脾破裂个案护理

第一篇：脾破裂个案护理

一例脾破裂的个案护理

一病区普外科 丁凤霞

摘要：目的 探讨外伤性脾破裂的术前观察及术前术后护理。关健词：外伤、脾破裂、观察、护理。

外伤性脾破裂是外科常见的急症之一，主要因脾脏位置比较固定，组织结构脆弱，血供丰富，一但受到外力作用容易破裂，可导致大出血，引起失血性休克而危及生命。但是由于外伤后早期症状不典型，特别是合并其他部位受伤时，容易被其他伤情所掩盖，所以术前观察及术后护理对愈后极其重要，现对一例脾破裂患者的护理体会如下： 病人资料：患者，程玉忠，男，45岁，因高空坠落致胸腹部外伤伴疼痛1小时余于2014.5.17号入院，查体：T：36.2℃,P：78次/分,R：25次/分，BP：148/73mmhg。患者于1小时前在工地干活时不慎高空坠落，而致胸腹部受伤，感疼痛难忍，无明显胸闷及呼吸困难，感腹痛及腹胀，无恶心及呕吐，无昏迷史，遂来我院急诊查腹部B超示腹腔内积液（考虑出血可能），胸部CT示肋骨骨折，胸腔积液，上腹部CT示腹腔内出血，脾破裂可能，头颅CT示未见明显异常，故急诊拟“胸腹部外伤，脾破裂”收住我科入重症监护病房，病程中神志清，无昏迷史，无大小便失禁，大小便正常。胸廓对称，胸廓挤压征阳性，左下胸部压痛阳性，两肺呼吸音粗，呼吸音对称。腹平软，左上腹压痛，肌卫（+），左侧腰部压痛，肝区及双肾区叩击痛阴性，腹部未触及肿块，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢进。

辅助检查：腹部B超示腹腔内积液（考虑出血可能），胸部CT示肋骨骨折，胸腔积液，上腹部CT示腹腔内出血，脾破裂可能，头颅CT示未见明显异常。初步诊断：1.腹腔内出血 2.脾破裂3.多发肋骨骨折4.胸腔积液5.全身多处外伤。

急诊在全麻下行剖腹探查+全脾切除术+胰尾修补术+腹腔引流术。术后入ICU治疗。共输A型红细胞悬液一次，共800ml。2014.5.21 10：00（术后第四天）由ICU转入病房。查体： T：36.5℃,P：66次/分,R：15次/分，BP：120/70mmhg。带入脾窝引流管及盆腔引流管各一根，颈内静脉置管一根，外露8cm，局部无红肿，遵医嘱予以抗炎、止痛、补液等对症治疗，氧气吸入，予心电监护示窦性心律。半流质饮食。24h脾窝引流血性液体20ml，盆腔引流血性液体5ml。2014.5.22（术后第五天）拔除盆腔引流管。脾窝引流液血性液体15ml。复查上腹部CT平扫示：脾脏切除术后改变。胸部CT+三维重建示：左侧第3-12后肋骨折，两侧胸腔积液（左侧明显）。

护理目标：1.病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳。2.病人情绪平稳，积极配合治疗。3.病人腹痛缓解，伤口疼痛逐渐减轻。4.病人各引流管保持有效引流。5.病人卧床期间各项生活需要得到满足。6.病人未发生并发症或并发症被及时发现处理。护理诊断：1.疼痛：与手术创伤、切口引流有关。

2.营养失调：低于机体需要量：与术后禁食，手术创伤组织修复需要量增加有关。

3.自理能力缺陷：与手术创伤有关。4.清理呼吸道低效：与切口疼痛有关。

5.潜在并发症：出血、感染、创伤性湿肺、血栓。6.焦虑：与意外创伤所致的疼痛、担心预后有关。

护理措施：1.疼痛：与手术创伤、切口引流有关：a.协助病人取半卧位卧床，以降低切口张力，减轻伤口疼痛。b.做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导深呼吸以缓解疼痛。c.使用腹带外固定，定时更换毛巾，保持皮肤清洁。妥善固定各引流管，翻身时先妥善处理引流管，防止拔出引流管。d.必要时遵医嘱使用止痛药物。2.营养失调：低于机体需要量：与术后禁食，手术创伤组织修复需要量增加有关：a.遵医嘱予以补液，维持电解质平衡。b.指导半流质饮食，如排骨汤、瘦肉汤、鱼汤、牛奶、素菜汤、水果汁等，少量多餐。c.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。d.遵医嘱定时复查血常规、血生化，了解病人的营养状况。

3.自理能力缺陷：与手术创伤有关：a.加强生活护理及专科护理，病房环境保持整洁安静，床单位整洁。按时予口腔护理，保持口腔清洁。b.给予营养支持。c.根据病人的情况协助病人进行床上活动，室内活动。

4.清理呼吸道低效：与切口疼痛有关：a.指导并鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰，咳嗽时用手按压伤口，减轻伤口张力。b.取半卧位，Q2h定时翻身拍背，促进排痰。c.遵医嘱予雾化吸入，稀释痰液，利于咳出。5.潜在并发症：出血：a.严密观察生命体征变化，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，心率大于120次/分，应及时报告医生。b.保持各引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若2h内引流液大于100ml，颜色鲜红，应及时报告医生。

6．焦虑：与意外创伤所致的疼痛、担心预后有关：a做好心理护理，与患者多沟通，减轻患者心理负担。b.帮助其树立战胜疾病的信心，积极参与和配合治疗。c.鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦，增强信心。

康复指导：1.适当加强锻炼，增加体质，术后3月避免剧烈活动。2.注意身体的保暖，预防感冒。

3.清淡低脂饮食，营养均衡，多饮水，适当增加新鲜蔬菜摄入，保持维生素C在一定水平，可降低感冒发生。4.戒烟酒。

5.生活规律，睡眠充足，每天至少8小时睡眠时间。6.定期门诊复查血常规。

7.定期门诊随访，如出现腹痛腹胀及其他不适及时就诊。

第二篇：脾破裂合并肾挫伤的护理教学查房记录yyo

脾破裂合并肾挫伤的护理业务查房记录

科 别：普外科 病区：6病室 日 期：2010.7.8 主 持 人：*** 参加人员：*** *** *** *** *** *** *** *** *** 及实习护士3人.地 点：普外科病房

查房病例：27床，***住院病历号：210008889 诊断：脾破裂左肾挫裂伤

查房目的：使科室护理人员掌握脾破裂病人的护理要点，有效预防并发症。

查房内容：

*** 责任护士）病历报告：

27床，洪云华：男性，39岁，因外伤后左侧腰腹部疼痛1小时30分由“120”急送我院，经急诊科初步诊断以脾破裂收入我科。入院查：全腹部均有压痛，以左上腹为甚，反跳痛明显，诊断性腹穿抽出不凝血，导尿见鲜红色血尿，彩超检查示：脾包膜不连续，实质内可见小无回声暗区，提示脾破裂；另见左肾不规则，肿大，考虑左肾破裂的可能。血常规WBC5.24﹡10ˉ9/L,RBC3.6﹡10ˉ9/L.立即完善术前准备，于当日17：30在全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔积血约2500ml，脾蒂撕裂伤，脾静脉撕裂，吸尽积血，常规游离并切除脾脏，脾窝臵管左上腹引流分层关腹。于20:20安返病房，给予一级护理，告病危。

床边体查，询问病情：

患者诉伤口，左腰腹部疼痛，无恶心呕吐，肛门未排气排便。查患者口唇苍白，呼吸平稳，脾窝引流管共引流红色血性液约200ml,盆腔引流管引流出红色血性液约400ml。胃管引流通畅见清亮胃液少 许，导尿管通畅，尿液呈暗红色。心电监护仪显示：心率98次/分，呼吸20次/分，血压120/68mmHg，SPO299%,测体温37.4℃.病历讨论：

***（责任护士）：患者病情危重，我认为该患者昨日抢救非常及时，我们的术前护理非常重要。

***（主持人）：对，脾破裂出血量大，且该患者合并左肾挫裂伤，病人在短时间内即可发生失血性休克甚至危及生命，故急诊手术，我们就患者术前护理，请大家发言。

***（护理组长）：

1、迅速建立静脉通路补充血容量是抢救失血性休克的基本和首要措施。须迅速建立两条静脉通路，我们多选择上肢肘正中静上肢静脉离心脏近，穿刺成功率高，穿刺困难的，行静脉切开，确保输液通畅。

2、输液速度对失血性休克患者，扩容速度更为重要，短时间内迅速输入等渗液体，能使休克迅速纠正。

3、休克病人常规插导尿管，观察尿量、颜色，从而了解肾脏血流灌注情况，为输液提供依据。

4、给O2迅速提高血氧含量，凡休克患者不论程度如何均应给予氧气吸入，以提高血氧含量。

***（主管护师）：***回答的4点均很正确，我还补充以下三点：

1、密切观察病情变化：（1）病人在入院后应绝对卧床，避免随便搬动病人，以免加重病情。密切观察腹腔内出血情况，注意腹膜刺激征的程度和范围有无改变。（2）定时观察生命体征的变化，一般每15～30min测量1次血压、脉搏、呼吸，并前后对比，及时发现病情变化。

2、心理护理准备：导致脾破裂的原因多是意外，病人无思想准备，精神负担很重，首先应解除病人紧张和恐惧心理，热情接待关心病人，耐心向病人及亲属解释病情，介绍我科的技术水平，举例说明手术的必要性。

**（护师）：我来讲术前准备：（1）此类病人都需要剖腹探查行脾切除或修补，因此在积极抗休克的同时，争取时间迅速做好手术前的各项准备工作，如皮肤备皮、导尿、插胃管等，在主要抢救措施执行以后进行。（2）此类病人一经确诊，应尽快做好血型鉴定，交 2 叉配血，做好自体血回收准备。（3）病人入手术室后，按麻醉性质准备床单元及其他用物。

***（主持人）：刚刚三位老师从术前护理谈了很多，这些确实我们术前的关键护理措施，希望严格执行。下面请大家继续讨论，患者目前的术后的主要护理问题及护理措施。

***（护士）：患者术后的护理问题及护理措施我认为是：1.液体量不足（与腹膜炎症、禁食、失血有关）。护理措施：⑴保持输液输血通畅，根据医嘱按时完成补液量。⑵密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。⑶给予氧气吸入，准确记录24h尿量、输液量、及胃肠减压量。

2、疼痛（与手术创伤有关）。护理措施：⑴讲解疼痛的原因、时间。⑵可遵医嘱适当给予镇痛剂有利于病人的恢复，同时观察用药的效果。（3）非药物止痛，听音乐分散注意力等。

3、焦虑、恐惧（与知识缺乏，手术创伤，担心预后有关）护理措施：⑴向病人讲解术后的有关知识，介绍疾病的愈合过程，消除恐惧感。⑵多和患者交流，鼓励说出感受并给以理解。⑶对病人提出的问题予以明确有效的答复和帮助。

***（护师）：我补充一个护理诊断及护理措施：部分自理受限（与术后限制卧床及臵管有关）。护理措施：⑴评估病人的自理能力，鼓励最大限度地完成自理活动。⑵每日用温热水擦洗后用50%酒精在局部受压处按摩，每2～4小时协助翻身1次。⑶各种操作轻柔，有便意时提供便器。⑷翻身时防止各种引流管扭曲折叠，保持引流通畅。

***（主持人）：各位还有补充的吗？

***（护士）：该患者现阶段是禁食，我认为我们还应注意留臵胃管的护理，和口腔护理，另外，还有留臵的导尿管，要加强会阴护理。且该患者因左肾挫伤，要绝对卧床休息2-4周，待病情稳定，血尿消失方可下床活动。

***（主持人）：很正确，这就是我们在护理过程中都要兼顾的护理问题。现在，我们总结该患者的潜在并发症。

***（主管护师）：该患者潜在的并发症主要有：损伤器官（脾、肾）的再出血，腹腔内感染，腹腔脓肿的形成。***（护理组长）：对。出血和感染的预防大家都很熟练。我这里补充预防腹腔脓肿形成的护理措施：

1、体位：术后平卧6-8小时，病情稳定后改半卧位，这样有利于患者的呼吸和循环，有利于肺部通气量；并能减轻切口张力，利于引流，尽量让腹腔残留液体流入盆腔，避免膈下脓肿形成。

2、临床观察：

1、生命体征的观察：密切观察病人的精神状态及T、P、R、BP的变化，记录出入量，了解休克是否纠正及是否再出血。术后2-4天内一般均有低热，属于手术热，若出现高热或体温正常后的又发热，则注意是否感染存在，及时报告医生采取相应措施。

***（护士）：患者身上管道多，我认为要加强管道护理。我谈谈各种引流管的护理：妥善固定各引流管，防止引流管受压、扭曲及凝血块堵塞，在术后每1-2h应顺向交替挤压脾窝引流管及腹腔引流管1次，以保持通畅；观察记录引流液量、性质、颜色、气味、和浑浊度，及时更换引流袋，尤其该患者因有左肾挫裂伤，更应注意及时准确记录尿量并观察尿液的颜色；胃肠减压管一般在胃肠蠕动恢复，肛门排气后拔除。

***（主持人）：通过以上讨论，大家能较全面的解决病人的问题，针对该患者现阶段的护理，我认为我们的护理还应注意以下几点细节问题，有谁能补充吗？

***（护士）：我认为我们还应该注意：

1、该患者的深静脉臵管护理不容忽视，每日更换无菌敷料一次。

2、应耐心说服病人从今日起多做深呼吸，协助患者翻身拍背，并教会患者按住切口作有效的咳嗽，即深呼吸-屏住呼吸-咳嗽。

***（主持人）：很好，大家的护理措施很具体。脾破裂占腹部损伤的40-50%，合并有血吸虫、淋巴瘤、疟疾等慢性病理改变的脾更易破裂，按脾破裂的部位和程度不同，其病理类型分中央性破裂、被膜下破裂和真性破裂，临床所见的脾破裂85%是真性破裂，该患者经剖腹探查证实属外伤致脾破裂合并脾蒂撕裂，出血量大，病人在短时间内即可发生失血性休克甚至危及生命，故急诊手术，术中见左肾后腹膜巨大肿块，患者年轻，肾挫伤作保守治疗。术中见左肾后腹膜 巨大肿块，肾挫伤作保守治疗。本次查房病例脾破裂合并左肾挫伤有几个特点：患者年轻，突发伤，病情急，出血量大，预后好。希望大家在工作中将护理措施一步步落实到实处，及时发现和处理潜在问题，如感染，再出血等。通过这次查房，我相信各位对脾破裂的有了一个清晰地印象，能通过临床护理，不断总结经验，运用护理程序的方法对病人进行全方位的护理，使患者早日康复，本次查房到此结束，祝***早日康复，谢谢大家！

第三篇：个案护理

一例多发伤病人术后护理个案

罗

【摘要】：于2016年1月31日收治一例车祸多发伤术后患者，患者在EICU救治期间，我科护理人员运用整体护理的方法、采用高级生命支持、营养支持等途径，对患者行特级护理，目的在于解决患者术后所出现的各类问题，促进病人更好地康复。现将护理期间，针对病人出现的护理问题及采取措施总结并加以整理后写成个案。个案借鉴了中外专家相关著作得以完善，为此表示真诚感谢。由于作者水平有限，文中不足之处望指出并加以补充。

【关键词】：多发伤、整体护理、高级生命支持、营养支持、特级护理。

【病例选择依据】：多发伤是指同一致伤因素同时或相继造成一个以上部位的严重创伤。多发伤组织、脏器损伤严重，死亡率高。多发伤的特点〔1〕：

伤情严重，病情变化快.病死率高 伤情危重。严重的低氧血症。容易漏诊和误诊。

本案例病人为车祸多发伤，入院后行急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。

【目的与意义】：目的：总结多发伤术后通常出现的问题和采取的措施护理措施，以便今后改正和运用，同时也达到整体性认知多发伤护理程序。意义；有利于自身素质提升，有利于多发伤术后护理能力的提升，有利于看到不足并改正，发现问题并创新。

1病例介绍：

患者，张，男，20岁，因“外伤致腹部疼痛，流血并异物存留1+h”于2016年1月31日入院；

主诉：外伤致腹部疼痛，流血并异物残留1+h。

临床表现：腹痛、出血。

实验室检查：Neut% 84.10,Lymph% 7.60,Ph 7.30,pCO2 45.80。既往史：体健，否认“高血压，糖尿病、冠心病”等系统疾病史。传染病史：否认“肝炎、伤寒或副伤寒、结核”等传染病史。

药物过敏史：否认。手术外伤史：否认。

预防接种史：按时按卡接种。输血史：否认。

个人史：未婚，生长于原籍无外地、疫区长期旅居史，无烟酒2等不良嗜好无毒物、放射性物质及职业粉尘，无性病及冶游史。家族史：无与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病病史。

入院时查体：T36.5℃，P90次/分，R20次/分BP134/88mmHg,发育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查体合作全身皮肤无黄染无瘀斑、瘀点，无蜘蛛痣、肝掌，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无明显苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，口唇红润，咽部无明显充血扁桃体不大，颈软，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音，心界不大心率107次/分，心律齐各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平，左下腹见一4cm锐器伤并异物残留，于左腹部季肋区偏左3cm贯通，未见活动性出血伤口周围压痛全腹无反跳痛及肌卫肠鸣音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

入院诊断：腹部贯通伤并异物存留：腹腔内脏损伤？

1.1诊疗经过:患者入院后即开通绿色通道，并急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。术后因患者病情危重，为行高级生命支持转入我EICU。

1.2目前诊断：腹部贯通伤并异物存留，胸腹联合伤：

1.2.1左肋骨开放性骨折。1.2.2左侧膈肌破裂。1.2.3小肠浆肌层裂伤。1.2.4降结肠破裂。1.2.5大网膜挫伤。

1.2.6左肾挫伤并肾周脂肪囊破裂。1.2.7背阔肌竖脊肌不完全离断。

2诊疗计划

2.1重症监护护理，持续呼吸机辅助呼吸，维持氧合，注意监测生命体征变化。

2.2抗感染：予头孢唑肟经验性抗感染治疗，完善相关病原学检查，指导抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生长抑素抑制消化液分泌，乌司他丁清除炎性介质。2.4补液，营养支持治疗。2.5适当镇静、镇痛。

2.6与患者家属沟通病情，告知患者目前虽已完成手术，但后期是否有迟发性内脏损伤及出血，目前暂不能明确，随时有因循环衰竭等危及生命可能，患者家属表示理解。

3护理诊断/问题 3.1低效型呼吸形态与肋骨骨折导致的疼痛，膈肌破裂有关。3.2体液不足 与损伤致胸腹部出血，胃肠减压、禁食有关。

3.3疼痛 与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。

3.4有感染的危险 与术后留置各种管道，皮肤黏膜屏障破坏及机体抵抗力下降有关。3.5皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位有关。3.6焦虑、恐惧 与对疾病认知缺乏及伤口范围大有关。3.7潜在并发症 术后脏器再出血。

4护理问题/目标、措施及评价

4.1低效型呼吸形态 与肋骨骨折导致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有关目标 病人未发生呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。措施4.1.1予以呼吸机辅助呼吸.4.1.2定时给患者吸痰。4.1.3予以糜蛋白酶雾化吸入。

4.1.4密切观察病人气促、发绀、呼吸困难等情况，若有异常，及时报告医师并协助处

〔2〕

。理。

评价 病人无呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。

4.2体液不足 与损伤致腹部出血，胃肠减压、禁食有关。目标 病人体液平衡得到维持，生命体征平稳。

措施 4.2.1迅速建立静脉通路，遵医嘱给予患者静脉补液

4.2.2记录24小时出入量，适时采集静脉血标本作化验。4.2.3予心电监护，严密监测各项生命体征及中心静脉压。4.2.4观察病人皮肤弹性变化，评估体液丧失程度。评价 体液平衡得以维持，生命体征平稳，无脱水征象。

4.3疼痛 与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。目标 患者疼痛感减轻

措施 4.3.1遵医嘱予以患者止痛药持续泵入。

4.3.2和患者建立感情，取得信任，安抚稳定患者情绪，消除病人紧张恐惧心理。4.3.3指导家属和患者沟通交流。

4.3.4满足患者对舒适的需求，帮助患者更换舒适体位。

评价 患者疼痛感减轻

4.4有感染的危险 与术后留置各种管道，皮肤黏膜屏障破坏及机体抵抗力下降有关。目标 患者未发生感染或感染得到控制

措施4.4.1严密观察早期感染征象，如高热，必要时留取标本作细菌培养。4.4.2保证引流管、尿管通畅，定期更换引流袋

4.4.3操作前后洗手，各项操作遵循无菌原则。4.4.4严格限制探视人员。

4.4.5仔细观察敷料情况有无渗血渗液，定期更换伤口敷料。评价 患者未发生感染。

4.5皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位有关。目标 病人受损皮肤面积减小，未发生压疮

措施 4.5.1使用充气式床垫，协助患者每两小时翻身一次，并在受压部位放置软枕。

4.5.2各项操作动作轻柔，保持皮肤清洁干爽。4.5.3提供舒适的休息环境，保证患者充足的睡眠。

4.5.4根据患者病情营养增加营养，增强抵抗力，促进伤口愈合。评价 病人受损皮肤面积减小，未发生压疮

4.6焦虑、恐惧 与突发意外，伤情严重及突然离开家人有关〔3〕。目标 患者的焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。

措施4.6.1避免向病人透露病情，注意观察病人面部表情和肢体语言。

4.6.2加强与患者的沟通，鼓励和安慰病人，增强病人康复的信心。4.6.3病人愤怒情绪状态时避免训斥病人，鼓励其合理宣泄情绪，缓解压力。4.6.4安排家属短时间探视病人，向家属介绍病人病情和护理计划。评价 患者焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。

4.7潜在并发症 术后脏器再出血〔4〕。

目标 病人未发生术后脏器再出血或发现并及时得到处理。

措施4.7.1多取平卧位，禁止随意搬动病人，以免诱发或加重出血。

4.7.2密切观察和记录生命体征及面色、神志，末梢循环状况。

4.7.3密切观察和记录引流液的颜色和量，注意有无新鲜血持续引流出。4.7.4预防便秘，避免引起腹壁压增高，伤口破裂。

评价病人未发生术后脏器再出血。

5护理体会：

5.1患者创伤面积大，损伤部位严重，在操作过程中严格遵循无菌原则，观察敷料有无渗血渗液及时发现处理。保证引流管的引流通畅以及固定良好，定期更换引流瓶，有利于降低感染的风险。

5.2密切观察病人引流液的颜色及性状，准确记录24h出入量，监测血压，脉搏，有利于早期发现活动性出血、休克征兆并及时处理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管数目多，伤口跨越幅度大，故翻身时要注意动作轻柔，避免牵扯到引流管。

5.4针对肠道修补术行胃肠减压者，要严格禁饮禁食。

5.5多发伤患者术后往往出现诸多心理问题，如焦虑、恐惧、急性应激障碍、认知障碍等，护理过程中及时做好患者心理危机干预，与患者沟通，都有利于患者术后康复。

5.6 除以上专科护理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者伤情严重，做好口腔卫生护理，头发及皮肤护理，会阴护理等，营造良好的休息环境，都可以增加患者舒适感，有利于疾病的恢复〔5〕。

【参考文献】：

[1]张波，桂莉主编.急危重症护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012.6.76-78.[2]American College of Surgeons.Advanced Trauma Life Support,Student Course Manual.7th ed.Chicago: American College of Surgeons,2008 [3]杨艳杰主编.护理心理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.4.227-338 [4]李乐之、路潜主编.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.11.297-298 [5]李小寒、尚少梅主编.基础护理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.3.142-182

第四篇：个案护理

骨2科规培护士出科病历个案护理考核

姓名：高凡婷

简要病史：

患者郑苗钟，19天前被揽绳击伤右髋，随即出现右髋部剧烈疼痛，尚能忍受，无放射痛。可站立可行走，无四肢麻木，无大小便失禁等。未予重视，仍正常行走及活动，后感右髋疼痛不适逐渐加重，宁波第六人民医院完善骨盆平片提示有股骨颈骨折建议住院治疗，现患者为求诊治来我院急诊就诊，拟“右股骨颈骨折”入住我院。查体：T：36.4，P：94次/分，BP：160/98mmHg。

考核要求：针对此患者的股骨颈骨折术后提出护理诊断及相关因素、护理措施。

术后护理诊断/问题

1.知识缺乏：与文化程度、缺少股骨颈骨折术后的相关知识有关 2.疼痛：与手术有关

3.有感染的危险：与营养不良、切口感染等有关

4.潜在并发症：下肢静脉血栓形成：与血管壁损伤、血流状态改变、年龄、长时间卧床有关。术后护理措施： 1.知识缺乏

⑴评估患者的文化程度及自身对疾病的了解程度。

⑵以通俗易懂的语言向患者及家属介绍疾病发生、发展及愈后。⑶与病人一起讨论治疗方案及预期目标。

⑷简要介绍疾病的治疗原则和药物的作用、副作用等。2.疼痛

⑴手术后切口疼痛一般在麻醉作用消失后，疼痛逐渐加剧，术后24h最为剧烈，以手术当晚为甚。手术次日减轻，2~3天后疼痛明显缓解。根据病人耐受情况可以当天夜间口服去痛片、强痛定等即能镇痛，如果需要可用杜冷丁、吗啡类镇痛剂。⑵转移患者注意力，如听音乐、看电视。

⑶教会患者学会评估疼痛的方法，可自行诉说疼痛的程度。3.有感染的危险

⑴术前皮肤准备，术前用抗菌素，术中严格无菌操作，避免血肿形成，术后加强基础护理，做好管道护理，及时更换切口敷料，同时预防褥疮，肺部感染、尿路感染的发生。⑵保持室内空气清新，定时通风。

⑶改善患者营养状况，提高机体免疫力。⑷按医嘱规范用药。

4.潜在并发症：深静脉血栓形成

⑴术后及时指导患者患者进行踝关节屈伸运动、踝关节旋转、股四头收缩运动，预防深静脉血栓形成。

⑵术后遵医嘱皮下注射低分子肝素钙，宣教药物的作用，不良反应、注意事项等。⑶鼓励患者多饮水，每日饮水量大于1500ml，补充足够的液体。⑷避免下肢静脉穿刺，避免静脉注射对血管有刺激性的药物。⑸鼓励患者下床活动。健康教育

1.告诉病人皮牵引、骨牵引的目的是使髋关节周围组织松弛，为手术创造条件。牵引时，应注意使躯干、骨盆、患肢处于同一轴线，重量不可随意加减，不要触碰牵引针。冬季牵引肢体应注意保暖，防止湿冷。

2.告诉病人在床上自行躯体移动的方法：两臂屈曲、双肘关节支撑，健侧下肢屈曲，支撑、抬高臀背部，以便于卧床排尿、排便。

3.向病人及家属强调患肢保持外展中立位是治疗骨折的重要措施之一，以取得配合。内固定术后或全髋关节置换术后需防止患肢内收、外旋，否则，可使钉子脱出或髋关节脱位。穿钉子鞋是为了防止外旋，两腿之间放枕头是防止内收，术后2周内禁止侧卧向患侧翻身。

4.卧床治疗时间较长，应保持愉快心境，积极配合治疗护理，促进康复。

5.出院指导

由于髋关节置换术后需防止脱位、感染、假体松动、下陷等并发症，为确保疗效，延长人工关节使用年限，特作如下指导。⑴保持患肢外展中立位，防止外旋，以免脱位。

⑵饮食宜清淡易消化，多食含钙丰富的食物，防止骨质疏松，促进骨折愈合。

⑶继续功能锻炼，避免增加关节负荷的运动，如体重增加、长时间的行走和跑步等。

⑷日常生活中洗澡用淋浴而不用浴缸，如厕用坐式而不用蹲式。不要做盘腿动作，不坐矮椅或沙发，不要弯腰拾物，禁止爬坡。

⑸预防关节感染，局部出现红、肿、痛及不适，应及时复诊；在做其他手术前均应告诉医生曾接受了关节置换术，以便预防用抗生素。平时注意增强体质，防止感冒。预防关、扁桃体炎。

⑹基于人工关节经过长时间磨损会松动，必须遵医嘱定期复诊，完全康复后，每年复诊1次。

第五篇：个案护理

个案护理

肝硬化（cirrhosis of liver）是因一种或多种病因长期或反复作用于肝脏，而造成的慢性进行性弥漫性肝病。失代偿期主要为肝功能减退和门静脉高压所致的症状和体征。上消化道出血为本病最常见的并发症。由于食管-胃底静脉曲张破裂致数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，临床表现为呕血或黑便，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，若出血量过大、出血不止或治疗不及时可导致失血性休克而危及病人生命。

1病例简介

患者男性，69岁，47kg，身高169cm，于1年前出现乏力、消瘦、面色灰暗黝黑等症状，到中心医院就医诊断为肝硬化失代偿期，具体治疗不详。20天前出现腹胀，解柏油样便5次，量共1500ml。于2011年3月10日入住我科。患者脸色苍白，乏力，腹部膨隆，入院后血常规检查：血红蛋白78.3g/L，诊断：失代偿期肝硬化并上消化道出血。

住院期间给予立止血，半托拉唑，凝血酶，奥曲肽，头孢他啶，参麦，输型浓缩红细胞，呋塞米，人血白蛋白等治疗并予加强健康宣教。住院5天，无解柏油样和黑便情况，住院16天患者腹胀较前减轻，体重45kg，复查血常规检查血红蛋白104.8g/L。于2012年5月12日带药出院。

2护理

1上消化道出血的评估评估的主要目的是判断引起上消化道出血的相关因素和出血的量。由于肝硬化失代偿期上消化道出血各因素相互关联，在评估上需综合考虑，主要内容有患者饮食习惯及有无呕血排黑便，并观察患者意识有无改变，眼底及甲床等贫血情况，尿量是否减少等；了解肾功能情况和血生化、血常规结果及患者心理状态。

2出血期饮食护理绝对卧床休息，减少和消除外界不良刺激，消化道出血时暂禁食,观察24h,出血停止后可进温凉饮食,限制蛋白摄入,视病情可增加蛋白量。食管胃底静脉曲张者应食菜泥、肉末、软食，进食时应细嚼慢咽，咽下的食团宜小且外表光滑，切勿混入糠皮、硬屑、鱼刺、甲壳等，药物应磨成粉末，以防损伤曲张的食管胃底静脉导致出血。蛋白质是肝细胞修复和维持血浆正常水平的重要物质基础，应保证其摄入量。蛋白质来源以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦猪肉为主。密切监测血氨水平，血氨升高时应限制蛋白质的摄入，选择植物蛋白，例如豆制品，因其含蛋氨酸、芳香氨基酸和产氨氨基酸较少。告知患者饮食要有规律,少量多餐,进食易消化、高营养、高维生素食物,禁食辛辣、油炸、粗糙、坚硬等刺激性食物。3病情观察及对症处理 严密观察病情,预见出血倾向,若发现患者咽部痒感、异物感、胃部饱胀不适、烧心等应考虑

有出血现象。应备好抢救物品,积极采取相应急救措施。4用药观察与护理遵医嘱给予止血药奥曲肽、垂体后叶素,建立两路静脉通道,输足液体量及新鲜血,以维持机体有效循环血量,合理使用药物，肝硬化失代偿期患者服药时要特别慎重,实践证明：一些解热镇痛药如消炎痛、保泰松可引起胃肠道黏膜糜烂、浅表溃疡而致消化道出血,一些解热药如阿司匹林直接影响患者凝血功能而致消化道出血。因此,肝硬化患者服药时必须在医生指导下服用。

5心理护理保持情绪稳定,肝硬化患者由于病情迁延不愈,经济受损,社会价值低,易产生焦虑、抑郁、悲观厌世的情绪,而这些负面情绪对机体免疫功能有抑制作用,对患者身心极为不利,这时,护士要通过各种形式了解患者的心理状态,要给予关心和体贴,疏导他们消除紧张情绪,帮助其分析发病的原因,使其认识到自己个性存在的缺陷,并协同患者消除不利因素的影响,减少焦虑和烦恼,使情绪保持乐观,增强战胜疾病的信心和勇气。

6健康教育指导病人及家属识别黑便的方法，指导病人识别与自身有关的诱发因素，如劳累、长期紧张、生活不规律：忌食粗糙、油炸、辛辣刺激性食物，禁食高蛋白食物，进餐时细嚼慢咽，咽下的食团小且光滑。指导病人按医嘱用药，勿滥用保肝药物，以免加重肝脏负担。有解黑便上腹剧痛随即急诊。