十、药事管理质量安全和持续改进方案

第一篇：十、药事管理质量安全和持续改进方案

成都中山骨科医院

药事质量控制与持续改进方案会议

2012.12.3日下午院办召开了院长办公室扩大会议，专题研究药事质量控制与持续改进方案，管理委员会张睿院长就目前存在的问题做了详细的分析，制定了考核方法与改进措施，与参会人员共同讨论此方案，提出了很多非常好的意见和建议，大家一致认为此标准、考核方法可行，张睿院长带领大家一同学习了此方案。学习内容如下：

检查标准一：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。

考核方法与改进措施：

1、成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程。

2、认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核。

3、不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强。

4、药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格。

5、每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准二：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。

考核方法：抽查至少2家药品和医疗用品经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。

改进措施：

1、门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施。

2、门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。

3、加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。

4、调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％。

5、不断完善药品召回制度，健全规范。

6、做好周密安排，保障药房24小时服务。

7、进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位臵。

检查标准三：建立突发事件药品供应与药事管理机制。考核方法：查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；查看应急预案。

改进措施：

1、建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备。

2、医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，保证药品供应。检查标准四：建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

考核方法：查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情况；查看控制措施（制度、考评标准等）；查看医院药品采购、消耗信息；监测的记录。

改进措施：

1、制定控制措施（制度，考评标准等），药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价。

2、进一步加强抗菌药物使用管理，通过新的HIS系统，规范分

级使用、分级管理制度和抗菌药物使用不合理的前10位医师（治疗组）公示制度。按季公示医院药品总量及抗生素用量前10位的药物，并有干预措施和记录。

3、加强抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测，提供用药目录，针对结果采取应对措施等。

4、进一步加强抗感染临床药师在开展耐药菌株监测中的作用，完善工作流程。

5、进一步加强围手术期抗菌药物的合理应用干预，制定干预计划、干预措施。

6、配合医院质管部门，严格控制药费比例，药品比例控制符合上级卫生部门规定要求≤45%。

检查标准五：建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。

考核方法：查看临床药师工作流程和工作记录，包括查房记录、药历和会诊记录；查看ADR监测制度、监测记录及年度汇总表；查看文件及实施记录。

改进措施：

1、建立并落实临床药师工作制度，加大临床药师培养力度，配备专职临床药师3—5名，争取涵盖所有内科专业。临床药师参与处方审核、临床查房、会诊与抢救、病例讨论工作并做好记录。

2、进一步完善临床药师工作流程，加大临床合理用药干预措施，配合开展耐药菌株监测工作及应对措施。

3、根据《药物不良反应报告和监测管理办法》成立ADR监测小组，制定并落实药物不良反应监测和报告制度、调剂差错管理程序，发生用药差错应按规定程序和时间报告。

4、定期编印临床药物信息（纸质或网络媒介等形式，每年6期），介绍新药及相关药物不良反应，反馈临床用药问题。进一步增加临床药学通讯的信息量和可读性。

5、临床药师提供合理用药咨询，积极推广个体化用药并做好记录。

6、定期组织医护人员用药安全意识培训，做好宣传，使医护人员及时、准确报送不良反应，不断提高不良反应报表的填写质量。

检查标准六：加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。

考核方法：查看制度及点评记录。改进措施：

1、要求处方书写规范，使用药品通用名称；注明临床诊断并与用药相符；医师签字与留样相符；药师签名不缺项；处方用药合理，无超常规、超剂量和不合理用药，无配伍禁忌。

2、根据《处方管理办法》的要求，每月随机进行一天门诊的处方点评，对处方中存在的较集中的问题写出书面总结，上报医务处，由医务处督促整改，保障处方合格率≥９５%质量指标的完成。

3、根据卫生部的要求每季度抽查100张处方，重点评价抗菌药物、注射剂的正确使用。

检查标准七：加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购臵、使用与安全保管。

考核方法：现场查看特殊药品管理与使用情况。改进措施：

1、按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施。

2、成立特殊药品管理小组，每月定期检查药库、调剂室、手术室等部门对特殊药品的管理情况。

3、严格执行特殊药品进货、验收、入库、贮存、使用登记制度，定期考核药剂人员特殊药品管理的常识，配合医疗管理部门做好医院麻、精药品培训考核工作。

检查标准八：不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。

考核方法与改进措施：

1、依法执业，禁止非药学专业技术人员从事药学工作，保障患者用药安全。

2、严格执行药品进货、验收、入库、贮存制度，药品分别储存、分类定位，整齐存放。

3、对过期、变质、失效药品及时处理，药品报损率符合规定；药库中药饮片标识清楚。

4、加强药事工作人员质量与安全意识的教育，质控小组定期开展质量与安全监控，杜绝使用未经批准制剂现象。

检查标准九：患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。考核方法：查看科室满意度档案。改进措施：

1、建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。

2、强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试。不断提高药事人员的业务水平。

3、加强药事人员服务意识教育，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门的服务满意度不断提高。

4、每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

5、每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，征求意见，研究整改措施。

院长办公室 药师管理委员会 2012.12.3

第二篇：药事质量管理与持续改进方案

四川省复员退伍军人医院药剂科

药事质量管理与持续改进方案

一、认真组织学习《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关法律法规并贯彻落实，健全药品质量保障及药品供应管理体系，为病人提供安全、及时、人性化的临床药学服务。

二、制订各项规章制度，禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作；药品供应以保证质量、满足临床需要为目的；进一步完善突发事件药品供应与药事管理机制，完善药品监控体系。

三、坚持抗菌药物分级使用，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测；实施医院《抗菌药物临床应用实施细则》，加强抗菌药物临床应用的管理与培训。

四、逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度，控制药品收入占医院总收入的比例，每月对药品销售金额和药品销售金额的增长率进行统计排名，对排名前5名的药品采取重点监测、限制使用等措施。

五、药剂科建立“以病人为中心”的药事管理工作模式，对病人服务热情细致，认真交待药品的用法用量及使用注意事项；为病人提供合理用药的咨询服务；开展以合理用药为核心的临床药学工作，要制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

六、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测；充分发挥药剂科作为医院药品不良反应监测科室的职能，指导、协助医师开展药物不良反应监测。

七、逐步开展临床药学工作，药师负责临床药物遴选、处方审核，处方点评，逐步参与临床查房、会诊等。

八、要加强对特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。

九、药剂科科长须向医院药事管理委员会定期或不定期报告药事管理工作，提出意见和整改措施；每月开展科内质量管理与持续改进的活动，研究药事管理整改措施。

药剂科

2010年3月22日

第三篇：药事和药物使用管理与持续改进

手术管理

（一）标准学习和文件准备

《手术及高风险有创操作确定分级分程序》 《手术/高风险操作授权流程》

《手术（有创操作）分级管理制度》

《手术及高风险有创操作确定分级程序图》 手术医师资格准入制度 手术分级授权管理制度

手术医师分级授权管理制度与程序 《评估管理制度》 《术前病例讨论制度》 《手术工作流程》

《医师进行手术/高风险诊疗操作的资格许可授权制度》 《医师完成手术/高风险操作授权流程》 《病历书写管理规定》

《高危险性、高难度操作项目》 《医师告知、患者知情同意制度》 《急危重患者抢救及报告制度》 重大手术报告审批制度 急诊手术管理制度与流程 《抗菌药物分级管理规定》 《抗菌药物临床应用指导原则》 《医院抗菌药物分级管理目录》 《围手术期管理规定》

《医院统计分析报告、评价与管理制度》 手术后并发症的风险评估和预防措施 重大手术并发症的安全分析报告 《医院质量改进与安全管理要点》 “非计划再次手术”管理制度与流程

（二）管理重点

1、医院手术分级覆盖全院各手术科室

2、施行手术医师资格准入和手术分级授权动态管理

3、管理制度完善、手术流程合理，各项安全措施最大限度规避手术风险

4、与手术相关人员遵从安全宗旨，落实规范

5、监管文件完整

麻醉管理

（一）标准学习与文件准备

《手术及高风险有创操作确定分级程序》 《手术/高风险操作授权流程》

《手术（有创操作）分级管理制度》 麻醉医师资格分级授权管理制度 麻醉医师执业能力评价与再授权制度 麻醉医师专业理论及技能培训制度 《评估管理制度》 《评估重点项目表》

《麻醉前评估记录，麻醉后随访管理》 《麻醉诱导前评估》 《术前病历讨论制度》

《中-深度镇静前风险评估管理规定》 《医师告知、患者知情同意制度》

《重要评估后告知、患者参与治疗决策明细表》 麻醉知情同意制度

《确保手术部位正确、操作正确、患者正确规程》 《手术安全核查制度》

《急危重患者抢救及报告制度》 《中深度镇静检查/治疗管理规定》 《常用镇静药物使用及注意事项》 《患儿检查前使用水合氯醛管理规定》 麻醉过程中意外与并发症处理规范 麻醉效果评定的规范和流程

麻醉复苏患者转入、转出标准与流程 《疼痛管理规定》

慢性疼痛镇痛治疗管理规范 《输血管理规定》 《临床用血工作流程》 自体输血管理规定 手术中用血制度与流程

《麻醉药品及精神药品管理制度》 手术安全检查与手术风险评估制度

（二）管理重点

1、麻醉医师资格分级授权、动态管理

2、麻醉评估、方案制订

3、麻醉安全核查与知情同意

4、实施麻醉的观察、记录与风险、并发症的防范

5、安全输血

6、监管文件完整

药事和药物使用管理与持续改进

（一）标准学习与文件建立

《医院药物治疗学与药事管理委员会制度》 《药物管理和使用制度》 《临床用药管理制度》 《〈医院药品目录〉制定和修订制度》 《病区备药管理制度》 血液制剂临床使用管理办法

生物制剂及高危药品临床使用管理办法 《新药采购申请制度》 《急救药品采购制度》 《断药管理》

《药品质量监控制度》

《药品购进、储存和养护制度》 《药品效期管理制度》 《高危药品管理制度》

《麻醉药品及精神药品管理制度》 《第二类精神药品管理规定》 《急救车管理制度》

《合理用药审核监测制度》 《处方管理制度》 《调剂工作管理制度》

《静脉用药调配质量管理制度》 《静脉配置人员管理制度》 《全静脉营养液管理》 《药品召回制度》

《非临床科室储备药品管理制度》 《药品报损制度》 《退药管理制度》

《药物存入安全管理制度》

肠外营养液和危害药物等静脉用药调配规定 《医嘱管理制度》 《处方权限管理制度》 《医院处方点评制度》 《给药人员权限管理规定》 《查对制度》

《住院病人自查药品制度》 《门、急衣西药处方调配流程》 《PRN医嘱管理》 《儿科用药管理制度》 《出院带药管理规定》

《重点药物观察制度及程序》 《胰岛素使用规定》

《抗菌药物分级管理规定》 《抗菌药物临床应用指导原则》 《抗菌药物分级管理目录》

医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告 围术期预防性应用抗菌药物管理规定 围术期抗菌药物使用监控管理 《非临床科室备药管理制度》 药事管理应急预案

药物安全性监测管理制度

《药品不良反应报告和检测管理制度》 《不良反应重点监测情况表》 《药物不良反应报告和监测制度》 突发事件药事管理应急预案 突发事件医疗救治药品目录

突发事件药事管理应急预案培训制度

重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案 药物临床应用评价制度

科室开展药事质量与安全评价活动制度

科室季度质量及安全控制指标分析、评价与改进

（二）管理重点

1、药事组织管理 有药事管理组织及组织的制度和职责；有制度和操作规范指导全院药物管理和使用的各个环节；有每年药事工作（药物管理和使用的系统）的工作审查和总结；有按国家法律法规要求的药品遴选制度、“一品两规”的规定、医院“药品处方集”和“基本用蕴育供应目录”及优先使用国家基本药物的规定。

2、药物管理的系统追踪 以药物为追踪对象。药物管理是医院为病人提供药物治疗的系统和流程。这涉及药物的选择、供应、储存、医嘱处方、配制、分发、配方、给药、记录和监测药物治疗都应使用有效的流程设计、实施和改的原则。

（1）药物管理：药物包括处方药、非处方药、麻醉药、精神药、毒性药、药物样品、易制毒药、试验用药、诊断用药、放射性药、肠外营养剂、血液制品等。

要有临床常规应用药物、抗菌药物、高危药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品、相似药品等药品目录及管理制度；有抗肿瘤药物、肠外营养剂、血液制剂、药物样品、试验用药、儿科用药、患者自备药、医疗用毒性药品及易制毒化学药品的临床使用管理办法。追踪重点是高危药品。

（2）药物选择、采购与质量管理：有“医院药品目录”制定和修订制度、新药采购申请制度、急救药品采购制度、断药管理规定；药品采购供应管理制度与流程，有药品储备情况的定期评估、分析；有药品质量管理制度与程序。

（3）药物储存管理：有药品储存、养护管理制度；有高危药品、相似药品储存管理规定（有统一标识）；药品贮存设施、设备与质量要符合规定；有麻醉药“五专”和三级基数管理的规定，有麻醉药、精神药、毒性药等“特殊管理药品”安全管理（防盗设施并安装报警装置）规定；有药品召回管理制度与处置流程；有短缺药品管理制度；有患者自备药管理制度；有临床科室急救药品及常规备药管理制度。

3、药物使用管理的系统追踪

（1）医嘱和处方权限管理：有处方权限（普通药、麻醉药、抗菌药物及小儿用药等）管理制度；有医师处方权、药物处方调剂权授予的文件；信息系统中有处方权限与用药时限的管理控制。

（2）医嘱和处方的开立：要有医院处方管理制度；有PRN医嘱管理要求；儿童用药管理制度。

（3）医嘱和处方的审核：有合理用药审核监测制度和流程；有适宜的合理合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新；有超说明书用药管理规定。

（4）医嘱和处方用药的调配：有调剂工作管理制度；有门、急诊西药处方调剂流程；住院医嘱调配流程；有药师“四查十对”的医嘱和处方调剂的操作规范；有对不规范处方、用药不适宜医嘱和处方进行干预当然措施及记录；有肠外营养液、危险药品的静脉用药集中调配制度。

（5）医嘱和处方用药的配发：有给药人员权限管理规定；有护士给药查对制度，（6）医嘱和处方的点评：有完善的药品查询、管理信息系统（药品知识库），并与医院整体信息联网运行；有信息系统支持处方点评的数据收集、分析、上报和反馈；有实时对抗菌药物合理应用的监测与管理；有优先合理使用国家基本药物的规定。

4、临床药师工作

（1）处方点评工作：有医院处方点评管理组工作职责落实和执行记录；有每月门急诊处方和出院病例点评记录，总结报告、反馈和整改记录；有特定药物或特定疾病治疗药物使用情况的专项点评（专项点评抗菌药物临床应用）。

（2）用药咨询与教育工作：有为临床医护人员和患者提供药物相关信息和咨询服务的信息资料、宣传资料及用药教育记录等；有为临床医师、护士做合理用药培训的文字或影音资料。（3）个体化用药监测工作：可有个体化给药方案的研究和监测工作的原始数据、详细计划及检查和总结；参与临床路径与单病种质控；列出几类重点药物临床应用监测记录。

（4）参与临床药物治疗工作：有重症住院患者的药学监护和药历记录、分析；有审核医嘱，对不合理医嘱进行干预的记录，以及干预后的结果反馈；有对住院患者的用药安全指导记录；可有参与“疑难、高危、重症”患者的联合诊疗救治的记录。

（5）用药相关的科研工作：每年有2项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4次；有结合临床开展的药学研究工作及课题名称及明确的工作计划、检查和总结。

5、药物质量与安全管理

有药品质量监督管理组织及监控制度；有明确的质量与安全控制指标；有临床科室和患者对对药剂科的满意度调查。

（三）核心条款实施要点 1.抗菌药物临床应用管理

（1）抗菌药物管理组织及制度：有医院抗菌药物临床应用的管理制度、会议制度；有抗菌药物管理工作组制度、工作开展纪记录；有医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状；有将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系的具体落实办法；有医师处方权和药师调剂资格授予的正式文件及落实管理的相应措施；有抗菌药物分级管理目录；抗生素分级管理处分授权情况的原始记录；有全院医护技人员培训抗菌药物考核的资料及记录；有抗菌药物处方点评制度；有抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度。

（2）抗菌药物使用情况：有预防和治疗性应用抗菌药物的情况监测报告；有抗菌药物专项处方点评情况报告，对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行通报并采取有效的干预措施；有全院及各科抗菌药物使用率、使用量、使用强度、抗菌药物临床应用情况排名公示和报告的材料；有可操作性特殊使用抗菌药物的会诊人员资格认定规范，会诊流程及会诊情况记录；抗菌药物分级管理的执行、实施情况；临床微生物标本送检率监测要求：使用限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物监测要求：使用限制级和特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物检验样本送检率分别不低于50%和80%；医院信息系统要支持抗菌药物情况监测和管理；上报卫生局、卫生监测网的数据。

（3）抗菌药物遴选和购入情况：有抗菌药物品种遴选和数量限定规定；有抗菌药物遴选和定期评估制度（包括可操作性的新引进、清退、更换抗菌药物品种或品规的流程）；对抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并采取相应处理措施；有抗菌药物购进管理规定。

（4）抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测：参加国家级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好；数据收集、上报、统计、分析准确及时；能够根据分析结果，提出相关干预和改进措施。

（5）医院信息系统支持：抗菌药物医嘱（处方）信息化管理：包括医师抗菌药物处方权和药师抗菌药物处方调剂资格管控；控制抗菌药物使用的品种；控制抗菌药物使用的疗程；实现特殊使用级抗菌药物网上会诊；实现电子化抗菌药物处方点评以及各种指标的网上统计。2.药物安全性检测管理

（1）检测药品：有用药安全监控项目表，监控抗菌药物、高危药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品、儿科用药等合理使用情况；有重点药物观擦制度及程序（或药品不良反应重点检测情况报告表）。

（2）药品不良反应检测报告：有药品不良反应与不良事件检测报告管理的制度与程序；有药品不良事件报告信息平台；有完善的突发事件药事管理应急预案；有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。

（3）用药差错管理：有药品差错和接近失误管理制度和报告流程；有纠正药品差错的应急预案。

（四）持续改进与特别关注问题

1.对严重用药错误报告有分析，有整改措施。

2.进行个体化给药方案的研究与检测，有计划、检查和总结，有临床药学工作记录和持续改进措施。

3.对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。4.结合医院药物安全性检测的结果，提出整改措施。5.根据处方点评结果，落实整改措施，提高合理用药。6.对超说明书用药的监测，要有持续改进的措施和成效。7.“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施。

8.有药事管理工作计划和工作总结，能够体现药事管理的持续改进。

第四篇：医疗质量与安全管理和持续改进方案

医疗质量与安全管理和持续改进方案

医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势，不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以科学发展观统领医疗质量与安全管理工作，牢固树立以人为本、执业为民的理念，强化责任意识，改善管理手段、增强管理能力、提高管理效益，提升医疗质量与安全管理总体水平，维护人民群众健康权宜。

二、总体目标

1、实行全面质量与安全管理和全程质量控制，建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗、和部份院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制相结合，保证质控措施的落实。

2、以规章制度和医疗常规为依据，以制度管人、以制度管事。

3、强化医疗核心制度及监督实施，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

4、质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

三、管理体系

全程医疗质量控制系统分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗质量与安全管理委员会

医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和科室负责人组成，院长任主任，各科室负责人任成员，其职责如下：

1、全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理；

2、负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的工作计划。

3、审议医务科制定的有关医疗质量与安全管理的措施。

4、对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，对存在的安全隐患提出指导性意见和改进要求。

5、制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定，认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定医院新技术、新方法的准入。

6、讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见。

7、决定全院医、护、技人员的培训计划和方案，并对落实情况进行检查。

（二）医务科质量与安全控制办公室

医务科质量与安全控制办公室由医务科科长兼办公室主任，医务科相关工作人员为成员，其职责如下：

1、服从医院主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

2、收集科室医疗质量与安全控制小组反馈的医疗质量问题，协调各科室医疗质量控制过程中存在的问题和矛盾。

3、抽查各科室住院环节医疗质量，提出干预措施并向主管院长和医院医疗质量与安全管理委员会报告。

4、收集病案质控组反馈的医疗终末医疗质量统计，分析、确诊后，通报相应科室人员并提出整改意见。

5、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。

（三）科室医疗质量与安全控制小组

科室医疗质量与安全控制小组由科室负责人任组长，科室相关人员任成员，其职责如下：

1、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗指南、操作规范、药物使用规范并组织实施，2、组织开展科室业务学习，全面提升科室医疗业务水平。

3、督查本科室医疗质量，及时发现并解决存在的医疗质量隐患，重大问题向医院主管院长和医疗质量与安全管理委员会报告。

（四）医务人员的自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强调 十六项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。

四、医疗质量与安全管理内容

（一）基础医疗质量与安全管理

基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、制度建设、医院环境、设备设施、业务水平、药品供应、后勤保障、信息管理等，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。

1、建立健全相关工作制度、岗位职责、技术规范、诊疗流程、考核奖惩，以制度管人、以制度管事。

2、加强人力资源管理，合理设置科室，合理安排人员，达到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、服务临床一线，医务科、护理部、办公室、后勤科、设备科等科室要深入到各临床科室，服务到临床一线。

4、优化服务，坚持首诊负责制，视病人为亲人，为病人排忧解难，一切以病人为中心，全心全意为病人服务。

5、加强院务公开，公布药物价格、各项医疗服务收费标准，设立意见箱、意见薄，公布投诉举报电话，主病人明明白白消费，高高兴兴就医。

6、优化医院环境，改善服务设施，方便病人就医

（二）环节质量与安全管理

第五篇：护理质量与安全管理和持续改进方案（最终版）

护理质量与安全管理和持续改进方案

护理质量是医疗质量的重要组成部分，护理质量直接关系到病人的生命和健康，关系到医院在社会公众中的形象。加强护理质量管理，不断提高护理服务质量，使病人满意是护理管理的中心任务。

检查标准1：护理理组织① 严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施；② 根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系；③ 护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确；④ 护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。考核方法：查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。

改进措施：在前期工作的基础上，进一步完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，重新修定标准护理计划，制定各工作环节交接流程。同时督促护理人员加强制度的学习，特别是核心制度要做到熟练掌握，如查对制度、差错事故报告制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度等。

检查标准2：护理人力资源管理：① 有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准；② 对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬；③ 对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到4/10，重症监护室护士与床位比达到2.5～3/1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％；④ 有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。⑤ 制定并实施各级各类护士的在职培训计划。

考核方法：查阅文件及资料，了解护理人力资源管理情况。

改进措施：修订紧急状态下护理人力资源调配制度，以确保等级护理要求和患者安全的需要。力争使病房护理人员与床位比至少达4/10, 重症监护病房护士与床位比至少达2.5～3/1，医院护士总数至少达到卫生技术人员50%。临床科室实行弹性排班制，逐步达到科学合理使用人力资源的目标。制定各护理工作岗位任务和目标，逐步实行护理人员分层次使用。护理部制定护理人员分层次培养计划，每月坚持护理讲座1次，坚持每月进行1项护理技术操作重点辅导和考试，促进护理人员的理论水平和工作能力不断提高。各科室要根据专业特点拟定专业护士培训计划，并严格落实到位。加强年轻护士的 “三基”训练，科室要拟订“三基”训练计划，每月进行理论和技能考试。做好聘用护士的轮转工作，继续鼓励护理人员院内进修。

检查标准3：护理质量考核标准：有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。

考核方法：查阅资料，现场抽查。

改进措施：① 在以完善各项质量考核标准的基础上，要严格落实查对制度、分级护理制度、安全管理制度、压疮上报制度和病人跌倒、坠床、导管脱落上报制度，学习掌握常见应急预案；② 加强护理安全教育，提高风险意识，及时发现和处理一切不安全因素，确保病人就医安全；③ 充分发挥护理质量管理委员会的作用，定期进行护理质量监控，每月要进行质量检查一次，并做到及时反馈，要克服敷衍了事的工作作风，切实发现质量问题，促进护理质量不断提高；④ 科室做到日有抽查，周有检查，月有分析和总结，及时纠正护理疏漏，杜绝差错隐患；⑤ 护理部强化质量意识，抓好安全管理，倡导护士“慎独”精神，严格监督约束机制，对护理质量监控要做到平时督导和定期检查相结合，加强对高风险科室和危重病人的巡查，了解临床护理工作中护士的思想动态和工作中遇到的困难，及时疏导、及时协助解决，指导护理人员和护士长做好临床护理工作，确保临床护理质量不断提高；⑥ 护理工作实行三级质控制，护士长质控组按分工要求每月检查1次，科护士长加强日巡查和督导检查；⑦ 护理部每季实行护理工作大检查1次。

检查标准4：临床护理管理：① 体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务；② 基础护理合格率≥90%，危重患者护理合格率≥90%；③ 护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务；④ 对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序；⑤ 提供适宜的康复和健康指导；⑥ 各项特殊检查护理措施到位；⑦ 密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。

考核方法：查阅记录，现场查看。

改进措施：加强住院病人用药指导、饮食指导、康复指导、检查前后指导等健康教育工作，实现以社会医学、生态环境医学为指导的健康管理。护理人员要加强学习，掌握专科知识、康复知识和预防保健知识。各科室要开通病人咨询热线，以满足病人的需求，确保我院住院病人健康教育工作扎实有效开展。

检查标准5：危重症患者护理管理：① 对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整；② 护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进；③ 保障监护仪的有效使用；④ 保障对危重患者实施安全的护理操作；⑤

保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性；⑥ 建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

考核方法：查阅记录，现场查看。

改进措施：加强危重病人的管理，制定危重病人上报制度并实施，护理人员掌握危重病人护理常规，护理部加强对危重病人的督导，对重点科室如ICU、心胸外、手术室、神经外、神经内、呼吸科等危重病人较多的科室进行定期和不定期巡视。对特殊病例组织相关人员进行危重病例讨论。临床科室加强急救器械、物品的管理，确保急救器械物品完好率100%，消毒灭菌合格率达100%。

检查标准6：护理差错报告和管理制度：有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。

检查方法：查阅资料。

改进措施：采取措施鼓励科室主动报告护理不良事件，加强各类导管脱落、患者跌倒、压疮等上报制度的落实，护理部加强对上报病例的跟踪观察，定期进行护理不良事件讨论会，查找发生时间的原因，制定整改措施，以促进护理质量稳步提高。

检查标准7：手术室与中心供应室的管理：① 手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求；② 制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规；③ 与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作和住院患者的需要。

考核方法：查阅记录，现场查看。

改进措施：进一步完善接、送手术病人等各项流程、各项操作常规，护士长保持与临床科室良好的沟通，注意征求科室及手术医生意见，严格各种工作程序，满足临床工作和住院患者的需要。