科室质量与安全管理小组管理办法(附小组活动).

第一篇：科室质量与安全管理小组管理办法(附小组活动).

科室质量与安全管理小组管理办法附小组活动模板

•为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理,逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制,充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用,实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通,全面提升临床、医技科室及护理单元(以下统称为“科室”的质量管理水平和管理力度,制定本办法。•

一、适用范围

•本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。海阳市人民医院

科室质量与安全管理小组管理办法 •

二、科室质量与安全管理小组成员组成

•科室主任(护士长为本科室质量管理第一责任人,担任本科室质量与安全管理小组组长,科室副主任(副护士长、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员,二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组,成员人数视科室具体情况自行确定。

科室质量与安全管理小组管理办法

•科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织,内容包括: •(一临床科室:病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药(检查管理组、“三基三严”培训考核管理组、医疗安全(不良事件管理组等;•(二护理单元:整体护理组、病房管理组、护理文书组、护理操作组、消毒隔离组、护理服务组、护理急救组等;•(三医技科室:“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者的管理组等。•其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量

与安全管理重点内容自行确定设立,成员及负责人由科室主任、护士长选派,成员人数视科室具体情况自行确定。•科室质量与安全管理小组工作职责

•(一在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下,全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作,对本科室医疗和护理质量进行实时监控。

•(二根据医院质量与安全管理要求,结合本科室的质量管理特点,制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结,制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。•(三每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动,全面排查和梳理科室质量与安全隐患,查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节;检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况,对存在的问题提出整改意见,根据检查情况确定科室工作人员的奖惩,实现科室质量的持续改进。

(四根据《青医附院海阳分院综合目标管理考核方案》下达的质量管理目标,收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据,并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

科室质量与安全管理小组工作职责

•(五认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求,及时通报医院质量管理信息,严格执行各项核心医疗、护理制度,提高医疗质量,保障医疗安全。

•(六贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度,对科室医护人员进行医疗质量与安全教育,提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

•(七每月由科室主任(护士长主持召开科室质量与安全管理活动反馈会,分析探讨科室医

疗质量状况、存在问题以及改进措施,并做好会议记录。

•(八科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门与质控科。

科室质量与安全管理小组活动内容及要求

•(一活动的时限:科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全日常管理外,每月至少组织一次质量与安全管理活动。

•(二活动的形式:采取现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。•1.临床科室:病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、单病种管理、合理用药(检查

管理、“ 三基三严” 培训考核管理、医疗安全(不良事件管理;出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理,各类技术准入、人员资质准入管理,急危重症患者的管理,围手术期的管理,患者安全目标的管理,大额医疗费用患者的管理,住院超30 天患者管理等内容。•2.护理单元:护理服务的管理,出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理,各类技术准入、人员资质准入管理,急危重症患者的管理,围手术期的管理,患者安全目标的管理,医院感染管理,护理文书管理,临床路径管理,单病种管理,整体护理管理,“ 三基三严” 培训考核管理,医疗安全(不良事件管理等内容。

3.医技科室:患者安全目标的管理,急危重症患者的管理,临床药师用药指导管理,危急值管

理,大型检查阳性率、检验标本的采集管理,患者安全、隐私、防护管理,输血与药物不良反应管理,“ 三基三严” 培训考核管理,不良事件管理等内容。

4.其他内容由临床、医技科室、护理单元根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定。活动记录及上报要求

•科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况,并对上月活动中存在问题的整改情况有效果评价,充分体现所查项目质量与安全的持续改进。科室质量与安全管理小组活动情况于每月6 日前上报相关职能部门与质控科备案。

•科室质量与安全管理小组活动要求 •

一、活动时间:每月25日至下月6日之间。

二、活动频次:每月由科室主任组织开展一次活动,并主持召开活动情况总结反馈会,分管领导和有关职能科室参加。

活动内容

1、每月必须开展的内容:运行病历质量检查。

•每月开展一次,每个医疗组至少抽取2-3份运行病历或抽取科室内每位医师一份运行病历,检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容,并详细登记所查病历的相关信息,如住院号、患者姓名、三级医师、病情诊断、床位号等内容;对每一份运行病历的质量,应有总结性评价或点评。

2、重点开展的内容:抗生素的合理应用分析、急危重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费用患者的管理和住院超30天患者的管理等内容。

3、定期开展的内容: •(1各类统计指标的分析参照《青医附院海阳分院综合质量目标管理考核方案》,每半年或每季度开展一次。如住院重点疾病的总例数、死亡例数;两周与一个月内再住院例数;非预期手术例数;患者安全类指标;单病种质量监测指标;合理用药监测指标;医院感染控制质量监测指标等内容。重点统计指标的分析要明确到个人。

•(2 各类技术准入、人员资质准入等重点环节,参照相关准入管理办法,定期开展分析。•(注:定期开展活动内容及活动频次,参照医院等级评审标准第四章相关要求进行。•

四、活动记录模板:提供两种格式的记录模板,仅供临床科室参考使用。各科室在开展活动的过程中,可根据科室实际活动内容,自由选取模板格式。(见附件

五、其他事项:科室质量与安全管理小组活动,是做好科室管理工作最重要的环节,各科室主任须高度重视此项工作,每月切实组织科室成员开展相应的活动内容,认

真分析、总结存在的问题,并有针对性的制定措施,整改提高,逐步将科室质量与安全小组活动,建设成为加强科室规范化管理的长效机制,并实现与综合质量目标管理相挂钩。

六、附件

1、科室质量与安全管理小组活动的主要内容 •

2、科室质量与安全管理小组活动记录模板

3、科室质量与安全管理小组活动记录本记录的主要内容(目录 •2012 年4 月19 日

•附件1:科室质量与安全管理小组活动的主要内容 •

1、运行病历专项质量检查情况

2、季度或半年抗生素应用的相关分析和统计数据 •

3、科室不良事件的统计与分析

4、住院危重患者抢救成功率的统计与分析 •

5、核心医疗制度专项检查情况

6、季度或半年科室平均住院日及住院费用统计及分析 •

7、季度或半年非计划二次手术统计及分析 •

8、术前平均住院日统计和分析

9、三级医师授权执行情况的调整与分析

10、患者十大安全目标的检查情况(内容由科室自定

11、院感相关指标的监测和分析 •

12、年度工作总结和下一年度工作计划

13、职能部门或上级卫生行政部门质量检查反馈的问题分析及整改

•注:各科室质量与安全管理小组活动由以上内容中任选5项,结合本科室工作实际,作为每月开展的活动内容。

•附件2 质量与安全管理小组活动记录(ICU模板 •时间: •地点:ICU医师办公室

•参加人员:xxx xxx xxx xxx xxx xxx •检查内容:重点检查xx年x月份运行病历质量。•检查依据及方式: •根据《山东省病历书写规范》(2010年版进行检查。

•病历抽取方式:抽查x月份各医疗组运行病历各1-X份(或每分管医生一份,抽取的病历根据患者的病情依次为病危、病重、疑难、住院时间长、非计划再次手术者等, •抽取病历:记录内容包括: •第1份病历患者姓名:住院号:性别:年龄:诊断:分管三级医师:xxx主任医师xxx主治医师xxx住院医师

第2份病历患者姓名:住院号:性别:年龄:诊断:分管三级医师:xxx主任医师xxx主治医师xxx住院医师

•第3份病历……………………… •第4份病历………………… •检查结果: •一.优点: •1.首次病程记录、入院记录均在规定时间内完成。•2.主要诊断正确率达100%。

•3.诊疗计划全面、针对性强,有副高以上审查签字。

•4.主任医师、主治医师首次查房记录均在规定时间内进行。•5.能体现三级医师查房制度。

•6.会诊、重要检查、化验及医嘱改动,病程记录中有记录

•7.疑难、危重病例讨论及时,质量较高,对病人救治发挥了重要作用。•8.抢救病人后,抢救记录、抢救医嘱在抢救结束6小时内完成。

•9.手术、麻醉、输血及有创操作均有患者或患者家属签署意见及知情同意书。

•10.手术病人的手术有手术者参加的术前讨论记录,并在规定时间内完成,手术者在术后24小时内由完成手术记录。

•11.病情评估、手术安全核查表齐全 •……………… •二.存在问题:

•1.病程记录签字不及时(×××医师、×××医师

•2.入院记录中现病史缺一般状况描述(饮食、睡眠、二便等(×××医师 •3.多处化验检查未写明原因(×××医师 •4.血气分析无复核者签名(×××医师

•5.有多名家属可以授权的病人,知情同意书签字较乱。

•6.病程记录中的入院时间与护理记录的入院时间不一致。(×××医师 •7.病例讨论时护理发言少。•三.原因分析: •1.电子病历重复打印后未及时告知其他医师。•2.上级医师未及时审查病历以发现问题。

•3.病人入院后医师忙于抢救病人、书写入院记录,医师未与护理人员沟通好入院时间。•4.ICU化验频繁(包括血气分析,书写病程、粘贴化验单时易出错误。

•5.患者家属更换频繁,导致同意书签字乱。•四.改进措施: •1.重打印病历时及时通知有关医师签字。

•2.上级医师应及时检查所分管的医疗组病历,以便及时发现问题。•3.加强医护沟通。

•4.病例讨论时要求护理人员积极发表意见。

•5.更换家属时知情同意书签字要注明首位签字者不在场。

•效果评价: •

1、针对上月本科室检查发现问题整改情况的记录如:上个月检查手卫生是发现的问题,本月进行了复查,抽查4名医务人员,现场进行水洗手演练,结果洗手步骤、洗手时间等均达到了要求,……………。

2、针对上级对本科室检查发现问题整改情况的记录如:2011年×月×日医院督导检查问题整改效果评价:………………

•附件3:科室质量与安全管理小组活动记录本记录的主要内容(目录 •第一部分:XX科质量与安全管理小组成员组成 •

1、医疗人员组成 •

2、护理人员组成

3、科室成员分组:至少应包含病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药(检查管理组、三基三严培训考核管理组、医疗安全(不良事件管理组。•第二部分:XX科医疗质量与安全管理小组职责

•第三部分:XX科质量与安全管理小组工作计划 •第四部分:XX科质量与安全管理小组活动记录 xx 科质量与安全管理小组成员组成 组长: 成员: 质控员: 科室成员分组:

病案质量管理组:xxx xxx xxx 医院感染管理组:xxx xxx 质控检查评分标准 •

1、实行科主任负责制

•（1、到科室访问科主任第一季度开展质控活动主要内容及存在问题一人回答不完善扣0.5分•（2、科室资料齐全(质量与安全管理办法、2012年培训计划及实施

2、质量与安全小组组成、质控员姓名、质量与安全管理办法、计划并实施、制度并落实、记录。缺一项扣一分,不符合要求每项扣0.5分

3、核心制度落实十大记录本(质量与安全管理小组记录本、业务学习记录本、科务会记录本、死亡病历讨论、疑难病例讨论、危重病例讨论、交接班本、医疗差错(不良事件登记、药物不良反应登记本、质量与安全会议记录本

4、查看十大本记录本是否及时、记录内容是否符合要求缺一项制度落实登记本扣1分,无记录每项扣1分,记录不规范每项扣1分。

第二篇：科室质量与安全管理小组

医疗质量与安全管理卷 科室医疗质量管理团队（4.1.1.1）

医疗质量与安全管理小组：

小组成员：陈泓 杨承蓉 陈中华 黄海燕 龙嘉 组长：陈泓

副组长：陈中华 杨承蓉 医院感染管理小组：

小组成员：陈泓 杨承蓉 陈中华 黄海燕 龙嘉 组长：陈泓

副组长：陈中华 杨承蓉 临床路径实施小组：

小组成员：陈泓 杨承蓉 陈中华 黄海燕 龙嘉 组长：陈泓

副组长：陈中华 杨承蓉

科室三级医师及诊疗小组的科室的各组员名单：

科主任：陈泓本科副主任医师 一组（神经外科专业）：

陈泓副主任医师 杨帮华主治医师 黎小兵住院医师 二组（泌尿外科专业）：

陈中华副主任医师 程绍旭主治医师 三组（泌尿外科专业）：

龙嘉副主任医师 蒲波主治医师 谯正华、黄博住院医师 科室医疗质量与安全管理小组职责（4.1.1.2）1.组长职责：

（1）负责整个科室医疗质量管理及监督。（2）指导副组长安排、布置医疗质量管理事宜。2.副组长职责：

（1）在组长的领导下，带领组员及时完成科室医疗护理的质量管理工作。

（2）定期检查组员的工作完成情况，及各项工作记录情况。

（3）督促未完成工作的组员完成工作，对不能胜任管理工作的组员可随时更换。3.组员职责：

（1）在副组长的领导下，认真完成科室医疗质量管理工作。

（2）积极参加科室有关质量管理和持续改进的会议及工作。

（3）对质量管理工作有权提出建设性意见和建议。

一、在科主任的领导和院质控办的指导下负责本科室医、护质量管理检查 工作,每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查(病 历、处方、申请单、报告单、护理等),并做好质量检查记录。每月上报病历检查结果。

三、对执行十三项核心制度情况进行检查。对科室临床路径实施、医疗技 术项 目等进行管理。

四、对各项护理制度执行情况进行检查。

五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。

六、每季度1次管理小组会议,分析评判本科室各阶段医疗质量动态,总 结归 纳,并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准,协助科主任督促落实。

七、负责向院质控办反馈本科室质控工作进行情况,对违反医疗规章制度 及操作规程造成后果的事件,写 出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

科室质量与安全管理小组工作计划（4.1.1.2）

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高治疗与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观念。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医务人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗治疗与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、并按书写基本规范与管理制度、技术落实制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证式诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文件的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是是患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

科室医疗质量管理和持续性改进实施方案（4.1.1.2）

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理x小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗质量管理小组

医院医疗质量管理小组由院领导和院委会成员组成，院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：

1、医疗质量管理小组职责

（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责

（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理小组汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

（6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。

（二）科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。

（10）按专科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

三、考核内容

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：

（一）门诊医疗

分诊护士：

①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。

②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。

④复查再分诊，保证患者专科专治。

2、首诊医师：

（l）首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b． 建议专科门诊就诊。c．收住院。（2）第二次就诊：

①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。

②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。

（3）第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院 b.患者拒绝住院应履行签字手续。

（4、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

（二）病房医疗：

l、24小时内

（1）病人入院30分钟内应给予初步处理。

（2）由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。（3）必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。

（4）急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内

（1）确诊者按诊疗常规进行。

（2）未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。

4、治疗措施

（1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

（2）手术治疗①.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；②.按手术常规操作；③按诊疗常规做好术后处理。

（3）特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：

（1）治愈——出院，专科门诊随访。（2）好转——专科门诊随访。

（3）未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。（4）死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。注：

1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。

2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务处；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务处。

四、考核方法和奖惩制度

1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医务处、护理部、科教处等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次；终未质量主要由病案室质控组负责考评。

2．分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（√）、轻度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。

具体评分要求如下：

①病房医疗质量监控量化考核的满分为80分，如检查的各项所得总分大于64分为合格。

②各质控点（考核中每单项）检查实得分数占应得分数的百分数≥80％者为合格，70％～79％为轻度缺陷，60％～69％为中度缺陷，< 60％为重度缺陷。

举例说明：如共检查三份病历的“入院三天内每日记录病程”一项，应得分合计6分，而实得分为4分，则该质控点得分4／6=67％，定为中度缺陷。

3、质控办每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出名次，张榜公布。科室考核分值与科室绩效工资挂钩。

4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。

第三篇：医院科室质量及安全管理小组管理实施办法(附小组活动)

科室质量与安全管理小组管理办法

（附小组活动模板）

为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室及护理单元（以下统称为“科室”）的质量管理水平和管理力度，制定本办法。

一、适用范围

本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。

二、科室质量与安全管理小组成员组成

科室主任（护士长）为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任（副护士长）、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员，二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。

科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内容包括：

（一）临床科室：病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药（检查）管理组、“三基三严”培训考核管理组、医疗安全（不良）事件管理组等；

（二）护理单元：整体护理组、病房管理组、护理文书组、护理操作组、消毒隔离组、护理服务组、护理急救组等；

（三）医技科室：“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者的管理组等。

其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长选派，成员人数视科室具体情况自行确定。

三、科室质量与安全管理小组工作职责

（一）在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。

（二）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

（三）每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。

（四）根据《青医附院海阳分院综合目标管理考核方案》下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

（五）认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

（六）贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

（七）每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。

（八）科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门与质控科。

四、科室质量与安全管理小组活动内容及要求

（一）活动的时限：科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全日常管理外，每月至少组织一次质量与安全管理活动。

（二）活动的形式：采取现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。

1.临床科室：病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、单病种管理、合理用药（检查）管理、“ 三基三严” 培训考核管理、医疗安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，大额医疗费用患者的管理，住院超30 天患者管理等内容。

2.护理单元：护理服务的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，医院感染管理，护理文书管理，临床路径管理，单病种管理，整体护理管理，“ 三基三严” 培训考核管理，医疗安全（不良）事件管理等内容。3.医技科室：患者安全目标的管理，急危重症患者的管理，临床药师用药指导管理，危急值管理，大型检查阳性率、检验标本的采集管理，患者安全、隐私、防护管理，输血与药物不良反应管理，“ 三基三严” 培训考核管理，不良事件管理等内容。

4.其他内容由临床、医技科室、护理单元根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定。

（三）活动记录及上报要求

科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中存在问题的整改情况有效果评价，充分体现所查项目质量与安全的持续改进。科室质量与安全管理小组活动情况于每月6 日前上报相关职能部门与质控科备案。

科室质量与安全管理小组活动要求

一、活动时间：每月25日至下月6日之间。

二、活动频次：每月由科室主任组织开展一次活动，并主持召开活动情况总结反馈会，分管领导和有关职能科室参加。

三、活动内容

1、每月必须开展的内容：运行病历质量检查。

每月开展一次，每个医疗组至少抽取2-3份运行病历或抽取科室内每位医师一份运行病历，检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并详细登记所查病历的相关信息，如住院号、患者姓名、三级医师、病情诊断、床位号等内容；对每一份运行病历的质 量，应有总结性评价或点评。

2、重点开展的内容：抗生素的合理应用分析、急危重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费用患者的管理和住院超30天患者的管理等内容。

3、定期开展的内容：

（1）各类统计指标的分析参照《青医附院海阳分院综合质量目标管理考核方案》），每半年或每季度开展一次。如住院重点疾病的总例数、死亡例数；两周与一个月内再住院例数；非预期手术例数；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标等内容。重点统计指标的分析要明确到个人。

（2）各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开展分析。

（注：定期开展活动内容及活动频次，参照医院等级评审标准第四章相关要求进行。）

四、活动记录模板：提供两种格式的记录模板，仅供临床科室参考使用。各科室在开展活动的过程中，可根据科室实际活动内容，自由选取模板格式。（见附件）

五、其他事项：科室质量与安全管理小组活动，是做好科室管理工作最重要的环节，各科室主任须高度重视此项工作，每月切实组织科室成员开展相应的活动内容，认真分析、总结存在的问题，并有针对性的制定措施，整改提高，逐步将科室质量与安全小组活动，建设成为加强科室规范化管理的长效机制，并实现与综合质量目标管理相挂钩。

六、附件

1、科室质量与安全管理小组活动的主要内容

2、科室质量与安全管理小组活动记录模板

3、科室质量与安全管理小组活动记录本记录的主要内容（目录）

2012 年4 月19 日

附件1：科室质量与安全管理小组活动的主要内容

1、运行病历专项质量检查情况

2、季度或半年抗生素应用的相关分析和统计数据

3、科室不良事件的统计与分析

4、住院危重患者抢救成功率的统计与分析

5、核心医疗制度专项检查情况

6、季度或半年科室平均住院日及住院费用统计及分析

7、季度或半年非计划二次手术统计及分析

8、术前平均住院日统计和分析

9、三级医师授权执行情况的调整与分析

10、患者十大安全目标的检查情况（内容由科室自定）

11、院感相关指标的监测和分析

12、工作总结和下一工作计划

13、职能部门或上级卫生行政部门质量检查反馈的问题分析及整改

注：各科室质量与安全管理小组活动由以上内容中任选5项，结合本科室工作实际，作为每月开展的活动内容。

附件2

质量与安全管理小组活动记录（ICU模板）时间：

地点：ICU医师办公室

参加人员：xxx xxx

xxx

xxx

xxx

xxx 检查内容：重点检查xx年x月份运行病历质量。检查依据及方式：

根据《山东省病历书写规范》（2010年版）进行检查。病历抽取方式：抽查x月份各医疗组运行病历各1-X份（或每分管医生一份，抽取的病历根据患者的病情依次为病危、病重、疑难、住院时间长、非计划再次手术者等），抽取病历：记录内容包括：

第1份病历

患者姓名： 住院号：

性别：

年龄：

诊断：

分管三级医师：xxx主任医师 xxx主治医师

xxx住院医师 第2份病历

患者姓名： 住院号：

性别：

年龄：

诊断：分管三级医师：xxx主任医师

xxx主治医师

xxx住院医师

第3份病历……………………… 第4份病历………………… 检查结果：

一.优点：

1.首次病程记录、入院记录均在规定时间内完成。2.主要诊断正确率达100%。3.诊疗计划全面、针对性强，有副高以上审查签字。4.主任医师、主治医师首次查房记录均在规定时间内进行。5.能体现三级医师查房制度。

6.会诊、重要检查、化验及医嘱改动，病程记录中有记录 7.疑难、危重病例讨论及时，质量较高，对病人救治发挥了重要作用。

8.抢救病人后，抢救记录、抢救医嘱在抢救结束6小时内完成。

9.手术、麻醉、输血及有创操作均有患者或患者家属签署意见及知情同意书。

10.手术病人的手术有手术者参加的术前讨论记录，并在规定时间内完成，手术者在术后24小时内由完成手术记录。

11.病情评估、手术安全核查表齐全 ……………… 二．存在问题：

1.病程记录签字不及时（×××医师、×××医师）

2.入院记录中现病史缺一般状况描述（饮食、睡眠、二便等）（×××医师）

3.多处化验检查未写明原因（×××医师）4.血气分析无复核者签名（×××医师）

5.有多名家属可以授权的病人，知情同意书签字较乱。6.病程记录中的入院时间与护理记录的入院时间不一致。（×××医师）

7.病例讨论时护理发言少。

三．原因分析：

1.电子病历重复打印后未及时告知其他医师。2.上级医师未及时审查病历以发现问题。

3.病人入院后医师忙于抢救病人、书写入院记录，医师未与护理人员沟通好入院时间。

4.ICU化验频繁（包括血气分析），书写病程、粘贴化验单时易出错误。

5.患者家属更换频繁，导致同意书签字乱。

四．改进措施：

1.重打印病历时及时通知有关医师签字。

2.上级医师应及时检查所分管的医疗组病历，以便及时发现问题。

3.加强医护沟通。

4.病例讨论时要求护理人员积极发表意见。

5.更换家属时知情同意书签字要注明首位签字者不在场。

效果评价：

1、针对上月本科室检查发现问题整改情况的记录如：上个月检查手卫生是发现的问题，本月进行了复查，抽查4名医务人员，现场进行水洗手演练，结果洗手步骤、洗手时间等均达到了要求，……………。

2、针对上级对本科室检查发现问题整改情况的记录如：2011 年×月×日医院督导检查问题整改效果评价：………………

附件3：科室质量与安全管理小组活动记录本记录的主要内容（目录）

第一部分：XX科质量与安全管理小组成员组成

1、医疗人员组成

2、护理人员组成

3、科室成员分组：至少应包含病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药（检查）管理组、三基三严培训考核管理组、医疗安全（不良事件）管理组。

第二部分：XX科医疗质量与安全管理小组职责 第三部分：XX科质量与安全管理小组工作计划 第四部分：XX科质量与安全管理小组活动记录 xx 科质量与安全管理小组成员组成

组长： 成员： 质控员: 科室成员分组：

病案质量管理组：xxx

xxx

xxx 医院感染管理组：xxx

xxx 质控检查评分标准

1、实行科主任负责制(1)、到科室访问科主任第一季度开展质控活动主要内容及存在问题一人回答不完善扣0.5分

(2)、科室资料齐全（质量与安全管理办法、2012年培训计划及实施）

2、质量与安全小组组成、质控员姓名、质量与安全管理办法、计划并实施、制度并落实、记录。缺一项扣一分，不符合要求每项扣0.5分

3、核心制度落实十大记录本（质量与安全管理小组记录本、业务学习记录本、科务会记录本、死亡病历讨论、疑难病例讨论、危重病例讨论、交接班本、医疗差错（不良事件）登记、药物不良反应登记本、质量与安全会议记录本）

4、查看十大本记录本是否及时、记录内容是否符合要求缺一项制度落实登记本扣1分，无记录每项扣1分，记录不规范每项扣1分。

第四篇：科室质量与安全管理小组活动记录

科室质量与安全管理小组活动记录（月）

活动时间： 年 月 日 召集人： 记录人：

参加人员：

活动内容

上次存在问题整改结果

本次活动存在问题

整改措施 召集人签字：

第五篇：科室质量与安全管理小组工作计划

第四部分科室质量与安全管理小组

工作计划

一、加强学习、提高认识、认真履行职责、提高质量与安全意

识。

全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》

精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。

通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级

体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监

督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。

四、坚持以病人为中心认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等。通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

五、加强“三基三严”训练不断提高医护技术质量。

加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能，严肃的态度、严格的要求、严密的方法，加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。

医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录有很强的书证作用，在医疗纠纷中是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理避免医疗纠纷的发生。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。

《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

八、严格科室技术准入加强医疗质量考核。

医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。