并记录HR（P）、RR、Bp、SpO2，每4小时测量并记录体温，新转入或新入院的病人要测量并记录进病房时的生命体征，动态观察病人的病情变化，及时准确记录特护记录单，并体现专病专护。

3、严格遵医嘱计划输液，必要时采用输液泵输液，不允许执行口头医嘱（抢救情况除外），所有药物使用时必须三查七对，准确记录24小时出入量。

4、保持尿管及各种引流管通畅，防止脱管现象发生，并预防交叉感染。

5、按时或随机做好口腔护理、会阴擦洗，做好晨、晚间护理，做好“六洁”“四无”工作，危重病人卧位舒适，及时进行相应评分（GCS评分、镇静评分、Breden评分）预防压疮及肺部感染的发生。

6、严格进行交接班工作，认真执行各相应的交接程序。

7、有S-G导管、气管插管、气管切开、机械通气、IABP、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。第二节 胸部手术后监护常规

1、病人返ICU后严格进行交接班，密切监测生命体征，15分钟一次，连续3次正常后改为qh。

2、观察患者神志、面色、末梢循环情况，注意有无局部发绀及皮温低等组织灌注不良现象。

3、维持血压在110~120/70~80mmHg，或与基础血压相对照，血压过高：注意有无疼痛、缺氧、输血输液过快所致；血压下降：注意有无容量不足、心功能不全、心律失常等；有CVP者注意其变化并协助医师及时作出处理。

4、体位：患者未清醒时平卧，清醒后生命体征稳定取半卧位，床头抬高30

第三篇：妇产科疾病护理常规（精选）

妇产科疾病护理常规

目录

一、妇科疾病一般护理常规

二、异位妊娠护理常规

三、子宫肌瘤护理常规

四、卵巢肿瘤护理常规

五、宫颈癌护理常规

六、子宫脱垂护理常规

七、侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌护理常规

八、前庭大腺脓肿护理常规

九、功能失调性子宫出血护理常规

十、急性盆腔炎护理常规

十一、化疗病人护理常规

十二、产前一般护理常规

十三、第一产程护理常规

十四、第二产程护理常规

十五、第三产程护理常规

十六、妊娠期高血压护理常规

十七、胎膜早破护理常规

十八、妊娠期糖尿病护理常规

十九、子痫护理常规

二十、前置胎盘护理常规 二

十一、产后出血护理常规 二

十二、胎盘早剥护理常规 二

十三、早产护理常规 二

十四、过期妊娠护理常规 二

十五、产褥期护理常规 二

十六、正常新生儿护理常规 二

十七、新生儿黄疸护理常规 二

十八、产褥感染护理常规 二

十九、产后子宫出血护理常规 三

十、妊娠期高血压护理常规 三

十一、妊娠合并心脏病护理常规 三

十二、妊娠合并糖尿病护理常规 三

十三、妊娠合并病毒性肝炎护理常规 三

十四、急性乳腺炎护理常规 三

十五、乳腺癌护理常规

三

十六、子宫下段剖宫产手术护理常规 三

十七、经腹子宫切除术护理常规 三

十八、腹腔镜全子宫切除术护理常规 三

十九、经腹腔镜子宫肌瘤剔除术护理常规 四

十、卵巢囊肿切除术护理常规

四

十一、腹腔镜卵巢肿瘤剥除术护理常规

一、妇科疾病一般护理常规

1、热情接待患者，安置病床，做好入院指导，通知医师。

2、测量生命体征，建立病历。

3、一般病人给普通饮食，特殊病人应遵医嘱。

4、有阴道出血者应观察出血量及排出物。

5、白带异常者应观察其性质、气味、颜色、量。

6、注意外阴清洁，可行坐浴或阴道冲洗，但阴道出血者禁用。

7、危重病人要备好急救物品。腹部手术前后护理常规

（一）术前护理

1、做好心理护理，解释疾病知识及注意事项，消除顾虑，配合治疗。

2、做好术前准备：备皮、配血等。

3、术前一日晚流食，术日晨禁饮食。

4、术前一日晚及术日晨遵医嘱分别灌肠。

5、术前一日晚遵医嘱给予镇静剂。

6、手术日测量生命体征，术前30分钟留置导尿管，排空膀胱。遵医嘱给予肌肉注射术前用药。

7、备好麻醉床及所需物品。

（二）术后护理

1、护士床头交接病人，测量生命体征，了解术中情况，观察腹部伤口有无渗血、渗液。

2、体位：硬膜外麻醉和腰麻者去枕平卧6小时，全麻者去枕平卧头偏向一侧以防呕吐物吸入呼吸道，保持呼吸道通畅。

3、留置尿管，每日擦洗会阴1-2次，保持尿管通畅，观察尿量颜色。

4、饮食：术日禁食，禁糖、奶1-3天。

5、术后伤口疼痛者，遵医嘱使用止痛剂。

6、鼓励病人早期下床活动。

二、异位妊娠护理常规

【概念】

当受精卵于子宫体腔以外着床称异位妊娠，或称宫外孕。【护理评估】

1、仔细询问病史，对有关发病高危因素给予高度重视。

2、评估患者有无感染迹象。【护理措施】

（一）手术治疗护理

1、去枕平卧，保暖、禁食、吸氧。

2、建立静脉通路，备血，做好术前准备，包括腹、阴部备皮，留置尿管。

3、严密监测体温、脉搏、呼吸、血压，注意腹痛及阴道出血情况。

（二）非手术治疗护理

1、禁食或按医嘱给饮食，忌生冷、油腻。

2、绝对卧床休息，注意腹痛及阴道出血情况，保持外阴清洁。

3、定时测血压、脉搏、呼吸，发现内出血征象时，立即通知医生。

4、备血，做好手术准备。

5、减少突然改变体位和增加腹压，禁灌肠，禁用镇痛剂，保持大便通畅。

6、遵医嘱给予药物治疗。

（三）做好宣传教育工作，保持良好卫生习惯。

（四）预防感染 遵医嘱应用抗生素。【健康指导】

1、注意卫生，减少盆腔炎发生，发生急性盆腔炎时应彻底治疗。

2、再次妊娠最好在术后半年至一年后。

三、子宫肌瘤护理常规

【概念】

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，多见于30-50岁的妇女。【护理评估】

1、评估阴道出血情况、白带有无异味及有无腹痛。

2、评估贫血程度。【护理措施】

1、高热量、高蛋白、高维生素的饮食，纠正贫血。

2、执行腹部手术前后护理常规。【健康指导】

1、术后1个月返院复查，3个月内禁止性生活，半年内避免体力劳动。

2、肌瘤摘除术后避孕两年。

四、卵巢肿瘤护理常规

【概念】

卵巢肿瘤是女性生殖器最常见肿瘤。卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤一，死亡率高，居妇科恶性肿瘤首位。【护理评估】

1、评估肿块发现的时间、生长速度及有无并发症。

2、评估疼痛的程度、性质和部位。【护理措施】

1、提供高营养、易消化饮食。

2、按腹部手术护理常规。【健康指导】

1、做好随访及预防保健知识。

2、治疗后性生活指导及康复，卵巢良性肿瘤术后一个月复查，如未全切子宫一个月可以恢复性生活，卵巢癌术后三个月阴道残端愈后即可过性生活。

五、宫颈癌护理常规

【概念】

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，多发生于40-60岁。【护理评估】

1、评估病人疼痛的程度及性质。

2、评估病人有无接触性出血。【护理措施】

1、做好心理护理，使病人积极配合治疗。

2、做好术前术后护理。术后严密观察生命体征及阴道出血情况，保持各引流管通畅，观察引流液的量及性状；尿管长期开放5-7天，并每日更换引流袋，冲洗会阴每日两次。拔尿管前三天应定时开放以训练膀胱功能，拔管后24-36小时测残余尿，如残余尿在100ml以内可继续观察，100ml以上需继续留置导尿管。【健康指导】

1、加强宣传教育，普及宫颈癌知识，使适龄妇女积极防癌普查，做到早期发现，早期诊断，早期治疗。

2、解除患者的恐惧心理，树立战胜疾病的信心。

3、针对有关发病因素，进行健康知识教育，采取预防措施，以减少宫颈癌的发生。

六、子宫脱垂护理常规

【概念】

子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口外，称为子宫脱垂。【护理评估】

1、评估脱出物表面有无溃疡、糜烂。

2、评估病人子宫及膀胱脱出的程度及诱发或加重子宫脱垂的因素。

3、评估排尿的量、次数和性状。【护理措施】

1、嘱病人卧床休息，合理安排日常活动。

2、勤洗会阴，保持会阴清洁。

3、需手术者，做好术前准备 术前5天开始进行阴道准备，Ⅰ度子宫脱垂病人应每天坐浴2次，一般采取1:5000的高锰酸钾；对Ⅱ、度子宫脱垂的病人特别是有溃疡者，行阴道冲洗后局部涂40%的紫草油或含抗生素的软膏，并勤洗内裤。注意冲洗液的温度，一般在41-43℃为宜，冲洗后带上无菌手套将脱垂的子宫还纳于阴道内，让病人平卧于床上半个小时；积极治疗局部炎症，按医嘱使用抗生素及局部涂含碘激素的软膏。

4、术后护理 术后应平卧7-10天；留置尿管10-14天；避免增加负压动作，如蹲、咳嗽等；每日行外阴擦洗；应用抗生素预防感染。【健康指导】 术后一般休息3个月，半年内避免重体力劳动，禁止盆浴及性生活，术后2个月、3个月分别到医院复查。

七、侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌护理常规

【概念】

当葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，即为侵蚀性葡萄胎。绒毛膜癌是一种高度恶性的肿瘤，绝大多数绒癌继发于葡萄胎、流产和足月分娩后。【护理评估】

1、评估阴道出血量。

2、评估腹痛的部位、性质、程度。【护理措施】

1、严密观察阴道出血量，定时测量生命体征，并记录，必要时做好手术准备。

2、做好心理护理，减轻病人恐惧心理。

3、做好治疗配合 化疗者按化疗护理，手术治疗者按腹部手术前后护理。【健康指导】

1、注意保持外阴清洁以防感染，节制性生活，落实避孕措施。

2、检测血、尿HGG值第一年内每月随访一次。1年后每三个月随访一次，持续至3年，再每年1次至5年。

八、前庭大腺脓肿护理常规

【概念】

前庭大腺脓肿是指由于前庭大腺急性化脓性炎症时，腺管开口因肿胀或渗出物凝聚阻塞，脓液不能外流，积存而形成脓肿。【护理评估】

评估外阴发热等感染征象。【护理措施】

1、急性期卧床休息。

2、疼痛剧烈时，可按医嘱给予镇痛剂。

3、脓肿切开术后，观察局部引流条填塞情况，每日外阴用温开水洗两次，保持清洁、干燥。

4、每日更换伤口引流条一次。伤口愈合后每日坐浴两次。【健康指导】

1、注意个人卫生，保持局部清洁。

2、脓肿治愈后可恢复性生活，经期禁坐浴。

九、功能失调性子宫出血护理常规

【概念】

由于神经内分泌功能失调引起的异常子宫出血，称功能性子宫出血，（简称功血），分为无排卵型功血和排卵型功血两类。【护理评估】

1、是否过度劳累，有无贫血貌。

2、身心状况。【护理措施】

1、做好心理护理，保持良好情绪，积极配合治疗。

2、出血期护理

（1）贫血患者必须卧床休息，注意观察生命体征。（2）估计出血量并及时记录。

（3）对需施行刮宫术者，应做好刮宫用物和病人的准备。（4）遵医嘱给予消炎药物以防感染。

3、药物治疗的护理：嘱患者坚持用药，一般需3个月经周期。

【健康指导】

1、注意保持外阴清洁。

2、加强营养，纠正不良饮食习惯。

3、使用性激素治疗时，必须严格遵医嘱，准时按量，坚持服药。

十、急性盆腔炎护理常规

【概念】

女性内生殖器及周围的结缔组织、盆腔腹膜发生炎症时称为盆腔炎。【护理评估】

1、评估引起急性盆腔炎的主要诱因。

2、评估下腹疼痛程度、性质。【护理措施】

1、卧床休息，取半卧位以利于脓液积聚于子宫直肠陷凹而使炎症局限。

2、遵医嘱给予抗生素及中药治疗。

3、体温超过38℃给予物理降温。【健康教育】

讲解疾病知识和经期卫生知识。

十一、化疗病人护理常规

【概念】

化疗是指药物经血液直接进入或经肠道吸收间接进入全身循环，达到手术治疗及放射治疗无法彻底消灭的残留细胞及转移性癌症的目的。【护理措施】

1、做好心理护理，减轻恐惧、焦虑。

2、严格控制探视，避免交叉感染。

3、观察口腔有无牙龈出血及口腔溃疡的发生，有无出血倾向。

4、观察大小便性状及次数，记出入量。

5、观察有无肝、肾损害症状发生。

6、联合用药应根据药物的性质排出先后顺序，注意保护静脉。

7、防止外渗，如发生药物外渗应立即停止，遵医嘱局部封闭。

8、根据药物性质合理安排用药时间。【健康指导】

1、注意卫生，加强营养。

2、告知患者用药可能出现的毒副反应。

3、定期复查、体检、化验血象及肝、肾功能，以利于下次治疗的顺利进行。

十二、产前一般护理常规

1、每日测体温脉搏一次，胎膜早破、放水囊、体温在37、5℃以上者，q4h测体温，高热者按高热护理常规。

2、嘱孕妇左侧卧位；计数胎动，早、中、晚各一次，每次1小时；遵医嘱给予孕妇吸氧，每日2次，每次30分钟；每2小时听胎心1次或遵医嘱，每次1分钟。

3、收集血、尿标本，送常规检查。

4、每周过体重一次。

5、记录大便次数，3日无大便者给缓泻剂。

6、严密观察病情变化及治疗反应，发现阴道流液、出血、下腹部疼痛等异常情况及时通知大夫。阴道出血、流液者保留排出物及会阴垫以留观察。

7、生活不能自理者，如阴道出血、流液、发烧、重度贫血、腹部术后及长期保留导尿管时，每日清洁外阴2次。

8、危重昏迷者，按重病及昏迷护理常规。

9、临产时送待产室，如有早破膜，若胎儿先露未入盆；臀位而胎膜已破者用平车送至待产室。宫口开大3cm以上者应禁止灌肠。

十三、第一产程护理常规

【概念】

又称宫颈扩张期。指从临产开始直至宫口完全扩张即开全为止。【护理评估】

1、预产期、孕产史等。

2、生命体征及二便情况。

3、胎儿宫内情况。

4、宫缩、宫口扩张、胎先露下降、胎膜破裂等产程进展情况。

5、心理状况及疼痛耐受性。【护理措施】

1、潜伏期1-2小时、活跃期每15-30分钟听胎心一次，每次数一分钟。听胎心在宫缩停止15秒后开始。小于120次/分或大于160次/分均提示胎儿窘迫，应立即给予吸氧、变换体位(左侧位)通知医生。

2、潜伏期每1-2小时、活跃期每15-30分钟摸一次宫缩,注意宫缩强度,持续时间与间隔时间。

3、监测记录生命体征，每4小时测体温、脉搏、呼吸、血压一次。若有异常酌情增加测量次数。

4、潜伏期每4小时查阴道一次，活跃期每间隔2小时查一次并及时画产程图。如有异常，及时检查并通知医生。

5、破膜后立即听胎心，注意羊水性质、色、量、并记录。

6、鼓励产妇少量多餐,易消化,高热量食物、保持液体量。

7、鼓励产妇每2-4小时排尿一次,避免膀胱充盈,影响宫缩及胎先露下降。

8、初产妇宫口扩张小于4cm,经产妇小于2cm可行温肥皂水灌肠。

9、做好心理护理。

十四、第二产程护理常规

【概念】

又称胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出的全过程。【护理评估】

1、胎先露下降和胎儿宫内情况。

2、会阴局部条件。

3、心理状态。【护理措施】

1、密切监测胎心，每5-10分钟听一次胎心,必要时持续胎儿监护，发现异常,及时吸氧并通知医生。

2、指导产妇用力、做好心理护理,使产妇建立自己分娩的信心。

3、做好接产准备,初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm，送至分娩室，注意无菌操作。

4、建立一条静脉通道。

5、接产（按接产操作常规）。

十五、第三产程护理常规

【概念】

又称胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的全过程。【护理评估】

1、新生儿评分、体重等。

2、胎盘胎膜是否完整。

3、软产道有否裂伤。

4、宫缩阴道流血情况。

5、产妇身心状态。【护理措施】

1、做好新生儿护理，清理呼吸道、保暖、断脐、肌注维生素K1、按脚印、系腕带、按母亲手印。

2、协助胎盘胎膜娩出，检查胎盘及胎膜是否完整。

3、检查软产道是否有裂伤,发现裂伤立即缝合，如有异常及时汇报医生。

4、按摩子宫预防产后出血。

5、产后母婴观察2小时，每隔15分钟、30分钟、1小时、2小时观察记录产妇血压、脉搏、子宫收缩、宫底、阴道流血量、是否膀胱充盈、会阴阴道血肿等情况。新生儿生命活力、脐带有否渗血、大小便情况。

6、及时更换会阴垫、协助产妇进饮食。

7、协助产妇和新生儿进行皮肤接触和早吸吮。

8、填写各种表格，护送产妇和新生儿回病房。

十六、妊娠期高血压护理常规

【概念】

是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。【护理评估】

1、妊娠20周后高血压、水肿、蛋白尿。

2、有无头疼、视力改变、上腹不适等症状。

3、有无抽搐、昏迷。【护理措施】

1、卧床休息，取左侧卧位，保持病室安静，必要时置暗室，避免一切刺激。

2、给予高蛋白、高维生素饮食。

3、密切监护母儿状态，有无头疼、视力改变、上腹不适等症状，每日测体重。

4、按医嘱准确记录出入量、测血压、胎儿监护等。

5、间断吸氧。

6、应用硫酸镁严格控制滴速，备好10%葡萄糖酸钙。注意有无镁离子中毒症状。如腱反射减弱或消失，呼吸<16次/分，尿量<600ml/日，三项中出现一项症状或导致胎动减弱或消失，应停止用药，通知医生。

7、严密观察宫缩、胎心情况，有产兆时送待产室。警惕胎盘早剥及胎儿宫内窒息发生。【健康指导】

1、低盐高蛋白饮食。

2、注意休息，以左侧卧位为主。

3、加强胎儿监护，自数胎动，定期产检。

十七、胎膜早破护理常规

【概念】

临产前发生胎膜破裂，称为胎膜早破。【护理评估】

1、妊娠周数。

2、胎膜破裂时间。

3、是否有宫缩及感染征象。

4、胎儿宫内情况及羊水状况。【护理措施】

1、按产前一般护理常规

2、胎先露未衔接的孕妇绝对卧床，抬高臀部，保持外阴清洁，平车移动病人。

3、监测胎心，胎动，做好孕妇的心理护理。

4、q4h测体温、脉搏。

5、密切观察产妇宫缩、阴道流液性状和血白细胞计数。

6、破膜12小时以上者给予抗生素，预防感染；足月妊娠胎膜早破12小时未临产，予以药物引产。

7、注意孕妇尿潴留的发生。【健康指导】

1、重视妊娠期卫生保健，积极参与产前保健指导活动。

2、妊娠后期禁止性交；避免负重及腹部碰撞。

3、宫颈内口松弛者，卧床休息，于14-16周行宫颈环扎术。

4、补充足量的维生素及钙、锌、铜等微量元素。

十八、妊娠期糖尿病护理常规

【概念】

妊娠期首次发病或发现的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首期被诊断的病人。【护理评估】

1、有无糖尿病史和糖尿病家族史。

2、有无糖代谢紊乱综合征。

3、孕期血糖控制情况。

4、有无霉菌性阴道炎。

5、有无肾脏、心血管系统及视网膜病变等合并症情况。

6、估计胎儿大小。【护理措施】

1、加强围产期保健，及早发现。实行饮食控制与胰岛素治疗，控制血糖水平。教会产产妇如何注射胰岛素并能自觉控制饮食。

2、加强对产妇及胎儿的监测，防止胎死宫内，教会产妇自测胎动的方法。

3、分娩时行胎心监测，注意巨大儿和难产儿，警惕产后出血出血的发生，定时观察产妇的子宫收缩和出血情况。

4、产时和产后需根据血糖水平随时调整胰岛素用量。使用胰岛素应严格核查制度，防止低血糖的发生。

5、根据需要使用地塞米松促进胎肺成熟，做好新生儿的抢救准备工作。

6、糖尿病患抵抗力差，易受细菌和真菌感染，保持良好的修养环境，产时产后给予抗生素预防感染，并注意口腔及皮肤的清洁卫生。

7、加强新生儿的观察与护理，注意呼吸情况，保暖，加强哺乳，预防低血糖的发生。

8、鼓励产妇母乳喂养，可降低产后血糖水平。【健康指导】

因妊娠期糖尿病患者易发生糖尿病，建议产妇产后于内科随诊，便于及早发现及早治疗。

十九、子痫护理常规

【概念】

在子痫前期的基础上出现抽搐发作，或伴昏迷。【护理评估】

1、发作状态、频率、持续时间、间隔时间及神智情况。

2、有无唇舌咬伤、摔伤甚至骨折、窒息或吸入性肺炎。【护理措施】

1、取平卧位，头偏向一侧。取出活动假牙，及时吸净呼吸道分泌物和口腔内呕吐物，保持呼吸道通畅。备好抢救物品，置于床旁卓上备用。

2、专人护理，密切观察病情变化，做好病情记录。各种护理、治疗要集中一次做完，操作时动作要轻柔，减少对病人的刺激。

3、昏迷时暂禁饮食，做好口腔护理。备好床挡，防止发生意外。

4、严密病情变化，如体温、脉搏、呼吸、血压、观察抽搐次数及持续时间，间隔时间，严格记录出入量。

5、应用硫酸镁治疗时，应注意有无中毒症状。

6、观察宫缩、胎心及阴道流血情况，慎防发生胎盘早剥。

7、为终止妊娠做好准备，并做好母子抢救准备。【健康指导】

1、掌握识别不适症状及用药后不适反应。

2、做好家属的健康教育。

二十、前置胎盘护理常规

【概念】

孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部时，称为前置胎盘。

【护理评估】

1、孕期有无无痛性、无诱因、反复阴道流血症状。

2、患者的一般情况与出血量的关系，如面色、脉搏、血压 【护理措施】

1、按产科一般护理常规

2、保证休息，减少刺激，绝对卧床，间断吸氧，禁做阴道检查和肛诊。

3、纠正贫血，多食高蛋白及含铁丰富的饮食。

4、监测生命体征，及时发现病情变化。

5、监测胎儿宫内情况。

6、按医嘱及时完成实验室检查项目，并交叉配血备有。

7、预防产后出血和感染。【健康指导】

1、指导围孕期妇女避免吸烟、酗酒等不良习惯。

2、避免多次刮宫、引产或宫内感染。

3、减少子宫内膜损伤或子宫内膜炎。

二

十一、产后出血护理常规

【概念】

指胎儿娩出后24小时内阴道出血量超过500ml者。常见于子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素、凝血功能障碍。【护理评估】

1、与产后出血相关的健康史、孕产史等。

2、正确评估产后出血量。（常用称重法、容积法、面积法）

3、生命体征与中心静脉压。【护理措施】

1、若有产后出血应保持镇静，积极配合医师抢救。

2、立即建立两条或两条以上有效静脉通道，用套管针，备好抢救物品，遵医嘱给予宫缩止血剂，按摩子宫。监测血压、脉搏，寻找出血原因，预防休克。

3、必要时配血、备血。

4、积极预防产后出血。

（1）胎儿娩出后给产妇静脉滴注缩宫素20u。（2）检查胎盘胎膜完整性。

（3）有宫颈或软产道裂伤，应积极配合医师缝合。（4）产前做好凝血功能检查。

（5）产后加强巡视，发现阴道出血多，报告医师及时处理。

5、预防感染，应用抗生素，保持外阴清洁。

6、加强营养，纠正贫血，增强抵抗力。

7、加强生活护理，预防晕倒摔伤。【健康指导】

1、观察子宫复旧及恶露情况，明确产后复查的时间、目的和意义。

2、提供避孕指导，产褥期禁止盆浴，禁止性生活。

二

十二、胎盘早剥护理常规

【概念】

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。【护理评估】

1、阴道流血情况。

2、腹痛的程度、性质，孕妇的生命体征和一般情况。【护理措施】

1、按产科一般护理常规。

2、协助产妇取卧位，开放静脉通道，配血，吸氧，测血压、脉搏，听胎心，检查凝血功能及肾功能。

3、注意腹痛、出血情况，观察腹痛性质、程度，用有色笔在腹部标出宫底位置，指示宫底高度变化，了解内出血情况，保留会阴垫以查看阴道出血量及凝血功能。

4、监测生命体征，注意休克早期症状，应密切观察全身出血倾向，准备充足的抢救物品及药品，警惕DIC的发生。

5、密切观察产程进展及胎心情况，做好急诊手术准备及新生儿抢救准备工作。

6、预防感染，保持外阴清洁，合理使用抗生素。

7、关心体贴产妇，给予心理支持，消除其恐惧、紧张心理，配合治疗与护理。【健康指导】

1、加强营养，纠正贫血。

2、保持外阴清洁，预防感染。

3、根据产妇情况给予母乳喂养指导。

二

十三、早产护理常规

【概念】

是指妊娠满28周至不满37足周之间的分娩者。【护理评估】

1、评估可致早产的高危因素

2、宫缩频率、强度、持续时间。宫颈管长度。【护理措施】

1、加强孕期检查，避免重体力劳动，积极治疗妊娠并发症，宫颈内口松弛者应与妊娠14-16周做宫颈内口环扎术，妊娠晚期避免性生活。

2、卧床休息，一般取左侧卧位，如已破水，先露未定，应抬高床尾。破膜12小时应给与抗生素，预防感染。

3、避免刺激和干扰，尽量不做或少做阴道、肛门、腹部检查，必要时动作轻柔。

4、应用抑制宫缩药物。

5、为避免早产儿发生非透明膜病，可在分娩前地塞米松6mg，q12h,连用2日。

6、加强饮食调理，给予高营养、高热量、易消化饮食。

7、临产后通知儿科医师，准备辐射床、气管插管及其它抢救用品。

8、分娩时应做会阴侧切，缩短第二产程，预防早产儿颅内出血，胎儿娩出后立即肌肉注射维生素K1。

9、做好产妇的心理护理和健康宣教。

10、婴儿按早产儿护理常规。【健康指导】

丈夫及家人给予提供心理支持，保持良好的心态。

二

十四、过期妊娠护理常规

【概念】

凡平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周尚未临产，称为过期妊娠。【护理评估】

1、了解病史。

2、了解胎动、胎儿监护情况。【护理措施】

1、立即住院，取左侧卧位，吸氧。

2、仔细核对预产期，判断胎盘功能，根据胎盘功能及胎儿情况决定终止妊娠的方法，做好引产及剖宫产的准备。

3、做好抢救新生儿准备工作。

4、临产后严密监护胎儿宫内安危，注意宫缩强弱及频率，注意催产素用量及滴速，可预防性吸氧，有羊水及胎儿变化时尽快结束分娩。【健康指导】

加强产科有关知识的宣传教育。

二

十五、产褥期护理常规

1、产妇入母婴同室后立即测体温、脉搏、呼吸、血压，按摩子宫，观察恶露、会阴伤口等情况，发现异常及时报告医师。

2、为产妇提供一个空气清新、舒适、安静的环境，病房温度20-24℃，相对湿度55%-65%，上下午各通风30分钟；保持床单元的干净、整齐。

3、回病房后进半流质，后进普食；剖宫产禁食6小时后进米汤等汤类食物，肠蠕动恢复后逐渐进普食；进食高蛋白，高热量，高维生素易消化饮食，多饮汤类，适当补充维生素和铁剂。

4、产后4小时内鼓励产妇排尿，剖宫产保持尿管引流通畅；多吃蔬菜和含纤维素食物，保持大便通畅。

5、鼓励产后6-12小时轻微活动，于产后第二日室内随意走动；剖宫产12小时取半卧位，24小时下床活动，不能长时间站立及蹲位活动。

6、会阴用0.5%碘伏棉球每日2次擦洗，水肿用50%的硫酸镁湿热敷，遵医嘱给予理疗。

7、乳房护理：

（1）乳房保持清洁、干燥、经常擦洗。

（2）每次哺乳前洗手，用清水将乳头洗净，柔和的按摩乳房，刺激泌乳反射。（3）平坦及凹陷乳头可以做乳头伸展及乳头牵拉练习。（4）配戴合适棉质乳罩。

（5）产妇因疾病或其他原因不能哺乳时，应尽早停止哺乳退奶，少进汤汁，必要时遵医嘱用药。

8、指导母乳喂养：（1）母婴同室，按需哺乳。

（2）开始每次吸吮时间3-5分钟，后逐渐延长不超过15-20分钟。

（3）先吸空一侧乳房再吸另一侧。

（4）每次哺乳后，应将婴儿抱起轻拍背部1-2分钟，排出胃内空气以防吐奶。（5）乳汁确实不足时，应及时补充按比例稀释的牛奶。

9、做好心理护理。

10、做好健康教育及出院指导。【健康指导】

1、一般指导。

2、适当活动。

3、喂养指导坚持母乳喂养4-6个月。

4、产后保健操。

5、计划生育指导产后3个月可放环，剖宫产半年。

6、产后42天来院检查。

二

十六、正常新生儿护理常规

【概念】

足月新生儿指孕龄满37周至不足42周，体重≧2500g的新生儿。【护理评估】

1、出生时评估。

2、入母婴同室时评估健康史及身体评估。

3、日常评估。【护理措施】

1、接待新入新生儿，核对腕带，身份识别，严格三查十对，严密观察生命体征及面色、哭声、四肢、脐部等情况。

2、空气流通，室温24-26℃，相对湿度50-60%。

3、观察生命体征，定时测体温，保持呼吸道通畅，取侧卧位。每次哺乳后，抱起轻轻拍背1-2分钟，避免呕吐、窒息。

4、帮助母乳、混合或人工喂养。

5、接触新生儿前要洗手。

6、每天用75%酒精擦净脐轮残端及周围。

7、及时更换内衣、尿布，大便后用温水洗净臀部。

8、按要求为新生儿进行沐浴，抚触、游泳、听力筛查、疾病筛查、预防接种。

9、做好护理记录。

二

十七、新生儿黄疸护理常规

【概念】

血液中胆红素过多所引起的皮肤黏膜的黄染。【护理评估】

1、判断皮肤黏膜的黄染程度。

2、评估饮食及大便情况。

3、评估患儿精神状态。【护理措施】

1、执行新生儿一般护理常规。

2、观察黄疸出现时间，每日经皮测胆红素，观察黄疸进展、意识等伴随症状，大小便的颜色、性质、量的改变，有无出血倾向。

3、喂养：提早哺乳可刺激肠蠕动以利胎粪排出，又可建立正常菌群，减少胆红素的肝肠循环。

4、做好皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，选用柔软无刺激的棉布包裹患儿。

5、遵医嘱采取相应的血液标本，及时送检。

6、做好蓝光疗法的护理。

7、及时根据医嘱用药、治疗、护理。【健康指导】

指导喂养，使家长了解病情，取得家长的配合。

二

十八、产褥感染护理常规

【概念】

产褥感染是指产褥期内生殖道受病原体侵袭而引起局部和全身的炎性变化。【护理评估】

1、健康史。

2、身心状况。

3、相关检查。【护理措施】

1、室内安静、空气清新，每日通风2次，保持床单元的干净整齐，注意保暖。

2、保证产妇充足休息，高热阶段病人嘱卧床休息。

3、密切观察生命体征，尤其观察体温；观察子宫收缩，恶露的颜色、性状、气味；及伤口情况。

4、给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，增强免疫力。

5、根据医嘱进行支持治疗。

6、鼓励多饮水，保证足够的液体摄入。

7、高热者行物理降温。

8、做好心理护理。

9、余遵照产褥期护理常规。

10、做好健康教育及出院指导。【健康指导】

1、加强孕期卫生宣教，保持清洁，加强营养，增强体质，妊娠晚期避免盆浴。

2、产后注意休息。

3、教会自我观察。

4、积极治疗外阴、阴道及宫颈炎症。

5、注意产后卫生。

二

十九、产后子宫出血护理常规

【概念】

胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml。【护理评估】

1、健康史。

2、身心状况。

3、相关检查。【护理措施】

发生产后出血时，应迅速启动应急预案，汇报医生，争分夺秒进行抢救工作。

1、迅速建立两条良好有效的静脉通路，做好输血前准备工作，加快输液速度，遵医嘱输液、输血。

2、密切观察产妇体温、呼吸、脉搏、血压、神志的变化；观察皮肤、粘膜、口唇、指甲的颜色，四肢的温湿度及尿量。

3、按摩子宫，密切观察子宫收缩情况，准确收集并测量出血量，观察颜色及有无凝血块等。

4、密切配合医生积极查找出血原因，及时准确抽取、送取标本。

5、遵医嘱及时准确用药。

6、保持呼吸道通畅，吸氧，监测血氧饱和度。

7、遵医嘱导尿并记录尿量。

8、卧床休息，注意保暖。

9、做好心理护理。

10、遵医嘱应用抗生素预防感染。

11、余遵照产褥期护理常规。

12、做好急救护理记录。【健康指导】

1、做好心理护理。

2、血色素恢复正常后，鼓励下床活动。

3、指导进行子宫按摩。

4、禁止盆浴、性生活及个人卫生。

三

十、妊娠期高血压护理常规

【概念】

是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。【护理评估】

1、健康史。

2、身心状况：初测血压高者，需休息1小时后再测；留取24小时尿进行尿蛋白检查；查找水肿的原因；孕妇出现头痛、眼花、胸闷、恶心呕吐等自觉症状高度警惕；抽搐昏迷是最严重表现。

3、相关检查。【护理措施】

妊娠期高血压疾病的预防指导

1、一般护理：（1）保证休息。

（2）调整饮食需摄入足够的蛋白质、蔬菜补充维生素、铁和钙。

（3）密切观察。

2、用药护理，硫酸镁是治疗子痫前期和子痫的首选解痉药物。硫酸镁的注意事项：（1）用药前应监测血压。（2）膝反射必须存在。（3）呼吸不少于16次/分。

（4）尿量24小时不少于600ml，每小时不少于25ml。一旦中毒用10%葡萄糖酸钙解毒。

3、子痫病人的护理

（1）绝对卧床休息，住单间，避免声光刺激，有专人护理。（2）备好急救物品 准备好舌钳、压舌板、开口器。（3）严密监测体温、脉搏、呼吸、血压；观察皮肤、粘膜、口唇、指甲的颜色，四肢的温湿度及尿量。（4）按摩子宫，密切观察子宫收缩情况，观察血颜色及有无凝血块等。（5）禁食，补液，遵医嘱用药。记出入量。（6）保持呼吸道通畅，必要时吸氧。

（7）遵医嘱迅速给予解痉、降压、镇静药等治疗（硫酸镁的治疗浓度与中毒浓度相近，注意检测指标---4个注意事项）。（8）除去病人衣带、耳环、假牙、松解衣服，加床档以免坠床。

（9）余遵照产褥期护理常规。【健康指导】

1、饮食指导注意休息。

2、母乳喂养指导。

3、严格避孕。

三

十一、妊娠合并心脏病护理常规

【概念】

妊娠合并心脏病（包括妊娠前已患有、妊娠后发现或发生的心脏病）是妇女在围生期患 有的一种严重的妊娠合并症。

【护理评估】

1、病史。

2、身心状况。

3、辅助检查。【护理措施】

1、尽量住单间，卧床休息，注意保暖，备氧气。

2、密切观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化。

3、观察子宫收缩情况。

4、遵医嘱用药。

5、做好会阴护理。

6、进低盐清淡易消化饮食，少量多餐，保持大便通畅。

7、指导母乳喂养，心功能Ⅲ级以上不宜哺乳，给予退奶。

8、余遵照产褥期护理常规

9、做好心理护理及健康宣教。【健康指导】

1、保证足够休息，减少体力劳动。

2、情绪稳定。

3、避免到公共场所。

第四篇：妇产科疾病护理常规

妇产科疾病护理常规

第一节 生理产科护理常规

一、产科一般护理常规

二、第一产程护理常规

三、第二产程护理常规

四、第三产程护理常规

五、第四产程护理常规

六、产褥期护理常规

七、臀位分娩护理常规

八、母乳喂养护理常规

九、健康新生儿护理常规 第二节 病理产科护理常规

一、剖宫产护理常规

二、催产素引产/催产护理常规

三、硫酸镁使用护理常规

四、会阴切开缝合术护理常规

五、早产分娩护理常规

六、多胎分娩护理常规

七、死胎护理常规

第三节 产科疾病一般护理常规 第四节 妊娠期并发症护理常规

一、流产

二、异位妊娠

三、妊娠剧吐

四、妊娠高血压综合征子痫前期护理常规

五、妊娠高血压疾病子痫护理常规

六、前置胎盘护理常规

七、胎盘早剥护理常规

八、胎膜早破护理常规

九、产后出血护理常规

十、羊水栓塞护理常规

十一、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）护理常规

十二、妊娠合并糖尿病护理常规

十三、妊娠合并贫血护理常规

十四、妊娠合并血小板减少症护理常规

十五、妊娠合并病毒性肝炎护理常规 第五节 妇科疾病护理常规

一、妇科疾病一般护理常规

二、妇科疾病手术一般护理常规

三、妇科腹部手术护理常规

四、宫外孕非手术治疗护理常规

五、功能性子宫出血护理常规

六、阴道炎护理

（一）滴虫性阴道炎

（二）外阴阴道假丝酵母菌病

（三）细菌性阴道炎

七、前庭大腺炎和囊肿护理

八、急性盆腔炎护理常规

九、阴道后穹窿穿刺术护理常规药物流产护理常规

十、药物流产护理常规

十一、妊娠剧吐护理常规

十二、先兆流产护理常规

十三、子宫肌瘤护理常规

十四、妊娠滋养细胞疾病护理常规

（一）葡萄胎

（二）妊娠滋养细胞肿瘤

十五、子宫内膜异位症和子宫腺肌病护理常规 第六节 女性生殖器官损伤性疾病护理常规

一、尿瘘护理常规

二、子宫脱垂护理常规

三、压力性尿失禁护理常规

四、刮宫手术常规

五、阴道镜检查护理

六、药物流产护理常规

七、依沙吖啶羊膜腔内注射中期妊娠引产护理常规

第一章 症状护理常规 第一节

恶心、呕吐护理常规

按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】

1、评估呕吐的时间、性质、呕吐物的性状和量，以往有无同样发作史，与进食、饮洒、药物戓毒物、精神因素等的关系。

2、观察有无腹痛、腹泻或便秘，头痛、昡晕等伴随症状。

3、评估腹部体征，如胃肠蠕动波、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹部包块、肠鸣音、振水音等。、4、对于频繁、剧烈呕吐者，评估血压、尿量、皮肤弹性及有无水、电解质平衡紊乱等症状。

【护理措施】

1、患者呕吐时，给予身体支持和心理安抚。对于意识清醒者，扶住患者的前额或给予身体支撑，防止因头晕、乏力、虛弱等发生跌倒；对于意识障碍者，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误入呼吸道而造成窒息。

2、3、观察呕吐物颜色、性状和量，必要时釆集标本送检。

患者呕吐后，及时帮助患者漱口，保持口腔清洁和舒适。更换因呕吐污染的衣、被，整理周围环境，避免不良刺激。

4、5、频繁呕吐者，防止呕吐物污染衣、被。

针对引起呕吐的不同原因实施针对性护理。妊娠呕吐者，鼓励孕妇少食多餐；精神因素或条件反射引起呕吐者，应尽量避免引起呕吐因素。呕吐较轻者，可进食清淡食物，鼓励口服补液；呕吐剧烈者，宜禁食，并卧床休息。避免食用刺激性大的食物，如咖啡、浓茶、过冷、过热、油炸、辛辣等食物。

第二节

腹泻护理常规

按系统专科一般护理常规。【护理评估】

1、对于急性腹泻者，注意流行病学调查评估，鉴别是否为病毒性肠炎、急性细菌性痢疾、细菌性食物中毒、伤寒或副伤寒、霍乱或副霍乱等。询问既往史、诊断及治疗经过。

2、询问腹泻是否与摄入可能致敏食物、长期应用抗生素戓糖皮质激素、大手术后及其他疾病有关。

3、4、评估每天排便次数、量及性状。

测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。评估患者有无发热、脱水、营养不良、贫血、皮疹、黄疸、关节肿胀、手足搐搦等。

【护理措施】

1、2、确诊为传染病者，按传染病疫情管理办法进行报告及隔离。鼓励口服补充营养和水分。饮食宜清淡、易消化、无刺激性。严重腹泻者应暂时禁食。

3、便后及时用温水清洗或毛巾擦净肛门周围。腹泻次数过多者，可涂萞麻油保护肛门周围皮肤。

4、5、保持床单位清洁、干燥。及时、准确釆集大便标本。

第三节

咳嗽、咳痰护理常规

按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】

1、评估咳嗽的性质、音色、持续时间、发作程度及频率。观察痰的性状和量。

2、询问患者既往健康状况，评估有无长期大量吸烟和有害粉尘、有害气体吸入史。

3、评估咳嗽、咳痰是否与体位、气候变化有关。

4、观察有无发热、胸痛、呼吸困难、发绀、体重减轻等情况。【护理措施】

1、咳嗽剧烈且频繁者，宜取坐位或半坐卧位休息。

2、无心、肝及肾功能障碍患者，鼓励其每曰饮水量﹥1500ml，适当增加蛋白质、维生素的摄入。

3、对于咳嗽、咳痰无力者，遵医嘱釆用胸部物理治疗。

4、及时收集痰标本送检。

笫四节

呼吸困难护理常规

按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】

1、仔细观察呼吸困难发作的情况，有无伴随症状，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、发热、喘鸣、下肢水肿等。

2、评估呼吸的频率、深度及节律，观察面色、神志等变化。

3、对重度呼吸困难者，评估有无焦虑和恐惧。【护理措施】

1、协助患者取坐位或半卧位。

2、保持温湿度适宜，空气洁净清新，避免和去除诱发因素。

3、遵医嘱吸氧。

4、定时翻身、拍背，排痰，遵医嘱雾化吸入，保持呼吸道通畅。

5、观察神志，呼吸频率、深浅度、节律，皮肤黏膜、球结膜颜色，尿量，水、电解质、酸碱平衡情况，准确记录出入量。

6、遵医嘱应用呼吸兴奋剂、支气管解痉药、抗生素，注意观察用药后反应，以防药物过量。

7、对烦躁不安者注意患者的安全，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。

8、去除紧身衣服和厚重被服，减少胸部压迫。

9、备好吸痰器和抢救物品。必要时采用机械通气辅助呼吸。【健康指导】

1、给予高蛋白、多纤维素、高热量、易消化的饮食，少食多餐。

2、防止剧烈活动，避免剧烈咳嗽，适当锻炼，增强机体抵抗力。

3、提倡健康的生活方式，戒烟，预防呼吸道感染，保持良好的心理状态。

笫五节

水肿护理常规

按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】

1、2、询问水肿发生的时间、最初出现的部位，发展速度及性质。评估有无伴随症状和体征，如高血压、蛋白尿、血尿、心脏增大、心脏杂音、肝大等。3、4、5、评估水肿与药物、饮食、月经、活动、体位等的关系。测量患者的生命体征、体重、腹围等。观察有无呼吸困难、发绀等。

【护理措施】

1、给予清淡、易消化的食物，少量多餐，同时避免摄入产气食物。营养不良性水肿患者，鼓励摄入高蛋白、丰富维生素的食物。

2、限制钠盐及水分的摄入。轻度水肿者，钠盐摄入量一般限制为＜5ｇ/d；重度水肿者，限制为＜1ｇ/d。水肿消失后，宜维持低盐饮食，即＜2ｇ/d。心源性水肿者，应限制水分的摄入，一般患者摄入量为1.5～2.0L/d，夏季可增加至2～3L/d。

3、4、轻度水肿患者应适当限制活动，重度水肿者应卧床休息。

注意更换体位，避免局部长期受压。必要时用气垫床，并给以适当按摩，避免皮肤破溃。

5、强的衣服。

6、7、氧气吸入。保持皮肤黏膜的清洁，特别是口腔、眼睑、会阴等部位的清洁。水肿与药物有关者，遵医嘱停用药物，水肿并有呼吸困难者，给予保持患者床单位清洁、干燥、平整、松软，宜穿质地柔软、吸汗性

笫六节

压疮护理常规

按系统专科疾病一般护理常规 【护理评估】

1、评估患者有无长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等压疮发生的高危因素。

2、观察患者局部有无红、肿、热、触痛，特别是压疮易发部位，如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮肤完整性受损的情况。

3、4、评估患者压疮预防措施的应用情况，如更换体位、使用气垫床等。根据压疮的分期，科学评估压疮的病变程度。

【护理措施】

1、改善营养状况，纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。对进食困难者，采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。

2、避免局部长时间受压

﹙1﹚对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。

﹙2﹚定时变换体位，毎2小时1次翻身，避免骨隆突处长时间受压。﹙3﹚促进局部血液循环，给予温水擦浴和局部按摩。

3、避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激 ﹙1﹚保持床单位平整、干燥、无屑。

﹙2﹚翻身时，动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。﹙3﹚及时擦干汗液、尿液，更换潮湿衣服

4、根据压疮的分期给予护理

﹙1﹚I期，以缓解局部压力和保持皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩。﹙2﹚Ⅱ期，用生理盐水清创后，保持创面无菌、湿润，避免受压。﹙3﹚Ⅲ期，以清除坏死组织，促进组织生长为主。

﹙4﹚Ⅳ期，护理的关键是清除坏死细织，保持瘘管内渗出物引流通畅。

笫七节

疼痛护理常规

按系统专科疾病一般护理常规 【护理评估】1、2、3、评估疼痛的部位、发作的特点、性质与强度、有无牵涉痛等。了解诱发疼痛或加重疼痛的因素。

观察疼痛时有无伴随症状，如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。

4、5、病史等。

6、监测生命体征。

询问疼痛史或疾病史，如脑部疾病、腹部化脓性感染、手术、心脏检查疼痛部位有无红、肿、热，有无外伤，有无颈、锁骨上、腋窝淋巴结肿大。评估腹部有无包块、压痛、反跳痛，有无机体活动受限、关节功能障碍等。

7、评估患者精神心理状态，有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。

【护理措施】

1、保持病室安静，帮助患者采取舒适体位，减轻疼痛。

2、积极做好心理疏导，指导患者分散注意力、自我放松，给予心理支持，缓解疼痛。

3、给予任何有创伤性检查或治疗之前，应评估患者的耐受程度，向患者说明检查或治疗目的、操作过程及配合安全感。

4、遵医嘱给予缓解疼痛药物，并及时评估疼痛缓解的程度。提高患者对疼痛的耐受力。

第八节

颅内高压护理常规

按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】

1、及尿量。

2、3、仔细观察有无疼痛、呕吐等，注意呕吐物的性状。

观察是否有脑疝的形成，如出现两侧瞳孔不等大、脉搏缓慢、意识评估患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志模糊、剧烈头痛、喷射状呕吐等。

【护理措施】

1、绝对卧床休息，宜抬高头部15°～ 30°，头偏向一侧。

2、吸氧。

3、保持呼吸道通畅，及时吸痰、拍背、避免头部屈曲。遵医嘱给予雾化吸入。必要时作好气管切开的准备。

4、遵医嘱应用脱水、利尿剂，控制液体总摄入量。应用脱水剂时，静脉输注速度应按要求执行，并防止液体外渗或外漏。

5、保持大便通畅。

6、高热按高热护理常规。

第九节

高热护理常规

按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】

1、评估体温、脉搏、呼吸、血压。注意发热的特点及伴随症状，观察皮肤有无皮疹、出血点、麻疹、瘀斑、黄染等。

2、评估患者的意识状态。

3、评估皮肤的温度、湿度及弹性。【护理措施】

1、休息与环境：高热期间卧床休息。对于烦躁不安、神志不清、谵语、惊厥者，加床栏，防止坠床，必要时使用约束带。保持室内空气新鲜，定时开窗通风，但注意勿使病人着凉。

2、给予高蛋白、高热量、丰富维生素的易消化食物，少食多餐。鼓励患者多饮水，保证每日液体入量达3000ml以上，出汗多时注意补充含盐饮料。

3、对体温在39℃以上者，可施行物理降温。在头部、腋下与腹股沟等大血管处置冰袋或采用32-36℃的温水擦浴（血液病患者除外），或采用冷盐水灌肠。如患者出现颤抖，应停止降温。

4、经物理降温无效者，遵医嘱给予药物降温。但对原因不明的高热，慎用药物降温。对年老、体弱及婴幼儿应注意药物剂量。

5、高热期间，监测体温、脉搏、呼吸、血压每4小时1次，必要时随时测量。物理降温后半小时，及时测量体温并记录。

6、保持口腔和皮肤清洁，保持衣着及被盖适中。大量出汗时，及时更换衣服。体温骤降时，应给予保暖，避免直接吹风，防止着凉。

7、心理护理：注意病人的心里变化，及时疏导，保持病人心情愉快，处于接受治疗护理最佳状态。

8、及时采集各种标本

第十节

惊厥护理常规 按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】

1、询问患者过去有无类似的发作史，是否有诱发惊厥的相关脑部疾病或全身性疾病。

2、评估患者惊厥类型、持续时间和发作频率。

3、评估体温、脉搏、呼吸、血压及意识状态的变化。

4、观察患者有无黄疸、皮疹、脱水等。

5、评估惊厥有无伴随症状，如发热、高血压、瞳孔扩大、舌咬伤、剧烈头痛等。

【护理措施】

1、病室环境宜安静、光线稍暗。集中安排患者的各种检查、治疗和护理，以免诱发惊厥。

2、惊厥发作时患者宜解开衣领，取平卧位、头偏向一侧，保持呼吸道通畅，用包好的压舌板放入口腔内，以防舌咬伤。

3、对有惊厥发作史的患者应设床栏，必要时给予约束。惊厥发作时，切勿用力牵拉或按压患者肢体。

4、抽搐严重及发绀者，给予吸氧。有痰时，及时给予吸痰。随时做好气管插管或切开等急救准备。

5、遵医嘱及时给予抗惊厥药物，观察生命体征变化和惊厥缓解情况。

6、备好急救用品，如有吸引器、张口器、拉舌钳等。

第十一节

咯血护理常规

按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】

1、评估患者有无易引起咯血的基础疾病，如支气管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，询问以往有无咯血史、有无不良嗜好，注意咯血的诱因。

2、仔细观察咯血量、颜色、持续时间及频率。

3、评估咯血有无伴随症状，如心慌、头晕、气短、发热、胸痛、呛咳、皮肤黏膜出血、黄疸、贫血等。

4、评估生命体征、意识状态、肺部体征及全身营养状况。

5、观察再咯血征象及窒息的先兆，如胸闷、气促、呼吸不畅、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音等提示有再咯血的可能；如喷射性大咯血突然停止，提示可能为窒息所致。

【护理措施】

1、患者咯血量少时，适当休息；大量咯血时，绝对卧床休息，宜去枕平卧，头偏向一侧或取患侧卧位；躁动不安者，加床栏。

2、大咯血时禁食。咯血停止后，可给温热的流质或半流质，避免进食刺激性食物和粗糙的食物。

3、4、及时发现再咯血和窒息的先兆，及时通知医生，做好抢救准备。大咯血的护理：

（1）护士守护床旁，细心安抚患者，消除焦虑、恐惧心理，鼓励病人将血轻轻咳出，不可屏气，保持呼吸道通畅。

（2）发现患者突然大咯血，如现场无任何抢救设备，应立即将患者上半身移向床边，取俯卧朝下倾斜体位，轻拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使躯体与床面呈45°，托起头部向背侧稍屈曲，撬开牙关，清除口腔内血块，轻拍背部，以清除咽部积血。

准确记录出血量和每小时尿量。

（3）备齐急救药品、物品和器械，将患者平卧，撬开牙关，迅速行口腔、咽部负压吸引，吸出血液和凝块。

（4）若吸引无效，立即准备和配合行气管插管或气管切开。

5、6、遵医嘱应用止血药物，观察药物疗效和副作用。

咯血停止且病情稳定后，向患者讲解如何避免咯血的诱因，预防再咯血。

【健康指导】

1、合理饮食，忌辛辣、油腻、坚硬过咸的食物，加强营养。

2、防止剧烈活动，避免剧烈咳嗽，适当锻炼，增强机体抵抗力。

3、提倡健康的生活方式，戒烟，预防呼吸道感染，保持良好的心理状态。

第十二节

弥散性血管内凝血护理常规

按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】

1、评估是否存在易引起弥散性血管内凝血﹙DIC﹚的基础疾病。

2、评估出血倾向，如患者出现自发性、多发性出血，部位遍及全身，皮胅黏膜、伤口及穿刺部位，或出现内脏出血、颅内出血等。

3、评估休克或微循环衰竭的表现，如血压下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等。

4、评估微血管栓塞表现，如浅层栓塞，表现为皮肤发绀，进而坏死、脱落，器官栓塞，可出现急性肾衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压综合征等。

5、评估微血管病性溶血表现，如呈进行性贫血。【护理措施】

1、2、患者绝对卧床休息，使用床栏，防止坠床。

给予高蛋白、丰富维生素、易消化的流质、半流质饮食。消化道出血时，应禁食；昏迷患者给予鼻饲。

3、4、做好口腔、皮肤护理。

有广泛性出血倾向时，延长穿刺部位压迫的时间；鼻出血时，可用0.1%的盐酸肾上腺素棉球或碘仿纱布填塞鼻腔；高热时，禁用酒精物理降温。

5、应用抗凝剂期间，密切观察出血症状，及时采集标本。同时备好鱼精蛋白，以便对抗肝素使用过量。

6、备齐抢救药物和器械，随时准备抢救患者。

第十三节

休克护理

按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】

1、严密观察患者的生命体征、神志，有无烦躁、焦虑、表情淡漠、意识模糊及昏迷等变化。

2、评估患者精神状态、皮肤的色泽、温度、湿度、是否有出血点、瘀斑、口唇、甲床有无发绀，四肢是否厥冷，了解微循环灌流情况。

3、评估水、电解质及酸碱失衡，如有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变、呼吸气味和节律改变等。

4、对于创伤性休克患者，评估伤口出血；感染性休克者，重点观察体温；心源性休克者，观察心率和心律变化。

【护理措施】

1、患者取中凹位，头部和下肢适当抬高30℃与平卧位交替，以减轻头部缺血、缺氧，改善呼吸，促进末梢循环。对躁动患者使用床栏或约束带，防止坠床。

2、防止烫伤。

3、吸氧，保持呼吸道通畅。有义齿者，取出义齿，抽搐频繁者，使用保暖，防止寒冷加重循环衰竭。使用热水袋时，水温不应超过50℃，牙垫，防止咬伤舌头，及时吸痰、拍背，预防吸入性肺炎。

4、建立静脉通路，补充血容量，维持体液平衡。合理安排输液顺序和正确调整补液速度。正确使用药物，观察药物副反应。

5、6、用升血压药期间，密切观察血压变化，防止液体外漏。备齐抢救用品，病情变化及时报告医师予以立即处理。

第十四节

昏迷护理

按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】

1、询问患者家属或知情人发病前状况，有无急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎、以及是否使用麻醉性药物等。

2、3、评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压，注意呼气中有无异味。检查瞳孔大小、对光反射，以及两侧是否对称，检查眼底有无改变、皮肤色泽、肢体温度等。4、5、6、检查有无颅脑外伤，有无耳、鼻出血、舌咬伤等。检査有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜剌激征等。观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。

【护理措施】

1、患者取平卧，头偏向一侧，取下活动义齿，松开衣领，保持呼吸道通畅，及时吸出口、鼻、喉中的分泌物，分泌物粘稠时给予超声雾化吸入，气管切开者遵循气管切开护理常规。

2、饮食：按医嘱给予合适的饮食，以高热量，高维生素饮食为主，补充足够的水分。鼻饲者，应注意鼻饲饮食的温度、浓度、剂量等；滴注能全力等营养素时，应经常巡视患者，调整合适的速度、温度。并观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状、及时查明原因；鼻饲患者给药时应研碎调成液态注入。

3、观察大小便情况，如发生尿潴留，先采用能帮助病人排尿的方法，以减轻病人痛苦，必要时遵医嘱留置导尿管，并做好会阴护理，防止泌尿道感染；大便干结者，按摩腹部或遵医嘱使用缓泻剂。

4、病床使用床栏。对于躁动不安、谵妄患者，必要时使用约束带，对于痉挛或抽搐者，可用开口器或牙垫置于两齿之间，防舌咬伤，对于舌后坠者，应用舌钳将舌拉出，以防舌根后坠阻碍呼吸，去除发夹、修剪指甲，防止自伤。

5、保持床单平整、清洁、干燥，每2小时l次更换体位或翻身，睡气垫床，床上擦浴毎天1次，保持全身皮肤清洁。病情许可的情况下，给予肢体被动活动，防肢体萎缩和足下垂。

6、对于眼睑不能闭合者，涂四环素眼膏，每日2一3次，并用湿盐水纱布盖眼，防止角膜损伤。

7、口腔护理3次／日，酌情选用潄口水。对于口唇干裂者，涂润滑油膏，张口呼吸者，以温盐水纱布敷盖口鼻。

8、预防病人肺部感染，保持室内空气流通，每2～3小时翻身拍背1次，刺激病人咳嗽，并及时吸痰。

9、保持大小便通畅。对于留置导尿管者，用1：1000的苯扎溴胺棉球消毒尿道口2次／日，及时倾倒尿液和更换尿引流袋。

10、记录24小时出入量，做好床头交接。

11、配备抢救药品和器械。

第十五节

瘫痪病人的护理

按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】

1、肢体感觉、运动受损的部位与程度。

2、受损部位皮肤及肢体的情况。【护理措施】

1、预防并发症：（1）预防褥疮：保持床单清洁、平整，每2～3小时翻身1次；可使用气垫床；骨突处，做定时减压，定时协助病人做被动性肢体运动，并保持功能位。

（2）预防泌尿道感染：每日清洗外阴和肛门，保持清洁干燥；排尿困难者，定时按摩膀胱但不可重压；尿潴留者，应在严格无菌操作下导尿，必要时作留置导尿，并鼓励病人多饮水。

（3）预防肠胀气及便秘：鼓励病人多吃水果蔬菜，少食胀气食物，便秘者按医嘱给予缓泻剂。

（4）预防肺部感染：保持室内空气流通，注意保暖，每2～3小时翻身拍背一次，鼓励患者咳痰，保持呼吸道通畅。

2、预防肢体畸形、挛缩，促进功能恢复：

（1）瘫痪肢体要保持功能位置，防止足下垂，可用枕头支撑足掌。（2）按摩肢体，协助做被动性功能锻炼，每日1～2次，活动量逐渐增加，病人运动功能开始恢复时，应鼓励其早期做肢体及躯干的功能锻炼，并给予指导和协助。

3、安全护理：

（1）预防跌伤：瘫痪伴神志不清者，加用床栏。

（2）预防烫伤：应用热水袋水温不超过50℃，并加套使用。（3）预防冻伤：寒冬季节及时采取保暖措施。

第二章

急救护理常规 笫一节

心脏骤停的急救护理常规

一、心肺复苏基本生命支持术护理常规

按急诊抢救患者护理常规。【护理评估】

1、迅速判断患者意识，呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。

2、判断呼吸，看：患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口鼻，感觉有无气体呼出；听：耳听患者呼吸道内有无气流逸出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过10秒。无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。

3、判断患者颈动脉搏动；术者用食指和中指指尖触及患者气管正中﹙相当于喉结部位﹚，旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10秒。如无颈动脉搏动，应立即行购外心脏按压。

【护理措施】

1、一旦确诊心脏骤停，立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术﹙ＣＰＲ﹚。

2、紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道。

﹙1﹚将患者置于硬板床或背部坚实的平面﹙木板、地板、水泥地等），急救者一手放在患者前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颏。若呼吸道内有分泌物，应当及时清理呼吸道，取下活动义齿，再开放气道。

（2）抢救者深吸气后，用口唇把患者的口全罩后呈密封状，缓慢吹气2次，确保胸廓隆起。送气时，用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气；呼气时，两手指松开。通气频率为10一12次／分钟，每次吹气量为700一1000ml。

（3）应用简易呼吸器法:将简易呼吸器连接氧气，氧流量8一10L／min，一手以“EC” 手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400一600ml，频率10一12次／分钟。送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。

﹙4﹚胸处心脏按压：抢救者跪于患者的右侧，快速确定按压部位为胸骨中下1／3处。按压手法：以一手掌根部放于按压的准确部位，另一手平行叠于此手背上，手指并拢，手掌根部密切接触按压部位，双臂位于患者正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。按压幅度：使患者胸骨下陷，成人为4一5cm、婴幼儿为2—3cm.﹙5﹚人工呼吸：人工呼吸采用口对口。按压频率：100次／分钟，胸外按压与人工呼吸比例为30：2。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒，如已恢复，进行进一步生命支持；如自主呼吸未恢复，继续上述操作5个循环再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。

﹙6﹚心肺复苏的过程中密切观察有效指征：①能摸到大动脉搏动，收缩压在8pa﹙60mmHg﹚以上；②发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红；③散大的瞳孔縮小；④呼吸改善或出现自主呼吸；⑤昏迷变浅或出现反射或挣扎；⑥可以排尿；⑦心电图波形改善。以上只要出现前2项指标，说明有效，应継续行CPR。胸外心脏按压的同时，可用面罩加压给氧，必要时立即行气管内插管戓人工呼吸机辅助呼吸。

3、迅速建立有效的静脉给药通道，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。

4、进行心电监护，如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术。取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。

【健康指导】

1、安抚患者，保持患者情绪稳定，使患者配合治疗。

2、与家属沟通，获得理解和支持。

二、心肺复苏高级和延续生命支持术护理常规

按急诊抢救患者护理常规 【护理评估】1、2、3、4、严密监测生命体征、意识状态等变化。评估患者的皮肤是否完好。

准确评估尿量，尤其是每小时的尿量。评估患者的心理反应，有无恐惧、害怕等。

【护理措施】

1、进行连续心电监护，每15一30分钟监测1次生命体征，严密观察意识、瞳孔等变化，出现异常立即通知医师处理。

2、持续吸氧，密切观察呼吸频率、节律的变化，行气管插管术和使用呼吸机者，严密监测呼吸频率、深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度等。

3、保持呼吸道通畅。气管插管者定时湿化气道，及时抽吸气道及口腔内分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引过程中严格无菌操作，气管切开者按气管切开护理常规护理。

4、高热者按高热护理常规。

5、保护脑组织，及早使用冰帽。遵医嘱给予脱水剂、激素、促进脑细胞代谢药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。

6、记录24小时出入水量，注意毎小时尿量变化。

7、做好各项基础护理，预防压疮、肺部感染等并发症，做好各项记录。

8、备好各种抢救用物，做好心脏骤停发作的抢救。【健康指导】

1、2、安抚和鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心。与家属沟通，取得家属理解与配合。

笫二节

急性左心衰护理常规

按内科及心血管疾病一般护理常规 【护理评估】

1、评估患者的神志、血压，了解脑灌注、脑组织氧合情况。

2、观察患者的呼吸改变，有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰，预防肺水肿发生。【护理措施】

1、协助患者取半坐卧位或端坐位，限制体力活动，绝对卧床休息。

2、高流量面罩吸氧，流量为5～6L／min、浓度为40％～60％，用50％酒精作湿化吸氧。必要时，间歇或连续面罩下加压给氧或正压呼吸。

3、立即建立静脉输液通路，遵医嘱予以药物对症治疗。

4、持续进行心电监护，了解患者心率和心律变化，及时发现潜在的致命性心律失常。

5、加强口腔皮肤护理，维持皮肤黏膜的完整性。

6、准确记录24小时出入水量，根据水电解质平衡情况遵医嘱调整输液种类及总量。

7、做好患者安全护理，防止坠床。

8、供给低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化的饮食。【健康指导】1、2、3、4、保持乐观、开朗，避免心理压力。鼓励患者锻炼身体，增强抵抗力。注意防寒保暖，防上过度疲劳。早期预防和控制基础疾病。

笫三节

过敏性休克护理常规

按内科疾病及急诊抢救患者护理常规 【护理评估】

1、2、仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。

评估患者精神状况，皮肤的色泽、温度和湿度，了解微循环灌注情况。

3、观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。

【护理措施】

1、一旦确认患者发生过敏性休克，立即停用或消除引起过敏反应的物质。

2、就地抢救，将患者平卧。

3、立即皮下或肌肉注射0.1％肾上腺素0.5～1mg，小儿酌减。症状不缓解，遵医嘱隔20～30分钟再皮下或静脉注射0.5mg。

4、建立静脉输液通道。保暖，防止寒冷加重循环衰竭。

5、吸氧，改善缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林，如呼吸停止，行人工呼吸，喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。

6、遵医嘱予以地塞米松5～10mg静脉注射或氢化可的松100～200mg加入500ml葡萄糖溶液中静脉滴注；抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明；血管活性药物，如多巴胺、间羟胺等。

7、心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。

8、评估患者生命体征、尿量，并记录。【健康指导】

1、2、避免按触过敏原。

给予心理疏导，减轻紧张压力。

笫四节

急性中毒抢救护理常规

按内科疾病及急诊抢救患者护理常规 【护理评估】

1、及时了解中毒物的种类、名称，剂量、途径和接触时间。

2、评估患者生命体征的变化，注意皮肤黏膜颜色、温度、湿度及有无腐蚀征象。

3、观察呼吸的频率、深浅，评估呼出的气体是否有特殊异味。

4、观察患者意识神态及神经反射，评估有无神经系统改变。

5、观察患者洗胃、用药后的生命体征变化，监测尿量，了解肾功能。【护理措施】

1、立即终止接触毒物。

2、迅速清除体内尚未被吸收的毒物。

﹙1﹚毒物由呼吸道吸入者，立即脱离中毒现场，移至通风良好的环境中，给予氧气吸入、休息、保暖。

﹙2﹚毒物经皮肤和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水彻底清洗体表皮肤、头发及指缝。

﹙3﹚毒物由消化道吸收者，立即进行催吐、洗胃、导泻。但对服强酸、强碱等腐蚀性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保护胃黏膜。

3、保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒时，给予商流量氧气吸入戓高压氧治疗，加速一氧化碳的排除。

4、建立静脉通道，予以对症补液以促进已吸收毒物的排除。

5、鼓励患者大量饮水，同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物清除

6、做好心电监护及抢救配合，如神志不清或惊厥者，设专人护理。

7、观察生命体征及神志、意识、瞳孔、循环等变化，准确观察出入水量，并作好记录。如出现昏迷，肺、脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭时，积极配合医师抢救。

8、及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检，正确釆集血标本进行毒物分析检测。

9、重度中毒需作透析治疗时，应做好透析前准备工作。【健康指导】

1、做好患者思想工作，解除顾虑。

2、告知患者恢复期注意事项

3、向患者宣教预防中毒及自救防护知识。

笫五节

急性食物中毒抢救护理常规

按内科疾病及急诊抢救患者护理常规 【护理评估】

1、了解食物中毒时间、中毒食物的性质和量。

2、观察患者腹痛、腹泻、呕吐等情况。

3、观察病情及生命体征的变化，详细记录呕吐次数、性质和量。呕吐频繁者防脱水，同时注意腹痛的性质和部位。

4、观察水电解质平衡状况，观察有无并发症。【护理措施】

1、对食物仍在胃肠道尚未吸收者，予以大量饮水，催吐、洗胃、导泻。

2、快速建立静脉通道，促进已吸收毒物的排泄，遵医嘱予以利尿对症补液治疗。

3、遵医嘱及时采集标本送检，防止发生水电解质紊乱。

4、加强饮食管理。病情轻者，给予清淡流质饮食，鼓励口服补液；呕吐剧烈者，应暂禁食。

5、重症患者给予吸氧并绝对卧床休息，按急诊抢救患者护理常规。【健康指导】

1、嘱患者注意饮食卫生。

2、勿食腐败变质食物。

笫六节

急性有机磷农药中毒抢救护理常规

按内科疾病及急诊抢救患者护理常规 【护理评估】1、2、3、了解患者发生中毒的时间、经过、毒物吸收的途径、种类。观察患者中毒后的生命体征、瞳孔及流涎等症状。

评估患者用药后的皮肤湿度、心率、瞳孔大小等变化，观察有无阿托品中毒。

4、5、观察有无休克、呼吸衰竭、脑水肿、肺水肿等并发症。评估患者的心理社会状况，有无焦虑、抑郁等。

【护理措施】

1、迅速排除毒物。立即撤离有毒环境，脱去染毒衣服，用肥皂水或1﹪～5﹪的碳酸氢钠溶液冲洗皮肤、黏膜和头发。

2、对口服中毒者，及时反复彻底有效洗胃，尽早排除未吸收的毒物。用清水、2﹪的碳酸氢钠溶液或1：5000高锰酸钾溶液洸胃﹙美曲瞵酯中毒时不能用碳酸氢钠溶液洗胃；对硫磷、1059等中毒时，禁用高锰酸钾溶液洗胃﹚，直至清洗至无药味为止。

3、迅速建立静脉通道，遵医嘱使用解毒剂。

4、保持呼吸道通畅，及时有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要时行气管插管。

5、持续进行心电监测，详细记录病情变化。发现异常即刻通知医师予以对症处理。

6、保持床单位干燥、平整，防止压疮及继发感染。昏迷患者注意保暖。

7、口服有机磷农药未经洗胃催吐者，一般禁食1日，然后给予流质、半流质直至普食。

8、做好患者口腔护理。【健康指导】1、2、3、给予适当的心理疏导。对自杀的家属，提供情感支持。宣传预防有机磷农药中毒的有关知识。

第七章 妇产科疾病护理常规 第一节 生理产科护理常规

一、产科一般护理常规

1、应用护理程序对患者实施整体护理，做好入院评估及健康教育，做好护理记录。

2、保持病室清洁、整齐、安静、安全及舒适。每日湿式清扫地面2次。每日通风2次，每次15～30分钟。

3、一般产妇给予高热量、高蛋白、含丰富维生素的饮食，特殊情况饮食遵医嘱。

4、入院后测体温、脉搏、呼吸每天3次，连续3天无异常者改每天1次。体温在37.5℃以上者每天3次，39℃以上者每4小时1次，39.5℃以上者按高热护理常规护理。每天记录大小便1次。

5、根据有无产兆，将患者送入待产室或病房，遵医嘱进行分级护理；观察胎心及产兆，每班听胎心1次，如有胎心异常者予以吸氧，左侧卧位，并报告医师及时处理。如有胎膜破裂者嘱患者卧床，听胎心并立即报告医师。

6、经常巡视患者，了解病情，进行母乳喂养指导及健康指导，保持各种管道通畅。

7、根据患者心理特征，实施心理护理。

二、第一产程护理常规

1、按产科一般护理常规护理。

2、患者临产后立即送入待产室。助产士热情接待患者，作好环境介绍，进行母乳喂养知识强化教育，帮助患者掌握分娩时的呼吸技巧和躯体放松技巧，以便顺利渡过分娩全过程。

3、认真查看门诊资料，掌握患者孕期动态，严密观察产程进展，做好产时评估。

4、保持室内环境安静、清洁及空气清新。

5、注意患者的营养，鼓励少量多次进食，以清淡、易消化饮食为宜。并注意摄入足够水分。

6、注意患者的生命体征，测血压、脉搏每班1次，特殊患者按医嘱执行。潜伏期每30～60分钟、活跃期每15～30分钟听胎心1次，每小时观察宫缩1次，必要时做胎心监护。每2～4小时做肛查或阴道检查1次，并及时做好记录。

7、做好心理护理，尽可能消除患者的焦虑、恐惧。

8、注意患者的休息及膀胱排空情况，必要时根据医嘱给予镇静剂和补液；做好外阴皮肤准备。

9、胎膜破裂后，立即听胎心，注意羊水的性质、颜色和量，同时记录破膜时间，发现异常，立即报告医师。胎头高浮者抬高床脚，以防脐带脱垂。

10、有感染者，应予以隔离。

11、初产妇宫口开全，经产妇宫口开大3～4cm，即送入分娩室，准备分娩。

三、第二产程护理常规

1、调节好分娩室内的环境温度，将患者送入分娩室的产床上，医护人员应守护在待产妇床边，做好第二产程常规指导，如屏气用力。

2、做好待产妇的心理护理，鼓励待产妇积极配合医护人员，确保产程顺利进行。

3、严密观察宫缩的强度、频率及性质。使用胎心监护仪监测胎心，并做好记录。注意产程进展，如胎头下降及宫口扩张情况，如有异常及时报告医师，尽快结束分娩。

4、准备好接生用物及新生儿抢救用物，调节好新生儿辐射台的温度；做好外阴清洁消毒。

5、接生 接生者消毒双手，铺无菌巾，穿无菌衣，戴无菌手套，接生过程中注意无菌操作。保护好会阴，必要时行会阴侧切术。

6、新生儿处理：婴儿出生后立即清除呼吸道的黏液及羊水，保持呼吸道通畅。断脐后用碘酊消毒脐带断面并用无菌纱布包扎好。将婴儿身上的羊水和血迹擦干净，给产妇看清婴儿性别。测体重、身高、穿衣。在出生记录单上盖好婴儿脚印，系好手圈带，新生儿放置辐射台保温。记录婴儿出生时间、性别、体重、身高、Apgar评分。如有畸形及时向产妇及家属说明，并将畸形处给产妇及家属看清楚。

7、胎儿娩出后常规给予宫缩剂，防止产后出血。

四、第三产程护理常规

1、注意胎盘剥离征象，协助胎盘娩出，准确测量阴道流血量并做好记录。

2、胎儿娩出后超过20分钟，胎盘无剥离征象或阴道流血量达200ml时，须报告医师，重新消毒外阴，更换手套行人工剥离术。

3、详细检查胎盘及胎膜是否完整，如有缺损，及时行宫腔探查术，并立即报告医师。

4、仔细检查会阴伤口并缝合。缝合后常规做肛查，以便及时发现异常情况。

5、母婴无禁忌症者，做到早吸吮、早接触。

五、第四产程护理常规

1、将患者移至病床上休息，在产房观察2小时。

2、给予温热、清淡、易消化的饮食。

3、严密观察血压、脉搏、子宫收缩、阴道流血、膀胱充盈及会阴伤口情况。每半小时记录1次。

4、填写好各种记录，详细注明产程中的特殊处理。

5、做好产后健康指导及母乳喂养指导。

6、将患者送入病房，与病房护士做好床头交接。

六、产褥期护理常规

1、按生理产科一般护理常规护理。

2、给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化饮食。

3、重视心理护理，观察情绪变化，给予鼓励、安慰和精神关怀。

4、剖宫产24小时后拔导尿管，鼓励产妇下床适当活动。

5、产后24小时内，严密观察子宫收缩、阴道流血及会阴伤口情况。如有异常及时报告医师。

6、鼓励患者多饮水，及时排尿，产后4小时膀胱充盈，小便不能排除者，可采取诱导排尿法，必要时予以导尿。

7、保持外阴清洁，每日用消毒液抹洗外阴2次。注意观察恶露的颜色、量、气味，预防感染。

8、每天测体温、脉搏、呼吸3次，连续3天无异常者改每天1次。体温超过37.5℃，每天测体温3次；体温超过39℃，及时报告医师，给予物理降温。

9、作好产后健康指导及母乳喂养指导。

七、臀位分娩护理常规

【护理评估】

1、评估健康史，了解产妇的既往病史、分娩史，是否有妊娠合并症。

2、评估产力、产道、胎儿大小，了解产程进展及胎儿宫内情况，胎膜是否破裂，评估羊水的颜色、量及性质。

3、评估孕产妇的心理及社会支持状况，了解是否有焦虑、恐惧等不良心理。【护理措施】

1、按第一产程护理常规护理。

2、临床后适当活动，注意多卧床休息。胎膜已破者，应绝对卧床休息，抬高床脚，防止脐带脱垂。

3、做肛查或阴道检查时，动作要轻，避开宫缩期，防止胎膜破裂。

4、胎膜破裂后应立即听胎心，观察是否有脐带脱垂或隐性脐带脱垂，如有脱垂，应做脐带还纳术。还纳术不成功者，立即报告医师。

5、严密观察胎心、胎动、宫缩。如有异常应给以吸氧，立即报告医师。

6、如阴道口可见胎足或胎臀，应立即消毒外阴，用无菌巾堵住阴道口，使会阴充分扩张直至宫口开全，再行接生。

7、接生前准备好抢救用物，做好新生儿抢救分娩。初产妇应作会阴切开术。

8、掌握臀助产或臀牵引的指征，尽快结束分娩。胎儿脐部娩出后，胎头娩出最长不能超过8分钟。

【健康指导】

1、指导产后保持外阴清洁，大小便后清洗外阴，勤换会阴垫。

2、指导母乳喂养及新生儿的护理。

八、母乳喂养护理常规 【护理评估】

1、评估产妇及新生儿的一般情况，有无母乳喂养的禁忌症。

2、评估产妇乳房的解剖条件，有无乳房胀痛、乳头凹陷等。

3、评估产妇的心理状况及母亲角色的适应情况。【护理措施】

1、按照爱婴医院的要求，做好母乳喂养指导，将母乳的优点及母乳喂养的好处告诉产妇及家属。

2、指导产妇注意个人卫生，喂奶前洗手，清洁乳头，教会产妇正确的喂奶姿势及婴儿正确的含接姿势。

3、做好早吸吮、早接触、早开奶。

4、教会产妇处理母乳喂养过程中常见的问题，如乳头凹陷的纠正方法等。

5、在母婴分离的情况下，指导产妇挤奶的手法，保持乳房的泌乳功能。【健康指导】

指导产妇出院后继续母乳喂养，产后6～8个月母乳喂养为主。

九、健康新生儿护理常规 【护理评估】

1、评估孕产史及新生儿出生的情况，了解Apgar评分。

2、评估新生儿的孕周、精神状态、皮肤颜色、体重、吸吮及吃奶情况。

3、评估产妇的一般状况及母乳喂养条件。【护理措施】

1、新生儿出生后注意保暖，清除口鼻及呼吸道的黏液并建立呼吸，进行Apgar评分，评估新生儿的一般情况，断脐并消毒包扎脐带断端。

2、观察新生儿的体温、呼吸、面色、皮肤颜色、精神状态、吃奶量、大小便等情况，评估是否有皮肤发绀、黄疸等异常；新生儿出生前3天每日测量体温3次。

3、严格执行消毒隔离制度，接触新生儿前后洗手；室内采用湿式清扫；哺乳前清洁双手及乳头，奶具每次用后经消毒液浸泡、刷洗后备用。

4、环境适宜 保持室温在22～24℃，相对湿度在55%～65%。

5、按医嘱给予母婴同室、母乳喂养；新生儿出生后30分钟内给予早吸吮及皮肤早接触；实行按需哺乳。人工喂养者，指导乳制品的配制方法及注意事项；指导产妇保持泌乳及掌握挤奶的方法。

6、保持皮肤清洁干燥，新生儿沐浴每日1次；勤换尿布，换尿布时先用温水清洁臀部，再涂20%鞣酸软膏或其他护臀膏，防臀红发生。

7、新生儿脐部24小时后采取暴露疗法，脐部未愈合前，注意保持局部干燥，每日用0.5%络合碘消毒2次，以防感染发生。

8、出生48小时后可进行新生儿游泳及抚触护理。按新生儿游泳及抚触护理常规。

9、做好预防接种工作，按医嘱接种乙肝疫苗，交待家属接种的注意事项及免疫接种程序。【健康指导】

1、指导产妇注意个人卫生，保持新生儿室的空气清新，湿度温度适宜。

2、告知产妇母乳喂养及新生儿护理的方法。

3、新生儿出院时，向家长作好出院指导，如预防接种、保健检查、哺育及护理新生儿的有关知识。

第二节 病理产科护理常规

一、剖宫产护理常规 【护理评估】

1、评估既往病史、婚育史及药物过敏史，是否有妊娠合并症。

2、了解孕妇及胎儿的一般状况，评估病理妊娠的临床症状及体征。

3、了解实验室检查如血常规、凝血功能、B超、胎心监护等检查结果。

4、评估患者心理状况及对知识的掌握程度。【护理措施】

2、术前护理

（1）遵医嘱术前做好麻醉用药及抗生素皮试，以便术中用药。（2）合血，备好输血申请单，做好输血前的各项准备工作。（3）做好手术野的皮肤准备。

（4）术前留置导尿管，以保持术中膀胱空虚，防止术后尿潴留。

（5）术前取下活动义齿、手表、首饰等，贵重物品交家属或护士长保管。（6）备好婴儿用物，写好婴儿手圈带，带入手术室。

（7）患者入手术室后，准备好手术床、婴儿床及术后监测、治疗用物。

3、术后护理

（1）安置好患者，与手术室工作人员做好床头交接，如各种管道、用药、手术标本、病历等，并签好名。

（2）保持环境舒适、安静。术后去枕平卧6小时，6小时后可翻身，24小时后拔除导尿管后可下床活动。

（3）硬膜外麻醉患者术后6小时内禁食、禁饮。6小时后给予流质，肛门排气后给予半流质，逐渐过渡到普食。术后宜给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化吸收的饮食。

（4）了解手术过程，监测血压、脉搏、呼吸，严密观察阴道流血及子宫收缩情况，并做好记录；注意腹部伤口是否渗血，保持伤口敷料干燥，防止伤口感染；注意尿的颜色和量。

（5）患者回病房有应答反应后30分钟内给予早开奶、皮肤早接触。（6）保持导尿管通畅，更换引流袋，每日外阴消毒两次。（7）每日测体温4次，连续3天正常者，改每天2次。【健康指导】

1、术前健康指导：包括简单介绍手术经过、麻醉方式及术前、术中配合；做好术前心理疏导，减少紧张、恐惧情绪，以便配合手术；术前禁食、禁饮6小时；训练床上小便及床上翻身技巧。

2、教会产妇及家属新生儿护理及喂养的知识。注意休息，保持良好的心态，积极应对及适应母亲角色。

二、催产素引产/催产护理常规 【护理评估】

1、评估骨盆大小、胎儿体重、胎方位、宫缩强度、宫颈成熟度及生命体征。

2、了解NST检查结果。

3、评估患者心理状况。【护理措施】

2、常规做肛门指检，做好宫颈评分，并做好记录。

3、根据医嘱静脉滴注催产素。催产素由专人守候，每15～30分钟调整1次输液滴速，直至有规律宫缩。如调至最大滴数仍无规律宫缩，则根据医嘱加大浓度，再调整滴数至规律宫缩。催产素应维持到分娩后2小时，如宫缩好、阴道流血不多，可停止使用。

4、催产素滴注引产者出现规律宫缩后，每小时监测宫缩1次，每30～60分钟听胎心1次，必要时胎心监测，以便了解胎儿宫内情况。

5、监测生命体征，催产素滴注引产期间，测血压、脉搏每4小时1次。

6、催产素静脉滴注至晚上如未发作，应拔针休息，以不影响患者休息为度；催生（引产）发作后，按分娩三产程护理常规。

7、给予心理护理，传授分娩的相关知识，降低恐惧及焦虑程度。【健康指导】

1、鼓励患者适当休息，加强营养。

2、学会呼吸及放松技巧，增加自我控制感。

三、硫酸镁使用护理常规

1、用药前及用药过程，均应评估以下内容（1）膝反射必须存在；（2）呼吸每分钟不少于16次；

（3）尿量24小时不少于600ml或每小时不少于25ml，尿少提示排泄功能受抑制，镁离子易蓄积而发生中毒。

2、硫酸镁静脉滴注常用浓度为25%硫酸镁30～40ml＋5%GS500ml，滴速为1～2g/小时，根据有无副反应调整其速度。

3、注意硫酸镁毒性反应，遵医嘱及时留取血标本以监测血镁浓度，正常孕妇血清镁离子浓度为0.75～1mmoL/L，治疗有效浓度为1.7～3mmoL/L，若血清镁离子浓度超过3mmoL/L即可发生镁中毒。镁中毒首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减弱、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸机麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危及生命。当出现镁中毒反应时，必须立即停用，并通知医师。

4、用药时必须备用10%葡萄糖酸钙注射液，以便出现硫酸镁毒性反应时及时给以解毒。10%葡萄糖酸钙10ml在静脉注射时宜大于3分钟以上推完。

四、会阴切开缝合术护理常规 【护理评估】

1、评估胎位、胎儿大小及宫内情况。

2、评估会阴紧张度。【护理措施】

1、在左侧或右侧会阴部可用阴部神经阻滞麻醉或局部皮下浸润麻醉，于45°或60°处剪3～5cm长切口。

2、胎儿、胎盘娩出后，仔细检查会阴切口情况，从里向外分层缝合切口。

3、及时更换会阴垫，保持局部清洁干燥。每日用消毒水会阴抹洗2次，从上到下、由内向外。如局部有水肿，24小时后可用红外线照射或50%的硫酸镁湿热敷会阴。

4、产后多食富含纤维素的食物，保持大便通畅。

5、每天查看伤口情况。检查局部有无硬结、红肿，如有应根据医嘱进行相应处理。

【健康指导】

1、尽量减轻或消除产妇的疼痛不适，帮助产妇做好自我调适。

2、采用健侧卧位，以减轻局部伤口水肿。

3、培养良好的卫生习惯，勤换内衣裤及卫生垫。

五、早产分娩护理常规

按产科一般护理常规和三产程护理常规。【护理评估】

1、评估孕产史，了解孕期的一般情况，有无妊娠合并症及导致早产的诱因。

2、准确评估孕周，了解胎儿宫内发育情况及胎肺成熟度；了解产程进展情况。

3、评估患者对早产知识的掌握情况及身心状况。【护理措施】

1、早产已属难免时，静脉注射促胎肺成熟药，避免发生新生儿呼吸窘迫综合征。临床前静脉滴注维生素K1，防止颅内出血。禁止使用麻醉药或抑制胎儿呼吸的药。

2、做好心理护理，安慰、鼓励产妇，消除焦虑、紧张情绪，使其配合分娩。

3、给予产妇氧气吸入，防止胎儿缺氧，做好早产儿的抢救准备和接生准备。

4、宫口开全后，常规行会阴切开术，以缩短第二产程，减少新生儿颅内出血的机会。

5、胎儿娩出后，立即脐静脉内注射地塞米松1mg。

6、新生儿放置恒温箱保温，根据孕周调节好温箱温度。【健康指导】

1、尽量卧床休息，抑制宫缩，尽可能延长妊娠时间至胎儿成熟。

2、分娩期，注意休息、营养，保存体力，尽量缩短第二产程。

3、指导早产儿的护理及喂养。

六、多胎分娩护理常规 按产科一般护理常规。【护理评估】

1、评估患者的孕产史及家族史，了解有无妊娠合并症。

2、评估多胎妊娠的临床表现，了解实验室及专科检查结果。

3、评估患者心理状况及家人的支持情况，了解患者对多胎妊娠知识掌握情况。【护理措施】

1、为防止早产，适当提前入院。多卧床休息，注意营养。

2、给予心理护理，鼓励、安慰产妇，消除其焦虑、恐惧情绪，增强分娩的信心。教会产妇临产后自我调适，积极配合，主动参与分娩的全过程。鼓励和指导家人的参与和支持。

3、注意患者的生命体征，专人守护。严密观察产程进展、胎心、胎位变化。

4、临产后，按分娩三产程护理常规护理。

5、建立静脉通道，常规合血备用。宫口开全后，准备好接生用物及新生儿抢救用物。

6、第一个胎儿娩出后，应立即断脐并夹紧胎盘端脐带，以防未娩出胎儿失血。同时立即检查第二个胎儿胎心、胎位，注意宫缩。10分钟后如无宫缩，可行人工破膜，加强宫缩，促使胎儿娩出。

7、胎儿全部娩出后，为防止产后出血，常规给予宫缩剂，腹部压沙袋。

8、胎盘娩出后，应详细检查胎盘、胎膜是否完整，认真判断是双卵双胎，还是单卵双胎，并记录清楚。【健康指导】

1、向产妇讲解多胎妊娠的有关知识，教会产妇自我监测的知识。

2、避免增加腹部压力的活动，防止胎膜早破。

3、指导产妇尽快适应母亲角色，保持良好心理；指导产妇及家属做好新生儿的护理及喂养。

七、死胎护理常规 【治疗原则】

1、死胎确诊后，应立即引产。

2、引产前常规检查：白带，血常规，血生化及DIC全套。

3、胎儿死亡超过3周，且纤维蛋白原<1.5g/L，血小板<100×109g/L时，应给予肝素治疗，待纤维蛋白原和血小板恢复有效水平，试管凝血时间监护正常，再行引产，引产期间须备新鲜血或纤维蛋白原，以防DIC发生。

4、引产方法：⑴羊膜腔内注射药物引产，常用药物为利凡诺100mg羊膜腔内注射；⑵催产素引产；⑶米非司酮配伍前列腺素引产。

【护理】

（一）同普通产科常规护理

（二）与本病相关的主要护理

1、评估要点（1）病史及相关因素

1）孕产史

2）健康史、家族史，有无并发症及全身性疾病。（2）症状体征

1）生命体征：体温、脉搏、呼吸及血压等情况。

2）产科体征：胎方位、有无子宫收缩、阴道流血、流液及性状，腹部张力及有无压痛。

3）皮肤黏膜：有无水肿、瘀斑、出血点、牙龈出血等。

（3）辅助检查了解B超、血常规、肝功能及DIC等检查结果。

（4）心理和社会支持状况。

2、主要护理措施

（1）教导患者危险征象的自我监护：大量阴道流血或阴道流血突然增多及阴道分泌物有异味等及时报告。

（2）引产前准备：及时采集血、尿标本，了解肝、肾功能及凝血功能。胎儿死于宫内已超过3周者，应密切观察有无出血倾向。

（3）引产后护理：严密观察宫缩情况，注意产程进展；第三产程仔细检查胎盘、脐带及胎儿，尽可能寻找死胎发生的原因。产后根据医嘱回奶。

（4）注意产后出血、DIC征象：密切观察阴道出血量及性状，注意皮肤黏膜有无瘀斑、瘀点，观察尿量及尿色。

（5）预防感染：保持会阴清洁，每日监测体温，注意子宫有无压痛及阴道分泌物性状。

（6）心理支持：根据孕妇的具体情况，安排适宜的病室。做好心理疏导，劝慰孕妇及家属，告知疾病相关知识。

3、并发症护理：弥漫性血管内凝血（DIC），参照外科护理常规。【出院指导】

注意个人卫生，预防感染，产后常规复查。避孕半年，计划妊娠前作孕前咨询。

第三节 产科疾病一般护理常规

【护理评估】

1、评估患者的健康史及孕产史，了解本次妊娠的各项指标。

2、评估患者的生命体征和自觉症状、体征。

3、评估胎儿宫内情况及头盆关系。

4、评估患者的心理状况。【护理措施】

1、按产科一般护理常规。左侧卧位休息，环境安静，空气流通，尽量避免各种刺激。

2、间断吸氧1小时，3次/日。

3、密切监测孕妇一般状况，监测体重变化，根据医嘱监测血压、脉搏、呼吸、体温、血糖等。询问孕妇是否有不适症状。

4、监测胎儿宫内发育情况，根据医嘱监测胎心、胎动及产兆。

5、给予心理护理和心理支持，帮助患者保持情绪稳定，避免情绪波动。【健康指导】

1、指导患者采取左侧卧位休息，以增加胎盘血流灌注，改善胎儿缺氧状况。

2、告知患者定期做产前检查，监测胎心、体重、血压、血糖、宫高、腹围等。

3、指导患者自测胎动，教患者辨别临产的先兆症状，如见红、不规则腹痛出现提示先兆临产。

第四节 妊娠期并发症护理常规

四、流产

【概述】妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称为流产。孕12周前终止者称为早期流产，孕12至不足28周终止者称为晚期流产。流产分自然流产和人工流产两大类，本节讲自然流产。

【类型及处理原则】停经、腹痛及阴道流血是流产的主要临床症状，按流产发展的临床过程，分为以下类型，但这个过程有时并不典型也并非恒定不变。

（一）先兆流产：保胎治疗。

（二）难免流产：一旦确诊，立即促使宫腔内容物排出，防止大出血及感染的发生。

（三）不全流产：一经确诊，立即清除宫腔内残留组织。

（四）完全流产：一般不需特殊处理。

（五）稽留流产：一经确诊，应尽早排空子宫腔，防止凝血功能障碍。

（六）习惯性流产：针对病因，预防为主。

（七）流产合并感染：控制感染后必要时再行刮宫术。

【护理】

（一）同一般妇科常规护理

（二）与本病相关的主要护理

1、健康史及相关因素：（1）停经史、早孕反应。（2）本次妊娠的治疗经过。（3）既往的生育史、健康状况。

2、症状体征：（1）生命体征。

（2）有无阴道流液、流血时间、量、气味，有无组织物排出。（3）有无腹痛，注意部位、性质、程度。（4）观察子宫大小、宫口情况。

3、辅助检查：B超、血HCG、凝血功能、血常规、TORCH、STD。

4、心理及社会支持。

（三）护理措施

1、先兆流产孕妇的护理

（1）针对可能引起孕妇流产的因素，向孕妇做好解释工作，消除思想顾虑，使其积极配合治疗，避免情绪紧张影响保胎效果。

（2）避免劳累，卧床休息。（3)禁性生活和盆浴。

（4）保持外阴清洁，勤换卫生垫。

（5）注意腹痛、阴道流血量及阴道排出物情况。（6）遵医嘱给予药物，如保胎药、镇静剂等。

（7）定期复查绒毛膜促性腺激素（HCG）及B超监测以了解胚胎、胎儿的发育情况。

2、妊娠不能再继续者的护理（1）做好心理护理，使病人正确面对流产，改善因妊娠的期望得不到满足而带来的低落情绪。

（2）做好病情的观察，如腹痛程度、阴道流血量、生命体征、面色、末梢循环、有无凝血功能异常，防止休克。

（3）积极做好终止妊娠的准备，根据病情做好输液、输血准备。（详见刮宫术护理常规及中期妊娠引产护理）。

3、预防感染

（1）监测体温、血象的变化。

（2）注意阴道流血、分泌物的性状、颜色、气味，腹痛的性质、程度等。（3）保持外阴清洁，勤换卫生垫，养成正确而良好的卫生习惯。（4）做好基础护理、专科护理。（5）遵医嘱使用抗生素。

（6）发现感染征象及时报告医生。

4、协助病人顺利度过悲伤期

（1）由于失去或怕失去胎儿，病人及家属会出现恐惧、悲伤等情绪反应。护士应给予同情和理解，帮助病人及家属接受现实，顺利度过悲伤期。

（2）根据不同病情，讲解疾病知识和终止妊娠的知识，消除不必要的思想顾虑，以免影响疾病的康复。

（3）与病人及家属共同讨论此次流产的原因，让他们明白身心的恢复是最重要的，帮助他们为再次妊娠做好准备。

5、健康指导

（1）继续妊娠者做好产前检查。

（2）刮宫或引产后详见刮宫术护理常规及中期妊娠引产护理。（3）习惯性流产者做好孕前检查及相关的治疗。（4）做好避孕半年。（5）保持情绪稳定。

二、异位妊娠

【定义】受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。根据受精卵种植部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中以输卵管妊娠最常见。

【治疗原则】根据病情缓急，采取相应处理，手术治疗，药物治疗。【护理】

（一）同妇科一般护理常规

（二）术前护理

1、根据手术方式选择相应的术前护理常规

2、与本病相关的主要护理（1）评估要点：

1）健康史及相关因素：①婚育史、月经史、性生活史；②既往史、健康史，有无并发症及全身性疾病。

2）症状体征：①停经；②阴道流血；③腹痛；④晕厥与休克；⑤腹部包块。3）相关检查：①了解血常规、肝肾功能、血沉、血凝、血内分泌、血肿瘤标志物、妊娠试验及B型超声检查、心电图等检查的阳性结果；②妇科检查；③腹部检查；④经阴道后穹窿穿刺和经腹壁穿刺。

4）心理和社会支持系统。（2）主要护理措施：

1）心理护理：评估患者对疾病的认识和心理承受能力，向患者及家属介绍疾病知识，消除患者的紧张情绪。

2）休息与活动：以卧床休息为主，减少活动量，保持大便通畅，避免使用增加腹压的动作。

3）病情观察：严密观察腹痛及阴道流血的量和性状，有无阴道成形物排出，必要时保留会阴纸垫。腹痛加剧时，密切观察生命体征变化，减少搬动并配合完成各项辅助检查。

4）术前准备：建立静脉通道，抽血交叉配血备用，做好腹部皮肤准备，并准备好抢救物品。

（三）术后护理

1、根据手术方式选择相应的术后护理常规

2、与本病相关的主要护理措施

（1）评估要点：评估有无腹痛、异常阴道流血及感染的发生。（2）主要护理措施：

1）病情观察：严密观察腹痛及阴道流血的情况，密切观察生命体征变化。2）动态监测：遵医嘱留取血标本监测血β－HCG、血常规、血生化的变化。3）健康教育：异位妊娠保守性手术患者，若术中使用甲氨蝶呤，需做好药物副反应观察及护理，同时做好心理护理。

（四）保守治疗的护理

1、护理评估同术前护理评估要点

2、主要护理措施

（1）心理护理：评估患者对疾病的认识，向患者及家属详细介绍有关疾病的知识，取得患者的理解和配合。

（2）休息与活动：以卧床休息为主，减少活动量，保持大便通畅，避免使用增加腹压的动作。

（3）病情观察：严密监测生命体征，若出现阴道流血增多、腹痛加剧、明显的肛门坠胀感或有阴道成型物排出时，留纸垫观察并立即联系医护人员。

（4）用药指导：遵医嘱正确使用杀胚胎药物，做好药物毒副反应观察及护理，了解用药后疗效。

（5）动态监测：遵医嘱留取血标本，监测血β－HCG、血常规、血生化的变化。

【出院指导】

1、指导进高蛋白、高维生素、易消化饮食；适当活动，保证充足睡眠，改善机体免疫功能；保持会阴清洁，手术后禁止性生活和盆浴1个月。

2、随访指导讲解术后随访的重要性，术后复测血β－HCG，每周一次直至正常，发现血β－HCG值无下降趋势或已下降至正常范围又上升者随时就诊。

三、妊娠剧吐

【概述】妊娠剧吐是在妊娠早期发生，以恶心、呕吐频繁为重要症状的一组症候群。恶心呕吐者可因酸中毒、电解质紊乱、肝肾功能衰竭而死亡。

【治疗原则】静脉补液支持，补充维生素治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡，严重者予以禁食，必要时终止妊娠。

【护理】

（一）同妇科一般护理常规

（二）与本病相关的主要护理

1、评估要点

（1）健康史及相关因素：1）孕产史；2）既往史、健康史，有无并发症及全身性疾病。

（2）症状体征：1）生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压及体重等情况；2）皮肤：皮肤黏膜是否完整及有无黄疸，皮肤弹性及有无脱水等；3）中枢神经系统症状：意识状态，有无记忆障碍及昏睡等；4）其他：有无视网膜出血等。

（3）辅助检查：血常规、尿常规、血粘度、血生化、血电解质、心电图、眼底检查以及B型超声检查等阳性结果。

（4）心理和社会支持状况。

2、主要护理措施

（1）饮食管理：先予禁食，待症状缓解后予流食，呕吐停止后给予高蛋白、高维生素、易消化食物为主，鼓励少食多餐，多进新鲜蔬菜和水果，避免辛辣刺激食物。

（2）病情观察：及时准确采集检验标本，了解各项检查检验结果，密切了解病情变化。严密观察有无宫缩，及时汇报医生，配合处理。

（3）皮肤护理：评估皮肤弹性及脱水程度，做好皮肤护理，避免继发感染。（4）支持治疗：按医嘱使用静脉注射补充营养、维生素和电解质等药物，了解用药后疗效。

（5）心理护理：向病人及家属说明本病的相关疾病知识，使病人及家属积极配合治疗护理。

（6）健康教育：向患者宣教出现宫缩或腹痛、腰酸，阴道流液或流血等征象及时联系医护人员。

【出院指导】

1、指导用药：根据医嘱正确用药，告知患者注意用药后反应。

2、休息与活动：保证休息，每日睡眠8h～10h,以舒适卧位为宜。

3、饮食指导：宜高蛋白、高维生素、易消化食物，少食多餐，多进新鲜蔬菜和水果，避免辛辣刺激食物。

4、定期随诊：适当增加产前检查次数，定期复查尿常规、血内分泌、血肝功能等实验室检查，以了解疾病变化情况。

四、妊娠高血压综合征子痫前期护理常规

按产科疾病一般护理常规。【护理评估】

1、评估患者的健康史，了解既往病史及孕产史。

2、评估患者的血压、水肿、尿蛋白、头痛、及视力改变情况。

3、了解实验室检查如尿常规、肝肾功能、血电解质及眼底检查、心电图、胎心监护等检查结果。

4、评估患者的心理状况。【护理措施】

1、按产科疾病一般护理常规。左侧卧位休息，环境安静，空气流通，尽量避免各种刺激。

2、间断吸氧1小时，3次/日。

3、密切监测孕妇一般状况，每日监测体重，根据医嘱监测血压。询问孕妇是否有头痛、视力改变和上腹部不适等症状。出现头痛、恶心、呕吐、眼花等自觉症状时测血压，留专人陪护，避免发生抽搐。

4、一切抢救物品备于床头。

5、密切注意胎儿宫内发育情况，根据医嘱监测胎心，注意胎动、产兆。

6、适当镇静，可给予安定和苯巴比妥，以消除患者的焦虑和紧张情绪，达到降压、缓解症状及预防子痫发作的目的。

7、使用硫酸镁时，注意根据血压调整滴速。观察有无中毒表现，重点观察呼吸、尿量及膝反射情况，如果呼吸小于16次/分钟或尿量少于600ml/d或膝反射消失，则提示硫酸镁中毒，应及时通知医师处理。

8、给予心理护理和心理支持。【健康指导】

1、患者采取左侧卧位休息，以增加胎盘血流灌注，改善胎儿缺氧状况。

2、告知患者保持情绪稳定，避免情绪波动影响血压。如有头昏、眼花、胃部不适应主动告诉医护人员。

3、需要应用降压药和硫酸镁时，应告诉患者药物的疗效、副作用及注意事项，切勿自行调节滴速。

五、妊娠高血压疾病子痫护理常规

按产科疾病一般护理常规。【护理评估】

1、评估患者的健康史，了解既往病史及孕产史。

2、评估患者的生命体征、神志、瞳孔、水肿、尿量及尿蛋白情况。

3、了解实验室检查如尿常规、肝肾功能、血电解质及眼底检查、心电图、胎心监护等检查结果。

4、评估患者神志恢复后的心理状况。【护理措施】

1、将患者置抢救室进行抢救，避免声光刺激，保持病室环境安静，使用床栏，避免坠床。抢救物品备于床旁。

2、患者子痫发作时取头低卧位，头偏向一侧。保持呼吸道通畅，使用舌钳和开口器，防止口舌咬伤和窒息；持续吸氧。

3、禁食，清醒者给予无盐流质。

4、专人护理，给予持续心电监护；建立2条静脉输液通路，留置导尿管，记录24小时出入水量；采集血标本以检查各项生化指标；认真填写危重患者护理记录单，并作好手术准备。

5、严密监测生命体征，注意抽搐的性质及间隔时间，观察是否伴随有大小便、呼吸的改变。密切注意宫缩、胎动、胎心及产兆。

6、遵医嘱做好用药护理，观察药物的作用及副作用。硫酸镁的用药护理同妊娠高血压综合征子痫前期护理常规。

7、给予心理支持。与患者及家属进行沟通交流，做好心理疏导，使其积极配合治疗和护理工作。【健康指导】

1、患者在意识清楚状态下给予安抚，介绍抢救室环境和抢救仪器设备，缓解其紧张与恐惧情绪。

2、向家属说明，孕妇需保持安静，不宜探视，以免诱发子痫。

六、前置胎盘护理常规 按产科疾病一般护理常规。【护理评估】

1、评估患者的健康史，了解孕产史及有无妊娠合并症。

2、评估胎心、胎动、宫缩情况及阴道流血的量、性状。

3、了解实验室检查如血常规及超声检查、胎心监护等结果。

4、评估患者心理状况，了解有无焦虑、紧张等情绪。【护理措施】

1、孕妇绝对卧床休息，禁止肛查。如有必要，可在做好备血及手术准备的情况下，严格消毒行阴道检查。

2、间断吸氧1小时，3次/日。保持会阴清洁，苯扎溴胺行会阴抹洗2次/日；备血，做好输血及急诊手术准备。

3、观察生命体征及病情变化，密切监测胎心、胎动、宫缩和阴道流血情况，并评估出血量。

4、根据医嘱给予子宫收缩抑制剂，积极纠正贫血、预防感染。

5、遵医嘱做好用药护理。观察宫缩抑制剂如硫酸镁、沙丁胺醇的作用及副作用。使用硫酸镁时，注意根据宫缩调整滴速，并密切观察有无中毒表现。如呼吸少于16次/分或尿量少于600ml/d或膝反射消失，则提示硫酸镁中毒，应及时通知医师处理。

6、给予心理护理和心理支持，降低患者焦虑程度。【健康指导】

1、指导患者绝对卧床休息，以免加重阴道流血情况。

2、指导患者注意保持会阴清洁，勤换内裤，避免感染。

七、胎盘早剥护理常规 按产科疾病一般护理常规。【护理评估】

1、评估患者的健康史，了解既往病史、孕产史及是否有妊娠合并症，评估胎盘早剥的诱因。

2、评估患者的宫底高度，了解子宫是否有强直性收缩及压痛。评估患者的腹痛、阴道流血、胎心、胎动情况。

3、了解实验室检查如血常规、凝血功能、肾功能及B超检查结果。

4、了解患者的心理状况，是否有恐惧、焦虑等不良情绪。【护理措施】

1、按产科一般护理常规，绝对卧床休息，以免活动加重胎盘早剥的程度。

2、严密观察宫缩、阴道流血、胎心、胎动。胎盘早剥时，宫内出血会导致子宫底不断上升，应严密观察宫底的高度及子宫是否有压痛。

3、禁止灌肠，慎行阴道检查。必要时，必须在做好输血和剖宫产手术准备的条件下施行。

4、持续吸氧，备血、建立双输液通路，积极防治休克。

5、做好用药护理，慎用催产素，做好抢救及术前准备，一切抢救物品备床头。观察药物作用及副作用，观察输血后反应。

6、产后注意阴道流血及子宫复旧情况，记录出血量。

7、给予心理支持和心理护理。【健康指导】

1、指导产妇按时产前检查，防止外伤，避免长时间仰卧位，早期治疗妊娠合并症，以预防胎盘早剥。、2、嘱咐患者注意腹痛的情况，如果腹痛加剧，提示病情进一步发展，应报告医师积极处理。

3、指导患者保持外阴清洁。

八、胎膜早破护理常规 按产科疾病一般护理常规。【护理评估】

1、评估孕产史及健康史，了解是否为多胎妊娠、羊水过多，是否有下生殖道感染等诱因存在。

2、评估羊水的量和性状，评估胎心、胎动、胎方位及头盆关系，是否有脐带脱垂或隐性脱垂。

3、了解实验室检查如血常规、羊水泡沫实验及B超检查，胎心监护结果。

4、评估患者心理状况。【护理措施】

1、卧床休息。胎头未固定者，绝对卧床休息并适当抬高床尾，防止脐带脱垂。

2、密切观察病情变化，测体温每日3次，观察胎心及产兆，注意羊水的颜色及性状。

3、注意个人卫生，保持会阴清洁，会阴抹洗2次/日。

4、妊娠37周以上者，破膜后24小时未临产者，遵医嘱静脉滴注催产素促使临产。

5、不足37周者，无宫缩应卧床休息，禁行肛查及灌肠。遵医嘱给予抗生素预防宫腔感染，地塞米松、维生素K1促进胎儿肺成熟和预防颅内出血。

6、胎心异常时，立即给予吸氧，左侧卧位，遵医嘱静脉输注葡萄糖溶液、丹参等，以纠正胎儿宫内缺氧情况。

7、给予心理护理和心理支持。【健康指导】

2、交待患者宜卧床休息，胎头未固定者，应绝对卧床休息，并抬高床尾，防止脐带脱垂。

3、指导患者注意个人卫生，保持会阴清洁，使用无菌会阴垫，避免感染。

4、嘱咐患者注意阴道流水的颜色，以便尽早发现胎儿窘迫。

九、产后出血护理常规 按产科疾病一般护理常规。【护理评估】

1、评估孕产史及健康史，了解分娩全过程；评估产后出血的诱因。

2、评估患者的精神状态及生命体征，评估患者子宫收缩和阴道流血情况。

3、评估患者的心理状况。【护理措施】

1、严密观察生命体征、子宫收缩及膀胱充盈情况，观察阴道流血的颜色及量，寻找出血原因。

2、产后出血多者，应立即输液、输血，给予保暖。尿潴留者给予导尿。大出血者应特别注意预防感染，给予抗生素。

3、子宫收缩乏力者，遵医嘱使用宫缩剂，并按摩子宫；子宫收缩好，阴道流血为鲜红色，应行产道检查，如有裂伤行伤口缝合，并给予平卧或头低脚高位预防休克。

4、凡多胎、双胎、晚期妊娠出血的患者，易发生产后出血，应遵医嘱给予宫缩剂。24小时内密切注意宫缩和阴道流血情况。

5、嘱咐患者及时排空膀胱，以免尿潴留影响子宫收缩。嘱咐患者改变体位宜缓慢，防止直立性低血压。

6、休克者按休克护理常规。

7、给予心理护理和心理支持。【健康指导】

1、针对产后出血的不同原因进行健康教育，帮助患者树立积极应对的信心。

2、指导患者按摩子宫以促进子宫收缩。

十、羊水栓塞护理常规

【概述】羊水栓塞是指分娩过程中羊水进入母体血循环引起肺栓塞、休克和发生弥散性血管内凝血、肾功能衰竭等一系列病理改变，是极严重的分娩并发症。羊水栓塞也可发生在妊娠早、中期的流产、引产或钳刮术中，但情况较缓和。发生在足月分娩者，其死亡率高达80%以上。因此，羊水栓塞是孕产妇死亡重要原因之一。

【治疗原则】羊水栓塞一旦确诊，应立即抢救产妇。原则：改善低氧血症；抗过敏和抗休克；防治DIC和肾功能衰竭；预防感染。

【护理】

（一）同普通产科常规护理

（二）与本病相关的主要护理

1、评估要点

（1）病史及相关因素：

1）孕产史

2）健康史、家族史，有无并发症及全身性疾病 3）此次分娩史或手术史 4）有无潜在诱发因素。（2）症状体征 1）生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等。

2）一般情况：意识状态及面色，有无烦躁、惊叫、呛咳、哈欠、呼吸困难等先兆症状。

3）产科体征：子宫收缩情况、子宫底高度、阴道流血的量及性状。4）皮肤黏膜：面色、四肢温度，有无出血点及瘀斑、有无切口渗血等。

（3）辅助检查病史、症状与体征、实验室检查、心电图、X线射片。

（4）心理和社会支持状况

2、主要护理措施

（1）及早识别：仔细观察病情，重视分娩期间产妇的主诉，如有胸闷、气促、呼吸困难、呛咳、寒战、紫绀、哈欠、烦躁不安等先兆症状，及早识别，争分夺秒抢救，医护紧密配合。

（2）纠正缺氧：保持呼吸道通畅，立即取半卧位或抬高头肩部，正压给氧，必要时气管插管或气管切开，注意保暖。

（3）建立静脉通道：迅速开放二路以上静脉通道，采用套管留置针，同时留取血标本。

（4）病情观察

1）专人护理，密切观察血氧饱和度、血压、脉搏、呼吸及意识等病情变化，建立特护记录，准确记录24小时进出量。

2）正确估计出血量，采用贮血器，观察流出血液是否凝固。（5）合理用药

1）除肺动脉高压：①首选罂粟碱，一般30～90mg加入25%或50%的葡萄糖液20～40ml中缓慢静脉推注；②阿托品：心率慢时应用1mg加入5%葡萄糖液10ml中，每隔15～30min静脉注射一次，但心率>120次/分者应慎用；③氨茶碱：250mg加入25%葡萄糖液10ml中缓慢推注，必要时可重复使用。

2）抗过敏：遵医嘱可选用甲强龙、氢化可的松或地塞米松。

3）抗休克：①补充血容量：应尽快输新鲜血和血浆；②降压药：一般选用多巴胺。

4）防治DIC：遵医嘱补充凝血因子、应用肝素及抗纤溶药物。

（6）预防肾衰：留置导尿，严密观察尿量及颜色，定时记录尿量，发现异常及时报告医生，以便及早发现肾功能衰竭。遵医嘱使用利尿剂。

（7）预防感染：抢救过程中严格无菌操作，遵医嘱使用抗生素。（8）慎用子宫收缩剂，如在滴注催产素过程中发病则必须立即停滴。（9）抢救期间严格执行抢救制度。（10）提供心理支持。

3、并发症护理

（1）弥散性血管内凝血（DIC）：参照外科护理常规。（2）肾功能衰竭：参照内科护理常规。

十一、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）护理常规 按产科疾病一般护理常规。【护理评估】

1、评估患者的孕产史及健康史。

2、评估胎心、胎动及胎儿宫内生长发育情况；评估患者的瘙痒及黄疸程度。

3、了解实验室检查如肝功能、胆酸测定及胎心监测结果。

4、了解患者的心理状况。【护理措施】

1、适当卧床休息，取左侧卧位，以增加胎盘血灌注量。间断吸氧1小时，3次/日。

2、瘙痒时给予对症处理，衣服宽松、舒适，避免用刺激性肥皂沐浴。

3、ICP对胎儿的危害较大，可致胎儿宫内窘迫、死胎、死产，因此必须密切注意胎动和胎心的变化，从34周开始每周做NST。定期复查肝功能、血胆酸了解病情。

4、加强健康教育，以提高孕妇对该病的认识，密切配合治疗，安全度过孕期。

5、适时终止妊娠，以剖宫产为宜，以免宫缩加重胎儿缺氧。

6、由于ICP时胆酸排泄减少，脂溶性维生素吸收降低，孕妇易发生产后出血，产后需密切观察子宫收缩情况，按医嘱给予宫缩剂。

7、给予心理护理和心理支持。【健康指导】

1、指导患者注意休息，加强营养，宜摄入清淡、无刺激性、易消化的食物。

2、告知患者避免过度搔抓皮肤，以免皮肤溃烂；衣着宜宽松、舒适，避免用刺激性肥皂沐浴。

3、指导患者取左侧卧位，自测胎动。

十二、妊娠合并糖尿病护理常规

【概述】糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，其基本病理生理为绝对或相对胰岛素不足引起的代谢紊乱，特征为高血糖、糖尿、葡萄糖耐量减低及胰岛素释放试验异常。妊娠合并糖尿病包括两种情况：一种妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，称为妊娠合并糖尿病；另一种为妊娠后首次发现或发病的糖尿病，又称妊娠期糖尿病（GDM）。妊娠合并糖尿病对母儿影响程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平。孕妇发生高血糖症、感染、妊娠高血压疾病和羊水过多以及流产、胎儿畸形、新生儿并发症的危险性增高。

【治疗原则】控制饮食，适度运动，合理用药，做好血糖监测，加强健康教育，防治低血糖及并发症的发生，加强胎儿监护，适时终止妊娠。

【护理】

（一）同普通产科常规护理

（二）与本病相关的主要护理

1、评估要点

（1）病史及相关因素：糖尿病病史及家族史，既往不良孕产史；本次妊娠经过、病情控制及目前饮食及用药情况；有无潜在高危因素及合并症情况。

（2）症状和体征

1）生命体征：意识、自觉症状、体温、脉搏、呼吸、血压。

2）产科体征：胎方位、胎心、胎动、宫底高度，子宫收缩强度和频率及阴道流血、流液。

3）皮肤黏膜：瘙痒、水肿情况。

4）糖尿病的严重程度及预后：有无糖代谢紊乱症候群，即三多一少症状（多饮、多食、多尿，体重下降），有无低血糖及酮症酸中毒症状。

（3）辅助检查糖筛查、口服糖耐量实验、血糖测定、尿糖测定、肝肾功能检查、眼底检查等。（4）心理和社会支持状况。

2、主要护理措施（1）饮食管理

1）评估孕妇的饮食习惯，观察进食、进水情况及尿量的变化。

2）按医嘱给予糖尿病饮食，告知孕妇控制饮食的重要性，限制含糖较多的薯类、水果，鼓励多吃蔬菜及豆制品，补充维生素、钙及铁等，使血糖在正常水平而孕妇又不感到饥饿最佳。

（2）健康教育

1）保证足够的睡眠与休息，提倡适当运动。

2）预防感染，加强皮肤护理，注意口腔卫生及会阴部清洁。3）自备糖果、饼干等食物以备低血糖时使用。（3）血糖监测及管理

1）根据医嘱监测血糖，注意观察病情变化。

2）熟悉糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、高渗性非酮症昏迷的临床鉴别。如发现患者四肢无力、头痛、头晕、轻度口渴、恶心、呕吐、尿量增加、意识障碍、脱水、呼吸深大而快等提示为酮症酸中毒，应及时通知医生，并备好抢救物品。

3）阴道分娩过程中。应及时监测血糖、尿糖、尿酮体，使血糖不低于5.6mmol/L。

4）鼓励产妇进食，确保血糖在正常范围内，必要时经静脉补充热量和液体。（4）胰岛素注射注意事项

根据医嘱正确使用胰岛素，经常更换注射部位，注射胰岛素后30分钟内必须进食，注意观察有无低血糖症状，如出现饥饿、乏力、面色苍白、出冷汗等低血糖症状应立即给患者进食或口服、静脉注射葡萄糖，同时通知医生。产后遵医嘱重新调整胰岛素用量。

（5）产后护理

1）注意产妇的体温变化，观察腹部及会阴部伤口愈合情况、子宫复旧及恶露的量及性状，保持会阴清洁，预防感染。

2）做好乳房护理，防止发生乳腺炎。重症糖尿病不宜哺乳，应及时回奶。3）母亲患有GDM的新生儿因易发生低血糖、红细胞增多症、高胆红素血症及呼吸窘迫综合征，应按早产儿常规护理。

（6）心理护理：相关患者及家属说明本病的特殊性及有关疾病知识，使患者及家属积极配合治疗护理。

3、并发症护理

（1）糖尿病酮症酸中毒（DKA）

1）孕早期出现妊娠反应时应保证一定的进食量，调整胰岛素的用量，避免饥饿性酮症酸中毒。

2）产程中密切监测宫缩、胎心变化，避免产程延长，应在12小时内结束分娩，产程>16小时易发生酮症酸中毒。如出现食欲减退、恶心、呕吐，“三多”加重，疲乏无力，头痛、腹痛等症状及时处理。护理参照内科护理常规。

（2）低血糖：低血糖反应多因活动过度、饮食太少或未及时进食、胰岛素剂量过大等原因引起。应告知患者避免上述情况发生，注意有无饥饿、头晕、乏力、虚弱、出汗、心悸症状，以便及时发现并处理。

【出院指导】

1、产前定期产前检查；左侧卧位、自数胎动；保持心情舒畅、合理饮食控制、做好血糖监测、维持血糖在正常范围；适度活动、注意休息；如有不适及时就诊。

2、产后

（1）参照产后护理常规。

（2）保持心情舒畅，合理饮食控制，做好血糖监测，维持血糖在正常范围。

十三、妊娠合并贫血护理常规

【概述】贫血是由多种原因引起，通过不同的病理过程，使人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状，常以血红蛋白浓度作为诊断标准。妊娠期贫血为血红蛋白<100g/L,红细胞计数<3.5×1012/L,血细胞比容<0.30,50%以上的孕妇合并贫血，而缺铁性贫血最为常见，占妊娠期贫血的95%。临床表现：轻者无明显症状；重者可有乏力、头晕、心悸、气短、食欲不振、腹胀、腹泻，皮肤黏膜苍白、皮肤毛发干燥、指甲脆薄，以及口腔炎、舌炎等。

【治疗原则】解除病因，治疗并发症，补充铁剂。如血红蛋白<60g/L，接近

第五篇：个案护理

一例多发伤病人术后护理个案

罗

【摘要】：于2016年1月31日收治一例车祸多发伤术后患者，患者在EICU救治期间，我科护理人员运用整体护理的方法、采用高级生命支持、营养支持等途径，对患者行特级护理，目的在于解决患者术后所出现的各类问题，促进病人更好地康复。现将护理期间，针对病人出现的护理问题及采取措施总结并加以整理后写成个案。个案借鉴了中外专家相关著作得以完善，为此表示真诚感谢。由于作者水平有限，文中不足之处望指出并加以补充。

【关键词】：多发伤、整体护理、高级生命支持、营养支持、特级护理。

【病例选择依据】：多发伤是指同一致伤因素同时或相继造成一个以上部位的严重创伤。多发伤组织、脏器损伤严重，死亡率高。多发伤的特点〔1〕：

伤情严重，病情变化快.病死率高 伤情危重。严重的低氧血症。容易漏诊和误诊。

本案例病人为车祸多发伤，入院后行急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。

【目的与意义】：目的：总结多发伤术后通常出现的问题和采取的措施护理措施，以便今后改正和运用，同时也达到整体性认知多发伤护理程序。意义；有利于自身素质提升，有利于多发伤术后护理能力的提升，有利于看到不足并改正，发现问题并创新。

1病例介绍：

患者，张，男，20岁，因“外伤致腹部疼痛，流血并异物存留1+h”于2016年1月31日入院；

主诉：外伤致腹部疼痛，流血并异物残留1+h。

临床表现：腹痛、出血。

实验室检查：Neut% 84.10,Lymph% 7.60,Ph 7.30,pCO2 45.80。既往史：体健，否认“高血压，糖尿病、冠心病”等系统疾病史。传染病史：否认“肝炎、伤寒或副伤寒、结核”等传染病史。

药物过敏史：否认。手术外伤史：否认。

预防接种史：按时按卡接种。输血史：否认。

个人史：未婚，生长于原籍无外地、疫区长期旅居史，无烟酒2等不良嗜好无毒物、放射性物质及职业粉尘，无性病及冶游史。家族史：无与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病病史。

入院时查体：T36.5℃，P90次/分，R20次/分BP134/88mmHg,发育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查体合作全身皮肤无黄染无瘀斑、瘀点，无蜘蛛痣、肝掌，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无明显苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，口唇红润，咽部无明显充血扁桃体不大，颈软，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音，心界不大心率107次/分，心律齐各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平，左下腹见一4cm锐器伤并异物残留，于左腹部季肋区偏左3cm贯通，未见活动性出血伤口周围压痛全腹无反跳痛及肌卫肠鸣音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

入院诊断：腹部贯通伤并异物存留：腹腔内脏损伤？

1.1诊疗经过:患者入院后即开通绿色通道，并急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。术后因患者病情危重，为行高级生命支持转入我EICU。

1.2目前诊断：腹部贯通伤并异物存留，胸腹联合伤：

1.2.1左肋骨开放性骨折。1.2.2左侧膈肌破裂。1.2.3小肠浆肌层裂伤。1.2.4降结肠破裂。1.2.5大网膜挫伤。

1.2.6左肾挫伤并肾周脂肪囊破裂。1.2.7背阔肌竖脊肌不完全离断。

2诊疗计划

2.1重症监护护理，持续呼吸机辅助呼吸，维持氧合，注意监测生命体征变化。

2.2抗感染：予头孢唑肟经验性抗感染治疗，完善相关病原学检查，指导抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生长抑素抑制消化液分泌，乌司他丁清除炎性介质。2.4补液，营养支持治疗。2.5适当镇静、镇痛。

2.6与患者家属沟通病情，告知患者目前虽已完成手术，但后期是否有迟发性内脏损伤及出血，目前暂不能明确，随时有因循环衰竭等危及生命可能，患者家属表示理解。

3护理诊断/问题 3.1低效型呼吸形态与肋骨骨折导致的疼痛，膈肌破裂有关。3.2体液不足 与损伤致胸腹部出血，胃肠减压、禁食有关。

3.3疼痛 与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。

3.4有感染的危险 与术后留置各种管道，皮肤黏膜屏障破坏及机体抵抗力下降有关。3.5皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位有关。3.6焦虑、恐惧 与对疾病认知缺乏及伤口范围大有关。3.7潜在并发症 术后脏器再出血。

4护理问题/目标、措施及评价

4.1低效型呼吸形态 与肋骨骨折导致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有关目标 病人未发生呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。措施4.1.1予以呼吸机辅助呼吸.4.1.2定时给患者吸痰。4.1.3予以糜蛋白酶雾化吸入。

4.1.4密切观察病人气促、发绀、呼吸困难等情况，若有异常，及时报告医师并协助处

〔2〕

。理。

评价 病人无呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。

4.2体液不足 与损伤致腹部出血，胃肠减压、禁食有关。目标 病人体液平衡得到维持，生命体征平稳。

措施 4.2.1迅速建立静脉通路，遵医嘱给予患者静脉补液

4.2.2记录24小时出入量，适时采集静脉血标本作化验。4.2.3予心电监护，严密监测各项生命体征及中心静脉压。4.2.4观察病人皮肤弹性变化，评估体液丧失程度。评价 体液平衡得以维持，生命体征平稳，无脱水征象。

4.3疼痛 与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。目标 患者疼痛感减轻

措施 4.3.1遵医嘱予以患者止痛药持续泵入。

4.3.2和患者建立感情，取得信任，安抚稳定患者情绪，消除病人紧张恐惧心理。4.3.3指导家属和患者沟通交流。

4.3.4满足患者对舒适的需求，帮助患者更换舒适体位。

评价 患者疼痛感减轻

4.4有感染的危险 与术后留置各种管道，皮肤黏膜屏障破坏及机体抵抗力下降有关。目标 患者未发生感染或感染得到控制

措施4.4.1严密观察早期感染征象，如高热，必要时留取标本作细菌培养。4.4.2保证引流管、尿管通畅，定期更换引流袋

4.4.3操作前后洗手，各项操作遵循无菌原则。4.4.4严格限制探视人员。

4.4.5仔细观察敷料情况有无渗血渗液，定期更换伤口敷料。评价 患者未发生感染。

4.5皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位有关。目标 病人受损皮肤面积减小，未发生压疮

措施 4.5.1使用充气式床垫，协助患者每两小时翻身一次，并在受压部位放置软枕。

4.5.2各项操作动作轻柔，保持皮肤清洁干爽。4.5.3提供舒适的休息环境，保证患者充足的睡眠。

4.5.4根据患者病情营养增加营养，增强抵抗力，促进伤口愈合。评价 病人受损皮肤面积减小，未发生压疮

4.6焦虑、恐惧 与突发意外，伤情严重及突然离开家人有关〔3〕。目标 患者的焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。

措施4.6.1避免向病人透露病情，注意观察病人面部表情和肢体语言。

4.6.2加强与患者的沟通，鼓励和安慰病人，增强病人康复的信心。4.6.3病人愤怒情绪状态时避免训斥病人，鼓励其合理宣泄情绪，缓解压力。4.6.4安排家属短时间探视病人，向家属介绍病人病情和护理计划。评价 患者焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。

4.7潜在并发症 术后脏器再出血〔4〕。

目标 病人未发生术后脏器再出血或发现并及时得到处理。

措施4.7.1多取平卧位，禁止随意搬动病人，以免诱发或加重出血。

4.7.2密切观察和记录生命体征及面色、神志，末梢循环状况。

4.7.3密切观察和记录引流液的颜色和量，注意有无新鲜血持续引流出。4.7.4预防便秘，避免引起腹壁压增高，伤口破裂。

评价病人未发生术后脏器再出血。

5护理体会：

5.1患者创伤面积大，损伤部位严重，在操作过程中严格遵循无菌原则，观察敷料有无渗血渗液及时发现处理。保证引流管的引流通畅以及固定良好，定期更换引流瓶，有利于降低感染的风险。

5.2密切观察病人引流液的颜色及性状，准确记录24h出入量，监测血压，脉搏，有利于早期发现活动性出血、休克征兆并及时处理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管数目多，伤口跨越幅度大，故翻身时要注意动作轻柔，避免牵扯到引流管。

5.4针对肠道修补术行胃肠减压者，要严格禁饮禁食。

5.5多发伤患者术后往往出现诸多心理问题，如焦虑、恐惧、急性应激障碍、认知障碍等，护理过程中及时做好患者心理危机干预，与患者沟通，都有利于患者术后康复。

5.6 除以上专科护理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者伤情严重，做好口腔卫生护理，头发及皮肤护理，会阴护理等，营造良好的休息环境，都可以增加患者舒适感，有利于疾病的恢复〔5〕。

【参考文献】：

[1]张波，桂莉主编.急危重症护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012.6.76-78.[2]American College of Surgeons.Advanced Trauma Life Support,Student Course Manual.7th ed.Chicago: American College of Surgeons,2008 [3]杨艳杰主编.护理心理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.4.227-338 [4]李乐之、路潜主编.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.11.297-298 [5]李小寒、尚少梅主编.基础护理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.3.142-182