麻醉科质量安全管理与持续改进方案

第一篇：麻醉科质量安全管理与持续改进方案

麻醉科质量安全管理与持续改进方案

一、质量管理

1、麻醉主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。

2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。

3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，落实“住院医师规范化培训方案”，有记录，医院每半年进行抽查考核1次。

4、制定全员培训计划和员工的培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与质量管理与持续改进的过程。

二、医疗规范

1、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。

2、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。

3、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。

4、制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点

措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位，对员工进行医院感染控制教育，有记录。

三、医疗安全

1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。

2、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成。

3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。

4、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置。的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。

5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”。

6、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻

醉方法及其特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。

7、处理危急重症患者的应急反应能力，制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速，有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通。以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。

四、医疗核心制度

1、重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实。

2、术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉医师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师以上人员签字确认，确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法，与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出手术前用药，并准备麻醉器械，落实查对制度，每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者。

3、术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外状况及改变麻醉方式要按规定流程进行，要由具备资格的医师负责谈话，落实查对制度。

4、术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼

吸状态等），查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录。

第二篇：麻醉科质量安全管理与持续改进方案

2013年医院麻醉科工作总结

2013年我科紧紧围绕加快科室发展这个中心，在党的十六届五中全会精神的指引下，以巩固“医院管理年”活动为契机，在不断提高医疗质量、保障医疗安全、提高全科素质方面又迈上一个新台阶，较好地完成了院领导预定的各项工作目标。

一 思想和学习情况

今年以来，根据院党委的安排，认真学习党的方针政策，全面贯彻执行“八荣八耻”的社会主义荣辱观。通过参加党委理论中心组的学习，进一步提高了自身的党性觉悟和政策理论水平，能够坚持学习马列主义、毛泽东思想和邓小平理论和江泽民同志“三个代表”讲话精神。胡总书记“八荣八耻”的社会主义荣辱观继承了中华民族历久弥新的民族精神和传统美德，同时又与社会主义时代精神完美地结合在一起。我将继续深入学习和领会胡总书记精神，树立和坚持正确的世界观、人生观、价值观，保持共产党员的本色，围绕着我院改革发展的大局，积极开展我科各项工作，为医院的发展做出更大的贡献。

二、科室质量管理水平不断提高

麻醉科是高风险高收益的临床科室，我是一切工作以质量为核心。为了把医疗质量真正摆上科室管理的核心地位，今年，继续完善和进一步落实医院各项规章制度，进一步建立健全科室、个人二级质量控制网络。避免了严重差错事故的发生。坚持要求我科各医务人员具有高度的服务意识，不向患者索要红包，要有视病人为“衣食父母”的观念，全力搞好以病人为中心的服务工作。我定期征求病人及群众意见，针对群众提出的热点难点问题，结合科室实际情况认真加以研究和解决，赢得了病人的信赖。

总之，2013年我们承接了2013年良好的发展势头，圆满完成了2013年各项工作任务，也为2013年可持续发展奠定了坚实的基础。我们有信心，在新的一年来临之际，以昂扬向上、奋发有为的精神状态和求真务实的工作作风，为地区医疗卫生的发展和社会的进步建功立业，为广大病患者解除痛苦，再造健康贡献力量。

第三篇：病理质量安全管理与持续改进方案

病理质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。

考核方法与措施措施：

（1）依法执业，设备人员准入，各类证书完备。加强梯队建设，促进人员结构合理化。

（2）进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要。

（2）健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善。

（3）加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。

检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。

考核方法与改进措施：

（1）严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字。

（2）严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对、签收，并填写“病理科日常工作交接记录”。

（3）严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程。

（4）加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作。

（5）加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作。

（6）科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。每月召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法：定期抽查常规制片、一般病理检查报告时间。查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。

改进措施：

（1）严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等。

（2）严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。加强与上级医院病理专业的技术交流，经常性的开展疑难病理上级医院会诊业务，提高医院病理诊断能力。

（3）加强青年技师“三基”训练，开展岗位练兵定期业务培训并考试，不断提高工作人员的诊断技术水平。

（4）科室质控人员每日检查标本、切片核对交接纪录和报告审核执行情况；每周总结切片质量，与负责医师及时沟通；每月由科主任检查疑难病理例记录及报告发送记录和病理高级诊断医师按规程审核诊断的准确及规范情况，保障病理报告及时、准确、规范。

检查标准4：提高石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。

考核方法与改进措施：

（1）不断提高标本取材和标本切片的质量，每月由科室质控员统计石蜡切片的诊断符合率，科主任检查诊断符合率，分析差错原因，及时改进，并上报医院质控办，石蜡切片诊断符合率≥95%的质量指标。

（2）安排专人负责保管病理切片、蜡块并定期察看，落实查询借阅制度。标本、腊块封存时间达标。石蜡切片优良率≥85％的质量指标。

检查标准5：环境保护及人员防护符合规定。

考核方法与改进措施：

（1）遵循程序进行标本的收集、确定、处理、安全转送及销毁。标本处理符合院内感染。安置空调等排风设施、消毒设备，污水处理系统，确保良好工作环境与安全。

（2）严格遵守病理科消毒隔离制度，工作人员戴口罩、帽子、手套。污染区每日按照规定进行消毒，传染性标本更应注意消毒，定期检查标本的执行情况和特殊标本的保存情况，以防污染环境。

检查标准6：患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。

考核方法：配合客户服务部，定期、随机对门诊、病房手术病人和手术科室医护人员发放病理质量及服务满意度调查表，并反馈给病理科。

改进措施：

（1）科主任定期从客服部的反馈中查找问题原因，提出解决方案并实施。

（2）定期召开与临床科室的联席工作会议，对存在的问题进行协商并提出解决方案并实施。

第四篇：医学影像质量安全管理与持续改进

医学影像质量安全管理与持续改进

检查标准1：贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。

考核方法与改进措施：

1、加强对科室工作人员各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，建立员工培训及教育档案。

2、人员资质符合岗位要求，工作人员持证上岗。

3、每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。

考核方法：检查专业设置、设施服务情况以及常规、急诊医学影像专业服务清单。

改进措施：

1、加强医学影像科能力建设，做到专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需要。

2、具备提供24小时急诊检查服务的能力，满足临床急诊需求。

检查标准3：执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。

考核方法：查看科室规章制度、岗位职责、质量控制标准文件、质量控制记录、随访记录、医护人员学习、培训和考核档案。

改进措施：

1、科室有质量管理组织；有质量管理标准；有图像资料保存使用流程与制度；有质量失控处理改进措施。

2、加强专业人员对技术操作规范的学习，建立员工教育和培训档案，定期考核，做到熟练掌握，正确使用。

3、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如常规X线与手术病理诊断对照分析。

4、每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。

检查标准4：保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法与改进措施：

1、坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度。对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度。

2、定期组织影像专业人员的业务技能的培训和考核，保证医学影像资料的质量。完成检查阳性率、大型Ｘ光机检查阳性率均≥70%的质量指标。

3、科室质控小组定期对诊断报告单书写是否符合规范，表述是否清楚，出具是否及时进行自查自纠并备案，保证检查项目自检查完成后急诊报告时间≤30分钟，平诊≤2小时的服务质量指标。

检查标准5：环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。

考核方法与改进措施：

1、健全卫生、环保部门对环境与设备监测报告备案。

2、环境防护要达到标准，有明显的科室导医、射线有害标识。

3、加强影像专业人员的防护意识的教育和培训，高度注意射线防护及患者安全。严格进行定期健康检查，个人防护要达标。

检查标准6：患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。

考核方法：查看科室满意度档案。

改进措施：

1、建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。

2、加强医学影像专业人员服务意识教育，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对部门的服务满意度不断提高。

3、每半年召开一次与临床科室的联席工作会议、对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

第五篇：医疗质量安全管理与持续改进

医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

1、质量管理体系：质量与安全管理委员会、质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。

2、《医疗质量与安全和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全目标。

3、科室管理：①科室质量与安全管理小组； ②工作计划、制度的落实及管理措施，工作记录，对质量与安全指标进行资料收集与分析，提出改进措施； ③定期检查工作，召开会议，持续改进。

4、质量管理组织： ①医疗质量管理、药费与药物治疗、护理、院感、病案、输血。②院方统一领导，质量与安全管理委员会并协调相关组织，人员组成合理，一人不能超过三项。③各组织明确职责，履行职责，发挥功能。④用案例表明质量与安全委员会发挥统领作用。

5、管理组织充分发挥作用 ①相关质量与安全组织会议，每年＞1次（记录）。②相关组织向院长汇报，为目标、计划提供决策支持。研究本领域质量问题，提出改进方案。③各组织会议，每年＞2次（记录）。

④各组织协作，推进质量与安全管理改进，效果明显。

6、质量管理部门 ①根据总体目标，制定计划与考核方案。②履行指导、检查、考核与评价医疗质量管理职能（记录）。③对重点部门、关键环节、薄弱环节检查评估（每季一次）。④分析质量评价工作的结果。⑤有关部门质量管理协调机制。⑥运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料，对工作监控（有相应措施），成效明显。

二、医疗质量管理与持续改进

1、医疗质量和持续改进方案并实施 ①有方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。②有考核体系及流程、有考核记录。③落实方案、制度，对考核内容结果有分析、总结、反馈及改进措施。④用监管结果或数据表达改进成效。

2、关键环节、重点部门的监管 ①关键环节：危急重病人管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等。②重点部门：急诊室、手术室、血透室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等。以上均制定管理标准及管理措施，相关人员知晓、落实，定期检查、分析、反馈，有改进措施。

3、建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南

①有完善的质量管理规章制度，明确核心制度。②制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。（定期修订及更新）③医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。④有各专业临床技术操作规范、临床诊疗指南。⑤对制度执行情况有督导检查与整改措施。⑥用监管结果或数据表达改进成效。

4、“三基”培训与考核（每二年一次）①在岗人员覆盖率≥95%

合格率≥95%

5、报告医疗安全（不良）事件与缺陷 ①医疗风险管理方案（包括医疗风险识别、评估、分析处理和监控等）。②制定相应的风险管理制度、流程和规范。③建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。④对员工做医疗风险事件的预警通告。⑤医院及科室实施“患者安全目标”推动患者安全管理。⑥对员工培训，员工对安全目标的知晓率≥90%，（患者安全典型案例分析）。对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。⑦对安全目标落实情况进行检查、分析、反馈、提出改进措施。

6、院领导与职能部门管理人员的培训与教育 ①掌握一种及以上管理常用技术工具，用1-2种临床近期事实说明，对落实情况进行追踪、评价、体现成效。②临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。

7、建立医疗质量控制、安全管理信息。（提供依据）①有指定部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便调阅。②统计数据项目：A合理使用抗生素和其他药品；B血液和血制品；C围手术期管理与手术分级管理；D各类手术与介入操作及并发症；E麻醉；F医院感染管理；G病历质量；H 急危重症管理；I 医疗护理缺陷与纠纷；J 患者满意度等。③职能部门运用数据库开展质量管理活动。

三、医疗技术管理—医务科负责

四、临床路径与单病种管理

1、组织体系：临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、科室临床路径实施小组，明确各自职责。

2、按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序（明示），不少于7种。

3、有多部门及科室间协调机制，指定部门负责上述工作。

4、建立实施监测平台（信息系统中），监控实施与变异。

5、职能部门、临床、医技、药剂科负责人履行管理职能时，记录实施中存在的问题及缺陷、分析、总结，改进意见和措施。

6、有对病历进行监测的相关规定与程序（按监测指标要求）。

7、统计：临床路径病例：平均住院日、诊疗效果、30天内再住院率、再手术率、并发症与合并症、住院费用、药品费用。（入组率≥80%，入组完成率≥70%）

8、评估：①执行的医务人员和患者满意度调查。

②对疗效、费用及成本进行卫生经济的分析评估。③对实施病种“临床-单病种管理”的依从性监控。④每季度对相关信息进行汇总与分析。

9、建立单病种质量指标信息台账

10、评审前一年内的住院病历（单病种），无“选报”现象（上报信息正确、及时、可靠）。

五、住院诊疗管理（科室）